ADMINISTRAÇÃO APLICADA À ENGENHARIA DE SEGURANÇA

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Programa de Pós-Graduação EAD
UNIASSELVI-PÓS
ADMINISTRAÇÃO APLICADA À 
ENGENHARIA DE SEGURANÇA
Autor: Marcelo Fabiano Costella
621.86
C841a Costella, Marcelo Fabiano
 Administração aplicada à engenharia de segurança / 
 Marcelo Fabiano Costella. Indaial : Uniasselvi, 2013.
 94 p. : il 
 
 ISBN 978-85-7830-789-9
 I.Engenharia de segurança. II.Administração. 
 1.Centro Universitário Leonardo da Vinci. 
 2. Costella, Marcelo Fabiano.
CENTRO UNIVERSITÁRIO LEONARDO DA VINCI
Rodovia BR 470, Km 71, no 1.040, Bairro Benedito
Cx. P. 191 - 89.130-000 – INDAIAL/SC
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Revisão Gramatical: Profª. Bruna Alexandra Franzen
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Diagramação e Capa:
Centro Universitário Leonardo da Vinci
Copyright © Editora UNIASSELVI 2013
Ficha catalográfica elaborada na fonte pela Biblioteca Dante Alighieri
 UNIASSELVI – Indaial. UNIASSELVI – Indaial.
Marcelo Fabiano Costella, Engenheiro civil 
desde 1997, mestre em Engenharia Civil pela 
Universidade Federal do Rio Grande do Sul (1999) 
e doutor em Engenharia de Produção pela mesma 
universidade (2008). Executou, nos últimos 15 anos, mais 
de 50.000 m² de obras de edificações verticais. Atualmente 
é professor titular da Universidade Comunitária da Região 
de Chapecó e ministra disciplinas em especializações de 
engenharia de segurança do trabalho em várias instituições 
no sul do Brasil. Tem experiência na área de Engenharia 
de Produção, com ênfase em Segurança do Trabalho, na 
área de Gestão de Produção Civil e em Competitividade 
Empresarial e Inovação. Dentre as principais 
publicações destacam-se as duas realizadas na 
Safety Science e no International Journal of 
Industrial Ergonomics, além da Revista Produção 
e de diversos capítulos de livros.
Marcelo Fabiano Costella
Sumário
APRESENTAÇÃO ............................................................................ 7
CAPÍTULO 1
Gestão da Segurança do Trabalho ........................................... 9
CAPÍTULO 2
Sistemas de Gestão da Segurança e 
Saúde do Trabalho: OHSAS 18001 ........................................... 27
CAPÍTULO 3
Teorias Causais de Acidentes ................................................... 55
CAPÍTULO 4
Erros Humanos........................................................................... 73
APRESENTAÇÃO
A disciplina de Administração Aplicada à Engenharia de Segurança tem uma 
grande amplitude, de modo que poderiam ser trabalhados diversos assuntos 
pertinentes a essa área. Entretanto, foram selecionados dois grandes eixos de 
estudo.
O primeiro, relacionado à gestão da segurança do trabalho, com enfoque 
maior nos sistemas de gestão de segurança e saúde do trabalho a partir da 
OHSAS 18001. Esse assunto tem um enfoque bem prático visto que faz parte, 
ou deverá fazer parte, do dia a dia de grande parte das empresas realmente 
preocupadas com a segurança e saúde dos seus trabalhadores.
O segundo, relacionado à investigação de acidente, o qual contempla um 
assunto mais controverso, visto que, atualmente, as investigações de acidentes 
de trabalho são muito mal conduzidas e ainda estão com enfoque no ato inseguro 
e na condição insegura, os quais constituem uma abordagem ultrapassada que 
será suplantada pelos conceitos apresentados nessa disciplina.
No primeiro capítulo, denominado de Gestão da Segurança do Trabalho, são 
apresentados os indicadores de segurança e saúde do trabalho, especialmente 
os proativos, e a necessidade de balanceamento entre os indicadores reativos 
e proativos.
No capítulo dois, intitulado Sistemas de Gestão da Segurança e Saúde do 
Trabalho: OHSAS 18001, a OHSAS 18001 é apresentada em sua totalidade, o 
objetivo é capacitar o aluno para identificar a maneira de executar os requisitos 
solicitados pela OHSAS 18001.
No capítulo três, Teorias Causais de Acidentes, são apresentados os modelos 
sequenciais, epidemiológicos e sistêmicos de ocorrência de acidentes, com o 
intuito de capacitar o aluno a identificar os aspectos causais em uma investigação 
de acidente.
Finalmente, no último capítulo, denominado de Erros Humanos, as 
discussões estão voltadas para conceitos técnicos e modernos acerca da 
investigação de acidente de trabalho com ênfase na teoria do erro humano (ou 
do não erro humano) e apresenta uma ferramenta para identificação de tipos de 
erros humanos
O autor.
CAPÍTULO 1
Gestão da Segurança do Trabalho
A partir da perspectiva do saber fazer, são apresentados os seguintes 
objetivos de aprendizagem:
 9 Apresentar os indicadores de segurança e saúde do trabalho. 
 9 Estar apto a coletar indicadores proativos.
 9 Detectar a necessidade de balanceamento entre os indicadores reativos e 
proativos.
10
Administração aplicada à engenharia de segurança
11
Gestão da Segurança do TrabalhoCapítulo 1
Contextualização
A gestão da segurança do trabalho é um contexto muito amplo. Por conta 
disso é necessário delimitar o seu enfoque, o qual, neste capítulo, será restringido 
ao sistema de medição de desempenho e à necessidade de intervenção no 
sistema a partir dos resultados obtidos.
A medição de desempenho pode ser compreendida como a técnica usada 
para quantificar a eficiência e a eficácia das atividades de negócio, nesse caso, a 
segurança e a saúde no trabalho. A eficiência vai tratar da relação entre utilização 
econômica dos recursos, levando em consideração um determinado nível de 
satisfação. No próprio conceito de medição de desempenho está inserida a ideia 
de melhoria, visto que medir o desempenho de fato, somente se justifica quando 
existe o objetivo de aperfeiçoá-lo.
A operacionalização da medição de desempenho ocorre através de 
indicadores de desempenho, os quais buscam quantificar o desempenho do 
objeto em estudo. Portanto, o foco principal do estudo está em definir e coletar os 
respectivos indicadores reativos e proativos.
Indicadores de Segurança e Saúde no 
Trabalho
Os indicadores exercem forte impacto na percepção e no comportamento das 
pessoas de modo que servem de instrumentos para a transmissão dos valores 
e objetivos ao longo de toda estrutura organizacional. Portanto, dependendo 
da teoria gerencial adotada para a definição de medidores de desempenho, os 
resultados organizacionais podem ser contrários aos esperados.
É notável que o desempenho em termos de segurança numa organização 
necessita ser continuamente controlado, tendo em vista a disponibilização de 
feedback aos planejadores, a identificação de desvios em relação aos planos e a 
consequente realização de ações corretivas e preventivas. O uso de indicadores 
de desempenho constitui uma das principais alternativas para o controle da 
produção e da segurança. De acordo com Lantelme (1994 apud SURIN, 2002, p. 
38), os requisitos básicos que qualquer indicador de avaliação de desempenho 
deve atender são:
- seletividade: os indicadores devem estar relacionados a 
aspectos essenciais ou críticos do processo a que referem-se; 
12
Administração aplicada à engenharia de segurança
- representatividade: os indicadores devem ser formulados de 
modo que possam representar satisfatoriamente os resultados 
ou atividades a que se referem;
- simplicidade: os indicadores devem ser de fácil 
compreensão e aplicação, gerados, preferencialmente, a 
custo baixo e serem calculados com dados disponíveis ou 
facilmente obtidos e, principalmente, confiáveis;
- validação: após terem sido desenvolvidos, os indicadores 
devem passar por uma fase de validação, a qual envolve a 
sua divulgação para os usuários da informação ou pessoas 
envolvida 
Saurin (2002) destaca ainda que:Os indicadores devem estar associados a metas da empresa. 
Assim, não faz sentido coletar indicadores de desempenho em 
segurança se não há comprometimento em reduzir acidentes.
Portanto, a organização deve ter consciência de que os 
indicadores são desenvolvidos a partir do levantamento das ações 
necessárias para alcançar seus objetivos - o gerenciamento do 
sistema organizacional; pois não surgem “ao acaso”, mas a partir das 
exigências dos diversos interessados, uma vez que elas servem para 
fornecer informações relevantes sobre o comportamento esperado da 
organização como um todo.
Dentro desse contexto, identificam-se duas utilidades básicas para os 
indicadores. A primeira vem da necessidade de aferir resultados, os chamados 
indicadores de resultado, os quais estão associados aos objetivos da organização. 
A segunda utilidade vem da necessidade de avaliar se as ações e as atividades 
em curso estão conduzindo a organização aos objetivos (resultados) esperados. 
Estes são chamados direcionadores do desempenho e permitem avaliar a 
tendência e a convergência das ações em relação aos resultados esperados. São 
fundamentais como elementos dos processos decisórios, no sentido de reorientar 
os rumos da organização para os objetivos desejados. Geralmente os indicadores 
direcionadores do desempenho estão associados aos fatores críticos para o êxito.
É importante ressaltar que não necessariamente tais indicadores estarão 
atrelados à organização em questão. Podemos levantar indicadores/estatísticas 
de outras organizações que tenham aspectos em comum para que se amplie a 
“visão” e para que possamos tomar medidas que, muitas vezes, não conseguimos 
enxergar na organização em questão.
Exemplo: Tenho numa empresa de um determinado setor que não possui 
indicadores relacionados à saúde e à integridade física do profissional envolvido, 
Os indicadores 
devem estar 
associados a metas 
da empresa. Assim, 
não faz sentido 
coletar indicadores 
de desempenho 
em segurança 
se não há 
comprometimento 
em reduzir 
acidentes.
13
Gestão da Segurança do TrabalhoCapítulo 1
porém, ao verificar estatísticas de acidentes gerados no mesmo processo, 
percebo que existe uma grande probabilidade de acidentes. Nesse caso, devo 
tomar medidas preventivas para evitar um possível acidente futuro.
Em relação à natureza da medida fornecida, os indicadores de avaliação do 
desempenho podem ser classificados em dois tipos: indicadores reativos (ou de 
resultado), que avaliam efeitos, e indicadores proativos (ou de processo), que 
avaliam os métodos de produção ou de prevenção, no caso da segurança (DE 
CICCO, 1997).
Indicadores de Desempenho Reativos
Denominam-se indicadores reativos aqueles que são capazes de detectar ou 
medir resultados ou impactos após a ocorrência de eventos cuja análise, ainda 
que post factum (após o fato, Ex.: pós-acidente, pós-incidente, etc..), auxiliem 
com informações para realimentar o processo de melhoria contínua (Ex.: boa 
produtividade e baixo risco de acidente). 
O ser humano costuma aprender por meio das experiências, 
sendo possível aprender muito através dos acidentes ocorridos 
(RASMUSSEN, 1997).
Apesar de extrair informações sobre o fato depois de ter ocorrido 
(passado), caso os dados sejam tratados adequadamente, muitas 
informações relevantes podem ser extraídas. Dentre elas, classificar os 
eventos em diversas categorias, tais como a gravidade da lesão, o tipo 
da lesão, a parte do corpo atingida, o horário e o dia da semana. Tais 
classificações podem ser observadas em Costella (1999).
A OHSAS 18001 cita uma série de dados que podem gerar indicadores 
reativos: acidentes com danos, acidentes sem afastamento, acidentes envolvendo 
afastamento, lesões incapacitantes, ausências por doenças (relacionadas ou não 
ao trabalho), multas aplicadas pelos órgãos regulamentadores e reclamações 
feitas, por exemplo, por segmentos da sociedade.
OHSAS 18001 – Norma internacional para sistemas de 
gestão de segurança e saúde, a qual determina que toda 
organização deve estabelecer, documentar, implementar, manter 
e melhorar continuamente um sistema de gestão da segurança 
e saúde do trabalho, de acordo com os requisitos da presente 
Norma, e determinar como irá cumprir tais requisitos.
O ser humano 
costuma aprender 
por meio das 
experiências, sendo 
possível aprender 
muito através dos 
acidentes ocorridos 
(RASMUSSEN, 
1997).
14
Administração aplicada à engenharia de segurança
No Brasil, a NR-4 (Serviços Especializados em Segurança 
e Medicina do Trabalho, BRASIL, 2002) estabelece a 
obrigatoriedade de cálculo de dois indicadores de caráter reativo: 
taxa de gravidade (TG) e taxa de freqüência (TF) de acidentes. 
Lantelme (1994) apresentam procedimentos detalhados para o 
cálculo de ambos, cujas fórmulas são apresentadas abaixo:
 TG= Número total de dias perdidos x 1.000.000
 Número total de homens-hora trabalhadas
 TF= Número total de acidentes x 1.000.000
 Número total de homens-hora trabalhadas
O relacionamento com o total de homens-hora trabalhadas 
(cálculo de uma taxa de incidência) é fundamental para permitir 
a comparação entre períodos com diferentes contingentes de 
trabalhadores. Esses autores também sugerem que o custo dos 
acidentes seja calculado em relação ao total de homens-hora 
trabalhadas, recomendando uma periodicidade mensal de coleta. 
O valor do seguro contra acidentes pode ser outro indicador 
reativo do desempenho em segurança. Nos EUA, os prêmios de 
seguro contra acidentes são calculados a partir de um parâmetro 
conhecido como taxa de modificação de experiência (Experience 
Modification Rating - EMR), que é a medida mais utilizada 
naquele país para a comparação do desempenho em segurança 
entre empresas. Em termos sucintos, o EMR é calculado a partir 
de uma taxa média de acidentes do setor, sobre a qual se aplica 
um coeficiente que reflete o histórico de acidentes da empresa. 
Embora seja bastante utilizado, muitos profissionais da área 
de segurança e construtores não entendem o procedimento 
de cálculo do EMR devido à complexidade do mesmo. Como 
conseqüência disso, torna-se difícil para as empresas identificar 
as ações prioritárias que podem diminuir seus custos com 
seguros (LEVITT; SAMELSON, 1994).
No Brasil, as alíquotas do seguro estatal obrigatório 
podem ser de 1%, 2% ou 3% sobre o custo direto da mão-de-
obra, conforme o grau de risco da empresa. Tendo em vista o 
incentivo à implantação de medidas preventivas, o Governo 
Federal pretende modificar a legislação atual e possibilitar que 
15
Gestão da Segurança do TrabalhoCapítulo 1
as empresas que investem em segurança tenham suas alíquotas 
reduzidas. Isso já é realidade por meio da criação do FAP - Fator 
Acidentário Previdenciário que diminui em até 50% a alíquota das 
empresas com menor índice de acidentes e aumenta em 100% a 
contribuição das empresas com alto índice de acidentes.
Entretanto, deve-se tomar alguns cuidados na utilização de 
dados reativos:
 
 • A maioria das organizações têm poucos acidentes com 
lesão, o que torna difícil distinguir tendências reais de efeitos 
aleatórios;
 • Existe um espaço de tempo decorrido entre falhas na 
gestão e os conseqüentes efeitos prejudiciais. Esse é o caso, por 
exemplo, de muitas doenças ocupacionais que se manifestam 
após longos períodos de tempo;
 
 • Os acidentes são freqüentemente subcomunicados 
e, eventualmente, são relatados acidentes que na verdade 
não ocorreram. Na última situação, o objetivo geralmente é a 
obtenção de licenças ou indenizações indevidas. Contudo, em 
ambos casos os níveis de relato podem tornar-se mais realistas 
como resultado da maior conscientização dos trabalhadores e de 
melhores sistemas de comunicação e registro;
 • O aumento da carga de trabalho, isoladamente, pode 
contribuir para o aumento do número de acidentes. Assim, 
reitera-se que o indicador sempre deve ser avaliado sob a ótica 
do número de homens-hora trabalhadas;
 • A duração do afastamentonão depende somente da 
gravidade da lesão ou doença, sendo influenciada também por 
outros fatores, tais como moral baixa, falta de motivação ou a 
falta de assistência por parte da empresa.
Visto estes fatos, os indicadores reativos são questionáveis, 
pois um tempo considerável sem acidentes não indica que o 
ambiente de trabalho esteja seguro, podendo sugerir que os 
recursos disponibilizados para SST estejam superdimensionados 
e devam ser reduzidos.
16
Administração aplicada à engenharia de segurança
Levitt e Samelson (1994) discutem as conseqüências 
negativas da coleta exclusiva de indicadores que envolvem 
somente lesões com dias de trabalho perdidos. Uma vez que esse 
tipo de lesão é um evento relativamente raro, uma coleta mensal, 
por exemplo, pode aparentar falsamente um bom desempenho. 
Além disso, a adoção exclusiva dessa medida pode levar os 
gerentes a estimularem os trabalhadores lesionados a retornar ao 
serviço no dia seguinte ao acidente, mesmo que eles não possam 
produzir. Ainda que o retorno breve possa ser terapêutico, isso 
pode, novamente, dar a falsa impressão de bom desempenho. 
Esses autores destacam ainda a importância de medidas reativas 
que possam indicar a probabilidade de ocorrência de lesões 
graves, tais como o número de casos de primeiros socorros.
Fonte: Saurin (2002, p.41-43).
Indicadores de Desempenho 
Proativos
Indicadores proativos são aqueles capazes de detectar ou 
medir resultados ou impactos negativos em fases, suficientemente, 
precoces, a fim de gerar informações que levem a ações que 
permitam ou que possibilitam a interrupção do curso evolutivo e a 
reversão do processo, assim, evitam o fato ou a sua ocorrência. 
Na medida em que aumenta a eficácia do gerenciamento a 
tendência é que os acidentes se tornem eventos ainda mais raros, 
crescendo a importância do uso de medidas de processo. Levitt e 
Samelson (1994) dividem as medidas proativas em dois tipos:
• medidas que avaliam a eficácia dos métodos de 
gerenciamento da segurança, tais como os programas de 
orientação a novos trabalhadores, treinamentos, divulgação das 
medidas de segurança e planejamento, dentre outras;
• medidas que avaliam o comportamento do trabalhador, 
verificando se métodos de gestão têm levado a comportamentos 
seguros. Atualmente, o único modo disponível para a coleta 
dessas medidas parece ser a observação detalhada das 
atividades, que é uma tarefa cansativa e que consome tempo.
O sistema de 
medição de 
desempenho 
proativo proporciona 
informações que 
permitem à empresa 
tomar decisões e agir 
de forma preventiva 
sobre os perigos e 
riscos existentes nos 
locais de trabalho, 
diferentemente 
do sistema de 
indicadores reativos 
que visam apenas 
medir a frequência 
e a gravidade dos 
acidentes. Muitas 
empresas utilizam 
sistema de medição 
tradicional, essas 
medidas não 
fornecem informações 
que possam permitir 
à empresa obter 
maior capacidade 
de resposta e 
flexibilidade para 
resolução dos 
problemas.
17
Gestão da Segurança do TrabalhoCapítulo 1
O sistema de medição de desempenho proativo proporciona informações que 
permitem à empresa tomar decisões e agir de forma preventiva sobre os perigos e 
riscos existentes nos locais de trabalho, diferentemente do sistema de indicadores 
reativos que visam apenas medir a frequência e a gravidade dos acidentes. 
Muitas empresas utilizam sistema de medição tradicional, essas medidas não 
fornecem informações que possam permitir à empresa obter maior capacidade de 
resposta e flexibilidade para resolução dos problemas. Dessa forma, a empresa 
não conseguirá, de maneira efetiva, a redução dos índices de acidentes.
A partir disso, foi desenvolvido um sistema de indicadores de desempenho 
proativos, é nessa perspectiva que caminham os estudos deste capítulo. Com o 
objetivo de uma melhor visualização, elaboramos uma tabela com os indicadores 
proativos desenvolvidos, seus respectivos grupos e subgrupos (Figura 1).
Figura 1 – Indicadores de desempenho proativos
INDICADORES DE DESEMPENHO PROATIVOS
GRUPO SUB-GRUPO INDICADOR
TREINAMENTO
Tempo de horas de trei-
namento em SST
1. indice (horas) de treinamen-
to em SST por colaborador
Eficácia dos treinamen-
tos
2. Avaliação de necessidade 
de treinamento
PROCESSO
Investigação de Quase 
Acidente
3. Retroação do resultado 
das investigações dos Quase 
Acidente
Inspeção nos locais de 
trabalho
4. Inspeção de máquinas e 
equipamentos
5. Inspeção de segurança
Auditorias 6. Análise preliminares de 
Riscos
7. Requisitos Legais
SAÚDE
Monitoramento da Saú-
de dos funcionários
8. Monitoramento ergonômico 
nos postos de trabalho
AVALIAÇÃO DE 
DESEMPENHO
Avaliação do sistema do 
SST
9. Avaliação do plano SST
10. Sistema de Gestão
Fonte: Costella e Pilonetto (2010).
18
Administração aplicada à engenharia de segurança
a) Indicadores de desempenho proativos referentes ao treinamento
Nesse subgrupo relativo aos indicadores proativos relacionados ao 
treinamento são apresentados o indicador de índice de horas de treinamento em 
SST e a avaliação de eficácia de treinamentos.
 • Indicador 1 - Índice de horas de treinamento em SST
Esse indicador reflete o comprometimento da empresa com o seu funcionário 
nas questões referentes à segurança e, também, ressalta a valorização e a 
preocupação que possui perante o funcionário, um fator relevante na questão 
de satisfação e comprometimento do colaborador para manter a harmonia e a 
segurança no ambiente de trabalho.
O treinamento visa à adoção de práticas seguras dentro do canteiro de obra, 
proporcionando a conscientização necessária aos trabalhadores, a fim de que 
eles se protejam adequadamente na realização do seu ofício e, também, que 
saibam organizar o ambiente de trabalho, tendo em vista a minimização do risco 
de ocorrência de acidente de trabalho.
 O bom desempenho e o comprometimento com a segurança do 
local de trabalho estão diretamente relacionados ao número de horas 
de treinamento recebidas pelo funcionário. Os treinamentos devem ser 
realizados no ato da contratação, a cada três meses e na mudança de 
função.
 • Indicador 2 – Avaliação da Eficácia dos treinamentos
Esse indicador serve para verificar se o processo de treinamento 
está sendo devidamente gerenciado e implementado, de forma 
a comprovar a eficácia do processo em alcançar os requisitos do 
treinamento e da organização. 
O importante, após a realização do treinamento, é constatar se as 
metas sugeridas foram alcançadas. Essa etapa é de grande importância 
à organização, pois caso as metas não sejam alcançadas, as etapas de 
treinamento deverão ser revistas e o treinamento novamente realizado, 
para a conclusão real das necessidades.
É muito importante o desenvolvimento de uma didática de ensino 
focada no público alvo. Devemos levar em consideração aspectos 
como o grau de escolaridade, cultura, etc. Caso contrário, muito 
provavelmente, estaremos apenas preenchendo protocolo (a empresa 
 É muito importante 
o desenvolvimento 
de uma didática 
de ensino focada 
no público alvo. 
Devemos levar 
em consideração 
aspectos como 
o grau de 
escolaridade, 
cultura, etc. Caso 
contrário, muito 
provavelmente, 
estaremos apenas 
preenchendo 
protocolo (a 
empresa acredita 
que está treinando/
capacitando e 
os funcionários 
participam 
por uma mera 
obrigatoriedade 
sem a preocupação 
de aprender algo). 
19
Gestão da Segurança do TrabalhoCapítulo 1
acredita que está treinando/capacitando e os funcionários participam por uma 
mera obrigatoriedade sem a preocupação de aprender algo). 
b) Indicadores de desempenho proativos referentes ao processo
Nesse subgrupo relativo aos indicadores proativos relacionados ao processo 
são apresentados o indicador de resultado das investigações de quase acidentes, 
as inspeções de segurança e as de máquinas e equipamentos, além das 
avaliações das APR (Análise Preliminar de Risco) e dos requisitos legais.
 • Indicador 3 - Resultado das investigações de quase acidentesEsse indicador auxilia a equipe de segurança a retroalimentar o resultado das 
investigações dos quase acidentes, através da adoção de medidas preventivas ou 
corretivas adotadas, a fim de evitar novamente que outro quase acidente ocorra 
devido às mesmas causas.
O objetivo desse indicador é a busca por informações sobre a causa do 
quase acidente, sendo que a investigação não pode buscar o culpado, mas as 
causas que irão evitar a sua repetição.
O intuito principal de registrar o quase acidente é evitar que aconteça o 
acidente. Ao relatar um quase acidente, você essencialmente precisa identificar a 
causa, tomar as medidas de correção, evitando, assim, que o “pior” aconteça, ou 
seja, o acidente. Assim você estará se antecipando ao acidente.
 • Indicador 4 - Inspeção de Máquinas e Equipamentos
Através das inspeções de máquinas e equipamentos, o colaborador pode 
averiguar o funcionamento correto do equipamento para depois exercer o trabalho 
de forma segura. Essa inspeção deve ser feita preventivamente, ou seja, antes do 
uso, a fim de garantir que a máquina não venha a lesar o colaborador. 
Exemplo: O próprio operador pode proceder com a inspeção de seu 
equipamento no início do seu turno de trabalho, conforme treinado, e, caso haja 
alguma irregularidade no equipamento, ele deve solicitar auxílio de profissional 
habilitado para o conserto da máquina/equipamento. 
Podem-se desenvolver programas de inspeção e manutenção preventiva. 
Esses programas podem ser executados por profissional capacitado da própria 
empresa e/ou empresa terceira, prestadora de serviços, mantendo o patrimônio 
da empresa sempre em perfeitas condições e com baixa probabilidade de 
acidente ou incidente por defeito mecânico ou elétrico. As inspeções devem ser 
20
Administração aplicada à engenharia de segurança
efetuadas sem dia ou período estabelecido. Sendo realizadas pela equipe de 
Segurança do Trabalho.
É muito importante a inspeção periódica nos ambientes de trabalho, a fim 
de verificar a não conformidades em relação às Normas Regulamentadoras para, 
imediatamente, tomar medidas de correção, caso necessário.
 • Indicador 5 – Inspeção de Segurança
A inspeção de segurança tem como objetivo realizar verificações de 
segurança nos postos de trabalho, ou seja, avaliar se os procedimentos de 
segurança são seguidos pelos trabalhadores.
As inspeções de segurança constituem uma grande fonte de informações 
que auxiliam na determinação de medidas de segurança que previnem os 
acidentes do trabalho. Quando bem executadas e envolvendo todos os que têm 
sua parte de responsabilidade, as inspeções atingem os seguintes objetivos 
(COCHARERO, 2007):
 - possibilitam a determinação de meios preventivos antes da 
ocorrência de acidentes;
 - ajudam a fixar nos trabalhadores a mentalidade da segurança do 
trabalho e da higiene industrial;
 - encorajam os próprios trabalhadores a agirem como inspetores 
de segurança nos seus serviços;
 - melhoram o entrelaçamento entre os serviços de segurança e os 
demais setores da empresa;
 - divulgam e consolidam nos trabalhadores o interesse da empresa 
pela segurança do trabalho;
 - despertam nos trabalhadores a necessária confiança na 
administração e angariam a colaboração de todos para a 
prevenção de acidentes.
 
É importante ressaltar que, nesse caso, há uma grande 
possibilidade de troca de informações, feedbacks, entre outros, que 
podem ser úteis para o processo de melhoria. O operador, que é o 
“especialista” no equipamento ou na função, pode fornecer ideias 
muito boas em termos de segurança. Esse trabalho deve ser feito por 
profissional da área de segurança (SESMT) ou até mesmo membro da 
CIPA, como sugestão.
É importante 
ressaltar que, 
nesse caso, 
há uma grande 
possibilidade 
de troca de 
informações, 
feedbacks, entre 
outros, que 
podem ser úteis 
para o processo 
de melhoria. O 
operador, que é 
o “especialista” 
no equipamento 
ou na função, 
pode fornecer 
ideias muito 
boas em termos 
de segurança. 
Esse trabalho 
deve ser feito por 
profissional da 
área de segurança 
(SESMT) ou até 
mesmo membro 
da CIPA, como 
sugestão.
21
Gestão da Segurança do TrabalhoCapítulo 1
 • Indicador 6 - Análises Preliminares de Riscos
O objetivo dessa ferramenta é reconhecer e avaliar os possíveis riscos 
existentes no processo, assim como identificar ações para eliminar ou reduzir 
a ocorrência de tais riscos. Essa ferramenta busca a eliminação do acidente de 
trabalho antes que aconteça.
Conforme Benite (2004), a APR foi originada nos programas de segurança 
criados pelo Departamento de Defesa dos Estados Unidos como uma ferramenta 
para identificar os pontos mais vulneráveis de uma instalação e de um processo, 
permitindo a adoção de medidas para prevenir acidentes. Segundo o autor, essa 
técnica foi projetada para determinar a presença de riscos nas operações em 
sua fase de estudo e projeto. Assim, ela pode ser facilmente aplicada em novos 
projetos, em ampliações ou modificações e, ainda, em unidades existentes.
A análise preliminar de risco (APR), conforme Saurin (2002), é largamente 
utilizada para o planejamento da segurança, uma vez que ela abrange ao menos 
três, dentre as quatro etapas do ciclo de gerenciamento de riscos: identificação de 
riscos, avaliação de riscos e resposta aos riscos.
Obs.: Essa etapa é fundamental, antes mesmo de qualquer tomada de 
medidas de correção e/ou adequação. 
 • Indicador 7 - Requisitos Legais
Esse indicador visa verificar se a documentação está em conformidade 
com as normas trabalhistas vigentes. Essa documentação engloba: ordens de 
serviço por função, cópias de registros dos funcionários, fichas de recebimento 
de equipamentos de proteção individual, PCMAT atualizado, PPRA atualizado, 
LTCAT atualizado, PCMSO atualizado, DDS’s com participação de todos os 
colaboradores.
É importante ressaltar que todos os programas devem estar interligados entre 
si no processo de gestão da segurança. Deve haver uma integração entre eles, 
tanto no desenvolvimento quanto na manutenção dos mesmos. Caso contrário, os 
programas perderão a eficácia.
c) Indicadores de desempenho proativos referentes à saúde 
Nesse subgrupo relativo aos indicadores proativos relacionados à saúde 
do trabalhador é apresentado o indicador de avaliação da ergonomia nos 
postos de trabalho.
22
Administração aplicada à engenharia de segurança
 • Indicador 8 - Monitoramento ergonômico nos postos de trabalho
As questões ergonômicas abrangem inúmeras características que um 
adequado ambiente de trabalho deve possuir para atender às necessidades 
do usuário (trabalhador), bem como fornecer a ele condições de conforto para 
que possa desempenhar seu trabalho, aliando qualidade com produtividade. 
Iluminação, ventilação, mobiliário, atendendo aos diferentes tipos de usuários, 
ordem e limpeza no ambiente de trabalho, níveis sonoros, entre inúmeros 
outros fatores, quando bem dimensionados e dentro dos padrões de qualidade 
desejáveis, proporcionam harmonia entre o trabalhador e o seu ambiente de 
trabalho, dificultando, assim, a ocorrência de situações indesejáveis, como 
os acidentes de trabalho. Com isso, é muito provável que haja aumento de 
produtividade e o funcionário sinta-se motivado e valorizado perante a empresa.
Através desse indicador, pode-se visualizar se os parâmetros estabelecidos 
por norma estão sendo colocados em prática no dia a dia das obras, de modo a 
proporcionar um máximo conforto, segurança e desempenho eficiente através de 
colaboração entre as pessoas diretamente envolvidas no trabalho.
d) Indicadores de desempenho proativos referentes à avaliação de desempenho 
Nesse subgrupo relativo aos indicadores proativos relacionados à avaliação 
de desempenho do sistema são apresentados o indicador de avaliação do plano 
de segurança e do sistema de gestão da empresa.
 • Indicador 9 - Avaliação do Plano de Segurança
Através de uma avaliação do plano de segurança, pode-se observar o 
andamento das açõescorretivas e preventivas, sendo que essas ações fazem 
parte do cronograma da segurança, inclusive em alguns requisitos legais presentes 
na obra, bem como avaliam os treinamentos repassados aos colaboradores, 
visando à total clareza dos assuntos relacionados à segurança do trabalho.
Através dessa avaliação podemos também constatar se a organização 
monitora os programas de SST, as metas e os objetivos.
 • Indicador 10 - Sistema de Gestão
No sistema de gestão devem ser elaborados Programas e Planos de Ação 
com o objetivo de se estabelecer e aprimorar ações para prevenção de acidentes, 
doenças ocupacionais e para a proteção ao meio ambiente. Essa gestão 
representa o meio pelo qual os coordenadores, os chefes e os supervisores de 
área demonstram o seu envolvimento, seu comprometimento e o seu empenho. 
Nesse sentido, devem ser capazes de fixar, controlar e atualizar todos os objetivos 
23
Gestão da Segurança do TrabalhoCapítulo 1
e metas, documentadas e mantidos registros, para a segurança do trabalho, 
prevenção dos riscos, proteção à saúde e proteção ao meio ambiente.
Indicadores de Desempenho Proativos 
Versus Reativos
Normalmente os resultados de saúde e segurança no trabalho são 
mensurados com indicadores reativos em que se avalia a quantidade 
de acidentes ocorridos e suas consequências em dias perdidos - 
são os já conhecidos “coeficientes de frequência” e “coeficientes de 
gravidade”, respectivamente. Esses indicadores ou coeficientes, como 
são normalmente chamados, têm como característica a reatividade 
(mensuram a perda ocorrida), entretanto não quantificam o nível atual 
de aderência e de eficiência do sistema de gestão de SST, sendo 
impossível avaliar os esforços desenvolvidos por uma organização 
na construção, implantação e desenvolvimento do sistema de gestão 
de SST. Para termos uma mensuração de desempenho eficiente é necessária a 
utilização de indicadores proativos ou sistêmicos.
Sob a ótica da segurança no trabalho, os indicadores reativos auxiliam 
as organizações a realizarem estimativas subjetivas da probabilidade e da 
severidade de eventos perigosos, assim como na seleção dos controles de riscos 
adequados (DE CICCO, 1997). De outra parte, os indicadores proativos podem 
ser usados para prever o desempenho da segurança, fornecendo evidências 
prévias de sucesso ou falha. Contudo, a relação entre os indicadores proativos 
e o desempenho de longo prazo pode não ser perfeita. Assim, por exemplo, 
um aumento no indicador do número de pessoas treinadas em transporte não 
necessariamente conduzirá à redução de acidentes em transporte. 
Essa eventual ausência de correlação pode ser consequência 
de diversos fatores, tais como o aumento da carga de trabalho, as 
modificações nos métodos de produção, ou mesmo as limitações 
do conjunto de indicadores adotados (por exemplo, não é feita uma 
avaliação qualitativa do treinamento em transporte, ou não é avaliada 
a eficácia da manutenção dos equipamentos de transporte). Dessa 
forma, as organizações devem usar uma combinação de indicadores 
reativos e proativos para medir o desempenho em segurança.
Para o estabelecimento de mecanismos, devem ser considerados 
tanto os monitoramentos e medições que resultem em indicadores 
proativos quanto os reativos, considerando-se suas respectivas 
abrangências.
Para termos uma 
mensuração de 
desempenho 
eficiente é 
necessária a 
utilização de 
indicadores 
proativos ou 
sistêmicos.
Para o 
estabelecimento 
de mecanismos, 
devem ser 
considerados tanto 
os monitoramentos 
e medições 
que resultem 
em indicadores 
proativos quanto 
os reativos, 
considerando-se 
suas respectivas 
abrangências.
24
Administração aplicada à engenharia de segurança
A figura 2 (COSTELLA; BUSATTO, 2007) busca representar a abrangência 
dos indicadores com base no diagrama de causa-efeito, explicitando que os 
indicadores proativos estão ligados às causas das ocorrências, enquanto os 
indicadores reativos estão ligados aos efeitos decorrentes.
Figura 2 - Abrangência dos Indicadores Proativos e Reativos
Treinamentos Meio
Método Equipamentos Inspeções
Mão-de-obra
Acidentes
Qause acidentes
Não- conformidades
INDICADORES PROATIVOS INDICADORES REATIVOS
Fonte: Costella e Busatto (2007).
Reason (1997) recomenda que o SGSST contemple, entre seus elementos, 
mecanismos adequados para obter e processar informações que sejam capazes 
de proporcionar não somente interpretações adequadas sobre os eventos 
passados (medidas reativas), mas assegurar a compreensão dos processos 
organizacionais (medidas proativas) a fim de que essas informações possam ser 
incorporadas ao ciclo de melhoria contínua.
Hopkins (1994) observa que a avaliação do desempenho em SST, 
tradicionalmente realizada e restrita às medidas de frequência e gravidade dos 
acidentes, embora tenha sua importância, não satisfaz os preceitos que vêm sendo 
preconizados pelos modelos atuais de SGSST. Estes requerem uma avaliação 
sistemática que priorize indicadores proativos, proporcionando informações para 
que os tomadores de decisão possam agir preventivamente sobre os perigos e 
riscos existentes nos locais de trabalho.
Apesar disso, é consenso que os dois tipos de indicadores devem ser 
utilizados de forma conjunta, visto que a análise de ambos possibilita uma 
intervenção no SGSST de forma mais precisa do que se forem analisados 
isoladamente. Pode-se dizer, também, que um indicador reativo deve gerar 
informações pertinentes para a criação de um monitoramento proativo.
É importante ressaltar que todas as medições e todos os monitoramentos 
devem ser estabelecidos sobre elementos controláveis ou gerenciáveis, isto é, 
aqueles sobre os quais as pessoas envolvidas têm responsabilidades e podem 
atuar na correção de desvios para a melhoria dos resultados. Caso isso não 
ocorra, haverá desperdício e a criação de burocracia no SGSST, pois se cria um 
25
Gestão da Segurança do TrabalhoCapítulo 1
mecanismo que demanda recursos (tempo, softwares etc.) sem fornecer qualquer 
tipo de retorno.
Algumas Considerações 
Neste capítulo, procuramos definir o sistema de medição de desempenho 
de segurança e saúde no trabalho no que diz respeito aos indicadores reativos e 
proativos. Apesar de a ênfase atual das empresas estar somente nos indicadores 
reativos, observou-se a importância dos indicadores proativos no processo de 
medição. Claro que o balanceamento entre eles é o que vai determinar o sucesso 
ou não do sistema de medição.
No próximo capítulo, abordarmos o sistema de gestão de segurança e saúde 
como um todo, o qual é bastante complexo. Portanto, é importante avaliar quais 
são os requisitos necessários para a implantação da OHSAS 18001 na empresa.
Referências
BENITE, Anderson Glauco. Sistemas de gestão da segurança e saúde no 
trabalho para empresas construtoras. 221p. Dissertação (Mestrado) - Escola 
Politécnica, Universidade de São Paulo. São Paulo, 2004.
BRASIL. Serviços Especializados em Segurança e Medicina do Trabalho: 
NR-4. Ministério do Trabalho, 2002. Disponível em: <www.mtb.gov.br>. Acesso 
em: 23 fev. 2006.
COCHARERO, R. Ferramentas para Gestão de Segurança e Saúde do 
Trabalho no Canteiro de Obras. Monografia, MBA em Tecnologia e Gestão na 
Produção de Edifícios, Escola Politécnica da Universidade de São Paulo. São 
Paulo, 2007.
COSTELLA, M. F. Análise dos acidentes do trabalho e doenças profissionais 
ocorridos na atividade de construção civil no Rio Grande do sul em 1996 
e 1997. Dissertação de Mestrado em Engenharia Civil, Universidade Federal do 
Rio Grande do Sul. Porto Alegre, 1999.
COSTELLA, M. F.; BUSATTO, C. Indicadores de desempenho de segurança 
e saúde com ênfase pró-ativa. Relatório de pesquisa projeto Pibic/Cetec. 
Unochapecó, 2007.
26
Administração aplicada à engenharia de segurança
COSTELLA, M. F.; PILONETTO, F. Indicadores proativos de segurança e 
saúde na construção civil. Relatório de pesquisa de monografia no Seminário 
Interno de Iniciação Científica. Unochapecó, 2010.
DE CICCO,F. Avaliação de riscos (anexo D da BS 8800). Revista Proteção, 
Novo Hamburgo, n.72, 1997.
HOPKINS, A. The limits of lost injury frequency rates. In: Positive Performance 
Indicators for OHS Part 1. Proceedings. Canberra: Worksafe Australia, 1994.
LANTELME, E. Proposta de um sistema de indicadores de qualidade e 
produtividade para a construção civil. Dissertação (Mestrado em Engenharia) 
– Programa de Pós-Graduação em Engenharia Civil, Universidade Federal do 
Rio Grande do Sul, 1994.
LEVITT, R.; SAMELSON, N. Construction safety management. New York: John 
Wiley, 1994.
RASMUSSEN, J. Risk management in a dynamic society: a modeling problem. 
Safety Science, v.27, n.2/3, p. 183-213, 1997.
REASON, J. Human Error. Cambridge University Press, Cambridge, 1997.
SAURIN, Tarcísio A. Segurança e Produção: um modelo para o planejamento 
e controle integrado. Tese (Doutorado). Programa de Pós-Graduação em 
Engenharia de Produção, Universidade Federal do Rio Grande do Sul. Porto 
Alegre, 2002.
CAPÍTULO 2
Sistemas de Gestão da Segurança e 
Saúde do Trabalho: OHSAS 18001
A partir da perspectiva do saber fazer, neste capítulo você terá os seguintes 
objetivos de aprendizagem:
 9 Conhecer os sistemas de Gestão de Segurança e saúde do trabalho, bem 
como as razões que podem levar uma organização a adotar os requisitos da 
OHSAS 18001.
 9 Estar apto a identificar a maneira de executar os requisitos solicitados pela 
OHSAS 18001.
28
Administração aplicada à engenharia de segurança
29
Sistemas de Gestão da Segurança e 
Saúde do Trabalho: OHSAS 18001Capítulo 2
Contextualização
Neste capítulo será apresentada a OHSAS 18001:2007 (é uma Norma de 
Sistemas de Gestão de Segurança e Saúde) para que possamos interpretar os 
seus requisitos e definir quais evidências devem ser apresentadas no momento 
de uma auditoria por meio de documentos, registros ou observação direta. 
A OHSAS 18001 (Occupational Health and Safety Assessment Series) foi 
publicada em 1999 a partir da BS 8800 pelo BSI (British Standards Institution) 
e está atualmente na versão 2007. Ela é passível de certificação, mas de forma 
não creditada (não há organismos certificadores credenciados por entidade oficial 
para esse tema).
A OHSAS 18001 foi desenvolvida para ser compatível com as normas de 
sistemas de gestão ISO 9001 (Qualidade) e ISO 14001 (Meio Ambiente) para 
facilitar a integração dos sistemas de gestão da qualidade, ambiental e da 
segurança e Saúde Ocupacional pelas organizações.
Dentre as especificações da OHSAS 18001 estão:
 • Fornecer os requisitos para um Sistema de Gestão da 
Segurança e Saúde Ocupacional (SSO);
• Permitir a uma organização o controle de seus riscos de 
acidentes, de doenças ocupacionais e melhorar o seu 
desempenho;
 • Ela não estabelece requisitos absolutos para o desempenho da SST;
• Nem fornece especificações detalhadas para o projeto de um sistema de 
gestão;
• É direcionada à Segurança e Saúde Ocupacional e não à segurança de 
produtos e serviços.
Requisitos do Sistema de Gestão da SST
Os requisitos gerais da OHSAS 18001 (2007) determinam que a organização 
deve estabelecer, documentar, implementar, manter e melhorar continuamente um 
sistema de gestão da segurança e saúde do trabalho de acordo com os requisitos 
estabelecidos e determinar como irá cumprir tais requisitos.
Na figura 3 são apresentados todos os requisitos da OHSAS 18001, os quais 
serão apresentados individualmente neste capítulo. E, então? Preparado? Vamos lá!
Permitir a uma 
organização o 
controle de seus 
riscos de acidentes, 
de doenças 
ocupacionais e 
melhorar o seu 
desempenho;.
30
Administração aplicada à engenharia de segurança
Figura 3 - Requisitos da OHSAS 18001: 2007
1 Objetivo
2 Publicação de referência
3 Termos e definições
4 Elementos do Sistema de Gestão da Segurança e Saúde no Trabalho (SST)
 4.1 Requisitos gerais
 4.2 Política de SST
 4.3 Planejamento
 4.3.1 Identificação de perigos, avaliação de riscos e determinação das 
 medidas de controle
 4.3.2 Requisitos legais e outros requisitos
 4.3.3 Objetivos e programas
 4.4 implementação e operação
 4.4.1 Recursos, atribuições, responsabilidades, obrigações e autoridade
 4.4.2 Competência, treinamento e concientização
 4.4.3 Comunicação, participação e consulta
 4.4.4 Documentação
 4.4.5 Controle de documentos
 4.4.6 Controle operacional
 4.4.7 Preparação e atendimento do desempenho
 4.5 Verificação e ação corretiva
 4.5.1 Medição e monitoramento do desempenho
 4.5.2 Avaliação da conformidade
 4.5.3 Investigação de acidentes, não conformidades, ações corretivas 
 e preventivas
 4.5.4 Controle de registros
 4.5.5 Auditoria interna
 4.6 Revisão pela gestão (análise crítica pela administração)
Fonte: Costella (2008).
4.2 Política de SST
A Alta direção deve definir e autorizar a política de SST da 
organização e garantir que, no âmbito definido para o seu sistema de 
gestão da segurança e saúde do trabalho, esta política:
a) é adequada à natureza e à escala dos riscos para a SST da 
organização,
b) inclui um compromisso para prevenção de lesões, ferimentos 
e danos para a saúde e de melhoria contínua da gestão e da 
performance da SST,
c) inclui um compromisso de, no mínimo, cumprimento dos 
requisitos legais aplicáveis e de outros requisitos que a 
organização subscreva relativos aos seus perigos para a SST,
31
Sistemas de Gestão da Segurança e 
Saúde do Trabalho: OHSAS 18001Capítulo 2
d) proporciona o enquadramento para estabelecer e rever os 
objetivos de SST,
e) está documentada, implementada e mantida,
f) é comunicada a todas as pessoas que trabalham sob 
o controle da organização com a intenção de que estes 
fiquem conscientes das suas obrigações individuais em 
matéria de SST;
g) está disponível para as partes interessadas; e
h) é periodicamente analisada para garantir que se mantém 
relevante e adequada à organização.
Fonte: OHSAS 18001 (2007).
A partir de agora analisaremos cada requisito da OHSAS 18001 no intuito 
de descobrir o que é necessário fazer para implantar o referido requisito. Assim, 
para cada um dos requisitos será estabelecido um plano de ação do tipo 5W1H 
((What? - O que será feito?; When? - Quando será feito?; Where? – Onde será 
feito; Why? - Por que será feito?; Who? - Quem o fará; How? – Como será feito). 
Além disso, será importante explicitar quais serão as evidências de implantação, 
sejam documentos ou registros (os quais incluem a observação direta do auditor).
Portanto, tendo em vista o requisito 4.2 de Política de SST será necessário:
• O que será feito? a) Definir a política de SST; b) Divulgação da política de 
SST; c) Assegurar competência na política de SST;
• Quando será feito? No início do processo de implantação;
• Onde será feito? a) no escritório da alta direção; b/c) por toda a empresa;
• Por que será feito? Para atender ao requisito 4.2 da OHSAS 18001;
• Quem o fará (responsáveis)? A alta direção da empresa;
• Como será feito? a) reunião para definir a política de SST apropriada 
à empresa incluindo compromisso com a melhoria contínua e requisitos 
legais; b) reunião de lançamento com todos os trabalhadores e demais 
comunicações; c) treinamento dos trabalhadores.
• Evidências: a) declaração da política; b) ata de lançamento e observação 
direta das comunicações; c) atas de treinamento.
32
Administração aplicada à engenharia de segurança
4.3.1 Identificação de perigos, avaliação de riscos e 
determinação de medidas de controle
A organização deve estabelecer, implementar e manter 
procedimentos para a identificação contínua de perigos, avaliação 
de riscos e a determinação dos controles necessários. O (s) 
procedimento(s) para identificação de perigos e avaliação de riscos 
deve(m) ter em consideração:
a) atividades de rotina e não rotina;
b) atividades de todas as pessoas que tenham acesso aos locais de 
trabalho (incluindo subcontratados e visitantes);
c) comportamento humano, capacidades e outrosfatores humanos;
d) perigos identificados originados fora dos locais de trabalho e 
capazes de afetar a segurança e a saúde de pessoas sob controle da 
organização no local de trabalho;
e) perigos criados na vizinhança do local de trabalho por atividades 
relacionadas com o trabalho sob o controle da organização; NOTA: 
Pode ser mais apropriado para estes perigos, serem avaliados como 
aspecto ambiental.
f) infraestruturas, equipamentos e materiais nos locais de trabalho, 
quer sejam fornecidos pela organização quer por terceiros;
g) alterações ou alterações propostas na organização, nas suas 
atividades ou materiais;
h) modificações do sistema de gestão da SST, incluindo alterações 
temporárias e os seus impactos nas operações, processos e 
atividades;
i) quaisquer obrigações legais aplicáveis relacionadas com a 
avaliação de riscos e com a implementação das medidas de controle 
necessárias (ver também a NOTA ao 3.12);
j) a concepção das áreas de trabalho, processos, instalações, 
máquinas e equipamentos, procedimentos operacionais e organização 
do trabalho, incluindo a sua adaptação às capacidades humanas.
A metodologia da organização para a identificação de perigos e 
avaliação de risco deve:
a) ser definida com respeito ao seu âmbito, natureza e programação 
de modo a garantir que seja proativa e não apenas reativa; e
33
Sistemas de Gestão da Segurança e 
Saúde do Trabalho: OHSAS 18001Capítulo 2
b) providenciar para a identificação, hierarquização e documentação 
dos riscos e aplicação das medidas de controle, como apropriado.
Para gestão das alterações, a organização deve identificar os 
perigos para a SST e os riscos para a SST associados às alterações 
na organização, o sistema de gestão da SST ou nas suas atividades, 
antes de introduzir essas alterações.
A organização deve assegurar que os resultados destas 
avaliações são considerados quando determinar as medidas de 
controle dos riscos.
Quando determinar as medidas de controle, ou considerar 
alterações a controles existentes, deverá considerar a redução 
de riscos de acordo com a seguinte hierarquia:
a) eliminação;
b) substituição;
c) controles de engenharia;
d) sinalização/advertência e/ou controles administrativos;
e) equipamento de proteção individual.
A organização deve documentar e manter atualizados os 
resultados da identificação de perigos, avaliação de riscos e 
determinação das medidas de controle.
A organização deve assegurar que os riscos para a SST e as 
medidas de controle determinadas são tidos em consideração no 
estabelecimento, implementação e manutenção do seu sistema 
de gestão da segurança e saúde do trabalho.
Fonte: OHSAS 18001 (2007).
O requisito de Identificação de perigos, avaliação de riscos e determinação de 
medidas de controle é o principal requisito da OHSAS 18001, pois ele é a base do 
sistema de prevenção. Deve-se observar que esse sistema depende da escala de 
riscos, ou seja, a identificação de perigos, avaliação de riscos e determinação de 
medidas de controle não poderá ser a mesma para uma usina nuclear em relação 
a uma escola de idiomas, por exemplo. Quão mais perigoso, mais complexa será 
a avaliação e mais completo deverá ser o sistema.
Quando determinar 
as medidas 
de controle, 
ou considerar 
alterações 
a controles 
existentes, deverá 
considerar a 
redução de riscos 
de acordo com a 
seguinte hierarquia:
a) eliminação;
b) substituição;
c) controles de 
engenharia;
d) sinalização/
advertência e/
ou controles 
administrativos;
e) equipamento de 
proteção individual.
34
Administração aplicada à engenharia de segurança
Atividade de Estudos:
1) A partir de agora, vamos exercitar a interpretação dos requisitos por 
meio de um modelo de exercício. O plano de ação proposto no exercício 
não tem o “Porquê” e o “Quando”. Assim, em todos os exercícios 
teremos respostas iguais para duas perguntas do 5W1H:
Por quê? - Atender ao requisito 4.2 - Política de SST da OHSAS 
18001 (ou seja, o motivo de fazer esse exercício é definir como 
atender a cada requisito)
Quando? - Essa resposta depende do planejamento de cada empresa, que 
será abordado no requisito 4.3.1 e não tem como ser respondido aqui.
Esse exercício também está pronto, portanto é mais um 
exemplo. Tente fazer sozinho e depois confira o resultado!
O quê? Quem? Onde? Como? Evidências
Identifi-
cação de 
perigos
SST Toda 
empresa
buscar informações 
dos postos de tra-
balho, das funções 
e dos processos 
industriais de manei-
ra ampla, conforme 
itens OHSAS
Documento
Procedimento
PCMAT
PCMSO
PPRA
Registros
 
 Não há
 
Avaliação 
de riscos
De maneira Proativa 
e com a 
Hierarquização dos 
riscos
Determi-
nação de 
medidas 
de controle
hierarquização das 
medidas de controle
35
Sistemas de Gestão da Segurança e 
Saúde do Trabalho: OHSAS 18001Capítulo 2
4.3.2 Requisitos legais e outros requisitos
A organização deve estabelecer, implementar e manter um ou 
mais procedimentos para identificar e ter acesso aos requisitos legais 
aplicáveis e a outros requisitos de SST que lhe sejam aplicáveis.
A organização deve assegurar que estes requisitos legais 
aplicáveis e outros requisitos que a organização subscreva são 
tomados em consideração no estabelecimento, implementação e 
manutenção do seu sistema de gestão da segurança e saúde do 
trabalho.
A organização deve manter esta informação atualizada.
A organização deve comunicar a informação relevante sobre 
requisitos legais e outros requisitos, às pessoas que trabalhem sob o 
controle da organização, e a outras partes interessadas relevantes.
Fonte: OHSAS 18001 (2007).
O requisito de Requisitos Legais e outros requisitos pontua algo bem 
conhecido para o profissional de segurança e saúde: o atendimento da legislação. 
A extensa legislação brasileira, seja trabalhista (Normas Regulamentadoras) ou 
previdenciária (LTCAT, PPP, entre outros), consome a maior parte do tempo de 
trabalho dos profissionais de SST. 
Atividade de Estudos:
1) Lembra-se do exercício anterior? Teve muita dificuldade? Em 
função da complexidade do exercício, aqui vai mais um parcialmente 
resolvido (falta somente preencher o “como será feito”):
36
Administração aplicada à engenharia de segurança
O quê? Quem? Onde? Como? Evidências
Identificar 
requisitos 
legais
Setor de 
SST
Escritório no setor 
de SST
Documento
Procedimento
procedimento
Registros
 
 
Avaliação 
de riscos
procedimento ata de 
verifica-
ção
Determi-
nação de 
medidas 
de controle
Por toda empresa procedimento inspe-
ções na 
empresa 
(atre-
ladas 
com item 
4.4.6)
4.3.3 Objetivos e programa(s)
A organização deve estabelecer, implementar e manter objetivos 
de SST documentados, a todos os níveis e funções relevantes dentro 
da organização.
Os objetivos devem ser mensuráveis, sempre que possível, 
e consistentes com a política de SST, incluindo os compromissos 
relativos à prevenção de lesões, ferimentos e danos para a saúde, ao 
cumprimento dos requisitos legais aplicáveis e outros requisitos que 
a organização subscreva, e à melhoria contínua.
Ao estabelecer e rever os seus objetivos e metas, a organização 
deve ter em conta os requisitos legais e outros requisitos que a 
organização subscreva, e os seus riscos para a SST. Deve também 
considerar as suas opções tecnológicas e os seus requisitos 
financeiros, operacionais e de negócio, bem como os pontos de vista 
das partes interessadas relevantes.
37
Sistemas de Gestão da Segurança e 
Saúde do Trabalho: OHSAS 18001Capítulo 2
Para atingir os seus objetivos, a organização deve estabelecer, 
implementar e manter um ou mais programas. Este(s) programa(s) 
deve(m) incluir, no mínimo:
a) a designação das responsabilidades para atingir os objetivos, aos 
níveis e funções relevantes da organização; e 
b) os meios e os prazos de realização.
O(s) programa(s) de gestão da SST deve(m) ser analisados(s) 
em intervalos regulares e planeados e ajustados como necessário 
para assegurar que os objetivos são atingidos.
Fonte: OHSAS18001 (2007).
Atividade de Estudos:
1) O requisito de Objetivos e Programas de SST estabelece os 
indicadores reativos e proativos que deverão estar conectados às 
metas, que advém dos objetivos. Já o programa de SST pode ter dois 
momentos distintos: quando em implantação do sistema funciona 
como o cronograma de implantação e depois na manutenção do 
sistema funciona como o planejamento anual das atividades de SST. 
Lembra-se do exercício anterior que estava preenchido? Agora 
tente fazer sozinho, vou dar algumas dicas... Vou deixar preenchido 
o “o que?” para você ter um bom início, mas o restante é como você! 
Bom exercício!
O quê? Quem? Onde? Como? Evidências
Documento Registros
Estabelecer progra-
mas e objetivos
Definir programa de 
SST
38
Administração aplicada à engenharia de segurança
4.4.1 Recursos, atribuições, responsabilidade, obrigações e 
autoridade
A responsabilidade final da segurança e saúde do trabalho e do 
sistema de gestão da segurança e saúde do trabalho reside na alta 
direção.
A alta direção deve demonstrar o seu comprometimento para:
a) assegurar a disponibilidade dos recursos essenciais para o 
estabelecimento implementação e melhoria do sistema de gestão da 
SST; NOTA 1 Recursos incluem recursos humanos, e competências 
especializadas, infraestrutura organizacional, tecnologia e recursos 
financeiros.
b) definir atribuições, atribuir responsabilidades e obrigações e 
delegar autoridade, de modo a facilitar a efetiva gestão da SST; as 
atribuições, responsabilidades, obrigações e autoridade devem ser 
documentadas e comunicadas.
A organização deve nomear um ou mais membros da 
alta direção com responsabilidade específica para a SST que, 
independentemente de outras responsabilidades, deve ter funções e 
autoridade definidas para:
a) assegurar que o sistema de gestão da SST é estabelecido, 
implementado e mantido em conformidade com os requisitos desta 
Norma;
b) assegurar que os relatórios acerca do desempenho do sistema 
de gestão da SST são apresentados à alta direção para análise e 
utilizados como base para a melhoria do sistema de gestão da 
SST; NOTA 2 O representante da alta direção (por exemplo, numa 
grande organização, um membro do Conselho de Administração ou 
um membro da Direção Executiva) pode delegar alguns dos seus 
deveres a representantes da gestão subordinados, mas mantém as 
suas obrigações.
A identidade do representante da alta direção deve estar 
disponível a todas as pessoas que trabalham sob o controle da 
organização.
39
Sistemas de Gestão da Segurança e 
Saúde do Trabalho: OHSAS 18001Capítulo 2
Todos os elementos com responsabilidades de gestão devem 
demonstrar o seu compromisso para com a melhoria contínua do 
desempenho da SST.
A organização deve assegurar que as pessoas nos locais de 
trabalho assumem as responsabilidades para com os aspectos 
de SST sobre os quais possuem controle, incluindo a adesão aos 
requisitos aplicáveis de SST da organização.
Fonte: OHSAS 18001 (2007).
O requisito de Recursos, atribuições, responsabilidades, obrigações 
e autoridade estabelece a programação de recursos, a qual não é 
somente financeira, inclui material, mão-de-obra e equipamentos. Também devem 
ser definidas as responsabilidades, usualmente por meio do organograma de SST 
e da nomeação do Representante da Administração (RA).
Atividade de Estudos:
1) Agora essa vai ser a sequência. A cada requisito, você deve fazer 
o respectivo plano de ação. Bom exercício!
O quê? Quem? Onde? Como? Evidências
Documento Registros
4.4.2 Competência, treinamento e conscientização
A organização deve assegurar que qualquer pessoa que esteja 
sob seu controle e que execute tarefas que possam causar impacto(s) 
na SST, é competente com base numa adequada escolaridade, 
formação ou experiência, e deve manter os registros associados.
A organização deve 
assegurar que 
as pessoas nos 
locais de trabalho 
assumem as 
responsabilidades 
para com os 
aspectos de SST 
sobre os quais 
possuem controle, 
incluindo a adesão 
aos requisitos 
aplicáveis de SST 
da organização.
40
Administração aplicada à engenharia de segurança
A organização deve identificar as necessidades de treinamento 
associadas aos seus riscos para a SST e ao seu sistema de gestão 
da segurança e saúde do trabalho. A organização deve providenciar 
formação ou desenvolver outras ações para responder a estas 
necessidades, avaliar a eficácia da formação ou outras ações 
tomadas, e deve manter os registros associados.
A organização deve estabelecer, implementar e manter um ou 
mais procedimentos para as pessoas que trabalham sob o controle 
da organização, estarem sensibilizadas para:
a) as consequências atuais ou potenciais para a SST das atividades do 
seu trabalho e os benefícios para a SST decorrentes da melhoria do seu 
desempenho individual;
b) as suas atribuições e responsabilidades para atingir a conformidade 
com a política, procedimentos e requisitos do sistema de gestão da 
SST, incluindo os requisitos de prevenção e de resposta a situações de 
emergência (veja-se 4.4.7);
c) as consequências potenciais de desvios aos procedimentos 
especificados.
Os procedimentos de treinamento devem tomar em atenção 
diferentes níveis de:
a) responsabilidade, capacidade, conhecimentos de línguas e 
escolaridade; e
b) risco.
Fonte: OHSAS 18001 (2007).
O requisito de Competência, treinamento e conscientização está dividido 
nesses três focos: Competência, em desenvolver o trabalho com segurança, 
mantendo a saúde e qualidade de vida; Treinamento dos procedimentos de 
SST contemplando as necessidades, a formação e a avaliação do treinamento; 
Conscientização: em vez de mero controle do comportamento, ou seja, 
conscientizar o trabalhador dos riscos reais de segurança e saúde é muito mais 
eficaz do que somente controlar o comportamento.
Atividade de Estudos:
1) A cada requisito, você deve fazer o respectivo plano de ação. Bom 
exercício!
41
Sistemas de Gestão da Segurança e 
Saúde do Trabalho: OHSAS 18001Capítulo 2
O quê? Quem? Onde? Como? Evidências
Documento Registros
4.4.3 Comunicação, participação e consulta
4.4.3.1 Comunicação
No que se refere aos seus riscos para a SST e ao seu sistema 
de gestão da segurança e saúde do trabalho, a organização deve 
estabelecer, implementar e manter um ou mais procedimentos para:
a) comunicação interna entre os vários níveis e funções da 
organização;
b) comunicação com subcontratados e outros visitantes do local de 
trabalho;
c) receber, documentar e responder a comunicações relevantes de 
partes interessadas externas.
4.4.3.2 Participação e consulta
A organização deve estabelecer, implementar e manter um ou 
mais procedimentos para:
a) a participação dos trabalhadores através do(a):
• envolvimento apropriado na identificação de perigos, avaliação 
de riscos e determinação das medidas de controle;
• envolvimento apropriado na investigação de incidentes;
• envolvimento no desenvolvimento e análise das políticas de 
objetivos de SST;
• consulta quando ocorram alterações que possam afetar a 
sua SST;
• representação em matéria de SST.
42
Administração aplicada à engenharia de segurança
Os trabalhadores devem ser informados sobre os mecanismos 
de participação, incluindo quem é (são) o (os) seu(s) representante(s) 
em matérias de SST.
b) consulta dos subcontratados quando existam alterações que 
possam afetar a sua SST.
A organização deve assegurar que, quando apropriado, as 
partes interessadas relevantes externas são consultadas acerca das 
matérias pertinentes de SST.
Fonte: OHSAS 18001 (2007).
O requisito de Comunicação, participação e consulta está dividido em dois 
focos: Comunicação, que é um requisito fundamental em todos os requisitos, 
visto que de nada adianta realizar mudanças ou melhorias se não comunicá-las a 
todos; Participação e consulta: é o mecanismo de participação dos trabalhadores 
no processo de gestão de SST, os quais podem ser os mais diversos possíveis, 
desde caixa de sugestõesaté DDS - Diálogo Diário de Segurança.
Atividade de Estudos:
1) Agora já está mais fácil, não é? Bom exercício!
O quê? Quem? Onde? Como? Evidências
Documento Registros
4.4.4 Documentação
A documentação do sistema de gestão da segurança e saúde 
do trabalho deve incluir:
43
Sistemas de Gestão da Segurança e 
Saúde do Trabalho: OHSAS 18001Capítulo 2
a) a política de SST e os objetivos;
b) uma descrição do âmbito do sistema de gestão da segurança e 
saúde do trabalho;
c) uma descrição dos principais elementos do sistema de gestão da 
segurança e saúde do trabalho e suas interações, e referências a 
documentos relacionados;
d) documentos, incluindo registros, requeridos por esta Norma; e
e) documentos, incluindo registros, definidos como necessários pela 
organização para assegurar o planeamento, a operação e o controle 
eficazes dos processos relacionados com os seus riscos para a SST.
NOTA: É importante que essa documentação seja proporcional 
ao respectivo nível de complexidade, perigos e riscos e mantida no 
mínimo requerido para garantir a eficácia e eficiência.
O requisito de Documentação é igual ao da ISO 9001, porém aplicado para 
SST e consiste em elaborar o Manual de Segurança e orientar sobre todos os 
documentos do SGSST e sua interação.
4.4.5 Controle dos documentos
Os documentos requeridos pelo sistema de gestão da segurança 
e saúde do trabalho e pela presente Norma devem ser controlados. 
Os registros são um tipo específico de documentos e devem ser 
controlados de acordo com os requisitos constantes em 4.5.4.
A organização deve estabelecer, implementar e manter um ou 
mais procedimentos para:
a) aprovar os documentos quanto à sua adequação antes da 
respectiva emissão;
b) rever e atualizar, conforme necessário, e reaprovar os documentos;
c) assegurar que são identificadas as alterações e o estado atual da 
revisão dos documentos;
d) assegurar que as versões relevantes dos documentos aplicáveis 
estão disponíveis nos locais de utilização;
e) assegurar que os documentos permanecem legíveis e facilmente 
identificáveis;
f) assegurar que os documentos de origem externa definidos pela 
organização como necessários ao planeamento e operação do 
sistema de gestão da segurança e saúde do trabalho são identificados 
e a sua distribuição controlada; e
44
Administração aplicada à engenharia de segurança
g) prevenir a utilização involuntária de documentos obsoletos, e 
identificá-los devidamente caso estes sejam retidos por qualquer 
motivo.
Fonte: OHSAS 18001 (2007).
O requisito de Controle de Documentos também é igual ao da ISO 9001. 
Apesar de ser burocrático é de fundamental importância e consiste em codificar, 
revisar, elaborar lista mestra e identificar todos os documentos do SGSST.
Atividade de Estudos:
1) Esses dois requisitos são iguais ao da ISO 9001, portanto o 
exercício vai englobar os dois juntos!
O quê? Quem? Onde? Como? Evidências
Documento Registros
4.4.6 Controle operacional
A organização deve identificar as operações e atividades que 
estão associadas aos perigos identificados e que seja necessário 
aplicar medidas de controle para gerir os riscos para a SST. Tal 
deverá incluir a gestão das alterações (veja-se 4.3.1).
No que se refere a estas operações e atividades, a organização 
deve implementar e manter:
a) controles operacionais, como aplicável à organização e às suas 
atividades; a organização deve integrar estes controles operacionais 
no seu sistema de gestão da segurança e saúde do trabalho;
b) controles relacionados com os bens, equipamentos e serviços 
adquiridos;
45
Sistemas de Gestão da Segurança e 
Saúde do Trabalho: OHSAS 18001Capítulo 2
c) controles relacionados com subcontratados e outros visitantes 
no local de trabalho;
d) procedimentos documentados que abranjam situações nas 
quais a sua inexistência possa conduzir a desvios da política e 
dos objetivos de SST;
e) critérios operacionais estipulados, onde a sua ausência possa 
conduzir a desvios da política e dos objetivos de SST.
Fonte: OHSAS 18001 (2007).
O requisito de Controle Operacional consiste nas inspeções das medidas 
de controle definidas no 4.3.1 (Identificação de perigos, avaliação de riscos e 
determinação de medidas de controle). Além disso ele determina que a empresa 
deve estabelecer e manter os procedimentos de SST (como queiram chamá-los: 
instruções de trabalho seguro, Job Safety Analysis, ordem de serviço) que devem 
incluir o projeto dos locais de trabalho, a organização do trabalho e a ergonomia.
Atividade de Estudos:
1) Esses requisitos estão relacionados ao item 4.3.1, portanto utilize 
a informação lá contida para realizar o seguinte exercício!
O quê? Quem? Onde? Como? Evidências
Documento Registros
4.4.7 Preparação e resposta a emergências
A organização deve estabelecer, implementar e manter um ou 
mais procedimentos:
a) para identificar o potencial para situações de emergência;
b) para responder a estas situações de emergência.
Procedimentos 
documentados que 
abranjam situações 
nas quais a sua 
inexistência possa 
conduzir a desvios 
da política e dos 
objetivos de SST;
46
Administração aplicada à engenharia de segurança
A organização deve responder às situações de emergência atuais e 
prevenir ou mitigar as consequências associadas, adversas para a SST.
Ao planear a sua resposta a emergências a organização deve 
ter em consideração as necessidades das partes interessadas 
relevantes, ex. serviços de emergência e vizinhos.
A organização deve também testar periodicamente os seus 
procedimentos para resposta a situações de emergência, sempre 
que praticável e envolver as partes interessadas relevantes conforme 
apropriado.
A organização deve analisar periodicamente e, quando 
necessário, rever os seus procedimentos de preparação e resposta a 
emergências, em particular após a realização periódica dos testes e 
após a ocorrência de situações de emergência (veja-se 4.5.3).
Fonte: OHSAS 18001 (2007).
O requisito de Preparação e resposta a emergências é um elemento peculiar 
na OHSAS 18001, pois é o único com viés operacional, porém compreende-se 
a sua inclusão pela elevada importância, ainda mais com as tragédias recentes. 
Essas atividades operacionais consistem no plano de emergência (brigada de 
incêndio, rotas de fuga, etc.), nas medidas de primeiros socorros e de evacuação 
da área em caso de catástrofes e no plano de sinalização.
Atividade de Estudos:
1) Agora já está mais fácil, não é? Bom exercício!
O quê? Quem? Onde? Como? Evidências
Documento Registros
47
Sistemas de Gestão da Segurança e 
Saúde do Trabalho: OHSAS 18001Capítulo 2
4.5.1 Medição e monitoração do desempenho
A organização deve estabelecer e manter procedimentos para 
monitorizar e medir, periodicamente o desempenho em SST. Estes 
procedimentos devem providenciar:
a) as medidas qualitativas e quantitativas, apropriadas às 
necessidades da organização;
b) a monitorização da extensão em que são atingidos os objetivos de 
SST da organização;
c) monitorização da eficácia dos controles (para a saúde e também 
para a segurança);
d) as medições proativas do desempenho que monitorizem 
a conformidade com o programa de gestão de SST, medidas de 
controle e critérios operacionais;
e) as medições reativas do desempenho para a monitorização de 
danos para a saúde, incidentes (incluindo acidentes, quase acidentes, 
etc.) e outras evidências históricas do deficiente desempenho da SST;
f) o registro dos dados e dos resultados da monitorização e 
da medição que sejam suficientes para permitirem a subsequente 
análise das ações preventivas e corretivas.
Se for requerido equipamento de monitorização para medir 
e monitorizar o desempenho, a organização deve estabelecer e 
manter procedimentos para a calibração e a manutenção desse 
equipamento, conforme apropriado. Devem ser conservados os 
registros das atividades de calibração e de manutenção bem como 
os respectivos resultados.
O requisito de Medição e monitoração do desempenho consiste na mediçãodos indicadores de acordo com os objetivos, na medição dos indicadores proativos 
e reativos e nas medições qualitativas (ergonomia) e quantitativas (nível de ruído) 
solicitadas no 4.3.1. O que parece ser simples, porém é extremamente difícil e 
trabalhoso, tendo em vista que esse ciclo de medição se repete ano após ano.
4.5.2 Avaliação da conformidade
Em coerência com o seu compromisso de cumprimento, a 
organização deve estabelecer, implementar e manter um ou mais 
As medições 
proativas do 
desempenho 
que monitorizem 
a conformidade 
com o programa 
de gestão de 
SST, medidas de 
controle e critérios 
operacionais;
48
Administração aplicada à engenharia de segurança
procedimentos para avaliar, periodicamente, a conformidade com os 
requisitos legais aplicáveis (veja-se 4.3.2).
A organização deve manter registros dos resultados das 
avaliações periódicas.
NOTA: A frequência da avaliação periódica pode variar em 
função de diferentes requisitos legais.
A organização deve avaliar o cumprimento dos outros requisitos 
que subscreva (veja-se 4.3.2). A organização poderá optar por 
combinar esta avaliação com a avaliação de conformidade legal 
referida em 4.5.2.1 ou estabelecer um ou mais procedimentos 
separados.
A organização deve manter registros dos resultados das 
avaliações periódicas.
NOTA: A frequência da avaliação periódica pode variar em 
função de diferentes requisitos que a organização subscreva.
Fonte: OHSAS 18001 (2007).
O requisito de Avaliação da conformidade consiste na avaliação formal 
do cumprimento dos requisitos legais, os quais estão previstos somente no 
planejamento, porém havia uma lacuna de controle que foi corrigida nessa nova 
versão da OHSAS 18001.
Atividade de Estudos:
1) Como você já está craque, a partir de agora o exercício é feito 
para um par de requisitos. Faltam 3, com este!
O quê? Quem? Onde? Como? Evidências
Documento Registros
49
Sistemas de Gestão da Segurança e 
Saúde do Trabalho: OHSAS 18001Capítulo 2
4.5.3 Investigação de incidentes, não conformidades, ações 
corretivas e ações preventivas
4.5.3.1 Investigação de incidentes
A organização deve estabelecer e manter um ou mais 
procedimentos para registro, investigação e análise de incidentes, de 
forma a:
a) determinar as deficiências subjacentes na SST e outros 
fatores que podem ser causa ou contribuir para a ocorrência de 
incidentes;
b) identificar a necessidade de ações corretivas;
c) identificar a necessidade de ações preventivas;
d) identificar oportunidades para melhoria contínua;
e) comunicar os resultados destas investigações.
As investigações devem ser realizadas dentro de um prazo 
razoável.
Qualquer necessidade identificada para ação corretiva ou 
oportunidade para ação preventiva deve ser tratada através de 
acordo entre as partes interessadas relevantes do 4.5.3.2.
Os resultados das investigações de incidentes devem ser 
documentados e mantidos.
4.5.3.2 Não conformidades, ações corretivas e ações 
preventivas
A organização deve estabelecer, implementar e manter um 
ou mais procedimentos para tratar as não conformidades reais 
e potenciais e para implementar as ações corretivas e as ações 
preventivas. Este(s) procedimento(s) deve(m) definir requisitos para:
a) a identificação e correção da(s) não conformidade(s) e a 
implementação de ações para minimizar as suas consequências 
para a SST;
b) a investigação da(s) não conformidade(s), a determinação 
da(s) sua(s) causa(s) e a implementação das ações necessárias 
para evitar a sua recorrência;
c) a avaliação da necessidade de ações para prevenir não 
conformidade(s) e a implementação das ações apropriadas, 
destinadas a evitar a sua ocorrência;
50
Administração aplicada à engenharia de segurança
d) o registro e comunicação dos resultados de ações corretivas 
e de ações preventivas implementadas; e
e) a revisão da eficácia de ações corretivas e de ações 
preventivas implementadas.
Quando as ações corretivas e preventivas identificam novos 
perigos ou alterações nos existentes ou a necessidade de novos/
alteração de controles existentes, o procedimento deve exigir 
que as ações propostas devam ser tomadas através do processo 
de avaliação de riscos antes da sua implementação.
Todas as ações, corretivas ou preventivas, destinadas 
a eliminar as causas de não conformidades reais e potenciais 
devem ser as apropriadas à dimensão dos problemas e 
proporcionais aos riscos para SST encontrados.
A organização deve assegurar que são efetuadas todas as 
alterações necessárias na documentação do sistema de gestão 
da segurança e saúde do trabalho, decorrentes das ações 
corretivas e preventivas.
O requisito de Investigação de incidentes, não conformidades, ações 
corretivas e ações preventivas está dividido em dois focos: a definição de um 
método de investigação de acidentes e quase-acidentes com foco na prevenção 
e não na busca de culpados e as ações para melhoria do sistema por meio da 
análise de não conformidades e ações corretivas (as quais tem característica 
reativa) e as ações preventivas (as quais são proativas).
4.5.4 Controle dos registros
A organização deve estabelecer e manter registros, na medida 
em que sejam necessários para demonstrar a conformidade com 
os requisitos do seu sistema de gestão da segurança e saúde do 
trabalho e desta Norma, e para demonstrar os resultados obtidos.
A organização deve estabelecer, implementar e manter um 
ou mais procedimentos para a identificação, o armazenamento, a 
proteção, a recuperação, a retenção e a eliminação dos registros.
Os registros devem ser e manter-se legíveis, identificáveis e 
rastreáveis.
Fonte: OHSAS 18001 (2007).
Todas as ações, 
corretivas ou 
preventivas, 
destinadas 
a eliminar as 
causas de não 
conformidades 
reais e potenciais 
devem ser as 
apropriadas à 
dimensão dos 
problemas e 
proporcionais aos 
riscos para SST 
encontrados.
51
Sistemas de Gestão da Segurança e 
Saúde do Trabalho: OHSAS 18001Capítulo 2
O requisito de Controle de Registros também é igual ao da ISO 9001. Apesar 
de ser burocrático é de fundamental importância e consiste na identificação, 
manutenção e descarte de registros. Cabe salientar que a maior parte dos 
registros está, de alguma forma, relacionada ao PPRA (Programa de Prevenção 
de Riscos Ambientais) e devem ser guardados por 20 anos.
Atividade de Estudos:
1) Como você já está craque, a partir de agora o exercício é feito 
para um par de requisitos. Faltam 2, com este!
O quê? Quem? Onde? Como? Evidências
Documento Registros
4.5.5 Auditoria interna
A organização deve assegurar que as auditorias internas ao 
sistema de gestão da segurança e saúde do trabalho são realizadas 
em intervalos planeados para:
a) determinar se o sistema de gestão da segurança e saúde do 
trabalho
• 1. está em conformidade com as disposições planeadas 
para a gestão da SST, incluindo os requisitos desta Norma; 
e
• 2. foi adequadamente implementado e é mantido;
• 3. é efetivo no atingimento da política e objetivos da 
organização;
b) fornecer à gestão informações sobre os resultados das 
auditorias.
52
Administração aplicada à engenharia de segurança
O(s) programa(s) de auditorias deve(m) ser planeado(s), 
estabelecido(s), implementado(s) e mantido(s) pela organização, 
tendo em conta o resultado da avaliação de riscos das atividades da 
organização e os resultados de auditorias anteriores.
Devem ser estabelecidos, implementados e mantidos um ou 
mais procedimentos de auditoria de forma a considerar:
a) as responsabilidades, competências e os requisitos para o 
planejamento e realização das auditorias, para relatar os resultados 
e para manter os registros associados;
b) a determinação dos critérios, do âmbito, da frequência e dos 
métodos de auditoria.
A seleção dos auditores e a realização das auditorias deve 
assegurar a objetividade e a imparcialidade do processo de auditoria.
O requisito de Auditoria Interna permite a avaliação do sistema de gestão de 
segurança e saúde como um todo,preparando para a auditoria externa. Consiste 
na elaboração da lista de verificação e tem como requisito fundamental de que um 
auditor não pode auditar o próprio serviço ou setor. 
4.6 Revisão pela Gestão
A Alta direção deve rever o sistema de gestão da segurança e 
saúde do trabalho da organização em intervalos planeados, para 
assegurar a sua contínua adequação, suficiência e eficácia. Estas 
revisões devem incluir a avaliação de oportunidades de melhoria e 
a necessidade de alterações ao sistema de gestão da segurança e 
saúde do trabalho, incluindo a política de SST e os objetivos de SST.
Devem ser mantidos registros das revisões pela Gestão.
As entradas para as revisões pela Gestão devem incluir:
a) os resultados das auditorias internas e avaliações de 
conformidade com os requisitos legais e com outros requisitos que a 
organização subscreva;
b) os resultados da participação e consulta (veja-se 4.4.3);
c) as comunicações de partes interessadas externas, incluindo 
reclamações;
d) o desempenho da SST da organização;
53
Sistemas de Gestão da Segurança e 
Saúde do Trabalho: OHSAS 18001Capítulo 2
e) o grau de cumprimento dos objetivos;
f) o estado das investigações de incidentes, das ações corretivas 
e preventivas;
g) as ações de seguimento resultantes de anteriores revisões 
pela gestão;
h) alterações de circunstâncias, incluindo desenvolvimentos nos 
requisitos legais e outros requisitos relacionados com a SST; e
i) recomendações para melhoria.
As saídas das revisões pela gestão devem ser coerentes 
(consistentes) com o compromisso de melhoria contínua da 
organização e devem incluir quaisquer decisões e ações relativas a 
possíveis alterações em:
a) desempenho (performance) da SST;
b) política e dos objetivos de SST;
c) recursos; e
d) outros elementos do sistema de gestão da segurança e saúde 
do trabalho.
As saídas relevantes decorrentes da revisão pela gestão devem 
estar disponíveis para comunicação e consulta (veja-se 4.4.3).
Fonte: OHSAS 18001 (2007).
O requisito de Revisão pela Gestão era o mais negligenciado de toda a 
OHSAS pois somente exigia a reunião de análise crítica da alta direção. Nessa 
nova versão, passou a incluir as entradas e as saídas necessárias para avaliação 
do SGSST, o que passou a gerar ações efetivas de melhoria do SGSST.
Atividade de Estudos:
1) Capriche, pois este é o último exercício do capítulo!
O quê? Quem? Onde? Como? Evidências
Documento Registros
54
Administração aplicada à engenharia de segurança
Algumas Considerações 
A partir da leitura e da análise da OHSAS 18001 você pôde perceber o quão 
complexo é um sistema de gestão de segurança e saúde. Também ficou nítida a 
diferença entre os requisitos de planejamento, de operação, de verificação e de 
ação corretiva, os quais, explicitamente, cumprem a sua função definida no ciclo 
PDCA, tendo como intuito a melhoria contínua do processo.
Também ficou evidente a importância de que esse sistema de gestão parta 
de cima para baixo na estrutura organizacional, pois, a partir disso, são liberados 
os investimentos necessários. Além disso, ocorre a construção de uma cultura 
baseada na segurança e saúde dos colaboradores e terceirizados.
Não chega a ser difícil implementar um sistema de gestão de segurança e 
saúde baseado na OHSAS 18001, porém, a tarefa árdua é mantê-lo e melhorá-lo 
continuamente. Fica o desafio!
Referências
COSTELLA, M. F. Método de avaliação de sistemas de gestão de segurança 
e saúde no trabalho (MASST) com enfoque na engenharia de resiliência. 
Porto Alegre, 2008. Tese (Doutorado em Engenharia de Produção) – Programa 
de Pós-Graduação em Engenharia de Produção, PPGEP/ UFRGS.
OHSAS 18001. Sistemas de gestão da segurança e da saúde do trabalho - 
Requisitos. Tradução Portuguesa. Lisboa, 2007.
CAPÍTULO 3
Teorias Causais de Acidentes 
A partir da perspectiva do saber fazer, neste capítulo você terá os seguintes 
objetivos de aprendizagem:
 9 Conhecer os modelos sequenciais, epidemiológicos e sistêmicos de ocorrência 
de acidentes.
 9 Estar apto a identificar os aspectos causais em uma investigação de acidente.
56
Administração aplicada à engenharia de segurança
57
Teorias Causais de Acidentes Capítulo 3
Contextualização
As teorias causais de acidentes do trabalho são ferramentas que auxiliam na 
compreensão do mecanismo de ocorrência dos acidentes, essas teorias são vitais 
para definir qual a melhor prática preventiva. 
As três categorias de teorias causais que serão apresentadas neste capítulo 
representam o passado, o presente e o futuro no que diz respeito a uma maneira 
estereotipada de pensar sobre como um acidente ocorreu.
Modelos Sequenciais 
Em seguida serão apresentadas três teorias clássicas de ocorrência de 
acidentes do trabalho, as quais possuem abordagem monocausal. Em relação 
à ocorrência de acidentes, analisando do ponto de vista puramente estatístico, é 
possível compreendê-la como algo randômico. Por exemplo, pode existir a chance 
de um indivíduo se acidentar a cada dia em um universo de mil indivíduos.
Supondo que a força de trabalho possua 1000 trabalhadores, seria, 
então, razoável esperar um acidente por dia. Após sofrer um acidente, 
receber o tratamento e, dias depois, retornar ao trabalho, o trabalhador 
está exposto novamente à mesma probabilidade de sofrer um acidente. 
Assim, não é incomum se esse trabalhador sofrer vários acidentes por 
puro acaso, baseado na teoria das probabilidades, contrariando a teoria 
da propensão ao acidente (HINZE, 1997).
Teoria da Propensão ao Acidente
Uma das teorias mais antigas e conhecidas, denominada de Teoria da 
Propensão ao Acidente (Accident-Proneness Theory), é baseada na premissa de 
que alguns indivíduos possuem características que os predispõem a uma grande 
probabilidade de se envolverem em acidentes em relação a outros indivíduos em 
condições similares de trabalho. Essa teoria vem sendo estudada desde o começo 
do século, através da observação de um grande número de acidentes ocorridos a 
um pequeno número de pessoas, em determinado ambiente de trabalho e espaço 
de tempo. Desde 1918 até hoje foram feitos inúmeros estudos sobre a teoria da 
propensão ao acidente, mas nenhum conseguiu prová-la por completo, desse 
modo, essa teoria parece explicar somente uma pequena proporção de acidentes 
(HINZE, 1997). Além disso, os trabalhos que procuram provar essa teoria têm 
Assim, não é 
incomum se esse 
trabalhador sofrer 
vários acidentes 
por puro acaso, 
baseado na teoria 
das probabilidades, 
contrariando a 
teoria da propensão 
ao acidente.
58
Administração aplicada à engenharia de segurança
falhado num ponto crucial: eles assumem que os diversos trabalhadores estão 
sujeitos aos mesmos riscos ocupacionais, premissa que não é válida atualmente. 
Por todas essas deficiências, atualmente, a Teoria da Propensão ao Acidente 
tem se voltado para a inclinação em assumir riscos, referindo-se à propensão de 
sofrer acidentes como um traço de personalidade. Desse modo, tal qual o risco, 
a propensão ao acidente também não é permanente, estando em constante 
mudança. Por exemplo, um jovem solteiro pode sentir-se confortável ao trabalhar 
em um andaime suspenso sem cinto de segurança, mas sua atitude pode mudar 
quando ele se tornar marido ou pai. Muitos estudos têm examinado a propensão 
ao acidente através da investigação dos traços de personalidade. Dentre esses 
estudos, destacam-se alguns, realizados por Hinze (1997), que têm mostrado que: 
 • pessoas extrovertidas se acidentam mais do que as introvertidas;
 • pessoas que exibem atitudes agressivas estão envolvidas em mais 
acidentes;
• pessoas mal ajustadas socialmente, ou seja, hostis e com comportamento 
antissocial, estão correlacionadas com uma frequência maior de 
acidentes.
Teoria do Dominó
A teoria que vem sendo mais utilizada hoje em dia no Brasil é a Teoria do 
Dominó de Heinrich (1959), que continua sendo a fórmula clássica para demonstrar 
como o trabalhador participa da sequência de antecedentesque culmina com 
a ocorrência do acidente e suas consequências. Essa teoria consiste em uma 
sequência de eventos progressivos, de modo que estes estariam dispostos como 
peças de dominó, assim, a queda da primeira implicaria na derrubada de todas 
as outras e a retirada de uma delas levaria a não ocorrência das seguintes. De 
acordo com Heinrich (1959), as pedras de dominó representariam (Figura 4):
 1 - Ambiente social e hereditariedade: causam problemas de personalidade 
como imprudência, teimosia, avareza e outros traços indesejáveis de 
personalidade que levam a falhas individuais;
 2 - Falha individual: causada por aqueles problemas de personalidade, como 
razão para os atos ou condições inseguras;
 3 - Ato ou condição insegura: atos inseguros referem-se ao desempenho 
inseguro das pessoas, tais como permanecer embaixo de cargas suspensas 
e ligar uma máquina sem avisar, enquanto as condições inseguras referem-
59
Teorias Causais de Acidentes Capítulo 3
se a deficiências do ambiente, tais como iluminação insuficiente e peças 
pontiagudas desprotegidas, o que resulta em acidentes;
 
 4 - Acidente: causa direta do acidente, que inclui a natureza do acidente e o 
agente da lesão, como impacto contra uma betoneira ou impacto sofrido por 
um vergalhão que resultam em lesões;
 
 5 - Lesão: fraturas, ferimentos corto-contusos, resultantes diretamente de 
acidentes.
Figura 4 – Mecanismo de ocorrência de acidentes segundo a Teoria do Dominó 
Fonte: adaptado de Heinrich (1959).
Assim, segundo essa teoria, o homem possui certos caracteres negativos 
de personalidade, de caráter, de educação, entre outros. Dessas características 
advêm as falhas humanas, sejam tanto no campo administrativo como em trabalho 
braçal, que dão origem aos dois principais elos da cadeia do acidente:
 • atos inseguros: praticados pelas pessoas no desempenho de 
suas funções;
 • condições inseguras: criadas ou mantidas no ambiente pelos 
mais diversos motivos aparentes.
Um dos aspectos mais polêmicos dessa teoria é o da definição 
de responsabilidades pelos acidentes investigados, pois as causas dos 
acidentes são atribuídas geralmente aos empregados, que passam 
de vítimas a vilões. Por exemplo, Heinrich (1959) estimou que 85% 
dos acidentes podem ser atribuídos a atos inseguros. No Brasil, a 
generalização da utilização das noções de atos e condições inseguras 
parece ter ocorrido sem a necessária preocupação com o indispensável 
aprofundamento das investigações de acidentes. 
Ainda, em relação à excessiva culpabilidade dos empregados, um estudo 
conduzido por Pinto (1996) a partir de entrevistas com pessoal administrativo e de 
produção de empresas de construção civil, constatou que os próprios empregados 
No Brasil, a 
generalização 
da utilização 
das noções de 
atos e condições 
inseguras parece 
ter ocorrido sem 
a necessária 
preocupação com 
o indispensável 
aprofundamento 
das investigações 
de acidentes.
60
Administração aplicada à engenharia de segurança
apresentam essa mentalidade de se culparem pela ocorrência de acidentes, como 
mostram os depoimentos abaixo:
E o cara faz o serviço… isso exatamente na hora que ele 
não tem ninguém pra vigiar ele. Quer dizer, a maioria desses 
pequenos acidentes é… acontece por imprudência do próprio 
funcionário (mestre-de-obra)
Pesquisador: Por que acontece acidente em obra?
Pavão: Eu acho que é o momento onde tá trabalhando ali, 
insistindo no serviço.
Pesquisador: Por que aconteceu esse seu acidente?
Pavão: Eu acho que a culpa foi… minha, né. Que eu não tive 
mais atenção, não tive cuidado, não… não olhei direito, né. 
Apressado ali pra pegar um objeto e… escorei! (servente)
Teorias Psicológicas
Em relação às teorias de cunho psicológico, Kerr citado por Hinze (1997) e 
Dela Coleta (1991), em estudos realizados em 1950 e 1957, estabeleceram duas 
teorias complementares: a Teoria do Alerta e a Teoria da Acidentabilidade.
A Teoria do Alerta aborda os acidentes como sendo resultados de um 
baixo nível de alerta (ou vigilância) causado por fatores relacionados ao clima 
psicológico negativo do trabalho, seja por causa do trabalho monótono, pela falta 
de diversidade das tarefas, pela baixa probabilidade de promoção do trabalhador 
ou pelo pagamento insuficiente.
Kerr chegou a essa conclusão a partir de um estudo dos coeficientes de 
correlação entre frequência e gravidade de acidentes em relação a 40 variáveis 
que representavam diversas características da organização. Uma análise dos 
resultados permitiu a formulação das seguintes conclusões:
• a gravidade dos acidentes está relacionada com a pequena probabilidade 
de promoção, baixa aceitação das campanhas de sugestões, idade 
elevada dos empregados e alta média do tempo de casa dos empregados; 
• a frequência de acidentes está relacionada com a pequena mobilidade 
dentro da empresa, pequena porcentagem de assalariados, pequena 
probabilidade de promoção e alto nível de ruído.
Desse modo, o fator comum entre eles foi denominado de variáveis 
depressoras de vigilância. Essas variáveis seriam características da organização, 
dos operários, do grupo como um todo e do meio ambiente de trabalho, que 
atuariam reduzindo significativamente a motivação geral para trabalhar naquela 
61
Teorias Causais de Acidentes Capítulo 3
organização e naquele ambiente. Todos esses fatores fariam com que os 
trabalhadores negligenciassem o serviço e, com isso, viessem a sofrer acidentes 
mais graves e em maior número. 
Portanto, de acordo com essa teoria, os gerentes e supervisores 
deveriam ser treinados para tornar o trabalho mais recompensador para 
os trabalhadores, elevando o padrão do ambiente psicológico. Assim, 
quanto mais rico o ambiente em oportunidades de recompensas, maior 
a vigilância e mais elevado o nível de qualidade de vida no trabalho, 
isso resultaria em acidentes menos graves e em menor número.
Já a Teoria da Acidentabilidade afirma que qualquer complicação 
ou stress imposto ao trabalhador por fatores internos (fadiga, consumo 
de drogas, sono, problemas familiares, ansiedade etc.) ou externos 
(ruído, iluminação, temperatura, esforço físico excessivo etc.) pode 
aumentar a ocorrência de acidentes, principalmente se o trabalhador 
não se ajustar ao meio de trabalho. Assim, se as situações de stress 
afetarem o trabalhador durante o seu trabalho, ele estará mais propenso 
a sofrer acidentes.
A partir da Teoria da Acidentabilidade foram desenvolvidas 
outras teorias complementares, como a Teoria de Stress Mental. 
Nessa teoria os pesquisadores Holmes e Rahe, citados por Hinze 
(1997), estabeleceram uma tabela de eventos e o nível de stress 
correspondente, sendo que altas contagens indicam uma maior 
condição de stress. Por exemplo, a morte do cônjuge corresponde 
ao valor 100, o divórcio corresponde a 73, o casamento corresponde 
a 50, o início ou o término de curso escolar a 26, entre outros. Essa 
série de eventos e o nível de stress correspondente podem ser associados à 
Teoria da Distração (Distractions Theory) de Hinze (1997), na qual se destacam 
dois componentes para a ocorrência de um acidente do trabalho: o risco inerente 
à tarefa realizada e as preocupações dos trabalhadores com assuntos não 
relacionados à tarefa que está sendo desenvolvida. Quanto maior o nível desses 
componentes, maior será a probabilidade de ocorrência de acidentes. 
Atividade de Estudos:
1) Pesquise e responda: por que a expressão “ato inseguro” encontra-
se ultrapassada nos dias atuais? 
Sugestão de estudo: ALMEIDA, I. A. Construindo a culpa e 
evitando a prevenção: caminhos da investigação de acidentes do 
Portanto, de 
acordo com essa 
teoria, os gerentes 
e supervisores 
deveriam ser 
treinados 
para tornar o 
trabalho mais 
recompensador 
para os 
trabalhadores, 
elevando o padrão 
do ambiente 
psicológico. Assim, 
quanto mais rico 
o ambiente em 
oportunidades 
de recompensas, 
maior a vigilância 
e mais elevado o 
nível de qualidade 
de vida no trabalho, 
isso resultariaem 
acidentes menos 
graves e em menor 
número.
62
Administração aplicada à engenharia de segurança
trabalho em empresas de município e porte médio. Tese (Doutorado 
em Saúde Ambiental): Faculdade de Saúde Pública, USP. Botucatu - 
SP, 2001.
_______________________________________________________
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_____________________________________________
Modelos Epidemiológicos
As pesquisas com enfoque nas falhas organizacionais têm como marcos 
os trabalhos de Perrow (1984), sendo que desde então, diferentes estudos 
(REASON, 1997; VAUGHAN, 1997; CHRISTOFFERSEN; WOODS, 1999; 
SHARIT, 1999; RASMUSSEN; SVEDUNG, 2000) têm enfatizado esse tipo de 
falha, especialmente em organizações de alto risco e complexidade, tais como 
usinas nucleares, refinarias de petróleo e petroquímicas.
Teoria do Queijo Suíço
Essa teoria indica que as falhas organizacionais são latentes. As falhas 
latentes podem ser definidas como “um erro ou violação que foi cometida, pelo 
menos, um ou dois dias antes do início do atual incidente e teve um papel 
necessário, mas não suficiente, para causar um acidente” (REASON, 1997, 
p. 27, tradução nossa). Assim, as falhas latentes podem estar dormentes no 
sistema por um longo período de tempo e somente vêm à tona em determinadas 
circunstâncias. As falhas organizacionais, as quais são latentes por definição, criam 
condições para que as falhas técnicas e humanas possam acontecer, camuflando 
a origem da falha organizacional. Assim, é necessária uma profunda análise das 
falhas técnicas e humanas para chegar ao nível das falhas organizacionais (VAN 
VUUREN, 1998).
As falhas latentes, juntamente com falhas ativas dos operadores no sharp 
end, são os elementos básicos do modelo causal de acidentes denominado de 
queijo suíço (Figura 5). Nesse modelo, Reason (1990) descreve as barreiras 
como fatias de queijo suíço, com diversos orifícios, embora, diferentemente do 
queijo, esses orifícios estejam, continuamente, se abrindo e fechando e mudando 
de posição. Nesse caso, a presença dos orifícios representam as condições 
63
Teorias Causais de Acidentes Capítulo 3
latentes. Com isso, a consequência indesejada pode ocorrer quando os orifícios 
se alinham momentaneamente, permitindo que um acidente percorra a sua 
trajetória, transformando um perigo em um dano.
Figura 5 – Modelo do queijo suíço
Fonte: Reason (1990).
Em algumas situações os buracos do queijo se alinham, permitindo 
que um erro passe pelas múltiplas barreiras causando o acidente. As 
barreiras também são chamadas de defesas ou medidas preventivas de 
segurança. Existem vários níveis redundantes de segurança propostos 
pela organização, assim, se o sistema de defesa está funcionando 
conforme o esperado, as consequências dos atos serão percebidas 
e os efeitos serão limitados. De outra maneira, o acidente pode ser 
trágico. O modelo apresenta o quanto é importante reduzir ou eliminar 
as deficiências na segurança. Isso pode ser representado por uma 
redução no número ou tamanho dos buracos, limitando a probabilidade 
de acidente. Assim, devem-se focalizar as barreiras para garantir o 
rastreamento de erros latentes no sistema. 
Segundo Hollnagel (2004), quatro fatores diferem o modelo 
epidemiológico dos sequenciais: 
• desvio na (performance) que, diferente do conceito de erro 
humano, pode ser tanto de um componente tecnológico, quanto 
de uma pessoa;
• condições do ambiente que levam a um desvio de (performance);
• barreiras que podem proteger o sistema da ocorrência de consequências 
inesperadas e também impedir o avanço de estágios do acidente em 
desenvolvimento;
O modelo 
apresenta o quanto 
é importante 
reduzir ou eliminar 
as deficiências 
na segurança. 
Isso pode ser 
representado 
por uma redução 
no número ou 
tamanho dos 
buracos, limitando 
a probabilidade de 
acidente. Assim, 
devem-se focalizar 
as barreiras 
para garantir o 
rastreamento de 
erros latentes no 
sistema. 
64
Administração aplicada à engenharia de segurança
• condições latentes presentes no sistema, que não provocam acidentes, 
mas podem contribuir para a ocorrência deles, quando ativadas por um 
agente desencadeador. 
Atividade de Estudos:
1) Pesquise e responda: quais são os tipos de barreiras existentes 
que são representadas pelas fatias de queijo no modelo do queijo 
suíço de Reason? 
Sugestão de estudo: SAURIN, T.; JACQUES, J.; HENRIQSON, 
E.; CARIM JR., G. Análise de uma classificação de barreiras contra 
acidentes em produtos e processos. In: Encontro Nacional de 
Engenharia de Produção, 27. ENEGEP, 2007, Foz do Iguaçu (PR). 
Anais... Foz do Iguaçu (PR): ABEPRO, 2007.
 
 
 
 
 
 
 
 
Modelos Sistêmicos
Tanto o modelo do queijo suíço, quanto os mais antigos modelos lineares ou 
sequenciais (tais como a Teoria do Dominó - Chain-of-Events Theory de Heinrich 
(1959)), não conseguem analisar a simultaneidade de múltiplos e complexos 
fatores contribuintes para os incidentes (HOLLNAGEL, 2006). Além disso, esses 
modelos não levam em conta o caráter dinâmico do contexto sócio técnico das 
organizações atuais (LEVESON, 2004), caracterizado pelo ritmo acelerado das 
mudanças tecnológicas, o que acaba gerando novos perigos, novos modos de 
falhas e o aumento da complexidade. Por sua vez, essa dinâmica gera sistemas 
com interações entre os componentes que não podem ser completamente 
planejadas, compreendidas, antecipadas ou evitadas. 
Um modelo que explicita o contexto dinâmico das organizações atuais é o 
proposto por Rasmussen (1997). De acordo com esse autor, é possível melhorar 
65
Teorias Causais de Acidentes Capítulo 3
a segurança ensinando e treinando as pessoas a trabalharem próximas 
ao limite da perda de controle, bem como projetar condições de trabalho 
favoráveis a isso (por exemplo, projetar meios de tornar visíveis os 
limites). Essa proposta contraria o senso comum de que só é possível a 
melhoria das condições de segurança através da eliminação dos riscos. 
Rasmussen (1997) demonstra, de modo esquemático (Figura 
6), que todas as organizações estão sujeitas a constantes pressões 
de custo e carga de trabalho, o que as levam mais perto das áreas 
perigosas, nas quais os acidentes podem ocorrer. 
Figura 6 – Modelo dinâmico de ocorrência de acidentes
 Fonte: Rasmussen (1997).
Como um gradiente contrário a essas pressões, Rasmussen et 
al (1994) destacam a cultura de segurança. Como ilustração da inevitabilidade 
de trabalhar próximo aos limites, pode-se considerar a situação de dirigir um 
automóvel em três cenários. É fato que, ao dirigir em uma estrada esburacada, 
por exemplo, pode-se sentir seguro dirigindo a 60 km/h; já em uma estrada de 
mão-dupla em bom estado, é possível sentir-se seguro a 90 km/h e em uma 
estrada com quatro pistas, é possível sentir-se seguro a 120 km/h. Isso demonstra 
É possível melhorar 
a segurança 
ensinando e 
treinando as 
pessoas a 
trabalharem 
próximas ao 
limite da perda de 
controle, bem como 
projetar condições 
de trabalho 
favoráveis a isso 
(por exemplo, 
projetar meios 
de tornar visíveis 
os limites). Essa 
proposta contraria 
o senso comum de 
que só é possível 
a melhoria das 
condições de 
segurança através 
da eliminação dos 
riscos. 
66
Administração aplicada à engenharia de segurança
que, apesar da variação do perigo, houve uma compensação pelo aumento da 
velocidade, de modo a manter o nível de risco em um valor constante, mantendo-
se no limite da perda de controle.
Uma das consequências das pressões de custo e da carga de trabalho 
podem ser as violações. Estas são desvios dos procedimentos ou regras de SST 
e são deliberadas, seja no intuito de tornar a tarefa mais fácil e mais rápida ou 
porque os passos necessários para completar a tarefa não estavam claros nos 
procedimentos (MCDONALD et al., 2000; POLET et al., 2003). As violações, 
entretanto, não têm aintenção de provocar danos ou consequências, ao contrário 
das sabotagens (REASON et al., 1998; AMALBERTI et al., 2004). Vale salientar 
que existem diversos tipos de violações, sendo que um dos tipos mais prejudiciais 
são as violações rotineiras. Nesse caso, os desvios são incorporados à rotina de 
trabalho uma vez que nenhuma consequência negativa costuma ocorrer em curto 
prazo (REASON, 1997).
Na adaptação da teoria de Rasmussen (1997), Howell et al. (2002) propõem 
a classificação das zonas entre os limites (Figura 7): zona segura, zona de perigo 
e zona de perda de controle. O objetivo é alargar ao máximo a zona de trabalho 
segura por meio do planejamento das operações e identificação dos limites para 
a zona de perigo. Na zona de perigo, deve-se manter visível a fronteira (o limite) 
em que o trabalho não é mais seguro, deve-se ensinar as pessoas a reconhecer 
a fronteira e a recuperar o controle para voltar à zona segura. Na zona de perda 
de controle, deve-se procurar limitar os efeitos dos perigos quando o controle é 
perdido. 
De acordo com Hale e Heijer (2006), embora o modelo proposto por 
Rasmussen (1997) introduza um aspecto dinâmico importante, ele também 
apresenta algumas limitações: a) não existem meios consagrados para identificar 
claramente os limites de desempenho em nível organizacional (embora isso, 
muitas vezes, seja possível em nível operacional), nem maneiras para medir a 
distância em relação aos limites; b) o modelo simplifica a situação ao referir-se 
à organização como um todo, enquanto é reconhecido, com base em amplas 
experiências práticas, que algumas partes de uma organização podem ser 
seguras, enquanto outras não. A segurança da organização pode, além disso, não 
ser derivada de uma combinação linear das partes, mas depender de como as 
partes são ligadas e como a coordenação dessas partes é sincronizada. 
67
Teorias Causais de Acidentes Capítulo 3
Figura 7 – Adaptação do modelo dinâmico
Fonte: Howell et al. (2002).
Considerando as limitações do modelo de Rasmussen (1997) e 
de outros modelos, Hollnagel (2004) propôs um modelo que enfatiza 
as relações dinâmicas entre os componentes do sistema. Nesse 
modelo, se assume que, embora a variabilidade de um sistema se 
comporte de maneira aleatória e imprecisa, isso é insuficiente para 
causar um acidente. Os acidentes acontecerão quando as variações 
ocorrerem simultaneamente, em termos espaciais e temporais, em 
uma intensidade que ultrapasse os limites de desempenho. O modelo 
sistêmico de Hollnagel (2004) também não reconhece a existência de 
relações claras de causa e efeito entre os fatores contribuintes, assim, 
compreende os acidentes como um fenômeno que emerge em um 
contexto complexo.
Segundo Hollnagel (2004), os modelos sistêmicos propõem a 
descrição das características de desempenho para o sistema como um 
todo, ao invés de focar nos simples mecanismos de causa e efeito ou 
nos fatores epidemiológicos. 
A visão sistêmica considera os acidentes como fenômenos emergentes, 
ou seja, acidentes são normais ou naturais e sua ocorrência é esperada. Nesse 
A visão sistêmica 
considera os 
acidentes como 
fenômenos 
emergentes, ou 
seja, acidentes são 
normais ou naturais 
e sua ocorrência é 
esperada. Nesse 
sentido, os modelos 
não se focam na 
decomposição 
do sistema, nos 
componentes e 
em suas funções 
associadas.
68
Administração aplicada à engenharia de segurança
sentido, os modelos não se focam na decomposição do sistema, nos componentes 
e em suas funções associadas (HOLLNAGEL, 2004). 
Entre os modelos sistêmicos existentes, o Modelo da Ressonância 
Estocástica de Hollnagel (2004) apresenta a explicação dos acidentes a partir de 
uma analogia aos termos “estocástico” e “ressonância” (Figura 8).
Figura 8 - Modelo da Ressonância Estocástica
Fonte: Adaptado de Hollnagel (2004).
O conceito de estocástico se refere à variabilidade no comportamento 
do sistema. Ou seja, o modelo assume que a probabilidade de ocorrer alguma 
variação é aleatória e imprecisa. Essas variações são inerentes ao sistema e 
não são, individualmente, capazes de provocar os acidentes. Em contrapartida, 
o conceito da ressonância, refere-se aos fatores que atuam simultaneamente 
e numa mesma frequência, amplificando o risco de acidentes ocorrerem 
(HOLLNAGEL, 2004). 
Assim, ao considerar que o efeito atua de modo ressonante e estocástico, 
entende-se que os fatores causais em um sistema são sempre múltiplos, não 
lineares e de atuação simultânea e desordenada. Além disso, o modelo apresenta 
quatro principais fatores que atuam no sistema: a variabilidade do desempenho 
humano; a falta de visibilidade das barreiras; as condições latentes do sistema e 
as falhas tecnológicas (HOLLNAGEL, 2004). 
Segundo Hollnagel (2004), a grande vantagem dos modelos sistêmicos é 
a ênfase dada ao fato de que a análise de um acidente deve ser baseada no 
69
Teorias Causais de Acidentes Capítulo 3
entendimento das características funcionais do sistema e não em pressupostos ou 
hipóteses oriundas de representações padrão. Nenhuma representação é capaz 
de considerar a natureza dinâmica das interações não lineares e seus efeitos. 
Portanto, os modelos sistêmicos buscam deliberadamente evitar a descrição de 
um acidente como uma sequência ou ordenação entre eventos individuais ou uma 
combinação de condições latentes, o que, por outro lado, torna a representação 
gráfica mais difícil (HOLLNAGEL, 2004). 
Tendo em vista que sempre há diferenças entre o trabalho prescrito 
e o trabalho realizado, segundo Hollnagel (2004), considera-se, na visão 
sistêmica, que sempre há variabilidade no sistema e que é importante 
monitorar o seu desempenho para detectar a variabilidade a tempo 
de evitar acidentes. Além disso, para o referido autor, a variabilidade 
não é considerada como um fator inerentemente negativo, ou seja, 
não deve ser eliminada a qualquer custo, pois pode ser necessária 
para o aprendizado e para o desenvolvimento do sistema. Ainda, o 
monitoramento da variabilidade deve ser feito de forma a distinguir o 
que é potencialmente útil e o que é potencialmente perigoso ao sistema 
(HOLLNAGEL, 2004). 
Atividade de Estudos:
1) A partir da tabela exemplo abaixo exercite:
a) Liste as tarefas relacionadas à segurança e saúde 
existentes na empresa que você trabalha. Você pdoe retirá-
las do Plano Anual de Segurança.
b) Em seguida, monte a tabela conforme exemplo e classifique-
as por ordem de importância (1 – fraco, 2 – moderado, 3 – 
forte) no que diz respeito se as tarefas:
- Tornam os limites visíveis
- Asseguram que os limites sejam respeitados
- Tornam os limites tolerantes a erros
Considera-se, na 
visão sistêmica, 
que sempre há 
variabilidade no 
sistema e que 
é importante 
monitorar o seu 
desempenho 
para detectar a 
variabilidade a 
tempo de evitar 
acidentes. 
70
Administração aplicada à engenharia de segurança
Técnica ou ferramenta
Tornar os 
limites 
visíveis
Assegurar 
que os 
limites sejam 
respeitados
Tornar os 
limites 
tolerantes a 
erros
acompanhar a CIPA na identificação dos 
riscos do processo;
1 - -
verificar com a gerência e com a Direção 
a data de realização da SIPAT - definir em
2 - -
conjunto com a CIPA a programação da 
SIPAT
divulgar o PPRA para os Departamentos 2 1 -
atualizar o Manual de Ergonomia/Procedi-
mentos;
1 - -
participar das reuniões dos Comitês de 
Ergonomia dos departamentos e unidade;
1 - -
acompanhar os planos de ação - melho-
rias dos Departamentos
3 2 -
liberar a autorização de trabalho a quente 3 3 -
divulgar os Planos de Emergência nos De-
partamentos
2 - -
Elaborar JSA de acordo com as necessi-
dades;
3 3 1
Atualizar o Mapa Sonoro na indústria 2 1 -
Algumas Considerações 
A figura 9 apresenta de maneira resumida as visões causais abordadas neste 
capítulo. 
Figura 9 – Resumo das teorias causais de acidentes
Tipo de modelo Princípio básico Objetivo de análise Exemplos
Modelos 
sequenciais
Causas específi-
cas e conexões 
bem definidasEliminação ou conten-
ção das causas
Teoria do dominó 
Árvore de causas 
Modelos de rede
Modelos 
epidemiológicos
Análise de barrei-
ras e condições 
latentes
Construir defesas e 
barreiras mais eficien-
tes
Condições latentes
Sistemas patológicos
Sistemas de barreiras
Modelos 
sistêmicos
Interações cada 
vez mais comple-
xas e ajustadas
Monitorar e controlar 
a variabilidade do 
desempenho
Modelos de caos 
Ressonância estocástica
Fonte: Adaptado de Hollnagel (2004).
71
Teorias Causais de Acidentes Capítulo 3
É importante ressaltar que existem algumas limitações no estudo das teorias 
causais de acidentes, visto que os estudos que investigam o papel do erro humano 
devem reconhecer as diferentes exposições dos indivíduos aos riscos, assim 
como os requisitos da tarefa, a idade e a experiência. Além disso, são necessárias 
teorias adaptadas às diferentes áreas de atividade humana. Por exemplo, qual 
a influência das pesquisas sobre acidentes de trânsito em relação a teorias de 
acidentes industriais?
Outra limitação é o foco na descrição teórica dos mecanismos de ocorrência 
dos acidentes e a pouca validação por meio de evidências empíricas. Embora 
apresentem diversos fatores causais, as teorias não explicam a importância 
relativa deles.
Ainda, restam importantes questões a serem estudadas, tais como:
• Quais são os fatores mais importantes?
• Quem pode controlar melhor esses fatores?
• Quais as inter-relações entre os fatores?
Referências
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Healthcare Safety Simposium, 2004, Edmonton, Canadá. Proceedings... 
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Ashgate, 2006.
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Psicologia Social) Pontifícia Universidade Católica de São Paulo. São Paulo, 1996.
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industry and the medical domain. PhD thesis, Eindhoven University of Technology, 
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VAUGHAN, D. The trickle-down effect: policy decisions, risky work and the 
challenger tragedy. Califórnia Management Review 39 (2), 1997.
CAPÍTULO 4
Erros Humanos
A partir da perspectiva do saber fazer, são apresentados os seguintes 
objetivos de aprendizagem:
 9 Estar apto a analisar de maneira mais ampla uma investigação de acidente do 
trabalho.
 9 Conhecer a teoria de erro humano e identificar seus tipos.
74
Administração aplicada à engenharia de segurança
75
Erros HumanosCapítulo 4
Contextualização
Uma classificação bastante comum das causas de acidentes, adotada por 
diversos autores (REASON, 1997; VAN VUUREN, 1998; BROWN et al., 2000; 
HOLLNAGEL, 2004), diz respeito à separação delas conforme a natureza dos 
fatores contribuintes:
• Falhas técnicas: referem-se às falhas ou desempenho inadequado dos 
equipamentos utilizados ou falhas relacionadas aos perigos físicos do meio 
ambiente no qual o acidente ocorreu;
• falhas humanas: referem-se aos erros daqueles que estavam na extremidade 
da cadeia causal do acidente (sharpend) e que tenham diretamente 
provocado o acidente;
• falhas organizacionais: referem-se aos erros daqueles que estavam na 
extremidade oposta da cadeia causal (bluntend) e que não causaram 
o acidente diretamente, mas provocaram outras falhas que levaram ao 
acidente.
Após um estudo das análises de acidentes nos últimos quarenta anos, 
Hollnagel (2004) traçou curvas empíricas de atribuição de causas aos acidentes 
ocorridos (figura 10). De acordo com o autor, já passou a fase em que as falhas 
técnicas eram preponderantes, sendo que, atualmente, os fatores humanos têm 
sido o foco central de análise. Nessa perspectiva, a tendência é que as falhas 
organizacionais logo superem as outras duas categorias.
Figura 10 – Evolução das falhas que ocasionam os acidentes
Fonte: Hollnagel (2004).
76
Administração aplicada à engenharia de segurança
Definições e Níveis de Desempenho
De acordo com Dekker (2002), há dois modos de ver o erro humano. A visão 
antiga adota os seguintes pressupostos: os erros humanos são inesperados, 
são a causa dominante de mais de dois terços dos acidentes, não pertencem 
ao sistema e somente são introduzidos pela inerente falta de confiabilidade de 
alguns. Entretanto, uma nova visão acerca dos erros humanos os apresenta como 
um efeito ou sintoma de um problema mais profundo, sendo o ponto de partida e 
não a conclusão de uma investigação de acidente. 
Nessa nova visão, as falhas humanas estão intimamente ligadas 
às falhas de natureza organizacional, sendo tipicamente consequência 
dessas últimas (DEKKER, 2002).
Em relação às características das atividades, Perrow (1967) apud 
Reason (1990) apresenta uma classificação acerca das diferentes 
atividades organizacionais (Quadro 1) e os respectivos exemplos. 
Essa classificação auxilia na definição dos sistemas complexos que 
apresentam características diferenciadas, como visto anteriormente, 
em relação ao erro humano. Também serve para a definição de 
quais atividades podem ser regidas por procedimentos e regras, pois as tarefas 
rotineiras e repetitivas tendem a ser regidas por regras, já as tarefas não rotineiras, 
pouco estruturadas e imprevisíveis tendem a ter muitos casos excepcionais e não 
tendem a ser regidas por regras e procedimentos (PERROW, 1967 apud REASON 
et al., 1998).
Quadro 1 - Variações e exemplos das atividades organizacionais
Número de casos excepcionais
Poucos Muitos
Naturezada busca
para solução
de problemas
Fácil Tarefas rotineiras, repe-
titivas, bem estruturadas 
e previsíveis. Controle do 
processo através de re-
gras e procedimentos.
Ex.: Bancos. 
Construção, ferrovias, es-
tradas.
Serviços postais.Linhas de produção, etc.
Tarefas não rotineira, mas 
os casos excepcionais são 
relativamente simples de 
analisar. Requer um mix de 
controle prescritivo e des-
critivo.
Ex.: Arquitetura e urbanismo.
Pesquisa científica.
Gerenciamento de projetos.
Exploração de petróleo.
Manutenção e reparos, etc.
Nessa nova visão, 
as falhas humanas 
estão intimamente 
ligadas às falhas 
de natureza 
organizacional, 
sendo tipicamente 
consequência 
dessas últimas.
77
Erros HumanosCapítulo 4
Difícil Tarefas rotineiras, mas 
problemas são, às ve-
zes, vagos ou pouco 
conceitualizados. Re-
querem um mix de con-
trole prescritivo através 
de regras, procedimen-
tos e desempenho foca-
dos no indivíduo.
Ex.: Aviação.
Plantas nucleares e 
químicas.
Organizações de pesqui-
sa e desenvolvimento.
Anestesia e Medicina 
geriátrica, Manufatura 
avançada, etc.
Tarefas não rotineiras, fra-
camente estruturadas e 
imprevisíveis. Regras e 
procedimentos não são 
aplicáveis. O desempenho 
é focado no indivíduo.
Ex.: Política.
Operações militares mo-
dernas.
Investimentos bancários.
Macroeconomia.
Gerenciamento de crises, 
etc.
Fonte: adaptado de Perrow (1967) e Reason (1997).
Outra importante classificação que serve para balizar a análise acerca do 
erro humano é a relativa aos três níveis de desempenho (Figura 11). Esses 
níveis de desempenho foram classificados primeiramente por Rasmussen, sendo 
conhecido como o modelo SRK de Rasmussen. No entanto, Reason (1990; 1997) 
discute amplamente esses conceitos.
Os três níveis de controle, de acordo com Reason (1997), são:
• Nível da aptidão (skill-based - SB): condução de tarefas rotineiras de modo 
automático. Esse é o modo em que as pessoas trabalham na maior parte do 
tempo;
• Nível das regras (rule-based - RB): aplicação de rotinas memorizadas ou 
escritas de modo consciente com o propósito de verificar se a solução é ou 
não adequada;
• Nível do conhecimento (knowledge-based - KB): é um nível em que as 
pessoas entram relutantemente, só em último caso, em situações novas, em 
que não se aplicam nem a rotina e nem as regras.
78
Administração aplicada à engenharia de segurança
Figura 11 – Localização dos 3 níveis de desempenho em relação ao 
modo dominante de controle da atividade e a natureza da situação
Fonte: Reason (1997).
Dentre as características desses níveis de desempenho (Figura 
11), deve ficar claro que no nível de aptidão, os erros, geralmente, 
precedem a detecção dos problemas, enquanto no nível das regras 
e do conhecimento os erros ocorrem após ou durante a detecção do 
problema.
O quadro 2 apresenta um resumo das principais diferenças 
entre os níveis de aptidão (SB), as regras (RB) e o conhecimento 
(KB). Dentre essas diferenças cabe ressaltar que, no nível de 
aptidão, as tarefas são rotineiras, o foco de atenção é amplo e os 
erros são de fácil detecção, pois a execução da tarefa em si é feita 
de modo automático e inconsciente, não requerendo um grande foco 
de atenção. Já no nível das regras e no nível do conhecimento, a 
atividade é basicamente a resolução de problemas, os quais costumam ser de 
difícil detecção e solução. A diferença é que os problemas no nível das regras são 
processados automaticamente através das regras armazenadas no decorrer da 
vida profissional, enquanto que os problemas tratados no nível do conhecimento 
costumam ser limitados e são tratados de modo extremamente consciente.
Outra diferença é que, no nível de aptidão e no nível das regras, a quantidade 
de erros pode ser alta, mas percentualmente é baixa em relação à oportunidade 
de ocorrências de erros, inversamente ao que ocorre no nível do conhecimento 
no qual costuma ocorrer poucos erros, porém o percentual é alto em relação à 
oportunidade de ocorrências de erros.
No nível de 
aptidão, os erros, 
geralmente, 
precedem a 
detecção dos 
problemas, 
enquanto no nível 
das regras e do 
conhecimento 
os erros ocorrem 
após ou durante 
a detecção do 
problema.
79
Erros HumanosCapítulo 4
Quadro 2 - Resumo das diferenças entre os níveis de aptidão 
(SB), as regras (RB) e o conhecimento (KB)
Dimensão Erros no nível da 
aptidão
Erros no nível 
das regras
Erros no nível do 
conhecimento
Tipo de atividade Ações rotineiras Resolução de problemas
Foco de atenção Em algo além da 
tarefa em questão
Diretamente nos assuntos relativos à 
resolução do problema
Modo de controle Processo automáti-
co inconsciente
Processo automáti-
co a partir de regras 
armazenadas
Limitado, processo 
consciente.
Razão entre 
número de erros 
e oportunidade de 
erros
A quantidade de erros pode ser alta, mas 
constitui uma pequena proporção das 
oportunidades de erro.
Pequena quantida-
de de erros, mas a 
razão em relação 
à oportunidade de 
erros é alta.
Influência de fato-
res situacionais
De fraca a moderada, fatores intrínsecos 
apresentam influência dominante.
Fatores extrínsecos 
tendem a dominar.
Relação com mu-
danças
Detecção rápida e 
efetiva
Difícil e, de modo frequente, é somente 
atingida através de intervenção externa.
Facilidade de 
detecção
Conhecimento da 
mudança não é 
acessado a tempo
É desconhecido 
quando e como a 
mudança irá ocorrer
Mudanças não 
antecipadas nem 
preparadas.
Fonte: Extraído e adaptado de Reason (1990).
Dentro de cada um desses níveis existem subdivisões. No nível da aptidão, 
os erros podem ser classificados em deslizes de atenção ou lapsos de memória. 
Os deslizes se referem a falhas de atenção e percepção em ações observáveis, 
enquanto que os lapsos são eventos internos geralmente envolvendo falhas de 
memória. No nível das regras, Reason (1997) apresenta uma classificação que 
relaciona o resultado com o tipo de regra que foi utilizada, estudaremos isso na 
sequência. 
Para explicar melhor esses conceitos, Saurin et al. (2007) realizaram um 
estudo prático de classificação de barreiras de acidentes e análise dos níveis 
de desempenho em relação ao modo dominante de controle da atividade e da 
natureza da situação. 
Análise 1: Barreira contra acidentes em aviões: tail skid
Durante a corrida para decolagem, há uma grande chance de 
ocorrer o contato da cauda da aeronave com a pista, caso o piloto 
aumente em demasia o ângulo de subida. A distância entre a cauda 
80
Administração aplicada à engenharia de segurança
e a pista é de apenas de 51 cm a 81 cm. Esta situação também 
pode ocorrer durante o pouso, no momento em que o piloto eleva 
o nariz da aeronave antes de tocar o solo. Caso ocorra o contato, o 
resultado pode ser a quebra da cauda ou danos nos dispositivos de 
comando da aeronave, degradando sua aeronavegabilidade. O erro 
a ser combatido nesse caso (piloto aumentar em demasia o ângulo 
de subida) pode ser considerado uma situação provável de acontecer 
e com severidade alta.
Para evitar que o contato com a pista cause danos à estrutura 
da aeronave, os modelos Boeing 737-NG possuem um dispositivo 
para absorção do possível impacto, chamado de tail skid. Este 
dispositivo não é exigência de norma e serve à segurança dos 
pilotos e passageiros, os usuários finais. Embora não haja impacto 
na segurança dos usuários temporários, o pessoal de manutenção 
também faz uso do dispositivo para avaliar as condições da 
cauda durante uma inspeção visual. Para conhecer o quanto este 
componente foi esmagado, existe um aviso cuja parte inferior é 
pintada de vermelho e a superior de verde. 
O referido dispositivo tem ênfase reativa, pois não evita que o 
piloto erre o ângulo de subida, mas apenas minimiza as consequências 
desse erro. O erro definido neste caso pode ocorrer tipicamente no nível 
da habilidade (SB), uma vez que poderiam ocorrer deslizes ou lapsos 
dos pilotos no ajuste dos comandos para decolagem. Vale salientar 
que, propositalmente, o piloto pode cometer uma violação necessária 
(REASON, 1997) e modificar o ângulo de subida para decolar antes 
do término da pista, visando desviar de algum objeto contra o qual 
poderia haver colisão. As novas possibilidades de erro introduzidaspela barreira dizem respeito às atividades dos responsáveis pela 
manutenção. Por exemplo, devido a lapsos de memória, a equipe 
de manutenção poderia esquecer de realizar a vistoria para avaliar o 
desgaste do tail-skid.
Fonte: Saurin et al. (2007, p.5-6).
Atividade de Estudos:
1) Para fixar as informações que foram apresentadas, você deve 
realizar a mesma análise do exemplo anterior, no que diz respeito 
aos sensores para desligamento automático dos seguintes 
81
Erros HumanosCapítulo 4
eletrodomésticos: micro-ondas e máquina de lavar roupas. Você 
deverá avaliar:
a) A ênfase proativa ou reativa:
 
 
 
 
b) Se existe função de controle e/ou advertência:
 
 
 
 
c) O tipo de erro combatido pela barreira:
 
 
 
 
d) Usuário atendido pela barreira:
 
 
 
 
Erros Humanos no Nível das Regras
Em relação aos erros humanos no nível das regras, quando existem boas 
regras e o desempenho foi correto, é denominado de obediência correta (Quadro 
3), constituindo-se o padrão ideal de ocorrência. Entretanto, podem existir regras 
e/ou procedimentos incorretos com atividades que não são seguras, que somente 
conduzirão a um desempenho correto se forem violados, sendo denominado de 
violação correta. Normalmente, as violações corretas ocorrem em situações de 
perigo, por exemplo, no desastre de Piper Alpha em 1988, havia uma instrução 
para evacuação em caso de acidente e justamente a maioria dos que não seguiram 
essa instrução sobreviveu. Nesse caso, os que seguiram os procedimentos de 
evacuação e acabaram morrendo, seguiram uma má regra, configurando-se uma 
conformidade infeliz (mispliance). Um dado que chama atenção é o fato de cerca 
82
Administração aplicada à engenharia de segurança
de 60% dos problemas relacionados ao desempenho incorreto serem ocasionados 
por maus procedimentos (REASON, 1997). 
Quadro 3 - As variações de desempenho no nível das regras
Boas regras Más regras Sem regras
Desempenho 
correto
Obediência correta Violação correta Improvisação correta
Desempenho 
errado
Violação
(misvention)
Conformidade infeliz 
(mispliance)
Erro no nível do
conhecimento
Fonte: Reason (1997).
Já a improvisação correta é quando, para determinada situação, não há regras 
ou as regras existentes não se aplicam (situação mais frequente). Um exemplo 
dramático de improvisação correta ocorreu com um avião DC-10 que estava 
voando na altitude e na velocidade de cruzeiro e, de repente, uma falha causou a 
perda dos três sistemas hidráulicos, fato raríssimo, com probabilidade inferior a 1 
para 1 bilhão e por isso não havia procedimento de segurança disponível. Assim, 
graças a uma série de improvisações o piloto conseguiu aterrissar e salvar 174 
passageiros dos 285 que haviam embarcado.
Em relação aos desempenhos incorretos, quando existem boas regras, elas 
não são seguidas e resultam em desempenhos errados, sejam acidentes ou 
quase acidentes, classifica-se como violações. Estas são desvios das operações 
seguras, procedimentos ou regras. As violações, na sua maioria, são deliberadas, 
mas não têm a intenção de provocar danos ou consequências, pois, nesse caso, 
seriam classificadas como sabotagem ou vandalismo.
Um clássico caso de uma série de violações que resultaram num acidente 
grave ocorreu em Chernobyl. A partir de uma operação inicial que foi feita errada e 
ocasionou uma queda no nível de operação do reator, sucederam-se seis violações 
que ocasionaram a inevitável explosão do reator, causando o maior acidente 
radioativo que se tem notícia até os dias atuais (REASON, 1988).
McDonald et al. (2000) em pesquisa realizada em empresas de manutenção 
de aviões relatou uma média de 34% de violações, ou seja, os trabalhadores 
admitiam não seguir o procedimento para a execução da tarefa. A razão mais 
comum foi de que era “mais fácil” (45%) ou “mais rápido” (43%). Os fatores 
relativos ao aumento da probabilidade de não cumprimento dos procedimentos 
foram identificados. Os trabalhadores que consultaram o manual, mas não 
seguiram o método oficial, relataram que: 
83
Erros HumanosCapítulo 4
1. a tarefa não estava clara;
2. os passos necessários para completar a tarefa não estavam claros;
3. eles partiram para o método de tentativa e erro ou;
4. a manutenção era desejável, mas estava indisponível.
De acordo Leverson (2004), a partir de um estudo realizado com 
operadores, atuantes especialmente em ambientes confinados e de 
alto risco, como usinas nucleares, constata-se que a modificação 
das instruções ocorre repetidamente e a violação das regras parece 
ser bastante racional, tendo em vista o excesso de trabalho e o limite 
de tempo sob o qual os operadores devem fazer seu trabalho. Nessas 
situações, o conflito ocorre por se ver o erro como um desvio do 
procedimento normativo ou como um desvio do uso racional e efetivo do 
procedimento. Uma implicação é que, ao investigar os acidentes, será 
mais fácil encontrar alguém envolvido em um fluxo dinâmico de eventos 
em que uma regra formal foi violada por seguir uma prática estabelecida 
do que por uma prática específica. Dado o frequente desvio das práticas 
estabelecidas nos procedimentos e instruções de trabalho, não será 
surpresa se o “erro” dos operadores for apontado como a causa para 
70% a 80% dos acidentes (RASMUSSEN et al., 1994).
Algo que deve ficar claro é que as violações são ações incorretas 
que podem ou não ter resultados incorretos, ou seja, acidentes. 
Então, por um lado elas ocorrem frequentemente, mas sem causar 
acidentes. Por outro lado, as violações representam a fonte histórica de 
comportamentos perigosos (AMALBERTI et al., 2004).
Por fim, o quadro 3 também contempla o erro que ocorre no nível do 
conhecimento que é quando há uma situação nova, para a qual não há regras ou 
procedimentos aplicáveis e, ao tentar improvisar, não há sucesso. 
Aspectos Psicológicos do Nível das 
Regras
Há uma importante situação que não foi contemplada no quadro 3 que é a 
incorreta, porém bem sucedida, violação de boas regras. Para contemplar essa 
frequente situação, Reason et al. (1998) expõem um complemento à classificação 
apresentada anteriormente, acrescentando a questão de o comportamento ter 
sido ou não recompensado psicologicamente.
De acordo 
Leverson (2004), 
a partir de um 
estudo realizado 
com operadores, 
atuantes 
especialmente 
em ambientes 
confinados e de 
alto risco, como 
usinas nucleares, 
constata-se que a 
modificação das 
instruções ocorre 
repetidamente e a 
violação das regras 
parece ser bastante 
racional, tendo em 
vista o excesso de 
trabalho e o limite 
de tempo sob o 
qual os operadores 
devem fazer seu 
trabalho. 
84
Administração aplicada à engenharia de segurança
Quadro 4 - As variações de desempenho no nível das regras 
com acréscimo dos aspectos psicológicos
Boas regras Boas regras Sem regras
Desempenho corre-
to (recompensado 
psicologicamente)
Obediência correta Violação correta Improvisação 
correta
Desempenho 
errado (não
recompensado 
psicologicamente)
Desempenho errado 
(não recompensado 
psicologicamente)
Obediência corre-
ta não recompen-
sada psicologica-
mente Violação
(misvention)
Violação correta
não recompen-
sada psicologi-
camente Con-
formidade infeliz 
(mispliance)
-
Violação recom-
pensada psicologi-
camente
Conform. infeliz 
recompensada 
psicologicamente
-Erro no nível do 
conhecimento
Fonte: Extraído e adaptado de Reason et al. (1998).
Primeiramente, um comportamento que gera recompensa psicológica para um 
indivíduo pode não gerar para outro. Para alguns funcionários, conseguir o maior 
pagamento com o menor esforço pode ser o seu objetivo. Para outros, o trabalho é 
um evento social e as “normas” do grupo podem ser um fator fortemente influente. 
Para outros, ainda, a segurança pode ser percebida como recompensa por 
trabalhar seguindo as regras cegamente. A organização pode afetar a motivação 
do pessoal em diversos aspectos, seja recompensando comportamentos 
desejados ou promovendo um meio ambiente de trabalho estimulantede modo a 
evitar as violações. Em geral, a organização deveria empenhar-se para maximizar 
a concordância dos objetivos individuais e organizacionais.
O sucesso individual de poupar tempo ou reduzir o tempo de ciclo 
por ter deliberadamente ignorado uma regra projetada para maximizar 
a segurança, constitui uma violação (incorreta) recompensada 
psicologicamente. Um tipo semelhante de violação é apresentado 
por Polet et al. (2003) no estudo realizado em uma gráfica. Nesta os 
funcionários, no intuito de agilizar a produção, retiraram uma porta 
em que havia um sensor cuja função era parar o funcionamento da 
cortadora de papel para não haver riscos às mãos dos funcionários. 
Assim, essa porta foi deixada aberta para eles poderem observar a 
máquina em funcionamento e poder retirar rapidamente o papel, caso 
houvesse sobrecarga na máquina, sem a necessidade de desligá-la.
Desse modo, fica claro que esse tipo de situação pode levar a 
um excesso de confiança nas aptidões do funcionário, além de uma 
estimação inadequada do risco. Essa questão da estimação inadequada do 
O sucesso 
individual de 
poupar tempo ou 
reduzir o tempo 
de ciclo por ter 
deliberadamente 
ignorado uma 
regra projetada 
para maximizar 
a segurança, 
constitui uma 
violação (incorreta) 
recompensada 
psicologicamente. . 
85
Erros HumanosCapítulo 4
risco costuma ocorrer nas rodovias. Dirigir um carro a 150 km/h não é 
suficiente para que ocorra um acidente. Entretanto, a essa velocidade 
a probabilidade de ocorrência de acidentes é certamente maior do que 
se o motorista estivesse aos permitidos 80 km/h, seja pelo aumento 
da distância de frenagem ou pela mudança das características de 
dirigibilidade do veículo, mas principalmente pela diminuição da 
margem de erro, que, a essa velocidade, é consideravelmente reduzida. 
Agora, se um motorista dirige a 150 km/h em uma rodovia (a violação 
é rotineira), as consequências de um erro tendem a serem maiores do 
que se o motorista estivesse na velocidade permitida pela lei. Assim, 
as violações geralmente podem ter duas importantes consequências: 
aumentar a probabilidade de um erro subsequente e também aumentar a 
familiaridade de que se terá um mau resultado.
Em contraponto, a obediência correta, porém não recompensada 
psicologicamente, é altamente indesejável, pois o objetivo é de que haja boas 
regras, que auxiliem no resultado correto e que sejam psicologicamente positivas 
ao funcionário. Um exemplo desse tipo indesejável de situação é quando um 
funcionário utiliza um capacete quente num dia de trabalho a céu aberto com 
intenso calor. Nesse caso, o cumprimento das regras requer grande esforço, o que 
leva a uma dessatisfação psicológica, que pode levar a uma tentadora violação.
A violação correta não recompensada psicologicamente de uma má regra 
ocorre quando o indivíduo reconhece que o procedimento não é apropriado 
para a situação e decide não segui-lo, mas sente-se desconfortável por violar 
um procedimento da empresa. Esse tipo de pessoa prefere a segurança do 
cumprimento do procedimento, podendo, assim, ficar ansioso quando percebe 
que a violação é necessária. Nesse caso, cabe uma atuação rápida da empresa 
no intuito de alterar os procedimentos falhos, para que essa situação seja abolida.
Já a conformidade infeliz, recompensada psicologicamente, acontece quando 
o trabalhador escolhe a opção mais fácil e evita o stress por decidir cumprir 
fielmente a regra em vez de ficar analisando se ela é necessária ou não.
Fatores que Influenciam no 
Comportamento no Nível das Regras
Um questionamento comum para classificar esse desempenho (Quadro 4) 
é se o procedimento ou a regra estava disponível. Toda e qualquer atividade tem 
um potencial de risco, mas não necessariamente é possível, muitas vezes nem 
desejável, estabelecer regras para cobrir todos os aspectos da produção, ainda 
mais todos os aspectos de uma produção com segurança. Portanto, é impossível 
As violações 
geralmente 
podem ter duas 
importantes 
consequências: 
aumentar a 
probabilidade 
de um erro 
subsequente e 
também aumentar 
a familiaridade de 
que se terá um mau 
resultado.
86
Administração aplicada à engenharia de segurança
antecipar todas as combinações de perigos e seus respectivos cenários. Desse 
modo, sempre haverá situações com más regras ou até mesmo sem regras 
(REASON et al., 1998). Mas, nem por isso a organização deverá deixar de 
formular os procedimentos de segurança, pois estes são fundamentais para o 
estabelecimento de um conciso sistema de gestão de segurança e saúde.
Também não é incomum o fato de que o procedimento de segurança que 
foi desenvolvido não contemple a especificidades do dia a dia do trabalho. Isso 
ocorre porque esses procedimentos foram escritos para uma situação ideal 
de trabalho, porém as pressões de tempo, falhas de equipamento, falhas de 
planejamento, entre outras, tornam a situação de trabalho tão diferente que passa 
a ser problemático, ou até impossível, seguir o procedimento. 
Em relação ao procedimento ter sido seguido ou não, o fato é 
que os procedimentos de segurança ainda continuam proibindo ações 
que tenham implicado recentes incidentes, sejam quase acidentes ou 
acidentes. O problema é que ao longo do tempo essas adições vão 
se tornando consideravelmente restritivas, eventualmente reduzindo 
as ações permitidas para um nível menor do que o necessário para 
executar a tarefa nas condições ideais. Daí muitas violações são 
geradas por causa da super-especificação. Entretanto, a combinação 
dos fatores latentes e outras falhas ativas do sistema levam a uma 
situação de rara recorrência de acidentes e, assim, rapidamente os 
trabalhadores notam que as violações isoladas não costumam levar a 
acidentes iguais e não resultam em penalidade.
Um exemplo disso ocorreu na usina japonesa de processamento 
de urânio. O funcionário estava ansioso para acabar a tarefa antes de 
ir embora e decidiu utilizar diretamente o tanque de precipitação em 
vez de uma coluna menor auxiliar para melhorar seu desempenho na 
purificação e homogeneização do urânio. A concentração do produto 
se tornou crítica e o sistema explodiu, causando o acidente mais severo desde 
Chernobyl (AMALBERTI et al., 2004).
Ainda, em relação às violações, foi visto até agora o seu efeito nocivo para 
a segurança do trabalho. Cabe ressaltar que, segundo a visão francesa da 
ergonomia, as violações são uma inevitável consequência para possibilitar atingir 
o desempenho desejado nos sistemas complexos e elas são consideradas um 
produto natural do trabalho que procura constantemente adaptar-se ao longo 
do tempo (POLET et al., 2003). Nessa visão, as violações não são um risco e, 
sim, elas refletem a inteligência e a capacidade de adaptação dos trabalhadores 
(AMALBERTI et al., 2004).
O ser humano, de forma geral, tende a resistir às mudanças, então quando 
há uma alteração de procedimento, se ele não concordar ou não estiver habituado 
O problema é que 
ao longo do tempo 
essas adições 
vão se tornando 
consideravelmente 
restritivas, 
eventualmente 
reduzindo as ações 
permitidas para um 
nível menor do que 
o necessário para 
executar a tarefa 
nas condições 
ideais. Daí muitas 
violações são 
geradas por 
causa da super-
especificação. 
87
Erros HumanosCapítulo 4
com a mudança, ele irá violar a regra consciente ou inconscientemente. É 
necessário que a organização treine periodicamente esse profissional para 
que ele possa se adequar ao novo procedimento. Uma estratégia interessante 
é a de fazer com que esse profissional participe da fase de readequação de 
procedimento, isso fará com que ele se motive a cumpri-la. 
O sistema produtivo da empresa deve estar bem alinhado ao 
setor de SST e vice-versa, para que a organização alcance o equilíbrio 
(produzir, produzir com qualidade e produzir com segurança de forma 
que não ofereça risco à saúde do trabalhador). O trabalhador motivado, 
treinado e com seu posto de trabalho adequado, tende a produzirmais 
e a errar menos, pois irá seguir o procedimento corretamente, “veste a 
camisa da empresa...”. Normalmente, existe uma relação muito forte 
entre a organização e o trabalhador quando se trata de SST, salvo 
algumas exceções que ocorrem na prática.
Entretanto, Rasmussen (1997) afirma que, em vez de controlar o 
comportamento dos desvios dos planos pré-estabelecidos (violações), o 
foco deveria estar em tornar os limites visíveis, explícitos e conhecidos 
através do projeto para processos de sistemas seguros, de modo 
contrário à visão francesa da ergonomia.
Método para Identificação de Tipos de 
Erros Humanos
O método para a identificação de tipos de erros humanos foi idealizado por 
Costella e Saurin (2005). O fluxograma apresentado neste caderno é uma versão 
atualizada por Saurin et al. (2010) com o objetivo de identificar e classificar os 
acidentes ocorridos nas empresas. 
O fluxograma é apresentado na Figura 12 e contém uma sequência 
de perguntas que inicia com: “o trabalhador conhecia os procedimentos 
e ou foi treinado para esta tarefa?” Para todas as perguntas existe a 
resposta sim ou não. Assim, o algoritmo tem vários caminhos para 
chegar à classificação do erro ocorrido nos acidentes.
É importante salientar que o método também define várias 
situações nas quais não houve erro do acidentado. Isso já evidencia 
uma das grandes vantagens desse método de análise: evitar a busca 
por culpados de modo a identificar se houve ou não erro humano e, no 
caso de ter ocorrido, o intuito é facilitar a prevenção de outros acidentes.
 
Entretanto, 
Rasmussen (1997) 
afirma que, em 
vez de controlar o 
comportamento dos 
desvios dos planos 
pré-estabelecidos 
(violações), o foco 
deveria estar em 
tornar os limites 
visíveis, explícitos 
e conhecidos 
através do projeto 
para processos de 
sistemas seguros, 
de modo contrário 
à visão francesa da 
ergonomia.
88
Administração aplicada à engenharia de segurança
Se a resposta para a questão 1 for sim, a próxima questão a 
ser respondida é “o procedimento e treinamento era adequado?” 
e se a resposta for não, significa que o trabalhador não recebeu 
informações correspondentes à atividade a ser desenvolvida.
Se a resposta à pergunta 2 for negativa, isso isenta o 
trabalhador de qualquer responsabilidade, correlacionando que 
não houve erro do trabalhador. Se a resposta para a pergunta 
for positiva, segue-se para a pergunta 3: “o procedimento ou 
treinamento foi seguido”? Essa é uma pergunta-chave do 
fluxograma, pois leva a dois caminhos bem distintos, os quais 
exigem ações bem diferentes. No caso de resposta positiva, que 
significa que o trabalhador seguiu o procedimento, ele cometeu 
uma falha simples ou complexa. No caso de resposta negativa, o 
trabalhador não seguiu o procedimento, significa que ele cometeu 
uma violação e isso exige medidas mais complexas, desde a 
avaliação se o procedimento vem sendo seguido por todos ou se 
o trabalhador necessita de mais treinamento e conscientização.
 
Figura 12 – Fluxograma de identificação de tipos de erros humanos em versão atualizada
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Não Não
Não
Não Não
Não
Não
Não
Não
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Não
1
2
3
4
5
6
9
7
8
10
FIM
Lapso de
 memórias (SB)
Não houve erro
do trabalhador
Havia outro trabalhador 
envolvido?
Violação ?
Erro no nível do
conhecimento
Era uma situação 
nova ou imprevista?
Houve falha do 
trabalhador?
O procedimento e 
ou treinamento foi 
seguido?
O procedimento e 
ou treinamento era 
adequado/aplicável?
O trabalhador conhecia 
os procedimentos e ou foi 
treinado para esta tarefa?
Início
Não houve erro do 
trabalhador (NE)
Deslize (SB)
O trabalhador foi designado pelo seu 
superior para executar esta tarefa?
O erro foi 
intencional?
Outro trabalhador
faria o mesmo?
Se o procedimento 
fosse seguido, 
o incidente teria 
acontecido?
Violação 
Fonte: Saurin et al. (2008).
É importante 
salientar que o 
método também 
define várias 
situações nas quais 
não houve erro 
do acidentado. 
Isso já evidencia 
uma das grandes 
vantagens desse 
método de análise: 
evitar a busca por 
culpados de modo 
a identificar se 
houve ou não erro 
humano e, no caso 
de ter ocorrido, o 
intuito é facilitar 
a prevenção de 
outros acidentes.
89
Erros HumanosCapítulo 4
Assim, após uma resposta positiva na pergunta 3, a questão 
4 solicita se “houve falha do trabalhador”. Em caso negativo, não 
houve erro do trabalhador. No caso de não haver erro do trabalhador, 
afirma-se, então, que alguma parte do sistema era falha, isentando 
assim o erro ocorrido pelo trabalhador. No caso de resposta positiva, 
a próxima questão a ser respondida é a 5: “era uma situação nova 
ou imprevista?” Para uma resposta positiva admite-se como um 
erro no nível do conhecimento. O erro no nível do conhecimento é 
decorrente de uma situação inesperada, em que, muitas vezes, 
o funcionário não conhece a atitude correta a ser tomada e acaba 
agindo a partir de suas próprias conclusões, vindo assim a cometer 
o erro. Muitas situações novas aparecem diariamente nas empresas 
e cabe ao gestor intervir nas decisões a serem tomadas, evitando, 
assim, improvisos. No caso de uma resposta negativa, admite-se 
que ocorreu um deslize. O deslize ocorre quando não é atingido o 
objetivo na ação pretendida, por um desvio da tarefa rotineira, ele 
geralmente acontece devido à falta de atenção durante a realização 
de uma atividade como, por exemplo, quando o funcionário está 
desossando uma ave e acaba cortando o dedo.
Voltando para a pergunta 3, para uma nova sequência no 
fluxograma, em caso de resposta negativa o fluxograma continua 
na questão 6: “se o procedimento fosse seguido o acidente teria 
acontecido?” Se a resposta for positiva chega-se ao entendimento 
que “não houve erro do trabalhador”; se a resposta for negativa, 
a próxima é a questão 7: “outro trabalhador faria o mesmo?”. Essa 
questão objetiva verificar se o procedimento vem sendo seguido por 
todos ou se o fato de não segui-lo é uma situação corriqueira. Em caso 
positivo, não houve erro do trabalhador, já para uma resposta negativa 
segue-se para a questão 8: “o erro foi intencional?”. Essa costuma 
ser uma pergunta polêmica devido à dificuldade de entendimento. 
A intencionalidade está ligada à ação e não à consequência, senão 
seria sabotagem. A pergunta visa a entender se o trabalhador estava 
ciente de que não estava seguindo o procedimento ou se esqueceu de 
seguir o procedimento. No caso de uma resposta negativa entende-
se que ocorreu um lapso de memória, se a resposta for positiva, o 
funcionário cometeu uma violação. Assim, violação ocorre quando 
intencionalmente não se executa a ação prevista no procedimento ou 
regulamento, portanto a violação é deliberada.
Outra situação não usual, mas existente, é obter uma resposta 
negativa na questão 1, ou seja, o funcionário não ter sido treinado 
para a tarefa. Daí segue para a questão 9: “o trabalhador foi 
90
Administração aplicada à engenharia de segurança
designado pelo seu superior para executar esta tarefa?” No caso 
de uma resposta negativa admite-se uma violação por parte do 
funcionário, pois foi realizar uma atividade que não estava designado. 
Se a resposta for positiva, o trabalhador não cometeu erro já que não 
possuía conhecimento da atividade para a qual foi designado.
Fonte: Costella e Masson (2012, p.2-4).
Tabela 1 – Comparação dos resultados dos estudos realizados
Tipo de erro Implementos 
Agrícolas
(COSTELLA e 
SAURIN, 
2005)
Indústria Petro-
lífera (SAURIN 
et al., 2008)
Construção Civil
(SAURIN et al., 
2010)
Frigorífico
(COSTELLA 
e MASSON, 
2012)
Deslizes 42% 9,8 % 15,8 % 46 %
Não houve 
erro do aciden-
tado
30 % 80,5 % 57,9 % 14 %
Lapso de me-
mória
- 2,5 % - 5 %
Erro KB 11 % - - 3%
Violação 11 % 7,3 % 26,3 % 32 %
Total de aci-
dentes
36 % 41 % 19 % 63 %
Fonte: Costella e Masson (2012). 
Os estudos de identificação de tipos de erros humanos em vários setores 
de atividades sãoapresentados na Tabela 1 (COSTELLA; MASSON, 2012), na 
qual se evidencia que nos frigoríficos, assim como no segmento de implementos 
agrícolas, houve uma maior incidência de erros humanos ocasionados por deslizes 
(46% e 42%, respectivamente). É notório que os deslizes são, em sua maioria, 
oriundos da sala de corte, onde há uma maior concentração de funcionários e 
onde a rotina é algo predominante na realização das tarefas. Muitos realizam a 
atividade com tal naturalidade que esquecem ou negligenciam os riscos e perigos 
na execução de suas atividades.
Um fato que se destaca em relação aos outros estudos é de que no frigorífico 
houve o mais baixo percentual de acidentes em que não houve erro do acidentado. 
A explicação é de que, em relação aos outros setores estudados (Tabela 1), o 
de frigoríficos é o que possui o maior grau de procedimentos de segurança, o 
que facilita a análise dos acidentes e acaba não eximindo o funcionário quando 
ocorrem falhas.
91
Erros HumanosCapítulo 4
Atividade de Estudos: 
1) Analise os seguintes acidentes e classifique-os de acordo com o 
tipo de erro ocorrido, utilizando o fluxograma da Figura 12. A resposta 
deverá indicar o caminho do fluxograma conforme o exemplo:
Exemplo: Ao realizar a atividade de retirada de parafuso do 
equipamento, o funcionário deixou escapar a chave e acabou 
batendo sua mão em uma válvula de óleo, que abriu a válvula e 
espirou óleo quente em seu braço direito, causando queimadura.
Caminho no fluxograma: 1-2-3-4-5-Deslize
Acidente 1: Ao colocar uma bacia com produtos dentro de uma 
caçamba de transporte, o funcionário raspou seu dedo em uma 
rebarba da caçamba, que não havia sido retirada para manutenção 
pelos responsáveis que efetuam as checagens das caçambas 
(cipeiros) e causou ferimento cortante em seu dedo, sendo 
necessário efetuar sutura.
Caminho no fluxograma: _____________________________
Acidente 2: O funcionário foi limpar a calha sob a linha B, 
quando, ao passar a mão para retirar os resíduos, teve seu dedo 3° 
da mão preso no gancho da nórea, ocasionando amputação do dedo 
na altura da 3ª falange. O funcionário não possuía procedimento 
para realizar a tarefa e também não foi designado por seu superior 
imediato par realizar essa atividade. Somente é efetuada a limpeza 
da calha da linha B no final do 2° turno de trabalho pelos responsáveis 
da higienização do frigorífico. 
Caminho no fluxograma: _____________________________
Acidente 3: Ao desempenhar a atividade de risco vertical e 
transversal no frango na linha B, o funcionário atingiu seu 2° dedo da 
mão esquerda, ocasionando ferimento cortante com necessidade de 
realização de sutura. A atividade foi realizada sem a utilização de luva 
de malha de aço, equipamento de proteção individual necessário na 
realização da atividade/função.
Caminho no fluxograma: _____________________________
92
Administração aplicada à engenharia de segurança
Acidente 4: Ao realizar a função de retirada da coxa do frango 
na nórea o funcionário deixou a faca resvalar de sua mão e bateu a 
mesma em seu antebraço esquerdo, ocasionando ferimento cortante 
com realização de sutura. 
Caminho no fluxograma: _____________________________
Algumas Considerações 
A partir do estudo realizado neste capítulo é possível afirmar que uma das 
características necessárias aos melhores programas de prevenção de erros é, 
justamente, considerar que o erro humano sempre existirá. Isso também decorre 
do fato de que as situações que mais tendem a impulsionar o nosso aprendizado se 
relacionam às variabilidades não previstas nos manuais e como lidamos com elas.
Quanto mais complexo for o sistema, mais essas afirmações se tornam 
verdadeiras, pois isso aumenta as chances de ocorrências impossíveis de serem 
antecipadas pelos encarregados do projeto, da operação e da manutenção 
desse tipo de sistemas, sejam em situações de incompreensões (problemas 
com supostas soluções que estão em uso) e/ou de ignorância (problemas cuja 
existência não foi sequer cogitada).
Quando a situação que surge é inusitada/nova os operadores são obrigados 
a buscar compreensão (detectar sinais, diagnosticar o estado e a situação do 
sistema naquele momento preciso) sem a ajuda dos planos que guiavam sua 
ação anterior. 
A partir disso, surgem novos desafios, tais como:
• Criar sistemas que, em operação, respeitem as características do ser humano 
e lhes ajudem a operar o sistema, inclusive em situações de variabilidade, de 
modo confiável e seguro;
• Considerar o trabalho real dos operadores e os conhecimentos mais atuais 
sobre o funcionamento psíquico dos operadores.
Caro aluno, chegamos ao final desta disciplina e você deve ter percebido o 
quanto é importante a gestão da segurança e saúde do trabalho, a qual observamos 
que pode ser realizada de diversas formas. Seja através de um sistema formal 
como a OHSAS 18001 ou por meio de intervenções pontuais em setores críticos, 
93
Erros HumanosCapítulo 4
como a análise dos acidentes de trabalho. Pense em cada conceito apresentado e 
a relação com a prática do engenheiro de segurança do trabalho, seja ao trabalhar 
na gestão ou diretamente no chão de fábrica. Esperamos que conceitos como o 
ato inseguro tenham sido excluídos do teu dia-a-dia e que os conceitos novos de 
investigação de tipos de erros humanos passem a fazer parte do teu trabalho no 
futuro. Sucesso e bons estudos!
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