Baixe o app para aproveitar ainda mais
Prévia do material em texto
1© Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA. Anestesia Ambulatorial 2 © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA. 3© Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA. Anestesia Ambulatorial Luiz Marciano Cangiani Chefe do Departamento de Anestesiologia do Centro Médico de Campinas. Co-responsável pelo Centro de Ensino e Treinamento em Anestesiologia do Instituto Penido Burnier e Centro Médico de Campinas. Editor-Chefe da Revista Brasileira de Anestesiologia (1995-2003) São Paulo • Rio de Janeiro • Belo Horizonte O Paciente O Ambiente A Anestesia O Procedimento 4 © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA. EDITORA ATHENEU São Paulo — Rua Jesuíno Pascoal, 30 Tels.: (11) 222-4199 • 220-9186 Fax: (11) 223-5513 E-mail: edathe@terra.com.br Rio de Janeiro — Rua Bambina, 74 Tel.: (21) 2539-1295 Fax: (21) 2538-1284 E-mail: atheneu@atheneu.com.br Belo Horizonte — Rua Domingos Vieira, 319 — Conj. 1.104 PLANEJAMENTO GRÁFICO/CAPA: Equipe Atheneu CANGIANI L.M. Anestesia Ambulatorial © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU — São Paulo, Rio de Janeiro, Belo Horizonte, 2002 Dados Internacionais de Catalogaçªo na Publicaçªo (CIP) (Câmara Brasileira do Livro, SP, Brasil) Cangiani, Luiz Marciano Anestesia ambulatorial / Luiz Marciano Cangiani. Sªo Paulo: Editora Atheneu, 2001. 1. Anestesia 2. Anestesiologia 3. Cuidados mØdicos ambulatoriais I. Título. CDD-617.96 01-4731 NLM-WO 200 ˝ndices para catÆlogo sistemÆtico: 1. Anestesia ambulatorial: Medicina 617.96 5© Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA. ALBERTO AFFONSO FERREIRA Professor da Disciplina de Anestesiologia da Faculdade de Ciências Médicas da Pontifícia Universidade Católica de Campinas. Co-responsável pelo Centro de Ensino e Treinamento em Anestesiologia do Instituto Penido Burnier e Centro Médico de Campinas. AMÉRICO MASSAFUNI YAMASHITA Professor Assistente de Anestesiologia da Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal do Estado de São Paulo, UNIFESP. ANDRÉ DE MORAES PORTO Co-responsável pelo Centro de Ensino e Treinamento em Anestesiologia do Instituto Penido Burnier e Centro Médico de Campinas. Chefe da Unidade Ambulatorial do Centro Médico de Campinas. ANTONIO MÁRCIO DE SANFIM ARANTES PEREIRA Co-responsável pelo Centro de Ensino e Treinamento em Anestesiologia do Instituto Penido Burnier e Centro Médico de Campinas. Membro do Conselho Editorial da Revista Brasileira de Anestesiologia. ANTONIO LEITE OLIVA FILHO Chefe do Serviço de Anestesiologia do Hospital Vita, Curitiba. Membro do Conselho Editorial da Revista Brasileira de Anestesiologia. Editor-Chefe da Revista Brasileira de Anestesiologia (1989-1994). Presidente da Sociedade Brasileira de Anestesiologia. ANTONIO MAURO VIEIRA Professor Titular de Farmacologia da Faculdade de Ciências Médicas de Pouso Alegre. Responsável pelo Centro de Ensino e Treinamento em Anestesiologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Pouso Alegre. Colaboradores 6 © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA. EDUARDO REN NAKASHIMA Co-responsável pelo Centro de Ensino e Treinamento em Anestesiologia do Instituto Penido Burnier e Centro Médico de Campinas. DANTE ROBERTO EICKHOFF Especialista em Anestesiologia pelo Centro de Ensino e Treinamento em Anestesiologia do Instituto Penido Burnier e Centro Médico de Campinas. EDUARDO TADEU MORAES SANTOS Instrutor do Centro de Ensino e Treinamento em Anestesiologia do Instituto Penido Burnier e Centro Médico de Campinas. Membro da Comissão Científica da Sociedade de Anestesiologia do Estado de São Paulo. ELAINE APARECIDA FÉLIX FORTIS Professora Assistente da Universidade Federal do Rio Grande do Sul, UFRS. Responsável pelo Centro de Ensino e Treinamento em Anestesiologia do Serviço de Anestesiologia do Hospital das Clínicas de Porto Alegre. ELIANA MARISA GANEM Professora Doutora da Disciplina de Anestesiologia da Faculdade de Medicina de Botucatu da Universidade Estadual de São Paulo, UNESP. ELLEN MARA ANDRADE FREIRE Anestesiologista do Hospital das Clínicas da Faculdade de Ciências Médicas de Pouso Alegre. GASTÃO FERNANDES DUVAL NETO Professor Doutor da Disciplina de Anestesiologia da Faculdade de Medicina de Pelotas. Editor Associado da Revista Brasileira de Anestesiologia. Presidente do Conselho Superior da Sociedade Brasileira de Anestesiologia. JOÃO LOPES VIEIRA Doutor em Anestesiologia pela Faculdade de Medicina de Botucatu da Universidade Estadual de São Paulo, UNESP. Co-responsável pelo Centro de Ensino e Treinamento em Anestesiologia do Instituto Penido Burnier e Centro Médico de Campinas. JOSÉ ROBERTO NOCITI Responsável pelo CET da Santa Casa de Misericórdia de Ribeirão Preto. Editor Associado da Revista Brasileira de Anestesiologia. Membro da Comissão de Assuntos Internacionais da Sociedade Brasileira de Anestesiologia. Membro do Comitê Executivo da World Federation of Societies of Anaesthesiologists. 7© Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA. JUDYMARA LAUZI GOZZANI Mestrado em Biologia Molecular e Doutorado pela Universidade Federal do Estado de São Paulo, UNIFESP. Habilitação em Dor pela Sociedade Brasileira de Anestesiologia-AMB. Co-editora da Revista Brasileira de Anestesiologia. JULIO C. MERCADOR FREITAS Especialista em Anestesiologia pelo Centro de Ensino e Treinamento em Anestesiologia do Serviço de Anestesiologia do Hospital das Clínicas de Porto Alegre. LUCIANA FIALHO Especialista em Anestesiologia pelo Centro de Ensino e Treinamento em Anestesiologia do Serviço de Anestesiologia do Hospital das Clínicas de Porto Alegre. LUCIANO DE ANDRADE SILVA Instrutor do Centro de Ensino e Treinamento em Anestesiologia do Instituto Penido Burnier e Centro Médico de Campinas. LUIZ FERNANDO ALENCAR VANETTI Responsável pelo Centro de Ensino e Treinamento em Anestesiologia do Instituto Penido Burnier e Centro Médico de Campinas. Membro do Conselho Editorial da Revista Brasileira de Anestesiologia. MARCELO NEGRÃO LUTTI Instrutor do Centro de Ensino e Treinamento em Anestesiologia do Instituto Penido Burnier e Centro Médico de Campinas. MARIA ANGELA TARDELLI Professora Adjunta da Disciplina de Anestesiologia, Dor e Terapia Intensiva Cirúrgica da Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal do Estado de São Paulo, UNIFESP. Membro do Conselho Editorial da Revista Brasileira de Anestesiologia. Membro da Comissão de Ensino e Treinamento da Sociedade Brasileira de Anestesiologia. MARIA CRISTINA SIMÕES DE ALMEIDA Doutora em Medicina pela Universidade Johannes Gutenberg, Alemanha. Professora Adjunta da Universidade Federal de Santa Catarina, UFSC. Membro do Conselho Editorial da Revista Brasileira de Anestesiologia. 8 © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA. MARIA CRISTINA SOMMER VALIN Especialista em Anestesiologia pelo Centro de Ensino e Treinamento em Anestesiologia do Serviço de Anestesiologia do Hospital das Clínicas de Porto Alegre. MARA HELENA CORSO PEREIRA Supervisora do Serviço de Anestesiologia do Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, InCor/USP. MARIA JOSÉ CARVALHO CARMONA Doutora em Anestesiologia pela Universidade de São Paulo, USP. Supervisora do Serviço de Anestesiologia do Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, InCor/USP. MARTIN AFFONSO FERREIRA Co-responsável pelo Centro de Ensino e Treinamento em Anestesiologia do Instituto Penido Burnier e Centro Médico de Campinas. MÚCIO PARANHOS DE ABREU Instrutor do Centro de Ensino e Treinamento em Anestesiologia do Instituto Penido Burnier e Centro Médico de Campinas. RICARDO FRANCISCO SIMONI Instrutor do Centro de Ensino e Treinamento em Anestesiologiado Instituto Penido Burnier e Centro Médico de Campinas. SÉRGIO DOMINGOS BELZARENA GOUGEON Chefe do Serviço de Anestesiologia da Santa Casa de Misericórdia de Livramento, Livramento. Membro do Conselho Editorial da Revista Brasileira de Anestesiologia. SÉRGIO STANÍCIA Co-responsável pelo Centro de Ensino e Treinamento em Anestesiologia do Hospital Beneficência Portuguesa de São Paulo e Casa de Saúde Santa Rita. TÚLIO ANTONIO MARTARELLO GONÇALVES Co-responsável pelo Centro de Ensino e Treinamento em Anestesiologia do Instituto Penido Burnier e Centro Médico de Campinas. Presidente do Centro de Estudos do Centro Médico de Campinas. 9© Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA. São decorridos dezoito anos desde a primeira publicação na Revista Brasileira de Anestesiologia sobre o tema Anestesia para Pacientes de Curta Permanência Hospitalar (Oliva Fº AL — 1983;33:51-62). O artigo é o resultado de uma revisão motivada pelas discussões ocorridas durante o 29º Congresso Brasileiro de Anestesiologia (1982 — Curitiba, PR) cujo tema central foi Anestesia Ambulatorial. Na época, pa- recia cedo para tal escolha. No entanto, despertou a atenção de muitos e valeu pela previsão ousada daquilo que certamente poderia ocorrer nos anos subseqüentes. Hoje, a anestesia ambulatorial é uma realidade e o lugar que ocupa na prática diária consolidou-se de modo irreversível. Evidente que para isso muito contribuíram os novos agentes e as técnicas anestésicas, a monitorização per-operatória mais precisa, os critérios de alta específicos para os diversos procedimentos anestésico-cirúrgicos, a adequação do ambiente em que são praticados e a avaliação e seleção acurada da grande variável que é o paciente. Entendemos que agora seria útil reunir os conhecimentos sobre a prática da anestesia ambulatorial, que vem ocupando lugar em praticamente todos os eventos científicos promovidos pela Sociedade Brasileira de Anestesiologia e suas Regionais. O livro está dividido em 8 Partes, que foram desenvolvidas em 43 Capítulos. A Parte I conceitua e mostra os aspectos gerais da anestesia ambulatorial. A Parte II discorre sobre a organização estrutural, funcional e legal das unidades ambulatoriais. A Parte III trata exclusivamente da seleção de paciente. As Partes IV e V estão voltadas para a seleção de drogas e de técnicas anestésicas. Na Parte VI estão definidas as fases da recuperação da anestesia e os critérios de alta da unidade ambulatorial. Na Parte VII são enfocados os problemas mais comuns do pós-operatório como o controle de náusea, vômitos e dor. A última Parte mostra a seleção, a anestesia e as particularidades dos procedimentos ambulatoriais. Ao reunir toda a matéria procuramos manter uniformidade, ensejando aos leitores uma base para a prática da anestesia ambulatorial que, certamente, apresentará va- riações locais e regionais para sua instituição e pleno desenvolvimento, neste enorme país-continente. Este livro vai assim dedicado aos anestesiologistas brasileiros agrupados sob a égide da Sociedade Brasileira de Anestesiologia que, desde a sua fundação, pela organização e competência, permitiu a todos nós a escolha da Anestesiologia como especialidade. PrefÆcio 10 © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA. Evidente que não poderíamos deixar de agradecer e dedicar também esta obra aos que colaboraram de forma direta ou indireta para sua realização. Assim sendo, agradecemos aos nossos entes queridos que presenciaram e participaram de sua conclusão, como também àqueles que, no além, continuam aspergindo segurança e incentivo, igualmente como o fizeram quando nos proporcionaram um berço. Campinas, primavera de 2001 Luiz M. Cangiani 11© Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA. PARTE I — INTRODUÇÃO, 1 1. Anestesia Ambulatorial: Conceito e Aspectos Gerais, 3 Luiz M. Cangiani PARTE II — UNIDADE AMBULATORIAL, 27 2. Unidade Ambulatorial: Organização e Fluxograma, 29 Luiz M. Cangiani 3. Unidade Ambulatorial: Aspectos Legais, 37 Américo Massafuni Yamashita 4. O Consultório de Anestesiologia, 47 Luiz M. Cangiani PARTE III — O PACIENTE, 53 5. Seleção de Pacientes para Procedimentos Ambulatoriais, 55 Luiz M. Cangiani PARTE IV — SELEÇÃO DE DROGAS, 99 6. Hipnóticos, 101 Antônio Márcio S. A. Pereira SumÆrio 12 © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA. 7. Benzodiazepínicos, 115 Eduardo Tadeu Moraes Santos 8. Opióides, 123 Antônio Mauro Vieira Ellen Mara Andrade Freire 9. Anestésicos Inalatórios, 143 José Roberto Nociti 10. Bloqueadores Neuromusculares, 151 Maria Cristina Simões de Almeida 11. Anestésicos Locais, 163 Alberto Affonso Ferreira PARTE V — SELEÇÃO DE TÉCNICAS ANESTÉSICAS, 183 12. Medicação Pré-Anestésica, 185 Eduardo Tadeu Moraes Santos 13. Sedação, 191 Luiz M. Cangiani 14. Anestesia Venosa, 197 Eliana Marisa Ganem 15. Anestesia Inalatória, 215 Maria Angela Tardelli 16. Bloqueio Subaracnóideo, 231 Sérgio Domingos Belzarena Gougeon 17. Bloqueio Peridural, 249 Gastão Fernandes Duval Neto 18. Bloqueios de Nervos Periféricos, 259 Luiz M. Cangiani Dante R. Eickhoff 13© Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA. 19. Bloqueio do Plexo Braquial, 281 João Lopes Vieira 20. Técnicas Anestésicas Combinadas, 301 Luiz M. Cangiani PARTE VI — RECUPERAÇÃO E CRITÉRIOS DE ALTA, 309 21. Recuperação da Anestesia, 311 André de Moraes Porto 22. Critérios de Alta, 323 André de Moraes Porto PARTE VII — PÓS-OPERATÓRIO, 337 23. Náuseas e Vômitos — Antieméticos, 339 Múcio Paranhos de Abreu 24. Dor Pós-operatória, 359 Judymara Lauzi Gozzani 25. Analgesia Pós-operatória, 371 Marcelo Negrão Lutti PARTE VIII — SELEÇÃO, ANESTESIA E PARTICULARIDADES DOS PROCEDIMENTOS AMBULATORIAIS, 387 26. Seleção dos Procedimentos Ambulatoriais, 389 Luiz M. Cangiani 27. Anestesia Fora do Centro Cirúrgico, 399 Antônio Márcio S. A. Pereira 28. Anestesia para Radiodiagnóstico, 407 Antônio Márcio S. A. Pereira 14 © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA. 29. Procedimentos Oftalmológicos, 419 Luiz Fernando Alencar Vanetti 30. Procedimentos Otorrinolaringológicos, 443 Martin Affonso Ferreira 31. Endoscopia Digestiva, 465 Martin Affonso Ferreira 32. Procedimentos Odontológicos, 473 Luciano de Andrade Silva 33. Cirurgia Plástica, 483 João Lopes Vieira 34. Procedimentos Ortopédicos, 493 Eduardo Ren Nakashima 35. Procedimentos Urológicos, 505 Túlio Antonio Martarello Gonçalves 36. Procedimentos Ginecológicos, 521 Eduardo Ren Nakashima 37. Cirurgia Geral e Proctológica, 537 Túlio Antonio Martarello Gonçalves 38. Cirurgia Pediátrica, 547 Ricardo Francisco Simoni 39. Cirurgia Videolaparoscópica, 567 Luiz M. Cangiani 40. Procedimentos Cardiológicos, 583 Mara Helena Corso Pereira Maria José Carvalho Carmona 15© Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA. 41. Anestesia para Eletroconvulsoterapia, 591 Elaine Aparecida Félix Fortis Júlio C. Mercador Freitas Luciana Fialho Maria Cristina Sommer Valin 42. Radioterapia e Anestesia, 609 Sérgio Stanícia 43. Bloqueios Terapêuticos, 617 Judymara Lauzi Gozzani Posfácio, 623 Anestesia Ambulatorial Antonio Leite Oliva Filho 16 © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA. CAP˝TULO 1 1 © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA. IPARTE Introduçªo s CAPÍTULO 1 Anestesia Ambulatorial: Conceito e Aspectos Gerais 2 CAP˝TULO 1 © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA. CAP˝TULO 1 3 © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA. 11 Anestesia Ambulatorial: Conceito e Aspectos Gerais Luiz M. Cangiani Conceito Vantagens e Desvantagens Seleçªo de Pacientes Seleçªo de Procedimentos Seleçªo de Drogas Seleçªo de TØcnicas AnestØsicas Recuperaçªo da Anestesia CritØrios de Alta Unidade Ambulatorial CAP˝TULO CONCEITO Anestesiaambulatorial é o atendimento a pacientes sob anestesia geral, locorregio- nal ou combinada, com indicações de inter- venção cirúrgica, exames diagnósticos, ou procedimentos terapêuticos, que permane- cem sob controle médico até a plena recu- peração das funções físicas e psíquicas, tendo alta para casa sem pernoitar no hospital1,2. A anestesia ambulatorial já recebeu outras denominações como: Anestesia para Pacientes Externos, Anestesia de Curta Duração e Anestesia para Pacientes de Curta Permanência Hospitalar1. Esta última talvez seja a mais apropriada, pois reflete o conceito atual deste tipo de ati- vidade. No entanto, a denominação Anes- tesia Ambulatorial é mais simples e já está universalmente consagrada, além do que os procedimentos ambulatoriais não são realizados exclusivamente em hospitais2,3. De acordo com este conceito, muitas intervenções cirúrgicas e exames diagnós- 4 CAP˝TULO 1 © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA. ticos podem ser enquadrados no regime ambulatorial. Considerando a grande evolução da Anestesiologia no que diz respeito às téc- nicas, aos agentes anestésicos, às drogas adjuvantes, a monitorização adequada e eficiente, permitindo a condução do ato anestésico com segurança, faz com que o mesmo não seja um fator limitante para cirurgias, exames diagnósticos ou proce- dimentos terapêuticos em regime ambu- latorial3. O atendimento ambulatorial, entretanto, apresenta características próprias e exi- ge o estabelecimento de conduta criteriosa na seleção de pacientes, dos procedimen- tos, das drogas e técnicas anestésicas, do fluxograma da unidade ambulatorial, e critérios rígidos de alta, levando com isso a aproveitar todas as vantagens desse tipo de atendimento3. VANTAGENS E DESVANTAGENS Foi explorando as vantagens que, ob- servadas as limitações, a Anestesia Am- bulatorial ganhou um grande impulso e, no presente, não é apenas uma promessa, pois representa para muitas entidades a maior parte de suas atividades. Ao discorrer sobre as vantagens e desvantagens da anestesia ambulatorial deve-se considerar alguns fatores ligados ao paciente e outros ligados à unidade de atendimento ambulatorial. Dentre as vantagens dos procedimentos ambulatoriais podem ser enumeradas as seguintes: 1. Permite breve retorno ao lar; 2. Oferece maior conforto ao pacien- te e ao acompanhante; 3. Permite, em alguns casos, retorno precoce ao trabalho do paciente e dos acompanhantes; 4. Há menor risco de infecção hospi- talar; 5. Libera leitos hospitalares; 6. Permite maior rotatividade do cen- tro cirúrgico; 7. Diminui o custo para o hospital; 8. Melhora a relação médico-paci- ente. O retorno precoce ao lar é um fato particularmente importante para crianças, idosos e deficientes físicos e mentais, para os quais a agressão e o desconforto hos- pitalar torna-se angustiante. No entanto, é necessário considerar que, na dependên- cia das condições socioeconômicas do paciente, o retorno à residência pode não significar melhor cuidado, menor risco de infecção, menor custo para o paciente, ou melhor conforto. É necessário que o paciente tenha fácil comunicação com a unidade ambulatorial e facilidade de transporte até a mesma. O nível intelectual é importante porque longe do hospital é necessário que o pa- ciente ou o responsável possam cumprir com as recomendações pós-operatórias, assim como saber transmitir informações a respeito da sua evolução ou relatar intercorrências. O paciente ambulatorial, seja adulto ou criança, deve sempre estar acompanha- do de uma pessoa adulta, responsável e idônea. A volta ao trabalho ficará na depen- dência do ato anestésico-cirúrgico reali- zado e do tipo de atividade do paciente. Sem dúvida o atendimento ambulatorial libera leitos hospitalares e promove maior rotatividade do centro cirúrgico, aumentando assim seu desempenho econômico, já que é um setor de alto custo e particularmen- te lucrativo para entidades particulares. A unidade ambulatorial deve dispor de dependências apropriadas para obedecer ao fluxograma traçado para o atendimento do paciente, condições para o pronto aten- dimento de intercorrências, ou de compli- cações e segurança nos critérios de se- leção e de alta. CAP˝TULO 1 5 © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA. A unidade ambulatorial, seja ela autô- noma, anexa do hospital, ou integrada à atividade interna do hospital deve obedecer a todas as normas de segurança e as re- soluções do Conselho Federal de Me- dicina que regulamentam a matéria4. Em relação ao custo para o paciente ele poderá ser muito diminuído se for calculado o custo real do fluxograma da unidade ambulatorial e do procedimento, sem inseri-lo no custo geral do hospital. A devida orientação ao paciente, com relação ao procedimento e aos cuidados pré e pós-operatórios, propicia melhor relação médico-paciente. No sentido de propiciar um bom fluxo pela unidade ambulatorial, não atrasando o início das cirurgias, é desejável que o paciente seja avaliado nos dias que pre- cedem a mesma (um a sete dias) e para isso é necessário que o anestesiologista atenda o paciente em local apropriado (consultório), quer seja no próprio hospi- tal ou fora dele. Este contato certamente irá melhorar a relação médico-paciente, aumentará sua confiança com conseqüente diminuição do estresse5,6. Estando o paciente distante do ambi- ente hospitalar perdem-se alguns contro- les relativos à evolução pós-operatória como: dor, hemorragia, inflamação, infec- ção, náuseas, vômitos e febre. A revisão obrigatória, em alguns ca- sos, do curativo cirúrgico 24 horas após a realização da cirurgia obrigará o des- locamento do paciente ao consultório do médico. Outro aspecto a ser considerado é a perda total de controle sobre os pacien- tes, com relação a sua atividade física e intelectual, após a alta. Da perfeita sintonia do anestesiologista, do cirurgião e eventualmente do clínico, e observadas as condições da unidade ambulatorial, deve ser procedida a sele- ção de pacientes, a seleção dos procedi- mentos e a seleção de drogas e técnicas anestésicas. SELEÇÃO DE PACIENTES Existe consenso que pacientes com estado físico ASA I ou II podem ser enquadrados no esquema de atendimen- to ambulatorial, ficando o ato cirúrgico como fator limitante. A discussão gira em torno dos paci- entes nos extremos de idade e aqueles com estado físico ASA III. Poucos são os trabalhos que mostram a evolução e complicações per-operatórias em pacientes com estado físico ASA III em regime ambulatorial. Alguns autores re- latam que doenças preexistentes contri- buíram para alguma complicação car- diovascular, pulmonar ou neurológica. A maioria dos eventos ocorreu 48 horas após o ato anestésico-cirúrgico, mostrando relação com a doença e a idade avança- da7. Outros dados demonstram que as maiores complicações, como infarto do miocárdio, déficit do sistema nervoso central e embolia pulmonar, ocorridos até 30 dias no pós-operatório, tiveram incidên- cia menor quando comparada na popula- ção geral de idosos que não se subme- teu a cirurgia ambulatorial8. Os autores atribuem isso a adequada seleção e pre- paro pré-operatório dos pacientes subme- tidos a anestesia e cirurgia ambulatorial, onde os critérios de exclusão foram rigo- rosamente seguidos7,8. Outros estudos mostram relação da idade com a duração da recuperação ou a incidência de complicações pós-opera- tórias. No entanto, esta incidência é pe- quena em relação aos pacientes saudá- veis e a população geral7. Na realidade os estudos epidemiológicos mostram que a cirurgia ambulatorial não deve ficar restrita a pacientes jovens e saudáveis. Os pacientes idosos e com estado físico ASA III podem ser enqua- drados no esquema ambulatorial, desde que as doenças sistêmicas preexistentes se- jam adequadamentecontroladas no pré- operatório. Deve-se levar em conta tam- 6 CAP˝TULO 1 © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA. bém o caráter invasivo da cirurgia e as condições para os cuidados pós-operató- rios no lar, especialmente em pessoas com baixo nível socioeconômico7. Aos pacientes estado físico ASA III, com grave doença preexistente, não se pode assegurar a sua liberação dentro da rotina ambulatorial, devendo-se sempre prever a possibilidade de permanência no hospital. A liberação do paciente para cirurgia ambulatorial depende de uma eficiente avaliação pré-operatória, que inclui história, exame físico e relevantes exames la- boratoriais. Ao liberar paciente para cirurgia am- bulatorial com importante doença pre- existente, é necessário saber: se ele está nas melhores condições para submeter- se ao procedimento proposto; se sua do- ença está controlada; se é possível reali- zar uma técnica anestésica com mínimo impacto sobre o organismo; quais os cui- dados pré e pós-operatórios que devem ser seguidos para que o paciente realmente se beneficie do tratamento em regime ambulatorial9. As doenças cardiovasculares (isque- mia, infarto do miocárdio, valvulopatias, hipertensão arterial), as respiratórias e o diabetes, por sua freqüência e morbi- mortalidade, merecem atenção especial. Está demonstrado que o infarto do miocárdio per-operatório está associado a fenômenos isquêmicos pré-operatóri- os em pacientes com doença da artéria coronária. Episódios de isquemia no per- operatório ocorrem com a mesma fre- qüência que aqueles em pacientes com padrão anginoso9. Ao se detectar o fenômeno isquêmico é necessário manter o paciente em ob- servação mais prolongada no pós-opera- tório. Se houver mudanças no traçado eletrocardiográfico ou episódios isquêmicos prolongados, que necessitem intervenção, o paciente deverá pernoitar no hospital10. As causas mais freqüentes de isquemia coronariana no per-operatório são a hiper- tensão e a taquicardia. Nestes casos o uso de b -bloqueadores adrenérgicos têm de- monstrado redução do fenômeno isquêmico. O uso de nitroglicerina tem se mostra- do eficiente no tratamento de isquemia coronariana. No entanto, o uso profilático é controverso. Parece que a sua eficá- cia tem direta relação com a técnica anestésica empregada9. A liberação de pacientes com lesões valvulares cardíacas depende da localiza- ção da lesão, da gravidade da mesma e do estado funcional dos ventrículos. His- tória de insuficiência cardíaca está asso- ciada a lesões graves. Pacientes com hipertensão arterial apresentam alto risco de isquemia coro- nariana e infarto do miocárdio. As com- plicações estão em razão direta do grau de alterações orgânicas que a hiperten- são causou. Assim, a hipertrofia ven- tricular esquerda aparece como principal indicador de aumento da morbidade car- diovascular. O comportamento da pressão arterial é variável nos pacientes hipertensos. Muitos mantêm pressão arterial normal durante o sono (natural ou induzido) e apresentam hipertensão arterial quando acordados. O estresse pré-operatório freqüentemente aumenta a pressão arte- rial, muitas vezes em nível perigoso. É fre- qüente o aumento da pressão arterial no pré-operatório, voltando a mesma a nível normal, ou habitual após a saída do paci- ente do ambiente hospitalar. Alguns pacientes, mesmo em tratamen- to, mantêm níveis pressóricos acima do normal, e a redução em 20% da pressão diastólica pode resultar em isquemia teci- dual. Investigação adequada do compor- tamento pressórico destes pacientes deve ser realizada. Entretanto, o adiamento da cirurgia e uma avaliação minuciosa são recomendáveis sempre que a pressão dias- tólica for igual ou superior a 110mmHg9. CAP˝TULO 1 7 © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA. Com relação aos pacientes diabéticos, em princípio, existem dois aspectos que devem ser considerados: a) o uso de hipoglicemiantes; b) manifestação sis- têmica da doença. Com relação ao uso de hipoglice- miantes orais ou insulina é perfeitamen- te possível programar o ato anestésico- cirúrgico ambulatorial, geralmente de pequeno porte, sem interferir no atual es- quema de tratamento. O grande problema do paciente diabé- tico é a repercussão orgânica da doen- ça, como aterosclerose, coronariopatia, hipertensão arterial, cardiomiopatia, neuro- patia autonômica e nefropatia. Sua sele- ção para cirurgia ambulatorial depende- rá do grau de comprometimento orgânico que apresenta. A neuropatia autonômica com instabilidade hemodinâmica, hipoten- são postural e síncope contra-indicam procedimentos em regime ambulatorial9. Com relação às doenças respiratórias, aquelas que são traduzidas por hiper- reatividade das vias aéreas como asma, bronquite crônica e enfisema, são as que necessitam cuidados especiais. É neces- sário que o paciente esteja na melhor de suas condições ventilatórias. Sabe-se que mesmo com os devidos cuidados na indi- cação da técnica anestésica e na execu- ção da mesma, existe a possibilidade do desenvolvimento de broncoespasmo, que certamente prolongará o tempo de perma- nência hospitalar, implicando, algumas vezes, em internação. Com relação às crianças, existem al- guns fatores que limitam sua seleção para a anestesia ambulatorial. Dentre eles destacam-se os seguintes: a) crianças prematuras, que na data da cirurgia te- nham idade conceptual (gestacional + pós- natal) de até 45 semanas; b) lactentes com menos de seis meses de idade que tenham irmãos com história de morte súbita na infância; c) lactentes que tive- ram síndrome da angústia respiratória, cujos sintomas tenham desaparecido há menos de seis meses da data da cirurgia; d) cardiopatia congênita e disritmias car- díacas; e) doenças neuromusculares10. Os pacientes prematuros podem apre- sentar apnéia pós-operatória, situação difícil que necessita vigilância constante. Estudos mostram que lactentes pré- termo com idade inferior a 10 semanas freqüentemente apresentam episódios de apnéia até 12 horas após a anestesia. Outros autores mostraram aumento da incidência de apnéia pós-operatória em lactentes pré-termo com menos de 46 semanas de idade pós-conceptual. A intubação traqueal não está relacionada com maior morbidade, mas a hipotermia aumenta a incidência de apnéia. Assim sendo, recomenda-se a observação da ventilação pelo período de 12 a 24 horas no pós-operatório10. Lactentes com história de prema- turidade, displasia broncopulmonar, apnéia ou respiração irregular durante indução anestésica são aqueles com maior risco de desenvolver complicações respiratórias no pós-operatório. Além das situações que foram mais detalhadas é necessário dizer que toda doença e dados da história familiar devem ser investigados no sentido de conhecer suas complicações, que podem constituir em fator limitante para a realização do procedimento ambulatorial. Assim sendo, a avaliação pré-opera- tória feita com antecedência é importan- te para o planejamento do ato anestési- co-cirúrgico. Neste sentido o consultório do anestesiologista passa a ser parte in- tegrante do esquema, com certeza acres- centando um fator de qualidade ao aten- dimento do paciente ambulatorial5,6,10. SELEÇÃO DE PROCEDIMENTOS Vários atos cirúrgicos ou exames dia- gnósticos têm sido alocados como pos- síveis de serem realizados em regime 8 CAP˝TULO 1 © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA. ambulatorial. No entanto, existem alguns fatores que limitam suas indicações ou a alta do paciente. Dentre eles, o tempo e a extensão do procedimento, a presença de dor, hemorragia ou infecção devem ser destacados. Com relação ao tempo admitia-se que, em se tratando de procedimentos para curta permanência hospitalar, não deve- ria ultrapassar 90 minutos11. Se conside- rarmos que deve ser computado o tempo de admissão e otempo de recuperação pós-anestésica, realmente o tempo de cirurgia de até 90 minutos seria ideal. No entanto, se o prolongamento da cirurgia não implicar maior trauma ou perda san- güínea, modificação da técnicas, ou dos cuidados pós-operatórios, este tempo pode se prolongar. Na realidade, a alta hospi- talar dependerá da recuperação do paci- ente e da obediência aos critérios de alta11. É necessário observar as intercorrências anestésico-cirúrgicas para se prever pro- blemas com relação a alta hospitalar. A extensão da cirurgia é um fator mais importante do que o tempo. A presença de dor forte, que fatalmen- te prolongará o tempo de recuperação, é um fator limitante para a alta do pacien- te. Assim, quando for necessária sedação no pós-operatório, com o uso de opióides ou outras formas mais complexas para o alívio da dor, o paciente deverá ficar in- ternado. Grande hemorragia no peroperatório e a possibilidade de sangramento no pós- operatório imediato exigirão melhor con- trole e vigilância continuada, implicando em permanência hospitalar. A presença de infecção que implique prescrição de antibióticos por via veno- sa, troca freqüente de curativo e obser- vação da evolução de fenômenos flo- gísticos implicará também em maior tempo de permanência hospitalar. Hoje cresceu muito a lista de proce- dimentos realizados em regime ambulatorial e alguns fatores contribuíram para isso. Dentre eles podem ser citados: a) segu- rança do ato anestésico; b) evolução das técnicas cirúrgicas; c) evolução dos equi- pamentos de exames diagnósticos e terapêuticos; d) evolução dos conceitos e surgimento de drogas que possibilitam a analgesia pós-operatória prolongada; e) adequação de muitos hospitais à realida- de dos procedimentos ambulatoriais; f) integração da equipe anestésico-cirúrgi- ca quanto aos procedimentos e as infor- mações aos pacientes; g) educação de parte da população; h) possibilidade de dimi- nuição de custos; i) possibilidade de maior rotatividade do centro cirúrgico. Cirurgias de pequeno e médio portes (pouco extensas) realizadas em crianças, por cirurgiões pediátricos ou por especia- listas em determinadas áreas (oftalmolo- gia, otorrinolaringologia) é campo fértil para inclusão no regime ambulatorial. As características de cada procedi- mento, assim como as indicações de téc- nicas anestésicas, complicações e crité- rios de alta estão apresentados na Parte VIII, onde no Capítulo 26 as Tabelas 26.1 a 26.12 mostram alguns procedimentos que podem ser realizados em regime ambu- latorial. Deve ser levado em conta que os pro- cedimentos isoladamente caracterizam a possibilidade de serem realizados em re- gime ambulatorial. No entanto, outros fatores como condições locais, socioeco- nômicas, estado físico, cuidados pós-ope- ratórios devem ser considerados em cada caso, inclusive a recusa do paciente. Com relação à satisfação dos pacien- tes, existem artigos controversos na lite- ratura. Alguns autores12,13 mostraram que no pré-operatório 88% a 95% dos paci- entes eram favoráveis ao procedimento em regime ambulatorial e que somente 24% e 23%, respectivamente, aprovaram o método no pós-operatório. A causa mais freqüente do descontentamento foi dor e dificuldade de controlar náuseas e vômi- tos. No entanto, outros autores encontra- CAP˝TULO 1 9 © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA. ram de 86% a 96% de satisfação para o mesmo tipo de procedimento, mostrando claramente que houve diferença na con- duta14,15. De qualquer forma, esses dados chamam a atenção para a perfeita sele- ção e padronização de procedimentos e técnicas que realmente possam alcançar os objetivos da curta permanência hospi- talar com conforto para os pacientes. SELEÇÃO DE DROGAS Dentro do conceito de anestesia ambu- latorial muitas drogas disponíveis no ar- senal terapêutico do anestesiologista, po- dem ser utilizadas. A escolha ficará na dependência da técnica anestésica, do procedimento e da presença ou não de dor no pós-operató- rio. Em princípio a preferência deve ser dada às drogas que propiciam rápida re- cuperação da anestesia, não retardando a alta. Benzodiazepínicos Os benzodiazepínicos (midazolam e diazepam) são muito empregados em anestesia ambulatorial, como medicação pré-anestésica, ou como sedativos em bloqueios anestésicos. O midazolam apresenta vantagens em relação ao diazepam para o uso ambu- latorial. É um potente ansiolítico, a inje- ção é menos dolorosa, não é irritante para os vasos, apresenta metabolização e eli- minação mais rápida e produz metabólitos com mínima atividade. Apenas com re- lação à administração por via oral apre- senta desvantagens em relação ao dia- zepam, pois até 60% da dose pode sofrer o efeito da primeira passagem pelo fíga- do, diminuindo sua biodisponibilidade. O ajuste da dose reduz este efeito16,17. O diazepam tanto por via oral como por via sistêmica apresenta efeito prolonga- do, retardando muitas vezes a alta hos- pitalar. Sua curva de eliminação bifásica limita o seu emprego em anestesia ambu- latorial16. O midazolam provoca amnésia anteró- grada e o tempo de amnésia é dose-de- pendente. Raramente provoca amnésia retrógrada. O efeito deve ser observado na alta para verificar se o paciente não esqueceu as orientações pré-operatórias. Tiopental O tiopental é um excelente hipnótico, com rápido início de ação e mínimos efeitos hemodinâmicos em pacientes hígidos. No entanto, baixas doses na indução podem provocar fenômenos excitatórios, propor- cionando o surgimento de tosse e larin- goespasmo. Por esse motivo doses de 4 a 5mg.kg-1 são preconizadas para diminuir a latência e evitar tais fenômenos. Essa dose prolonga o tempo de despertar e deixa o paciente sonolento por muito tem- po, aumentando sua permanência na re- cuperação pós-anestésica, além de pro- vocar o fenômeno da ressaca. Sua grande vantagem é o baixo custo. Propofol O propofol é um hipnótico com ótimas características para o emprego em anes- tesia ambulatorial. Induz rapidamente o sono, tem curto tempo de ação, não apre- senta o fenômeno da ressaca. Apresen- ta propriedades antieméticas, com baixa incidência de náuseas e vômitos no pós- operatório. Tem pouco efeito cumulativo quando administrado em infusão contínua, não retardando sua notável propriedade de plena recuperação da psicomotrici- dade16,18,19. Potencializa o relaxamento muscular proporcionado pelos agentes inalatórios, constituindo-se em excelente coadjuvante quando se deseja proceder intubação traqueal sem o concurso de 10 CAP˝TULO 1 © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA. bloqueadores neuromusculares. Esta pro- priedade é particularmente importante em crianças, ressalvados os efeitos hemo- dinâmicos em lactentes. Constitui-se tam- bém num bom agente quando em as- sociação com opióides ou anestésicos inalatórios para a inserção da máscara laríngea. Entretanto, deve ser salientado que o propofol produz significativa diminuição da pressão arterial por vasodilatação e de- pressão direta do miocárdio20. Esse efei- to é dose-dependente e limita o seu em- prego em pacientes estado físico ASA III com doença cardiovascular. O propofol tem sido utilizado em anes- tesia ambulatorial como agente indutor, na anestesia venosa total associado a opióides e, em pequenas doses, como sedativo para realização de bloqueios periféricos16,18. Etomidato O etomidato também apresenta rápido início de ação e rápida recuperação. Ele tem sido utilizado em associação com opióides para procedimentos de curta duração21. Em relação ao tiopental e ao propofol tem van- tagem de não produzir significativa depres- são miocárdica, estando indicado para aque- les pacientes estado físico ASA III com doenças cardiovasculares16. Apresenta como complicações dor à injeção, mioclonias e, especialmente, quan- do associadoa opióides, maior incidência de náuseas e vômitos no pós-operatório. Cetamina A cetamina tem como vantagem a possibilidade de ser empregada como agente único quer pelas vias venosa ou muscular. Apresenta rápido início de ação e também despertar rápido sem efeitos residuais. As limitações a seu emprego ficam por conta de seus efeitos colaterais, que são os seguintes: hipertensão arteri- al, taquicardia, alucinações, delírios, hiper- sialorréia e hipertonia. A ocorrência de alucinações pode ser diminuída ou abolida pela administração prévia de um benzodiazepínico (midazolam ou diazepam). Opióides Os opióides têm grande utilidade na anestesia ambulatorial, tanto na indução como na manutenção, como também na analgesia pós-operatória. Na indução e na manutenção eles são utilizados com o intuito de abolir as res- postas cardiovasculares aos estímulos nociceptivos e diminuir a necessidade de altas concentrações de agente inalatório ou venoso. O efeito analgésico residual dos opiói- des propicia despertar mais tranqüilo, sem agitação pós-operatória. Apesar das propriedades úteis os opiói- des apresentam alguns efeitos adversos, como aumento na incidência de náuseas e vômitos, depressão ventilatória, reten- ção urinária, prostração e prurido. Os efeitos colaterais pós-operatórios mais importantes são a prostração, as náuseas e os vômitos, que quando presen- tes prolongam o tempo de permanência hospitalar. O alfentanil, o fentanil e o sufentanil são os opióides de escolha para a anes- tesia ambulatorial. Quando administrados em doses equipotentes e em bolus têm demonstrado boas condições no per-ope- ratório assim como na recuperação da anestesia. É necessário considerar o tempo de ação de cada um deles e o tempo do procedimento cirúrgico para a escolha de um desses agentes. Assim sendo, o alfen- tanil estaria indicado nos procedimentos de curta duração, o sufentanil nos proce- dimentos de longa duração. Nenhum de- CAP˝TULO 1 11 © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA. les apresenta vantagens com relação a incidência de náuseas e vômitos no pós- operatório22. Bloqueadores Neuromusculares Todos os bloqueadores neuromus- culares, de ação curta ou intermediária, sempre que necessários, podem ser em- pregados como adjuvantes da anestesia ambulatorial23. A succinilcolina tem como inconveni- ente a presença de miofasciculações, que levam à dor muscular no pós-operatório. Este fato é particularmente importante nos pacientes ambulatoriais que não ficam acamados por muito tempo. A incidência e o grau de miofasciculações podem ser diminuídos por indução anestésica adequa- da ou por pré-curarização com um bloquea- dor neuromuscular adespolarizante. O mivacúrio é um bloqueador neuro- muscular de curta duração que pode ser útil como adjuvante em anestesia ambu- latorial. Tanto pode ser administrado em bolus como em infusão contínua, e o tempo de recuperação não é significa- tivamente prolongado. Seu inconveni- ente é a liberação de histamina, que de- pende da dose e da velocidade de injeção. O atracúrio apresenta o mesmo pro- blema com relação à liberação de histamina e qualquer história de atopia contra-indi- ca seu uso. O vecurônio é um bloqueador neuro- muscular de ação intermediária que de- pende de metabolização hepática para sua eliminação. Não apresenta efeitos sistêmicos indesejáveis, entretanto tem seu efeito prolongado em idosos e cri- anças, para os quais a dose deve ser diminuída. O rocurônio tem perfil semelhante ao vecurônio, ou seja, metabolização hepá- tica, ação intermediária e tem seu efeito prolongado em idosos. Com as opções apresentadas é impor- tante escolher um bloqueador neuromus- cular cuja duração do efeito seja compa- tível com o tempo da cirurgia, procurando evitar a descurarização ao final da mes- ma23. A associação de atropina e neostig- mina causa taquicardia e aumento da in- cidência de náusea e vômitos. Deve ser considerado também que a neostigmina pode desencadear broncoespasmo em pacientes asmáticos. Anestésicos Locais Os anestésicos locais são agentes es- pecialmente úteis para a anestesia ambu- latorial. A proparacaína, a lidocaína, a bupivacaína e a ropivacaína são os mais utilizados na prática anestesiológica. A proparacaína é utilizada na forma de colírio, sendo empregada para analgesia da córnea e da conjuntiva ocular. Apre- senta curto tempo de ação e, assim sen- do, somente é utilizada para pequenos e rápidos procedimentos. A lidocaína é empregada por todas as vias e tem apresentação variada em for- ma de solução a 1% ou 5%, e na forma de gel a 10% para uso tópico. A bupivacaína racêmica (0,25%, 5% e 0,75%) tem sido amplamente empregada em todos os bloqueios anestésicos. É espe- cialmente útil quando se deseja analgesia prolongada no pós-operatório. O proble- ma da bupivacaína racêmica é sua cardio- toxicidade. A forma levógira é menos cardiotóxica, entretanto, em concentrações até 0,5% causa menos bloqueio motor do que a forma racêmica. A ropivacaína é menos cardiotóxica do que a bupivacaína e, por este motivo, vem aumentando o seu emprego. Ela causa vasoconstrição, propriedade esta que pode ser útil em vários tipos de bloqueios. O seu tempo de ação prolongado também é útil para a analgesia pós-operatória. 12 CAP˝TULO 1 © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA. SELEÇÃO DE TÉCNICAS ANESTÉSICAS Ao analisar detalhadamente todas as técnicas de anestesia e o conceito atual de anestesia ambulatorial, nota-se que muitas técnicas podem perfeitamente ser enqua- dradas dentro do esquema ambulatorial. Existem entre elas vantagens e desvanta- gens no que diz respeito à morbidade, ao tempo de permanência hospitalar, às ati- vidades do paciente no pós-operatório, assim como a analgesia pós-operatória conferida pelas mesmas. Na escolha da técnica anestésica obrigatoriamente deve ser pro- gramada alguma forma de analgesia pós- operatória, pelo menos para o pós-opera- tório imediato24. Anestesia Venosa Total Considerando a farmacocinética dos agentes venosos, especialmente o propofol e os opióides (alfentanil, fentanil e sufen- tanil), a anestesia venosa total pode ser empregada para pacientes em regime ambulatorial25. O hipnótico de escolha é o propofol pelas características já apresentadas e pela possibilidade de manutenção em infusão contínua sem efeito cumulativo. A dose inicial recomendada é de 1 a 2,5mg.kg-1 e a dose de manutenção é de 75 a 200 m g.kg-1.min-1 16. A anestesia venosa total implica ne- cessariamente o uso combinado de anal- gésicos potentes, como alfentanil, fentanil e sufentanil. As características antieméticas do propofol podem diminuir a náusea e os vômitos provocados pelos opióides. Além do rápido despertar, a analgesia no pós-operatório imediato conferida pe- los opióides pode ser de grande valia, na dependência do procedimento realizado25. Quando necessário, os bloqueadores neuromusculares (mivacúrio, atracúrio, vecurônio e rocurônio) podem ser empre- gados em bolus ou em infusão contínua, e nesta última opção a adequada moni- torização da função neuromuscular deve ser realizada. Anestesia Inalatória Todos os agentes anestésicos inala- tórios podem ser empregados em anestesia ambulatorial. As diferenças nos tempos de recuperação não influenciam a alta hospitalar. O óxido nitroso, por seu rápido equilí- brio no organismo e por diminuir a CAM dos agentes halogenados, é largamente empregado em anestesia ambulatorial. Neste aspecto existe um fato importante com relação à associação de óxido nitroso e sevoflurano. Em adultos (a 60% em oxigênio) ele diminui a CAM em até 60%; em crianças esta diminuição é menor, fi- cando em torno de 23%26. De qualquer forma, diminui o consumo de sevoflurano, o que representa economia. Alguns estudos têm demonstrado que o óxidonitroso aumenta a incidência de náuseas e vômitos no pós-operatório. O assunto é controverso, visto que o óxido nitroso é sempre administrado em asso- ciação com outros agentes. Se por um lado parece que ele aumenta a incidên- cia de vômitos quando combinado a anes- tésicos inalatórios, esta incidência é sig- nificativamente maior quando associado a opióides27. O halotano, pelo seu baixo custo, odor não irritante e indução suave, é ainda o anestésico inalatório mais empregado em anestesia pediátrica ambulatorial27. Com- parado ao isoflurano, apresenta menor incidência de tosse e laringoespasmo, tanto na indução como na recuperação da anestesia. No entanto, a incidência é maior quando comparado ao sevoflurano. O halotano tem apresentado bons re- sultados na anestesia ambulatorial em pa- CAP˝TULO 1 13 © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA. cientes com grave hiper-reatividade das vias aéreas. É um anestésico potente que de- prime rapidamente a ventilação, diminui a pressão arterial e a freqüência cardíaca e pode provocar disritmias cardíacas, espe- cialmente na presença de catecolaminas (endógena ou exógena) ou quando existe hipercarbia. O sevoflurano é um anestésico ina- latório que vem gradativamente ocupan- do o lugar do halotano na anestesia am- bulatorial pediátrica, como também na indução inalatória em adultos. Apresen- ta indução e recuperação rápidas, com boa estabilidade cardiovascular. Tem odor menos desagradável, não é irritante para as vias aéreas, apresentando menor inci- dência de laringoespasmo e tosse quan- do em plano superficial. Também tem pequena incidência de náusea e vômitos no pós-operatório. Vários estudos têm comparado o em- prego de halotano e do sevoflurano em cirurgia ambulatorial26,28-31. Alguns não mostram diferenças entre o tempo de indução entre o halotano e o sevoflurano; outros mostram indução mais rápida com o sevoflurano. A velocidade de adminis- tração do anestésico e a adição do óxido nitroso podem ter influenciado os resul- tados. Em crianças o acréscimo de 60% de óxido nitroso diminui a CAM do halo- tano. Na criança com mais de seis me- ses, a CAM do sevoflurano em oxigênio (100%) é 2,5% e a do halotano é 0,9%. Assim, indução com concentrações iguais dará resultados diferentes. É necessária a comparação com múltiplos da CAM26. Os tempos de emergência, de respos- ta ao comando e de orientação são sig- nificativamente menores com o sevo- flurano do que com o halotano. O rápido despertar leva precocemente à percepção da dor com conseqüente agitação no pós- operatório imediato26. Os problemas relativos ao sevoflurano são seu alto custo, o tempo pequeno que se dispõe para a intubação traqueal (o paciente sai rapidamente do plano anes- tésico) e a ausência de analgesia pós- operatória. A injeção de propofol (1mg.kg-1) ou de lidocaína (1mg.kg-1) melhora o tem- po e as condições para a intubação traqueal. A associação com bloqueios não só pro- porcionará analgesia pós-operatória, como despertar tranqüilo, diminuição da concen- tração para manutenção da anestesia e conseqüente diminuição do consumo e do custo26. Na realidade, qualquer que seja o agen- te anestésico inalatório empregado, alguma forma de analgesia pós-operatória deve ser utilizada, pois o tempo de analgesia pós-operatória conferido por estes agen- tes é curto e na maioria das vezes inefi- caz, levando invariavelmente os pacien- tes à agitação27. O isoflurano apresenta também boa estabilidade cardiovascular, é pouco me- tabolizado e tem baixa incidência de disritmias cardíacas. Apresenta tempo de despertar mais prolongado do que os ou- tros agentes inalatórios, o que não invia- biliza seu uso em anestesia ambulatorial. No entanto, seu cheiro forte, pungente e a irritabilidade para as vias aéreas limita seu emprego na indução inalatória pura, especialmente em crianças27. O enflurano é o mais potente de- pressor do miocárdio. Não é eficaz para indução inalatória pura, necessi- tando sempre de drogas adjuvantes para indução e manutenção da anes- tesia. É um halogenado que pode ser utilizado em pacientes ambulatoriais associado ao óxido nitroso e agentes venosos quando a opção for uma téc- nica de anestesia balanceada, com indução por via venosa. Anestesia Subaracnóidea Muitos estudos têm demonstrado sig- nificativa diminuição da incidência de cefaléia pós-raquianestesia com o uso de 14 CAP˝TULO 1 © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA. agulhas de fino calibre (25G, 27G, 29G), o que tem possibilitado seu uso em a- nestesia ambulatorial32,33. Alguns estudos mostram incidência de cefaléia de 1% a 2% em sua maioria leve ou moderada33,34 Mostram também que a incidência é maior com as agulhas cali- bre 25G do que com as agulhas 27G ou 29G e que não existe diferença significa- tiva entre a incidência com as agulhas 27G e 29G. Quando se emprega a agulha 29G existe maior número de falhas e de ten- tativas de punção34,35. Considerando es- ses aspectos a agulha calibre 27G pare- ce ser a melhor escolha para a prática da raquianestesia ambulatorial, especialmente em pacientes jovens, reservando as agu- lhas calibre 25G para os pacientes acima de 60 anos, onde sabidamente a incidên- cia de cefaléia é menor, mesmo com agu- lhas de calibres maiores. Alguns autores defendem o uso da agulha de Quincke, preconizando a pun- ção com o bisel paralelo às fibras da dura- máter, entendendo com isso que o orifí- cio possa ser menor35. Outros preconizam o emprego da agulha Whitacre, que pos- sui bisel em ponta de lápis. Alguns arti- gos mostram que não existe diferença significativa da incidência de cefaléia com o uso das duas agulhas35. Na realidade não só a incidência de cefaléia diminuiu como sua intensidade nem sempre é grave e incapacitante. Cefaléias leves e moderadas podem ser tratadas clinicamente (repouso no leito, analgésicos, antiinflamatórios e hidratação), reservando-se para os casos graves o emprego de tampão sangüíneo peridural, onde o volume empregado não precisa ultrapassar 10ml37. Os pacientes em regime ambulatorial devem ser orientados para a ocorrência de cefaléia. Devem retornar ao hospital para ser examinados e a conduta terapêu- tica ser instituída. Um estudo mostrou que pacientes com cefaléia grave, nas quais foi indicado o tampão sangüíneo peridural (injeção de 10ml de sangue autólogo), permaneceram em repouso pelo período de quatro horas e tiveram remissão total dos sintomas, podendo deambular após este período37. Realmente a prática da anestesia suba- racnóidea em regime ambulatorial aumen- tou em nosso meio desde que os primei- ros estudos publicados demonstraram sua viabilidade e transmitiram confiança aos especialistas. A anestesia subaracnóidea tem várias vantagens: é uma técnica simples; me- nor dose de anestésico local; de fácil con- trole; é de baixo custo; curto tempo de latência; bom relaxamento muscular; pequeno volume de solução; baixa inci- dência de náuseas e vômitos; menor morbidade. Tanto a lidocaína como a bupivacaína têm sido empregadas para o bloqueio subaracnóideo. A lidocaína a 5% hiper- bárica deve ser diluída em líquido cefa- lorraquidiano, evitando com isso a injeção concentrada, que pode causar a síndrome da cauda eqüina. Soluções a 1,5% ou 2%, com ou sem glicose, têm sido empregadas com bons resultados, e as formas hiperbáricas têm mostrado mais rápida reversão do bloqueio, fato que também é observado com a bupivacaína38,39. O tempo de permanência hospitalar varia com o tempo necessário para a reversão dos bloqueios motor e simpáti- co, e mesmo para a lidocaína, que apre- senta rápida reversão, o paciente deve ser observado e ficar em repouso pelo tem- po mínimo de quatro horas. A anestesia subaracnóidea tem como desvantagens a ausência de analgesia pós-operatória e a cefaléia. Quando pos- sível,infiltração local da ferida operatória, com bupivacaína ou ropivacaína pode suprir o problema da analgesia pós-ope- ratória. CAP˝TULO 1 15 © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA. Anestesia Peridural A anestesia peridural pode ser reali- zada em regime ambulatorial. Em relação à raquianestesia apresenta maior tempo de latência, menor relaxamento muscular com baixas concentrações de solução anestésica e maiores volumes e dose de anestésico local. O problema é a possi- bilidade de perfuração acidental da dura- máter, quando então o paciente deverá ficar internado, em repouso e convenien- temente hidratado. O emprego de tampão sangüíneo peridural profilático é contro- verso, até porque nem todos apresentam cefaléia pós-punção da dura-máter. Outro problema é o tempo de perma- nência hospitalar, pois a reversão do blo- queio, especialmente com soluções de bupivacaína e ropivacaína é irregular, fi- cando difícil fazer a previsão de alta39. Por este motivo, a preferência recai sobre a lidocaína, salientando que a analgesia pós- operatória também ficará prejudicada. A anestesia peridural sacra40 em as- sociação com anestesia geral ou sedação, por via venosa, está indicada, especialmen- te em crianças, para cirurgias ortopédi- cas41, urológicas e abdominais superfici- ais. O bloqueio motor prolongado e a retenção urinária aumentam o tempo de permanência na unidade ambulatorial. Assim, seu uso é recomendado com bai- xas concentrações de anestésico local. Bloqueios Periféricos Observadas as indicações, as contra- indicações e as características técnicas, todos os bloqueios periféricos podem ser realizados para pacientes em regime ambulatorial. Os bloqueios dos nervos supra-orbitário, supratroclear, nasociliar, mentoniano, infra- orbitário, alveolares, mandibular, palatino, maxilar e zigomático são feitos com pe- quenos volumes de anestésicos (1 a 2ml), podendo ser utilizados anestésicos de longa duração, propiciando assim prolongada analgesia no pós-operatório42-46. É importante verificar a região da in- tervenção cirúrgica e a área de analgesia determinada pelo bloqueio desses nervos para saber quais nervos devem ser blo- queados. A bupivacaína ou a ropivacaína podem ser utilizadas com esta finalidade. Os bloqueios retrobulbar47 e peribulbar48 são muito praticados para cirurgia oftal- mológica. Apresentam resultados muito satisfatórios para cirurgia no globo ocu- lar e anexos. A opção por uma ou outra técnica fica mais na dependência da pre- ferência individual e da rotina dos servi- ços. Padronizando-se a técnica, obtendo- se informações sobre o estado do globo ocular, procedendo-se a minucioso exa- me das estruturas que interessam para a realização do bloqueio e observando-se com rigor os detalhes técnicos de sua realização, as complicações são muito raras. O bloqueio dos nervos intercostais quer seja com múltiplas punções (BILAM)49,50 ou por punção única (BIPU)51,52 tem in- dicações para pequenas intervenções na região anterior do tórax, especialmente mamas ou como adjuvante na anestesia geral para cirurgias maiores, como ma- moplastia ou mastectomia. Os bloqueios intercostais realizados com anestésicos locais de longa duração provêm analgesia pós-operatória por até seis horas50. No entanto, deve ser ressal- tado que o espaço intercostal é o que apresenta maiores níveis plasmáticos de anestésico local nos primeiros 20 minu- tos. Por este motivo, quando se utiliza bupivacaína racêmica deve-se associar epinefrina ou utilizar soluções menos con- centradas. Os bloqueios do plexo braquial pelas vias interescalênica, perivascular subclávia ou perivascular axilar têm indicação nas cirurgias de membros superiores53,54. Adequada avaliação da região a ser ope- 16 CAP˝TULO 1 © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA. rada indicará a melhor via. Quando a dor não se constituir em importante sintoma de grave complicação pós-operatória, os agentes anestésicos de longa duração podem ser utilizados39. O paciente deve ser instruído quanto a provável duração da analgesia e principalmente do bloqueio motor, para não gerar angústia no pós- operatório. Quando a indicação for para o uso de anestésicos local de curta du- ração, analgesia sistêmica deve ser ins- tituída para o pós-operatório imediato, especialmente nas cirurgias ortopédicas, freqüentemente muito dolorosas. Se não for possível aliviar a dor ou se o pro- cedimento necessitar de observação constante a internação deve ser provi- denciada. A anestesia regional intravenosa55,56 voltou a ganhar grande impulso com o aumento dos procedimentos um regime ambulatorial. Ela tem como vantagem baixo índice de complicações e como desvantagem a ausência de analgesia pós- operatória, vinte minutos após da soltura do garrote. Este problema pode ser con- tornado se ao final da cirurgia a ferida operatória for infiltrada entre os pontos da sutura. Bloqueios de nervos periféri- cos específicos da região operada podem também contornar o problema. Estudo mostrou que a adição de 20mg de tenoxicam à solução de lidocaína pro- longou o tempo de analgesia pós-opera- tória da anestesia regional intravenosa57. Os bloqueios dos nervos radial, ulnar e mediano e da bainha dos músculos flexores da mão podem ser úteis para cirurgia ambulatorial58,59. Quando houver necessidade de dessangramento e gar- roteamento do membro superior, a anes- tesia regional intravenosa estará mais bem indicada54. Outra vantagem da anestesia regional intravenosa é a rápida recuperação, fican- do por conta da sedação empregada o prolongamento do tempo de permanência na unidade ambulatorial. Os bloqueios dos nervos ileoinguinal, íleo-hipogástico e peniano também são úteis para cirurgia ambulatorial60, especial- mente em pediatria quando se associam os mesmos a alguma técnica de anestesia geral. Os bloqueios dos nervos tibial, sural e fibular comum promovem analgesia para cirurgia dos pés61. O problema fica por conta do dessangramento e a colocação do garrote. Se este for colocado na per- na, abaixo da tuberosidade da fíbula, a anestesia regional intravenosa estará indicada56. Se for colocado na coxa a indicação será para anestesia subarac- nóidea ou peridural. Entretanto, não pode ser descartada a hipótese de se adminis- trar anestesia geral associada aos bloqueios de membros inferiores. Outro fato a ser lembrado é que em algumas regiões do organismo não se pode bloquear nervos a distância. Nessas situa- ções a anestesia infiltrativa após sedação ou anestesia geral pode ser indicada. Sedação Muitos procedimentos ambulatoriais são feitos com anestesia locorregional. A sedação por via venosa ou inalatória é desejável, não só para aliviar o descon- forto durante a realização do bloqueio, ou da infiltração local, como para manter o paciente calmo, ou até mesmo dormindo durante o per-operatório. Assim sendo, a sedação pode ser leve, preservando a consciência, ou profunda, com depressão da consciência62. Na sedação leve a depressão do nível de consciência é mínimo. Nesta situação ficam preservadas a capacidade do pa- ciente em manter a ventilação, sem obs- trução das vias aéreas e as respostas à estimulação física ou verbal. Na sedação profunda a consciência fica abolida, com conseqüente incapaci- dade do paciente responder aos estímu- CAP˝TULO 1 17 © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA. los físicos e ao comando verbal. Este estado pode vir acompanhado de perda parcial ou total da capacidade de manter as vias aéreas livres e o padrão ventilatório normal. De acordo com o tipo e a dose do agente empregado, ou da associação deles, a sedação apresentará graus de leve a pro- funda. A sensibilidade individual também deve ser considerada. Assim sendo, é ne- cessário titular a sedação, procurando com mínimas doses buscar o efeito desejadopara cada caso62. A monitorização dos sinais vitais e da saturação da hemoglobina pelo oxigênio (SpO2) é fundamental. Com a titulação da sedação pode-se obter um ótimo estado de sedação, onde a ansiólise, hipnose e a amnésia podem ser obtidas com baixa incidência de efeitos colaterais, como depressão respiratória, náuseas e vômitos62. Os benzodiazepínicos são as drogas mais utilizadas para sedação de pacien- tes ambulatoriais. O midazolam apresenta vantagens sobre o diazepam no que diz respeito ao comportamento do paciente, à amnésia, à facilidade de titulação e ao tempo de re- cuperação62. Estudo mostra que com medicação pré- anestésica com midazolam (0,1mg.kg-1), por via muscular, a sedação foi conside- rada ótima em 80% dos casos e muito boa em 20%. Com diazepam (0,2mg.kg-1), pela mesma via, somente 4% foi considerada ótima, 20% muito boa e 40% suficiente63. Vale lembrar que estas doses são consi- deradas máximas desses agentes como medicação pré-anestésica em adultos, podendo, especialmente para o midazolam, ocasionar sedação profunda. Com a injeção venosa de 5mg de midazolam em adultos observa-se o efeito máximo em 3 a 5 minutos, provocando amnésia total na maioria dos pacientes64. Na realidade, as doses dependem do tipo de procedimento, considerando sempre a possibilidade ou não de se ter fácil aces- so à via aérea. Quando o acesso for di- fícil, doses menores devem ser adminis- tradas. A associação de midazolam com fen- tanil (50 a 75 m g) ou o alfentanil (0,5 a 1mg), administrados de forma titulada, tem se mostrado eficaz65,66. Com estas asso- ciações, tanto a quantidade de midazolam quanto a dos opióides fica diminuída, re- duzindo o tempo de recuperação. No entanto, o efeito depressor sobre a ven- tilação se acentua, especialmente quan- do o opióide é o alfentanil. A associação de midazolam (0,05mg.kg-1) e fentanil (2 m g.kg-1) injetada em bolus provoca depressão respiratória, com apnéia transitória. As mesmas doses injetadas isoladamente não provocam apnéia. Assim sendo, é necessário sem- pre que se utilizar esta associação, ob- servar atentamente a ventilação e admi- nistrar oxigênio por cateter nasal67. Mais recentemente o propofol vem sendo utilizado para sedação, tanto em bolus, antes da realização de bloqueios ou infiltração local, como em infusão contínua, para manter sedação no pero- peratório. Seu emprego vem ganhando popularidade devido a seu incontestável menor tempo de recuperação em relação aos outros agentes, além de suas proprie- dades antieméticas e seu desprezível efeito residual. Apesar de suas propriedades valiosas já apontadas, alguns aspectos devem ser levados em consideração na programação do uso do propofol como sedativo. Em doses sub-hipnóticas ele produz euforia. Em doses maiores pode causar supressão dos reflexos das vias aéreas e prolonga- do tempo de apnéia. Neste aspecto a in- fusão contínua se apresenta melhor do que a administração em bolus62. Doses crescentes de propofol em in- fusão contínua (de 8 a 67 m g.kg-1.min-1) aumentam progressivamente o nível de 18 CAP˝TULO 1 © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA. sedação e, conseqüentemente, a possibi- lidade de depressão respiratória e apnéia. No entanto, é possível ajustar uma dose ideal para cada caso62. A associação de propofol em infusão contínua com opióides (fentanil e alfen- tanil) promove boa sedação com analgesia podendo, em alguns casos, se constituir na técnica principal para alguns procedi- mentos onde a dor não é o fator impor- tante no prolongamento do tempo de per- manência hospitalar. O tiopental pode ser empregado como sedativo, mas não apresenta vantagem em relação aos outros agentes, a não ser por seu baixo custo. Os agentes inalatórios podem ser uti- lizados para sedação em doses subanes- tésicas. São utilizados com esta finalidade o óxido nitroso, o halotano e o sevo- flurano. A principal vantagem do emprego desses agentes é a rápida recuperação, proporcionando diminuição considerável do tempo de permanência hospitalar quando comparado ao midazolam. Técnicas Anestésicas Combinadas As associações de técnicas de anestesia condutiva com a anestesia venosa, ou inalatória, ou ambas, constituem boas in- dicações em muitos procedimentos am- bulatoriais. A analgesia de base conferida pelos bloqueios anestésicos, pela infiltração da ferida operatória, ou tópica, em caso de mucosas, além de propiciar diminuição do consumo de agentes venosos e inalatórios, confere analgesia no pós-operatório ime- diato. Assim é possível manter a anestesia de modo uniforme, proporcionar um des- pertar tranqüilo, constituindo num fator importante na evolução pós-operatória. A anestesia infiltrativa, a tópica e os bloqueios de nervos periféricos não retar- dam a alta da unidade ambulatorial. No entanto, os bloqueios subaracnóideo e peridural irão determinar o tempo de per- manência na unidade, visto que os agen- tes venosos e inalatórios, administrados em baixas concentrações, não prolonga- riam este tempo. Analgesia Pós-operatória A dor é fator limitante para a alta dos pacientes em regime ambulatorial. Assim sendo, alguma forma de analgesia deve ser programada para o pós-operatório, especialmente o imediato. Na realidade a seleção dos procedimen- tos para o regime ambulatorial deve es- tar voltada especialmente para aqueles que se pode controlar a dor com analgé- sicos por via oral. Os bloqueios periféricos com anesté- sicos locais de longa duração são empre- gados com finalidade de abolir a dor no pós-operatório. No entanto, cessado o efeito do bloqueio é importante que o paciente possa controlar eventuais mani- festações dolorosas com o uso de anal- gésicos comuns. Analgésicos como dipirona, para- cetamol e antiinflamatórios como teno- xicam, cetoprofeno e dicoflenaco são úteis para o controle da dor no pós-operatório e devem ser utilizados com posologia adequada. RECUPERAÇÃO DA ANESTESIA O termo recuperação da anestesia significa voltar ao estado pré-anestésico. No entanto, para o sucesso da recupera- ção de pacientes que se submetem à anestesia ambulatorial interessam tanto a recuperação física como a velocidade e a suavidade com que ela se processa67. Assim sendo, na prática da anestesia ambulatorial o anestesiologista deve ter CAP˝TULO 1 19 © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA. uma visão diferente quanto ao planejamen- to anestésico, objetivando cumprir duas metas: a) segurança e conforto para o paciente; b) recuperação da anestesia com alta para casa, no menor tempo possível. O tempo de alta de quatro horas após o término da operação tem sido preconiza- do como ideal. Efeitos colaterais como sonolência, mal-estar, escotomas, confusão, náuseas, vômitos, dor muscular e cefaléia, que podem ser considerados aceitáveis nos pacientes internados, não são bem acei- tos nos procedimentos ambulatoriais. Nem todos os efeitos colaterais são efeitos residuais das drogas. A cirurgia também pode provocar alterações funcio- nais que poderão retardar o processo de alta hospitalar. Estágios da Recuperação Nos procedimentos realizados sob anestesia geral o anestesiologista deve considerar quatro estágios de recupera- ção68. O estágio I ocorre na sala de opera- ção, alguns minutos após o final da cirur- gia. Este estágio é caracterizado pelo des- pertar do paciente, devendo o mesmo responder a comandos verbais, ser capaz de manter as vias aéreas desobstruídas, ter a funções hemodinâmicas e respiratórias estáveis e manter a saturação da hemo- globina pelo oxigênio (SpO2) normal, com ou sem a administração de oxigênio suple- mentar. Obedecidos esses critérios o pa- ciente pode ser encaminhado para a sala de recuperação pós-anestésica (SRPA). O estágio II (recuperação precoce ou imediata) se inicia quando o paciente está acordadoe alerta, podendo se comunicar com a enfermagem da SRPA. Suas fun- ções vitais estão próximas às do período pré-operatório, as vias aéreas estão pérvias, os reflexos de proteção (tosse e deglutição) estão normais, a SpO2 está normal (ar ambiente) e os efeitos colate- rais são mínimos (sonolência, tontura, dor, náuseas, vômitos e sangramento). Ao final da recuperação precoce o paciente está apto para ter alta da SRPA, podendo ser encaminhado para a ala ambulatorial, onde ficará mais confortá- vel, podendo o acompanhante participar da recuperação. O paciente pode ter alta da SRPA assim que os critérios clínicos sejam alcança- dos. Nos casos de pequenos procedimen- tos com anestesia geral, cirurgias com anestesia local mais monitorização, alguns tipos de bloqueios periféricos, estando os critérios clínicos já preenchidos na sala de operação, o paciente pode ser transferi- do diretamente para a ala ambulatorial, sem passar pela SRPA. O estágio III vai ser feito na ala am- bulatorial e termina quando o paciente está apto a se levantar e andar sem ajuda. Os efeitos colaterais devem estar ausentes e a realimentação já instituída com suces- so. No fim desse período o paciente pode ter alta para casa, acompanhado de um adulto. A decisão da alta deve ser tomada quando os pacientes preencherem os cri- térios de alta estabelecidos pelos médi- cos responsáveis pela unidade ambu- latorial. Cada hospital deve desenvolver seus próprios critérios baseados nos há- bitos locais, de modo a manter a seguran- ça do paciente. O estágio IV (recuperação completa) demanda mais tempo e se completará em casa. Nesta fase o organismo eliminará os resíduos anestésicos. As funções psi- cológicas e psicomotoras voltam ao pa- drão normal, podendo o paciente retornar a suas atividades diárias normais. A avaliação da recuperação é feita antes de liberar o paciente para casa, onde alguns problemas podem acontecer como: dor, sonolência, fadiga, náuseas, vômitos, dor de garganta, cefaléia, sangramento e 20 CAP˝TULO 1 © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA. constipação. Pacientes que se submete- ram à anestesia subaracnóidea podem apresentar cefaléia pós-punção da dura- máter, interferindo assim com sua recu- peração. Os pacientes devem estar cientes dos efeitos colaterais e as informações sobre os cuidados gerais devem, preferencial- mente, ser dadas por escrito, para evitar esquecimento. CRITÉRIOS DE ALTA O tempo de recuperação e da alta hospitalar é variável, de acordo com o tipo de procedimento (possibilidade de dor ou hemorragia) e com a técnica anestésica empregada69. Assim sendo, unidades ambulatoriais multidisciplinares devem estabelecer critérios de altas gerais e específicos para cada tipo de procedimen- to. Como exemplos temos: uma criança que se submeteu à anestesia geral com sevoflurano e infiltração local para pos- tectomia permanecerá na unidade am- bulatorial menor tempo do que aquela que se submeteu à adenoamigdalectomia com a mesma técnica. Nas adenoamigda- lectomias a possibilidade de sangramento, a realimentação tardia e a dor são fato- res que implicam em maior tempo de permanência na unidade ambulatorial. Critérios de alta devem ser obedeci- dos e rigorosamente cumpridos. Entre os critérios gerais é necessário avaliar a recuperação física, avaliar a recuperação da psicomotricidade, verificar a ocorrên- cia de complicações, verificar a prescri- ção de medicamentos para o pós-opera- tório e orientar adequadamente o paciente ou seu responsável. Avaliação da Recuperação Física Este item não difere muito dos crité- rios de recuperação para todos os paci- entes que se submetem a um ato anes- tésico-cirúrgico. No entanto, como se trata de paciente ambulatorial, a pontuação máxima de recuperação, que corresponde às condições de maior estabilidade, é a ideal. A tabela de Aldrete e Kroulik é um guia extremamente útil na avaliação da recuperação física. Ao se atingir nove ou 10 pontos nesta tabela deve-se proceder à avaliação final com o paciente em po- sição sentada e em pé, verificando-se as condições cardiocirculatórias e venti- latórias69. Deve ser iniciada a realimentação verificando, além da capacidade de inges- tão, a ausência de náuseas e vômitos após a mesma. A realimentação inicial deve ser feita com substância líquida como chá, suco de maçã, ou simplesmente água. Sucos de frutas ácidas podem precipitar vômitos. A volta à alimentação normal deve ser gradativa de acordo com o próprio hábi- to e vontade do paciente, observadas as recomendações referentes ao ato cirúr- gico. O paciente deve se abster de inge- rir álcool nas primeiras 24 horas. Avaliação da Recuperação da Psicomotricidade Na avaliação da recuperação da psico- motricidade é fundamental a verificação do retorno da coordenação motora gros- seira, da coordenação motora fina, do equilíbrio, da memória, a fixação da aten- ção, da capacidade de concentração, das acuidades visual e auditiva e do nível in- telectual. Vários testes têm sido preconizados com a finalidade de avaliar a recupera- ção da psicomotricidade. Existe consenso que eles devem ter as seguintes carac- terísticas: rapidez, facilidade de aplica- ção, facilidade de execução, dificuldade de memorização, condições de registro legal e baixo custo1,70. CAP˝TULO 1 21 © Direitos reservados à EDITORA ATHENEU LTDA. O teste não deve ser demorado para não prolongar o tempo de permanência hospitalar. Deve ser de fácil aplicação para não complicar a rotina da unidade am- bulatorial e não necessitar de pessoa trei- nada especificamente para esse fim ou de aparelhagem sofisticada. Deve ser de fácil execução, permitindo que pacientes com diferentes níveis de inteligência possam executá-lo. Não pode ser tão simples que permita a memorização do resultado. Deve ter condições de registro gráfico, para que possa ser anexado ao prontuário médico, passando a ter valor legal. Nesse aspec- to o teste deve ser consagrado, tendo seu valor comprovado. No entanto, um fator a ser lembrado é que a maioria das longas permanências na recuperação está relacionada com náusea e vômitos e não com a sedação. Existem vários testes psicomotores que podem determinar quando o paciente atin- giu o ponto ideal para retornar às mes- mas funções de antes da cirurgia. Esses testes têm sido preferidos em lugar das escalas como a de Aldrete-Kroulick ou de Chung69. Existem testes simples realizados com lápis e papel e outros mais sofisticados, sem papel, para os quais são necessários equipamentos70. Existem outros testes psicomotores, que avaliam diferentes parâmetros de recuperação e por isso nenhum teste isoladamente é adequado. Outra limitação dos testes psicomotores é a interpretação dos resultados e sua relação com a função psicomotora na vida real. Embora os resultados de vários testes sejam utilizados para determinar condições de alta hospitalar após cirurgia ambu- latorial, eles são insuficientes para auto- rizar a volta ao trabalho industrial, voar, dirigir automóvel, ou andar pelas ruas. Quando os pacientes e os procedimen- tos são bem selecionados, a mudança do plano ambulatorial para o de internação passa a ser rara. No entanto, somente a evolução na recuperação pós-anestésica é que definirá a sua alta hospitalar ou não. Assim sendo, complicações como dor, náuseas, vômitos, prostração, hipertermia e hemorragia implicarão observação mais demorada e na dependência da evolução e do horário de atendimento da unidade ambulatorial, o paciente deverá ficar in- ternado. Presença de vômitos e prostração im- plicam muitas vezes em manutenção de linha venosa e hidratação. Eles provocam retardo na realimentação e na ingestão de analgésicos e antiinflamatórios. A pre- sença de hipertermia é sempre preo- cupante, não só nos casos em que a ci- rurgia é infectada,
Compartilhar