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FICHA DE AVALIAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA UROGINECOLOGICA
Data da avaliação: ____/____/____
1. IDENTIFICAÇÃO
Nome: _______________________________________________________________
Sexo:_________________ Raça:____________
Data de nascimento: _____/_____/_____ Idade: ___________ 
Endereço:_______________________________________________________Bairro:__________ Cidade:______________ Estado:______ CEP:________
Telefone: _________________ 
Profissão:______________________ Há quanto tempo?: _________________
Grau de escolaridade:______________________________________________ 
Estado civil: _____________________________________________________
Nome e telefone de um responsável/Contado de emergência:___________________________________________________________
2. ANAMNESE
QUEIXA PRINCIPAL/DURAÇÃO DA QUEIXA: _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
 HMP
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
HMA
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
DOENÇÃS ASSOCIADAS:
( ) doença cardiorrespiratória ( ) constipação intestinal
( ) doença renal ( ) hemorróidas
( ) neoplasias ( ) infecção urinária
( ) diabetes ( ) obesidade
( ) alergias ( ) tabagismo/etilismo
( ) HIV ( ) AHS
Outros: _________________________________________________________
ANTECEDENTES FAMILIARES: _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
MEDICAMENTOS EM USO:
( )relaxante muscular ( ) anticolinérgicos ( ) corticóides 
( ) hormônios ( ) diuréticos ( ) alfadrenérgicos ( ) antidepressivos ( ) hipotensores
Outros. Qual:_____________________________________________________
Utiliza com que frequência:__________________________________________
Sentimento com a situação: ( ) satisfeita ( ) insatisfeita ( ) indiferente
3. HISTÓRIA OBSTÉTRICA: GPA
Gestações:__________ Partos:__________ Abortos:_________
1º parto: tipo:________ idade materna:__________ peso da criança:________
2º parto: tipo:________ idade materna:__________ peso da criança:________
3º parto: tipo:________ idade materna:__________ peso da criança:________
Realizou episiotomia? ( ) sim ( ) não 
Cicatrização da episotomia: ( ) boa ( )ruim 
Dor após a episotomia: ( ) sim ( ) não ( ) durante a evacuação ( ) durante a relação.
Usou fórceps? ( ) sim ( ) não
Complicações obstétricas: ( ) laceração ( ) aderências ( ) quelóides 
 ( ) fibrose 
Duração do trabalho de parto:_______________________________________
4. HISTÓRIA GINECOLÓGICA
Menarca: Anos_______________
Data da última menstruação: _____/_____/_____ 
Menopausa: ( )sim ( ) não Data_____/_____/_____ 
Método anticoncepcional? ( ) sim ( ) não Qual:___________________________________________________________
Terapia de reposição hormonal? ( ) sim ( ) não Qual:___________________________________________________________
Complicações ginecológicas: ( ) dor pélvica crônica ( ) cistos 
( ) corrimento ( ) sangramento ( ) endometriose ( ) prolapsos 
( ) cistite ( ) infecção urinária ( ) dismenorreia Outros:_________________________________________________________
Realizou cirurgia ginecológica? ( ) sim ( ) não Qual?__________________________________________________________
5. SEXUALIDADE
Autoconhecimento vaginal? ( ) sim ( ) não
Vida sexual: ( ) Ativa Frequência ______ ( ) Inativa Há quanto tempo?____
Desejo sexual: ( ) sim ( ) não
Perda urinária durante a relação sexual? ( ) sim ( ) não
Disfunções sexuais: ( ) dispareunia ( ) vaginismo ( ) anorgasmia 
( ) disfunção orgásmica ( ) diminuição do libido ( ) ausência de lubrificação 
Outras:_________________________________________________________
Estado emocional: ________________________________________________
6. HÁBITOS DE VIDA
Tabagismo: ( ) sim ( ) não
Etilismo: ( ) sim ( ) não Frequência:_____________
Atividade física: ( ) sim ( ) não Frequência/tempo? ___________________
Alimentos/Quantidade:
( ) café/chá preto ______ ( ) frutas ácidas _______ ( ) refrigerantes ___
( ) comidas apimentadas _______ ( ) chocolate _______
Ingestão de líquidos: _____________________________________________
7. SINTOMAS URINÁRIOS
Durante atividades apresenta perde urina?
( ) tosse ( ) espirro ( ) riso ( ) caminhada ( ) agachamento 
( ) carregar peso ( ) subir e descer escadas ( ) relação sexual 
( ) contato com água ( ) situações emocionais
Outros:_________________________________________________________
Frequência urinária: dia __________ noite __________
Tipo de perda urinária: ( ) não apresenta ( ) em gotas ( ) em jato 
( ) completo
Utiliza proteção: ( )sim ( )não ( )absorvente ( )fraldas ( )forro ( )outros
Como se sente em relação a isso:____________________________________
Procurou ajuda médica:____________________________________________
Tratamentos anteriores:
Fisioterapia: ( ) sim ( ) não
Cirurgias: ( ) sim ( ) não 
 Qual(is)? ____________________________________________
8. SISTEMA GASTROINTESTINAL 
Constipação intestinal: ( ) sim ( ) não
Incontinência Anal (Flatos): ( ) sim ( ) não
Incontinência Fecal: ( ) sim ( ) não
Esforço evacuatório: ( ) sim ( ) não
Frequência evacuatória: ( ) todos os dias ___ ao dia ___por semana
Necessidade de alguma manobra especial para evacuar?_________________
Hemorroidas: ( ) sim ( ) não
9. EXAME FÍSICO/DADOS VITAIS
FC: _______ bpm FR: _______ irpm PA: ____________ mmHg
Peso: _______ Kg Altura: _________ m
10. INSPEÇÃO: 
Anatomia da vagina:_______________________________________________
Estruturas: ______________________________________________________
Lubrificação: ( ) presente ( ) ausente ( ) diminuída ( ) aumentada
Secreção: ( ) presente ( ) ausente 
Sinais de inflamação: ( ) presente ( ) ausente 
Hematoma: ( ) presente ( ) ausente 
Cicatriz: ( ) presente ( ) ausente . 
Verrugas: ( ) presente ( ) ausente 
Prolapso: ( ) presente ( )ausente Órgão:___________ Grau:____________
Coloração: ( ) Hipocorada ( ) Hipercorada
Odor: ( ) presente ( ) ausente 
Hemorroida: ( ) presente ( ) ausente 
Contração voluntária dos MAP: ( ) presente ( ) ausente 
Trofismo genital__________________________________________________
11. PALPAÇÃO
Monte de Vênus: Normal: ( ) sim ( ) não
Grandes e pequenos lábios: Normal: ( ) sim ( ) não
Temperatura: Normal: ( ) sim ( ) não
Pontos de dolorosos: ( ) sim ( ) não
Episotomia: ( ) sim ( ) não
Contração: ( ) sim ( ) não
Tônus: Normal: ( ) sim( ) não
Força: Normal: ( ) sim ( ) não
Sensibidade: ( ) presente ( ) ausente
Reflexos: ( ) presente ( ) ausente
Controle e Coordenação motora: Normal: ( ) sim ( ) não
12. TOQUE BI DIGITAL VAGINAL
Tônus:__________________________________________________________
Cicatriz:_________________________________________________________
Força muscular:
P (POWER/FORÇA MUSCULAR) : 
0 : ausência de resposta muscular; ( )
1: esboço de contração muscular não sustentada; ( )
2: contração de pouca intensidade, mas que se sustenta; ( )
3: contração moderada; ( ) 
4: contração satisfatória; ( )
5: contração forte. ( )
13. DIAGNÓSTICO FISIOTERAPEUTICO:_____________________________
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14: TRATAMENTO:_______________________________________________
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