AULA 7 PATOLOGIAS INFECCIOSAS

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PEDIATRIA
AULA 7 – PATOLOGIAS INFECCIOSAS CONGÊNITAS
Informações gerais
Clínica das infecções congênitas: 
60% de todos os RN com infecção congênita são assintomáticos;
Como saber sobre a infecção congênita: pela história materna. Ou a mãe apresentou a infecção durante a gestação ou alguma alteração sorológica;
40% com algum sintoma da infecção, a grande maioria apresenta sinais inespecíficos:
Presentes em toda e qualquer infecção congênita;
SNC: como a meningoencefalite, hidrocefalia ou microcefalia;
Ocular: catarata ou coriorretinite;
Visceromegalia;
Acometimento hepático: icterícia neonatal;
Medula óssea: anemia, leucocitose e trombocitopenia (tríade clássica);
Fecho o diagnóstico através da sorologia:
IgM+: afirmo que há a infecção no RN (já que a molécula de IgM é muito grande e não passa via transplacentária, ou seja, entrou em contato direto com o patógeno;
IgG+: isolada não quer dizer muita coisa, apenas que pode ter sido adquirida via transplacentária. Realizar a sorologia pareada (repetir em 30 dias a sorologia), se a IgG esteja ascendente, provável que tenha a infecção e se descentente, que a IgG foi adquirida da mãe.
No mundo: a CMV é mais frequente. No brasil é a Sífilis. As outras são a toxoplasmose e a rubéola congênitas.
Sífilis
No Brasil, a incidência da sífilis entre recém-nascidos é alta;
Além disso, é difícil identificar essa doença. A sífilis primária costuma não ser percebida pelo paciente e, na fase latente, pode se prolongar por muitos anos. Por isso, para evitar a Sífilis Congênita, é importante solicitar o teste para o diagnóstico durante o pré-natal;
A triagem faz parte do exame pré-natal e deve ser realizada no início da gravidez, e de novo no início do 3º trimestre. Também é recomendada durante a internação hospitalar por parto ou aborto;
A Sífilis Congênita é de notificação compulsória;
O tratamento é simples, barato e efetivo, e o companheiro da mulher infectada também deve ser tratado, para evitar a reinfecção;
A Sífilis Congênita é consequência da disseminação do Treponema pallidum pela corrente sanguínea, transmitido pela gestante para o bebê. A infecção pode ocorrer em qualquer fase da gravidez, e o risco é maior para as mulheres com sífilis primária ou secundária;
As consequências da sífilis materna sem tratamento incluem abortamento, natimortalidade, nascimento prematuro, recém-nascido com sinais clínicos de Sífilis Congênita ou, mais frequentemente, bebê aparentemente saudável que desenvolve sinais clínicos posteriormente.
Os primeiros sintomas surgem, em média, nos primeiros 3 meses de vida.
Sífilis congênita precoce
Os sinais e sintomas surgem até os 2 anos de vida: baixo peso; coriza serossanguinolenta; obstrução nasal; prematuridade; osteocondrite/periostite/osteíte; choro ao manuseio; pênfigo palmo-plantar; fissura peribucal; hepatoesplenomegalia; alterações respiratórias/pneumonia; icterícia; anemia geralmente severa; hidropsia; pseudoparalisia dos membros; condiloma plano; convulsão; meningite.
Congênita tardia
Os sinais e sintomas surgem a partir dos 2 anos de vida: tíbia em "lâmina de sabre"; fronte olímpica; nariz em sela; dentes incisivos medianos superiores deformados (dentes de Hutchinson); mandíbula curta; arco palatino elevado; ceratite intersticial; surdez neurológica; dificuldade no aprendizado.
É considerado Natimorto por Sífilis todo caso de óbito fetal com mais de 22 semanas de gestação ou peso maior que 500g, de mãe não tratada ou inadequadamente tratada para sífilis;
O aborto por sífilis é todo caso de morte fetal com menos de 22 semanas de mãe não tratada ou inadequadamente tratada para sífilis, afastadas causas de aborto não-espontâneo.
É importante descartar a sífilis adquirida em crianças maiores (com testes para sífilis reagentes) principalmente pela possibilidade de abuso sexual.
Exames complementares:
A Sorologia não-Treponêmica (VDRL e RPR) é indicada para o diagnóstico e seguimento terapêutico. Tem elevada sensibilidade (78 a 100%). O teste pode permanecer reagente por longos períodos, mesmo após a cura da infecção, mas apresenta tendência a queda progressiva nas titulações, até sua negativação. O recém-nascido não infectado pode apresentar anticorpos maternos transferidos através da placenta e, neste caso, o teste será reagente até o sexto mês de vida, aproximadamente. Desvantagem: resultado falso positivo: reações cruzadas com outras infecções treponêmicas ou outras doenças, como lúpus, artrite reumatoide e hanseníase.
Sorologia treponêmica (FTA-Abs, TPHA, ELISA) são testes úteis na exclusão de resultados de VDRL falsos-positivos. O FTA-Abs/IgG, quando reagente em material do recém-nascido, não significa infecção pré-natal, pois os anticorpos IgG maternos ultrapassam a barreira placentária. O FTA-Abs/IgM, por sua vez, não ultrapassa a barreira placentária, significando, quando reagente no material do recém-nascido, infecção fetal. Porém, tem baixa sensibilidade, podendo resultar em exames falsos-negativos. Em geral, os testes treponêmicos permanecem reagentes por toda a vida, mesmo após a cura da infecção, contraindicando seu uso para acompanhamento. Testes treponêmicos reagentes em crianças maiores de 18 meses confirmam a infecção;
O Raio-X de Ossos Longos demonstra alterações ósseas compatíveis com periostite, osteíte e osteocondrite. Alterações radiológicas: envolvimento de metáfise e diáfise de ossos longos (tíbia, fêmur e úmero) são encontradas em 75 a 100% das crianças que se apresentam com evidencias clínicas de sífilis congênita recente.
O Exame do líquido cefalorraquidiano (LCR) é necessário para detectar ou afastar a neurossífilis. Alterações na contagem de linfócitos (>25 leucócitos/mm3); e na dosagem de proteínas (>100 mg/dl) do recém-nascido (após o período neonatal, os valores são > 5 leucócitos e > 40 MG/D1, respectivamente) associados ou nãocom VDRL reagente, definem o quadro.
Prevenção e controle
Antes da Gravidez
Prevenção da sífilis entre a população-geral:
Uso regular de preservativos;
Diagnóstico precoce em mulheres em idade reprodutiva e seus parceiros;
Realização do teste VDRL em mulheres com intenção de engravidar;
Tratamento imediato dos casos diagnosticados em mulheres e seus parceiros.
Tratamento da sífilis adquirida:
Sífilis primária (cancro duro): Penicilina G Benzatina - 2.400.000 UI/IM.
Sífilis secundária ou latente recente (menos de 1 ano de evolução): Penicilina G Benzatina - 2.400.000 UI/IM, repetindo a mesma dose uma semana depois. Dose total: 4.800.000 UI
Sífilis terciária, sífilis com mais de 1 ano de evolução, ou com duração ignorada: Penicilina G Benzatina 2.400.000 UI/IM, em 3 aplicações, com intervalo de 1 semana entre cada aplicação. Dose total: 7.200.000 UI.
Neurosífilis: Penicilina cristalina 3 a 4 milhões de 4/4h por 14 dias; 
Alternativo devido a alergia à Penicilina: Eritromicina (estearato ou estolato) 500 mg 6/6 h; ou Tetraciclina 500mg 6/6h; ou Doxiciclina 100mg 12/12h, por 15 dias (sífilis recente) ou 30 dias (sífilis tardia).Testes alérgicos padronizados e dessenssibilização são opcionais.
Importante: as aplicações de penicilina serão de 1.2 milhão de unidades em cada glúteo; orientar para que os pacientes evitem relações sexuais até que o seu tratamento (e o do parceiro com a doença) se complete; realizar controle de cura trimestral através do VDRL; tratar novamente em caso de interrupção do tratamento ou da quadruplicação dos títulos (ex.: de 1:2 para 1:8).
Durante a Gravidez
Diagnóstico precoce de sífilis materna no pré-natal
Realizar o teste VDRL ou RPR no primeiro trimestre da gravidez ou na primeira consulta, e outro no início do terceiro trimestre da gravidez (para detectar infecção próximo ao final da gestação). Na ausência de teste confirmatório (sorologia treponêmica) considerar para o diagnóstico as gestantes com VDRL (RPR) reagente, com qualquer titulação, desde que não tratadas anteriormente.
Tratamento imediato dos casos diagnosticados em gestantes e seus parceiros (evitando a reinfecção da gestante)
Utilizandoas mesmas dosagens apresentadas para a sífilis adquirida;
Orientar para que os pacientes evitem relação sexual até que o seu tratamento (e o do parceiro com a doença) se complete;
A gestante realizará o controle de cura mensal através do VDRL;
Tratar novamente em caso de interrupção de tratamento ou quadruplicação dos títulos (ex.: de 1:2 para 1:8);
Gestantes comprovadamente alérgicas à penicilina devem ser dessensibilizadas. Na impossibilidade, podem ser tratadas unicamente com Estearato de Eritromicina 500 mg VO, de 6/6 horas, durante 15 dias (sífilis recente) ou 30 dias (sífilis tardia). Entretanto, esta gestante não será considerada adequadamente tratada;
São considerados Tratamentos Inadequados para Sífilis Materna a aplicação de qualquer terapia não-penicilínica, ou penicilínica incompleta (tempo e/ou dose); a instituição de tratamento dentro dos 30 dias anteriores ao parto; além dos casos de manutenção de contato sexual com parceiro não tratado.
Importante: Testes anti-HIV e aconselhamento devem ser oferecidos a todas as gestantes, de modo a permitir, se necessário, introduzir rapidamente ações profiláticas visando a redução do risco de transmissão vertical do HIV. 
Admissão para Parto ou Curetagem
Triagem para sífilis no local do parto 
Realizar o VDRL, ou o RPR, em toda mulher admitida para parto ou curetagem por abortamento. 
Para toda gestante hospitalizada por qualquer intercorrência durante a gravidez, é recomendável, para diagnóstico precoce, solicitar o VDRL. 
Iniciar imediatamente o tratamento da puérpera e seu parceiro. 
Manejo adequado do recém-nascido
Realizar VDRL ou RPR em amostra de sangue periférico dos recém-nascidos cujas mães apresentaram VDRL reagente na gestação ou parto; ou em caso de suspeita clínica de sífilis congênita;
Hemograma completo: para avaliar a ocorrência de anemia, leucocitose e trombocitopenia;
Punção lombar (avaliação liquórica): para identificar meningoencefalite, que na sífilis é denominada de neurossífilis;
Avaliar o VDRL do líquor: positivo, aumento da celularidade (>25 celulas/mm³) ou aumento da PTNS (> 150mg/dl) = a criança tem neurossífilis.
Raio-x de osss longos: para afastar a chance de osteocondrite e periostite;
Tratamento imediato dos casos detectados;
Notificação e investigação dos casos detectados, incluindo os natimortos ou aborto por sífilis.
Manejo Clínico
No Período Neonatal
Nos recém-nascidos de mães com sífilis não tratada, ou inadequadamente tratada, independentemente do resultado do VDRL do recém-nascido, realizar raio-X de ossos longos, punção lombar, e outros exames, quando clinicamente indicados:
Se houver alterações clínicas e/ou sorológicas e/ou radiológicas mas não liquóricas, o tratamento deverá ser feito com Penicilina G Cristalina, na dose de 100.000 UI/Kg/dia, IV, 2 vezes por dia (se tiver menos de 1 semana de vida); ou 3 vezes (se tiver mais de 1 semana de vida), por 10 dias; ou Penicilina G Procaína 50.000 UI/Kg, IM, por 10 dias; 
Se houver alteração liquórica, o tratamento deverá ser feito com Penicilina G Cristalina, na dose de 150.000 UI/Kg/dia, EV, em 2 vezes por dia (se tiver menos de 1 semana de vida); ou 3 vezes (se tiver mais de 1 semana de vida), por 14 dias;
Se não houver alterações clínicas, radiológicas, e/ou liquóricas, e a sorologia for negativa no recém-nascido, dever-se-á proceder ao tratamento com Penicilina G Benzatina, na dose única de 50.000 UI/Kg, IM. O acompanhamento é mandatório, incluindo o seguimento com VDRL sérico (ver o item seguimento), após conclusão do tratamento. Sendo impossível garantir o acompanhamento, o recém-nascido deverá ser tratado com o plano a.
Entre os recém-nascidos de mães adequadamente tratadas, realizar o VDRL em amostra de sangue periférico do recém-nascido. Se este for reagente com titulação maior que a materna e/ou na presença de alterações clínicas, realizar raio-X de ossos longos e análise do líquor (LCR). Neste caso:
Se houver alterações radiológicas, sem alterações liquóricas, tratar como A1;
Se houver alteração liquórica, tratar como 2.a;
Nos recém-nascidos de mães adequadamente tratadas, realizar o VDRL em amostra de sangue periférico. Se o bebê não for reagente ou for reagente com titulação menor ou igual à da mãe, e também for assintomático e com o raio-X de ossos longos sem alterações, proceder apenas ao seguimento ambulatorial. 
Obs.: Na impossibilidade de realizar a análise liquórica, tratar o caso como neurossífilis. 
Após o Período Neonatal (a partir do 28º dia de vida) 
Crianças com quadro clínico sugestivo de sífilis congênita devem ser cuidadosamente investigadas, obedecendo-se a rotina referida. Confirmando-se o diagnóstico, iniciar o tratamento (mencionado anteriormente), observando o intervalo das aplicações da Penicilina G Cristalina, que deverá ser de 4 em 4 horas, e da Penicilina G Procaína, de 12 em 12 horas, sem modificações nas dosagens descritas. 
Seguimento
Avaliações mensais, no primeiro ano de vida;
Realizar VDRL com 1, 3, 6, 12 e 18 meses, interrompendo quando se observar negativação;
Diante das elevações de títulos sorológicos, ou da sua não-negativação até os 18 meses, reinvestigar o paciente;
Recomenda-se o acompanhamento oftalmológico, neurológico e audiológico semestral;
Nos casos onde o LCR esteve alterado, deve-se proceder à reavaliação liquórica a cada 6 meses, até a normalização do LCR;
Nos casos de crianças tratadas inadequadamente, na dose e/ou tempo preconizados, deve-se convocar a criança para reavaliação clínico-laboratorial. Havendo alterações, recomenda-se reiniciar o tratamento da criança conforme o caso, obedecendo aos planos já descritos. Se os resultados forem normais, o seguimento é ambulatorial. 
Lembrar: A notificação dos casos de sífilis adquirida e congênita deve ser sempre realizada. 
Citomegalovirose congênita
Via transplacentária: 30% dos RN nascem com essa infecção;
Dos 30%, 10 a 15% tem sinal ou sintomas;
Perinatal: acontece durante a passagem pelo canal de parto infectado ou pelo aleitamento > 0,2 a 2,5% dos RN são infectados dessa forma;
Nos gravemente infectados: 30% pode chegar o índice de mortalidade;
CMV é um membro da família Herpesvírus, juntamente com Epstein-Barr (EBV), vírus herpes simples (HSV) 1 e 2, vírus varicela-zoster (VZV) e herpesvirus humano (HHV) -6, -7 e -8;
Em países desenvolvidos, 60 a 80% da população adulta é infectada pelo CMV durante a vida;
Durante o período de infecção é liberdado na urina, fezes, sangue, sêmen, excreção cervical, saliva, leite materno e lágrimas;
No Brasil, a prevalência de anticorpos IgG para CMV em gestantes é da ordem de 65,5 a 92%
Quadro clínico: 
Todos os sinais inespecíficos. Os mais frequentes são:
Petéquias (76%);
Icterícia;
Hepatomegalia (60%);
Hipotonia;
Sonolência;
Dificuldade de sucção;
Espasticidade;
Hemiparesia;
Convulsões.
SNC (não são específicos em 53% dos casos): muito comum quando a criança tenha calcificações cerebrais agrupadas, geralmente periventriculares. Microcefalia;
Ocular: coriorretinite é a mais comum;
Visceromegalia, com acometimento hepático e icterícia;
Medula óssea: causando a tríade = anemia, leucocitose e trombocitopenia.
Sequelas:
Mesmo nos quadros assintomáticos;
Necrose do tecido cerebral, especialmente das paredes dos ventrículos laterais periventriculares);
Calcificações de áreas necróticas que podem ser detectadas por imagens;
Infecção durante o primeiro trimestre pode desenvolver o processo de migração neuronal, causando microcefalia e displasia cortical;
Pode destruir grande parte do cérebro, causando encefalia ou esquizoceffalia > devido à isquemia pela infecção;
Hidrocefalia, coriorretinite, retardo mental e surdez;
A surdez neurossensorial é a mais comum (57% dos casos) > realizar exames audiométricos periódicos em todas as crianças, sintomáticas ou não;
Diagnóstico
Isolamento viral:
Exame direto das amostras (microscopia);
Sorologia:
Pré-natal: sorologias e confirmação por PCR;
RN: PCR, LCR, sorologias, pesquisa na urina.
Tratamento:
Namaior parte das vezes não trata, apenas quando há sinal ou sintoma;
Ganciclovir por 2-4 semanas:
6 a 10 mg/Kg/dose, de 12/12h, IV por 6 semanas (42 dias) > muito tóxico para o organismo;
Durante o tratamento: dosar TGO, TGP, Bilirrubinas, fosfatase alcalina;
Se o paciente é assintomático, mantém em observação, para evitar a medicação tóxica, que deverá ser realizada então apenas quando for sintomática.
Síndrome da rubéola congênita
Agente etiológico: vírus RNA, gênero Rubivírus, família Togaviridae;
Transmissão via placentária;
É grave, pode acometer 40 a 60% dos RN cujas mães foram infectadas nos dois primeiros meses de gestação;
30 a 35% dos RN quando a infecção na mãe ocorre até o 3º mês de gestação;
10% dos RN quando a infecção na gestação se dá durante o 4º mês
Só existe quando a transmissão acontece até a 16-20ª semana de gestação. Após esse período até pode ocorrer a contaminação, mas, não a síndrome da rubéola congênita;
Quadro clínico:
Catarata;
Surdez;
Cardiopatia congênita (sinal específico para essa infecção).
A mais comum é a persistência do canal arterial (PCA);
A outra é a estenose de artéria pulmonar.
Aborto espontâneo;
Malformação congênita de grandes órgãos e sistemas, como:
Oculares: microftalmia, retinopatia, glaucoma e catarata;
Deficiência auditiva e alterações neurológicas (meningoencefalite, retardo mental);
Púrpura, esplenomegalia, osteopatia radiolúcida;
É possível a ocorrência de formas leves, com surdez parcial ou pequenas deficiências cardíacas, que só serão diagnosticadas muitos anos após o nascimento
Sinais específicos:
RN que tiveram síndrome da rubéola congênita, se tiverem pré-disposição genética, podem desenvolver DM tipo 1 ao longo da vida.
Diagnóstico:
O feto infectado é capaz de produzir anticorpos específicos da classe IgM e IgG para rubéola antes mesmo do nascimento;
A presença de anticorpos IgM específicos para a rubéola no sangue do RN é evidência de infecção congênita, uma vez que os anticorpos IgM maternos não ultrapassam a barreira placentária;
Anticorpos IgM podem ser detectados em 100% das crianças com SRC até o 5º mês, em 60% de 6 a 12 meses e em 40% de 12 a 18 meses;
Raramente são detectados após o 18º mês;
Resumindo, ao nascimento:
IgM positivo: confirma a infecção;
IgM negativo: pesquisar IgG com o mesmo soro;
IgG positivo: coletar 2ª amostra 3 meses depois;
IgG titulação igual ou maior: confirma o caso;
IgG em queda acentuada: descartar o caso;
IgG negativo: descartar o caso
Após 3 meses da coleta da primeira amostra:
Doença de NOTIFICAÇÃO COMPULSÓRIA e investigação obrigatória;
Tratamento: 
Não há. É a profilaxia. A gestante precisa ser vacinada para rubéola, com 2 doses até os 19 anos ou uma dose após os 20 anos;
De acordo com as sequelas da criança > multidisciplinar para melhorar a qualidade de vida;
Toxoplasmose congênita
Obedece ao mesmo critério que as outras infecções congênitas, sendo de menor transmissão no início da gestação, e mais grave, e de maior transmissibilidade no fim da gestação, e de menor gravidade;
Transferência transplacentária do Toxoplasma gondii por infecção primária ou reagudização de infecção prévia em mães imunodeprimidas.
Fatores de risco: mãe com história de contato com locais contaminados com fezes de gatos, ingestão de leite não pasteurizado, ingestão de carne mal cozida, contato com carne ou ovos crus;
Risco de transmissão:
1º trimestre: 15% apresenta repercussões graves no concepto, óbito fetal ou neonatal, sequelas importantes;
2º trimestre: 25% dos RN apresentarão manifestações subclínicas;
3º trimestre: 65% com manifestações subclínicas e mais raramente um quadro grave de parasitemia.
O risco aumenta para quase 100% se a infecção da genitora ocorre no último mês da gestação;
Depende do fluxo placentário e da virulência do parasita, assim como da susceptibilidade genética e carga parasitária;
Clínica:
Tríade de Sabin:
Coriorretinite;
Hidrocefalia;
Calcificações cerebrais (disseminadas, em geral);
Em algumas literaturas podem incluir como Tetrade de Sabin: soma-se o retardo mental com os outros sinais. Porém, avaliar o retardo mental no período neonatal é algo difícil.
A necrose é a lesão universal provocada pelo T. gondii;
Na infecção congênita pode haver acometimento da placenta e de vários órgãos: pulmões, coração, ouvidos, rins, músculos estriados, supra-renais, pâncreas, testículos e ovários;
Olhos e SNC com reação inflamatória grave, meningoencefalite, necrose, calcificações e formação de cistos;
A hidrocefalia é causada por processo inflamatório com fenômenos obstrutivos e destruição de tecido cerebral;
A forma subclínica é a mais comum com a história materna, sorologia positiva do RN, alterações leves do líquor e posteriormente surgem as sequelas oculares e neurológicas;
Diagnóstico:
Laboratorial: teste de aglutinação (RN tem de 75 a 80% de sensibilidade); ELISA IgM por captura (mais sensível que o ELISA simples); ELISA IgG seriado; IgA sérica; Teste de avidez IgG; PCR; Líquor (para realizar a citologia, bioquímica e avaliação imunológica);
Imagem: raio-x de ossos do crânio, US do crânio, TC do crânio, Rai-x de tórax, ecocardiograma;
IgM positivo: criança possui a infecção;
IgG positivo: isolada, não fecha o diagnóstico, pode ser por transmissão da mãe. Aguardar 1 mês e realizar novamente a sorologia. Se estiver ascendente, há indícios de que o bebê esteja com a infecção e produzindo seus próprios IgGs. Se são descendentes, IgG é de origem materna;
Outros exames:
Coriorretinite: oftalmoscopia indireta;
Hidrocefalia, calcificação cerebral difusa: exame de imagem para afastar essas possiblidades = tomografia de crânio ou ultrassom transfontanela (pode ser feito na beira do leito;
Punção lombar para afastar meningoencefalite.
Estudo anatomopatológico da placenta;
Hemograma, perfil hepático, perfil renal
Mãe com caso confirmado ou suspeito e RN assintomático:
Solicitar: ELISA, IgM e IgG de ambos, USTF (transfontanela) e fundoscopia (exame do fundo do olho);
Resultados normais: queda progressiva dos títulos de IgG > criança não infectada
Exames alterados: realizar estudo do líquor, função hepática e audiometria;
TC de crânio identifica a criança com infecção > tratamento por 1 ano;
Tratamento:
Sulfadiazina: 100 mg/kg/dia, VO de 12 em 12 horas;
Pirimetamina: 2 mg/kg/dia, VO por dois dias de 12 em 12 horas. Posteriormente, 1 mg/kg/dia em dose única diária;
Ácido folínico: para combater a ação anti-fólica da Pirimetamina, com supressão medular. Preconiza-se 5 a 10 mg três vezes na semana e manter por 1 semana após a retirada da Pirimetamina
Recomendação: entre 6 meses e 1 ano de utilização, para manter o toxoplasma longe da corrente sanguínea por pelo menos 1 ano (já que esse período é o de maior crescimento encefálico da criança);
Sulfadiazina e pirimetamina reduzem o ácido fólico: por isso precisa-se associar o ácido folínico > e evitar anemia megaloblástica e neutropenia;
Corticoide: quando a proteína liquórica é superior a 1000 mg/dL ou quanto há um quadro de coriorretinite em atividade.
No segundo período, a Sulfadiazina é usada diariamente, a Pirimetamina em dias alternados (três vezes na semana). Se ocorrer neutropenia, aumenta-se o ácido folínico para 10 mg diariamente e em situações graves, com leucócitos menores que 500/mm³, interrompe-se a Pirimetamina;
Quando há comprometimento do SNC (proteína > 1g/dL) e/ou ocular, associa-se ao tratamento a Prednisona: 0,5 mg/kg/dose a cada 12 horas, VO por quatro semanas.
Seguimento:
Hemograma com plaquetas junto a função hepática e renal na primeira e segunda semana de tratamento;
Orientar para hemograma semanal no primeiro mês, posteriormente realizar o controle mensal e acompanhamento com pediatra;
Infectologista pediatra: mensalmente até 6 meses e posteriormente a cada dois meses até completar 1 ano;
Oftalmologista: a cada 3 meses no primeiro ano e posteriormente semestral até os 6 anos;
Neurocirurgião: conforme o quadro clínio;
Fonoaudiólogo: avaliação a cada3 meses;
Fisioterapeuta: para estimulação motora.