Aneurisma de Aorta

Prévia do material em texto

Aneurisma de Aorta Abdominal: AAA
Definição:
O AAA é uma dilatação focal permanente de ⩾ 50% do diâmetro normal da aorta saudável.
O segmento mais afetado da aorta abdominal é a porção infrarrenal.
A quantidade de lâminas elásticas diminui do arco aórtico até a bifurcação das ilíacas.
Além disso, há menos colágeno local e menores e mais finos vasa vasorum na porção infrarrenal da aorta, tornando essa localização mais susceptível à formação de aneurismas e, em última instância, roturas.
Epidemiologia
A prevalência é maior na população masculina. Mas as mulheres possuem maior risco de ruptura.
A incidência aumenta com a idade. Especialmente em ⩾ 60 anos.
Homens entre 65 e 75 anos que já fumaram são o grupo demográfico de alvo do rastreamento populacional para AAA, pelas diretrizes americanas. O rastreamento é feito com USG
Influência genética
Apesar de haver associação com patologias monogênicas (e.g., colagenoses como Marfan, Ehlers-Danlos), o risco de desenvolvimento do AAA é maior em indivíduos com familiares que apresentaram a doença, mesmo sem herança monogênica clara.
Fatores de Risco para desenvolvimento
Tabagismo
Hipercolesterolemia
HAS
Masculino
História familiar
Fatores protetores para o desenvolvimento
Sexo feminino,
Etnias não branca,
Diabetes mellitus (rigidez arterial)
Consumo moderado de álcool.
Fatores de Risco para expansão
Idade avançada
Dç cardíaca grave
AVE prévio
Tabagismo
Transplante cardíaco ou renal
Fator de Risco para ruptura
Tabagismo (modificável)
Feminino
DPOC
Grande diâmetro
PA média elevada
Tabagismo (tempo de consumo ≫ quantidade)
Transplante cardíaco ou renal
Principal complicação: ruptura
Principais fatores de risco para ruptura são:
· Diâmetro grande,
· Expansão rápida,
· Tabagismo,
· Hipertensão,
· Sexo feminino.
Patologias ateroscleróticas frequentemente presentes em indivíduos com AAA:
· Doença arterial coronariana
· Doença arterial periférica.
O diâmetro do aneurisma auxilia a determinar seu risco de expansão e / ou ruptura
O risco de ruptura é maior em aneurismas > 5,5 cm, ou naqueles com expansão > 0,5cm em um período de seis meses ou 0,10cm em 1 ano
Taxa crescimento → fator de risco para ruptura:
> 5 mm em 6 m
> 1 cm / a
Independente tamanho do aneurisma
Tipos de Aneurisma
* Fusiforme: Dilatação circunferencial → 3 camadas parede
* Sacular: mais chance de ruptura
* Pseudoaneurisma: degenerativos, infecciosos ou traumáticos
Sintomas
Não tem sintomas comuns, Na maioria das vezes, o AAA é descoberto incidentalmente durante exames de imagem realizados por outros motivos.
O AAA íntegro pode causar dor lombar ou abdominal devido à compressão de estruturas adjacentes, quando grande.
Mas, atenção: a dor pode ser a manifestação clínica da rápida expansão do aneurisma. Nesses casos, classificamos o aneurisma como sintomático, porém não roto.
Os sinais e sintomas clássicos são
· Dor abdominal ou lombar intensa e súbita,
· Hipotensão,
· Massa abdominal pulsátil
A formação de hematoma retroperitoneal pode causar extravasamento de sangue para o subcutâneo, causando equimose de flanco, também conhecida como sinais de Grey-Turner.
Diagnóstico 
Exame físico: palpação → massa pulsátil, mais comum em região supra umbilical e linha mediana
Sensibilidade → depende do tamanho e biotipo do paciente.
Exame inicial:
· Ultrassonografia de abdome
· USG a beira leito
· A tomografia de abdome com contraste é o exame de escolha para o planejamento cirúrgico.
· Ângio-TC (contraste iodado)
· riqueza informação anatômica,
· detecta calcificação, trombos e dç arterial oclusiva,
· permite reconstrução multiplanar e tridimensional,
· planejamento cirúrgico.
· RNM e angio-RM
· Sensibilidade semelhantes à TC
· Não mostra calcificação parede Ao (importante planejamento cirúrgico).
· Utiliza contraste gadolínio (associado desenvolvimento fibrose nefrogênica sistêmica → em taxa filtração glomerular baixa)
· limitada em presença de implantes ou CE metálicos incompatíveis.
Tratamento: 
· Reparo aberto (RCA)
· Reparo endovascular (REVA)
AAS
Betabloqueadores
Estatinas
Cessação tabagismo
A antiagregação pode ser prescrita como forma de diminuir o risco cardiovascular futuro, bem como o uso de estatinas e medicações anti hipertensivas, se indicadas.
Quando iniciar tratamento
> 5,5 cm diâmetro,
Crescimento + 5 mm (0,5cm) em 6 meses ou + 1 cm em 1 ano, e aneurismas saculares.
Considerar em tamanho menores em mulheres (5,0 cm em mulheres)
Ansiedade pelo saber do aneurisma → afeta qualidade de vida → < 5,5 cm diâmetro.
Vigilância: Para aneurismas < 5,5cm em homens ou <5,0cm em mulheres, que não requerem reparo imediato, o acompanhamento regular com exames de imagem é recomendado.
Paciente com AAA assintomático, < 4,5cm deve realizar ultrassonografia de controle a cada 12 meses
 Paciente masculino com AAA assintomático, <5,5cm, porém ⩾4,5cm deve realizar ultrassonografia de controle a cada 6 meses.
Cuidados Pré Operatórios
Planejamento cirúrgico e identificação / manejo comorbidades
doença artérias coronárias (DAC),
insufic. renal
Estenose carotídea
doença arterial periférica oclusiva
DM
DPOC
Cirurgia Aberta
· Transperitoneal: 
Laparotomia mediana (corte na linha alba)
No reparo aberto é feito o clampeamento da aorta e abertura do saco aneurismático, com a inserção e fixação de um tubo ou enxerto, que pode ou não ser bifurcado 
Laparotomia mediana: fazer uma 
tomografia, avaliar a calcificação, formato, origem, e aí abrir para cirurgia aberta. 
Mais usada em aneurismas infrarrenal típico, é uma exposição rápida. 
· Retroperitoneal: 
Paciente em decúbito lateral direito, já que a aorta é retroperitoneal
Vantagens: Causa menor estresse fisiológico e menos complicações pulmonares e reduz o íleo pós operatório. Maior acesso a segmentos viscerais da aorta abdominal e se necessário extensão torácica. Como está mexendo no retroperitônio e não no abdome, há menos lesões nos pulmões, órgãos do peritônio. 
Desvantagens: incisões medianas causam defeitos da parede abdominal em 20%, dor pós operatório persistente no retroperitoneal, flacidez da parede lateral formando herniações.
A morbidade e mortalidade a curto prazo são maiores no reparo aberto em comparação ao reparo endovascular.
Manejo Pós Operatório
UTI
monitoramento cardiopulmonar contínuo
Controle dor → anestesia epidural e analgesia controlada pós-op
O2
Controle FC
Profilaxia → TVP
Nutrição e mobilização precoce
Cuidado complicações:
· Isquemia e reperfusão → lesões pulmonares, síndrome compartimental MMII e abd.
· 20% aneurismas anastomóticos ou paranastomóticos (área de maior fraqueza) 
· pode ocorrer em até 15 anos pós-op.
· TC imediata e a cada 5 anos pós-op.
- USG → técnico dependente e sem sensibilidade
Reparo Endovascular
É feita a introdução e posterior “desdobramento” de uma endoprótese pela artéria femoral ou ilíaca, de forma guiada pelo uso de contraste iodado e escopias. Uma vez corretamente posicionada, a endoprótese auto expansível é liberada, e fixada na parede aórtica / ilíaca.
· comparação Endovascular (REVA) e Aberta (RCA)
· REVA: < tempo internação
< morbidade e mortalidade 30 d
Considerações anatômicas para indicação de REVA: aneurisma > diâmetro, comprimento, forma e angulação.
Aas iliacas, calibre, tortuosidade, envolvimento aneurismático
Existem outras complicações para esse reparo
· endoleak (vazamento interno)
· isquemia dos membros
· 3% complicações no acesso, hematoma, pseudoaneurisma, oclusão dou dissecção arterial e ruptura ou transecção a. ilíaca, embolização periférica. 
· insuficiência renal
· oclusão inadvertida a. renal ou hipogástrica
· isquemia cólon ou medula (raro)
· infecção enxerto 
O “endoleak” é o vazamento de sangue para dentro do saco aneurismático após o procedimento, que pode ocorrer após reparos endovasculares que não foram capazes de excluir completamente o aneurisma da circulação no interior do dispositivo.
o que guardar de aneurisma
· saber os tipos 
· entender que é uma dilatação, colocar prótese no meio, saber asvias de cirurgia
Aneurisma de Aorta Torácica
Extensão I: distal a.subclávia esq. até acima aa renais;
Extensão II: distal a.subclávia esq. até abaixo aa renais;
Extensão III: 6o EI até abaixo aa renais;
Extensão IV: 12o EI até bifurcação Ao (aneurisma aórtico abdominal total);
Extensão V: partir 6o EI até logo acima aa renais
Cirurgia AAT
Incisão:
5o ou 6o EI → Ao descendente proximal,
8o ou 9oEI → Ao descendente média,
10° ou 11o EI → Ao infradiafragmática
SÍNDROMES DA AORTA AGUDAS
· Dissecção da aorta
· Hematoma intramural
· úlcera penetrante ateroscleróticas
A dissecção de aorta é o defeito da camada íntima gerando descolamento entre a camada média e adventícia 
O hematoma intramural é aquele confinado à média, na ausência de uma ruptura da íntima.
A úlcera penetrante é a lesão que, usualmente associada a uma placa aterosclerótica, desnuda a íntima e parte variável da espessura da parede.
O tratamento clínico é o mesmo (anti-impulso). E a indicação de tratamento cirúrgico ocorre quando a lesão é tipo A (sempre é cirúrgico) ou tipo B com complicação.
· DISSECÇÃO DA AORTA
· defeito na camada íntima da aorta, sangramento cria falso trajeto entre média e adventícia
· 2 lumens (verdadeiro e falso) espaço entre a camada média e a adventícia, descolamento entre a média e a adventícia, separados por septo denominado retalho de dissecção.
· Várias condições associadas
Desordens tecido conjuntivo (síndrome de Marfan)
HAS
Gravidez
Cocaína
Halterofilismo
HAS está presente em ~70% dos casos de tipo B, e só ~30% dos casos de tipo A.
A dor é de início abrupto
em qualidade de ”facada” ou “rasgando” geralmente, no tórax ou dorso e de intensidade insuportável.
CLASSIFICAÇÃO DeBakey e Stanford
DeBakey
· tipo 1: dissecção que se estende da aorta ascendente até a aorta toracoabdominal
· tipo 2: limitada a aorta ascendente, mais inicial 
· tipo 3A: ao torácica descendente
· tipo 3B: ao torácica descendente e abdominal
Stanford:
Tipo A: qq envolvimento da ao ascendente 
Tipo B: envolve a ao torácica descendente 
Aorta Ascendente e descendente
Dissecções são mais comuns na aorta ascendente
Úlceras penetrantes são mais comuns na aorta descendente
Hematomas intramurais são mais comuns na aorta descendente.
Diagnóstico
· TC principal: localiza a entrada da laceração e fenestrações
· RNM: mais demorada, uso limitado
· Angiografia: confere excelente informação anatômica da ao e seus ramos
· Ecocardiograma transesofágico: 
pcts instáveis. 
Quando é tipo A, a dor usualmente é no tórax
Quando é tipo B, a dor usualmente é no dorso.
Quando tipo A, as principais complicações são:
· Tamponamento cardíaco
· Dissecção coronariana
· Insuficiência aórtica
Ao exame Físico
· Assimetria de pulso entre membros
· Assimetria de PA entre membros
· Sopro diastólico
· Pulso não palpável em extremidade / Isquemia de membro
Assimetria de pulso, por exemplo: pulso radial forte à esquerda, fino à direita.
Assimetria de PA sistólica é significativa quando > 20mmHg.
· CLÍNICA TIPO A
Dor torácica ou dorsal aguda, é dilacerante ou lancinante.
Hipotensão grave por conta do tamponamento pericárdico ou ruptura valva aórtica. O sangue que deveria ir para os órgãos está indo para as cavidades fundo de saco. 
Hipoperfusão distal
Déficits de pulso distal ou evidências má perfusão início súbito, e dor torácica /dorsal intensa → Dissecção tipo A aguda emergência cirúrgica.
Tratamento cirúrgico tipo A
· Parada circulatória, ao ascendente e arco ao são abertos, dissecção é exposta e falso lúmen é obliterado. 
· Clínica Tipo B
· A dissecção tipo B
· só a parte descendente, torácica e adominal
· Aguda: < 14 dias início sintomas: dor torácica, dorsal lancinante (casos HAS grave), má perfusão medula espinal, renal, visceral, MMII, complica evolução
· Crônica: > 14 dias sintomas
· Extensão até aa ilíacas e femorais, pode ter comunicação entre lumens verdadeiro e falso ao longo dissecção.
Dissecção não complicada: Tratamento clínico intensivo 
Dissecções complicadas (ruptura, expansão aneurismática e evidência
má perfusão *, dor intratável) → cirurgia.
· Úlcera Aterosclerótica Penetrante (UAP)
Representa ulceração focal íntima Ao em região com doença aterosclerótica preexistente
Eventualmente estende a média → evolui dissecção verdadeira
Fatores de risco relacionados 
Idade avançada, hipertensão, dislipidemia, tabagismo, coronariopatia ou doença arterial periférica
Em especial, a úlcera penetrante tipo A pode receber tratamento endovascular.Lembre que, no geral, tipo A = cirurgia aberta.
Rara → considerar em idosos cardiopatas e HAS → dor torácica subaguda e crônica
difícil controle clínico,
sem sinais isquemia miocárdica
Tratamento percutâneo → endopróteses via femoral.
· Hematoma intramural (HI)
Trombo intramural é encontrado sem ruptura íntima (ruptura vasa
vasorum)
Semelhante a UAP → evolui dissecção se laceração franca íntima
se desenvolver.
61% homens - idade 63 e 68 a
- AP: HAS (53%)
94% → forma não-traumática
> 80% dor peito e/ou dorso
Idosos > mortalidade e morbidade cirurgia Ao → Tto Clínico
Tto cirúrgico → > sobrevida que tto clínico
- Ao ascendente → cir substituição segmento
- Ao descendente → reparo endovascular.
image3.png
image8.png
image6.png
image7.png
image14.png
image11.png
image9.png
image1.png
image17.png
image10.png
image15.png
image5.png
image4.png
image2.png
image13.png
image16.png
image12.png