Ficha de Anamnese em Fisioterapia

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FICHA DE AVALIAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA
Data da avaliação: ____/____/____
1. IDENTIFICAÇÃO
Nome: ______________________________________________________________________
End.: ______________________________________________________________________
Cidade:_________________ Estado: __________ Telefone: ___________________
Naturalidade:______________________ Procedência:__________________
Data de nascimento: _____/_____/_____ Idade: ___________________________ 
Profissão:________________ Há quanto tempo?: ___________________________
Grau de escolaridade:___________________ Estado civil: ____________________
2. ANAMNESE
Queixa principal: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________
História da Doença Atual (HDA):
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
História da Doença Pregressa (HDP): 
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Gestações:__________ Partos:__________ Abortos:__________
1º parto: tipo:____________ idade materna:__________ peso da criança:__________
2º parto: tipo:____________ idade materna:__________ peso da criança:__________
3º parto: tipo:____________ idade materna:__________ peso da criança:__________
Complicações obstétricas: ( ) laceração ( ) aderências ( ) quelóides 
( ) fibrose ( ) parada respiratória ( ) nenhuma
Histórico familiares ( HF): ____________________________________________________________________________________________________________________________________________
Habitos de vida ( HV): 
Medicamentos em uso:
( ) tranquilizantes ( ) anticolinérgicos ( ) corticoides ( ) hormônios 
( ) diuréticos ( ) antidepressivos ( ) hipotensores
Sentimento com a situação:
( ) satisfeita ( ) insatisfeita ( ) indiferente
Data da última menstruação (DUM): _____/_____/_____ 
Menopausa? ( ) Sim ( ) Não
Vida sexual: ( ) ativa Frequência _______ ( ) inativa 
Há quanto tempo? ______________
Ingestão de líquidos: ________________________________________________________
Atividade física: ( ) sim ( ) não 
Frequência/tempo? ________________________
Alimentos/Quantidade:
( ) café/chá preto ( ) frutas ácidas ( ) refrigerantes 
( ) comidas apimentadas ( ) chocolate 
Alergia: ( ) Sim ( ) Não Quais? __________________________
Vícios: ( ) Sim ( ) Não Quais? _________________________
Tratamentos anteriores:
Fisioterapia: ( ) sim ( ) não
Cirurgias: ( ) sim ( ) não 
Qual(is)? ____________________________________________
Exames Complementares: ( ) Sim ( ) Não Quais? _________________________
Estado Emocional: ___________________________________
Condições Socioeconômica: ______________________________________________________________________ 
Caso Clínico: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________