pratica gerencial en saude coletiva pdf

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Autoras: Profa. Giane Elis de Carvalho Sanino 
 Profa. Maria Luiza Mazzieri
Colaboradoras: Profa. Renata Guzzo Souza 
 Profa. Laura Cristina da Cruz Dominciano
Prática Gerencial 
em Saúde Coletiva
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Professoras conteudistas: Giane Elis de Carvalho Sanino / Maria Luiza Mazzieri
Giane Elis de Carvalho Sanino
Doutora em Educação pela Universidade Nove de Julho (2013). Mestre em Educação pela Universidade Cidade de São 
Paulo (2003). Graduada em Enfermagem pela Universidade Mogi das Cruzes (1996). Profissional com experiência na área 
clínica e educacional, com atividade clínica voltada para a nefrologia e atuação em clínicas e hospitais (particulares 
e públicos). Possui vivência acadêmica em escolas técnicas e universidades, atuando tanto na parte administrativa 
quanto na pedagógica. Professora adjunta da UNIP nos cursos de Enfermagem, Educação Física, Fisioterapia e Nutrição. 
Atualmente, estuda as temáticas juventude e formação, políticas públicas de educação e saúde e mediação pedagógica 
na formação em EaD.
Maria Luiza Mazzieri
Mestre em Ciências da Saúde na área de Concentração em Enfermagem pela Universidade de Guarulhos (2003). 
Especialista em Administração Hospitalar pela Universidade de Ribeirão Preto (1995); em Enfermagem em Cardiologia 
pelo InCor, da Universidade de São Paulo (1996); e em Docência no Ensino Superior pela Universidade Cidade de São 
Paulo (2009). Graduada em Enfermagem pela Universidade de Guarulhos (1994). Profissional com experiência na área 
clínica e educacional, com atividade clínica na terapia intensiva de adultos em hospitais públicos. Possui vivência em 
escolas técnicas e universidades, atuando na coordenação e na área pedagógica. Professora adjunta da UNIP no curso 
de Enfermagem. Atualmente, estuda as temáticas de instrumentos básicos de enfermagem e educação em saúde.
© Todos os direitos reservados. Nenhuma parte desta obra pode ser reproduzida ou transmitida por qualquer forma e/ou 
quaisquer meios (eletrônico, incluindo fotocópia e gravação) ou arquivada em qualquer sistema ou banco de dados sem 
permissão escrita da Universidade Paulista.
Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP)
S227p Sanino, Giane Elis de Carvalho.
Prática Gerencial em Saúde Coletiva / Giane Elis de Carvalho 
Sanino, Maria Luiza Mazzieri. – São Paulo: Editora Sol, 2019.
240 p., il.
Nota: este volume está publicado nos Cadernos de Estudos e 
Pesquisas da UNIP, Série Didática, ano XXV, n. 2-088/19, ISSN 1517-9230.
1. Sistema Único de Saúde. 2. Políticas de atenção à mulher. 3. 
Política nacional de humanização. I. Mazzieri, Maria Luiza. II. Título.
CDU 614
W501.69 – 19
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Prof. Dr. João Carlos Di Genio
Reitor
Prof. Fábio Romeu de Carvalho
Vice-Reitor de Planejamento, Administração e Finanças
Profa. Melânia Dalla Torre
Vice-Reitora de Unidades Universitárias
Prof. Dr. Yugo Okida
Vice-Reitor de Pós-Graduação e Pesquisa
Profa. Dra. Marília Ancona-Lopez
Vice-Reitora de Graduação
Unip Interativa – EaD
Profa. Elisabete Brihy 
Prof. Marcelo Souza
Prof. Dr. Luiz Felipe Scabar
Prof. Ivan Daliberto Frugoli
 Material Didático – EaD
 Comissão editorial: 
 Dra. Angélica L. Carlini (UNIP)
 Dra. Divane Alves da Silva (UNIP)
 Dr. Ivan Dias da Motta (CESUMAR)
 Dra. Kátia Mosorov Alonso (UFMT)
 Dra. Valéria de Carvalho (UNIP)
 Apoio:
 Profa. Cláudia Regina Baptista – EaD
 Profa. Betisa Malaman – Comissão de Qualificação e Avaliação de Cursos
 Projeto gráfico:
 Prof. Alexandre Ponzetto
 Revisão:
 Jacinara Albuquerque de Paula
 Elaine Pires
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Sumário
Prática Gerencial em Saúde Coletiva
APRESENTAÇÃO ......................................................................................................................................................7
INTRODUÇÃO ...........................................................................................................................................................7
Unidade I
1 ORGANIZAÇÃO DOS SERVIÇOS DE SAÚDE NO BRASIL ......................................................................9
1.1 Sistema Único de Saúde (SUS)........................................................................................................ 14
1.2 Lei Orgânica da Saúde (LOS) ............................................................................................................ 21
1.3 Determinação social do processo saúde-doença .................................................................... 24
1.4 Modelos tecnoassistenciais para operacionalização do SUS .............................................. 31
2 SAÚDE DA FAMÍLIA E PROGRAMAS PÚBLICOS DE CONTROLE DAS DOENÇAS 
 CRÔNICAS NÃO TRANSMISSÍVEIS ............................................................................................................... 46
2.1 Territorialização e adstrição da clientela .................................................................................... 52
2.2 Responsabilização e clínica ampliada .......................................................................................... 59
2.3 Programas públicos de controle das doenças crônicas não 
transmissíveis (DCNT) ................................................................................................................................. 66
2.4 Diabetes mellitus (DM) ....................................................................................................................... 77
2.5 Hipertensão arterial (HA) .................................................................................................................. 95
3 ENFERMAGEM EM SAÚDE MENTAL E PSIQUIÁTRICA .....................................................................108
4 CONSTRUÇÃO DAS POLÍTICAS DE ATENÇÃO À SAÚDE DA MULHER NO BRASIL: 
A ATUAL POLÍTICA NACIONAL DE ATENÇÃO INTEGRAL À SAÚDE DA 
MULHER (PNAISM) ...........................................................................................................................................121
4.1 Câncer de mama .................................................................................................................................123
4.2 Câncer de colo do útero ..................................................................................................................128
Unidade II
5 DOENÇAS TRANSMISSÍVEIS ......................................................................................................................152
5.1 Hanseníase ............................................................................................................................................154
5.2 Tuberculose ...........................................................................................................................................161
6 HUMANIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA: O HUMANIZASUS ....................................................................175
7 ESTATUTO DA CRIANÇA E DO ADOLESCENTE (ECA), CONSELHO TUTELAR E 
CONSULTA DE ENFERMAGEM EM PUERICULTURA/ADOLESCENTE ...............................................178
7.1 Estatuto da Criança e do Adolescente (ECA) e Conselho Tutelar ...................................178
7.2 Consulta de enfermagem em puericultura .............................................................................183
7.3 Consulta de enfermagem para o adolescente ........................................................................186
7.4 Criança e adolescente na escola: o Programa Saúde na Escola .....................................190
8 PROGRAMA NACIONAL DE IMUNIZAÇÃO (PNI) ...............................................................................198
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APRESENTAÇÃO
Esta disciplina trabalha de forma integrada às outras disciplinas do curso de Enfermagem 
relacionadas às políticas de saúde e objetiva capacitar o aluno na construção de sistemas conceituais 
interligados e aptos ao desenvolvimento de respostas eficazes, integrando as dimensões epistemológicas 
e metodológicas das práticas em enfermagem e saúde; práticas de enfermagem em saúde coletiva e 
práticas em saúde e enfermagem, caracterizando os diferentes elementos que estruturam as práticas de 
saúde nas dimensões individual e coletiva.
INTRODUÇÃO
Quando pensamos na atuação profissional da enfermagem, em muitas situações pensamos 
sobretudo no caráter do primeiro acolhimento e na triagem dos atendimentos realizados nos serviços 
de saúde, avançando para as práticas específicas de atendimentos de média e alta complexidade. 
Contudo, não podemos deixar de perceber as demais variáveis importantes dessa atuação profissional, 
que são encontradas não apenas na assistência, mas também nos campos da pesquisa científica, da 
prática educativa e da prática gerencial. Os profissionais da enfermagem têm avançado cada vez mais 
na articulação multidisciplinar das equipes de saúde, viabilizando a gestão administrativa das unidades 
de serviços de saúde em que atuam.
Para melhor compreender a historicidade dessa profissão, Spagnol (2005) aponta que desde a Idade 
Média a enfermagem é atribuída à caridade, em que apenas o conforto aos doentes poderia ser ofertado. 
Contudo, no século XIX, na Inglaterra, a profissionalização desse trabalho começa a ser desenvolvida 
pela enfermeira Florence Nightingale, que se dedicava a institucionalizar a profissão e, através de seus 
esforços, começou a estabelecer a prática da enfermagem também na administração hospitalar para além 
das práticas assistenciais. Sendo pioneira nessa abordagem sobre práticas gerenciais na enfermagem, 
Nightingale escreveu livros importantes, como o chamado Notas para a Enfermagem, em que ressaltou 
que todos os benefícios de uma boa enfermagem, apresentados no livro, poderiam ser completamente 
anulados por deficiência na administração básica, ou melhor, por se ignorar como proceder para que 
o que é feito quando se está presente seja também feito quando se está ausente. Seus ensinamentos 
influenciaram práticas administrativas em enfermagem por todo o mundo, inclusive no Brasil.
Em 1921, o dr. Carlos Chagas criou o Serviço de Enfermeiros de Saúde Pública. Após visitar serviços 
de saúde norte-americanos que utilizavam os preceitos nightingaleanos, Chagas se inspirou a aplicá-los 
por aqui também (SPAGNOL, 2005).
Das ações de cunho sanitarista que eminentemente foram praticadas desde o início desse Serviço 
de Enfermeiros de Saúde Pública à atualidade, muitas alterações foram realizadas. Hoje a enfermagem 
já é considerada uma ciência com todo o seu corpo conceitual de conhecimentos, e a Saúde Coletiva, 
principalmente com a criação do SUS, ampliou seu escopo de ações, passando de medidas sanitaristas 
emergenciais para desenvolver a epidemiologia social; a enfermagem, dentro dessa nova perspectiva 
de atendimento, aparece em destaque, pois os enfermeiros são considerados gestores do caso, para 
coordenar e articular toda a ação multiprofissional. Além disso, a própria saúde coletiva, com o advento 
das Redes de Atenção à Saúde (RAS), passa a ser a porta de entrada e encaminhamento do usuário a todos 
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os serviços ofertados pelo Sistema Único de Saúde (SUS). Sua ação não visa apenas o encaminhamento, 
e sim toda a gestão do caso desse usuário dentro do SUS.
Dessa forma, cabe ao enfermeiro atender de forma resolutiva os usuários dos serviços de saúde 
em todos os ciclos vitais e de acordo com as especificidades de saúde, determinadas pelo perfil 
epidemiológico da população.
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PRÁTICA GERENCIAL EM SAÚDE COLETIVA
Unidade I
1 ORGANIZAÇÃO DOS SERVIÇOS DE SAÚDE NO BRASIL
Antes do estabelecimento do Sistema Único de Saúde (SUS), viabilizado pela promulgação da 
Constituição Cidadã de 1988, o Brasil não possuía um sistema universalizante de atenção à saúde. 
Nos anos que antecedem a Constituição de 1988, vivíamos sob uma assistência à saúde dividida 
entre a medicina previdenciária e a saúde pública. A medicina previdenciária oferecia assistência aos 
trabalhadores que estavam na economia formal, com carteira de trabalho assinada e, majoritariamente, 
concentrados nos centros urbanos, com caráter essencialmente curativo. Por sua vez, a saúde pública, 
com ações paliativas e pontuais, se ocupava das zonas rurais e das populações em grande situação de 
vulnerabilidade social. A saúde pública era gerida pelo Ministério da Saúde, ao passo que a medicina 
previdenciária era administrada pelos Institutos de Pensão e Aposentadorias. Vivíamos o contexto 
social e político da ditadura militar, em que os militares se esforçavam para que se estabelecesse e se 
expandisse a assistência privada (PAIVA; TEIXEIRA, 2014).
No quadro a seguir podemos ver os principais pontos da trajetória da saúde pública no Brasil:
Quadro 1
Ano Evento
Até 1808
Médicos vindos de Portugal e Europa para cuidar das classes socialmente privilegiadas
Prática de medicina popular empírica com a soma da cultura dos portugueses mais índios e 
escravos africanos
Até 1889
Fundadas as primeiras faculdades de Medicina no Brasil
Principais preocupações: grandes epidemias, doenças mentais e hanseníases
Criadas as primeiras instâncias de saúde no Brasil
1923 Criação das Caixas de Aposentadorias e Pensões (CAP) – Lei Eloy Chaves
1932 Criação dos Institutos de Aposentadoria e Pensões (IAPs)
1953 Criação do Ministério da Saúde
1963 Realização da 3ª Conferência Nacional de Saúde
1965 Criação do Instituto Nacional de Previdência Social (INPS)
1974 Criação do Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social (Inamps)
1977 Criação do Sistema Nacional de Previdência e Assistência Social (Sinpas) junto ao Inamps
1986 Realização da 8ª Conferência Nacional de Saúde
1987 Criação do Sistema Unificado e Descentralizado de Saúde (Suds)
1988 Promulgação da nova Constituição do Brasil – Constituição Cidadã
1990 Promulgação das Leis Orgânicas da Saúde – Loas – Leis do SUS nos 8.080 e 8.142
1991 Aprovação da Norma Operacional Básica (NOB) – SUS 91
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Unidade I
1991 Criação da Comissão Intergestores Tripartite (CIT)
1991 Criação da Comissão Intergestores Bipartite (CIB)
1993 Aprovação da NOB SUS 93 – Lei no 8.689 – extinguiu o Inamps
1996 Aprovação da NOB SUS 96
2000 Regulamentação da Emenda Constitucional nº 29
2001 Aprovação da Norma Operacional da Assistência à Saúde (Noas) – SUS – 01
2002 Aprovação da Noas – SUS – 02
2006 Aprovação do Pacto pela Saúde
2010 Aprovação da Portaria nº 4.279 – Redes de Atenção à Saúde (RAS)
2011 Aprovação do Decreto nº 7.508 – Contrato Organizativo da Ação Pública da Saúde (Coap)
2012 Lei Complementar no 141 – dispõe sobre o financiamento nas três esferas governamentais
 Saiba mais
Para ampliar a visão sobre a história das políticas de saúde no país, 
assista ao filme:
HISTÓRIA da saúde pública no Brasil: um século de luta pelo direito à 
saúde. Dir. Roberto Tapajós. Brasil. 2006. 60 minutos.
Contudo, para avançarmos nessas transformações, foram necessárias profundas mudanças 
políticas e sociais, e um dos períodos mais marcantes dessa trajetória foi vivido nos anos de 
1960, período em que vivíamos no Brasil o golpe militar. Paiva e Teixeira (2014, p. 18) destacam 
quais eram os aspectos que constituíam a saúde pública nos anos 1960. Referente a esta, o 
período foi marcado pela instauração de uma crise de recursos e pelo enfraquecimentoda 
capacidade de ação do governo federal. Podemos ilustrar esse processo com a crescente queda do 
financiamento da saúde no orçamento total da União de 2,21% para 1,40%, entre 1968 e 1972. 
Enquanto nesse mesmo período outras áreas, como transportes e forças armadas, recebiam entre 
12% e 18% do orçamento, respectivamente.
Entre o final dos anos 1960 e o primeiro triênio da década seguinte, o país passou de fato a 
assumir uma agenda neoliberal, ao seguir uma diretriz econômica internacional, com a consequente 
redução de gastos com políticas públicas sociais, como educação, moradia e lazer. A área da 
saúde não ficou afastada dessa agenda neoliberal, o que possibilitou a entrada de uma grande 
quantidade de capital estrangeiro no país. Contudo, esse capital não se traduziu em melhorias nas 
condições de vida da população e não trouxe incrementos na área da saúde, principalmente na pública. 
O que ocorreu foi um grande crescimento da saúde medicalizada, hospitalocêntrica, com enfoque 
curativo em detrimento de ações de promoção da saúde. A figura a seguir mostra a evolução dos 
leitos privados no país:
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PRÁTICA GERENCIAL EM SAÚDE COLETIVA
2.121
1.996
1.744
1.708
1.596
1.476
1.425
1.423
944
1964 1965 1966 1967 1968 1969 1970 1971 1973 1974
Figura 1
Desse modo, o Brasil viveu um momento ilusório de grande pujança econômica, com índices de 
crescimento em torno de 11% ao ano. No entanto, tal crescimento não se traduzia na melhoria das 
condições de vida de grande parte da população, na medida em que a concentração de renda, a perda do 
poder aquisitivo do salário mínimo, o aumento dos preços e a crise nos serviços públicos de transporte 
e de saúde eram o preço pago por um modelo econômico que privilegiava o desenvolvimento a partir 
da concentração da riqueza (PAIVA; TEIXEIRA, 2014).
As charges a seguir evidenciam os impactos dessa política neoliberal instaurada no período da 
ditadura na saúde da população:
Figura 2
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Unidade I
Figura 3
 Lembrete
Políticas públicas são as ações realizadas pelo Estado frente aos problemas 
sociais. O Estado é o local de reconhecimento, debate, planejamento e resolução 
dos problemas existentes na sociedade.
De acordo com Paiva e Teixeira (2014), a partir do final da década de 1970, a crise econômica 
internacional proveniente do aumento do preço do petróleo, iniciado em 1974, atingiu fortemente 
o país. Embora o governo continuasse, por alguns anos, sustentando diversas iniciativas de 
investimento, chegava ao fim o ciclo e forte crescimento econômico, aspecto que favoreceria 
a ampliação das tensões sociais e o surgimento de diversas formas de mobilização popular por 
transformações políticas e mudanças nas condições sociais. Esse caldo de cultura daria origem aos 
primeiros movimentos pelas reformas no campo da saúde.
Esses movimentos sociais ficaram conhecidos posteriormente como Reforma Sanitária e Reforma 
Psiquiátrica ou Luta Antimanicomial, e foram extremamente importantes como os precursores de uma 
agenda de saúde mais inclusiva para todos os segmentos sociais da população, com destaque aos grupos 
com maior vulnerabilidade social.
Já na década de 1970, o Brasil ainda enfrentava uma grande repressão social através da ditadura 
militar, mas já apresentava sinais de organização social para o que resultaria na abertura política dos 
anos 1980. Faz-se essencial remontarmos os acontecimentos políticos para compreender como o Brasil 
avançou em uma constituição que se pautasse pelo Estado de Bem-Estar Social e pela universalização 
de direitos, que por muitos anos não fizeram parte da agenda do Estado. Foi durante os anos 1970 
que muitas transformações ocorreram para que os avanços da saúde pública fossem viabilizados e 
para que o Sistema Único de Saúde fosse concretizado.
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PRÁTICA GERENCIAL EM SAÚDE COLETIVA
Foram muitas as etapas e convenções realizadas em diversos setores da sociedade civil, e da 
representação política, para que fosse possível estabelecer um Sistema de Saúde Único com caráter 
universalizante. As múltiplas frentes que se envolveram nessa luta foram essenciais para garantir esse 
direito. Os profissionais de saúde também se organizaram para requerer melhores condições de trabalho 
e acesso a direitos trabalhistas. A existência de lutas organizadas, tanto as populares como as dos 
profissionais de saúde, foram essenciais para exercer a pressão necessária e ampliar o debate sobre a 
saúde pública no Brasil, instituindo dessa forma o movimento conhecido como Reforma Sanitária.
No quadro a seguir, podemos visualizar como se deram esses avanços até a criação do SUS, na 
evolução dos temas que foram discutidos nas Conferências Nacionais de Saúde:
Quadro 2 – Distribuição das Conferências Nacionais de Saúde
Ano Nome Tema central
1941
1950
1963
1967
1975
1977
1980
1986
1992
1996
2000
2003
2008
2011
2015
I Conferência Nacional de Saúde
II Conferência Nacional de Saúde
III Conferência Nacional de Saúde
IV Conferência Nacional de Saúde
V Conferência Nacional de Saúde
VI Conferência Nacional de Saúde
VII Conferência Nacional de Saúde
VIII Conferência Nacional de Saúde
IX Conferência Nacional de Saúde
X Conferência Nacional de Saúde
XI Conferência Nacional de Saúde
XII Conferência Nacional de Saúde
XIII Conferência Nacional de Saúde
XIV Conferência Nacional de Saúde
XV Conferência Nacional de Saúde
Situação sanitária e assistencial dos Estados
Legislação referente a higiene e segurança do trabalho
Descentralização na área de saúde
Recursos humanos para as atividades em saúde
Constituição do Sistema Nacional de Saúde e sua institucionalização
Controle das grandes endemias e interiorização dos serviços de saúde
Extensão das ações de saúde através dos serviços básicos
Saúde como direito; reformulação do Sistema Nacional de Saúde e 
financiamento setorial
Municipalização é o caminho
Construção de modelo de atenção à saúde
Efetivando o SUS: acesso, qualidade e humanização na atenção à saúde com 
controle social
Saúde: um direito de todos e um dever do Estado. A saúde que temos, o SUS 
que queremos
Políticas de Estado e desenvolvimento
Todos usam o SUS. SUS na seguridade social. Política pública, patrimônio 
do povo brasileiro
Saúde pública de qualidade para cuidar bem das pessoas
Todos usam o SUS: SUS na seguridade social! Política pública, patrimônio do 
povo brasileiro
Saúde pública de qualidade para cuidar bem das pessoas: direito do povo 
brasileiro
TOTAL 15
Adaptado de: Sanino (2013).
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Unidade I
 Saiba mais
O Conselho Nacional de Saúde realizou uma síntese interessante sobre 
a história do SUS. Para saber mais sobre o assunto, acesse:
BRASIL. Ministério da Saúde. SUS: a saúde do Brasil. Rio de Janeiro: Centro 
Cultural do Ministério da Saúde, 2008. Disponível em: <http://www.ccms.saude.
gov.br/sus20anos/mostra/linhadotempo.html>. Acesso em: 23 ago. 2018.
1.1 Sistema Único de Saúde (SUS)
O SUS é a maior e mais abrangente política de saúde à disposição de todos os cidadãos e cidadãs 
brasileiros, sendo reconhecido como uma das melhores políticas públicas que dialogam com o Estado 
de bem-estar social. Para entendermos como ele pode ser viabilizado, é essencial entender os contextos 
históricos e sociais que o circundam.
Mas quais são as diretrizes que fundamentam o SUS e o fazem tão importante? Carvalho 
(1993, p. 13) apresenta algumas:
— Saúde como direito de todos e dever do estado, ainda que se conte 
com a cooperação dos indivíduos, das famílias, da sociedade e 
das empresas.
— Universalidade eequidade do acesso.
— Fim da dicotomia entre promoção, prevenção, assistência e reabilitação, 
com ênfase na prevenção.
— Integralidade na assistência ao indivíduo.
— Gratuidade.
— Descentralização com gestor único em cada esfera de governo.
— Participação complementar do privado, com preferência para os 
filantrópicos e os sem fins lucrativos, ainda que a atividade privada 
seja livre, sob controle do estado.
— Ênfase em algumas áreas como saúde do trabalhador, vigilância 
epidemiológica, sanitária, alimentação e nutrição, portadores de 
deficiência.
— Participação comunitária efetiva através dos conselhos de saúde e das 
conferências de saúde.
— Financiamento tripartite entre a união, estados e municípios e através 
dos recursos da seguridade Social.
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PRÁTICA GERENCIAL EM SAÚDE COLETIVA
Vale destacar que os pontos levantados são fruto de grandes mobilizações, principalmente no 
tocante às questões apontadas pelos atores da Reforma Sanitária.
 Lembrete
Esse movimento é considerado um divisor histórico entre as ações de 
saúde que ficavam na esfera do sanitarismo de emergência e as ações de saúde 
pública baseadas na epidemiologia social.
Carvalho (2013) destaca que alguns atores tiveram relevância para o desenvolvimento de uma 
política de saúde inclusiva no país, veja-os no quadro a seguir:
Quadro 3
Protagonistas Características
Movimentos populares
O cidadão politizado de bairros periféricos, principalmente de São Paulo, sem acesso à 
saúde, com destaque os movimentos populares, as associações de bairro e a Igreja 
Católica (comunidades eclesiais de base voltadas para o combate às iniquidades sociais). 
Universidades
Surgiu de dentro das faculdades de Medicina com a necessidade de colocar os estudantes 
em contato com a realidade local, saindo do ambiente hospitalar, e também pela 
transformação dos departamentos de higiene em departamentos de medicina social, mais 
engajados com a realidade, o que culminou com uma nova geração de profissionais com 
uma nova visão do Brasil e seu momento, comprometidos com o social.
Partidos políticos progressistas
Na década de 1970, o MDB, que representava a resistência à ditadura, abrigava todos os 
militantes da esquerda que eram impossibilitados de se constituírem como partido. Esse 
partido buscava o trabalho junto com a comunidade na periferia dos grandes centros 
urbanos e em algumas prefeituras. Sua grande bandeira era: “não seremos prefeituras 
apenas tocadoras de obras, mas prefeituras voltadas para o social”. Nesse social estava 
a saúde do cidadão, que nenhuma cobertura tinha além dos planos de saúde para as 
empresas de maior porte e o Inamps para cuidar da saúde do trabalhador registrado e de 
empresas menores que não aderiam a planos de saúde.
Depois do MDB, foi a vez dos partidos progressistas se libertarem da sigla emprestada. 
Além de grupos que aproveitaram siglas anteriores, houve grupos novos que fundaram 
partidos, como o PT. Todos esses partidos tinham em comum a defesa da saúde, juntando 
população e técnicos da saúde.
Prefeituras com bandeiras 
progressistas
Os municípios, por estarem mais perto das necessidades da população, carregavam o 
problema e a angústia do que não se fazia em saúde. Nesse cenário, em 1976, surgiram 
várias administrações municipais com a proposta de se comprometer com o social e não 
serem apenas prefeituras tocadoras de obras, o que foi denominado como movimento 
municipalista de saúde.
Essas prefeituras sem financiamento da União, com o apoio de algumas universidades, 
junto a sanitaristas e simpatizantes, assumiram a proposta de fazer saúde para toda a 
população, em especial às camadas sociais mais desfavorecidas.
Essa ação coincidiu com o movimento mundial de luta por melhora nas condições de 
saúde, que culminou na reunião de Alma-Ata e sua declaração com ênfase na Atenção 
Primária à saúde. Dessa forma, esses municípios estavam atrelados a um movimento 
mundial, com as equipes de Atenção Primária construídas por três profissionais: o 
médico, o enfermeiro e a nova categoria, denominada agentes de saúde.
Adaptado de: Carvalho (2013).
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Unidade I
 Saiba mais
Para se aprofundar nas conferências internacionais de saúde, acesse:
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Políticas de Saúde. Projeto 
Promoção da Saúde. As cartas da promoção da saúde. Ministério da Saúde, 
Secretaria de Políticas de Saúde. Projeto Promoção da Saúde. Brasília: 
Ministério da Saúde, 2002. Disponível em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/
publicacoes/cartas_promocao.pdf>. Acesso em: 4 set. 2018.
É em meio a esse efervescente ambiente político que nossa redemocratização estava sendo concebida, 
e a Assembleia Constituinte sendo providenciada. Foram essas ações sociopolíticas que possibilitaram 
a implantação do Sistema Único de Saúde, concebido como um sistema que oferece e promove a 
universalização do acesso à saúde de forma descentralizada, o que permite que os investimentos se 
capilarizem por toda a malha nacional e que as decisões de poder sobre esse sistema não estejam 
reunidas em uma única esfera. Cada gestor tem a possibilidade de elencar as destinações prioritárias dos 
investimentos. Esse caráter descentralizado foi pensado para também estimular a participação popular, 
através dos conselhos de saúde regionais: municipais, estaduais e federais, sempre em caráter misto, ou 
seja, com representantes das esferas gestoras, profissionais e também das populações. A figura a seguir 
ilustra a composição dos conselhos de saúde:
Conselheiros
Representando o 
Governo/prestadores 
de serviço de saúde 
25%
Representando os 
profissionais 
de saúde 
25%
Representando o 
usuário 
50%
Figura 4
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PRÁTICA GERENCIAL EM SAÚDE COLETIVA
Na criação do SUS, um dos princípios norteadores é o da integralidade, em que se propõe a atenção 
integral à saúde, na prevenção, no cuidado e na recuperação.
Teixeira e Solla (2006, p. 139) ressaltam que:
No contexto de restauração do Estado de Direito, propósito central da luta 
pela democratização do país na época, colocou-se na agenda política o 
debate em torno da Saúde como direito de cidadania, um dos temas da 
8a Conferência Nacional de Saúde, em 1986, evento que marca a incorporação 
da proposta de constituição do SUS como política de Estado, formalizada 
posteriormente na legislação orgânica do setor. Nesse momento culminante 
do processo de luta pela RSB, os princípios e diretrizes do SUS foram 
apresentados e obtiveram o consenso entre os atores participantes do evento, 
assumindo-se, a partir daí, a imagem – objetivo de um sistema universal, 
integral e equitativo, construído a partir do desencadeamento de processos 
de descentralização e democratização da gestão, condições consideradas 
necessárias para a reorganização dos serviços. Essa reorganização foi objeto, 
inclusive, do debate travado no âmbito da Comissão Nacional de Reforma 
Sanitária, que produziu um documento no qual se revela a preocupação 
central com a garantia das condições político-institucionais e financeiras 
para a implementação dessa proposta, o que se desdobrou no espaço 
jurídico-parlamentar constituído pela Assembleia Nacional Constituinte e 
no Congresso Nacional, no final da década, onde as tensões em torno do 
debate das propostas com relação ao financiamento e institucionalização 
da participação popular na gestão do sistema de saúde geraram, inclusive, 
vetos à versão original da Lei no 8.080, superados em parte com a aprovação 
da Lei no 8.142, em 1990.
O SUS se estabeleceu através da Constituição Federal de 1988, sendo regulamentado na Lei Federal 
nº 8.080, de 19 de setembro de 1990, que dispõe sobre a organização eregulação das ações de saúde, 
e na Lei Federal nº 8.142, de 28 de dezembro de 1990, que trata do financiamento da saúde e da 
participação popular. A promulgação da Lei Orgânica da Saúde (LOS)– Lei Federal nº 8.080, de 19 de 
setembro de 1990 - dispõe sobre as condições para a promoção, proteção e recuperação da saúde, a 
organização e o funcionamento dos serviços correspondentes e dá outras providências.
Após sua implementação, o SUS continuou avançando em sua atuação, principalmente através dos 
programas Saúde da Família, Farmácia Popular e Samu, serviços implantados através do SUS. Embora 
o SUS seja um instrumento importantíssimo para a promoção de saúde na perspectiva do Estado do 
bem-estar social, há ainda grandes melhorias a serem realizadas, conforme aponta o estudo de Almeida 
(2013, p. 6-7):
A curto, médio e longo prazo, o SUS tem diversos desafios, sobretudo por 
precisar de mais recursos e da otimização do uso do dinheiro público. 
Atualmente é investido o dobro de recursos na doença (internações, cirurgias, 
transplantes) do que nas ações básicas de saúde (vacinas e consultas) que 
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Unidade I
previnem a doença. Segundo ainda o Ipea, os problemas mais frequentes são 
a falta de médicos (58,1%), a demora para atendimento em postos, centros 
de saúde ou hospitais (35,4%) e a demora para conseguir uma consulta 
com especialistas (33,8%). De fato, trata-se de problemas crônicos de saúde 
pública no Brasil, devidos, em grande parte, a uma lógica que especialistas 
definem como imediatista e “hospitalocêntrica”. A ela deve substituir-se 
um sistema que priorize a Atenção Primária, o diagnóstico precoce e o 
trabalho de prevenção. Uma solução recomendada pela ONU desde 1978 
(Declaração de Alma-Ata, da OMS, 1978) e já delineada na Lei Orgânica da 
Saúde nº 8.080, de 1990 (Brasil, 1990), que propunha uma rede de saúde 
descentralizada e hierarquizada, cujo polo coordenador deveria ser as 
Unidades Básicas de Saúde. Isso porque, afirma o documento da OMS, 80% 
dos problemas de saúde da população poderiam ser resolvidos por meio de 
uma atenção básica de qualidade.
As figuras a seguir evidenciam as demandas de atendimento na atenção básica e os desafios 
no atendimento:
Acolhimento, lista de 
problemas e diagnósticos
População com 
demandas
População com
necessidades
Barreiras ao acesso
Cobertura populacional
Carteira de serviços
Custos de oportunidade
Barreiras financeiras
Barreiras culturais
Barreiras geográficas Demanda por condições gerais e inespecíficas
Demanda por pessoas 
hipertilizadoras
Demanda por 
atenção domiciliar
Demanda por 
autocuidado apoiado
Demanda por condições 
crônicas agudizadas
Demanda por 
enfermidades
Demanda por 
atenção preventiva
Demanda por 
condições agudas
Demanda por condições 
crônicas não agudizadas
Demanda administrativa
Figura 5 – Demandas na APS na estruturação das respostas sociais 
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PRÁTICA GERENCIAL EM SAÚDE COLETIVA
Quadro 4 – Desequilíbrio entre as estruturas da oferta e da demanda na APS
Estrutura da demanda Estrutura da oferta
Por condições agudas Consultas médicas
Por condições crônicas agudizadas Consultas de enfermagem
Por condições gerais e inespecíficas Trabalhos em grupo
Por condições crônicas não agudizadas Vacinação
Por enfermidades Rastreamento de câncer de colo do útero
Por pessoas hiperutilizadoras Visitas domiciliares
Demandas administrativas Dispensação de medicamentos
Por atenção preventiva Solicitação, coleta ou realização de exames
Por atenção domiciliar Fornecimento de atestados médicos
Por autocuidado apoiado
Fonte: Conass (2015, p. 36).
Como se dá a hierarquização do SUS?
De acordo com Finkelman (2002), o principal órgão que sistematiza o SUS é o Ministério da Saúde 
(MS), que atua como interlocutor técnico das esferas estaduais e municipais, é de sua competência 
realizar o planejamento, o controle, a avaliação e a auditoria à estratégia nacional que viabiliza o 
SUS. É função do MS promover em específico a descentralização do SUS junto às demais autarquias, 
realizar a coordenação de serviços assistenciais de alta complexidade, redes nacionais de laboratórios, 
de sangue e hemoderivados em nível nacional. É também responsabilidade do MS regular as práticas 
do setor privado, prestador de serviços em saúde.
A figura a seguir ilustra a organização hierárquica do SUS:
Conselho 
Nacional
Ministério da 
Saúde
Comissão 
Tripartite Estados: Conass
Conselho 
Estadual
Secretarias 
estaduais
Comissão 
Bipartite
Municípios: 
Conasems
Conselho 
Municipal
Secretarias 
municipais
Colegiado de 
gestão regional
Municípios: 
Cosems
Colegiado 
participativo
Nacional
Estadual
Municipal
Regional
Gestor Comissões de intergestores
Representações 
de gestores
Figura 6
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Unidade I
O quadro a seguir apresenta as principais atribuições de cada esfera de gestão:
Quadro 5 – Atribuições de cada esfera de gestão
Esfera Atribuições
União
Coordenar os sistemas de saúde de alta complexidade e laboratórios públicos. O MS planeja e 
fiscaliza o SUS em todo o país e responde pela metade dos recursos da área; a verba é prevista 
anualmente no Orçamento Geral da União.
Estados
Criar suas próprias políticas de saúde e ajudar na execução das políticas nacionais aplicando 
recursos próprios (mínimo de 12% de sua receita), além dos repassados pela União.
Coordenar sua rede de laboratórios e hemocentros, definir os hospitais de referência e gerenciar os 
locais de atendimentos complexos da região.
Repassar verbas aos municípios. 
Municípios
Garantir os serviços de atenção básica à saúde e prestar serviços em sua localidade, com a parceria 
dos governos estadual e federal.
Criar políticas de saúde e colaborar com a aplicação das políticas nacionais e estaduais, 
aplicando recursos próprios (mínimo de 15% de sua receita) e os repassados pela União e pelo 
Estado. Devem organizar e controlar os laboratórios e hemocentros.
Administrar os serviços de saúde da cidade, mesmo os mais complexos. 
Distrito Federal Acumulam-se as competências estaduais e municipais, aplicando o mínimo de 12% de sua receita, além dos repasses feitos pela União.
Adaptado de: Portal Brasil (2014).
Confira no quadro a seguir as principais legislações e regulamentações do SUS:
Quadro 6
Instrumentos legais Teor
Constituição Federal Arts. 196 a 200.
Lei no 8.080, de 19/9/90
Lei Orgânica da Saúde, que dispõe sobre as condições para a promoção, 
proteção e recuperação da saúde, a organização e o funcionamento dos 
serviços correspondentes, e outras providências.
Lei nº 8.142, de 28/12/90
Dispõe sobre a participação da comunidade na gestão do Sistema Único 
de Saúde (SUS) e sobre as transferências intergovernamentais de recursos 
financeiros na área da saúde, e outras providências.
Portaria no 2.203, de 5/11/96 Aprova a Norma Operacional Básica (NOB 01/96), que redefine o modelo de gestão do SUS.
Lei no 9.836, de 23/9/99 Acrescenta dispositivos à Lei no 8.080.
Emenda Constitucional nº 29, de 13/9/2000
Altera os arts. 34, 35, 156, 160, 167 e 198 da Constituição Federal e 
acrescenta artigo ao Ato das Disposições Constitucionais Transitórias para 
assegurar os recursos mínimos para o financiamento das ações e serviços 
públicos de saúde.
Portaria no 373, de 27/2/2002 Aprovar, na forma do Anexo dessa Portaria, a Norma Operacional da Assistência à Saúde – Noas-SUS 01/2002.
Lei no 10.424, de 15/4/2002 Acrescenta capítulo e artigo à Lei nº 8.080.
Lei no 11.108, de 7/4/2005 Altera a Lei no 8.080.
Resolução no 399, de 22/2/2006 Divulga o Pacto pela Saúde 2006 – Consolidação do SUS – e aprova as diretrizes operacionais do referido pacto.
Decreto nº 7.508/2011 – ContratoOrganizativo 
da Ação Pública da Saúde (Coap)
Regulamenta a Lei nº 8.080, de 19 de setembro de 1990, para dispor sobre 
a organização do SUS, o planejamento da saúde, a assistência à saúde e à 
articulação interfederativa, e dá outras providências.
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PRÁTICA GERENCIAL EM SAÚDE COLETIVA
 Saiba mais
O Ministério da Saúde tem uma publicação intitulada o SUS de A a Z, 
que esclarece com detalhes o sistema de saúde. Acesse:
BRASIL. Ministério da Saúde. Conselho Nacional de Secretarias 
Municipais de Saúde. O SUS de A a Z: garantindo saúde nos municípios. 
Brasília: Ministério da Saúde, 2009c. Disponível em: <http://bvsms.saude.
gov.br/bvs/publicacoes/sus_az_garantindo_saude_municipios_3ed_
p1.pdf>. Acesso em: 27 ago. 2018.
1.2 Lei Orgânica da Saúde (LOS)
Promulgada em 19 de setembro de 1990, a Lei no 8.080, conhecida como LOS, dispõe sobre as 
condições para a promoção, proteção e recuperação da saúde, a organização e o funcionamento dos 
serviços correspondentes, e dá outras providências, a saber (BRASIL,1990a):
Art. 1º Esta lei regula, em todo o território nacional, as ações e serviços de 
saúde, executados isolada ou conjuntamente, em caráter permanente ou 
eventual, por pessoas naturais ou jurídicas de direito Público ou privado.
§ 2º O dever do Estado não exclui o das pessoas, da família, das empresas e 
da sociedade.
Art. 3o Os níveis de saúde expressam a organização social e econômica do 
País, tendo a saúde como determinantes e condicionantes, entre outros, a 
alimentação, a moradia, o saneamento básico, o meio ambiente, o trabalho, 
a renda, a educação, a atividade física, o transporte, o lazer e o acesso aos 
bens e serviços essenciais.
Parágrafo único. Dizem respeito também à saúde as ações que, por força do 
disposto no artigo anterior, se destinam a garantir às pessoas e à coletividade 
condições de bem-estar físico, mental e social.
DO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE:
Art. 4º O conjunto de ações e serviços de saúde, prestados por órgãos e 
instituições públicas federais, estaduais e municipais, da Administração 
direta e indireta e das fundações mantidas pelo Poder Público, constitui o 
Sistema Único de Saúde (SUS).
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Unidade I
§ 1º Estão incluídas no disposto neste artigo as instituições públicas federais, 
estaduais e municipais de controle de qualidade, pesquisa e produção 
de insumos, medicamentos, inclusive de sangue e hemoderivados, e de 
equipamentos para saúde.
§ 2º A iniciativa privada poderá participar do Sistema Único de Saúde (SUS), 
em caráter complementar.
A LOS foi o principal marco jurídico sobre a regulamentação da saúde no Brasil, 
é através dela que todas as ações de implementação são realizadas. Ela é bem abrangente e determina 
o caráter inclusivo da política de bem-estar social do SUS.
Contudo, como podemos constatar no art. 4º, parágrafo 2º, esse dispositivo legal permite a participação 
da iniciativa privada no país, em caráter complementar, e também que os serviços públicos possam fazer 
acordos para o atendimento da população comprando os serviços da iniciativa privada. Essa ação pode 
ser considerada uma forma de sucateamento do SUS ao não melhorar as condições de atendimento 
nas instituições de saúde pública, que vão poder servir de forma indefinida à população e fazer acordos 
temporários, por meio das parcerias público-privadas, que podem ser muito lucrativas à iniciativa 
privada, como ocorreu principalmente na época da ditadura militar, em que as ações oferecidas pela 
iniciativa pública eram bem limitadas à população, mas com um aporte de recursos e benefícios amplos 
à iniciativa particular, que resultou no seu crescimento exponencial no país, enquanto os dados epidemiológicos 
da saúde da população eram precários, sem melhoras significativas nas condições sanitárias.
 Saiba mais
Para se aprofundar relação da iniciativa privada com o financiamento 
público e compreender melhor o cenário atual, acesse:
SARRETA, F. de O. As políticas públicas de saúde. São Paulo: Editora 
Unesp, 2009. 
Outro aspecto importante que foi determinado na LOS foram os princípios do SUS, que retratam de 
forma clara o conceito de saúde pública que se pretende, como resultado do intenso processo que foi a 
Reforma Sanitária. 
Os princípios do SUS se dividem em doutrinários (universalidade; integralidade; equidade e 
solidariedade) e, organizacionais (controle social; descentralização; regionalização/hierarquização; 
racionalização e resolutividade). Eles revelam uma proposta de saúde ampla, voltada para a epidemiologia 
social. Os doutrinários atendem toda a população (universalidade), independentemente de os usuários 
dos serviços de saúde estarem na economia formal; as ações de saúde são realizadas desde os níveis 
considerados simples até o atendimento em casos mais complexos (integralidade). Levam também 
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PRÁTICA GERENCIAL EM SAÚDE COLETIVA
em consideração atender as pessoas de formas diferentes, pois os ciclos de vida não são iguais, e, 
consequentemente, os agravos na saúde também não serão. A equidade é um princípio de justiça 
social, pois propõe que seja atendido o diferente de forma diferente, para que todas as pessoas possam 
ser atendidas de forma melhor, por isso temos implantadas políticas de saúde voltadas a grupos 
diversificados - mulher, homem, criança, idoso, população indígena, população negra - como forma de 
atender esse princípio.
O Contrato Organanizativo da Ação Pública da Saúde (Coap) trouxe o princípio da solidariedade, 
que é expresso pelo compartilhamento das responsabilidades de saúde e pelos três entes federados: 
união, estados e municípios.
Quanto aos princípios organizacionais, temos garantido o controle social (ou participação popular)
como forma de integrar as ações de saúde com a comunidade na qual as instituições se inserem. Além 
da instalação de ouvidorias, esse princípio é extremamente importante, pois se bem desenvolvido poderá 
levar ao empoderamento dos usuários sobre as condições de sua saúde. Essa ação, de fato, poderá trazer 
impactos significativos na promoção, prevenção, tratamento, cura e reabilitação em saúde.
A descentralização e a regionalização/hierarquização são princípios que estão interligados, que 
levam a saúde para perto da comunidade, nos bairros, onde as ações de saúde devem ser planejadas 
de acordo com os dados epidemiológicos locais. Além de ser mais cômodo ao usuário o atendimento 
próximo a sua residência, esse princípio otimiza o planejamento das ações de saúde para o gestor, 
organizando os fluxos de atendimento e os encaminhamentos para outros serviços de acordo com o 
grau de complexidade, quando se fizerem necessários.
A racionalização e a resolutividade deixam clara a proposta de ter uma saúde que seja eficiente, 
eficaz e efetiva. Independentemente de ser a saúde pública, o agravo e/ou a situação de saúde devem 
de fato ser resolvidos pelo serviço de saúde, e, para tal, deve haver uma racionalização nos custos, pois 
o País tem uma população enorme e com uma cobertura abrangente determinada pelos princípios da 
universalidade e integralidade.
 Saiba mais
Para conhecer melhor o Decreto Presidencial nº 7.508 para regulamentar 
a LOS (Lei no 8.080/90), acesse:
BRASIL. Ministério da Saúde. O Contrato Organizativo da Ação Pública da 
Saúde (Coap). Secretaria de Gestão Estratégica e Participativa. Departamento 
de Articulação Interfederativa. Coordenação-Geral de Contratualização 
Interfederativa. Brasília: Ministério da Saúde, 2013d. Disponível em: <http://
portalarquivos.saude.gov.br/images/pdf/2014/novembro/13/COAP.pdf>. 
Acesso em: 30 ago. 2018.
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Unidade I
 Observação
Cidadania é o direito de ter direitos, como o direito à vida, à liberdade, 
à igualdade e à saúde. O cidadão participa da vida em comunidade e segue 
os deveres para o bem comum.
1.3 Determinação social do processo saúde-doença
Para compreendermos o que é saúde, muitas vezes pensamos em identificar o seu antagonista: a 
doença. Mas será que a saúde é apenas a ausência da doença?
Para a OMS, desde 1947 essa compreensão não se limita à ausência da doença, pois o que determina 
a saúde é um estado completo de bem-estar físico, mental e social, não se restringindo à ausência de 
doenças ou enfermidades. Esse conceito de saúde não é tão simples de ser alcançado, na atualidade 
pode ser até considerado utópico, por isso os estudiosos do tema têm trabalhado com a questão da 
qualidade de vida, que é um conceito mais amplo e subjetivo, englobando várias concepções do processo 
saúde-doença.
De acordo com Sanino (2013), definições mais práticas de saúde e doença tornam-se necessárias, 
e o desenvolvimento de critérios para determinar a presença de uma doença requer a definição de 
“normalidade” e “anormalidade”. Nesse sentido, pode ser difícil definir o que é normal e, frequentemente, 
não há uma clara distinção entre normal e anormal, especialmente quando são consideradas as variáveis 
contínuas com distribuição normal que podem estar associadas a diversas doenças.
O conceito de saúde adotado no país foi expresso na Constituição Federal de 1988, no art. 196: 
“A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que 
visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e 
serviços para a promoção, proteção e recuperação” (BRASIL, 1988).
Sanino (2013) enfatiza que essa definição de saúde não aborda qual, de fato, seria o conceito 
de saúde. Contudo, a concepção avança no sentido de enfatizar os mecanismos para consegui-la, 
por meio da adoção de medidas nas esferas dos cuidados primários de saúde, que vão diretamente 
ao encontro das aplicações da epidemiologia na saúde da população. Diversos estudiosos 
evidenciaram que não existe um pensamento de saúde separada da doença, e sim um complexo 
processo saúde-doença, que envolve várias manifestações da população, sendo um campo propício 
para a atuação da saúde pública. Dessa forma, o que surge é um conceito ampliado de saúde, que 
engloba todas as manifestações sociais. Dessa forma, a saúde não é a mera ausência da doença, e sim 
a garantia de acesso a serviços de saúde e condições dignas de vida, saúde é ter qualidade de vida, 
significa ter uma vida digna e saudável.
Para compreender o processo saúde-doença é imprescindível que sejam considerados os aspectos 
sociais que envolvem o indivíduo e que a população seja olhada de maneira analítica, pois o meio 
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PRÁTICA GERENCIAL EM SAÚDE COLETIVA
ambiente é também condicionante importante do processo saúde-doença. Em um estudo sobre a 
evolução da enfermagem e o processo saúde-doença no Brasil, Ruben (2008) se debruçou sobre a 
participação da enfermagem, visto que são esses profissionais que possuem uma imensa flexibilidade 
de atuação nas diversas áreas hospitalares, da admissão de pacientes à gestão hospitalar. Nesse estudo, 
a pesquisadora se atém à dinâmica da enfermagem em desenvolver suas atividades ora na atuação 
hospitalar, ora na saúde coletiva, e conclui:
O que se desvelou nesse estudo é que hoje os rumos que a Enfermagem 
vem tomando em sua história se relacionam diretamente com as políticas 
de saúde que vêm sendo adotadas ao longo dos anos no país.
Com este estudo passei a perceber que a situação atual da Enfermagem se 
vincula diretamente com o seu passado histórico. Muitos acontecimentos 
relacionados às políticas de saúde ocorrem no país e influenciaram 
a profissão e a classe de enfermeiros, que ora estiveram voltados para a 
atuação hospitalocêntrica, curativista, ora estiveram voltados para a saúde 
preventiva, ou seja, de saúde coletiva.
Essa flexibilidade da Enfermagem de se voltar mais fortemente para uma área 
e depois para outra acaba influenciando também a formação dos enfermeiros, 
e o que se percebe, até então, é que as universidades não vêm contrabalançando 
o tipo de ensino, ora elas se voltam muito para o ensino curativista, dentro dos 
hospitais, ora elas se voltam para a atenção preventiva (RUBEN, 2008, p. 61).
No sentido de compreender melhor os aspectos que estão envolvidos no processo saúde-doença, 
apresentamos a figura a seguir:
Fatores socieconômico, 
cultural, político e 
ambiental
Incluindo:
– Globalização
– Urbanização
– Envelhecimento populacional
Fatores de risco 
intermediários
Elevação da pressão 
sanguínea
Elevação da glicemia
Sobrepeso/obesidade
Principais doenças 
crônicas
Doença cardíaca
Acidene vascular 
cerebral
Câncer
Diabetes
Doença respiratória 
crônica
Fatores de risco comuns 
modificáveis
Tabagismo
Consumo abusivo de álcool
Dieta não saudável
Fatores de risco comuns 
não modificáveis
Idade
Sexo
Dieta não saudável
Hereditariedade
Figura 7
Para se aprofundar nessas questões, que são também uma preocupação internacional, em março de 
2005, a OMS criou a Comissão sobre Determinantes Sociais da Saúde (Commission on Social Determinants 
of Health – CSDH). Após um ano, por meio de um decreto presidencial, foi criada no Brasil a Comissão 
Nacional sobre Determinantes Sociais da Saúde (CNDSS) com um mandato de dois anos (CNDSS, 2008).
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Diversos estudiosos sobre o tema e principalmente sobre os impactos das iniquidades trouxeram 
modelos explicativos sobre as relações entre os vários níveis de determinantes sociais e a situação 
de saúde. Entre esses modelos, a CNDSS resolveu adotar o de Dahlgren e Whitehead (1991), que 
serve de base para orientar a organização de suas atividades (CNDSS, 2008).
A figura a seguir é o modelo de determinação social da saúde proposto por Dahlgren e Whitehead (1991).
Co
nd
içõ
es s
ocio
econô
micas, culturais e ambientais gerais
Es
tilo
 de v
ida dos indivíduos
Re
des
 socia
is e comunitárias
Produção 
agrícola e de 
alimentos
Educação
Ambiente de 
trabalho Desemprego
Habitação
Água e esgoto
Serviços sociais 
de saúde
Condições 
de vida e de 
trabalho
Idade, sexo 
e fatores 
hereditários
Figura 8
 Saiba mais
Para conhecer os outros modelos determinantes, recomendamos a leitura 
do texto A conceptual framework for action on the social determinants of 
health.
COMMISSION ON SOCIAL DETERMINANTS OF HEALTH. A conceptual 
framework for action on the social determinants of health. 2007. 
Disponível em: <http://www.who.int/social_determinants/resources/csdh_
framework_action_05_07.pdf>. Acesso em: 27 ago. 2018.
O modelo de Dahlgren e Whitehead inclui os Determinantes Sociais da Saúde (DSS) dispostos em 
diferentes camadas, segundo seu nível de abrangência e importância. Na camada mais próxima ao 
centro do modelo estão os determinantes individuais, até chegar a camada distal, em que se encontram 
os macrodeterminantes, que estão relacionados às decisões políticas. Os indivíduos estão na base do 
modelo, com suas características individuais de idade, sexo e fatores genéticos, que exercem influência 
sobre seu potencial e suas condições de saúde (CNDSS, 2008).
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PRÁTICA GERENCIAL EM SAÚDE COLETIVA
Na camada imediatamente externa, aparecem o comportamento e os estilos de vida individuais, 
essa camada está situada no limiar entre os fatores individuais e os DSS, já que os comportamentos 
dependem não apenas de opções feitas pelo livre-arbítrio das pessoas, mas também de DSS,como, por 
exemplo, acesso a informações, propaganda, influência dos pares, alimentos saudáveis e espaços de 
lazer (CNDSS, 2008).
A camada seguinte destaca a influência das redes comunitárias e de apoio, que são de fundamental 
importância para a saúde da sociedade como um todo. No próximo nível estão representados os fatores 
relacionados a condições de vida e de trabalho, a disponibilidade de alimentos e o acesso a ambientes 
e serviços essenciais, como saúde e educação, indicando que as pessoas em desvantagem social 
apresentam diferenciais de exposição e de vulnerabilidade aos riscos à saúde como consequência de 
condições habitacionais inadequadas, exposição a condições mais perigosas ou estressantes de trabalho 
e acesso menor aos serviços públicos. E no último nível, estão situados os macrodeterminantes, que 
possuem grande influência sobre as demais camadas e estão relacionados às condições econômicas, 
culturais e ambientais da sociedade, incluindo também determinantes supranacionais, como o processo 
de globalização (CNDSS, 2008).
A CNDSS, em abril de 2008, apresentou seu relatório final com uma síntese da situação de saúde no 
país compreendida nos itens apresentados no quadro a seguir:
Quadro 7 – Elementos de análise da situação de saúde no país pela CNDSS
Áreas Aspectos
Tendências 
da evolução 
demográfica, 
social e 
econômica
Traça panorama geral da situação de saúde, descrevendo a evolução desses macrodeterminantes, 
particularmente nas últimas quatro décadas. Inclui dados sobre crescimento populacional, 
fecundidade, mortalidade, migrações, urbanização, estrutura do mercado de trabalho, distribuição de 
renda e educação.
Estratificação 
socioeconômica 
e a saúde
Apresenta a situação atual e tendências da situação de saúde no país, destacando as desigualdades 
de saúde segundo variáveis de estratificação socioeconômica, como renda, escolaridade, gênero e 
local de moradia.
Condições de vida, 
ambiente 
e trabalho
Apresenta as relações entre situação de saúde e condições de vida, ambiente e trabalho, com ênfase 
nas relações entre saneamento, alimentação, habitação, ambiente de trabalho, poluição, acesso 
à informação e serviços de saúde e seu impacto nas condições de saúde dos diversos grupos da 
população.
Redes sociais, 
comunitárias 
e saúde
Inclui evidências sobre a organização comunitária e redes de solidariedade e apoio para a melhoria 
da situação de saúde, destacando particularmente o grau de desenvolvimento dessas redes nos 
grupos sociais mais desfavorecidos.
Comportamentos, 
estilos de vida 
e saúde
Inclui evidências existentes sobre condutas de risco, como hábito de fumar, alcoolismo, 
sedentarismo, dieta inadequada etc., segundo os diferentes estratos socioeconômicos da população.
Saúde 
materno-infantil 
e saúde indígena
Por sua importância social e por apresentarem necessidades específicas de políticas públicas, são 
dedicadas seções especiais sobre saúde materno-infantil e saúde indígena.
Adaptado de: CNDSS (2008).
A seguir serão apresentados alguns gráficos com informações relevantes sobre os DSS, fruto do 
trabalho minucioso de análise da CNDSS:
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Unidade I
9,00
8,00
7,00
6,00
5,00
4,00
3,00
2,00
1,00
0,00
19
00
19
40
19
80
20
20
19
10
19
50
19
90
20
30
19
20
19
60
20
00
20
40
19
30
19
70
20
10
20
50
Itália
Brasil
França
Figura 9 – Taxa de fecundidade total: Brasil, França e Itália (1900 a 2050)
1940
0
50.000.000
100.000.000
150.000.000
Po
pu
la
çã
o
200.000.000
250.000.000
300.000.000
1960 1980 2000 2020 20401950 1970
Anos
1990 2010 2030 2050
Grupos etários 0-14 15-64 65+ Total
Figura 10 – População total, segundo grandes grupos etários: Brasil (1940 a 2050)
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PRÁTICA GERENCIAL EM SAÚDE COLETIVA
12
4,
0
180
160
120
80
40
0
140
100
%
60
20
Brasil Norte
1960 1990 2000 2006
Nordeste Sudeste Sul Centro-Oeste
48
,3
35
,3
25
,1
25
,83
4,
7
44
,6
12
2,
9
16
4,1
74
,3
56
,1
36
,9
18
,324
,13
3,
6
11
0,
0
96
,0
27
,4
22
,2
16
,7
11
5,
0
31
,2
24
,7
19
,5
Figura 11 – Evolução da mortalidade infantil: Brasil e Regiões (1960-2006)
80
50
20
70
40%
10
60
30
24,3
Sem instrução 
e menos de 1 
ano
1 a 3 anos 4 a 7 anos 8 a 10 anos 11 a 14 anos 15 ou mais
34,4
42,0
45,9
51,5
68,1
0
Figura 12 – Proporção (%) de mulheres de 25 anos ou mais de idade que já realizaram alguma 
vez exame de mamografia, por anos de estudo: Brasil (2003)
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Unidade I
56,8
72,6
81,5
87,0 87,9
93,1
Sem instrução 
e menos de 
1 ano
1 a 3 anos 4 a 7 anos 8 a 10 anos 11 a 14 anos 15 ou mais
100
90
80
70
60
50%
40
30
20
10
0
 
Figura 13 – Proporção (%) de mulheres de 25 anos ou mais de idade que realizaram alguma 
vez exame preventivo para câncer de colo uterino, por anos de estudo: Brasil (2003)
Com a análise das informações apresentadas, podemos concluir que nas últimas três décadas o 
Brasil experimentou sucessivas transformações nos determinantes sociais das doenças, o que levou 
a uma melhora significativa dos indicadores de saúde, porém essa melhora foi constatada de forma 
divergente entre as classes sociais, ampliando a desigualdade já acentuada pelas diferenças regionais e 
sociais. Essa divergência pode ser observada da seguinte forma: nas regiões onde os grupos sociais são 
privilegiados economicamente, a melhoria dos indicadores de saúde foi acompanhada (SANINO, 2013).
Nessa perspectiva, na atualidade, compreende-se que a promoção da saúde é um dos pilares do SUS, 
e nesse sentido a formação do profissional enfermeiro deve estar também voltada a uma forte ênfase 
na compreensão dos determinantes sociais da saúde, para que, de fato, dentro de sua área de formação 
possa atuar de forma a auxiliar os usuários dos serviços de saúde a manter um padrão elevado de saúde.
Figura 14 
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PRÁTICA GERENCIAL EM SAÚDE COLETIVA
1.4 Modelos tecnoassistenciais para operacionalização do SUS
O modelo tecnoassistencial para o gerenciamento da saúde se refere ao conjunto de iniciativas que 
uma sociedade elege para cuidar dos processos de saúde e doença de sua população, interligando os 
recursos humanos, tecnológicos e estruturais disponíveis para a aplicação do modelo escolhido. Para além 
das escolhas técnicas que conduzirão o processo de atenção à saúde, estes modelos tecnoassistenciais 
estão marcados por processos políticos e sociais em seu desenvolvimento, pois trata-se de uma 
convenção política com impactos sociais à condução da saúde pública (SILVA JÚNIOR; ALVES, 2007).
No Brasil, percebemos que esse processo é bastante marcado em nossa historicidade, sendo 
possível perceber quais os modelos tecnoassistenciais foram aplicados em determinada época. 
A figura a seguir esquematiza os diversos fatores que estão envolvidos na escolha de um modelo 
tecnoassistencial em saúde.
Visões/valores 
sobre direitos 
humanos e de 
cidadania
Modelo assistencial em saúde
Modelos 
de gestão e 
organização dos 
serviços
Modos de gestão do 
trabalho e das 
equipes
Diferentes 
necessidades de 
saúde face ao perfil 
epidemiológico e de 
morbimortalidade
Grau de 
organização e 
valores orientadores de 
trabalhadores de saúde 
e usuários
Corporativismo e 
diferente valorização 
social dos grupos 
profissionais
Financiamento
Conhecimentos 
acumulados e tecnologias 
disponíveis para o cuidado 
em saúde
Cultura e 
subjetividade dos 
sujeitos: trabalhadores 
e usuários
Paradigma 
de ciência e 
influência na produção 
de conhecimentos e 
organização dos serviços 
de saúde
Arcabouço 
legislativo relativoao 
papel do Estado no 
setor saúde
Macrocenário histórico-social
Figura 15
Durante muitos anos foi instituído um modelo tecnoassistencial que privilegiava o corpo como 
um organismo, totalmente embasado em uma racionalidade científica cartesiana, que unido às forças 
do capital, passou a dominar e subjugar o corpo, baseado no modelo flexneriano. Este é amparado no 
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Unidade I
controle de riscos, o que pressupôs a mudança de um modelo clínico que opera por procedimentos 
médicos de base flexneriana, considerado responsável pelo padrão de incorporação tecnológica de alto 
custo. Esse modelo também é chamado de biomédico hegemônico (SANINO, 2013).
Nessa perspectiva, é comum o uso do termo medicalização, conceito que foi publicitado em 1975 
pelo filósofo e teólogo austríaco Ivan Illich diz respeito à superutilização de dispositivos da medicina 
institucionalizada no âmbito da sociedade industrial, que resultaria em iatrogênese clínica, iatrogênese 
social e em iatrogênese estrutural (SANINO, 2013).
É notável que o advento do SUS é um marco relevante para a criação do modelo tecnoassistencial 
que o Brasil aplica hoje em suas políticas de saúde, como tentativa de superar o reducionismo do 
modelo flexineriano e, também, atender aos seus princípios e diretrizes.
Silva Júnior e Alves (2007) destacam que na década de 1990, após muitas relutâncias e até mesmo 
entraves governamentais ao processo de implantação do SUS, a alternativa para mudança do modelo 
hegemônico veio com a Estratégia de Saúde da Família (ESF). A disseminação dessa estratégia e os 
investimentos na chamada rede básica de saúde ampliaram o debate em nível nacional e trouxeram questões 
para a reflexão, como, por exemplo, a forma de organização e hierarquização das redes assistenciais, em 
que a ideia predominante envolve uma “imagem em pirâmide” para a atenção à saúde, bem como a ideia 
da “complexidade crescente” em direção ao topo. Nessa estrutura, o hospital está no topo, a rede básica 
de saúde age como a porta de entrada ao sistema de saúde. No planejamento espera-se que a pirâmide 
organize a assistência em graus crescentes de complexidade, com a população fluindo de forma organizada 
entre os vários níveis por meio de mecanismos formais de referência e contrarreferência.
A figura a seguir apresenta essa proposta piramidal em níveis de complexidade da assistência:
Nível terciário: atenção hospitalar 
(resolve cerca de 5% dos problemas de saúde)
Nível secundário: centros de especialidades e serviço de 
apoio diagnóstico terapêutico (SADT) 
(resolve cerca de 15% dos problemas de saúde)
Atenção básica: Unidades Básicas de Saúde e estratégia 
de saúde da família 
(resolve mais de 80% dos problemas de saúde)
Figura 16 – Modelo da pirâmide: hierarquização e regionalização do SUS
 Observação
No sistema de referência e contrarreferência, os problemas de 
saúde que não forem resolvidos no nível da atenção básica deverão ser 
referenciados para os serviços de maior complexidade tecnológica.
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PRÁTICA GERENCIAL EM SAÚDE COLETIVA
Para melhor compreendermos como a ESF e o programa de atenção básica à saúde compõem o 
modelo tecnoassistencial, Fertonani et al. (2015) destacaram que a ESF está incorporada na Política 
Nacional da Atenção Básica (Pnab) e resgata referências internacionais, como o desenvolvimento 
conceitual dos cuidados primários de saúde e os ideais e experiências de medicina de família 
acumulados em países como o Canadá, Cuba, Suécia e Inglaterra, que consistem em um conjunto de 
estratégias formuladas na Conferência de Alma-Ata. Os cuidados primários de saúde foram assumidos 
pela Organização Mundial da Saúde (OMS), como estratégia para atingir a meta de “saúde para todos 
no ano 2000”, como reconhecimento da importância de práticas culturais em saúde e, sobretudo, da 
utilização de modos de atenção resolutivos e a custos suportáveis pelos diversos países.
Dessa forma, a ESF reafirma os princípios e diretrizes do SUS, prescrevendo uma assistência que seja 
integral e contínua às famílias e comunidades, em seu espaço social, entendidas e atendidas a partir do 
local onde vivem, trabalham e se relacionam. Por meio do desenvolvimento de ações multiprofissionais 
em uma perspectiva interdisciplinar, a construção de relações acolhedoras e de vínculo de compromisso 
e de corresponsabilidade entre os profissionais de saúde e a população da região de abrangência da 
unidade de saúde, intervindo sobre os fatores de risco, com ênfase nos aspectos epidemiológicos locais 
e na promoção da saúde (FERTONANI et al., 2015).
O quadro a seguir evidencia as principais características da ESF como forma de trazer um novo 
modelo tecnoassistencial em saúde, rompendo com o reducionismo do modelo biomédico flexneriano 
para trazer uma assistência em saúde resolutiva e integral para a população em que as equipes da 
atenção básica se inserem.
Quadro 8 – Principais características da Estratégia da Saúde da Família
Modelo biomédico Saúde da Família
Hegemônico nos serviços de saúde. Organização das 
práticas de saúde com foco nas queixas dos indivíduos 
que procuram os serviços na identificação de sinais e 
sintomas e no tratamento das doenças. A promoção da 
saúde não é prioridade.
Surge em 1994 e passa a constituir-se em estratégia 
privilegiada para superação dos problemas decorrentes 
do modelo biomédico e efetivação dos princípios do SUS. 
Desenha um “novo modelo assistencial e saúde”, inspirado 
na Atenção Primária à Saúde (APS) ampliando a abordagem 
aos problemas de saúde. Articula ações de promoção da 
saúde, prevenção e tratamento de doenças, e reabilitação.
Prioriza a assistência individual, com ênfase na 
especialização e no uso de tecnologias do tipo material. 
Organiza a assistência a partir da demanda espontânea.
Propõe a atenção à saúde com foco na família, grupos 
e comunidades. O indivíduo é entendido como um ser 
histórico e social, que faz parte de uma família e de 
determinada cultura. Considera os determinantes de 
saúde – doença para o planejamento em saúde – e propõe 
promoção da autonomia e da qualidade de vida.
O trabalho é desenvolvido de forma fragmentada, 
com predomínio de práticas hierarquizadas e 
de desigualdade entre as diferentes categorias 
profissionais.
Prevê o trabalho em equipe multiprofissional, que deve 
atuar na perspectiva interdisciplinar.
Apresenta dificuldade na implantação da integralidade, 
tanto no entendimento da multidimensionalidade 
do ser humano, quanto na integração entre níveis de 
atenção. Falta de comunicação e integração entre os 
serviços que compõem as redes.
Resgata o conceito de integralidade, indicando a atenção 
básica como porta privilegiada de acesso, articulada aos 
demais níveis de atenção. Prevê a construção de uma rede 
integrada de serviços de saúde que atenda o conjunto das 
necessidades de assistência de indivíduos e populações. 
A relação entre os níveis de complexidade inclui referência 
e contrarreferência.
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Formação profissional e produção de conhecimento 
fundamentado no modelo flexneriano de 1910. 
Profissionais de saúde formados por currículos que 
pouco valorizam o SUS e o modelo da Saúde da 
Família.
Reconhece a importância de formar recursos humanos para 
o SUS.
O planejamento em saúde é pouco utilizado como 
ferramenta de gestão, e temas como vínculo e 
acolhimento não são priorizados.
Assume como um dos eixos centrais das práticas a 
construção de relações acolhedoras e de vínculo de 
compromisso e de corresponsabilidade entre os profissionais 
de saúde, gestores e população.
Fonte: Fertonani et al. (2015, p. 1874).
Embora a ESF tenha alcançado impactos positivos emalguns municípios, ainda por vários motivos, 
principalmente pela questão do subfinanciamento atrelada a mudanças significativas no perfil 
epidemiológico da população, a estratégia ainda não conseguiu transformar a lógica de atendimento 
à atenção aguda, mesmo estando diante de uma condição crônica. O que temos ainda instaurado é 
um modelo assistencial baseado no hospital, o que acaba realizando uma superlotação nos setores 
especializados. O quadro a seguir apresenta as principais diferenças entre as condições agudas e crônicas:
Quadro 9
Variável Condição aguda Condição crônica
Início Rápido Gradual
Causa Usualmente única Usualmente múltiplas
Duração Curta Indefinida
Diagnóstico e prognóstico Comumente acurados Usualmente incertos
Testes diagnósticos Frequentemente decisivos Frequentemente de valor limitado
Resultado Em geral, cura Em geral, cuidado sem cura
Papel dos profissionais Selecionar e prescrever o tratamento 
Educar e fazer parceria com as 
pessoas usuárias
Natureza das intervenções Centrada no cuidado profissional Centrada no cuidado multiprofissional e no autocuidado
Conhecimento e 
ação clínica 
Concentrados no 
profissional médico 
Compartilhados pelos profissionais e 
pessoas usuárias
Papel da pessoa usuária Seguir as prescrições Corresponsabilizar-se por sua saúde em parceria com a equipe de saúde
Sistema de atenção à saúde Resposta reativa e episódica Resposta proativa e contínua
Fonte: Oliveira (2016, p. 27).
Mendes coloca que esse atendimento das condições crônicas, se fossem agudas, poderia levar a uma 
crise de atendimento nos sistemas de saúde. A figura descreve essa situação:
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PRÁTICA GERENCIAL EM SAÚDE COLETIVA
UH
UPA
APS
X
Y
B
A
TempoAPS: Atenção Primária à Saúde
UPA: Unidade de Pronto-atendimento Ambulatorial
UH: Unidade Hospitalar
Figura 17 – Lógica da atenção às condições agudas aplicada às condições crônicas
De acordo com Mendes (2012, p. 40-41):
Esse gráfico mostra o curso hipotético da severidade de uma doença, em 
uma pessoa portadora de uma condição crônica. A região inferior, da base 
do gráfico até a linha A, representa, num determinado tempo, o grau de 
severidade da condição crônica que pode ser gerido rotineiramente pelas 
equipes de APS; o espaço entre a linha A e B representa, em determinado 
tempo, o grau de severidade da condição crônica que pode ser respondido 
por uma unidade de pronto-atendimento ambulatorial (UPA); e, finalmente, 
o espaço superior à linha B representa, em determinado tempo, o grau de 
severidade da condição crônica que necessita de pronto-atendimento numa 
unidade hospitalar (UH). Suponha-se que se represente a atenção a um 
portador de diabetes do tipo 2. Pela lógica da atenção às condições agudas, 
essa pessoa quando se sente mal, ou quando agudiza sua doença, busca o 
sistema e é atendida, na UPA (ponto X); num segundo momento, apresenta 
uma descompensação metabólica e é internada numa unidade hospitalar 
(ponto Y). Contudo, nos intervalos entre esses momentos de agudização de 
sua condição crônica não recebe uma atenção contínua, proativa e integral, 
sob a coordenação da equipe da APS. Esse sistema de atenção à saúde que 
atende às condições crônicas na lógica da atenção às condições agudas, ao 
final de um período longo de tempo, determinará resultados sanitários e 
econômicos desastrosos. O portador de diabetes caminhará, com o passar 
dos anos, inexoravelmente, para uma retinopatia, para uma nefropatia, 
para a amputação de membros inferiores, etc. A razão disso é que esse 
sistema só atua sobre as condições de saúde já estabelecidas, em momentos 
de manifestações clínicas exuberantes, autopercebidas pelos portadores, 
desconhecendo os determinantes sociais intermediários, os fatores de riscos 
biopsicológicos ou ligados aos comportamentos e aos estilos de vida e o 
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Unidade I
gerenciamento da condição de saúde estabelecida, com base numa APS 
de qualidade. Essa forma de atenção voltada para as condições agudas, 
concentrada em unidades de pronto-atendimento ambulatorial e hospitalar, 
não permite intervir adequadamente nos portadores de diabetes para 
promover o controle glicêmico, reduzir o tabagismo, diminuir o sedentarismo, 
controlar o peso e a pressão arterial, promover o controle regular dos 
pés e ofertar exames oftalmológicos regulares. Sem esse monitoramento 
contínuo das intervenções sanitárias não há como controlar o diabetes 
e melhorar os resultados sanitários e econômicos dessas subpopulações 
portadoras de diabetes.
Dessa forma, a ESF parece funcionar mais como um programa em razão do alto grau de normatização 
operado pelo MS. Nos municípios de pequeno e médio porte, a rede tende a cobrir o conjunto da 
população – dependendo das forças políticas –, contribui para a reorganização do sistema e funciona 
como porta de entrada. Nos municípios de grande porte ou nas metrópoles, a tendência predominante é 
focalizar suas ações na população de baixa renda, residente em comunidades carentes e áreas periféricas, 
o que parece ter se estruturado ao longo do tempo como um modelo de Atenção Primária à saúde, 
atendendo na lógica das condições agudas (SANINO, 2013).
Em vista desse cenário de crise de atendimento no SUS, como forma de promover uma atenção em 
saúde resolutiva, surge a proposta das RAS.
A figura a seguir apresenta essa nova proposta de estruturação de atendimento no SUS:
Figura 18 – Mudança dos sistemas piramidais e hierárquicos para Redes de Atenção à Saúde
De acordo com Alencar et al. (2012), o conceito das Redes não é novo e vem sendo discutido desde 
a década de 1920 na Inglaterra, passando a ser ponto de intensa discussão na agenda dos programas de 
saúde brasileiros a partir de 2006, com a aprovação do Pacto pela Saúde. O quadro a seguir sintetiza os 
principais conceitos sobre as RAS:
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PRÁTICA GERENCIAL EM SAÚDE COLETIVA
Quadro 10
Box 2. Diferentes conceitos de Redes de Atenção à Saúde
Organização Panamericana de Saúde: “Redes integradas de serviços de saúde, ou sistemas organizados de serviços de 
saúde, ou sistemas clinicamente integrados ou organizações sanitárias integradas podem ser definidas como uma rede 
de organizações que presta ou provê os arranjos para a prestação de serviços de saúde equitativos e integrais a uma 
população definida, e que se dispõe a prestar contas pelos seus resultados clínicos e econômicos, e pelo estado de saúde 
da população à qual ela serve”.
Shortell et al.: “redes de organizações que prestam um contínuo de serviços a uma população definida e que se 
responsabilizam pelos resultados clínicos, financeiros e sanitários relativos a essa população”.
Castells: “são novas formas de organização social, do Estado ou da sociedade, intensivas em tecnologia de informação e 
baseadas na cooperação entre unidades dotadas de autonomia”.
WHO: é “a gestão e a oferta de serviços de saúde de forma a que as pessoas recebam um contínuo de serviços 
preventivos e curativos, de acordo com as suas necessidades, ao longo do tempo e por meio de diferentes níveis de 
atenção à saúde”.
Mendes: “organizações poliárquicas de conjuntos de serviços de saúde, vinculados entre si por uma missão única, 
por objetivos comuns e por uma ação cooperativa e interdependente, que permitem ofertar uma atenção contínua e 
integral a determinada população, coordenada pela atenção primária à saúde – prestada no tempo certo, no lugar certo, 
com o custo certo, com a qualidade certa, de forma humanizada e com equidade – com responsabilidades sanitária e 
econômica e gerando valor para a população”.
Fonte: Alencar et al. (2012, p.12).
Desde 1920 até a atualidade, adotou-se oficialmente o conceito de que