Paralisia Facial Periférica: Aspectos Clínicos e Tratamento

Se e di scu ss io ns , st a ts , a nd au th or pr o \ufb01l es for th i s p ubl i cat i on a t: h t t p s ://ww w .r e s e a r c h g a t e . n e t /pu b l i c a t i o n/2 7 9 5 8 7 9 9 7 P erip her al facial para l ys i s [P ara l isia facial periférica] Art icl e \ue062\ue062 in \ue062\ue062 Re vi s ta b rasileira d e med ic ina · Marc h 2 0 04 C IT A TIO NS 6 R EA DS 98 3 a u thor s , incl u din g: Som e of the a u thor s of thi s publ i cat i on ar e also work i ng on these rel a ted projects: N asal T op ic al Th erap ies View p roject Ep istaxis View p rojec t Ed u ard o Mac oto K os ug i Un iversida de F ed era l de São Pau lo 42 PUBL I C A TIO NS \ue062\ue062\ue062 20 0 CIT A TIONS \ue062\ue062\ue062 SEE P ROFIL E Al l conten t fol low ing this p ag e w as up loade d b y E du ard o Mac o to Kosug i on 1 7 Decem b er 20 1 6. The us er h as r equested enhancement of t he downloaded \ufb01le. Paral isia faci al perifé rica Peripheral fac ial paralysis Gabriel Cesa r Di b Eduardo Ma coto Kosugi Otorr inolaringo logistas e pós- graduand os de M estrado e m Otorrin olaringo logia e C irurgia da Cabeça e Pesco ço pela Universida de Feder al de Sã o Paulo - Escola Pa ulista de M edicina (Unifesp -EPM). Marcos Lui z Ant u nes Mest r e e doutor em Otor rinolaring ologia da Univer s i dade Fede r al de São P aulo - Escola Pa ulista de Medicin a (Unif esp-EPM ). Respo nsável p elo Ambu latório d e Paralisia Facial P eriférica Aguda d a Discipl ina de Otorr inolaringo logia da Unifesp -EPM. Traba lho realiz ado na D isciplina de Otor rinolaring ologia do Departam ento de Otorrin olaringol ogia e Distúr bios da Comunic ação Hu mana da U nifesp- E PM . Ende reço para Correspo ndência: Dr. Ga briel Cesa r Dib - Ru a Borge s Lagoa , 980 - apto . 12 Vila Clemen tino - CEP 04038 -0 02 - São Paulo - S P - E-mail: gcdib@h otmail.com - Tel: (11) 993 7-1212. Receb ido para publicaç ão em 0 8/2003. Aprov ado em 12/2003 Unite rmos: pa ralisia fac ial perif érica, ner vo facial, tratamen to. Unte r m s: periph eral facia l paralysi s, facial n erve, tr eatment. Sumário A paralisia faci al peri férica é uma doença que acomete indivíduos de todas as idades, send o freq üente na prática mé dica diária e podendo c ausa r alterações emocionais, s o ci ais e profissionais, d e vi d o às seqüe l as qu e ocorrem em até 30% dos casos. Apr esentamos os aspe c to s anatô micos, características clínicas, exames comp lementares e tratame nto das diversas e tiologias existentes, que devem ser de conhecimento de todos o s médicos, para que se possa, assim, prevenir as seqü e las c aus adas pela doença. Sumary The periphera l facia l paralysis is a dis e as e which attacks individu als in all ages, being freque nt in usual medical pract ice, and may cause em otional, social and professiona l c han ges because of the se quels that occur up to 30% of the cases. We present the an ato mic aspects, clinical f indings, complement ar y t e sts and the treatment o f the s eve r al e tio logies, that must be k nown by all physicians to avoid so, the sequels caused by th is d isease. Numeração de páginas na revista impressa: 110 à 117 Resumo A paralisia faci al peri férica é uma doença que acomete indivíduos de todas as idades, send o freq üente na prática mé dica diária e podendo c ausa r alterações emocionais, s o ci ais e profissionais, d e vi d o às seqüe l as qu e ocorrem em até 30% dos casos. Apr esentamos os aspe c to s anatô micos, características clínicas, exames comp lementares e tratame nto das diversas e tiologias existentes, que Page 1 of 10 .: CiberSaude :. 18/10/2009 http://www.cibersaude.com.br/revistas.asp?id_materia=2583&fase=imprime devem ser de conhecimento de todos o s médicos, para que se possa, assim, prevenir as seqü e las c aus adas pela doença. Introdução A paralisia faci al peri férica (PFP) se caracte riza pela diminuição o u abo lição, temporária o u não , da função do nervo facial em seu segmen t o perif érico, traduzindo- se clinicamente por altera ç õe s da mobilidade facial, secr eção salivar e lacrimal, se nsibilidade facial, en tre outras. Difere-se da p aralisia facial central por acometer o terço s uperior da face, poupado na central, fato explica do pel a anatomia do núcleo d o nervo facial, responsável pel a inervação do terço s uper io r da fac e. Apresenta diversas etiologias, co m tratamentos distin tos, daí a importância do cor r eto di a g nóstico etiológico, qu e, juntamente com a cor reta e precoce abordage m terapêutica, é a responsável pel a prevenção e dimin u ição das seqüelas. O médico ge neralista deve ter no ções básicas da anatomia do nervo facial e do s possíveis diag nósticos diferenciais das paralisias perif é ricas , para que sejam solicitados os exames compleme nt a r es a d equ ados para cada caso, b e m como seu tratame n to di s tin to, uma vez que se tr ata de uma afecção que acom ete o paciente do ponto de vista estéti c o e funcio nal, causando deformid ades e, conseqüente mente, alterações e mocionais, sociais e profis s ionais ( 30). Anatomia O nervo facial é o sétim o dos pares crânico s e apresenta função mi sta, com predomínio da função motora. Aprese nta três segmentos: s u pran u cl e ar (v ai do córtex ao nú cleo do sétimo par n o tronc o cerebral), nuclear (n ú cl e o do sétimo par até a eme rgência no sulco bul bo-pontino) e infranucle ar (após sua saída do tronco cereb r al), dividido em porções bulbo-pontina, intratem p or al e extracrania n a(30) . Esta última emerg e n a r egi ão parotídea através do forame estilo-mastóide o, distribuindo- s e pelas diversas regiões d a f ac e at r avés dos feixes têmp o ro -facial e cervicofacial (2). A raiz motora ine r va a musculatura da mími ca facial, pavilhão aud itivo, músculos bu c ina dor, platisma, orbicular da boca e olhos, es ti lo-ioí deo e ventre posterior do di gás trico (via ramos term inais - temporais, zig o máti cos, bucais, marginal da m andíbula e cervicais ), músculo do estribo ( via nervo estapedian o) e couro cabe ludo (via nervo aurícu lo-temporal). A raiz se nsitiva é formada p o r prolongament os das células do gân glio geniculado, de onde sa e m ramo s responsávei s pela gustação nos dois te rço s a n ter i ores da l íngua (via nervo cor da do tímpano), sensibilidade da co ncha do pavilhão auditi v o, do palato mole e envia fibras parassimpáticas re s pons áveis pela secreção das glândulas submandibul ar es , sublinguais, nasai s e pal atinas (via nervo int e rmé d io f acial de Wrisberg), glâ ndula lacrimal (via n ervo petroso superficial maior) e parótid a (via nervo petros o su perficial menor)(20,27 ,29). Semiologia e quadro clínico O paciente co m PFP apresenta em 99% dos casos, unilate r alme nte, assimetria facial, apag amento do sulco naso geniano e da rugas na fro nte, piscamento lento, diminu ído e incompleto e desvio da rima bucal par a o lado normal. Ao fechamento o cu lar se o bs e rva lagoftalmo e o sinal de Be ll (desvio do globo ocular para cima). O indivíduo geralme nte não consegue, ao insuflar as bochechas, m anter o ar dentro d a boca, escapando no lado afetado e, conseqüente mente, há este escap e durante a ingest ão de líqu idos. Podem haver sintomas com o dor facial e pares tesias na hemiface e pesc oço acometidos, h ip o ou hiperlacri mejamento, alteraçõ e s da sal ivação, gustação, audiç ão, vertigem e Page 2 of 10 .: CiberSaude :. 18/10/2009 http://www.cibersaude.com.br/revistas.asp?id_materia=2583&fase=imprime zumbido(2). O paciente d e ve ser questionado quan to ao tempo de paralis i a, s e es t a oc o rr e u de maneira s úbi ta ou progressiva, pre sença de episódios an t erior e s pe ssoal ou familiar, an t ecede ntes pessoais (doe n ças v asculares, metabólicas , auto-imunes, infecciosas agudas ou crônicas, aba ulamentos em face e pes coço, lesões na cavidade oral e lábios), importa n tes n a a valiação etiológica e progn óstica da função do ne r vo facial. Para identificar mos o grau de aco metimento e evolução clíni c a da PFP nos pacientes, util izamos a classificaç ão proposta por Hous e e Br ackm ann, em 1985, dividida em seis graus(16,17): · Grau I: No r mal Mobilidade n ormal da face em todas as regiões. · Grau II: Di s funçã o leve Simetria e t ô nu s norma is em repouso. Ao movimento, na fronte s e enc ontra pouco alterad o, consegue-se fech ar os olhos com esfor ç o mí nimo e na boca há presença de leve assimetria. Não h á espasmos, sincinesias o u co n tra tu ras patológicas. · Grau III: Di s funç ão moderada Diferença evid ente entre os lado s , sem deformidades. Em repo uso a simetria e o tônus se enco ntram próximos do normal. Há diminui ç ão ou abolição dos movimentos da fronte, fechament o completo das pálp e bras s omen te ao esforço máximo e ev idente assimetria n a boca. Há presença de e s pas mo, sincinesia e/ou contrat u ra le ves. · Grau IV: D isf un ç ão mo deradamente se vera Em repouso a simetria e o tônus ainda se encontram pres e rvado s. Há abolição da moviment ação da fronte, incap acidade de fechar o ol h o ao esfor ço máximo e assimetria d a boca. Sincinesias, e s pas mo facial e contratura pa tológica moderadas. · Grau V: Di s função severa Movimento f acial muito discreto, com p ossível assimetria de r epo uso. Não há movimento e m f ront e e n ão o c orre fechamento comple t o do olho , co m lagoftalmo. · Grau VI: Pa r a l isia co mpleta Ausência tota l do tônus e do movim ento. Assimetria de repo u so, c om lagoftalmo. Se m sincinesia, espas mos musculares ou contrat uras patológicas, pela ausência total de movimento s. Exames to podiagnósticos Visam determ inar o local de acom etimento no traje t o que o n ervo facial percorre. Teste do lacrim ejamento (teste de S chirmer) Facilmente realiz ado através da colo c aç ão de ti ras de p apel de filtro indicad or universal nos sacos lacrimais e vis a avaliar o lacrimejame nto (nervo grande petroso super ficial). Quando há r edu ção de mais de 30% do la do paralisado em relação à soma dos dois lados, é considerado alterado, i nd ica tivo de lesão trans ou supregen iculada(10). Medida do f l uxo s alivar Proposta po r Ma gi elsk i e Blatt, na qual se cateteriza o ducto da s glân dulas submandibul ar es , sendo que a redução de 25% ou mais entre os lados é considerada como alteração da secreç ão da glândula subman di bul ar. Na prática é pouco utiliz ada(21,30). Page 3 of 10 .: CiberSaude :. 18/10/2009 http://www.cibersaude.com.br/revistas.asp?id_materia=2583&fase=imprime Gustometria Avalia a funç ão do nervo corda do tímpano pela avaliação da sensibilidade dos dois terços an teriores da língua, através da eletrogustome tria (pouco utilizad a) ou subjetiv amente, testando- s e gos tos salgado, doce, az e do e amargo, comparando -se os dois lados da língua(30). Pesquisa do reflexo estapediano Testa a funç ão do nervo estapedia no através da impedanc iometria. A presenç a ou ausência de monstra se a lesão se encontra abaixo ou ac ima da saída do nervo, resp e ctiv amente. Também co nsiderado como teste p r ognó s tico p elo fato de que, quan do o reflexo estava au sente e volta a aparecer , i n dic a estar havendo recup eração da função n eural, bem como o c o ntrário(2) . Ressonânc i a nuc lear magnética É utilizada at ualmente sempre qu e possível e, através d o us o do contraste paramagné t ico gadolínio, permite d e mon str ar a região do nervo acom e tida e a provável et io logia, como processo in flamatório, tumores, pro cessos degenerativ o s e traumá ticos(13). Exames prog nósticos São os test e s e l etrofis iológicos e sua im portância está em demo n st r ar s e es t á havendo boa ou má evolução da função neural, ou se j a, se está havendo degeneração ou recuperação neu r al, send o , jun tamente com a clínica, o s parâmetros u tiliz ados para a indicaç ão ci r úrg i ca. Para cada e tiolog ia há um tempo máxi mo para aguardarmos o início da recuperaçã o clínic a da função nervos a, que é geralmente até a ter ceira semana do início da pa ralisia, e, caso est a não ocorra, poderá est ar indicada a cirurg ia. São utiliza d os os s egu intes testes: · Eletroneuro grafia: realizada a pa rtir do terceiro dia de paralisia, tendo valida de até o 21º dia, perío do em que ocorre a d egeneração neural. Os po tenciais são captados no tronco do nervo facial e avaliados em relaçã o à am plitude e velocidade de condução do impuls o nervoso, compar an do-se o s do is lados da face. O grau de degen e raç ão é dado pela difere nça d e a mplitude da onda e ntre os lados, send o que a degeneraç ão maior que 90% em re lação ao lado norma l é indicador de mau prognóstico(7, 2 1); · Teste de est imulação máxima: é um teste subjetivo, re alizado através de u m aparelho den ominado Hilger, e m o stra a igualdade ou diferen ça de respostas entre os dois lados, onde um es t ímulo elétrico é dado sobre o tro n co do nervo facial prom o vend o m o bilid ade facial no segmen to estimulado(2,14) ; · Teste de est imulação mínima: t ambém realizado co m o apa relho de Hilger, detecta o lim iar de excitabilidade elé t rica do nervo facial e sua s div i sões . É realizado bila teralmente, e quand o a diferença entre os lados é maior que 3,5 miliamperes o u n ão h á resposta do lado afetado (inexcitável), re presenta mau prognóstico. É re alizado semanalmen te, a partir do 3º até o 21 º dia de paralisia (2,14); · Eletromiog r afi a: realizado após o 2 1º dia de PFP, capta os po tenciais de ação das células musculares através de eletrodos de superfície ou agulhas inserida s nos músculos . M o st r a o gr au de degeneração ax onal e principalmente a presença ou não de potenciais de reinervação(2,6,22). Consideraçõe s sobre o tratame nto clínico O tratamento da PFP é específico p ara cada etiologia, por ém outras medidas podem ser n e ces s ári as independenteme n te da c ausa: · Cuidados o c ulare s : possui o intuito de p reve n ir a ce ratoconjuntivite e Page 4 of 10 .: CiberSaude :. 18/10/2009 http://www.cibersaude.com.br/revistas.asp?id_materia=2583&fase=imprime principalme n te a ú lcera de córnea, cau sadas pela diminuiçã o da lu br ificação ocular e dé f icit do fechamento palpeb r al n a hem iface acometida pela par alisia. São utiliza d os co lírios de lágrima ar t ificia l 1gota h/h, pomada o ftálmi ca antes de dormir e fita Transporeâ sobre a pálpebra ao dormir, visa ndo manter o olho fechado, dev e ndo -se evitar o uso de ta mpões. Estes cuidados são realizados por tempo indefin ido, até haver o comp leto fechamento palp eb ral e lac rimejamento normal. Nos casos em que isso n ão ocorre, podem ser ne cessárias cirurgias p ara promover o fecham ento palpebral, co mo a colocação de peso p alpebral e a tarso e cantorraf i as; · Fisioterapi a: visa, através de exe rcícios programados d e m í mic a facial, massagens, r es t abele cer o tônus, promove r alongamento da muscu latura contraída e preve nir seqüelas e sincin esias. Fato muito imp o rtante é que não deve ser re al izada fisioterapia através de eletroestimulação, po is esta pode promover hi pertonia da musculat u ra e apar ecimento de sincinesias , mesmo com apenas uma s ess ão(19); · Fonoterapia : visa restabelecer e p r even i r alte rações da mastigação, deglutição, fala e mímica facial(12); · Acupuntura : realizada atualme n te c om bons resultados, tan to nos casos agudos com o crôn icos, com intuito prin cipal de promover o r elaxam ento da musculatura, nos casos em que h á hipe rtonias e contraturas(3 2); · Orientação psicológica: possui o intuito de esclarece r o mo tivo e o prognóstic o da doença a o pac iente, bem como tira r dúvidas e responder ao s seus anseios. Etiologias e tratamento Paralisia fac ial idiopática (Bell) É a causa ma is comum, com inc i dênci a de 20 casos para cada 100.000 habitantes ( EUA), representando 55% a 80% dos ca s os de P F P( 31) . A c ome te todas as fai xas etárias, sendo m ais freqüente em mulhere s , te rceiro trimestre de gestação(15), homens acima de 40 an os e em indivíduos dia bé tic os(30). Existem vár ias teorias para tent ar ex pl ic á-l a ( vascular, viral, heredi t ária, inflamação , imun omediada e psicosso mática)(1,2,30), mas permanece ainda como sendo de cau sa incerta. A para li sia t em início abrupto e a pr ese nt a evolução fav o ráve l, sendo o diagnóstic o de exclusão, quand o não s e c o ns e gue definir outra e tio logia possível para a PFP . A recuperação da funç ão d o ner vo facial é comple ta em 70% a 84% d os casos, sem nen hu m tipo de tratamento, porém as seqü elas estão presente s em até 30% dos pa ciente s , o qu e ju stifica a necessidad e do tr atamento, que possu i o intuito de evitá-las (2,30). O tratamento é ainda controvers o , visto a etiologia não ser t o talm ente compreendid a, e é realizado atr avés de corticosteróides , vis ando diminuir o edema e a co nseqüente isquemi a resultantes do proc e sso in flamatório, devendo ser iniciada o m ais breve possível, até no máximo o terceiro d ia de paralisia(1). A dose preco ni zada é de 1 mg/kg/di a de prednisona ou predn isolona, 0,1 mg/kg/dia de dexa metasona ou 60 a 75 mg/dia de deflazacor t, em esquema de dosagem decr escente, pelo per í odo de 10 a 15 dias(1,2). O deflaz acort vem sendo utilizad o nos indivíduos co m restrições ao uso de cor ticosteróides, principalme n te n o s di abéticos, visto possu ir menos efeitos colat e rais, principalme n te c om relação à glicemia . Estudos recentes tê m demonstrado a presença de carga vi r al d o He r pes s implex no gânglio geni culado(5,24) e nervo facial e nívei s d e inte rf er o n s é rico aum entados em pacientes com PFP idiopática aguda e em fase de recuperação (18), evidenciando poss í vel e tio lo gia v i ral n a PFP(3,24). De vi do a e ste fato tem-se utilizad o a tu almen te no tratamento da PFP idiopática dr o gas antivirais como o acic lovir, na dose de 2g/d ia (400 mg 5x/dia) e o valaciclo v ir, n a dose de 1,5 g/dia (500 mg 3x/dia)(26), r essaltando-se que os mesmos de vem ser iniciados até o quinto dia de para lisia(2). O uso de vasodilatad o res, v itaminas, ganglios ídeos, imunoglobulinas e o u tros não se mostraram e ficientes(30). Existe ainda relato do uso d e ox i geni o terapi a Page 5 of 10 .: CiberSaude :. 18/10/2009 http://www.cibersaude.com.br/revistas.asp?id_materia=2583&fase=imprime hiperbárica qu e, segundo alguns autores, demonstro u ser ef e tiva n o tr atamento da PFP(28). Quando há prognóstico desfavorável, ev i denciado c lin icamente (grau avanç ado) e/ou via testes e letrofisiológicos, sem r e cu peração satisfatória nas duas ou três primeiras semanas , indi c a -se a descompressão ci r úrgic a do nervo facial com abertura de sua bain h a, s endo a via cirúrgica (tr ansmastoídea, fossa média ou associação das du as) optada de acor d o com os exames topodiagnó s ticos( 1). O propósito da c irurgia é prevenir a ev olução da degeneração neural e, conseqüent emente, melhorar a recuper ação funcional do nervo. Entretan to, como o quadro não oferece risco de vida ao p aciente, o tratamento c i rúrgi c o de ve ser evitado em indivíduos sem boas c o ndi ç ões clíni c as gerais(30). Paralisia d e ori gem infecciosa Síndrome de Ramsey-Hunt (Herpe s zoster oticus) Causada pel o víru s Varicela zoster, le va a um grau de paralisi a mais intenso que a de origem idiopática, caracteriza ndo-se pela presen ç a de v esículas, bolha e crostas no p avilhão auricular, me ato acústico externo e regiõe s adjacentes, dor severa local, febre, PFP e às veze s hipoacusia e vertigem. Pode haver infecç ão bacteriana as sociada e prurido. O tratamento é realizado com an tivirais (aciclovir 2- 4 g/ di a via oral e, nos casos mais graves 10 mg/k/dose endo venoso, ou valaciclo v ir 3 g/d ia por uma semana)(2, 23) associado a cortico steróides (mesma d osag e m q u e na P FP idiopática). P ode ser necessária de scompressão cirúrgic a nos casos com má evolução clín ica, a partir da segu n da semana de paralisia, po r ém a indicação é controversa, pois o vírus pode a f etar ár eas subcorticais do ner vo pela neurite infecciosa(2 ). Otite média aguda (OMA) Ocorre em 5 a cada 1.000 casos de OMA(8), sendo mais freqüe nte em crianças com OMA pu r ulent a. O tratamento é r e aliz ado através de paracente se timpânica (para diminu i r o p rocesso inflamatório e a compressão que a efusão realiza sobre o nervo facial dentro da caixa timpânica, e colher s ecreção para bacterioscop ia, cultura e antibiog r ama ), antibióticos sistêm icos (para os germ e s que habitualme nte causam OMA), AINS ou corticoster óid es (contr o ver s o). N os casos em q u e oco rre má evolução, há a necessidade da realiza ção de mastoidecto mia e descompressão do nervo facial sem a b ert u ra de sua bainha (8). Otite externa maligna Causada por germes gram-negati vos, mais comumen t e Pseudo monas aeruginosa e P roteus mirabilis. Aco mete geralmente indivíduo s imunocomp r ometi dos (diabéticos, ne o plas ias, HIV+). A paralisia facial ocorre nos casos m ais graves e o tratam ento é realizado com an tibióticos sistêmicos com espectro para Pseudomonas (aminoglicosídeos, pen icilinas antipseudomo nas, cefalosporinas de terceira geração, imip enem, aztreonam e quinolonas(3 0), principalmente a cip r oflox acina), separados ou em a ssociação e cirurgia nos c asos com evolução ruim. Otite média crônica (OMC) Ocorre devid o à o steíte causada pelo processo inflamatório c r ôn ico dentro da caixa timpâni c a, ac o met e ndo o nervo facial, princ ipalmente quando há o desenvolvime nto de colesteatoma . O t rata mento é realizado atrav é s d e mastoidecto mia, remoção do co l estea toma (quando presente ) e descompressão do nervo facia l sem abertura de s ua bainha, além de antibi óticos e corticosterói des sistêmicos. Doença de Ly me (Borreliose) Page 6 of 10 .: CiberSaude :. 18/10/2009 http://www.cibersaude.com.br/revistas.asp?id_materia=2583&fase=imprime Causada pel a espiroqueta Borreli a burgdorferi transmiti d a pela picada de carrapato. Cau sa PFP em 10% d o s cas o s. H á presença de eritema m igratório, febre alta, ar tr ite , náu seas, neuralgia e m ialgia(2). É tratada com penicilina cristalina na dose de 20 milhõe s U/dia por 14 dias ou tetrac i clina, apresentando regressão d a paralisia na maioria d os casos. Paralisia fac ial periférica traumátic a É decorrente d e diversos tipos de tra u m a na região da cabeça e pe scoço, como traumatismo c ran ioencefálico (com f r atura s na maioria das vezes), ferimentos por armas de fogo e branca, fratu r as m andibulares e da articula ção têmporo- mandibular, tr aum as de parto (iatrog ênicos ou não), iatrogen ia em cirurgias otológicas, plá sticas, neurocirúrgic as, das glândulas sa livares, punções cer vicais e em face. No trauma ext racraniano a lesã o pode ocorrer na região parotíd ea, onde o tronco do ne r vo f acial é atingido, ou em seus ramos na face e pes c oço . A le são deve ser re p arada pre cocemente, até tr ê s dia s a pós o traum a pelo risco de infecção, ou após três semanas c aso a infecção já esteja insta lada. É realizada através de an ast o mose s, término-termi n al d o ne r vo facial, com outros nervos (sendo o mai s co mum o hipoglosso) o u v ia enxertos neurais, depe ndendo da extensão de perda de tecido neur al e tipo de lesão (comp letas ou incompleta s ) (9). A principal c ausa do trauma do n ervo facial são os acidentes au tomobilísticos. Quando ocor r em fr aturas do osso tem poral, estas podem ser lo ngitudinais, transversais o u mis tas. As longitudin ais são as mais comun s , pode ndo causar PFP em até 20 % dos casos, além de otorragia, perda auditiva c on dutiva, vertigem, zu mbido, otoliquorréia e perfuração timpânic a. As fraturas trans v ersa s (perpendicu lares ao eixo do oss o temp oral, que possui forma p iramidal) são mais graves e po dem causar, além d as mesmas alterações das anteriores, perda auditiva neu r oss e nsor ial e PFP em 40% a 50% dos casos(2). O prognóstico é pior quando a in s talação da paralisia é imedi ata ao trauma. O tratamento c i rúrgi c o é o indicado na maio r ia das vezes, sendo a indica ção baseada no e xa me físico, condições gerais do paciente, exame s de imagem e eletrofisiológi c os. Também se utiliza c orticoterapia na fase aguda e reabilitação fisioterápica. Os feriment o s por armas de fogo geralm ente provocam fratur as mistas e são tratadas quas e sempre cirurgica mente, bem como os c ausado s por arma branca. As fraturas m andibulares são ger almente tratadas c o m cirurg ia exploradora e enxertos ou an astomoses neurais. As lesões iat rogênicas podem aco meter a região intracr an iana em re moção de tumores com o m e nin giomas, schwanom as ves tibulares (neurinoma do acústico), glômus jugu l are s , cir u rgi as otológicas e extrac r anian a (tumores de paróti da e glândula subm andibular, punçõe s cervi cais). O tratamento o corre mediante anastomose p rimária quando a le são for completa, e n xerto co m outros nervos (sendo os mais comumente util i zado s os nervos auricular magno e s u ral) e descompress ão neural com abe r tura d a b ainha quando incompleta ) sendo muitas vez e s dificu ltado quando a lesão é intracraniana, por s er um local de difícil abordag em e por serem le sões geralmente exten s as. Tumores Diversos tum ores das estruturas regionais ou do próprio n er v o fac ial podem causar PFP, p ela compressão ou e nvo lvimento do nervo facial , desde sua emergência do tronco cerebral até a face. Os tumores po dem ser benignos ou Page 7 of 10 .: CiberSaude :. 18/10/2009 http://www.cibersaude.com.br/revistas.asp?id_materia=2583&fase=imprime malignos, d as glân dulas salivares, oss o temporal, nervos cran ianos, granulomas , metástases, h ema tológicos, das meni nges e das diversas estr uturas da cabeça e pescoço. A sintomato lo gia de pende da localizaç ão e tamanho do tumo r e a paralisia usualmente é len ta e progressiva, às vezes recorrente e rara mente súbita. A confirmaçã o diagn óstica é realizada através de biópsia (quand o possível) e exames de imag em (TC e RM), bem c omo o estadiamento tu moral. O tratamento é feito através da res secção cirúrgica do tumor (preferencialment e em monoblo c o), r adioterapia e quimio terapia, dependendo do tumor. A preservação do nervo é feita sempre que p ossível e, quando não , realiz a-se anastomoses, enxertos e cirurgias plásticas. Causas neo n atais São mais ra r as e podem ser traumát icas (pressão da clavícul a contra o ângulo mandibular, c on tra o sacro materno, uso de fórceps, trabalho d e parto prolongado, hemorragia intracrani ana) e congênitas. Est as podem ser unilate r a i s (malformaçõ es do osso temporal e da face, síndrome de Gold e nha dt - microssom i a hemi f a cial e PFP e CULLP - h ipo pl a s ia do mú sculo depressor do lábio inferio r ) e bil aterais (síndrome de Mö ebius - envolve VI e VII pares cranianos , fissu r a p al atina e sindactilia, síndr om e de Steinert)(31). Os pacientes devem ser submetid os à avaliação com p leta e d e outras anomalias. Podem ser realizados tes tes eletrofisiológicos, b iópsia muscular e exames de imag em a depender de ca da caso(25). Alguns pac i ent e s tê m indicação cir ú rgi c a, p o ré m a maioria é beneficia da por procedimento s fisioterápico s e f onoterápicos(4). Outras caus as A PFP pode ocorr e r de vido a intoxicações ( rara) por metais pesado s (etilenoglicol, álcool, monóxido de car bono), doenças meta bólicas (diabetes mellitus, por firias, hipotireoidismo ), sarcoidose (síndr ome de Herrfordt), mononucleos e, sarampo, caxumba , es clerose múltipla, Gui l lain- Barré e sínd r ome de Melkerso n-Rosenthal (PFP rec idivante, língua plic at a e fissurada e edema labial e facial ), esta última de eti ologia genética/imun o lóg ica, podendo apresentar-se em surtos, geralmen te com boa evolução(11 ). Tratamento das seqüelas As seqüela s pod e m se r a menizadas através d e técnicas cirúrgicas com o a derivação hip o glo sso-facial ou trigê mio-facial, não devendo -se aguardar mais d e um ano de pa ralisia, período em que a musculatura ainda nã o sof r eu at r ofia importante. As sincinesias podem ser tra tadas com fisioterapia e fon o terapi a e o espasmo fac ial com injeção de to xina botulínica ou álcoo l. Para as contratura s se utilizam relaxa ntes musculares de ação central, como a carbam azepina. Existem várias técni c as d e cirurgia plástica pa ra amenizar os defeit o s e s tétic o s e funcionais da paralisia facial, com resultados quase semp re parciais(2). Consideraçõe s finais A PFP possu i dive rsas etiologias, sen d o o t ratamento distinto par a cada uma delas, deve n do s e r s e mpr e o mais precoce possív e l, procu r a n do as sim, minimizar e e vi t ar as defo rmidades causadas nos planos físico e emo c ion al d o paciente. Bibliograf ia Page 8 of 10 .: CiberSaude :. 18/10/2009 http://www.cibersaude.com.br/revistas.asp?id_materia=2583&fase=imprime 1. Adour, K. Medical manageme n t of i diop atic (Bell's) palsy. Otol ar yn g ol Cli n North Am 199 1; 24: 663-73. 2. Antunes, M. L. P aralisia facial perifé r ic a. In: Gu ias de medicina ambu latorial e hospitalar. Sã o Paulo. Ed. Manole 2002; 131-142. 3. Baringer , J.R. Herp e s s implex virus and Be ll palsy. 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Paralisia Facial Periférica: Aspectos Clínicos e Tratamento

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