ACIDOSE METABOLICA

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ACIDOSE METABOLICA
Introdução:
 É um estado fisiopatológico em que há acumulo excessivo de ácidos e deficiência de bicarbonato os sinais e sintomas são devido as tentativas do organismo corrigir a condição acidótica por meio de mecanismos compensatórios pulmonares, renais e celulares.
Metodologia:
 O presente trabalho foi realizado através de pesquisas em banco de dados como Scielo, Google Scholar incluindo ainda livros com o descritor Acidose metabólica. Os critérios de inclusão foram artigos intimamente relacionado com o tema.
Resultados:
A acidose é um distúrbio caracterizado pelo baixo valor do pH sanguíneo, esse distúrbio é causado por acumulo de ácidos devido ao funcionamento insuficiente dos pulmões, rins ou o sistema tampão. Pode ter causa respiratória ou metabólica.
A acidose metabólica ocorre por acumulo de ácidos não-voláteis, que levam á perda (consumo excessivo de bases, principalmente o bicarbonato, causando queda do pH. A acidose metabólica é caracterizada por uma queda no pH e na concentração de HCO-3 (principal base no sangue).
A baixa do pH pode ocorrer pelo acumulo de acido lático ou de corpos cetonicos e por baixa de HCO-3 que pode ocorrer por problemas na retenção de HCO-3, ou por problemas na excreção H+, devido á perda de bicarbonato.
Causas
Em geral, a acidose metabólica resulta da queima excessiva de gorduras, na ausência de carboidratos utilizáveis. Isto pode ser causado por cetoacidose diabética, alcoolismo crônico, desnutrição ou ingestão de dieta rica em gorduras e pobre em carboidratos. Todas essas condições geram mais cetoácidos do que processos metabólicos podem eliminar.
Efeitos da acidose no homem
O principal efeito é a depressão do SNC. A pessoa fica desorientada, e se o quadro for muito grave, entra em estado de coma. Pacientes que falecem de cetoacidose diabética, insuficiência renal ou outro tipo de acidose gravemente morrem em estado de como. Na acidose metabólica, o alto nível de H+ causa aumento na frequência e profundidade da respiração. Também causa graves problemas cardiovasculares como redução da função e contratilidade cardíaca, diminuindo assim a perfusão tecidual.
Sintomas:
Sintomas de Acidose metabólica
Um indivíduo com acidose metabólica leve pode não apresentar sintomas, embora em a respiração fique mais profunda ou ligeiramente mais rápida. Conforme o quadro se agrava, a pessoa começa a sentir-se extremamente fraca e sonolenta. Outros sintomas incluem:
Batimento cardíaco acelerado
Dor de cabeça
Confusão mental
Fraqueza e cansaço
Náusea e vômito
Hálito frutado pode ser sintoma de cetoacidose diabética.
Diagnóstico de Acidose metabólica
Os seguintes exames podem ser pedidos para diagnóstico acidose metabólica, bem como seu tipo:
Hiato aniônio: teste que mede o equilíbrio químico no sangue. Ele compara os números de partículas carregadas positivamente e negativamente, incluindo sódio, cloreto e bicarbonato. Certos tipos de acidose metabólica têm uma diferença maior entre as cargas do que outros
Gasometria arterial. Este teste mede o pH e os níveis de oxigênio e dióxido de carbono do sangue
Exames de urina pode revelar cetoacidose, problemas renais e intoxicação por álcool ou anticoagulantes.
A causa de um intervalo de ânions elevado pode ser clinicamente evidente (p. ex., choque hipovolêmico, falta na hemodiálise); contudo, se não for, os exames de sangue devem incluir dosagem de glicemia, ureia, creatinina, lactato e testes quanto a possíveis toxinas. As concentrações de salicilatos podem ser medidas na maioria dos laboratórios, mas o metanol e o etilenoglicol geralmente não podem; sua presença pode ser sugerida pela presença de uma diferença osmolar. A osmolaridade plasmática calculada [2(Na) + (glicose)/18 + ureia/2,8 + álcool no sangue/5] é subtraída da osmolaridade medida. Diferença maior que 10 implica a presença de substâncias osmoticamente ativas, que, no caso de acidose com intervalo de ânions elevado, são metanol ou etilenoglicol. Embora a ingestão de etanol possa causar diferença osmolar e discreta acidose, nunca deve ser considerada causa de acidose metabólica significativa.
Se o intervalo de ânions for normal e nenhuma causa for evidente (p. ex., diarreia significativa), os eletrólitos urinários são medidos e o intervalo de ânions urinário é calculado como [Na] + [K] – [Cl]. O normal (incluindo os pacientes com perdas gastrointestinais) é de 30 a 50 mEq/l; uma elevação sugere perda renal de HCO3– (para avaliação de acidose tubular renal, Acidose tubular renal (ATR) : Diagnóstico). Além disso, quando há presença de acidose metabólica, calcula-se um intervalo delta (delta gap; Intervalo de ânions) para identificar alcalose metabólica concomitante e verificar se a fórmula de Winter ( Diagnóstico) se aplica para constatar se a compensação respiratória é apropriada ou reflete um segundo distúrbio ácido-base.
Fatores de risco para a acidose metabólica
Exercitar-se severamente ou por muito tempo
Devido a forma como acontece a produção de ATP, o exercício intenso induz o corpo a produção de energia de forma anaeróbica, que tem como produto o lactato que quando em excesso na corrente sanguínea diminui o pH dela.
Baixo nível de açúcar no sangue (hipoglicemia)
Está relacionada a formação de corpos cetônicos como forma de produzir energia. Quando os corpos cetônicos se acumulam na corrente sanguínea, o pH do sangue baixa, podendo levar a quadros de coma e até mesmo a morte. 
Choque, insuficiência cardíaca, anemia ou outras doenças que diminuam o fluxo de oxigênio do sangue
Ocorre quando algum problema nos pulmões causa acúmulo de dióxido de carbono no sangue deixando-o ácido. 
Doença renal
Causa uma insuficiência ou incapacidade do corpo em filtrar os elementos presentes no sangue, causando um aumento de toxinas nas correntes sanguíneas. Ou também excretando bicarbonato em excesso. 
Intoxicação por ácido acetilsalicílico, etilenoglicol ou metanol
Os AAS produzem acidose metabólica primária. Eventualmente, quando os AAS desaparecerem do sangue, entram nas células e intoxicam as mitocôndrias, a acidose metabólica torna-se uma anormalidade acidobásica primária.
Também outros fatores menos comuns como: Desidratação, ingestão de álcool, câncer e Insuficiência hepática.
Relação da acidose com doença renal crônica (DRC)
A acidose metabólica é altamente prevalente em pacientes em hemodiálise. A doença está associada com mortalidade aumentada e os seus efeitos deletérios já estão presentes na fase pré-diálise da doença renal crônica. A acidose metabólica tem sido associada a progressão da doença renal crônica. Atualmente, o controle da acidose metabólica em hemodiálise está voltado principalmente para o suprimento de bicarbonato durante a sessão de diálise, porém, mais estudos são necessários para definir o bicarbonato sérico alvo ideal e a melhor concentração de bicarbonato. 
A doença renal terminal (DRT), que pode ser tratada com diálise, é um problema global de saúde pública. No Brasil, por exemplo, segundo o Inquérito Brasileiro de Diálise Crônica de 2014, o número total estimado de pacientes em diálise era 100.397. As estimativas nacionais das taxas de prevalência e incidência de diálise chegaram a 499 e 170 pacientes por milhão da população, respectivamente. A taxa anual bruta de mortalidade foi 17,9%.
A presença de acidose metabólica e sua associação com mortalidade em pacientes em diálise foi assunto de várias publicações, no Brasil em 1996 a agência reguladora dos procedimentos de diálise publicou uma portaria suspendendo a medição obrigatória de bicarbonato em pacientes em terapia renal substitutiva. As diretrizes públicas mais recentes recomendam que o bicarbonato seja medido a cada seis meses ou trimestralmente.
A acidose metabólica pode ser deflagrada por três mecanismos principais: elevações na geração de ácidos, perda de bicarbonato e redução da excreção renal de ácidos. Em pacientes com DRT, o principal mecanismo envolvido é a redução da excreção renal de íons dehidrogênio. 
A acidose metabólica crônica está associada ao surgimento de inflamação sistêmica, anorexia, desnutrição, e incidência aumentada de doenças cardiovasculares. A acidose metabólica crônica pode ainda ser o mecanismo deflagrador da maioria dos mecanismos subjacentes à síndrome MIA (desnutrição, inflamação e aterosclerose), conhecida por acometer pacientes em hemodiálise. Pacientes com acidose metabólica crônica exibem permeabilidade endotelial aumentada e desenvolvimento acelerado de aterosclerose. Existem estudos que mostram que organismos acidóticos apresentam permeabilidade endotelial essa condição leva à retenção de colesterol LDL oxidado na íntima das artérias e pode contribuir para a progressão da aterosclerose.
A acidose metabólica crônica está intimamente relacionada à doença renal crônica. Sua presença em pacientes submetidos a hemodiálise foi associada a altos índices de mortalidade, isso se dá pelo fato de que os sintomas e complicações da acidose metabólica associados a DRC e ao tratamento com bicarbonato feito durante a hemodiálise leva o corpo a uma mudança de pH constante o que leva a complicações como a aterosclerose. 
Tratamento:
O tratamento da acidose metabólica depende do que está causando o problema. Quanto antes ela é tratada, melhor. Os tratamentos mais comuns são feitos no hospital e incluem:
Desintoxicação, se a causar for álcool ou exposição a substâncias tóxicas. Bicarbonato de sódio por via intravenosa. Se o pH estiver abaixo de 7,2 para neutralizar a acidez do sangue 
Para a acidose metabólica crônica pode-se administrar bicarbonato oral. Outras medidas são avaliação e correção cuidadosas dos distúrbios eletrolíticos e a correção da causa subjacente. Por exemplo a cetoacidose diabética requer adimistração de insulina e reposição de líquidos. A ventilação mecânica pode ser indicada para assegurar a demanda de oxigênio necessária. 
Caso clinco
Paciente com 26 anos, tentaiva de suicídio por intoxicação de anti-depressivos, familia leva o paciente até o hospital onde é encaminhado imediatamente a emergencia. Ao realizar a gasometria o paciente apresenta seguintes valores:
pH = 7,1; 
pCO2 = 61 mmHg;
 HCO3 = 24 mEq/L.
RESULTADOS DOS EXAMES LABORATORIAIS
Hemoglobina: normal
Potássio alterado
Ureia alterado
Fosfato alterado
cpk alterado
creatinina alterado
calcio baixo 
bicarbonato baixo
Resultado: Creatinina e uréia aumentados sugerindo um quadro de insuficiencia renal aguda. Diminuição do ph e bicarbonato =acidose metabolica respiratoria.
Referencias:
Boundy, Janice, Emfermagem médico-cirurgica vol 1, Rio de janeiro, editora Reichmann & affonso. 2004
Furoni, Renato e colaboradores, Disturbios do equilibrio acido-basico. 2010
Oliveira, Claudia e colaboradores, Acidose metabolica e sua associação com o estdo nutricional em hemodialise. 2015
Rocha, Paulo, Uso de bicarbonato de sodio na acidose metabolica do paciente gravemente enfermo. 2009
SILVA, ELIÉZER; DURAO JR, MARCELINO DE SOUZA. Como diagnosticar acidose metabólica em pacientes graves 2002
Smeltzer, Suzanne C. e colaboradores. Brunner e Suddarth tratado de enfermagem médico-cirúrgica 9. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2002.