Mobilização neural

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Curso de especialização 
LATU SENSU 
 
FISIOTERAPIA TRAUMATO-
ORTOPÉDICA COM ÊNFASE 
AMBULATORIAL 
 
MÓDULO:MOBILIZAÇÃO NEURAL 
 
 
Profa. Maria Emília Ferraz Almeida de Melo 
Fisioterapeuta 
Especialista em Terapia Manual e Postural 
Formação em Reeducação Postural Global e Conceito Neuroevolutivo 
Mestre em Patologia pela UFPE 
Professora da Universidade de Pernambuco (UPE) 
 
 
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Este módulo tem como finalidade repassar aos alunos aspectos biomecânicos do sistema 
nervoso periférico na região cervical e nos membros superior e inferior, bem como as 
manifestações clínicas decorrentes de seu comprometimento. O aluno deve estar apto a 
avaliar o envolvimento do tecido neural nas regiões cervical e dos membros, utilizando-se 
dos testes neurodinâmicos, assim como aplicar as técnicas de mobilização neural 
clinicamente para o tratamento de diversas patologias. 
 
CONTEÚDO PROGRAMÁTICO: 
- Aspectos gerais sobre a Mobilização Neural 
- Anatomia do sistema nervoso central e periférico 
- Princípios que regem a Mobilização Neural 
- Neurodinâmica e Origem dos sintomas 
- Indicações e restrições para o uso da técnica 
- Principais disfunções do sistema nervoso periférico 
- Avaliação através dos testes de tensão neural: 
- membro superior 
- membro inferior 
- tronco 
- Mobilizações diretas e indiretas para membros superior, inferior e tronco 
- Prognóstico 
- Aplicações clínicas 
 
 
1. INTRODUÇÃO 
 
A mobilização neural (MN) ver emergindo nos últimos anos como um adjunto na avaliação 
e tratamento das síndromes dolorosas. Um sistema nervoso saudável permite que o corpo 
humano execute seus movimentos e permaneça em determinadas posturas sem dor. 
Entretanto, em caso de disfunção biomecânica deste sistema, sintomas dolorosos poderão 
ser provocados até durante atividades simples do dia-a-dia. 
 
Várias desordens musculoesqueléticas apresentam origem neural. Sendo assim, a MN vem 
se tornando uma opção de tratamento para pacientes com distúrbios neurais, através de 
técnicas específicas para restaurar o movimento e a elasticidade do sistema nervoso, o que 
promove não só o retorno das suas funções normais, mas também das estruturas 
musculoesqueléticas que recebem sua inervação. Para isto, a técnica utiliza-se de 
movimentos oscilatórios e/ou brevemente mantidos, direcionados aos nervos periféricos 
e/ou medula. 
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2. REVISÃO DA LITERATURA 
 
2.1. Origem da técnica: 
 
Apesar de a MN não ser amplamente conhecida, a idéia de aplicar um tratamento mecânico 
para o tecido neural não é nova. Princípios e métodos do alongamento neural já existiam 
desde o ano 1800 e, progressivamente, foram sendo aperfeiçoadas, tanto teoricamente 
quanto na prática clínica. 
 
Em 1960 foi publicada a obra Biomechanics of the Central Neuvous System, de Alf Breig 
onde foi introduzido o termo “tensão mecânica adversa do sistema nervoso (SN)”, 
conceituando a mecânica de transmissão da tensão e movimento do SN durante a realização 
dos movimentos corporais. Baseado nisto, Elvey e Maitland (1979), desenvolveram testes 
irritativos ao tecido neural, sendo estes denominados Testes de Tensão Neural (TTN). Além 
de detectar a tensão mecânica adversa no SN, estes testes também provam que existe 
movimentação do nervo com relação aos tecidos que os circundam. 
 
Apesar de se saber há muito tempo que lombalgias, lombociatalgias, cervicalgias e 
cervicobraquialgias, entre outras desordens músculo-esqueléticas, apresentam origem 
neural, somente nos últimos vinte anos os fisioterapeutas interessaram-se no tratamento do 
SN pela conexão deste com músculos, articulações e outras estruturas. A Terapia Manual 
baseada na MN, e não apenas restrita a uma abordagem articular, foi desenvolvido e 
continua evoluindo, baseado em observações clínicas e pesquisas experimentais. 
 
2.2. Princípios que regem a Mobilização Neural: 
 
O Sistema Nervoso (SN), tanto central como periférico, compreende um só sistema, 
considerado um tecido contínuo, mecânica, elétrica e quimicamente, não havendo nenhuma 
outra estrutura do corpo com tão grande interligação. Portanto, qualquer alteração ocorrida 
em uma parte dele ocasionará repercussões em todo o sistema. 
 
A continuidade mecânica é observada através da transmissão de forças e movimentos pelos 
envoltórios conjuntivos das células nervosas. A ligação elétrica do SN é dada pelos 
neurônios, os quais asseguram que a transmissão de um impulso gerado em um ponto do 
corpo possa chegar até extremidade oposta, ou seja, um movimento no pé é percebido pelo 
cérebro. Já a interligação química é dada pelos neurotransmissores periféricos e centrais, os 
quais são os mesmos, além de haver um fluxo axoplasmático que conduz substâncias dentro 
do próprio axônio. 
 
Além disso, de acordo com o movimento corporal as estruturas nervosas, por possuírem 
propriedades elásticas, podem alongar ou encurtarem-se, a fim de se ajustar às estruturas 
que o envolvem, acompanhando o movimento corporal. Assim, no caso de alterações 
dinâmicas do SN, comprometendo sua mobilidade, isto afetará também os movimentos do 
corpo. Em locais onde há compressão nervosa é gerada uma tensão mecânica adversa deste 
 4
tecido, que afeta tanto a sua mobilidade global quanto a sua habilidade para transmitir 
tensão. 
 
Não cabe ao SN somente conduzir impulsos através de grandes amplitudes e 
complexidades de movimento, mas também adaptar-se mecanicamente a esses 
movimentos, retraindo e alongando-se, podendo até mesmo limitar essas amplitudes em 
certas combinações de movimentos. 
 
2.3. Anatomia do SN: 
 
O SN além de conduzir impulsos através de variadas amplitudes e movimentos, tem ainda 
que se adaptar mecanicamente durante os mesmos. Durante uma flexão de coluna, por 
exemplo, o canal vertebral fica de 5 a 9 cm mais longo que na extensão. Sendo assim, 2 
tipos principais de tecidos compões o SN: os axônios com suas bainhas e mielina e células 
de Schwann, importantes para manter a condução, e tecido conjuntivo (neuroglia, meninges 
e perineuro) para a proteção neural. 
 
Um ponto relevante da neuroanatomia é que o Sistema nervoso Periférico (SNP) precisa de 
mais mecanismos adaptativos que o Sistema Nervoso Central (SNC). Por isso, a maioria 
dos troncos nervosos e nervos periféricos se localiza profundamente e na parte flexora dos 
membros. Além disso, as estruturas circundantes ao trajeto do SN, que podem ser ossos, 
tecidos fibro-ósseos ou partes moles, terão grande importância quanto ao tipo e extensão da 
lesão. 
 
Um neurônio compreende um corpo celular, alguns dendritos e um axônio, que possui em 
seu interior um citoplasma conhecido como axoplasma. Podem ser mielinizados ou 
amielinizados. Mesmo que o suprimento sangüíneo do axônio distal e o tecido conjuntivo 
que o circunda seja diferente do corpo celular, ele ainda é uma mesma célula, ou seja, uma 
anormalidade em uma parte do neurônio é transmitida a todo ele. 
 
Normalmente, no axoplasma dos neurônios, devido à ausência de algumas organelas não há 
síntese de proteínas, portanto qualquer substância protéica exigida pelo axônio tem que ser 
transportada do corpo celular para esta localidade. Esta movimentação de substâncias é 
realizada por um mecanismo chamado de transporte axoplasmático anterógrado, sendo este 
um movimento pulsátil ao longo do esqueleto microtubular do axônio. Da mesma forma, 
substâncias que entram pelo terminal do axônio podem ser transportadas para o corpo 
celular, caracterizando o transporte retrógrado. 
 
Quando um neurônio mielinizado é alongado, as bainhas de mielina se alongam a fim de 
proteger os nodos de Ranvier. Além disso, elas são recobertas por tecido conjuntivo, o 
endoneuro, a mais interna das camadas deste tipo de tecido, que fornecem ainda mais 
proteção mecânica contra forças externas.Já um fascículo de neurônios será circundado por 
uma outra camada de tecido conjuntivo, o perineuro, que tem o papel de proteger o 
conteúdo dos tubos endoneurais, servindo como barreira mecânica a forças externas e 
mantendo certas substâncias fora do meio intrafascicular. Por fim, o epineuro, camada mais 
externa de tecido conjuntivo, circunda os fascículos, protegendo-os mas permitindo um 
deslizamento entre eles durante os movimentos. Existe ainda entre os troncos nervosos um 
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tecido conjuntivo mais frouxo, o mesoneuro, que permite deslizamento entre os troncos 
nervosos bem como permite a entrada de vasos sangüíneos no nervo. 
 
Os nervos periféricos, assim como os tecidos conjuntivos, possuem inervação intrínseca 
através dos “nervi nervorum”, originados do ramo axônico local. Existem ainda 
terminações nervosas livres nos tecidos conjuntivos e terminações nervosas capsulares 
(corpúsculos de Paccini) tanto no epineuro como no perineuro. A inervação do sistema 
nervoso parece desempenhar um papel protetor, servindo como aviso de que os 
mecanismos condutores podem estar sofrendo com agressões físicas ou químicas. 
 
Já as raízes nervosas do SNC não possuem células de Schwann, e sim mielina produzida 
por oligodendrócitos. Todo este sistema é envolvido por três camadas de tecido conjuntivo, 
denominadas meninges. A pia-máter, a mais interna das meninges é uma delicada 
membrana vascular de tecido conjuntivo frouxo.A segunda membrana é a aracnóide, uma a 
qual é delicada e aderida à superfície interna da dura-máter ( mais externa das meninges), 
sendo separada desta pelo espaço subdural. Entre a dura-máter e a pia-máter existe o 
Líquido cefalorraquidiano (LCR) que possui uma função nutritiva e auxilia na biomecânica 
da medula espinhal, além de servir como uma proteção hidráulica. 
 
A dura-máter é a meninge mais espessa e resistente, contendo fibras de colágeno e elastina 
dispostas longitudinalmente. Ela possui duas camadas, a qual a mais externa está aderida 
aos ossos do crânio e a interna é contínua ao neuroeixo. O neuroeixo é uma continuação do 
bulbo e termina a nível vertebral de L2. Os tecidos epidurais e a dura combinam-se para 
formar o epineuro e as camadas mais externas do perineuro. Já o endoneuro é a continuação 
da pia-máter. A dura-máter cranial, presa ao forame magno, continua-se com a dura 
espinhal, que se adere fortemente ao cóccix, pelo filamento terminal. 
 
O suprimento sanguíneo do SN é extremamente importante para a funcionalidade deste. As 
células que o compõem são bastante sensíveis à redução desse fluxo, uma vez que este 
consome 20% do oxigênio disponível na circulação sanguínea. O fornecimento sangüíneo 
se dá por vasos extrínsecos (dos quais provêm o fluxo), vasos alimentadores, que unem os 
vasos extrínsecos aos vasos intrínsecos, e pelos vasos intrínsecos. Os vasos alimentadores 
entram no nervo em locais deste que tem mínimo movimento em relação às estruturas 
vizinhas. Além disso, a vascularização extrínseca é frouxa, permitindo liberdade de 
movimento. Já o sistema intrínseco é amplo e penetra nas diferentes camadas de tecido 
conjuntivo que revestem os nervos formando uma espécie de válvula, no qual vasos 
fechados sejam comprimidos se a pressão intrafascicular aumentar. 
 
2.4. Neurodinâmica e origem dos sintomas: 
 
Centralmente, o sistema nervoso tem como interfaces mecânicas o crânio e os canais 
espinhal e radiculares que abrigam o neuroeixo, os nervos cranianos, as meninges e as 
raízes nervosas. Perifericamente, as interfaces mecânicas para os nervos são músculos, 
ossos, articulações, fáscias e tubos fibro-ósseos. Acompanhando os movimentos do corpo, 
os nervos passam a deslizar, alongar, retrair, no entanto, se essas forças excedem ou os 
mecanismos protetores falharem, aparecem os sintomas. Exemplos destas descompensações 
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mecânicas que levam a sintomas do SN são as protusões discais, espondilolistese, 
instabilidades articulares, uso repetitivo, entre outros. 
 
Existem ainda interfaces patológicas, como osteófitos, ligamentos espessados e fibrose 
fascial. O canal vertebral é amplo o suficiente em todas as direções para permitir o 
desenvolvimento de alguma intrusão sem ocorrer alteração neural detectável clinicamente. 
Há bastante espaço para o neuroeixo e as meninges se moverem. 
 
O canal vertebral sofre mudanças de comprimento durante o movimento, chegando a 
aumentar de 5 a 9 cm partindo da extensão para a flexão, com a maioria do movimento 
ocorrendo na região cervical e na lombar. Durante a flexão, também ocorre um aumento do 
diâmetro ântero-posterior; na extensão essa área trans-seccional diminui. Certos 
movimentos dos membros, como o teste de elevação da perna estendida aumentarão a 
tensão neuroaxial e meníngea, pela ligação do SNC com o SNP. 
 
Quando uma tensão é aplicada a um nervo, a pressão intraneural aumenta, acompanhada da 
diminuição da área de secção transversal. Este aumento de pressão compromete o 
suprimento sangüíneo pelo fechamento de pequenos vasos que cruzam o perineuro, 
afetando a condução nervosa e o sistema de transporte axonal (fatores neurotróficos). O 
aumento de tensão e o movimento de deslizamento que o nervo faz durante um movimento 
passivo ou ativo é um mecanismo de adaptação do mesmo a uma situação de estresse. 
Processos patológicos ou lesão podem levar a um ou os dois mecanismos adaptativos. 
 
Os sintomas do paciente podem estar associados com a diminuição do suprimento 
sanguíneo do SN ou do transporte axonal e ainda com a inervação dos tecidos conjuntivos, 
todos prejudicados na deformação mecânica. A isquemia local e a deformação mecânica 
levam a obstrução local do movimento, inflamação, fibrose, proteção reflexa muscular local 
e excesso de tensão na totalidade da fibra. As compressões são causadas principalmente por 
estruturas adjacentes, atritos, torções, angulações, estiramentos e, ocasionalmente, doença. 
No estiramento ou compressão, a diminuição ou cessamento da microcirculação geralmente 
é temporário, até que esta se mude a posição corporal para suavizar este tensionamento. 
Porém, por períodos prolongados estas alterações tornam-se crônicas e provocam a estase 
venosa, aumento da permeabilidade vascular, seguido de edema e fibrose, degeneração da 
bainha de mielina, tornando os nervos não-funcionais. 
 
Com a lesão nervosa, a função do nervo fica prejudicada, alterando a condução elétrica, 
provocando distúrbios sensoriais (dor, parestesia), motores (fraqueza) e autonômicas 
(vasomotoras). A alteração do fluxo axoplasmático implica em disfunções tróficas e 
inflamação (inflamação neurogênica) dos tecidos inervados por este. 
 
Pela interrelação do SNC e SNP, já descrita anteriormente, a literatura mostra que lesões 
em uma parte do corpo podem levar a lesões secundárias (Double-crush ou duplo-
esmagamento), como por exemplo, a associação da síndrome do túnel do carpo com 
alterações da coluna cervical. De acordo com alguns estudos, a alteração do fluxo 
axoplasmático em um local leva ao estrangulamento do resto do neurônio, predispondo 
outras áreas do SN. 
 
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2.5. Indicações e Restrições para o uso da MN 
 
Como em qualquer terapia, a MN também apresenta riscos em mobilizar o SN. Devido a 
isso, o exame físico tem que ser bastante cuidadoso, antes de iniciar o tratamento. 
 
• PRECAUÇÕES: 
 
Devem-se ter precauções quanto a outras estruturas envolvidas no teste de tensão 
neural, por exemplo, hérnias discais e lesões de articulações zigoapofisárias podem 
ser pioradas pelo próprio teste empregado. Cuidado na provocação dos sintomas 
durante o teste, pois nervos diferentes tem níveis de sensibilidade diferentes, por 
exemplo, parece ser mais fácil agravar os sintomas de nervos dos MMSS que dos 
MMII. 
O manuseio das lesões mais recentes (últimas 24h, por exemplo) deve ser diferente 
daqueles sintomas quese desenvolveram ao longo de semanas ou meses.Na 
presença de sinais neurológicos, pode-se realizar o exame contanto que o quadro 
neurológico esteja estável e que a desordem já esteja numa fase crônica. 
 
Alguns testes têm a tendência a tensionar vasos sanguíneos, sendo assim, deve-se 
ter atenção quanto ao aparecimento de dor, parestesia e tontura durante o teste. Em 
casos de lesão parcial da medula, podem-se realizar com cuidado algumas 
manobras, porém, em casos de lesão medular significativa e síndrome da medula 
presa, a MN é contra-indicada. 
 
• CONTRA-INDICAÇÕES: 
 
A MN está contra-indicada em casos de lesões neurológicas malignas, infecções de 
coluna e SN e inflamações agudas. Disfunções agudas ou quadros neurológicos 
instáveis que requerem reavaliações diárias são contra-indicações para a MN. As 
alterações de bexiga e intestino com relação com a medula também são contra-
indicações. 
 
3. PRINCIPAIS DISFUNÇÕES DO SISTEMA NERVOSO PERIFÉRICO: 
 
Nenhuma parte do SN está livre de ser submetido a lesões, no entanto, existem locais onde 
estas estruturas estão mais vulneráveis. Estes locais são, principalmente, túneis de tecido 
mole, ósseos ou fibrosos, como o túnel do carpo ou forame intervertebral, pelo atrito que as 
estruturas nervosas sofrem dentro desses espaços estreitos; locais de ramificações nervosas, 
como no tronco nervoso que sai da coluna, pelos ângulos agudos que são formados, 
sacrificando os mecanismos de deslizamento; locais onde o SN é relativamente fixo, como 
o nervo fibular à altura da cabeça da fíbula ou a dura mater no segmento L4; em alguns 
movimentos podem ser formados pontos de tensão, como o nível vertebral T6. Além disso, 
áreas com lesões prévias estarão sempre susceptíveis a novas lesões. 
 
As lesões mais comumente encontradas são as resultantes de atrito, compressão, 
estiramento e algumas doenças. Um trauma pode ser decorrente de posturas e contrações 
musculares repetidas ou pode ser por lesão direta no nervo. Anomalias nervosas ou das 
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interfaces podem predispor a lesões. No caso de uma lesão por compressão súbita, o SN 
não terá tempo de se adaptar a estas alterações, onde o mesmo não consegue requerer 
suprimento sangüíneo de reserva ou modificar seus movimentos. Numa lesão mais crônica, 
pelos mecanismos adaptativos, os sintomas podem permanecer numa forma sub clínica por 
um período, até se tornar mais visível para o próprio paciente, como ocorre, por exemplo, 
numa lesão por repetição. 
 
O terapeuta deve identificar na sua avaliação não só o local da lesão, mas também o tipo e 
extensão da mesma. As patologias intraneurais envolvem os tecidos condutores 
(desmielinização, neuromas) ou conjuntivos (aracnoidite, epineuro fibrosado). Em 
patologias extraneurais, ocorre envolvimento da base do nevo ou das interfaces mecânicas 
(sangue no espaço epidural, edema muscular adjacente ao tronco nervoso, etc.). Ambos os 
processos geralmente ocorrem juntos, mas sempre há o domínio de um processo sobre o 
outro, o que direcionará o tratamento. 
 
 
4. AVALIAÇÃO DO PACIENTE: 
 
Para atingir seus objetivos o terapeuta deve buscar informações com relação à origem dos 
sintomas do paciente, quais os fatores contribuintes para estes sintomas, quais as 
precauções e contra-indicações para o exame e tratamento, qual o prognóstico e, por fim, 
qual tratamento deve ser instituído. As hipóteses levantadas são então testadas pelo exame 
físico, bem como durante o tratamento, através de reavaliações. 
 
O exame do SN pode ser feito de várias formas. Avaliando-se a elasticidade do SN através 
dos testes de tensão neural, examinando a condução nervosa por testes físicos, 
comprovados por testes eletromiográficos, bem como a palpação do SN onde este se 
encontra acessível. Devido a intima relação do tecido conjuntivo com o SN, ambos devem 
ser examinados. 
 
A avaliação neurológica é essencial e requer habilidade e conhecimento sobre 
neuroanatomia. Esta permite detectar piora dos sinais ou presença de sinais que não se 
encaixam com o quadro clínico geral, sendo talvez uma contra-indicação para o uso da MN. 
Podem ser considerados sintomas neurológicos a dor, parestesia, sensação de peso ou de 
frio, tonturas, entre outros. 
 
O exame da sensibilidade deve ser feito com cautela, avaliando as diferentes modalidades 
sensitivas, como o tato superficial (teste com algodão, pena ou pincel macio), sensibilidade 
dolorosa (picada com alfinete), vibração (teste com diapasão), propriocepção (teste 
cinético-postural), discriminação entre 2 pontos (reconhecimento de 2 pontos de toque 
utilizando o tato superficial). Para isso deve-se conhecer os dermátomos, a fim de 
identificar os plexos ou raízes nervosas comprometidas (Figura 1). 
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Figura 1: Plexo braquial e formação dos nervos periféricos (Mu= musculocutâneo; 
R= radial; Me= mediano; U= ulnar). 
Fonte: Butler, 2003. 
 
 
Além disso, devem-se incluir no exame físico os testes de reflexos (bicipital-C5/C6; 
tricipital-C7/C8; patelar -L3/L4; aquileu- S1), o exame da força muscular (graduando de 0 a 
5, considerando os miótomos), bem como procurar por sinais de envolvimento de sistema 
nervoso autônomo (alterações vasomotoras, dor ao movimento, sudorese, etc.) 
 
4.1. Testes de tensão para MMSS 
 
Existem 4 testes de tensão básicos para MMSS: o Teste de tensão neural para nervo 
mediano com adução de ombro (TTN1 ou ULTT1), teste de tensão para nervo mediano 
com depressão escapular e rotação externa de ombro (TTN2a ou ULTT2a), teste de tensão 
para nervo radial com depressão escapular e rotação interna de ombro (TTN2b ou 
ULTT2b) e teste de tensão para nervo ulnar com adução de ombro e flexão do cotovelo 
(TTN3 ou ULTT3). 
 
• TESTE DE TENSÃO PARA MEMBRO SUPERIOR 1 (TTN1): 
 
Paciente posicionado em DD, MS a ser testado próximo a beira da cama, 
examinador de frente para o paciente, uma mão segura a mão do paciente, de modo 
que o braço do paciente descanse sobre a coxa do examinador. Com a outra mão o 
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terapeuta faz uma depressão escapular, com subseqüente abdução do braço do 
paciente até 110°, o antebraço é supinado com o punho e dedos estendidos, o ombro 
rodado externo e, por fim, realizada extensão de cotovelo (Figura 2). Ao final, pode 
ser adicionada flexão lateral de cabeça para o lado oposto. Identificar sintomas em 
qualquer momento do teste. 
 
 
 
Figura 2: TTN1 para nervo mediano 
Fonte: Butler, 2003. 
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• TESTE DE TENSÃO DO MEMBRO SUPERIOR 2 (TTN2): 
 
o TTN2a (NERVO MEDIANO): 
Paciente em DD, escápula livre da cama, examinador empurra a coxa contra o 
ombro do paciente que está fora da cama para realizar depressão, uma das mãos 
segura o cotovelo do paciente e a outra o punho (cruzado). Faz-se 10° de abdução 
de ombro, rotação externa de todo o braço do paciente, e estende o punho (Figura 
3). Pode-se sensibilizar mais adicionando abdução do ombro. 
 
 
Figura 3: TTN2 para nervo mediano 
Fonte: Butler, 2003. 
 
 
 
 
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• TTN2b (NERVO RADIAL): 
Paciente em DD, escápula livre da cama, examinador empurra a coxa contra o 
ombro do paciente que está fora da cama para realizar depressão, uma das mãos 
segura o cotovelo do paciente e a outra o punho (cruzado). Faz-se 10° de abdução 
de ombro, rotação interna de todo o braço do paciente, pronando o antebraço, e 
flexiona o punho e dedos (Figura 4). A sensibilização pode ser feita com desvio 
ulnar do punho. 
 
 
Figura 4: TTN2 para nervo radial. 
Fonte: Butler, 2003. 
 
 
• TESTE DE TENSÃO PARA MEBRO SUPERIOR 3 (TTN3): 
 
Paciente posicionado em DD, MS a ser testado próximo a beira da cama, 
examinador de frente para o paciente, uma mão segura a mão do paciente, de modo 
que o braço do paciente descanse sobre a virilha do examinador. Com a outra mão o 
terapeuta faz uma depressão escapular, comsubseqüente abdução do braço do 
paciente até 110°, o antebraço é supinado com o punho e dedos estendidos, o ombro 
rodado externo e, por fim, realizada flexão de cotovelo. Adiciona-se a abdução de 
ombro até que a mão do paciente descanse sobre a sua orelha (Figura 5). Ao final, 
pode ser adicionada flexão lateral de cabeça para o lado oposto. Identificar sintomas 
em qualquer momento do teste. 
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Figura 5: TTN3 para nervo ulnar 
Fonte: Shacklock, 2007. 
 
 
 
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4.2. Testes de tensão para MMII e tronco: 
 
Os testes básicos para MMII são: Flexão passiva do pescoço (PNF), elevação da perna 
estendida (SLR), Teste de inclinação anterior (Slump Test) e Flexão de joelho em Pronação 
(PKB). 
 
• FLEXÃO CERVICAL PASSIVA: 
 
Paciente em DD, braços relaxados ao longo do corpo, o fisioterapeuta flexiona 
passivamente a cabeça do paciente para frente, na direção de encostar o queixo no 
tórax (Figura 6). São observadas a amplitude de movimento na qual os sintomas 
começam, quais são estes sintomas (se são os sintomas da queixa do paciente) e se 
existe bloqueio à ADM. Este teste normalmente não gera dor, exceto uma sensação 
de “puxar” relacionada à articulação ou músculos. Pode ser sensibilizada através da 
elevação da perna estendida (SLR), ou um teste de tensão de MMSS. 
 
 
Figura 6: Flexão cervical passiva 
Fonte: Butler, 2003. 
 
 
• ELEVAÇÃO DA PERNA ESTENDIDA (SLR): 
 
É o principal teste para sintomas de coluna e membro inferior. O paciente é 
colocado em DD, relaxado, sem travesseiro, examinador ao lado, o qual posiciona 
uma mão sob o tendão de Aquiles e a outra acima do joelho. A perna é então 
levantada, movendo apenas a articulação do quadril, até mostrar alguma resposta 
sintomática (Figura 7). Anotar a ADM conseguida, os sintomas revelados e um 
possível bloqueio. Comparar esta resposta com o membro contralateral. Pode ser 
sensibilizado através da dorsiflexão de tornozelo, flexão plantar com inversão, 
adução do quadril, rotação interna do quadril e flexão passiva do pescoço. 
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Figura 7: SLR (A); verificação de alívio dos sintomas com a flexão de joelho (B) 
Fonte: Butler, 2003. 
 
 
A dorsiflexão do tornozelo será capaz de adicionar tensão ao longo do trato tibial. A 
flexão plantar associada a inversão do tornozelo adicionará tensão ao longo do trato 
tibial comum (Figura 8). A adução do quadril tensionará ainda mais ao ciático, uma 
vez que seu trajeto passa lateralmente à tuberosidade isquiática. A rotação interna de 
quadril sensibilizará ainda mais o trato ciático se acrescentado à adução de quadril. 
Além disso, a flexão passiva da cervical provocará mais tensão no neuroeixo e 
meninges (Figura9). 
 
 
Figura 8: SLR com dorsiflexão e inversão de tornozelo. 
Fonte: Butler, 2003. 
 
 
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Figura 9: SLR com adução e rotação interna de quadril e sensibilização com flexão cervical passiva. 
Fonte: Butler, 2003. 
 
 
 
 
• FLEXÃO DO JOELHO NA POSIÇÃO PRONADA (PKB): 
 
É um teste útil para investigar sintomas na coxa anterior, joelho, quadril e na coluna 
lombar superior, testando o nervo safeno. O paciente é colocado em DV, com a 
cabeça virada para o examinador, o examinador pega a perna inferior e flexiona o 
joelho até obter uma resposta sintomática (Figura 10). Comparar sempre com o 
membro contralateral. Para sensibilizar, pode-se adicionar a extensão do quadril ou 
a flexão de coluna anterior (slump) (Figura 11). 
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Figura 10: PKB para Membro inferior esquerdo 
Fonte: Butler, 2003. 
 
 
Figura 11: PKB sensibilizado com extensão de quadril e Teste de Slump. 
Fonte: Butler, 2003. 
 
 
• TESTE DA INCLINAÇÃO ANTERIOR (slump): 
 
O teste é usado nos casos de sintomas de coluna. O paciente é colocado na posição 
sentada, com as coxas apoiadas e joelhos juntos, pernas pendentes, mãos unidas 
atrás das costas. O examinador posiciona-se de lado, pede-se ao paciente que se 
encurve para frente, mantendo a cervical em posição neutra. Depois, pede-se ao 
paciente para que flexione a cabeça para frente e encoste seu queixo no peito. Em 
seguida, pede-se ao paciente que estenda um joelho (se houver um lado com dor, 
pedir para que estenda o membro bom primeiro), observar os sintomas, e pedir uma 
dorsiflexão ativa. Neste momento, a flexão cervical é liberada e é observado se há 
alívio dos sintomas (Figuras 12 e 13). Comparar as respostas em ambos os MMII. 
Em casos de patologia discogênica instável o teste não deve ser realizado. 
 18 
 
 
Figura 12: Sequência do Slump test. 
Fonte: Butler, 2003. 
 19 
 
Figura 13: Variação do Slump Test com MMII estendidos 
Fonte: Cleland et al., 2006. 
 
 
5. TRATAMENTO 
 
Existem técnicas de tratamento gerais e específicas para cada segmento corporal. Para a 
abordagem, deve-se classificar a disfunção da forma correta para melhor escolher a técnica 
a ser empregada. Existem 3 diferentes processos de abordagem através do movimento: a 
mobilização direta do SN, através dos testes de tensão e técnicas de palpação; tratamento 
através de interfaces e tecidos relacionados, tais como articulações, fáscia e pele; 
incorporação através de tratamento indireto, como orientações posturais e ergonômicas. 
 
 5.1. Abridores e fechadores 
 
As técnicas de abertura de interface são aquelas que produzem ação de abertura em torno 
do SN, consistindo em movimentos de articulações, músculos e fáscias. O abridor estático 
permanece na abertura por certo período de tempo, para que haja retorno do fluxo 
sangüíneo ao tecido neural. O abridor dinâmico envolve movimento ativo ou passivo na 
direção de abertura, através de movimentos repetitivos. 
 
Já as técnicas de fechamento são as que produzem uma ação de fechamento em torno da 
estruturas neurais, seja por flexão/extensão de uma articulação ou contração/alongamento 
de um músculo, existindo também os fechadores estáticos e dinâmicos. No entanto, o 
fechamento usualmente não é usado pela manutenção da pressão sobre as estruturas 
neurais. 
 
 20 
Geralmente a disfunção é gerada por um distúrbio de fechamento, o que requer, nos 
primeiros estágios do tratamento, a utilização de técnicas amenizadoras até que a 
sensibilidade das estruturas envolvidas diminua. É preferível, portanto, oferecer ao paciente 
uma posição de abertura que alivie os sintomas, realizado como tratamento de tentativa e 
mantido por aproximadamente 30 a 60 segundos. Freqüentemente o problema melhora após 
2 ou 3 aplicações, mas caso ele requeira várias aplicações, pode-se instruir o paciente a 
realizá-lo em casa. 
 
5.2. Componentes neurais 
 
Os deslizadores movimentam estruturas neurais com o uso de movimentos corporais numa 
extremidade do sistema neural. Pode ser feito com uma extremidade fixa e outra movendo-
se, ou com duas extremidades que movimentam-se, sendo uma tensionando e outra 
aliviando. As técnicas deslizadoras podem ser excelentes para problemas neurais em que a 
dor seja o sintoma principal, uma vez que esta técnica ajuda a drenar o exsudato 
inflamatório e produzir um aumento do fluxo venoso, aumentando a oxigenação dos tecidos 
neurais. Também servem em disfunções específicas de deslizamento neural e podem ser 
usadas como exercício domiciliar quando o paciente desejar reduzir ou prevenir dor. 
 
A técnica com deslizador tem grande amplitude, fazendo com que a estrutura neural retorne 
ao repouso e se movimente muito. Uma vez que haja uma boa resposta à técnica, esta pode 
ser repetida em 4 a 5 séries de 5 a 30 repetições na mesma sessão, com intervalos de 
aproximadamente 10 segundos a vários minutos entre as séries. Se ocorrer uma resposta 
adversa, as séries não serão reaplicadas. 
 
Os tensionadores são utilizados para estimular a melhora da capacidade da estrutura neuralde responder a alterações de tensão. Visa reduzir a sensibilidade neural à tensão e melhora 
do seu comportamento viscoelástico. Deve-se ter cuidado em assegurar que a técnica seja 
levada somente até um pequeno grau de resistência e que todas as respostas à técnica sejam 
de pequena amplitude. Um aumento de 5 a 10° de ADM numa mesma sessão já é 
satisfatório. Esta técnica não deve produzir sintomas duradouros e é obrigatório que o 
terapeuta se comunique estreitamente com o paciente a respeito disso. 
 
5.3. Tratamento de desordem irritável 
 
Nestes casos o repouso tem um papel importante. Em casos de lesões traumáticas 
provavelmente haverá envolvimento de múltiplas estruturas, o que merece atenção 
redobrada. Deve-se utilizar a técnica a partir de um ponto distante da área sintomática e 
tentar não provocar sintomas inicialmente, tentando subtratar inicialmente. Deve-se 
empregar a MN com grandes amplitudes, de forma lenta e rítmica, com respeito máximo 
aos sintomas. Se a desordem for considerada menos irritável, um movimento passivo 
realizado de maneira delicada poderá ser aplicado à área sintomática. 
 
Com a progressão do tratamento, a amplitude da técnica pode ser aumentada e progredida 
até o ponto onde alguns sintomas são reproduzidos, ou poderia ser levada a um ponto onde 
uma resistência ao movimento pode ser encontrada. Medidas para adicionar tensão devem 
 21 
ser evitadas, e formas de alívio de tensão, como flexão lateral da cabeça para o lado tratado 
ou flexão de MMII, podem ser realizadas. 
 
 5.4. Tratamento de desordem não-irritável 
 
As técnicas utilizam alguma resistência, a fim de alterar a mecânica neural. A técnica 
inicial poderá ser realizada por um período maior de tempo ou pode ser mais intensa, com 
maior resistência. Na progressão, podem ser acrescentados mecanismos adicionais de 
tensão. A posição provocadora dos sintomas é a escolhida como técnica de tratamento. 
 
 5.5. Tratamento de estruturas interfaciais 
 
Raramente o SN será o único a precisar de mobilização. Portanto, pode-se até iniciar o 
tratamento do paciente com a mobilização articular e liberação miofascial, mas chegará um 
momento em que a tensão neural será o problema principal. Se o tratamento de estruturas 
interfasciais for necessário, melhor que seja feito já em posição de tensão. Se a positividade 
ao teste de tensão aparece devido a fontes extraneurais, estas poderiam ser tratadas 
primeiro. 
 
 
6. PROGNÓSTICO 
 
Em muitos casos o prognóstico do paciente é feito junto a outros profissionais. Diante da 
avaliação inicial e de como o paciente vem respondendo, pode-se calcular uma previsão 
sobre a duração do tratamento do paciente,visando uma melhoria de 100%. Deve-se ter 
ciência dos fatores que poderão prejudicar um bom prognóstico, como: 
• gravidade da lesão: traumas graves podem trazer fibrose irreversível, com conseqüente 
alteração permanente da condução. 
• Local da lesão: se uma patologia tiver acesso ao espaço intrafascicular ou intradural 
será mais difícil a recuperação. 
• Uma interface constante: como estenose vertebral, angulações ósseas pós-fratura, etc. 
• Condições próprias do paciente: pouca comunicação com o terapeuta, limiar baixo a 
dor, tensão, atividade profissional que predispõe à lesão. 
• Ampliação dos sintomas: mais fácil tratar pacientes com sintomas mais localizados que 
sintomas generalizados. 
• Expansão dos sinais: se ele tiver mais de um sinal positivo será mais difícil de tratar 
que aquele com apenas um sinal. 
• Cronicidade: quanto mais tempo adisfunção estiver presente, maior a chance de ter 
grande envolvimento anatômico e fisiológico. 
• Pós-cirurgia: ocasionalmente os sintomas podem persistir ou piorar após processos 
cirúrgicos. 
• Anormalidades congênitas: do SN ou de estruturas circundantes. 
• Doenças associadas: por exemplo, diabetes, herpes zoster. 
• Resposta ao tratamento: uma pequena resposta ao tratamento inicial pode indicar pior 
prognóstico. 
 
 22 
7. AUTOTRATAMENTO 
 
O tempo de tratamento com o fisioterapeuta dificilmente fornecerá o máximo benefício 
ao paciente, a menos que ele possa aplicar os movimentos aprendidos em casa ou no 
trabalho. Neste sentido, deve-se orientar não só o autotratamento (automobilização) 
como também a adaptação e conscientização postural. 
Antes de iniciar a automobilização, o fisioterapeuta e o paciente devem estar cientes dos 
efeitos desta mobilização. Para isto, ainda na clínica devem ser verificadas às respostas 
àquela manobra. Mesmo assim, a adesão ao tratamento domiciliar tradicionalmente é 
baixa. Para solucionar esta questão, podem ser prescritos 2 a 3 manobras, que não 
demorem muito, e que o paciente se sinta melhor ao terminar. 
Deve-se ter cuidado com a prescrição de exercícios para uma desordem irritável. 
Princípios gerais para prescrição do tratamento na clínica neste tipo de desordem devem 
ser lembrados. Já nas desordens não-irritáveis, o cônjuge ou um parente pode ajudar o 
paciente, o que pode ajudar na adesão ao tratamento. A quantidade de vezes que o 
paciente deve repetir os exercícios deve se basear em observações clínicas. 
Abaixo seguem algumas sugestões de manobras para autotratamento. 
 
 
 
 
 
 
A B 
Figura 14: A. Autotratamento utilizando o Slump Test com MMII estendidos; B. Rolamento de coluna 
(slump) 
Fonte: Cleland et al., 2006; Butler, 2003. 
 
 
 23 
 
Figura 15: Autotratamento utilizando o SLR com extensão ativa de joelho e apoiada na parede com a porta 
aberta 
Fonte: Butler, 2003. 
 
 
Figura 16: Auto alongamento de quadríceps de pé e sentada. 
Fonte: Butler, 2003. 
 
 
 
Figura 17: Slump associada a extensão de joelho com ajuda. 
Fonte: Butler, 2003. 
 
 
 
 24 
 
 
Figura 18: TTN1 contra a parede, sem e com depressão escapular. 
Fonte: Butler, 2003. 
 
 
 
8. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS: 
 
 
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CERQUEIRA, M. P.; REIS, A. M. O. Mobilização neural no tratamento da síndrome do 
túnel do carpo. Revista Terapia Manual. v. 2, n. 2, p. 82-85, dez. 2003. 
 
COPPIETERS, M.W.; BUTLER, D.S. Do ‘sliders’ slide and ‘tensioners’ tension? An 
analysis of neurodynamic techniques and considerations regarding their application. 
Manual Therapy, v.13, p. 213–221, 2008. 
 
HALL, T.; ZUSMAN, M.; ELVEY, R. Adverse mechanical tension in the nervous system? 
Analysis of straight leg raise. Manual Therapy. v.3, n.3, p.140-146, 1998. 
 
JESUS, C.S. A mobilização do sistema nervoso e seus efeitos no alongamento da 
musculatura ísquio-tibial. Revista Terapia Manual. v. 2, n. 4, p.162-165, abr.2004 
 
KOSTOPOULOS, D. Treatment of carpal tunnel syndrome: a review of the non-surgical 
approaches with emphasis in neural mobilization. Journal of Bodywork and Movement 
Therapies. v. 8, n. 2, p.1-7, jul 2004. 
 
MACHADO, A. B. M. Neuroanatomia Funcional. 2 ed. Rio de Janeiro, 1993. 
 
MUMENTHALER, M.; MATTLE, H. Fundamentals of Neurology- an illustrated guide. 
New York: Thieme, 2006. 
 
SHACLOCK, M. Neurodinâmica Clínica. Rio de Janeiro: Elsevier, 2006, 265p.