SAUDE COLETIVA II TODOS OS ASSUNTOS

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ROTEIRO 1
 UNINASSAU – CURSO DE MEDICINA
 SAÚDE COLETIVA II
POLÍTICAS DE SAÚDE NO BRASIL
Petra Oliveira Duarte[1: Sanitarista; Professora UNINASSAU; Doutoranda do Programa de Doutorado em Saúde Pública do Centro de Pesquisas Aggeu Magalhães – FIOCRUZ; Assessora da Diretoria Geral de Planejamento da Secretaria Estadual de Saúde.]
	O objetivo da aula é contextualizar historicamente o desenvolvimento das políticas de saúde no país, resgatando brevemente a conformação de organização do sistema de saúde no século XX.
Saúde Pública no Período Colonial
Durante o período de Brasil colônia, o cuidado com os doentes era exercido por médicos e boticários com formação europeia e práticos sem formação, fiscalizados por órgãos do império. Com a independência a intervenção do Estado na saúde foi descentralizada (Câmaras Municipais) pautada por: fiscalização de médicos e práticos; vacinação antivariólica e polícia sanitária. 
Em 1808, com a vinda da Corte Portuguesa, são criadas as faculdades de Medicina da Bahia e do Rio de Janeiro, a da Bahia em fevereiro e a do Rio de Janeiro em Novembro. Além disso, as ações de melhoria sanitária são ampliadas, entre elas a expansão da vacinação antivariólica.
Nos anos de 1828 e 1829 são criados a Inspetoria dos Portos e A Junta de Hygiene Pública, que passam a gerir as ações de controle de doenças, delegando atribuições sanitárias aos municípios.
Período Imperial
A Primeira República (1889 – 1930)
A política de saúde brasileira no Início do Século XX era constituída de duas estruturas básicas – as ações de saúde pública, realizadas pelos governos federal, estadual e municipal; e as ações assistências desenvolvidas pelas Caixas de Aposentadoria e Pensões – CAPs e nos hospitais filantrópicos religiosos. As CAPs foram institucionalizadas pela Lei Eloy Chaves (1923) a partir da primeira experiência dos funcionários da Imprensa Nacional, e inicialmente apenas para os ferroviários, e se caracterizavam pela relação contratual de seguro e regime de capitalização. Eram estruturas autônomas semi-públicas, que disponibilizavam serviços previdenciários e médicos assistenciais (nem todas as CAPs tinham assistência médica) aos trabalhadores e suas famílias. Em 1932 existiam 140 CAPs em funcionamento. (TEIXEIRA, 1987; ESCOREL e TEIXEIRA, 2012)
O Período Getúlio Vargas (1930 – 1954)
Em 1930, o governo Getúlio Vargas cria o Ministério da Educação e Saúde Pública. A partir de 1933, inicia a conversão das CAPs em Institutos de aposentadoria e Pensão IAPs, “que passaram a congregar os trabalhadores por categorias profissionais, em vez de por empresas, constituindo, gradualmente um sistema nacional de previdência social gerido pelo Estado”. (ESCOREL e TEIXEIRA, 2012). Desenvolve-se, então, a tendência paulatina de incorporação dos IAP ao Estado, redução da contribuição financeira deste último, centralidade do custeio na folha salarial e expansão de cobertura. Para Teixeira (1987), estas tendências criaram uma situação de “vulnerabilidade dos recursos previdenciários a conjunturas econômicas recessivas e/ou a injunções políticas” (TEIXEIRA, 1987) 
Em relação à estrutura governamental de gestão da saúde, em 1935, a Reforma Capanema ampliou a estrutura do Ministério, incluindo a criação de serviços nacionais específicos por doença (modelo campanhista) e centralizou as ações e campanhas nos governos estaduais, inibindo a atuação dos municípios. Em 1942, foi criado o SESP _ Serviço Especial de Saúde Pública, em parceria com o governo norte-americano.
A atuação do SESP, fortemente focada no controle de endemias, foram agregadas posteriormente, já no final da década de 1970, ações de atenção materno-infantil (imunização, terapia de reidratação oral, planejamento familiar, etc.), sob estímulo da UNICEF (GIOVANELLA e MENDONÇA, 2012)
O modelo SESP das décadas de 1940 e 1950 para unidades primárias de saúde adotou caráter mais abrangente, articulando ações coletivas e preventivas à assistência médica curativa, respaldadas em desenvolvimento científico e tecnológico limitado, sob influência da medicina preventiva norte-americana por meio de convênios com a Fundação Rockefeller. (GIOVANELLA e MENDONÇA, 2012,p512)
Período Pós-Getúlio Vargas até o SUS (1954-1988)
Paim (2006) analisa que é na década de 1970 que se aprofundam as críticas e denúncias quanto à crise do setor, em função da “insuficiência, descoordenação, má distribuição, ineficiência e ineficácia” dos serviços de saúde ofertados à população. Naquele momento,
O Estado atuava mediante a medicina previdenciária e os serviços públicos federais, estaduais e municipais, enquanto a iniciativa privada buscava alternativas de consolidação e expansão, quer vendendo serviços para a Previdência Social, quer buscando nichos de mercado em torno da medicina liberal, quer estruturando a assistência suplementar por meio da medicina de grupo, das cooperativas médicas, dos planos de autogestão e do seguro-saúde. (PAIM, 2006; p12)
Em 1966 foi criado o INPS – Instituto Nacional da Previdência Social; em 1974, o Ministério da Previdência e Assistência Social; e, em 1978, foi criado o SINPAS – Sistema Nacional de Previdência e Assistência Social, congregando todos os órgãos previdenciários e assistenciais (INAMPS, INPS, IAPAS, LBA, FUNABEM, DATAPREV, e CEME). 
A partir do início da década de 1970, cresce o investimento do regime militar na expansão de cobertura da previdência e assistência, como forma de ampliar as bases de legitimidade do governo frente à população. Apesar da progressiva expansão de cobertura do sistema previdenciário, apenas a partir de 1973 são inseridos os trabalhadores rurais, empregadas domésticas, trabalhadores autônomos, etc, permitindo a incorporação através da contribuição formal (carteira de trabalho) ou individual (autônomos). (TEIXEIRA, 1987; ESCOREL, 2012)
Em 1975 foi promulgada a Lei N. 6.229/75, de Criação do Sistema Nacional de Saúde.
Para Teixeira (1987), uma das características da política de saúde durante a ditadura militar foi o crescimento do setor privado, tanto em relação à assistência médica propriamente dita, quanto em relação ao complexo médico-industrial produtor de equipamentos médicos e medicamentos. A proposta do governo militar para a saúde é tão explicitamente privatizante que, em 1968, o Ministério da Saúde lança o Plano Nacional de Saúde, em que propõe a venda de todos os hospitais públicos para a iniciativa privada (Plano Leonel Miranda), e o posicionamento do Ministério como financiador e controlador do sistema, que também seria parcialmente custeado diretamente pelos usuários. Embora o Plano não tenha sido executado diretamente em função da resistência da sociedade, houve uma grande expansão do setor privado e sucateamento do setor público. (TEIXEIRA, 1987; ESCOREL, 2012)
Em 1969 foi criada a SUCAM, que exercia a ação de sanitarismo campanhista, atuando no interior no controle e tratamento de endemias. Em 1990, a SUCAM e a fundação SESP foram fundidas e formaram a FUNASA (Fundação Nacional de Saúde).
A Saúde nas Constituições Brasileiras
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
TEXTOS DE REFERÊNCIA
ROSEMBERG, AMFA. Breve História da Saúde Pública no Brasil. Em: ROUQUAYROL, MZ. Epidemiologia e Saúde. 7ª edição. Rio de Janeiro, MedBook, 2013.
TEXTOS COMPLEMENTARES
PAIM, J. Desafios para a Saúde Coletiva no Século XXI. 2006.
Roteiros para Aula 2014.1. Medicina UNINASSAU.
ROTEIRO 2
UNINASSAU – CURSO DE MEDICINA
SAÚDE COLETIVA II
SUS – SAÚDE ENQUANTO DIREITO UNIVERSAL 
ORIGENS E TENDÊNCIAS
Petra Oliveira Duarte[2: Sanitarista; Doutoranda do Programa de Doutorado em Saúde Pública do Centro de Pesquisas Aggeu Magalhães – FIOCRUZ; Assessora da Diretoria Geral de Planejamento da Secretaria Estadual de Saúde.]
	O objetivo da aula é contextualizar historicamente a implantação do Sistema Único de Saúde – SUS no país, resgatando brevemente os movimentos e debates que antecederam a sua formulação na Constituição Federal de 1988, e seus desdobramentosnormativos e organizativos mais importantes da década de 1990 até o Decreto 7.508/2011 e Lei Complementar 141/2012.
O período pré-SUS e a luta pelo direito à Saúde
Paim relata que a luta pelo direito à saúde pode ser datada como iniciada no século XIX, e cita o médico alemão Rudolf Virchow (1821-1902) como pai da medicina social, que afirmava o dever do Estado na garantia das condições necessárias a uma vida saudável da população. (PAIM, 1987) 
O Movimento pela Reforma Sanitária propunha, portanto, que a garantia do direito à saúde não se daria apenas através do acesso a serviços assistenciais, dentro do processo setorial de construção da política de saúde, mas através de ações articuladas e politicas sociais mais amplas que envolvessem a questão da moradia, emprego, lazer, educação, alimentação, meio ambiente, etc. (PAIM, 1987) 
No debate da reforma sanitária brasileira houve forte influência da implantação do Sistema de Saúde Nacional da Inglaterra (NHS) e da reforma sanitária Italiana.
Em 1968, a reforma universitária, pauta no modelo norte americano, impôs a criação de Departamentos de Medicina Preventiva nas universidades brasileiras. Contudo, diferente do movimento norte americano, o Movimento de Medicina Preventiva no Brasil adquiriu um discurso crítico em relação ao modelo liberal privatista e desenvolveu experiências em assistência comunitária. 
Surgiram, então, experiências ditas alternativas de parcerias entre universidades e secretarias de saúde, orientadas “ pelo discurso da medicina preventiva e pelas experiências [norte-americanas] de medicina comunitária, e estimulado por organismos internacionais como OPAS, Fundação Kellogg, Fundação Ford, entre outros”.(ESCOREL, 2012,p331) Estas experiências remeteram à necessidade de ampliação da atuação dos Centros de Saúde e constituíram as origens do Movimento de Medicina Social e importante acúmulo para o surgimento do Movimento pela Reforma Sanitária.(CONIL, 2008)
Além destas experiências, duas experiências institucionais, o Projeto Montes Claros (1975-1977) e o Programa de Interiorização de Ações de Saúde e Saneamento - PIASS (1975-1976, implantado em 10 estados), foram importantes para consolidar a proposta de modelo assistencial hierarquizado e regionalizado.
Para Escorel (2012): “ A teoria social da medicina adotou como conceitos básicos a determinação social da doença, a historicidade do conceito saúde-doença, o processo de trabalho, a medicina como prática social, o poder médico e a medicalização.” (ESCOREL, 2012)
 O acumulo de debates e as experiências de reforma do sistema de saúde serviram de subsídio aos debates conduzidos pela OMS em relação à Atenção Primária, e culminaram na Declaração de Alma-Ata, produto da 1ª Conferência Internacional sobre Cuidados Primários de Saúde, cuja defesa da saúde como um direito humano fundamental foi ratificada na Assembleia Mundial de Saúde, em 1979.
Na década de 1970, ainda, surge o Centro Brasileiro de Estudos de Saúde (CEBES), como espaço de formulação sobre a política de saúde, e de luta do MRSB pelo direito à saúde. Posteriormente, em 1979, surge a ABRASCO (Associação Brasileira de Saúde Coletiva) também defensora da bandeira do direito à Saúde.
Entre 1983 e 1985, a partir das proposições do Plano CONASP (Plano do Conselho Consultivo da Administração de Saúde Previdenciária) são implantadas as AIS – Ações Integradas de Saúde, inicialmente PAIS, para descentralização de serviços e universalização do atendimento assistencial, promovendo convênios trilaterais e a formação de instâncias colegiadas de gestão. (ESCOREL, 2012)
Conforme descreve Escorel (2012, p423), as AIS “privilegiaram a desconcentração das ações de atenção à saúde para os níveis estaduais e municipais. Postos e Centros de Saúde passaram a oferecer assistência médica, além dos tradicionais programas de saúde pública”. No mesmo período, e paralelamente, foram lançados o Programa de Atenção Integral à Saúde da Mulher (PAISM) e da Criança (PAISC), estabelecendo um elenco específico de competência para os Centros de Saúde, e a eles se agregaram, posteriormente, novos programas direcionados a grupos vulneráveis (idosos, adolescentes, portadores de patologias, etc). (ESCOREL; GIOVANELA E MENDONÇA, 2012)
A implementação das AIS propiciou a ampliação da rede básica de saúde no setor público e serviu como estratégia-ponte para a reorganização de serviços e reorientação de políticas. No entanto, o tema da atenção primária não teve destaque no debate setorial no País. Os esforços de construção da agenda de reforma sanitária estavam concentrados na garantia de uma proposta ampla que contemplava a atenção básica, mas não como tema central para a mudança do sistema de saúde. (FERNANDES, 2010)
Como parte do movimento de redemocratização, o Congresso Nacional promoveu, em novembro de 1984, o V Simpósio de Política Nacional de Saúde, que resultou em um conjunto de propostas para o programa de governo de transição democrática e foi, como relata PAIM, encaminhado ao escritório de Tancredo Neves. Parte deste discurso, e fortemente a defesa da saúde como direito do cidadão e dever do Estado, passou a ser sentido, segundo o autor, nos discursos dos ministros da Saúde e da Previdência Social. (PAIM, 1987)
Contudo, as propostas de reestruturação do sistema de saúde eram inúmeras e nem sempre consensuais. Convocou-se, então, a 8ª Conferência Nacional de Saúde (1986), com ampla representação (mais de quatro mil pessoas, sendo cerca de mil delegados), cujos debates intensos e profundos tornaram-se um marco da saúde pública brasileira e produziram um relatório que se tornou a base da formulação do texto constitucional para a saúde e criação do SUS.
Em 1987, como desdobramento da 8ª Conferência Nacional de Saúde, o governo federal implantou o SUDS – Sistema Unificado Descentralizado de Saúde, programa de convênios entre os estados e o INAMPS para a universalização do acesso aos serviços de saúde.
O Sistema Único de Saúde- SUS
	Resultado dos movimentos populares e das articulações do Movimento pela Reforma Sanitária Brasileira, a Constituição de 1988 estabeleceu as diretrizes de um sistema de saúde pautado pela garantia do direito à saúde. Vasconcelos e Pasche (2009) ressaltam que o SUS é mais complexo que um sistema de prestação de serviços assistenciais, pois é “um sistema complexo que tem a responsabilidade de articular ações promocionais e de prevenção com as de cura e reabilitação.”
	A estrutura do Sistema Único de Saúde está conformada na Constituição Federal de 1988, que define que saúde é “Direito de todos e dever do Estado”, e esta pautada em princípio e diretrizes organizacionais.
	Os princípios doutrinários constitucionais, ou valores fundamentais do sistema são a Universalidade, a Integralidade e a Equidade. Além disso, costuma-se integrar a estes princípios o direito a informação:
Universalidade: o direito à saúde deve ser garantido a todos os cidadãos brasileiros, de forma que o acesso não é mais limitado aos trabalhadores com carteira assinada;
Integralidade: este princípio pressupõe que indivíduos e coletividade devem ter acesso a um elenco de ações e serviços que contemple as suas necessidades de saúde, desde a promoção da saúde até a assistência, cura e reabilitação;
Equidade: pressupõe o “tratamento desigual para os desiguais” e a priorização de parcelas da população e indivíduos submetidos a maior risco de adoecimento e morte;
Direito à Informação: garantia do direito, ao indivíduo e à coletividade, de acesso a informações de saúde individual e das situações de risco a que estão expostas.
As diretrizes organizacionais ou organizativas têm o intuito de organizar o funcionamento do sistema de saúde, fornecendo mecanismos de racionalidade e definindo padrões regionais para o sistema. As principais, descritas na constituição, são: a Descentralização; Regionalização; a Hierarquização e a Participação Comunitária. Para Vasconcelos e Pasche (2009) é importante acrescentar a integração das ações e serviços:
Descentralização:As ações e serviços, antes concentradas no governo federal e com múltiplas direções, a partir da implantação do SUS passam a ser descentralizadas tendo por base os municípios, com direção única em cada esfera de governo, e competências normatizadas pelas Leis orgânicas e NOBs;
Regionalização: ênfase na gestão solidária dos serviços, em que os municípios executores articulem os seus serviços em regiões de saúde, de forma a garantir “acesso oportuno, continuidade do cuidado e economia de escala”. (VASCONCELOS e PASCHE, 2009);
Hierarquização: Proposta de estabelecimento de níveis de atenção (primária, secundária, terciária e quaternária) articulados entre si e que garantam o fluxo de pacientes entre eles a partir da referência e contra-referência;
Participação Comunitária: garantia da participação dos segmentos sociais organizados nas conferências e nos Conselhos de Saúde;
Integração das ações e Serviços: garantia da continuidade do cuidado aos usuários do sistema.
A Regulamentação e Normatização do SUS – Desdobramentos da Política
	Na década de 1990, o sistema de saúde foi regulamentado por duas Leis Orgânicas, a Lei 8080/90 e a Lei 8142/90. 
Lei Orgânica 8080/90:
Define os objetivos do SUS;
“Art5o.São objetivos do Sistema Único de Saúde SUS: I - a identificação e divulgação dos fatores condicionantes e determinantes da saúde; II - a formulação de política de saúde destinada a promover, nos campos econômico e social, a observância do disposto no § 1º do art. 2º desta lei; III - a assistência às pessoas por intermédio de ações de promoção, proteção e recuperação da saúde, com a realização integrada das ações assistenciais e das atividades preventivas.”
Define o campo de atuação do SUS (áreas de vigilância, assistência, saúde do trabalhador, etc.);
Estabelece os princípios e diretrizes organizativas;
Estabelece a direção única: “I - no âmbito da União, pelo Ministério da Saúde; II - no âmbito dos Estados e do Distrito Federal, pela respectiva Secretaria de Saúde ou órgão equivalente; e III - no âmbito dos Municípios, pela respectiva Secretaria de Saúde ou órgão equivalente.”
Elenca atribuições e competências dos entes federados (município, estado, união);
Estabelece subsistemas: Saúde da População Indígena; Atendimento e Internação Domiciliar; Acompanhamento ao trabalho de parto, parto e pós-parto imediato;
Define a organização da Assistência Terapêutica e da Incorporação de Tecnologia em Saúde;
Trata dos serviços privados; da participação complementar, dos recursos humanos do SUS; do financiamento e gestão financeira; e do Planejamento.
Os itens que tratavam da participação popular e da estrutura/formato de repasses de recursos federais foram vetados pelo então presidente Fernando Collor. Após novos debates, foi publicada nova Lei Orgânica contemplando os itens vetados:
Lei Orgânica 8142/90:
Dispõe sobre a participação da comunidade na gestão do Sistema Único de Saúde (SUS} e sobre as transferências intergovernamentais de recursos financeiros na área da saúde
A partir da regulamentação inicial, a organização do sistema foi articulada a partir de Normas Operacionais Básicas, as NOBs 91, 92, 93, 96 e a NOAS (2001 e 2002); e, em 2006, pelo Pacto pela Saúde.
	Noronha e colaboradores (2012) ressaltam que as Normas Operacionais e o Pacto tiveram “ papel de destaque na regulação nacional da descentralização do SUS”: 
De caráter transitório, essas normas foram complementadas e sucessivamente substituídas, sendo marcadas pelo debate cada vez mais intenso envolvendo as três esferas de governo e o Conselho Nacional de Saúde. (NORONHA et al, 2012)
	As normas operacionais e o pacto tinham por objeto a organização do SUS no território (forma de organização e integração das ações e serviços), a definição de responsabilidades e relações interfederativas, as transferências de recursos federais. Considerando estas questões, Viana e colaboradores (2002) organizaram a composição das Normas Operacionais em 4 elementos de regulação do processo de descentralização: 1) A racionalidade sistêmica; 2) os Mecanismos de financiamento federal; 3) o Modelo de Atenção; e 4) as Relações e Acordos Federativos.
	As principais definições das Normas Operacionais Básicas e NOAS foram:
NOB 01 91/92:Inicialmente criticada por trazer um modelo convenial de relação com o INAMPS (extinto em 1993), a NOB 01/91 foi reeditada em 1992 já com as linhas gerais da NOB 01/93;
NOB 01/93: Define os fluxos decisórios na CIB, CIT e Conselhos; Habilitação municipal nas condições de Gestão Incipiente, Parcial e Semi-Plena; Seu maior avanço foi na instrumentalização da descentralização;
NOB 01/96: Estabelece a Programação Pactuada Integrada; Cria o PAB – Piso da Atenção Básica e sua composição por incentivos (PAB Variável); Habilitação municipal nas condições de Gestão Plena da Atenção Básica e Plena do Sistema Municipal; Detalha o financiamento, tetos e repasses de custeio; Busca discutir não apenas as competências dos entes e fluxos decisórios, mas também a proposta de modelo de atenção;
NOAS 01 2001 e 2002: Estabelece a construção do Plano Diretor de Regionalização; Cria um modelo de desenho de regionalização com módulos assistenciais, microrregião e região; Habilitação municipal em Gestão Plena da Atenção Básica Ampliada e Gestão Plena do Sistema Municipal; Traz o debate da responsabilidade pelo território e institui o TCEP;
Pacto Pela Saúde: Extingue as habilitações. Cria o Termo de Compromisso de Gestão – TCG. Possui 3 componentes: Pacto pela Vida, Pacto pela Gestão e Pacto pelo SUS; Mantem a PPI, o PDR e o PDI; Estabelece blocos de financiamento, inicialmente 5 – vigilância, atenção básica, média e alta complexidade, assistência farmacêutica e gestão do SUS; Pecou por não tratar da regionalização.
	Contudo, como já foi dito, as Normas eram transitórias, bem como o Pacto pela Saúde. Somente em 2011 se dá a regulamentação da Lei Orgânica 8080/1990, através do Decreto 7.508.
A Regulamentação da Lei 8080/90
	Em 2011, foi publicado o Decreto 7508/11, que regulamenta a Lei 8080/90, buscando romper com o formato transitório das Normas e Pacto. Andrade e colaboradores (2013) ressaltam como inovações estruturais e organizativas do decreto:
A definição da RENASES definição do escopo da integralidade no SUS;
Definição de conteúdo e conceito de Região de Saúde, fortalecida com a criação da CIR (Comissão Intergestores Regional);
Mapa de Saúde como elemento de Planejamento integrado;
Definição das Redes de Atenção como estrutura de organização do sistema, tendo a Atenção Primária por ordenadora;
Estabelecimento do Contrato Organizativo da Ação Pública como mecanismo regulador das relações interfederativas e definidor das responsabilidades dos entes.
Desta forma, extingue a PPI e propõe a Programação Geral de Ações e Serviços de Saúde como mecanismo de planejamento ascendente, integrado e solidário.
A Lei Complementar 141/2012 e o financiamento do Sistema
	Em janeiro de 2012, foi publicada a Lei Complementar 141/2012, após intensos debates quanto à necessidade de regulamentar a Emenda Constitucional 29, de 2000, e buscar mecanismos de ampliar o financiamento do sistema.
	A LC 141, portanto, define os percentuais de contribuição financeira de estados e municípios, o mecanismo de definição da contribuição da União, os critérios de rateio dos recursos federais, e os mecanismos de fiscalização e controle dos gastos com a saúde.
	A LC 141 trouxe frustração por não definir um percentual de recursos da União para a saúde, estabelecendo como contribuição da União em cada exercício o valor do ano anterior acrescido da variação do PIB.
	Algumas importantes questões forma definidas, contudo, como:
A impossibilidade de contingenciamento de recursos da saúde;
A definição do que são e do que não são ações e serviços de saúde;
O estabelecimento dos critérios de rateio, cuja metodologia será definida na CIT;
A definição do SIOPS como instrumento de alimentação obrigatória e mecanismo de acompanhamento do cumprimentoda LC 141;
Prestação de Contas Quadrimestral.
SUS – Tendências e desafios
	O debate a cerca dos desafios do SUS é bastante amplo, contudo é importante destacar como tendências nacionais positivas ao fortalecimento do sistema:
A legislação recente (Decreto 7508, LC 141) tende a trazer maior clareza na relação entre esferas de governo, além de maior proteção jurídica às gestões;
O movimento recente de valorização e fortalecimento dos mecanismos de planejamento deve trazer maior profissionalismo e capacidade de execução/controle pelos municípios;
A valorização da Atenção Primária, dependendo da capacidade de disputa pela estrutura necessária à sua viabilização, pode trazer maior resolubilidade e maior legitimidade pública ao SUS.
Como grandes desafios a serem enfrentados, destacam-se:
O acesso à saúde como direito ainda é uma proposta contra-hegemônica, mesmo garantida constitucionalmente, fato que se expressa pelo sub-financiamento do sistema;
As relações federativas ainda são de subordinação em relação aos municípios, que têm baixa autonomia de construção das suas políticas;
A fragilidade da gestão pública, em especial nos municípios, que tem baixa disponibilidade de profissionais e de capacidade de contratação.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
TEXTOS DE REFERÊNCIA
ANDRADE, LOM; SANTOS, L; RIBEIRO, KG. Políticas de Saúde no Brasil. Em: ROUQUAYROL, MZ. Epidemiologia e Saúde. 7ª edição. Rio de Janeiro, MedBook, 2013.
VASCONCELOS, CM; PASCHE, DF. O Sistema Único de Saúde. Em: CAMPOS, GWS (org). Tratado de Saúde Coletiva. São Paulo: Hucitec; Rio de Janeiro: Ed. Fiocruz, 2009.
TEXTOS COMPLEMENTARES
CONIL, EM. Ensaio histórico-conceitual sobre a Atenção Primária à Saúde: desafios para a organização de serviços básicos e da Estratégia Saúde da Família em centros urbanos no Brasil. Revista Cadernos de Saúde Pública, Rio de Janeiro, 24 Sup. 1:S7-S27, 2008.
ESCOREL, S. História das Políticas de Saúde no Brasil de 1964 a 1990: do golpe militar à Reforma Sanitária. Em: GIOVANELLA, L (org). Políticas e Sistema de Saúde no Brasil. 2ª edição. Rio de Janeiro, Editora FIOCRUZ, 2012.
ESCOREL, S; TEIXEIRA, LA. História das Políticas de Saúde no Brasil de 1822 a 1963: do Império ao desenvolvimento populista. Em: GIOVANELLA, L (org). Políticas e Sistema de Saúde no Brasil. 2ª edição. Rio de Janeiro, Editora FIOCRUZ, 2012.
FERNANDES, AS.O papel da esfera estadual na gestão descentralizada da atenção básica em Pernambuco / Afra Suassuna Fernandes. — Recife: A. S. Fernandes, 2010. 124 f. Dissertação (mestrado profissional em Saúde Pública) — Centro de Pesquisas Aggeu Magalhães, Fundação Oswaldo Cruz, 2010.
NORONHA, JC; LIMA, LD e MACHADO, CV. O Sistema Único de Saúde - SUS. Em: GIOVANELLA, L (org). Políticas e Sistema de Saúde no Brasil. 2ª edição. Rio de Janeiro, Editora FIOCRUZ, 2012.
TEIXEIRA, SMF. Cidadania, Direitos Sociais e Estado. Em: Anais da 8ª Conferência Nacional de Saúde, Brasília, 1986. Brasília: Centro de Documentação do Ministério da Saúde, 1987.
VIANA, ALD; LIMA, LD; OLIVEIRA, RG. Descentralização e federalismo: a política de saúde em novo contexto - lições do caso brasileiro. Ciência e saúde coletiva [online]. 2002, vol.7, n.3, pp. 493-507.
 ROTEIRO 3
 UNINASSAU – CURSO DE MEDICINA
SAÚDE COLETIVA II
EDUCAÇÃO EM SAÚDE – PRÁTICAS NA REDE ASSISTENCIAL (SUBSÍDIO PARA A VIVÊNCIA PRÁTICA);
Petra Oliveira Duarte[3: Sanitarista; Professora da UNINASSAU, Doutoranda do Programa de Doutorado em Saúde Pública do Centro de Pesquisas Aggeu Magalhães – FIOCRUZ; Assessora da Diretoria Geral de Planejamento da Secretaria Estadual de Saúde.]
	O objetivo da aula é discutir os conceitos que envolvem a formação profissional, educação continuada e permanente, e programas de formação. Além disso, aproximar os estudantes dos debates referentes à formação médica.
HISTÓRICO DA FORMAÇÃO PROFISSIONAL
	A formação dos profissionais de saúde é muito importante para a configuração do sistema de saúde, já que este se baseia na atuação profissional e em sua formação básica, o profissional pode adquirir ou não as habilidades requeridas para a consolidação do sistema. 
	Para Campos (2012), a forma atual de formação profissional em saúde, especialmente dos médicos, é relativamente recente, pois está ligada à influência positivista e de estruturação científica das profissões, que marcou o século XX. Inclusive a partir do Relatório Flexner (1910), redigido pelo educador americano Abraham Flexner, com o intuito de dar cientificidade à formação médica, que teve profunda influência sobre o ensino superior e que propunha, entre outras coisas:
Ampliação do Curso para 4 anos;
Separação entre ciclo básico e profissional;
Introdução do ensino em laboratório;
Expansão do ensino clínico, de forma vinculada a hospitais;
Estímulo à especialização;
Ênfase na pesquisa biológica. (CAMPOS, 2012)
O paradigma flexineriano respondeu a uma necessidade de seu tempo, contudo, seu aprofundamento formou a condição do desenvolvimento do Complexo médico-hospitalar ou complexo industrial da saúde e da chamada inflação médica, ou seja, da incorporação crescente do consumo de novas tecnologias e do custo crescente da atenção à saúde.
Campos ressalta que novos modelos foram desenvolvidos, para dar conta das necessidades modernas, desde a década de 1970 e da Conferência de Alma-Ata que, no Brasil se conformou na Estratégia de Saúde da Família. (CAMPOS, 2012)
Uma das explicações para a dificuldade de mudança do processo de ensino flexineriano é a distância entre as necessidades do sistema de saúde e dos centros de formação, geralmente mais influenciados pelo sistema privado e pelo mercado de consumo na saúde.
Os questionamentos quanto à adequação do sistema de ensino às necessidades de saúde da população levaram a OMS a propor um esquema de análise das escolas em relação à equidade, qualidade, relevância e custo-efetividade.
	
Essa concepção pressupõe que os serviços de saúde e as escolas tendem a valorizar mais alguns desses conceitos do que outros. Assim, uma escola poderá ensinar ações individuais de qualidade visando a combater os problemas de relevância da área, mas que não poderão ser estendidas à maioria da população por conta do alto-custo, o que comprometerá os valores da equidade e do custo-efetividade. (CAMPOS, 2012)
A questão mais importante na reorientação do ensino médico na perspectiva do SUS é garantir que o profissional em formação interaja e se integre ao sistema de saúde. Para isso, duas vertentes precisam ser trabalhadas: a formação teórico-prática do médico deve ser coerente com o modelo de sistema de saúde proposto, ou seja, deve prepara-lo para o trabalho em equipe, para o cuidado integral e humanizado ao paciente, e para a gestão do cuidado de acordo com as especificidades locais de organização do sistema.
Uma estratégia de reformulação da estrutura curricular que vem sendo debatida no país é a mudança de sistema seriado para sistema em ciclos, em que o primeiro ciclo seria comum a várias profissões. A aposta é, portanto, no fortalecimento dos conteúdos iniciais, na interação entre os profissionais que formarão a equipe de saúde, na postergação da escolha da profissão (dentro do campo da saúde), o que permitiria um maior amadurecimento do aluno em relação à sua escolha, e na flexibilização dos conteúdos (o aluno monta a sua grade). Segundo Naomar Almeida-Filho, no Brasil, 15 Universidades já têm algum tipo de projeto neste sentido, e a Bahia pretende montar uma Universidade que já nascerá nesse formato.
Em relação à questão da interação do médico em formação na rede de saúde, é necessário desenvolver estratégias.
O profissional de saúde lida com um âmbito da vida humana, a relação saúde-doença, que é complexo e multidimensional. Há muito tempo já se concluiu que intervenções sobre o processo de adoecimento necessariamente devem interferir nas condições de vida, de trabalho e nas relações sociais das pessoas. Para Virchow, queatuou no século 19 e foi considerado o pai da medicina social, a ciência médica é uma ciência social. Visão consolidada na ampliação do conceito de saúde, pela OMS, ao “estado de completo bem estar, físico, mental e social, e não apenas à ausência de doenças”. Posteriormente, os encontros de Alma-Ata e Ottawa reforçam a vinculação da saúde a condições de vida, educação, meio-ambiente, alimentação, habitação, acesso ao trabalho, entre outros.
	O debate dos determinantes sociais da doença/saúde acumulou grandes contribuições desde então, incluindo os autores da chamada epidemiologia social latino-americana, como Breilh, Laurel ou Naomar de Almeida-Filho.
	Atualmente há um novo movimento pautado nos Determinantes Sociais da Saúde, iniciado em 2005 pela OMS, e em franca expansão no Brasil, que sediou a Conferência Mundial sobre os DSS, em 2011. Também haverá um desdobramento regional, com Conferência em Recife, em setembro de 2013.
	Este novo movimento propõe a ênfase na intervenção sobre os Determinantes Sociais da Saúde através de políticas públicas intersetoriais, e investe em uma mobilização global por políticas calcadas em evidências científicas, coordenação intersetorial e ampla participação social. Para Pellegrini Filho, este “compromisso com a ação se fundamenta na ideia de que os DSS são produto da ação humana e que sua transformação deve ser objeto da ação humana”.
O profissional de saúde, quer atue na esfera de condução das políticas, como governo, quer atue na gestão e execução das ações ditas finalísticas ou “na ponta da rede”, atua na interface entre a intervenção sobre o agravo ou condição de risco, e a mobilização da população para a promoção e prevenção do adoecimento. 
Portanto, é um ator que vivencia a pressão pela resolução de problemas complexos e tem a possibilidade de debater com a comunidade sobre as limitações da intervenção, no momento em que a aborda nos espaços de educação em saúde.
Nesse sentido, tem sido difundido o uso da estratégia PBL ou ABP – aprendizado baseado em problemas.
Diante disto, esta claro que o profissional precisa utilizar os instrumentos necessários que lhe permitam compreender a natureza dos problemas enfrentados, possibilitando ainda a mensuração dos problemas e planejamento das intervenções possíveis, seja a partir de sua atuação, seja a partir da atuação dos setores correlatos do setor público a que está integrado, ou ainda da atuação dos indivíduos afetados, individualmente ou em comunidade.
Para tanto, ele dispõe de ferramentas na epidemiologia, nas vigilâncias ambiental e sanitária, e nas técnicas qualitativas de produção de evidências sobre a realidade local (pesquisa documental, entrevistas, questionários, grupos-focais). A estratégia de saúde da família e a estratégia de agentes comunitários de saúde já consolidaram mecanismos de diagnóstico local, pautados em questionários, que alimentam o Sistema de Informações da Atenção Básica, o SIAB. Alguns locais, em especial com o desenvolvimento da vigilância ambiental, também desenvolveram estratégias de produção de evidência através de visitas domiciliares por agentes de saúde ou ambientais, com registro mais qualitativo/subjetivo dos problemas encontrados, Os vários métodos juntos, aliados à notificação de agravos, permitem que o profissional (equipe de saúde ou governante) planeje e direcione de forma adequada as suas intervenções.
Desta forma, é necessário que a formação dos profissionais de saúde também os aproxime da abordagem qualitativa, considerando que o ensino das abordagens quantitativas/epidemiológicas já está consolidado nas grades curriculares destes profissionais, de forma a permitir que a opção pela técnica de produção de evidências se dê pela adequação à natureza do objeto.
Isso se faz ainda mais importante considerando a busca da integralidade no cuidado da saúde e o desenvolvimento da estratégia de saúde da família, calcado na aproximação dos profissionais da equipe na realidade da comunidade, onde terão acesso não apenas aos números que expõem a situação de saúde da população, mas também às situações de vulnerabilidade a que estão expostas, muitas delas apenas mensuráveis a partir de técnicas qualitativas. Ou mesmo, a partir da identificação de pesquisas qualitativas, na literatura, que permitam uma melhor compreensão da realidade do campo de trabalho destes profissionais. Várias possibilidades se abrem neste caminho, como a identificação de possibilidade de intervenções na saúde sexual e reprodutiva, ou na qualidade do pré-natal, ou em ações de proteção de idosos, a partir de uso de técnicas de grupo-focal nos grupos já existentes. Ou a aplicação de questionários específicos na comunidade, ou mesmo a entrevista com informantes-chave na comunidade, que possam revelar situações de risco e vulnerabilidade, e ainda que possam indicar caminhos de intervenção local pelas equipes de saúde e pela gestão pública, de forma mais ampla.
ESTRATÉGIAS DE REESTRUTURAÇÃO DO ENSINO MÉDICO
CINAEM: em 1991 o Conselho Federal de Medicina criou a Comissão Interinstitucional de Avaliação do Ensino Médico agregando diferentes entidades acadêmicas e médicas para a análise da qualidade do ensino médico.
PROMED: Em 2001, o Ministério da Saúde criou o PROMED, estabelecendo um incentivo financeiro às universidades que iniciassem reformas curriculares valorizando a prática nos ambulatórios da atenção básica.
	Considerando as necessidades do SUS, um novo modelo de formação em saúde demandaria:
Foco no trabalho em equipe multiprofissional, respeitando-se as especificidades de cada profissão e incentivando a interação entre elas;
O uso de metodologias pedagógicas inovadoras e centradas no estudante;
Atenção aos problemas de maior prevalência e relevância nos serviços de saúde locais;
Reorientação das pesquisas acadêmicas, de forma a responder às necessidades locais, regionais ou nacionais;
Valorização das atividades de extensão;
Diversificação dos cenários de ensino-aprendizagem;
Maior ênfase na atenção primária, em promoção da saúde e na determinação multifatorial do processo saúde doença;
Articulação constante com o sistema local de saúde;
Valorização de atitudes éticas e humanistas. (CAMPOS, 2012)
A partir de 2003, com a criação da Secretaria de Gestão do Trabalho e da Educação em saúde, criou-se um programa de Vivência e estágios na realidade do sistema de saúde, o VER-SUS, e o PROMED foi ampliado com o Pró-saúde.
PET-SAÚDE – em 2010 foi criado o PET-Saúde com o incentivo de formação de projeto de grupos de estudantes bolsistas, preceptores e tutor para atuação na rede de saúde, em várias modalidades;
ESTRATÉGIAS DIRECIONADAS AOS PROFISSIONAIS FORMADOS
PNEPS: Política Nacional de Educação Permanente, criada em 2007 com o objetivo de pactuar nos Colegiados de Gestão Regional – CIR, os planos de Educação Permanente a serem financiados com recursos federais;
PROGRAMA NACIONAL TELESSAÚDE: Estabelecido em 2007, busca integrar unidades básicas de saúde com centros universitários de referência, promovendo educação permanente e apoio à segunda consulta.
UNIVERSIDADE ABERTA DO SUS – UNA-SUS: Criado em 2010, o programa integra uma rede de instituições formadoras conveniadas com o Ministério da Saúde para a organização de cursos EAD. Alguns cursos fornecem acesso a visitantes: http://www.unasus.gov.br.
PROGRAMA DE VALORIZAÇÃO DO MÉDICO DA ATENÇÃO BÁSICA - PROVAB – criado em 2011, já está em sua terceira edição e tem por objetivo o fornecimento de bolsas de apoio, supervisão presencial e a distância, bônus nas provas de residência médica, além da disponibilidade de cursos da UNA-SUS para profissionais que se disponham a atuar na atenção básica em municípios do interior.
CONCEITOS IMPORTANTES:
EDUCAÇÃO PERMANENTE: é o processo de capacitação que parte da reflexão sobre o que acontece no serviço e sobre o que precisa ser transformado, com o objetivo de mudar o processo de trabalho e melhorar a atenção prestada. (CAMPOS, 2012)
EDUCAÇÃO CONTINUADA: filosofiade incentivo permanente a formação através de curso de diferentes modalidades: EAD, pós-graduações lato senso ou stricto senso, etc.
TEXTO DE REFERÊNCIA
CAMPOS,FE; AGUIAR,RAT; BELISÁRIO, SA. A formação Superior dos Profissionais de Saúde. Em: GIOVANELLA, L (org). Políticas e Sistema de Saúde no Brasil. 2ª edição. Rio de Janeiro, Editora FIOCRUZ, 2012.
REFERÊNCIAS COMPLEMENTARES
WALDMAN, EA. Vigilância como prática de Saúde Pública. Em: CAMPOS, GWS (org). Tratado de Saúde Coletiva. São Paulo: Hucitec; Rio de Janeiro: Ed. Fiocruz, 2009.
Texto Aula 2014.1. Medicina UNINASSAU.
ROTEIRO 4
 UNINASSAU – CURSO DE MEDICINA
SAÚDE COLETIVA II
MODELOS EXPLICATIVOS DO PROCESSO SAÚDE/DOENÇA
Petra Oliveira Duarte[4: Sanitarista; Doutoranda do Programa de Doutorado em Saúde Pública do Centro de Pesquisas Aggeu Magalhães – FIOCRUZ; Assessora da Diretoria Geral de Planejamento da Secretaria Estadual de Saúde.]
	O objetivo da aula é introduzir os alunos no conceito dos Modelos Explicativos do Processo Saúde Doença, com ênfase nos Determinantes Sociais da Saúde, os movimentos internacionais e nacionais de debate do tema, e o atual movimento que vem sendo capitaneado pela OMS com forte repercussão nacional.
CONCEITO DE DETERMINANTES SOCIAIS DA SAÚDE
	
	Determinantes Sociais da Saúde dizem respeito a um modelo de explicação do processo saúde-doença-cuidado que se propõe abrangente, englobando o olhar individual e biológico (história natural da doença), e ampliando a explicação para outros componentes comunitários, sociais, históricos, culturais e estruturais. Pretende-se que, ao adotar um modelo explicativo mais abrangente, também as intervenções, compromissos e políticas tornem-se mais abrangentes e efetivas.
	Nesse sentido, este texto propõe-se a ser uma primeira aproximação conceitual, baseada no texto de Carvalho e Buss (2012), de quem é, praticamente, um resumo.
BREVE HISTÓRICO DOS DEBATES DOS DETERMINANTES SOCIAIS DA SAÚDE
	Carvalho e Buss (2012), no texto “Determinantes Sociais na Saúde, na Doença e na Intervenção”, resgatam as concepções de causalidade das doenças desde Hipócrates, passando pela teoria miasmática, até a modernidade. E são as teorias hegemônicas sobre as causalidades da doença que pautam as políticas públicas de saúde que se iniciam com os Estados Nacionais, no século 18.(CARVALHO e BUSS, 2012)
	Para estes autores:
Pode-se dizer que é nesse momento que o cuidado público com a saúde nasce e se desenvolve como política de proteção contra riscos sociais e ambientais, muito mais do que como política de assistência. Ou seja, a compreensão da determinação social da saúde e da doença é anterior à medicina científica ou medicina experimental. (CARVALHO e BUSS, 2012: p123)
	
Ressaltam ainda os movimentos do século 19 em torno da causalidade social das doenças, em especial, citam o movimento de reforma médica liderado por Rudolf Ludwig Karl Virchow (1821 —  1902) na Alemanha. Virchow foi um médico e político alemão, considerado o pai da patologia moderna (“tríade de Virchow para a trombose”) e da medicina social, além de antropólogo e político liberal. Seu movimento era “orientado pela ideia de que a medicina é uma ciência social e a política não é mais do que a medicina em larga escala.”
Contudo, os avanços da explicação etiológica das doenças a partir da microbiologia (Pasteur) puseram em segundo plano os debates da determinação social da doença.
MODELO DA HISTÓRIA NATURAL DA DOENÇA
	Vários modelos já foram construídos para explicar a determinação das doenças e buscar a adequação das intervenções sobre estas. O modelo mais conhecido, e que tem forte influência sobre a organização das intervenções em saúde até hoje, é o modelo da História Natural da Doença, desenvolvido por Leavell e Clark.
	Para Leavell e Clark, a partir do conhecimento de qualquer doença seria possível definir suas origens, ainda no período em que o indivíduo não teria manifestação clínica da doença (pré-patogênese), possibilitando uma ação de promoção da saúde e prevenção específica, a partir da atuação sobre os fatores de risco para o adoecimento, que seria a prevenção primária. A prevenção secundária seria a atuação sobre a fase de expressão clínica da doença, visando impedir seu desenvolvimento (patogênese). E a prevenção terciária seria a atuação sobre a doença já desenvolvida, visando a cura e/ou reabilitação (patogênese). (CARVALHO e BUSS, 2012)
OUTROS MODELOS EXPLICATIVOS
	
Carvalho e Buss (2012) relatam, em seguida, que no século XX, sob influência dos debates sociológicos em torno das classes sociais no capitalismo, surgem novos movimentos de ampliação das explicações sobre a determinação do processo saúde doença, baseados na dimensão estrutural da sociedade capitalista, na dimensão particular de cada grupo social, e na dimensão individual. Breilh e Granda, por exemplo:
 “situaram o processo saúde-doença como resultante de um conjunto de determinações que operam numa sociedade concreta, produzindo nos diferentes grupos sociais o aparecimento de riscos ou potencialidades característicos, que se manifestam na forma de perfis ou padrões de doença ou saúde” (CARVALHO e BUSS, 2012:p126)
	
Contudo, a necessidade de buscar apoio em diversas áreas do conhecimento para a explicação do processo saúde-doença, levou à construção de modelos mais abrangentes, como o Modelo do Campo da Saúde, que aborda as condições de saúde sob quatro conjuntos de fatores: 1)biológicos individuais; 2)sociais, econômicos e ambientais; 3)estilo de vida; e 4)o resultado das intervenções médico-sanitárias.
Esse modelo foi inspirado na reforma do sistema de saúde canadense que também teve importantes desdobramentos na consolidação da proposta da Promoção da Saúde como estratégia prioritária de formuladores e de políticas públicas, agindo de forma abrangente e estruturada sobre os determinantes sociais da saúde.
“Saúde é assim entendida como produto de um amplo espectro de fatores relacionados à qualidade de vida, como padrões adequados de alimentação e nutrição, habitação e saneamento, trabalho, educação, ambiente físico limpo, ambiente social de apoio às famílias e indivíduos, estilo de vida responsável e um espectro adequado de cuidados de saúde.” (CARVALHO e BUSS, 2012)
	Nesse sentido, a carta de Ottawa, produto da 1ª Conferência Internacional de Promoção da Saúde (1986) propõe cinco campos de ação para a promoção da saúde:
Elaboração e implementação de Políticas Públicas Saudáveis;
Criação de Ambientes favoráveis à saúde;
Reforço da ação comunitária;
Desenvolvimento de habilidades pessoais;
Reorientação do sistema de saúde. (CARVALHO e BUSS, 2012: p131)
Carvalho e Buss (2012) relatam que a proposta da Promoção como paradigma da saúde tem gerado “diferentes matrizes de pensamento e prática”: Nos países do primeiro mundo, o foco é geralmente nas mudanças comportamentais; já nos países mais pobres e com maiores níveis de desigualdades, o foco tem sido em mudanças estruturais e no modelo de desenvolvimento local. Este último cenário é o caso da América Latina e do Brasil e contribuiu para a formação do ideário da Reforma Sanitária Brasileira, com foco na mudança da política de assistência à saúde, na constituição de políticas intersetoriais articuladas com a sociedade organizada, e na mudança da política de desenvolvimento nacional, com vistas à redução das desigualdades.
MODELOS DOS DETERMINANTES SOCIAIS DA SAÚDE
	O acúmulo teórico em relação à determinação social da saúde, em especial em relação a pesquisas sobre iniquidades, permitiu identificar que além dos componentes individuais, sociais e estruturais, influírem sobre a situação de saúde da população, também a forma como estes componentes se articulam são determinantes do processo saúde doença. Nesse sentido, duas questões se evidenciaram como fundamentais na determinação da saúde: 1) o padrão de desigualdade social como componente de aprofundamento do adoecimento da população: quanto mais desigual o país,piores são os níveis de saúde; 2) baixos níveis de coesão social e participação política como componentes também de um pior cenário de saúde. (BUSS e PELLEGRINI, 2006; CARVALHO e BUSS, 2012)
“Pobreza é também a falta de voz ante as instituições do Estado e da sociedade e uma grande vulnerabilidade diante de imprevistos.”
Buscando dar conta de todas as questões levantadas, atualmente o modelo adotado no debate da causalidade da doença e da intervenção para a promoção da saúde é o Modelo dos Determinantes Sociais da Saúde ou Modelo de Dahlgren e Whitehead, que descreve 5 níveis de determinação da saúde, relacionados e articulados entre si:
1 - Nível individual biológico;
2 – Nível individual comportamental;
3 – Redes sociais e comunitárias;
4 – Características da organização e estrutura social;
5 – Modelo de desenvolvimento da sociedade
MOMENTO ATUAL
	Em março de 2005, a Organização Mundial de Saúde (OMS) criou uma Comissão sobre Determinantes Sociais da Saúde. O Brasil foi o primeiro país a formar uma comissão nacional. A Comissão Nacional sobre Determinantes Sociais da Saúde (CNDSS) foi instituída em 2006, com primeira reunião em março daquele ano. O texto base dessa reunião foi publicado por Buss e Pellegrini (2006) com comentários sobre seu conteúdo e desdobramentos.
	No texto base, além de ressaltar a importância do combate às desigualdades e do fortalecimento dos mecanismos de coesão nacional, a CNDSS ressalta a importância da formulação e aplicação de políticas que contemplem os cinco níveis de determinação do modelo de Dahlgren e Whitehead, e propõe, para tanto, 3 pilares de fundamentação das intervenções públicas: “ a intersetorialidade, a participação social e as evidências científicas.” (BUSS e PELLEGRINI, 2006; CARVALHO e BUSS, 2012)
	Em outubro de 2011, como desdobramentos dos esforços da CNDSS brasileira, foi realizada uma Conferência Mundial sobre Determinantes Sociais da Saúde, no Rio de Janeiro, com participação de 125 países, e cuja carta final, a Declaração Política do Rio sobre Determinantes Sociais da Saúde, foi ratificada na 65ª Assembleia Mundial de Saúde (2012). Nesta declaração, os 194 países membro da OMS reconhecem as desigualdades como inaceitáveis e se comprometem com a sua redução.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
TEXTO DE REFERÊNCIA
CARVALHO, AI; BUSS,PM. Determinantes Sociais na Saúde, na Doença e na Intervenção. Em: GIOVANELLA, L (org). Políticas e Sistema de Saúde no Brasil. 2ª edição. Rio de Janeiro, Editora FIOCRUZ, 2012.
TEXTOS COMPLEMENTARES
BARATA, RB. Desigualdades Sociais e Saúde. Em: CAMPOS, GWS (org). Tratado de Saúde Coletiva. São Paulo: Hucitec; Rio de Janeiro: Ed. Fiocruz, 2009.
AKERMAN, M et al.. Saúde e Desenvolvimento: que conexões?. Em: CAMPOS, GWS (org). Tratado de Saúde Coletiva. São Paulo: Hucitec; Rio de Janeiro: Ed. Fiocruz, 2009.
WORLD HEALTH ORGANIZATION. Declaração Política do Rio sobre Determinantes Sociais da Saúde. Rio de Janeiro: WHO; 2011.
BUSS, PM; PELLEGRINI FILHO, A. Iniquidades em saúde no Brasil, nossa mais grave doença: comentários sobre o documento de referência e os trabalhos da Comissão Nacional sobre Determinantes Sociais da Saúde. Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 22(9): 2005-2008, set, 2006.
Links de Interesse
http://dssbr.org/site/tag/determinantes-sociais-da-saude/
Roteiro de Aula 2014.1. Medicina UNINASSAU.
 ROTEIRO 5
 UNINASSAU – CURSO DE MEDICINA
SAÚDE COLETIVA II
POLÍTICAS DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE
Petra Oliveira Duarte[5: Sanitarista; Professora da UNINASSAU, Doutoranda do Programa de Doutorado em Saúde Pública do Centro de Pesquisas Aggeu Magalhães – FIOCRUZ; Assessora da Diretoria Geral de Planejamento da Secretaria Estadual de Saúde.]
	O objetivo da aula é conceituar a vigilância em saúde, discutir seu surgimento histórico e seus componentes. Introduzir as estratégias mais comuns da vigilância e suas abordagens teóricas.
VIGILÂNCIA E SUA IMPORTÂNCIA NOS SISTEMAS DE SAÚDE
	Waldman (2009), citando a conceituação do CDC norte-americano, define a Vigilância como;
Contínua e sistemática coleta, análise e interpretação de dados essenciais de saúde para planejar, implementar e avaliar práticas de saúde pública, intimamente integrada com a periodicidade de disseminação desses dados para aqueles que necessitam conhece-los. (CDC, 1986 apud WALDMAN, 2009)
	Por sua direcionalidade ao conhecimento de situações de saúde, seja pelo estudo de acontecimentos, seja pela identificação do risco do acontecer, a vigilância adquiriu grande importância nos cuidados de saúde, chegando em alguns momentos a se constituir como a única política de saúde existente e, em outros, como estratégia prioritária. 
	No século XIV já se registram medidas sanitárias em função da observação/vigilância: a quarentena de navios com casos aparentes de peste bubônica. Referências históricas para o estudo e vigilância epidemiológica são: o estudo de John Snow sobre a maneira da transmissão do cólera em Londres; o estudo de Engels sobre as condições de trabalho na Inglaterra. Para Naomar Almeida é preciso lembrar que a epidemiologia se desenvolveu também a partir do desenvolvimento de outras áreas do saber, como a estatística, os estudos de dados vitais e a clínica.
 Na segunda metade do século XIX se estabelece a notificação compulsória de doenças transmissíveis graves em vários países, incluindo o Brasil, que adotou a primeira lista em 1894. Hoje, a lista brasileira, publicada na Portaria 104/2011 do Ministério da Saúde possui 45 agravos de notificação compulsória (Exemplo: hanseníase, tuberculose, sarampo, dengue, meningite) e 19 de notificação compulsória imediata (Exemplo: cólera, raiva humana, botulismo, poliomielite) além da recomendação na notificação imediata de alguns surtos. (TEIXEIRA, 2012)
Naomar Almeida simplifica a conceituação e descreve a vigilância epidemiológica como: “estudo da distribuição e dos determinantes da saúde e das doenças em populações humanas.”
A partir da normatização do SUS a vigilância epidemiológica passou a ser conceituada como:
“Conjunto de ações que proporciona o conhecimento, a detecção ou a prevenção de qualquer mudança nos fatores determinantes e condicionantes de saúde individual ou coletiva, com a finalidade de recomendar e adotar as medidas de prevenção e controle das doenças e agravos.” (TEIXEIRA, 2012; p688)
DESENVOLVIMENTO DOS SISTEMAS DE VIGILÂNCIA
	Em 1975, o Ministério da Saúde criou o Sistema Nacional de Vigilância Epidemiológica – SNVE, a partir do que desenvolvem-se estratégias de sua estruturação e ampliação: Desenvolvimento dos Laboratórios de Saúde Pública; Controle de qualidade das vacinas; padronização das fichas de notificação, investigação e Dos; definição de critérios para a notificação compulsória; e a implantação do Sistema de Informações de Mortalidade – SIM. Com a formação do SUS, o Ministério da Saúde reuniu na FUNASA todos os órgãos que atuavam na vigilância e controle de doenças, e criou o CENEPI – Centro Nacional de Epidemiologia para a formulação e estudo epidemiológico. Em 2003, os dois órgãos foram fundidos na Secretaria de Vigilância em Saúde - SVS.
Para viabilizar este sistema em todo o país, foi criado, em 2000, um Teto financeiro da Vigilância em Saúde, com recursos definidos para as três esferas de governo, valorização da descentralização, e cuja composição considerava as respectivas características epidemiológicas, populacionais, territoriais e as dificuldades para a execução das ações de prevenção e controle. Atualmente, este teto financeiro foi substituído pelo BLOCO FINANCEIRO DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE. (WALDMAN, 2009; TEIXEIRA, 2012)
	Também em 2000, foi criado um programa de formação em vigilância epidemiológica que segue o modelo do CDC norte americano: o EPI-SUS, para formação de profissionais com foco na investigação de surtos e doenças infecciosas emergentes.
 A conceituação moderna de vigilância em saúde data do século XX, e inclui:
Vigilância Epidemiológica-diz respeito ao monitoramento de riscos e agravos referentes ao indivíduo e coletividade;
Vigilância Sanitária – diz respeito à vigilância de serviços e produtos que podem causar dano à saúde e/ou ao ambiente, no sentido de promover as boas práticas e evitar que a ação humana gere riscos;
Vigilância Ambiental – diz respeito à vigilância do ambiente, incluindo fauna e flora que possam ser vetores de doenças para o ser humano, e tem o propósito de identificar e intervir sobre riscos, mas também orientar as pessoas ao convívio saudável com o meio ambiente.
No âmbito da vigilância sanitária, com a formação do SUS foi criado o Sistema Nacional de Vigilância Sanitária e a ANVISA, no marco administrativo das agências reguladoras. Entre as áreas de atuação estão os Portos e Aeroportos, para evitar a entrada de agentes etiológicos; os serviços de saúde; os serviços de interesse da saúde e produtos e insumos (medicamentos, alimentos, saneantes, etc.). Para tanto, a vigilância sanitária é a única das três que tem poder de polícia, a partir da nomeação de inspetores sanitários. (SILVA, 2012)
A Vigilância Ambiental é a mais recente das três e teve seu Sistema Nacional de Vigilância Ambiental em Saúde, criado apenas em setembro de 2001, direcionado ao conhecimento de fatores de risco ambientais e a intervenção sobre eles, em especial sobre vetores, riscos de desastres naturais (encostas) e contaminantes do solo, ar e água. Nesse sentido, sofreu influência do Programa de Saúde Ambiental, desenvolvido no Recife e implantado em agosto de 2001, que tinha um forte componente intersetorial, pois articulava a ação orientadora dos Agentes junto à população, ao acionamento dos órgãos responsáveis por intervenções na limpeza urbana, esgotamento sanitário e proteção de encostas. (LYRA, 2009)
Para Lyra (2009), uma das formuladoras do programa, a vigilância ambiental compõe a vigilância epidemiológica com ação ampliada sobre o ambiente, e portanto a utilização do conceito d soe vigilância em saúde. Sendo um componente fundamental da garantia dos princípios do SUS, ao incidir sobre os determinantes do adoecimento e permitir que a atenção primária atue sobre a família e o ambiente de moradia. (LYRA, 2009)
Como parte da vigilância epidemiológica, foram desenvolve o dos outros sub-sistemas de vigilância específica:
A vigilância das tecnologias médicas, com destaque para a farmacovigilância;
A vigilância de traumas e lesões, para identificação e prevenção de riscos em causas externas;
A vigilância de doenças crônicas, para identificação e intervenção sobre os principais agravos;
A vigilância para resposta global às doenças emergentes, como a SARS, para uma rápida identificação do agente etiológico e contenção de sua disseminação.
ESTRATEGIAS DE VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA
	A estratégia mais importante de identificação de riscos e de casos é a INVESTIGAÇÃO EPIDEMIOLÓGICA. Consiste no estudo de campo desencadeado quando da notificação de casos e tem por objetivo identificar e confirmar o diagnóstico, caracterizar o caso e orientar medidas de controle. (TEIXEIRA, 2012)
Atualmente tem-se debatido muito o fortalecimento da vigilância nos serviços hospitalares e ambulatoriais de saúde, em especial na atenção básica, para que se tornem observatórios privilegiados da situação de saúde da população e, quando for o caso, de agravos que exijam intervenção imediata, como surtos graves ou a emergência de uma doença. Esse acompanhamento se dá não apenas pela notificação compulsória, mas pelo registro e monitoramento de casos no cotidiano dos serviços. (WALDMAN, 2009)
	Outra fonte estratégica de informações são os laboratórios de Saúde Pública, que por serem espaços de complementação diagnóstica, podem identificar o surgimento de surtos.
	Uma estratégia adotada também é a escolha de EVENTOS SENTINELA DE SAÚDE , que podem ser doenças preveníveis, óbitos ou síndromes que alertem os profissionais da vigilância para casos específicos. Um exemplo é a fratura em idosos, gerada por queda, evidenciando a necessidade de uma rede de apoio a estes idosos. Neste intuito e considerando circunstâncias de risco, o sistema de vigilância epidemiológica também utiliza a estratégia de capacitar os profissionais de uma unidade específica, para aumentar a sensibilidade de detecção de casos e torna-la UNIDADE SENTINELA para determinados agravos. E, segundo Teixeira (2003), nas últimas décadas tem-se trabalhado a estratégia de formação de rede de PROFISSIONAIS SENTINELAS, treinados para identificação de determinados agravos, para rapidamente acionar os mecanismos de controle destes agravos, e conforme a autora:
Uma recente avaliação de algumas dessas redes de coleta de dados constatou a validade das informações geradas por este método, apontando inclusive para a possibilidade de estender seu uso para estudos epidemiológicos analíticos além dos descritivos, para os quais já vinham sendo aplicadas. (TEIXEIRA, 2003)
	O desenvolvimento da vigilância ambiental permitiu a extrapolação dessa estratégia de identificação de casos para as chamadas ÁREAS SENTINELAS, que são espaços interurbanos com características que impõem a aproximação com riscos específicos que deve ser monitorados em sua especificidade. Essa estratégia também pode ser utilizada para comparação quanto ao impacto de políticas públicas sobre os riscos identificados ou determinantes de adoecimento. (TEIXEIRA, 2003)
	Outra importante estratégia é o uso dos sistemas de informação em saúde.
SISTEMAS DE INFORMAÇÃO EM SAÚDE
	Os Sistemas de Informação em Saúde – SIS permitem o monitoramento permanente da situação de saúde da população e também o desenvolvimento de estudos e pesquisas para o subsídio aos gestores do sistema. Os principais sistemas nacionais são: SIH, SIA, SINAN, SINASC e SIAB. (BRASIL, 2010)
Sistema de Informação de Agravos de Notificação – SINAN: responsável pela coleta, sistematização e divulgação de dados referentes às doenças e agravos de notificação compulsória. Possui uma Ficha Individual de Notificação preenchida por profissionais das unidades de saúde e uma Ficha Individual de Investigação, preenchida pelo órgão público responsável pela investigação do caso, sob gestão dos municípios, estados e união. Os dados resumidos do SINAN podem ser manipulados e tabulados através do site do DATASUS (www.datasus.gov.br);
Sistema de Informações sobre Mortalidade – SIM: Criado em 1975, seu formulário de entrada de dados é a Declaração de Óbito – DO, preenchida pelo médico que declara o óbito ou autoridade do registro civil onde não há médicos, e encontra-se sob gestão dos municípios, estados e união. Os dados permitem traçar um perfil da mortalidade e seu formato resumido pode ser manipulado e tabulado através do site do DATASUS;
Sistema de Informações de Nascidos Vivos – SINASC: Criado em 1990, seu formulário de entrada de dados é a Declaração de Nascido Vivo – DN, preenchida por qualquer profissional de saúde para todos os nascidos vivos, e encontra-se sob gestão dos municípios, estados e união. Os dados permitem traçar um perfil dos partos, pré-natal, RNs e características das mães. Seu formato resumido pode ser manipulado e tabulado através do site do DATASUS;
Sistema de Informações Hospitalares – SIH: Registra os dados das internações do SUS ou a ele vinculadas, a partir das informações contidas na Autorização de Internação Hospitalar – AIH. Como engloba informações de aproximadamente 80% das internações do país (o restante 20% das internações ocorre em hospitais privados não contratados do SUS) torna-se um banco dados que contribui na análise da situação de saúde da população. Seu formato resumido pode ser manipulado e tabulado através do site do DATASUS;
Sistema de Informações Ambulatoriais – SIA:O sistema ambulatorial não registra a causa CID do atendimento, o que restringe seu uso. Contudo, é um sistema importante para análise de serviços e perfil de atendimento (especialidades, procedimentos, e outros). Seu formato resumido pode ser manipulado e tabulado atravésdo site do DATASUS.
Além dos grandes sistemas nacionais que podem contribuir para análises epidemiológicas, o SUS dispõe de outros sistemas que, de base epidemiológica ou de serviços/produção, podem contribuir para estes estudos. Como exemplos, podem ser citados, entre outros:
SIAB – Sistema de Informações da Atenção Básica;
SISVAN – Sistema de Informações de Vigilância Alimentar;
SI-PNI – Sistema de Informações do Programa Nacional de Imunização;
SISCAM – Sistema de Informações do Câncer da Mulher;
HIPERDIA – Sistema de Cadastramento e Acompanhamento de Diabéticos e Hipertensos;
SIOPS – Sistema de Informações sobre Orçamento Público. (BRASIL, 2010)
A VIGILÂNCIA NO SISTEMA DE SAÚDE
	Como já foi ressaltado o sistema de saúde não é exclusivamente assistencial, ao contrário, deve agir sobre os determinantes do adoecimento para promover a saúde da população, não apenas através de intervenções do setor saúde, como também através de políticas públicas saudáveis. Nesse sentido, para Felisberto (2013):
No atual contexto configuracional do sistema de saúde brasileiro, a Vigilância em Saúde deve oportunizar aos diversos profissionais e gestores uma visão estratégica e ampliada do conceito de saúde, como foco orientador do cuidado, desde as ações de promoção da saúde, prevenção e controle dos agravos, até a atenção às doenças. Ao associar os conceitos de risco e de vulnerabilidade, articular a estes os processos de descentralização e regionalização e, ainda, ao promover a democratização da definição de prioridades e estratégias de intervenção e monitoramento, o Sistema Nacional de Vigilância em Saúde avança incorporando objetos mais amplos.
	Para Paim (apud TEIXEIRA, 2012, p 705) a perspectiva de futuro é que todas as vigilâncias se integrem em um único sistema e, “ao combinar tecnologias voltadas para o controle de danos, riscos e de causas, esse modo tecnológico de intervenção pode concretizar a diretriz de integralidade do SUS, articulando ações de promoção da saúde, proteção à saúde e prevenção de doenças.
	Nesse sentido, algumas vitórias são emblemáticas como a ERRADICAÇÃO da VARÍOLA, a ELIMINAÇÂO do SARAMPO e da POLIOMIELITE, o CONTROLE da DIFTERIA e da RAIVA HUMANA. Contudo, desafios como o enfrentamento da hanseníase e da tuberculose ainda se colocam no campo da vigilância da saúde.
	No âmbito da vigilância sanitária, um grande desafio é amplia a capacidade de intervenção dos municípios e desenvolver um sistema de informação nacional, articulado aos demais sistemas de informação. (SILVA, 2012)
CONCEITOS DE MAIOR IMPORTÂNCIA:
ERRADICAÇÃO: Corresponde à cessação de toda a transmissão da infecção pela extinção artificial da espécie do agente em questão. Pressupõe ausência completa de risco de reintrodução da doença, de forma a permitir a suspensão de toda e qualquer medida de prevenção ou controle. Exemplo: Varíola. (TEIXEIRA, 2012: p698)
ELIMINAÇÃO: É a cessação da transmissão de determinada infecção em ampla região geográfica ou jurisdição política. Exemplo: Sarampo no Brasil. (TEIXEIRA, 2012: p698)
CONTROLE: Quando aplicado a doenças transmissíveis e algumas não transmissíveis, representa atividades, operações ou programas desenvolvidos com o objetivo de reduzir sua ocorrência a níveis muito baixos, deixando, assim, de constituir problema de saúde pública. A DIFTERIA é uma doença sob controle no território brasileiro, pois sua incidência encontra-se em torno de 0,003 casos por cem mil habitantes (TEIXEIRA, 2012: p698)
EPIDEMIA: Rouquayrol (2013) define epidemia como a “ocorrência de doença ou agravo em grande número de pessoas ao mesmo tempo”, ou ainda:
Epidemia é uma alteração, espacial e cronologicamente delimitada, do estado de saúde-doença de uma população, caracterizada por uma elevação progressivamente crescente, inesperada e descontrolada dos coeficientes de incidência de determinada doença ou agravo, ultrapassando e reiterando valores acima do limiar epidêmico preestabelecido. (ROUQUAYROL, 2013:)
ENDEMIA: é a ocorrência de determinada doença, em determinador lugar e intervalo cronológico, que, no decorrer do período acomete sistemática e persistentemente determinado grupo humano, mantendo sua incidência relativamente constante (há possibilidade de flutuações sazonais do valor da incidência, por exemplo). (ROUQUAYROL, 2013)
PANDEMIA: é a ocorrência epidêmica que atinge várias nações, ou seja, possui por característica a larga distribuição espacial ou epidemias que ocorrem em vários lugares ao mesmo tempo. (ROUQUAYROL, 2013)
SURTO: “epidemia de proporções reduzidas, atingindo uma pequena comunidade humana. Muitos restringem o termo para o caso de instituições fechadas, enquanto outros o usam como sinônimo de epidemia.”(SCHIMID, 1956 apud ROUQUAYROL, 2013: 691)
TEXTO DE REFERÊNCIA
WALDMAN, EA. Vigilância como prática de Saúde Pública. Em: CAMPOS, GWS (org). Tratado de Saúde Coletiva. São Paulo: Hucitec; Rio de Janeiro: Ed. Fiocruz, 2009.
REFERÊNCIAS COMPLEMENTARES
TEIXEIRA, MG e COSTA, MCN. Vigilância epidemiológica: políticas, sistemas e serviços. Em: GIOVANELLA, L (org). Políticas e Sistema de Saúde no Brasil. 2ª edição. Rio de Janeiro, Editora FIOCRUZ, 2012.
SILVA, ACP; PEPE, VLE. Vigilância Sanitária: campo da promoção e proteção da saúde. Em: GIOVANELLA, L (org). Políticas e Sistema de Saúde no Brasil. 2ª edição. Rio de Janeiro, Editora FIOCRUZ, 2012.
FELISBERTO, Eronildo. Vigilância em Saúde: eixo orientador necessário a um adequado planejamento da descentralização e regionalização do sistema. Ciênc. saúde coletiva [online]. 2013, vol.18, n.5, pp. 1198-1198. 
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância Epidemiológica. Doenças Infecciosas e Parasitárias: um guia de bolso. 8ª edição. Brasília: Ministério da Saúde, 2010.
LYRA, TM. Política de saúde ambiental do Recife em 2001 e 2002: uma análise a partir do Programa de Saúde Ambiental / Tereza Maciel Lyra. Tese de Doutorado — Recife: T. M. Lyra, 2009.
TEIXEIRA, MG et al . Áreas sentinelas: uma estratégia de monitoramento em Saúde Pública. Epidemiol. Serv. Saúde,  Brasília,  v. 12,  n. 1, mar.  2003 .   
Roteiro de Aula 2014.1. Medicina UNINASSAU.
 ROTEIRO 6
 UNINASSAU – CURSO DE MEDICINA
SAÚDE COLETIVA II
ORGANIZAÇÃO DO SUS: MODELOS DE ATENÇÃO
Petra Oliveira Duarte[6: Sanitarista; Professora da UNINASSAU, Doutoranda do Programa de Doutorado em Saúde Pública do Centro de Pesquisas Aggeu Magalhães – FIOCRUZ; Sanitarista da Secretaria Estadual de Saúde.]
	O objetivo da aula é conhecer o conceito de Modelo de Atenção e identificar os principais modelos em desenvolvimento ou propostos no país.
Conceito de Modelo de Atenção 
Pode ser definido como combinações tecnológicas estruturadas para a resolução de problemas e para o atendimento de necessidades de saúde, individuais e coletivas. (PAIM, 2012)
Nessa perspectiva, os modelos de atenção à saúde são formas de organização das relações entre sujeitos (profissionais de saúde) mediadas por tecnologias (materiais e não materiais) utilizadas no processo de trabalho em saúde, cujo propósito é intervir sobre problemas de saúde historicamente definidas. (TEIXEIRA, 2009)
Nesse sentido, é importante frisar que se está falando de modelos de ATENÇÃO e não de Modelos Assistenciais, pois o conceito de Atenção à Saúde é mais amplo que o conceito de Assistência à Saúde:
Assistência à saúde: assistência médica ou por outro profissional, centrada no atendimento individual;
Atenção à saúde: envolve a assistência e inclui outras ações, individuais e coletivas, nos âmbitos da promoção, proteção, recuperação e reabilitação da saúde.
	Pode-se, então, ressaltar 3 componentes do conceito de Modelos de Atenção: a organização do trabalho, utilizando as tecnologias disponíveis, para cumprir o objetivo do sistema (atendimento das necessidades de saúde da população).
	Na saúde, considerando que é uma área em quea atuação profissional é determinante de como o cuidado é exercido, utiliza-se a distinção da tecnologia de acordo com seu nível de estruturação e de dependência da atuação subjetiva das pessoas. Desta forma, convencionou-se chamar:
Tecnologias Duras - as mais estruturadas: equipamentos, vacinas, estruturas organizacionais, etc;
Tecnologias Leve-Duras - as estruturadas, mas não tanto, porque dependem de como as pessoas as utilizam: epidemiologia, clínica médica, questionários, prontuários, etc;
Tecnologias Leves – as não estruturadas, que dependem essencialmente da ação subjetiva das pessoas: acolhimento, escuta, diálogo, vínculo, etc.
O último componente é o objetivo, de atender as necessidades de saúde da população. É fundamental ter noção e clareza disto, porque o sistema pode estar bastante organizado sem estar direcionado para este objetivo. Neste sentido, o modelo de atenção será a lógica ou racionalidade que permeia a organização do sistema, direcionando a sua atuação para o objetivo. Reflete, portanto, a opção de uma determinada gestão da saúde sobre que caminhos seguir para alcançar melhores níveis de saúde da população. O que significa que o modelo está histórica e ideologicamente implicado com a política de saúde local, de forma mais ampla.
	Em seguida, descreve-se sucintamente, os principais modelos de atenção em aplicação/disputa no país.
Modelo Médico Hegemônico
Historicamente, o modelo de organização da saúde se constituiu em um modelo médico liberal, centrado na clínica médica, na demanda espontânea, na valorização das especialidades e do hospital, sendo predominantemente curativo. É um modelo que se consolidou com o crescimento do mercado médico, tanto de serviços como de insumos. Como se baseia na demanda espontânea, tem pouco impacto sobre a situação de adoecimento da população. E como é pautado no mercado médico liberal e no atendimento individual, não atende a todos que necessitam.
Na década de 1970, estruturou-se em torno do Movimento pela Reforma Sanitária, uma grande crítica ao Modelo Médico Hegemônico e à medicina preventiva. Questionava-se a sustentabilidade de um modelo pautado no consumo crescente de novas tecnologias e no hospital como locus do cuidado, principalmente porque se defendia a universalidade do acesso a serviços de saúde. Propunha-se sua substituição por modelos focados na necessidade da população.
Modelo de Vigilância em Saúde
O modelo da Vigilância em Saúde tem origem nas experiências de formação de territórios e Distritos Sanitários. Pauta-se pelo Planejamento e programação com base na identificação de riscos, problemas e NECESSIDADES. Faz uma releitura crítica do digrama da História Natural da Doença (Leavell e Clark), transformando-o num diagrama para debate intervenções a nível coletivo. Também propõe Ações Intersetoriais: políticas públicas saudáveis, promoção, “Cidades Saudáveis”; e a organização da rede para a busca da integralidade e organização da rede (vertical e horizontal);
Modelo de Ações Programáticas
Este modelo surgiu de experiências realizadas em unidades de saúde em parceria com a USP. Pauta-se pela definição de problemas e NECESSIDADES locais, a partir da análise situacional local e uso da epidemiologia. A partir desta identificação inicial, propõe a organização de ações programáticas para resolução destas necessidades e problemas. Uma de suas propostas é a ruptura com os programas verticais federais, já que a ideia é sempre programar com base na situação local. Foco na reorganização local dos processos de trabalho das unidades com base na incorporação de tecnologias;
Modelo em Defesa da Vida
Este modelo surgiu dos debates e experiências de um grupo de Campinas (SP). Possui foco na reorganização do processo de trabalho; ampliação da clínica; Estímulo a formação de estrutura poliárquicas e de co-gestão do trabalho; Privilegia o acolhimento, vínculo, contrato profissional-usuário, autonomia dos sujeitos; Baseado na DEMANDA da população; Como principal crítica, está o questionamento de que este modelo não pensa o desenho macro-organizacional da rede, estando focado nas relações internas da equipe, e não pensa como a rede vai se estruturar para responder a uma demanda espontânea.
Modelo do Saúde da Família
Embora tenha suas origens, em termos de concepção, base comunitária, etc. na Medicina Comunitária dos anos 1960, sua consolidação como modelo de atenção se dá nos anos 1990 e 2000, em função do desenvolvimento do Programa e da Estratégia de Saúde da Família. Pauta-se pela organização sistêmica dos serviços (complementariedade e hierarquização) sob coordenação da Atenção Básica, com foco na NECESSIDADE da população.
COMPARAÇÃO ENTRE OS PRINCIPAIS MODELOS
	Modelo Médico Hegemônico
	Modelo da Vigilância em saúde
	Modelo das Ações Programáticas
	Modelo da Saúde da Família
	Modelo em Defesa da Vida
	Demanda
Centrado no Hospital
Ação médica
	Necessidade
Centrado no território
Ação intersetorial
	Necessidade
Centrado na unidade de saúde
Ação da equipe
	Necessidade
Centrado na Equipe e sua área de abrangência;
Ação da equipe e intersetorial;
	Demanda
Centrado na organização do processo de trabalho
Ação dos atores (profissionais, usuários e gestores)
Modelos de Atenção
Entende-se que os modelos podem e devem ser complementares, de acordo com as condições locais, considerando que um modelo que é interessante em um lugar não é em outro. Para isso o gestor deve investigar a combinação de tecnologias necessárias localmente, ter clareza do modelo proposto e seus desdobramentos, e, inclusive, que este modelo deve articular organização local e desenho macro-organizacional.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
TEXTO DE REFERÊNCIA
PAIM, J. Modelos de Atenção à Saúde no Brasil. Em: GIOVANELLA, L (org). Políticas e Sistema de Saúde no Brasil. 2ª edição. Rio de Janeiro, Editora FIOCRUZ, 2012.
TEXTOS COMPLEMENTARES
AKERMAN, M et al. Saúde e Desenvolvimento: Que conexões? Em: CAMPOS, GWS (org). Tratado de Saúde Coletiva. São Paulo: Hucitec; Rio de Janeiro: Ed. Fiocruz, 2009.
SILVA, BFS; BENITO, GAV. A voz de gestores municipais sobre o acesso à saúde nas práticas de gestão. Ciênc. saúde coletiva 18(8): 2189-2200, TAB. 2013 Aug.
 ROTEIRO 7
 UNINASSAU – CURSO DE MEDICINA
SAÚDE COLETIVA II
SISTEMAS COMPARADOS DE SAÚDE 
Petra Oliveira Duarte[7: Sanitarista; Professora da UNINASSAU; Doutoranda do Programa de Doutorado em Saúde Pública do Centro de Pesquisas Aggeu Magalhães – FIOCRUZ; Técnica da Secretaria Estadual de Saúde.]
	O objetivo da aula é introduzir os alunos no debate dos sistemas comparados de saúde, apresentando os principais modelos de organização da saúde no mundo e discutindo seus componentes de interesse.
 “La cobertura universal es el concepto más poderoso que la salud pública puede ofrecer”
Dra. Margaret Chan, conferência durante 65.a 
Assembleia Mundial de Saúde, maio de 2012.
COMPONENTES DE UM SISTEMA DE SAÚDE
Sistema de saúde é “o conjunto de relações políticas, econômicas e institucionais responsáveis pela condução dos processos referentes à saúde de uma dada população que se concretizam em organizações, regras e serviços que visam a alcançar resultados condizentes com a concepção de saúde prevalecente na sociedade.” 
Lobato e Giovanella (2012) ressaltam que os sistemas de saúde como conhecemos hoje se desenvolveram na segunda metade do século XX, em função da maior participação do Estado na atenção à saúde da população e nas diversas políticas públicas implicadas no processo saúde-doença-cuidado. Para elas:
A sociedade constrói seus sistemas de saúde ao longo do tempo. As formas como esses sistemas funcionam e se organizam, os resultados que alcançam na vida e na saúde dos indivíduos dependem do quanto a sociedade (governo, mercado, comunidade) toma para si a responsabilidade pela saúde da população. (LOBATO e GIOVANELLA, 2012)
Os Sistemas de Saúde têm por componentes:
A cobertura;