displasia coxofemoral

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DISPLASIA COXOFENORAL
É um desenvolvimento anormal de articulação do quadril caracterizado pela subluxação ou luxação completa da cabeça do fêmur nos pacientes jovens e por uma DAD leve a grave nos pacientes idosos.
Luxação da articulação coxofemoral: é a separação completa entre a cabeça do fêmur e o acetábulo;
Subluxação: é uma separação parcial ou incompleta.
Ângulos:
De inclinação: entre o eixo longo do colo do fêmur e a diáfise femoral no plano frontal.
 De anteversão: entre o eixo longo do colo do fêmur e o eixo transcondilar.
De subluxação: entre fêmur e a pelve, no qual o quadril é reduzido durante a adução do membro.
De redução: entre fêmur e a pelve, no qual o quadril é reduzido durante a adução do membro.
De ventroversão: entre o plano vertical e a face da fossa do acetábulo.
Considerações Gerais e Fisiopatológicas Clinicamente Relevantes.
As causas da displasia coxofemoral são multifatoriais; Tanto fatores hereditários quanto ambientais possuem um papel no desenvolvimento da anormalidade do osso dos tecidos moles sendo que os fatores hereditários são primários determinantes. Ganho de peso, crescimento acelerando por ingestão nutricional excessiva pode causar disparidade do desenvolvimento nos tecidos moles de suporte que contribuem para displasia coxofemoral, os fatores causadores da inflamação sinovial (traumas leves repetidos) também podem ser importantes. A sinovite leva aumenta o volume de o fluido articular, elimina a estabilidade articular por causa de uma ação similar à sucção, produzida por uma fina camada de líquidos sinovial normal entre as superfícies articulares. Esses fatores contribuem para desenvolvimento lassidão da articulação do quadril e da subsequente subluxação que são responsáveis pelos sinais clínicos e alterações articulares precoces. A subluxaçao distende a capsula articular fibrosa, causando dor e claudicação. O osso acetábulo poroso é facilmente deformado pra subluxaçao dorsal continua da cabeça do fêmur. A ação de pistão da cabeça do fêmur causando uma subluxaçao dinâmica do acetábulo, em cada passo provoca a inclinação da superfície articular do acetábulo de um plano horizontal normal para um plano mais vertical. Essa ação também reduz a área da superfície articular, o que concentra o estresse da sustentação de peso sobre uma pequena área na articulação do quadril. As respostas fisiológicas a lassidão articular são as fibroplasia proliferativa da capsula articular e o aumento da espessura do osso trabécula. Essa alteração alivia a dor associada à entorse capsular e as fraturas trabulares. A área da superfície articular permanece reduzida, levando a um esgotamento permanente de a cartilagem articular.
Diagnostico
Predisposição: é maior nos cães grandes, varia com a idade do paciente. Duas populações de animais são afetadas: pacientes jovens com lassidão no quadril e pacientes maduros com osteoartrite. Sendo rara em gatos.
Histórico: em pacientes jovens os sintomas incluem a dificuldade de levantar se após período de descanso, intolerância a exercícios e claudição intermitente ou continuo. De forma que os animais podem apresentar sinais adicionais, dor na articulação do quadril. A DAD progressiva nesses pacientes resulta na dificuldade em se levantar se da intolerância ao exercício, claudição após os exercícios, atrofia da musculatura pélvica e/ ou em uma mancha cambaleante atribuída a movimentação anormal dos membros traseiros.
Exames físicos
Pacientes jovens com claudição associada à displasia coxofemoral são avaliados geralmente pela primeira vez com cinco a dez anos de idade incluindo dor durante a extensão, rotação externa e abdução da articulação do quadril e uma musculatura pélvica mal desenvolvida, a avaliação é realizada sob anestesia geral. Muitos cães jovens, com o passar do tempo após o tratamento conservador. Os exames físicos nos animais idosos incluem dor durante a extensão da articulação do quadril, redução da amplitude de movimento e atrofia da musculatura pélvica. E importante observar que os sinais clínicos nem sempre estão correlacionados a os achados radiológicos. Um diagnóstico correto de displasia coxofemoral como a causa de problemas clínicos e realizado com base na idade, raça, histórico, achados físicos e alterações radiológicas.
					
Diagnostico por imagem
A incidência radiográfica padrão para o diagnostico da displasia coxofemoral é a incidência ventrodorsal da pelve com os membros traseiros estendidos simetricamente e rotacionados medialmente, para centralizar as patelas sobre os sulcos trocleres, o animal deve está sedado ou anestesiado. A displasia classificada como leve, moderada ou grave. Os cães mais idosos com DAD secundária não exigem o posicionamento perfeito ou estudos especiais para o diagnostico de displasia coxofemoral.
Para obtenção das radiografias padrão determinadas pela Orthopedic Fundaction for Animals para avaliação da conformação do quadril, estenda os quadris e rotacione as tíbias inteiramente, ate que as patelas posicionem se diretamente acima dos sulcos trocleares. Certificando de que a pelve esta reta, com os forames obturadores simétricos.
Artroscopia: permite à visualização direta da cartilagem, ligamento da cabeça femoral e labrum acetabular, pode auxiliar na tomada de decisões relacionadas á adequabilidade da osteotomia pélvica para o tratamento da displasia coxofemoral juvenil.
Posicione o paciente em decúbito lateral, com membro acometido para cima pedindo para que o assistente mantenha o membro na posição horizontal e aplicar uma tensão aonde esta o membro para auxiliar na abertura do espaço articular dorsalmente. Insira uma agulha espinhar grande, de três polegadas e meia, ou uma agulha de cateter na região imediatamente proximal ao trocanter maior e perpendicular ao membro, até que haja penetração articular e o contato com a parede medial do acetábulo. Aspire ao liquido sinovial para confirmar que a agulha esta na articulação e, então, infunda solução fisiológica ou solução de Ringer Lacto, preenchendo a articulação ate uma pressão razoável, remova a agulha e faça uma incisão de sete mm de comprimento no mesmo local, inserindo a lamina profundamente nos músculos, mas não penetre a capsula articular, insira a cânula do artroscópio com um obturador rombo através da incisão e na articulação. No quadril direto, insira a agulha espinhal na articulação, a um ângulo de cento e cinquenta graus (no quadril esquerdo, insira a agulha a um ângulo de duzentos e dez graus), que funcionara como uma cânula de efluxo. Explore a articulação rotineiramente.
Diagnóstico diferencial
Inúmeros problemas neurológicos ortopédicos causam sinais clínicos similares.
Animais jovens: panosteíte, osteocondrose, separação fisária, osteodistrofia hipertrofia e lesão parcial ou completa do LCC deve ser diferenciada da displasia coxofemoral.
Animais idosos: as condições ortopédicas (ruptura do LCC, poli artrite, neoplasia óssea).
Conduta médica
O tratamento depende da idade o do grau de desconforto, dos achados físicos e radiografia e da expectativa e condição financeira do cliente. A cirurgia é indicada para pacientes idosos quando o tratamento conservador não e eficaz ou para pacientes jovens quando se deseja um desempenho atlético ou o dono deseja reduzir a velocidade da progressão da DAD e aumentar a possibilidade de uma boa função do membro em longo prazo.
O alivio da dor e a melhora clinica associada ao tratamento conservador são derivados da proliferação fibrosa da capsula articular, que fortalece a capsula evitando uma entorse capsular adicional. Concomitantemente, o aumento da espessura das trabéculas porosas do osso subcontral fortalece as trabéculas ósseas, prevenindo a ocorrência de fraturas. Os sinais clínicos, que surgem conforme o desenvolvimento do animal é atribuído ao desgaste da cartilagem articular e a osteoartrite progressiva. O tratamento conservador e dividido em fases curta e longo prazo. O repouso absoluto é obrigatório.A reabilitação física concominante auxilia na manutenção da amplitude de movimentação e propicia conforto nesse período. Os medicamentos anti-inflamatórios são indicados para alivio da dor e tornar mais tolerável à aplicação da fisioterapia.
Inúmeros AINEs, com ou sem prescrição medica estão disponíveis. Quando for administrar um AINE, começar com menor dosagem terapêutica possível.
O tratamento conservador em longo prazo da dor associada á DAD inclui a aplicação dos cinco princípios do tratamento clinico da osteoartrite. O controle do peso, em especial, e o aspecto mais importante desse principio. O animal deve ser pesado semanalmente e sua ingestão calórica determinada. Alimentação com dietas volumosas, com baixo teor de gordura e proteína pode ser benéfica. Os exercícios são importantes para manutenção do peso adequado. Os medicamentos anti-inflamatórios devem ser administrados apenas se necessário e não deve substituir o controle de peso e o programa de exercícios moderado. A reabilitação física pode envolver exercícios de sentar e levantar e terapia aquática, especificamente uma esteira subaquática. 
Tratamento cirúrgico.
Sinfisiodese púbica juvenil (SPJ)
Em filhotes com menos de vinte semanas de idade, pode ser realizado para alterar o crescimento da pelve e o grau de ventroversão do acetábulo. A maioria dos filhotes nessa idade não apresenta sinais clínicos de displasia coxofemoral; portanto, o diagnostico depende de uma técnica de mapeamento, como a pene hip para determinar quais animais podem ser candidatos ao procedimento. Os riscos de complicações com o procedimento são baixos e o insucesso da redução da sub luxação do quadril não elimina a possibilidade de um tratamento cirúrgico adicional no futuro. 
Osteotomia pélvica
Nos cães imaturos a decisão de se realizar esse procedimento deve ser tomada precocemente. A osteotomia pélvica e útil nos pacientes jovens, para rotacionar axialmente e lateralizar o acetábulo, em uma tentativa de aumentar o revestimento dorsal da cabeça do fêmur. Esse procedimento e indicado para pacientes de vida atlética ou quando o cliente deseja interromper ou reduzir a velocidade de progresso da osteoartrite. Os prognósticos mais favoráveis para osteotomia púbica são em pacientes com evidencias radiográficas de subluxação do quadril com mínimas alterações degenerativas, em conjunto com um ângulo de redução menor de trinta graus e um ângulo de subluxação menor de dez graus; uma solida possibilidade de redução da cabeça do fêmur no acetábulo; e uma lesão cartilaginosa mínima. O ângulo de subluxação aumenta à medida que a margem do acetábulo sofre maior degeneração. Além disso, a perda da margem acetábulo pode ser percebida com uma sensação de aspereza ou crepitação durante o deslizamento da cabeça do fêmur sobre a margem do acetábulo, dentro desta estrutura. O ângulo de redução e uma indicação do grau de lassidão capsular, que aumenta com elevação da subluxação do quadril, mais diminuem ao longo do tempo, conforme a capsula se torna mais espeça com a fibrose. A redução da cabeça deve produzir um som metálico forte. A redução indistinta indica o preenchimento do acetábulo. A placa da osteotomia pélvica canina e o método mais eficaz para se obter a rotação axial e a lateralização. Com esse procedimento, o grau de rotação axial e determinado pela escolha de uma placa angulada, com base nos ângulos de redução e subluxação, determinados anteriormente. O ângulo de rotação acetábulo comumente utilizado e um pouco menor do que o ângulo de redução medido, raramente ultrapassando trinta graus. A rotação acetabular de vinte a trinta graus atinge, de forma eficaz, o aumento máximo na área de contato na articulação do quadril. A osteotomia pélvica pode ser realizada como uma tripla osteotomia pélvica (TPO) ou dupla osteotomia pélvica (DPO). As vantagens propostas da DPO incluem eliminação do corte isquial que pode ser uma fonte de dor e formação de seroma. A DPO requer uma fixação de um parafuso adicional para minimizar a falha mecânica e um maior ângulo de rotação para atingir a mesma quantia de cobertura da cabeça femoral.
Substituição total do quadril
E um procedimento bastante avançado e deve ser realizado somente por cirurgiões experientes, treinados para esta técnica. A CTQ e considerada um procedimento de recuperação, utilizado quando a articulação coxofemoral não pode ser recuperada e, portanto, e removida e substituída. E realiza quando o tratamento clinico da osteoartrite do quadril não pode mais manter a função do membro e a qualidade de vida do paciente. Geralmente o uso dos cinco princípios do tratamento clinica deve ser exaurido, antes de se optar pela STQ, devido aos custos, riscos e as complicações cirúrgicas. O advento das STQs sem o uso de cimento também alterou os casos de indicação da STQ. As próteses que não utilizam cimento possuem uma probabilidade muito menor de lassidão com o tempo; portanto, seu uso em paciente jovens e mais comum e aceitável. Deve ser adiada ate que se tente uma redução no peso corporal, particularmente em pacientes obesos. A correção do peso corporal deve ser reduzida e assim diminuindo o risco de complicações. As contradições da STQ incluem a artrite séptica e doenças neurológicas significativas ou progressivas. A sepse da articulação coxofemoral embora rara, e uma contra indicação absoluta para STQ com uso de cimento. STQs que não requerem o uso de cimento tem sido utilizada para a reavaliação da lassidão séptica das STQs cimentadas.
Modelos de implantes
As STQs em cães são divididas de um modo geral, em modos cimentados e não cimentados. As STQs foram usadas significativamente mais em cães que os moldes não cimentados. O cimento serve como uma argamassa entre o implante e os ossos. O cimento ósseo utilizado em procedimentos médicos e o polimetilmetacrilato (PMMA), ligando se de forma coesiva, em vez de adesiva. Os implantes cimentados mais recentes são modulares, oque significa que possuem partes permutáveis, permitindo que o cirurgião determine o tamanho da haste, o comprimento do corpo, o diâmetro da cabeça e o tamanho do cálice, para que se ajuste aos pacientes individuais. Em geral, a preparação dos ossos e mais simples para uma STQ cimentado do que um não cimentado. O uso do cimento, entre tanto, requer uma atenção especial assepsia, as característica de manuseio e ao procedimento de implante.
As STQs não cimentadas são de encaixe de pressão invaginação, aparafusado invaginação, ou estabilizados por parafusos monocorticais. Todos os cálices acetabulares para cães não utilizam cimentos são pressionados para a obtenção de encaixe por invaginação, oque significa que a estabilização inicial e atingida pela compressão do cálice contra um leito acetabular, que foi preparado para possuir um diâmetro menor do que o cálice, resultando em uma fricção bastante elevada entre o cálice e o osso depois que aquele tiver sido forçado para dentro do leito ósseo.
O comportamento femoral da STQ sem o uso de cimento e estabilizado inicialmente, por encaixe com pressão, rosqueamento no pescoço femoral ou por parafuso monocorticais no córtex e medial do fêmur.
O desenvolvimento de implantes sem cimento foi baseado, principalmente, na preocupação quanto à lassidão asséptica dos implantes cimentados. Os pacientes idosos recebem implantes cimentados com frequência, pois sua expectativa de vida limitada e um menor nível de atividade sugerem que o implante cimentado ultrapasse o tempo de vida do paciente. Os pacientes idosos também podem apresentar taxas mais baixas de crescimento ósseo e um maior risco de fratura com os implantes não utilizam o cimento. Os pacientes jovens são candidatos mais adequados para implantes não cimentados, pois seu maior metabolismo ósseo pode resultar em um crescimento ósseo interno mais rápido e seguro e, ao mesmo tempo, sua maior expectativa de vida e seus maiores níveis de atividades podem levar a lassidão séptica das STQs cimentadas.
Excisão da cabeça e do colo do fêmur
Limita o contato ósseoentre a cabeça do fêmur e o acetábulo, permitindo a formação de uma psedoarticulaçao fibrosa. Este procedimento conservador pode ser utilizado quando houver insucesso do tratamento ou de tamanho excluírem métodos alternativos de animais mais jovens com este procedimento, pois uma porcentagem significativa melhora com a maturidade.
Conduta pré-operatória 
Uma avaliação ortopédica e neurológica completa deve ser realizada para que o problema clinico seja corretamente atribuída a displasia coxofemoral. Antibióticos sistêmicos Perioperatória devem ser administrados quando a osteotomia pélvica ou a STQ forem realizadas.
Anestesia 
Os cães tratados com a sisfisiodese púbica ou a osteotomia pélvica são, geralmente, jovens e hígidos, podendo ser anestesiados com uma variedade de protocolos os cães idosos tratados por STQ ou excisão da cabeça e do colo do fêmur devem ser avaliados. A administração epidural de analgésicos no período pré-operatório pode ser utilizada para diminuir a dose anestésica para a redução do desconforto pre operatório. 
Anatomia cirúrgica
As considerações anatômicas especificam para a sinfisiodese púbica incluem a identificação da sínfise púbica e a proteção da uretra e do colón. As considerações anatômicas especificas para a osteotomia pélvica incluem a identificação do musculo pectíneo como um marco para a abordagem ventral ao púbis e a preservação do nervo ciático ventral ao corpo ilíaco durante a osteotomia.
Posicionamento 
Paciente em decúbito dorsal para a sinfisiodese púbica. Em decúbito lateral os pacientes de artroscopia do quadril ou osteotomia pélvica. 
Técnica cirúrgica 
Sisfisiodese púbica juvenil
Com o paciente em decúbito dorsal, faça uma incisão na linha media ventral sobre a sínfise púbica. Nos cães machos, faça a incisão cutânea paralelamente ao pênis, estendendo-a do escroto ate 3 cm cranialmente ao punis. Incise a fáscia subcutânea e ligue os ramos da artéria e veia pudendas. Retraia o pênis além da linha media. Exponha a sínfise púbica por meio da incisão da fáscia profunda, seguida da elevação subperiosteal dos músculos adutor e grácil. Introduza um afastador maleável de banda fina ou o dedo no canal pélvico para proteger o reto e a uretra da lesão térmica. Utilizando um eletrodo de espátula configurado a 40 watts, realize a ablação, posicionando o eletrodo contra a sínfise, por aproximadamente 10 segundos, repetindo o procedimento a cada 2 a 3 mm ao longo da sínfise. Realize a ablação, primariamente, na metade cranial da sínfise. Realize o fechamento rotineiramente em camadas, começando com a reaposição dos musculo adutor e grácil através da sínfise.
Osteotomia pélvica 
Pacientes em decúbito lateral abduza o membro enquanto mantem o fêmur perpendicular ao acetábulo. Localize a origem no musculo pectíneo e centralize uma incisão de seis centímetros sobre esse ponto. Incise o tecido subcutâneo para isolar a origem do musculo pectíneo na eminencia ileopectínea. Libere a origem do musculo pectíneo para expor a borda cranial do púbis. Rebata o periósteo da superfície púbica cranial, lateral e caudal. Para proteger os tecidos moles durante a osteotomia, posicione afastadores de HOHMANN curvos cranialmente ao púbis e através do forame obturador, caudalmente. Osteotomise uma posição do púbis adjacente à parede medial do acetábulo com um osteotomo ou saca bocado. Suture o tecido mole e a pele utilizando métodos padrões.
Para uma osteotomia pélvica tripla, realize uma osteotomia do assoalho isquial próxima. Para uma osteotomia pélvica dupla, realize uma osteotomia ilíaca. Incise a pele no ponto médio, entre as proeminências medial do ísquio e a tuberosidade lateral. Faça uma incisão no plano vertical iniciando a quatro cm proximamente ao assoalho isquial e estendendo três cm distalmente. Incise o tecido subcutâneo e a fáscia profunda faca uma incisão de três cm da incisão periosteal do musculo obturador interno e na crista dorsal do assoalho isquial. Eleve o musculo obturador interno cranialmente ao forame obturador. Então incise a origem periosteal do musculo obturador externo na crista ventral do assoalho isquial e rebata o musculo da superfície ventral do ísquio craníalmente ao forame obturador. Posicione dois afastadores de Hohmann curvos para proteger os tecidos moles; um deles, dorsalmente no forame obturador e o outro, ventralmente. Direcione um osteótomo da porção caudal à cranial, alinhado com o centro dos afastadores de Hohmann; isso centraliza a linha da osteotomia no forame obturador. Alternativamente, utilize uma serra reciprocante ou fio de Gigli para realizar o osteotomia. Feche a incisão após a conclusão da osteotomia do íleo. Nesse momento, se desejado, cave dois pequenos orifícios em um dos lados da osteotomia adjacente entre si. Insira um fio ortopédico através dos orifícios e gire o de modo a formar um oito, para estabilizar a osteotomia. Suture a fáscia do musculo obturado interno à do musculo obturador externo e, então, feche o tecido subcutâneo e a pele utilizando métodos padra. Realize uma osteotomia do íleo, permitindo a rotação axial do acetábulo. Faça uma incisão a partir da extremidade cranial da crista ilíaca, estendendo a caudalmente, de 1 a 2 cm além do trocanter maior. Centre a incisão sobre o terço ventral da asa ilíaca. Incise os tecidos dos subcutâneos e a gordura glútea ao longo da mesma linha, para visualizar o septo intermuscular entre o musculo superficial do glúteo e a porção curta do musculo tensor da fáscia lata. Incise o septo intermuscular para separar o musculo tensor da fáscia lata e musculo do glúteo médio, cranialmente, os músculos tensores da fáscia lata e o musculo tensor da fascia lata. 
Ostectomia da cabeça e do colo do fêmur
Faça uma abordagem craniolateral na articulação do quadril e luxe o quadril. Se o ligamento redondo estiver intacto, faça uma incisão nele. Realize a ostectomia rotacionando o membro externamente, em um ponto em que a linha articular do joelho esteja paralela à mesa de operação. Identifique a linha de ostectomia, perpendicular a mesa de operação, e a junção do colo com a metáfise do fêmur. Para assegurar a precisão da incisão óssea, cave anteriormente uma serie de três ou mais orifícios ao longo da linha de ostectomia. Utilize um martelo para concluir a incisão. Alternativamente, pode ser mais fácil realizar a ostectomia com uma serra de oscilação. Assim que a cabeça e o colo do fêmur tiverem sido removidos, palpe a superfície da incisão do colo femoral para checar as irregularidades. Renova as bordas com uma pinça saca bocadas. Suture a capsula articular sobre o acetábulo, se possível. Para fechar, suture os músculos vasto lateral, glúteo profundo e tensor da fáscia lata, o tecido subcutâneo e a pele utilizando métodos padrão.
Material de sutura e instrumento especiais 
Um artroscópio de 2,7mm de comprimento é necessário para a artroscopia do quadril. Um eletrocautério é necessário para a SPJ. Uma serra de oscilação, serra reciprocante ou osteótomo e martelo, afastadores de autorretençao, afastadores de Hohmanne instrumentação para a inserção de placas óssea e parafusos são necessários para a osteotomia pélvica. A OCF requer um osteótomo e martelo ou uma serra de oscilação.
Avaliação e cuidados pós-operatórios 
Após a sisfisidese púbica, o filhote deve ser contido ate a remoção das suturas de pele. Após este período nenhum cuidado pos operatório especiais é necessária. A eficácia do procedimento pode ser avaliada por radiografia de acompanhamento quando o esqueleto estiver desenvolvido; 
Complicações 
As complicações da STQ em cães variam com o tipo de implante colocado. As complicações comuns a todos os desenhos incluem luxação, infecção e lassidão asséptica.
 A infecção é um problema mais significativo nas STQs cimentadas do que nas STQs não cimentadas, o cimento parece ser mais facilmente colonizado por bactéria do que implantes metálicos.
Prognostico
O prognostico após a SJP é determinado pela idade no momento do tratamento e pela gravidade da displasia.Os cães tratados após 20 semanas de idade apresentam uma prognostico ruim quanto ao aumento da ventroversão. O grau de ventroversão nos cães tratados antes de 20 semanas é variável e um tanto imprevisível.
O prognostico após a osteotomia pélvica é amplamente determinados pela seleção dos casos. Os melhorem resultados são obtidos nos paciente com alterações físicas aceitáveis e alterações degenerativas mínimas ou ausentes. A função longo prazo é de favorável a excelente. Embora as alterações degenerativas sejam radiograficamente evidente após este procedimento, são menores do que o esperando sem cirurgia.