PSICO BIMESTRE 1

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Amanda Carpes - ATM 23
Psicologia Médica - Primeiro bimestre 
• Fases e técnicas de entrevista: Esquematicamente podemos dividir a entrevista em 
três fases - recepção, exploração e resolução. 
1. RECEPÇÃO: Desde o primeiro contato, a comunicação (verbal e não verbal) 
veicula uma série de informações e impressões que são registradas (consciente 
ou inconscientemente), produzindo reações e estabelecendo o clima do 
encontro. É importante termos presente que em toda relação se estabelece 
vínculos cujas características e qualidades geram comportamentos e 
expectativas (elas podem ser funcionais ou disfuncionais, dependendo da fase e 
das circunstâncias). 
‣ A projeção: Consiste em “colocar no outro” imagens e características 
ditadas por nossas expectativas. Costuma-se dar o nome de transferência 
às projeções do paciente na figura do profissional. Denomina-se 
contratransferência as projeções do profissional sobre o paciente. 
‣ O estudante de medicina: Tais tipos de projeções costumam ocorrer com o 
estudante de medicina, as quais conferem ambiguidade do lugar que eles 
ocupam; uma posição de potência, já que são investidos de um saber; mas 
também de aprendizagem, daquelas que ainda sabem pouco de seu ofício. 
‣ O paciente, em geral, está aflito e incomodado por sua doença, espera 
que o aluno resolva todos os seus problemas, colocando-o em uma 
posição de salvador. Por isso é importante que o estudante saiba 
identificar as vantagens em estabelecer uma postura direta e sincera 
com o paciente: apresentando-se claramente ao paciente como um 
estudante desempenhando uma tarefa de aprendizagem. As reações 
costumam ser positivas e raramente hostis ou negativas (características 
do paciente que precisam ser observadas e manejadas de forma a 
desobstruir a relação e favorecer o vínculo e a tarefa). 
‣ Tanto em momentos hostis quanto em outras manifestações 
emocionais, é importante o estudante ter presente que o treinamento 
tem que ajudá-lo a encontrar a distância adequeada (um ponto situado a 
meia distância entre confundir-se com o paciente ou distanciar-se 
defensivamente). 
‣ Evitar cristalização de atitudes estereotipadas: relação profissional eficiente, 
viva e humana. 
‣ Padrões de relacionamento: Há uma classificação a partir da característica 
“interjogo de poder” na qualidade do vínculo que propõe três padrões - 
paternalista, mutualista e consumerista. Não existe uma dinâmica vincular 
correta a priori: a dinâmica deverá sempre levar em consideração as 
necessidades, a situação e o estado do paciente. O que é prejudicial para a 
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relação é a rigidez e a estereotipia (profissional que utiliza apenas um 
padrão de atendimento). 
‣ Paternalista: Os profissionais de saúde dominam a agenda, os 
objetivos e as tomadas de decisão. É o modelo de vínculo mais 
típico e prevalente. 
‣ Mutualista: Vínculo centrado na relação; nele existe um 
balanceamento do poder, respeitadas as peculiaridades de cada 
papel. Os objetivos, a agenda e as decisões relacionadas a 
consulta são resultado de negociação entre paciente e profissional 
da saúde, os dois trabalhando em associação. Mediante tal 
processo, o profissional da saúde atua como conselheiro ou 
orientador. 
‣ Consumerista: O modelo mais típico de relação de poder entre 
profissional da saúde e paciente está invertido, sendo o paciente 
quem dita a agenda e os objetivos e assume a responsabilidade 
pelas tomadas de decisão. Há pouca exploração psicossocial; esse 
tipo de vínculo redefine o encontro como uma transação de 
mercado. 
‣ O pano de fundo: O encontro já apresenta de antemão um pano de fundo 
comunicacional que é determinado pelas características do paciente e do 
profissional bem como pelas características da natureza do atendimento, do 
local e das possíveis intermediações entre os dois. Características pessoais 
mais importantes (tanto do paciente como do profissional): roupas, 
características corporais (altura, peso, cor da pele, cabelo, cheiro), sexo, 
condição social, cultura e religião. Características ambientais: natureza do 
local (enfermarias, PS, consultório particular, convênio, serviço público); 
ambiente físico (móveis, arquitetura, cores, decoração, luminosidade, 
temperatura, ruídos, música). 
‣ Contato inicial: Para que não haja comportamento estereotipado é 
importante compreender o porquê de determinadas atitudes, ajudando-nos a 
ser mais flexíveis e isso se aplica ao contato inicial e a toda a entrevista. 
Indicações e sugestões para o contato inicial: 
‣ Consultar ficha ou prontuário - tanto para um paciente de primeira 
consulta quanto para aquele que esteja retornando. 
‣ Chamar o paciente pelo nome 
‣ Cumprimentar e apresentar-se 
‣ Esclarecer seu papel e sua função 
‣ Informar sobre o tempo que será necessário para a entrevista 
‣ Manter contato visual com o paciente - olhar nos olhos do outro 
desperta fortes emoções, em função disso, o contato visual 
raramente dura mais de três segundos; a interrupção do contato 
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visual diminui os níveis de estresse; esse tópico vai depender da 
cultura do paciente. 
‣ Demonstrar interesse e respeito - evidencia uma preocupação com 
o bem-estar do paciente. 
‣ Cuidar do conforto físico do paciente 
2. EXPLORAÇÃO: Existem várias formas de conduzir a entrevista: estruturada, 
semiestruturada e aberta. Em cada entrevista, existem momentos em que é mais 
vantajoso aplicar um ou outro procedimento (tipo do paciente, tempo disponível, 
etc). Em um primeiro momento, é importante deixar o paciente falar abertamente 
para que depois possa-se focalizar algum sintoma. 
‣ Aberta: Oferecemos ao entrevistado uma liberdade total para escolher os 
conteúdos. 
‣ Dirigida/estruturada: Os conteúdos a serem explorados são totalmente 
predeterminados pelo profissional. 
‣ Semidirigida/semiestruturada: Os conteúdos são parcialmente determinados 
pelo profissional, com espaço para livre narrativa do paciente. 
‣ Os seguintes procedimentos e cuidados podem ser úteis para a fase 
exploratória: 
‣ Delimitar o motivo/demanda da consulta - identificar os problemas 
ou as questões que o paciente deseja tratar com uma pergunta 
aberta (“O que o traz aqui?” “Como posso ajudá-lo?” “Pois não?”); 
escutar atentamente sem interromper ou dirigir as respostas. 
‣ Quando há muitas demandas, deve-se negociar uma agenda e 
estabelecer prioridades. 
‣ Os dados necessários: Estimular que a pessoa construa sua 
própria história da doença; Saber o suficiente para estimular com 
questões pertinentes que auxiliem (abertas e fechadas); Escuta 
atenta, proporcionando espaço para pausas e elaboração do 
pensamento; Esclarecer e ampliar; Questões concisas; Estabelecer 
ordem e sequência dos fatos; A ideia da causa (“O que achas que 
provocas isso?”); Sentimentos (“Sobre o que está se passando tem 
algo que lhe preocupa?”). 
‣ Explorar o contexto familiar e a sua história do adoecimento. 
‣ As perguntas são consequências do objetivo que se tem em mente; 
‣ Se o foco está na doença, devemos ter um roteiro e conhecimentos que 
possibilitem relacionar sintomas. 
‣ Quando o foco está voltado para a pessoa, é preciso ter um roteiro que 
ajude a enfatizar características de personalidade e vivencias significativas. 
‣ Como perguntar? É importante evitar perguntas que induzam respostas ou 
perguntas que sejam muito amplas e acabem produzindo resposta formais. 
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Devem-se evitar respostas fechadas. Perguntas sobre a vida pessoal podem 
despertar angústias tanto nos pacientes como nos profissionais. 
‣ O adoecer sempre tem a participação de fatores físicos, psicoemocionais e 
sociais.Tanto o adoecimento como o modo como a pessoa vai lidar com a 
doença e com o tratamento depende de todos esses fatores. 
‣ Deve-se evitar formalismos.‣ Cuidado: a informalidade, embora o nome assim possa sugerir, não é a 
perda de qualquer forma, mas uma forma de conduzir a conversa, não 
devendo ser confundida com a perda de referências. 
‣ Técnicas: 
‣ Baixa reatividade - deixar um lapso de tempo (2s) entre a 
intervenção do paciente e a sua, isso evita interrupções. 
‣ Silêncio funcional - aceitar/criar momentos nos quais cessa a 
comunicação verbal, com intuito de proporcionar um tempo de 
meditação ao paciente. 
‣ Aceitação - aceitar a legitimidade dos sentimentos e dos pontos de 
vista do paciente. Evitar críticas. 
‣ Facilitação - adotar algumas condutas verbais ou não verbais que 
facilitem ao paciente prosseguir ou iniciar seu relato, sem indicar ou 
sugerir conteúdos. Fazer gestos de assentimento com a cabeça ou 
sons que carreguem significado semelhante. 
‣ Empatia - expressar solidariedade emocional, um contato, um 
sorriso, “Compreendo como se sente”. 
‣ Repetição de frases - a fim de orientar a atenção deste para 
determinado aspecto. 
‣ Sumarização - sintetizar periodicamente as informações fornecidas 
pelo paciente para verificar sua compreensão e permitir que ele as 
corrija ou complemente. 
‣ Assinalamento - tornar mais explícitas e manifestas as emoções ou 
condutas do paciente, podendo ser feito pela avaliação do estado 
de ânimo do paciente. “Estou observando que você foi ficando 
triste…" 
‣ Legitimação - isso é expresso pela própria atitude do profissional, 
podendo ser complementado com uma frase do tipo “é natural 
sentir-se irritado com essa dor incomodando o dia todo”. 
3. RESOLUÇÃO: As comunicações com paciente e familiares fazem parte da fase 
resoluta da entrevista. Essa fase é subdividido em duas etapas: informativa e 
negociadora. 
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‣ Informativa: etapa em que são fornecidas informações ao paciente (e aos 
familiares). 
‣ É importante detectar e atender, da maneira mais apropriada, suas 
necessidades - responder às expectativas do paciente, que deseja 
ser informado sobre sua saúde; melhorar a adesão ao tratamento. 
‣ É importante evitar uma série de erros nessa etapa - uso de 
linguagem excessivamente técnica; uso de muitos conceitos por 
unidade de tempo; misturar diferentes problemas sem dar uma 
explicação concreta para cada um; interromper o paciente quando 
este vai perguntar ou falar. 
‣ Há fatores que favorecem a boa compreensão - investigar o que o 
paciente já sabe sobre sua doença, averiguando se deseja saber 
mais; fornecer informações compreensíveis e que despertem 
interesse; fornecer informações completas sobre a ação ou o 
tratamento proposto (modalidade, etapas de abordagem e 
funcionamento, benefícios e vantagens, possíveis efeitos 
colaterais); associar métodos visuais de fornecimento de 
informações; ao detectar resistências, entender as preocupações e 
dar mais informações; sempre buscar entender o que o paciente 
compreendeu; 
‣ Negociadora: envolve a pactuação das condutas e orientações entre o 
profissional e o paciente. 
‣ Reconhecer o direito do paciente de participar e opinar sobre seu 
problema; 
‣ Procurar envolver o paciente, formulando mais sugestões do que 
diretrizes; 
‣ Incentivar o paciente a se envolver e assumir a responsabilidade 
na execução dos planos; 
‣ Considerar as reações e preocupações do paciente quanto aos 
planos e tratamentos, incluindo a aceitabilidade; 
‣ Explorar as crenças do paciente, mesmo que suas opiniões 
tenham sido expressas de forma agressiva ou receosa; 
‣ Discutir as crenças, mostrando suas incoerências, indicando suas 
contradições ou contrapondo informação; 
‣ Tentar desenvolver técnicas de negociação e persuasão, inclusive 
em situações nas quais as opiniões do paciente parecem pouco 
justificadas; 
‣ Apresentar alternativas, discutindo opções, benefícios e riscos de 
cada uma; 
‣ Negociar um plano mutuamente aceito; 
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‣ Quando um plano for aceito, verificar se todas as preocupações 
foram abordadas; 
‣ Indagar sobre os sistemas de apoio e discutir outros apoios 
disponíveis; 
‣ Respeitar as últimas decisões do paciente; 
• Mecanismos de defesa: 
• Todo e qualquer acontecimento vivenciado pelo sujeito imprime em seu 
psiquismo um traço de memória e carrega um significado afetivo; 
• “Conjunto de operações cuja finalidade é reduzir, suprimir qualquer 
modificação suscetível de colocar em risco a integridade e a constância do 
indivíduo biopsicológico”. 
• Negação, recalque, projeção, racionalização, formação reativa. 
• As reações psicológicas diante de um novo estado variam imensamente e 
dependem de inúmeros fatores: a doença pode ser aguda ou crônica, a 
pessoa em questão pode ser jovem ou idosa, ter tido experiencias prévias 
boas ou ruins com profissionais da saúde, enfim, das circunstâncias de vida 
de cada um. 
• Cada paciente lida com a situação de doença de sua própria maneira, mas 
podemos observar algumas características comuns entre essas reações de 
ajustamento a ela: regressão, negação e depressão. 
• Regressão: grau de afrouxamento em suas funções e atitudes 
adultas; o paciente busca ajuda médica quando percebe que não 
pode dar conta sozinho de seu problema; isso estabelece uma 
relação assimétrica, em que, de um lado, existe uma pessoa em 
uma situação de vulnerabilidade e, de outro, alguém que detém um 
saber. Constitui um mecanismo importante de adaptação à doença 
e à internação, já que permite ao paciente aceitar ser cuidado pela 
equipe médica. 
• Negação: frequentemente percebida nas fases iniciais das 
doenças, é um recurso para evitar sofrimento e para não se sentir 
sob nenhuma ameaça. É comum que o paciente pense que os 
exames estão errados, não acredite ou até mesmo não ouça aquilo 
que lhe é dito pela equipe médica. Esses mecanismos de defesa 
precisam ser respeitados, pois para muitos pacientes é um 
mecanismo útil para enfrentar a ansiedade despertada por uma 
doença ou uma cirurgia iminente. Essa fase pode ser seguida por 
uma de raiva, quando o paciente busca evitar sua tristeza, 
atribuindo ao exterior a causa de seus sofrimentos. 
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• Depressão: A tristeza, a desesperança e a preocupação são 
sentimentos esperados em qualquer paciente que enfrenta uma 
doença grave e uma internação e costumam ser denominadas 
apressadamente de “depressão”. É importante não confundir esses 
sentimentos com quadros depressivos. 
• Doenças agudas: Há forte impacto psicológico; esse paciente ocupa 
involuntariamente um papel, submete-se a rotinas e a normas pouco 
individualizadas, é afastado de suas tarefas diárias e perde o espaço íntimo 
de sua própria casa, além de ser a todo momento, avaliado, observado ou 
até mesmo vigiado. Postulou-se oito categorias de estresse psicológico a 
que um paciente internado está sujeito: 1. Ameaça básica à integridade 
narcísica; 2. Ansiedade de separação; 3.Medo de estranhos; 4. Culpa e 
medo de retaliação; 5. Medo da perda de controle; 6. Perda de amor e 
aprovação; 7. Medo de perda de, ou dano a, partes do corpo; 8. Medo da 
morte, da dor. As reações de cada paciente diante de todo esse estresse 
são denominadas reações de ajustamento, as quais apresentam sintomas e 
durações variados. 
• Cirurgias: Momentos de tristeza são comuns no pré e no pós operatório. É 
importante fornecer informações sobre o procedimento, sobre a 
recuperação e sobre os riscos do procedimento; isso tudo costuma 
tranquilizar o paciente. O período mais difícil do tratamento cirúrgico é o de 
sua permanência na UTI. O êxito na cirurgia depende não apenas da 
correção do processo patológico, mas também da qualidade de vida na fase 
pós operatória e a reintegração familiar e social. 
• Transplantes: O individuo nessa situação já passou por um longo tratamento 
médico, que, certamente, produziu profundosefeitos psicológicos nele e em 
sua família. Os pacientes elegíveis para um transplante devem passar por 
um avaliação psicossocial cuidadosa, a fim de se identificarem fatores 
facilitadores que contribuirão para o êxito da cirurgia. Verifica-se: sinais de 
estabilidade emocional, história pregressa de alcoolismo e/ou uso de 
drogas, um forte desejo de viver/energia para a vida, relações familiares. 
• Hemodiálise: esse tratamento requer uma grande adaptação e representa 
um estresse importante para todos os indivíduos afetados. Ocorrem 
dificuldades profissionais, queda de rendimentos, prejuízo da capacidade, 
perda do interesse sexual, medo da morte e restrições dietéticas e hídricas. 
Muitos pacientes se adaptam, mas sintomas depressivos podem surgir. O 
transplante é uma entre as várias terapias de substituição da função renal; 
pela possibilidade de escolha, o paciente pode se considerar responsável 
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pelas consequências. Algumas pessoas tem mais sucesso do que outras, 
independente do tipo de tratamento, tendo em vista a personalidade dos 
pacientes, que influencia muito suas reações às doenças. 
• Oncologia: Muitas vezes o tratamento oncológico necessita de 
acompanhamento psiquiátrico e psicológico, devido ao impacto da notícia 
do diagnóstico. O período de tratamento costuma ser permeado por 
incertezas, o que pode estimular pacientes e familiares a repensar seus 
valores e o sentido de sua existência. 
• A morte e o morrer: A morte desperta acima de tudo, medo - medo de perder a 
própria vida ou de perder um ente querido. 
- Do ponto de vista psicanalítico, a morte desperta fantasias e correspondentes 
defesas contra elas (Eizirik). 
- Fantasia de caráter persecutório - a morte apresenta-se em forma de mulher de capa 
preta e foice nas mãos, pronta pra levar o moribundo ao desconhecido, evidenciando 
a morte como um castigo. 
- De uma forma geral, somos "todos imortais em nosso inconsciente; por mais que 
aceitemos a morte, temos a ilusão de que ela jamais ocorrerá. Quando pensamos 
em nossa morte, a imaginamos de fora, como espectadores e não sentimos como 
algo que aconteça a nós.” (Eizirik) 
- A psiquiatra Elizabeth Kluber-Ross delineou cinco etapas pelas quais as pessoas 
passam na conciliação com a morte: 
- Negação: paciente se recusa a aceitar a realidade; 
- Raiva: paciente tende a culpar alguém por sua mazela; 
- Barganha: “prometo…se eu me curar”; 
- Depressão: o paciente realiza a morte e vivencia as perdas; 
- Aceitação: o paciente aceita a morte. 
- O chamado “trabalho de luto” envolve, sendo Brown e Stoudemire, 3 etapas: 
- O choque e a descrença: a pessoa sente-se perdida, confusa e triste; 
- Preocupação com a memória da pessoa falecida: o sobrevivente ainda não 
aceita a morte, por vezes achando que o falecido ainda está vivo; 
- Resolução: renovado o interesse nas atividades cotidianas e, no lugar da dor 
fica a saudade. 
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- A compreensão e a aceitação da morte também variam de acordo com a idade da 
pessoa em questão - na infância, somente entre as idades de 5 a 7 anos as crianças 
entenderão que a morte é irreversível, universal e que as funções vitais cessam com 
ela. 
- Os adolescentes, por sua vez, apresentam muitos comportamentos de risco, pois se 
preocupam mais com como vivem do que com quanto tempo viverão. O suicídio é a 
terceira principal causa de morte entre os adolescente com história de doença 
emocional, depressão, abuso de drogas e comportamento antissocial. 
- Na idade adulta, a morte torna-se mais presente, devido ao declínio da força e do 
vigor físico e, principalmente, à perda dos pais, o que traz uma nova consciência: ser 
a geração mais velha. 
- Perder um filho é antinatural e pode levar aos pais um sentimento de fracasso. Não 
existe em nossa cultura uma palavra que defina essa condição tão inesperada da 
vida. 
- Preparando as crianças: as crianças aprenderão a entender a morte e reagir a ela 
observando e vivenciando as respostas dos adultos em os quais convivem. Elas 
precisam de explicações adequadas, evitando termos vagos; é necessário que se 
observe se ela não associou magicamente a morte a um comportamento ou 
pensamento seu; não se exclui as crianças da cena em que amigos se encontram 
com as pessoas enlutadas, elas precisam ser ajudadas a enfrentar a perda; elas 
devem ser ajudadas a expressar e nomear seus sentimentos verbalmente ou de 
formas gráficas e motoras; evitar que elas assumam papeis de adultos. 
- Como a criança internaliza a noção de morte: 
- no inicio da primeira infância, até os 2 anos - a criança já se desenvolve a noção 
de presença e ausência, ou seja, percebe que as pessoas saem de perto dela e 
podem voltar. 
- Por volta de 4 ou 5 anos, começa a perceber que existe o nascimento, o 
crescimento e a morte. Ainda persiste o pensamento mágico e isso dificulta que 
entenda relações de causa e efeito de uma forma lógica e objetiva. 
- É importante possibilitar o convívio com plantas e animais, ajudando a criança a 
elaborar as noções com fenômenos que são um pouco distanciados da 
realidade humana, mas que reproduzem vínculos. 
- As crianças não devem ser excluídas do ritual do velório, pois também precisam 
iniciar um trabalho de luto. 
- A morte na cultura: 
- Malaios : transição gradual; 
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- Gregos: corpos publicamente queimados como sinal de honra; 
- Judeus ortodoxos: juízo final, não podem cremar; 
- Japão: contato com os mortos por meio de um altar em casa; 
- Muçulmanos de Bali: rir e mostrar alegria; 
- Todos esses costumes e práticas ajudam a lidar com a morte e com o luto por 
meio de significados culturais bem compreendidos, que oferecem uma âncora 
estável em meio à turbulência da perda; 
- Esses rituais proporciona algo previsível e importante para fazer em um 
momento em que elas, de outro modo, poderiam sentir-se confusas e 
impotentes; 
- A morte passou de algo comum, familiar, corriqueiro ao inaceitável, conforme o 
tempo foi passando. A sociedade quanto mais sexual e liberal tornou-se, mais o 
tabu deslocou-se para morte. Isso tem acontecido por é vigente em nossa 
cultura a obrigação de felicidade, devendo a morte ser apagada e sem formas 
de expressão. 
- A morte, a medicina e os hospitais: 
- Uma grave consequência dessa forma de lidar com a morte é a objetivação 
e reificação do corpo dos pacientes nos hospitais; 
- O conceito de morte cerebral surge após o desenvolvimento da 
possibilidade de transplantes. A partir daí, cria-se toda uma legislação para 
defini-la. 
- Hoje associa-se a morte à perda da personalidade, ou seja, quando o 
cérebro para de funcionar. 
- A morte médica tornou-se a morte social: a perda da identidade, por meio da 
morte cerebral, transforma o corpo em um complexo mecânico, cujas partes 
podem objetivadas. 
Bibliografia: Psicologia Médica- abordagem integral do processo saúde-doença. 
Capítulos 5, 7, 18 e 20. 
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