ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL

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ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL = DIÂMETRO 
O diâmetro máximo normal da aorta abdominal é de 2,0 cm. 
A dilatação da aorta abdominal quando atinge um diâmetro 50% maior do que o esperado, ou 3,0 cm nos adultos, é chamada de aneurisma. 
O aneurisma da aorta abdominal é a forma mais comum de aneurismas da aorta.
Aneurismas da aorta abdominal são mais comuns em IDOSOS, sendo responsáveis por 90% a 95% de todos os casos de aneurisma de aorta. 
Estima-se que a prevalência é de 2% na população com 60 anos de idade e em cerca de 5% após os 70 anos, sendo 2 a 3 vezes mais comum no SEXO MASCULINO. 
QUAIS SÃO OS SINAIS E SINTOMAS DE UM ANEURISMA DE AORTA 
- DOR ABDOMINAL 
- MASSA ABDOMINAL PULSÁTIL = TRÍADE DE RUPTURA 
- HIPOTENSÃO 
A maioria dos pacientes que possuem aneurisma de aorta abdominal são ASSINTOMÁTICOS, mas alguns indivíduos muito magros podem perceber que existe uma MASSA PULSÁTIL, quando colocam as mãos no abdome. 
Os médicos detectam essa pulsação com mais frequência, por serem treinados para isso, mas muitos não detectam essa pulsação do aneurisma se o paciente for obeso.
A presença de aneurisma acompanhado de sinais ou sintomas, tais como dor lombar ou abdominal, embolização distal e manifestações de compressão de estruturas vizinhas = CIRURGIA, porque os sintomas podem representar um aneurisma roto ou uma expansão aguda e, portanto, risco de ruptura iminente. 
QUAIS SÃO OS FATORES DE RISCO PARA ANEURISMA? 
IDADE > 60 ANOS 
TABAGISMO 
SEXO MASCULINO 
HISTÓRIA FAMILIAR DE ANEURISMA 
HAS 
HIPERCOLESTEROLEMIA 
RAÇA BRANCA 
DPOC 
ATENÇÃO DIABETES NÃO É FATOR DE RISCO PARA ANEURISMA, de forma curiosa o DM tem sido identificado como FATOR DE PROTEÇÃO para o desenvolvimento de aneurisma de aorta. 
As anomalias genéticas que aumentam o risco de contrair a doença incluem a SÍNDROME DE MARFAN E A SÍNDROME DE EHLERS-DANLOS
COMO QUE É A CLASSIFICAÇÃO DOS ANEURISMAS DE AORTA? 
A gente classifica ele sempre em relação as artérias renais e também as artérias ilíacas, mas o grande referencial são as artérias renais 
		 FREQUÊNCIA DA USG CONFORME O TAMANHO DO ANEURISMA 
	 
 CLASSE 
	
TAMANHO DO ANEURISMA 
	 	
FREQUÊNCIA DA USG 
	
I INFRA
(+ COMUM)
	DIÂMETRO 2,6 a 2,9 cm 
ANEURISMA FUSIFORME = NORMAL 
	USG a cada 5 anos 
	
	
DIÂMETRO 3,0 a 3,4 cm 
	USG a cada 3 anos 
	
II JUSTA 
	
DIÂMETRO 3,5 a 4,4 cm *
	USG a cada 12 meses (anual)
	
	
DIÂMETRO 4,5 a 5,4 cm 
	USG a cada 6 meses 
	IV TORACO- ABDOMINAL 
	
DIÂMETRO MAIOR 5,5 cm HOMEM 
DIÂMETRO MAIOR 5 cm MULHER 
	
CIRURGIA ELETIVA 
	 
	Crescimento de 0,5 cm em SEIS MESES ou maior que 1cm em 1 ano 
PRESENÇA DE DOR LOMBAR/ABDOMINAL
ANEURISMA SACULAR 
	
ANGIOTOMOGRAFIA
 +
CIRURGIA ELETIVA 
 
ATENÇÃO Dilatação menor que 2,5 NÃO é aneurisma é apenas uma ectasia = NÃO ACOMPANHA 
O que eu faço nesses pacientes que eu estou acompanhando, ou seja, qual é os passos que devo seguir para manejar esse aneurisma? 
ACOMPANHAMENTO COM USG 
CONTROLAR FATORES DE RISCO 
- INTERROMPERO TABAGISMO 
- CONTROLAR A PA = NO ANEURISMA É IDEAL USAR IECA/BRA
AVALIAR INTERVENÇÃO ELETIVA 
ESSA É A TRÍADE CLÍNICA DO ACOMPANHAMENTO DO ANEURISMA 
ATENÇÃO O BETA BLOQUEADOR NÃO É IDEAL USAR, MELHORES SÃO IECA/BRA. 
BETA BLOQUEADOR É PARA USAR NA DISECÇÃO AORTA (QUARDA ESSE CONCEITO) 
Como que eu vou “MANEJAR” esse aneurisma, ou seja, indicar cirurgia quando eu estiver acompanhando esse paciente? 
- HOMEM > 5,5 cm 
- MULHER > 5,0 cm 
Lembra que eu falei que os aneurismas abdominais são mais comuns no HOMEM, então quando em homens podemos tolerar um pouco a mais, ou seja, podemos esperar no homem até 5,5 cm para indicar cirurgia eletiva, mas na mulher 5,0 já podemos intervir = PORQUE A MULHER TEM UM RISCO DE RUPTURA MAIOR. 
- TAXA DE CRESCIMENTO > 0,5 CM EM 6 MESES = está crescendo e não precisa chegar aos 5 cm para cirurgia eletiva, porque nesses casos já é indicação de cirurgia. 
- TAXA DE CRESCIMENTO > 1,0 CM EM 12 MESES
- SINTOMAS E/OU COMPLICAÇÕES = ele pode ter 3 cm, e mesmo assim você vai indicar cirurgia eletiva 
Mas o critério para saber se opera ou não opera não é apenas o tamanho, você tem que avaliar se existe algum outro achado que mostre que esse aneurisma tem risco de ruptura, o que indica a necessidade de interversão cirúrgica desse aneurisma, quais são esses achados? 
DIÂMETRO maior que 5,5 cm *
Crescimento de 0,5 cm em SEIS MESES ou maior que 1cm em 1 ano 
Presença de sintomas como dor lombar e dor abdominal 
Presença de um aneurisma com configuração SACULAR 
USG = PARA ACOMPANHAR 
ANGIOTOMOGRAFIA = PARA PLANEJAR CIRURGIA 
Aneurisma da aorta abdominal infra-renal, que não envolve as artérias renais (setas)
CLASSIFICAÇÃO DO TIPO DE ANEURISMA: 
- FUSIFORME 
- SACULARES 
Os aneurismas podem ser classificados de acordo com a sua configuração em fusiformes (mais comuns) ou saculares. 
Os aneurismas fusiformes da aorta surgem muitas vezes devido à degeneração da parede arterial secundária a doença aterosclerótica.
Os aneurismas saculares têm uma etiologia mais variada, que pode envolver infecções, degeneração de uma úlcera aterosclerótica penetrante, trauma ou cirurgia aórtica prévia. 
Os aneurismas saculares são considerados pelos cirurgiões vasculares como de um maior risco de ruptura e são frequentemente corrigidos independentemente do tamanho = CIRURGIA 
QUEM QUE EU FAÇO RASTERIO PARA ANEURISMA DA AORTA ABDOMINAL? 
- PACIENTES COM FATOR DE RISCO (EX: TABAGISTA)= 65 A 85 ANOS 
- PACIENTE SEM FATOR DE RISCO + HISTÓRIA FAMILIAR POSITIVA = A PARTIR DE 50 ANOS 
- Mulheres que NUNCA fumaram não tem indicação de realizar 
QUESTÃO (UFRJ/18) Homem, 72 anos, apresentando USG abdominal de rotina um aneurisma de aorta infra-renal, SACULAR com 3,5 cm de diâmetro. A conduta mais adequada é: 
Internação imediata para tratamento cirúrgico de urgência
Solicitar angiotomografia para programação cirúrgica eletiva
Acompanhamento com USG semestral
Acompanhamento com TC abdome anual
O PADRÃO NORMAL = ANEURISMA FUSIFORME DA AORTA ABDOMINAL INFRA-RENAL
Quando você pensa em um aneurisma de aorta abdominal, você tem que ficar atento ao tamanho desse aneurisma, mas olhando esse aneurisma de 3,5 cm a conduta seria conservadora, você faria o seguimento para esse paciente com conduta conservadora e iria solicitar a USG anualmente. 
Mas o critério para saber se opera ou não opera não é apenas o tamanho, você tem que avaliar se existe algum outro achado que mostre que esse aneurisma tem risco de ruptura, o que indica a necessidade de interversão cirúrgica desse aneurisma, quais são esses achados? 
DIÂMETRO maior que 5,5 cm *
Crescimento de 0,5 cm em SEIS MESES ou maior que 1cm em 1 ano 
Presença de sintomas como dor lombar e dor abdominal 
Presença de um aneurisma com configuração SACULAR 
O aneurisma normal é o FUSIFORME, mas você viu que no caso clínico estamos diante de um ANEURISMA SACULAR, então por mais que esse paciente tenha um aneurisma de 3,5 cm, mas o padrão é sacular o risco de ruptura é aumentado. 
Então nesse caso por mais que ele tenha um aneurisma menor que 5,5 cm, você vai propor para esse paciente uma conduta eletiva. 
MAS antes de você realizar essa conduta eletiva, você tem que se planejar, e a melhor maneira para você planejar o procedimento cirúrgico no aneurisma de aorta abdominal é realizando uma ANGIOTOMOGRAFIA. 
QUESTÃO (UFRJ/17) NÃO É considerado FATOR DE RISCO para o desenvolvimento de aneurisma de aorta abdominal: 
Hipercolesterolemia 
Tabagismo
Hipertensão arterial
Diabetes mellitus
DIABESTES MELLITUS NÃO É FATOR DE RISCO = DM É FATOR DE PROTEÇÃO 
QUESTÃO (SES.GO/19) Entre os fatores de risco para o desenvolvimento do aneurisma da aorta abdominal, não se inclui o seguinte: 
Diabetemellitus
Hipertensão arterial sistêmica
Tabagismo
Dislipidemia
QUESTÃO (ABC/16) Em relação ao aneurisma de aorta abdominal infra-renal, assinale o principal fator de risco:
Diabetes
Hipercolesterolemia
Tabagismo
Etilismo
O principal fator de risco para formação de ANEURISMA AORTA ABDOMINAL É O TABAGISMO (78% dos casos), e apresenta um risco 8 vezes maior que a população em geral. 
A aterosclerose é outro fator de risco importante, com risco 1,6 vezes maior, ou seja, o tabagismo apresenta um risco superior ao risco de aterosclerose. 
QUESTÃO (ABC/17) Os Aneurismas da Aorta Abdominal (AAA) são de importância especial por se tratar daqueles mais frequentes na prática clínica. Na maioria das vezes são assintomáticos e detectados em exames de rotina ou de forma ocasional. Qual o principal fator de risco de ruptura do AAA?
Extensão
Diâmetro
Localização
Presença de Trombo
A melhor maneira de avaliar um aneurisma de aorta abdominal é através do seu DIÂMETRO PELA USG. 
E é por esse motivo que você faz o segmento de USG abdominal seriada, justamente para avaliar o diâmetro desse aneurisma, pois se houver um aumento do diâmetro fala a favor de uma ruptura, sendo que aneurisma acima de 5,5 cm você já indica um reparo cirúrgico eletivo para paciente. 
Com este dado a conduta quanto ao acompanhamento ou tratamento pode ser traçada. 
QUESTÃO (SES.RJ/16) Paciente em pós-operatório recente de cirurgia de correção de aneurisma de aorta abdominal chega para atendimento de emergência com profuso sangramento gastrointestinal (hematêmese maciça), evoluindo para óbito rapidamente. A causa mais provável dessa hemorragia é: 
Úlcera duodenal
Varizes esofageanas
Fístula aortoduodenal
Pancreatite necro-hemorrágica
QUESTÃO (SES.RJ/18) Paciente apresentou hemorragia digestiva alta limitada, sem repercussões hemodinâmicas. Ele possui história pregressa de DRGE e CORREÇÃO DE ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL realizada há 1 ano. EDA mostrou evidência de sangramento não ativo em 4º porção duodenal. Nesse caso, o diagnóstico mais provável é de:
Síndrome de Zollinger-Ellison
Fístula aortaentérica
Síndrome de Wilkie
GIST duodenal
FÍSTULA AORTAENTÉRICA = A aorta passa pertinho da 3 ou 4 porções do duodeno, e quando eu tenho alguma inflamação na aorta como é no caso de pós-operatório de aorta abdominal, porém os pacientes sangram muito e causam intensa instabilidade hemodinâmica, porém o gabarito liberado foi letra B mesmo 
 
ÚLCERA DUODENAL que está sangrando normalmente é na 1 ou 2 porções do duodeno que sangra, porque é o excesso de produção de ácido gástrico que vai passar do piloro e chegar no duodeno, e com isso sangra as primeiras porções do duodeno. 
A síndrome de Zollnger- Elisson é um gastrinoma né? Então encontramos múltiplas ulceras gástricas, ou múltiplas duodenais na 1 e na 2 porção do duodeno.
Sangramento por acidez o sangramento é na 1 ou 2 porções do duodeno, e fistula ocorre na 3 ou 4 porções duodenal; 
SÍNDROME DE WILKIE = Paciente gordo que emagrece e causa obstrução intestinal, mas nessa síndrome não sangra
QUESTÃO (UERJ/12) A primeira hipótese diagnóstica em adulto com mais de 50 ANOS que se apresenta com DOR ABDOMINAL AGUDA E LOCALIZAÇÃO MESOGÁSTRICA OU PERIUMBILICAL, acompanhada de HIPOTENSÃO ARTERIAL deve ser:
Aneurisma de aorta abdominal em expansão. 
Esteatose hepática com focos necróticos. 
Pseudocisto pancreático e septicemia.
Diverticulite de Meckel em evolução.
A instalação súbita de dor abdominal mesogástrico e/ou periumbilical acompanhada de hipotensão deve sempre chamar atenção para a possibilidade de um aneurisma de aorta abdominal complicado com expansão e ruptura. 
QUESTÃO (SUS.SP/15) Em relação à dor abdominal aguda, é correto afirmar: 
A dor da apendicite aguda é inicialmente epigástrica e, na maioria das vezes, precedida de febre alta com calafrios
Em cerca de 95% dos casos, a dor abdominal decorrente de rotura de aneurisma da aorta abdominal associa-se também a dor lombar
A dor da úlcera duodenal perfurada caracteriza-se por ser de forte intensidade, inicialmente no epigástrio, e irradiar-se para a fossa ilíaca esquerda, simulando diverticulite aguda, o que caracteriza a síndrome de Valentino
Dor intensa no hipocôndrio direito por mais de 6 horas, associada a icterícia com predomínio de bilirrubina direta e elevação de fosfatase alcalina, pode caracterizar síndrome de Mirizzi
Pacientes com dor epigástrica e suspeita de pancreatite aguda devem ser submetidos, rotineiramente, a tomografia de abdome com contraste, ainda na emergência.
Os sintomas clássicos da rotura do aneurisma de aorta são DOR ABDOMINAL DIFUSA OU LOCALIZADA com irradiação para região lombar, hipotensão e massa abdominal pulsátil. 
QUESTÃO (SURCE/15) Homem de 68 anos é atendido na emergência com quadro de DOR ABDOMINAL SÚBITA E INTENSA PERIUMBILICAL acompanhada de SÍNCOPE COM SUDORESE profusa. Ao exame: estado geral torporoso, palidez (+++/4+), PA: 70 x 30 mmHg, pulso filiforme taquicárdico. Abdome dolorido difusamente com MASSA PALPÁVEL MESOABDOMINAL, PULSÁTIL. Demais achados: paciente apresenta aspecto sindrômico, estatura elevada, pectus excavatum, rosto afilado, micrognatia e pés chatos. Após infusão de 1 litro de solução cristaloide, PA: 100 x 60 mmHg. Qual exame é melhor indicado para diagnóstico e planejamento terapêutico, nessa circunstância? 
Angiografia. 
US abdominal. 
TC com contraste. 
RNM com contraste.
Temos a tríade do aneurisma abdominal que rompeu né? DOR DIFUSA + MASSA ABDMINAL PULSÁTIL + HIPOTENSÃO. 
Após fazer reposição volêmica o paciente teve melhora da pressão, ou seja, se encontra hemodinamicamente estável e a melhor conduta é a realização de uma ANGIOTOMOGRAFIA = TC COM CONTRASTE
ANGIOTOMOGRAFIA oferece um diagnóstico DEFINITIVO, definindo a extensão do aneurisma, e o principal oferece informações anatômicas importantes para poder planejar se a terapia se pode ser ENDOVASCULAR OU ABERTA. 
A abordagem endovascular apresenta menor risco de morbimortalidade perioperatória.