Doença Renal Crônica IECA - Tut 3

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EMANUELA HANNOFF P ILON – MEDIC INA 202 1 
 
Tutorial 3 – mod X – Eu sei quando a pressão está alta 
Doença renal crônica + IECA 
Doença renal crônica (DRC) ou IRC 
- Resultante de um grande número de doenças, tanto 
sistêmicas que danificam os rins quanto intrínsecas a 
estes órgãos. 
- LRA repetitiva que leva a DRC. Há um estímulo longo 
que leva a lesão aguda e com o tempo ela cronifica. 
- TFG < 60 e/ou albuminúria e/ou hematúria por no 
mínimo 3 meses. 
- Na DRC o dano renal raramente é reparado, levando 
ainda mais a perda da função. Essa perda de função 
danifica ainda mais, progredindo mesmo que a causa do 
problema fique inativa. 
- Chega o momento que o rim não consegue realizar a 
maioria das suas funções, levando ao estágio final da 
doença, onde é necessário diálise ou transplante para a 
manutenção da vida. 
- Saber a natureza crônica e progressiva da DRC ajuda 
a escolher as estratégias de tratamento para tentar 
retardar a perda da função renal e melhorar os sintomas. 
EPIDEMIOLOGIA 
- Pesquisa sugere que a taxa de DRCT está diminuindo 
1% ao ano, talvez em decorrência da ênfase na 
detecção precoce da DRC e do tratamento agressivo da 
HAS, especialmente através do uso mais intensivo de 
bloqueadores do SRAA (BRA). 
- Aproximadamente 8 Milhões de pessoas são 
acometidas pela DRC de estágios 3 ou 4, sendo mais 
susceptíveis à insuficiência renal progressiva. 
- Duas enfermidades são responsáveis por ~ 70% dos 
novos casos de DRCT: HAS (27%) e DM (49%). 
- Maior incidência: idosos e afrodescendentes, além de 
indivíduos com ascendência indígena e asiática. Outras 
doenças CV e histórico familiar trazem propensão. 
- Outros fatores são: tabagismo, albuminúria, obesidade 
e hiperlipidemia. 
FISIOPATOLOGIA – Mecanismos de adaptação renal 
Teoria do néfron intacto 
- Acreditava-se que apenas os néfrons intactos 
funcionariam. Hoje, se sabe que mesmo os agredidos 
podem contribuir para a manutenção da função. 
- Os rins possuem funções como excreção dos 
metabólitos e regulação das [ ] iônicas no LIC e LEC, da 
pressão sanguínea e de várias funções endócrinas. 
- A amplitude destas funções dá origem a várias 
consequências previsíveis e algumas imprevisíveis, da 
DRC. 
- É previsível – que a limitação da excreção de ácidos 
leve à hiperventilação e à diminuição da PCO2, porém a 
acidose também causa perda de massa muscular e 
pode levar doenças ósseas e fraturas. 
** A capacidade do rim é superior ao mínimo necessário. 
Logo, é possível sobreviver com funções menores, 
inclusive até 10% do total. Os néfrons se readaptam 
para trabalhar pelos outros. ** 
Mecanismo de Trade off 
- Troca de adaptação – pctes com DRC atingirão o 
balanço através da ativação de respostas 
fisiopatológicas, que causam consequências adversas. 
- Quando TFG cai para 50%, a FENa dobra (1,2%). 
- Na DRC, a TFG cai para níveis até 25% e mantemos o 
equilíbrio aumentando a FENa para 2,4%. Abaixo disso, 
há rejeição do sódio que vai sinalizar para o túbulo 
rejeitar todo o Na. Como o Na não é reabsorvido sozinho 
e precisa da água, haverá saída de água para o VEC. 
- Quando TFG cai para <25%, não tem mais como 
aumentar a FENa, e há absorção de Na e H2O. Já havia 
hipervolemia e agora há uma hiponatremia 
Hipervolêmica. 
- Perde-se a capacidade de se adaptar a escassez de 
sódio. Se isso perpetuar, falha, evolui para a edema, 
podendo levar a morte. 
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Considerações acerca de Balanço e do Estado 
Estável 
- O balanço é a condição em que a ingestão ou a 
produção de uma substância é igual à sua eliminação. 
- A habilidade de atingir o balanço tem um limite que se 
alcançado, provoca acúmulo de íons e outras moléculas 
que deveriam ser excretados pelo rim, a não ser que sua 
ingestão ou produção sejam reduzidas. 
- Um pcte pode estar em estado estável, mas não em 
balanço, por estar ganhando ou perdendo um íon ou um 
composto em uma taxa constante. 
Balanço de sódio 
- É quase todo eliminado pelos rins. FENa ~ 0,6% 
- O ducto coletor faz o ajuste fino. 
- Um mecanismo com limitações (consegue ser 4x 
mais), quando cai abaixo de 50%, o aumento de FENa 
não acompanha a queda. 
Balanço de água 
- Dificuldade na capacidade de concentrar urina/ diluir 
- A expansão do VEC deprime a reabsorção tubular de 
H2O e Na. 
- Desorganização estrutural + fibrose também dificulta o 
funcionamento desse mecanismo. 
- Está mais favorável a sofrer uma desidratação 
hipertônica (perde muita água e pouco sódio) em caso 
de uma privação de água em dia quente, por exemplo. 
- Pode haver intoxicação hídrica. 
 
Balanço de Potássio 
- 90% do potássio é eliminado pelos rins, 10% pelo TGI. 
- Trade-off é válido aqui também. 
- Necessita de uma elevação do nível sérico (5,5) para 
ativar o mecanismo de balanço renal, e a adaptação se 
dá com elevação da pressão sanguínea (aldosterona 
retém sódio para conseguir excretar potássio). 
- Há risco de arritmia. 
Balanço ácido 
- A produção/excreção de amônio pelo néfron aumenta 
na medida que a DRC avança. 
- Quando o mecanismo cessa, o tamponamento é 
realizado pelos ossos, que libera o fosfato, fazendo uma 
descalcificação. 
- A osteomalácia é o pagamento para a homeostase. 
Balanço cálcio/fosfato 
- A diminuição do calcitriol diminui absorção TGI de 
cálcio (hipocalcemia). Isso estimula aumento de PTH, e 
leva a um hiperparatireoidismo 2º. 
- Há uma progressiva descalcificação óssea. 
- Paratireoide é tão estimulada que se torna 
independente: hiperparatireoidismo 3º. 
- Elevação de fosfato aumenta produto fosfato x cálcio. 
Um aumento expressivo leva a hipocalcemia, que 
aumenta estímulo no PTH, o que é bom, pois suprime a 
reabsorção de fosfatos no túbulo proximal. 
- Isso é mantido enquanto PTH fica alto, pois quando 
diminui (dieta), há um agravamento do 
hiperparatireoidismo. 
- Precipitação de fosfato de cálcio em tecido não ósseo, 
aumentando risco CV e nefrocalcitose. 
- Se diminui fosfato e cálcio, ñ tem contratilidade 
muscular e nem contratilidade do coração. 
Hipertensão 
- Resultante da expansão do LEC devido à ingestão de 
uma dieta rica em sal e à menor capacidade de excreção 
de sódio. 
- A resposta normal ao aumento do LEC é a elevação da 
pressão sanguínea, que estimula a excreção de sódio 
de forma a compensar sua ingestão. 
- No estado estável, o balanço de sal apenas pode ser 
mantido enquanto a pressão sanguínea for alta, a não 
ser que o consumo dietético de sal seja restringido e que 
diuréticos sejam administrados para aumentar a 
excreção de sódio. 
- Duas implicações práticas: 
1. Revela o porquê o tratamento de pctes 
hipertensos apenas com vasodilatadores é 
ineficaz. Quando as drogas vasodilatadoras 
reduzem a pressão sanguínea, a diminuição da 
excreção de sódio leva à retenção deste 
elemento e à expansão do volume extracelular, 
causando hipertensão. 
2. Explica o porquê o controle da quantidade de sal 
na dieta é necessário mesmo quando os 
diuréticos são usados para tratar a hipertensão 
nos pctes com DRC. Dieta rica em sal pode 
anular efeitos benéficos da administração de 
diuréticos – expansão do volume extracelular e 
reaparecimento da hipertensão. 
- Hipertensão isolada pode danificar os rins; a 
hipertensão maligna lesa as células endoteliais da 
arteríola aferente e dos glomérulos. 
- A hipertensão crônica está frequentemente associada 
à lesão glomerular isquêmica difusa e pode causar o 
colapso dos vasos glomerulares. 
- Outro mecanismo gerador de hipertensão em pctes 
com DRC é a ativação do SRAA e do sistema nervoso 
simpático. 
- Uma vasoconstrição da arteríola Eferente leva ao 
aumento da pressão intraglomerular que leva ao 
aumento de TGF. 
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- A curto prazo pode aumentar a TGF, mas os capilares 
têm uma resistência e chega um momento que começa 
a fazer lesão renal (perde néfron)também. 
- Níveis circulantes de renina e angiotensina elevados 
demais para indivíduos que são hipertensos – ação 
vasoconstritora da angiotensina II e retenção de sal 
induzida pela aldosterona contribuem para hipertensão. 
- O sistema nervoso simpático não é apenas 
responsável pela vasoconstrição, mas também pode 
suprimir a síntese de óxido nítrico nos pctes com DRC. 
- Pctes hipertensos frequentemente apresentam 
concentrações séricas de ácido úrico no limite superior 
da faixa de referência ou em valores elevados. 
- Uma alta concentração de ácido úrico pode causar 
dano vascular, sugerindo que este composto pode 
desempenhar algum papel na gênese da hipertensão na 
DRC. 
- O mecanismo que leva à progressão do dano renal é a 
transmissão direta da maior pressão sanguínea à 
arteríola aferente ao glomérulo, causando 
glomeruloesclerose 
Doenças endócrinas 
- DRC causa resistência à insulina por reduzir a 
habilidade desta molécula de estimular a captação de 
glicose pelos músculos e por outros órgãos. Isso leva ao 
aumento na [ ] circulante de insulina. 
- Nos pctes com DRC resistentes à insulina, 
demonstrou-se que esta molécula interage normalmente 
com seu receptor; assim, a falha na estimulação do 
metabolismo da glicose se deve a um efeito pós-
receptor, na cascata de sinalização celular. 
- A resistência à insulina em pctes não diabéticos com 
DRC, somente em raras ocasiões, está associada a 
glicemias superiores a 200mg/dL. 
- A glicemia costuma estar normal ou apenas 
ligeiramente aumentada, já que a maior secreção de 
insulina compensa os defeitos da sinalização celular. 
- Um possível indicador da resistência à insulina é a 
acidose metabólica. 
- A acidose metabólica prejudica a captação da glicose 
estimulada pela insulina nos adultos normais e ainda 
leva à perda muscular de proteína, uma função 
metabólica sensível à insulina. 
- A acidose metabólica pode contribuir para outras 
anomalias endócrinas induzidas pela DRC: 
 Ela diminui a habilidade do hormônio de 
crescimento de estimular o fator de crescimento 
insulina-símile. Contribui para menor crescimento 
em crianças acometidas por DRC. 
 Diminui a função da tireoide por aumentar os níveis 
circulantes do hormônio estimulador da tireoide e 
reduzir as concentrações de T3 e T4. 
 Degrada proteínas de pequeno porte, incluindo 
hormônio, prejudicando a função renal e afetando o 
estado endócrino do pcte. 
- Os pctes diabéticos tratados com dose usual de 
insulina podem desenvolver hipoglicemia com a 
deterioração da função renal, já que o rim danificado não 
consegue remover adequadamente a insulina injetada. 
- Esta mesma função também afeta a interpretação das 
concentrações circulantes de PTH, pq o dano renal leva 
ao acúmulo de diferentes fragmentos deste hormônio. 
- Em pctes com DRC avançada a anemia normocítica 
normocrômica aparece por causa da produção 
deficiente de eritropoietina pelos rins. 
- A anemia pode ser detectada nos pctes com DRC 
estágio 2 que perderam 50% ou mais de sua TFG e 
apresentam níveis séricos de creatinina um pouco acima 
dos valores de referência. 
- Outros fatores que contribuem para o desenvolvimento 
da anemia são a menor meia-vida dos eritrócitos e as 
deficiências vitamínicas. 
Acúmulo de toxinas urêmicas 
- Um dos destinos das proteínas metabolizadas é a 
formação de ureia e produtos potencialmente tóxicos. 
- Além dos aminoácidos, os alimentos ricos em proteínas 
contêm fosfatos, Na, K, ácidos e outros íons que devem 
ser eliminados. 
- O principal produto que contém nitrogênio e é derivado 
do metabolismo proteico é a ureia. 
- A síntese de ureia é diretamente proporcional à dos 
outros metabólitos, já que esta substância é o principal 
produto final do metabolismo de proteínas. 
- Quando um pcte está em balanço proteico, a produção 
total de ureia é proporcional à quantidade de proteína 
presente na dieta; porém, se o pcte estiver em um 
balanço negativo de nitrogênio, a ureia, assim como 
outros íons e metabólitos, é derivada do catabolismo dos 
estoques corpóreos de proteínas. 
- O tratamento deve ser dirigido à manutenção de um 
balanço proteico neutro, na menor taxa de síntese de 
ureia possível. 
- As altas concentrações de indoxil sulfato – produto do 
metabolismo do triptofano – foram relacionados à lesão 
renal progressiva. 
- A produção de todos os metabólitos pode ser inferida 
pela medida da excreção da ureia em 24h, desde que o 
pcte esteja em estado estável. 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
- A DRC pode ser detectada durante a avaliação de 
infecções urinárias ou obstruções ureterais ou vesicais. 
- A DRC é mais diagnosticada quando o pcte está 
hipertenso ou edemaciado e apresenta hematúria e 
altas concentrações séricas de ureia ou creatinina. 
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- Mesmo quando a DRC é avançada, os sintomas não 
são específicos. 
- Alguns pctes queixam-se somente de intolerância ao 
exercício, fadiga ou anorexia. 
- As grandes perdas de albumina (maiores que 3g/dia) 
associadas ao edema e à hipercolesterolemia definem a 
síndrome nefrótica. 
- Quando a albuminúria é grave, outros problemas 
podem ocorrer, como a perda da proteína ligante da 
vitamina D. 
- A proporção de pctes nefróticos que apresentam 
distúrbios de coagulação varia nos diversos estudos e é, 
em média, 26%, indicando que esta grave afecção não 
é rara. 
- Mesmo quando a DRC atinge os estágios 4 ou 5, os 
sintomas individuais não são específicos, porém, ao 
serem agrupados, a uremia pode ser facilmente 
reconhecida. 
- Na DRC avançada, tantos órgãos podem ser afetados 
que pode-se entender por que a síndrome urêmica é 
atribuída à toxicidade. 
- Sintomas incluem: fadiga, anorexia, manifestações 
gastrointestinais, prurido e fraqueza muscular, dor 
torácica. 
- Pctes com uremia avançada (e desde estágio 3 tbem) 
podem até mesmo desenvolver cheiro semelhante ao da 
amônia e invariavelmente apresentam anemia, acidose 
metabólica, hipercalemia, hiperfosfatemia, hipocalcemia 
e hipoalbuminemia – diálise. 
- Doença óssea e calcificação extraóssea (pele/vasos 
cutâneos) 
DIAGNÓSTICO 
Estágios 
↓ Descrição TFG Sintomas ou sinais 
1 Dano renal 
crônico com 
TFG normal ou 
aumentada 
>90 Anemia 4% 
Hipertensão 40% 
Morte em 5a 19% 
2 Pequena 
perda de TGF 
60-89 Anemia 4% 
Hipertensão 40% 
Morte em 5a 19% 
3 Perda 
moderada de 
TFG 
30-59 Anemia 7% 
Hipertensão 55% 
Morte em 5a 24% 
4 Perda grave 
de TFG 
15-29 Hiperfosfatemia 20% 
Anemia 29% 
Hipertensão 77% 
Morte em 5a 46% 
5 Insuficiencia 
renal 
<15 ou 
diálise 
Hiperfosfatemia 50% 
Anemia 69% 
Hipertensão >75% 
Morte em 3a 14% 
Avaliação clínica 
- Pesquisar na anamnese sintomas relacionados à 
hipertensão, anormalidades urinárias e qualquer 
histórico familiar de doença renal. 
- Além disso, deve-se fazer uma revisão do uso de 
medicamentos que possam afetar a função renal ou 
lesar os rins. 
- Ao exame físico, maior ênfase deve ser dada aos 
fatores associados à DRC – hipertensão, distúrbios 
cutâneos causados pelo prurido, evidências de 
diminuição da massa magra corpórea e alterações 
neurológicas. 
Achados laboratoriais 
- Devem ser realizadas: TFG e grau de albuminúria. 
- A mensuração da TFG requer a administração de 
compostos que apenas são eliminados através da 
filtração glomerular. 
- TFG pode ser estimada pela concentração de 
creatinina sérica, características do pcte e equação 
MDRD. 
- O grau de albuminúria pode ser determinado em 
amostra de urina de 24h. 
- O acompanhamento do grau de albuminúria é 
importante por três razões: 
1. Fornece mais informações do ritmo de perda da 
TFG, que aumenta conforme o grau de 
albuminúria se eleva. 
2. A persistência da albuminúria está associada ao 
maior risco de doença CV e à continuidade da 
perda da função renal. 
3. Com a diminuição do grau de albuminúria, há 
evidências de reduçãodo risco de eventos 
cardiovasculares graves e da progressão da 
DRC. 
- Pctes que apresentam as maiores concentrações de 
albumina na urina são também aqueles onde a perda da 
função renal é mais rápida; quando o grau de 
albuminúria é reduzido, a velocidade desta perda 
costuma diminuir. 
Comparação entre os Valores de Creatinina e Ureia 
Creatinina Sérica 
- Usada para avaliar a função renal por ser depurada 
principalmente através da FG e por sua produção ser 
proporcional à massa magra corpórea. 
- Alguns sugerem que não seja utilizada para estimar a 
TFG nos pctes acometidos pela DRC. 
- A concentração sérica de creatinina acima dos valores 
de referência (de 0,9 a 1,4 mg/dL) indica uma perda 
expressiva, de pelo menos 50% da função renal, com 
danos em ambos os rins. 
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- Outro problema reflete a produção de creatinina 
proporcional à massa magra corpórea. 
 
- Uma concentração sérica de creatinina igual a 
1,4mg/dL em um adulto que possui pouca massa 
muscular indica uma perda de função renal mais 
expressiva do que em um indivíduo de massa muscular 
maior. 
- A concentração sérica de creatinina permanecerá 
constante enquanto a TFG não se alterar. 
- Este é um exame relativamente barato e que está 
disponível na maioria dos perfis bioquímicos. 
Ureia 
- Diretamente relacionada à quantidade de proteína 
presente na dieta. 
- Esta relação, associada ao grau de distúrbio funcional 
renal, determina a concentração de ureia. 
- A relação entre as concentrações de ureia e creatinina 
é de 40 para 1 em adultos normais ou pctes com DRC. 
- A concentração de ureia abaixo desta relação indica o 
consumo de dietas com baixos teores de proteínas. 
- Se a concentração de ureia for mais de dez vezes 
superior à de creatinina, três possibilidades devem ser 
consideradas 
1. Pcte pode ter sangramento GI ou sofrer de um 
grave processo catabólico. 
2. Pode estar ingerindo altíssimas qtd de proteína, 
produzindo mais ureia do que os rins são capazes 
de excretar. 
3. Pode haver depleção do LEC, que estimula a 
reabsorção de sódio no túbulo proximal. 
- Devem ser feitas mensurações em 24h. 
- As depurações devem ser calculadas e comparadas 
(ureia e creatinina) com uma relação de 0,6 entre elas. 
- Se a relação de depuração for baixa há evidências de 
que a reabsorção de ureia está aumentada, diminuindo 
sua depuração. 
- Estas relações explicam porque nem a TFG nem a 
depuração de creatinina são influenciadas pelo fluxo 
urinário, ao contrário da depuração de ureia, que diminui 
quando o fluxo é menor. 
- Esta associação ocorre porque a estimulação do sódio 
remove sal e água, reduzindo o fluxo urinário. 
- A maior reabsorção de sódio aumenta a reabsorção de 
ureia e diminui a depuração. 
Diagnóstico por Imagem 
- Avaliação inicial inclui USG dos rins e bexiga para 
garantir que ñ há obstrução do fluxo da urina. 
- Rins aumentados sugerem diabetes, nefropatia 
associada à infecção pelo vírus da imunodeficiência 
humana e doenças infiltrativas. 
- Rins pequenos sugerem presença de doenças 
glomerulares crônicas. 
- Proceder com exame microscópico de urina para 
documentar a presença de leucócitos, cristais ou 
cilindros. 
- Eritrócitos e cilindros hemáticos – glomerulonefrite. 
- Leucócitos e cilindros granulares delgados e espessos 
– nefrite intersticial 
TRATAMENTO 
1. Hipertensão e metabolismo lipídico 
- HAS pode ser causa da DRC ou pode agravar, então 
deve ser o primeiro passo a ser tratado. 
 ≤ 140 x 90 é alvo para pctes com DRC. 
 KDIGO: alvo de ≤ 130 x 80 para pctes com DM 
ou proteinúria >1g/dia 
 KDIGO: indivíduos >70a, alvo mais tolerável 
com <150 x 90. 
- IECA ou BRA são os medicamentos preferíveis para 
pctes com DRC, DM ou proteinúria. Pode ser necessário 
acrescentar diuréticos para controlar a expansão do 
VEC e níveis tensionais. 
 TFG >45: Tiazídicos 
 TDG < 45: Furosemida 
- Há risco de hiperKalemia por reter K, usar diuréticos. 
- Pode ter redução de TGF >25%. Estenose na A. 
aferente pode levar a dilatação da eferente e 
vasoconstrição da aferente, piorando a lesão renal. 
- Em estágios mais avançados, a suspensão do IECA 
pode aumentar a pressão intraglomerular e melhorar a 
TFG, podendo postergar o início da TSR. 
- Uso de estatina ajuda a reduzir complicações CV, 
diminui deposição de lipídio vascular e outros órgãos. 
Preferir estatina com eliminação hepática (atorvastatina) 
2. Controle da glicemia: um controle rigoroso ñ é 
indicado, objetiva-se manter 7% e 8% em idosos. 
- Não usar Metformina com ClCr <30, por acidose lática. 
3. Correção da acidose 
- TFG <30: ↓ da síntese de amônio: acidose metabólica. 
- Suplementar bicarbonato para manter os níveis acima 
de 22. 
4. Anemia 
- A administração de eritropoietina recombinante elimina 
a anemia da DRC. Objetiva Hb 9-10 
- Se houver deficiência de ferro, avaliar sangramento. 
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5. Controle de doença mineral óssea 
- Restrição de fósforo na dieta. Quelantes de fósforo 
inibem absorção GI. 
- Se fósforo normal e PTH elevado: calcitriol. 
- Se TFG 10mL/min: Preparar para terapia de 
substituição renal. 
DIÁLISE 
Indicações 
- Retirar impurezas, evitar desnutrição, controlar o 
excesso de VEC, prevenir neuropatias. 
- Hiperpotassemia – acima de 5,5 mEq/L com alterações 
ao ECG ou maior que 6,5 mEq/L 
- Hipervolemia: edema periférico, derrames pleural e 
pericárdico, ascite, hipertensão arterial e ICC 
 - Uremia: sistema nervoso central (sonolência, 
tremores, coma e convulsões), sistema cardiovascular 
(pericardite e tamponamento pericárdico), pulmões 
(congestão pulmonar e pleurite), aparelho digestivo 
(náuseas, vômitos e hemorragias digestivas) 
 - Acidose metabólica grave 
 - Outras: hipo ou hipernatremia, hipo ou hipercalcemia, 
hiperuricemia, hipermagnesemia, hemorragias devido a 
distúrbios plaquetários, ICC refratária, hipotermia e 
intoxicação exógena. 
 
TRANSPLANTE 
Indicações 
- Pcte portador de DRC com clearance de creatinina 
igual ou menor que 20 ml/min/1,73m2 são os candidatos 
ao transplante. 
- Geralmente transplantam-se até os 70 anos, porém, a 
idade biológica é mais importante que a cronológica. 
Contraindicações absolutas 
- Pctes com neoplasias malignas, ou já tratadas, com 
menos de 2 anos de seguimento; 
- Pctes com doença pulmonar crônica avançada; 
- Pctes com doença cardíaca grave sem indicação de 
tratamento cirúrgico ou intervencionista; 
 - Pctes com vasculopatia periférica grave, com sinais 
clínicos evidentes de insuficiência vascular periférica ou 
com estudo de doppler mostrando lesões graves em 
artérias ilíacas; 
- Pctes portadores de cirrose hepática; 
- Incompatibilidade ABO; 
 
 
 
Distúrbios ácido-base 
- Equilíbrio ácido-base analisado pelo sistema 
CO2/HCO3. 
- [ ] de HCO3 regulada pelos rins, enquanto PCO2 
regulada pelos pulmões. 
Distúrbios Respiratórios Distúrbios metabólicos 
ACIDOSE RESP. ACIDOSE METAB. 
↑ PCO2 ↓ pH 
PCO2 > 45 
pH < 7,35 
↓ HCO3 ↓ pH 
HCO3 < 22 
pH < 7,35 
ALCALOSE RESP. ALCALOSE METAB. 
↓ PCO2 ↑ pH 
PCO2 < 35 
pH > 7,45 
↑ HCO3 ↑ pH 
HCO3 > 26 
pH > 7,45 
 
ACIDOSE METABÓLICA 
Etiologia e Fisiopatologia 
- pH arterial < 7,40 e HCO3 sérico < 22 
- Causada por: 
1. Perda excessiva de bicarbonato no TGI (diarreias 
graves) ou acidose tubular renal (perde HCO3, K, 
glicose e qlqr outro íon absorvido no túbulo proximal) 
2. Aumento na produção de ácidos 
 Acidose relacionada com choque séptico 
 Hiperglicemia: corta o efeito da insulina 
 Insuficiência renal / intoxicação por ácidos 
- O hiato aniônico (ânion gap) é uma estimativa dos 
ânions séricos não medidos, o HÁ aumentado indica 
existência de ácidos séricos adicionais. 
- Para compensar a acidose metabólica, a ventilação 
aumenta para eliminar o CO2 (alcalose respiratória 
compensatória). 
- A acidemia causadiminuição da contratilidade 
cardíaca, arritmias cardíacas, hipopotassemia e hipóxia, 
hiperKalemia, disfunção plaquetária, coagulopatia, 
vasoconstrição pulmonar. 
- Pode ocorrer um transtorno ácido/base misto. 
- A acidose láctica é uma causa frequente de acidose 
com hiato aniônico; algumas causas incluem perfusão 
tecidual deficiente. 
Quadro Clínico 
- Fadiga, dispneia sob esforço. Além de náusea, 
vômitos. 
- Vasodilatação, taquicardia e hipotensão. 
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- Sinais e sintomas gerais incluem cefaleia, dor 
abdominal, taquipneia, respiração de Kussmaul, 
letargia, torpor, coma. 
- Pode haver depressão cardíaca associada a ICC, 
choque ou arritmias. 
- Pode haver hipopotassemia induzida pela acidose, 
com manifestações clínicas de hipopotassemia 
associados. 
- Quadro clínico inicial depende muito da etiologia 
subjacente da acidose (Pcte em CAD estará desidratado 
e letárgico, um pcte com intoxicação por metanol pode 
ser queixar de cegueira devido ao subproduto 
formaldeído). 
Diagnóstico 
- Confirmar acidose metabólica: pH < 7,40, HCO3 < 22 
- Calcular hiato aniônico: Na - Cl - HCO3); HA normal < 
12mEq/L. 
- Examinar a adequação da compensação respiratória: 
pCO2 deve equivaler a (1,5 x HCO3) + 8 +/- 2 (se não 
for igual, há também um transtorno respiratório 
primário). 
- Calcular o delta-delta: na acidose com hiato aniônico, 
o HA deve aumentar 1 para cada redução de 1 ponto no 
HCO3 sérico (se não, está igualmente presente uma 
acidose sem hiato aniônico). 
- Procurar causa subjacente 
• Exames laboratoriais podem incluir: eletrólitos, 
lactato, osmolaridade sérica e exame de urina 
• CAD: cetonas e glicose na urina, glicose sérica 
elevada 
• Cetoacidose da inanição ou alcoólica; cetonas: 
glicose normal 
• Acidose láctica: lactato sérico elevado 
• Metanol/etilenoglicol: hiato osmolar sérico elevado 
• Etilenoglicol: cristais de oxalato de cálcio na urina 
• Intoxicação por salicilatos: acidose com HÁ e 
alcalose respiratória; hiato osmolar normal; exame 
de urina com fita reagente positiva para cloreto 
férrico. 
Tratamento 
- Assegurar que as vias respiratórias estão 
desobstruídas e a respiração, especialmente para 
assegurar a compensação respiratória máxima; pode 
ser necessária a intubação. 
- Tratar a causa subjacente 
• Restaurar a perfusão tecidual com hidratação IV 
+/- medicações inotrópicas 
• Hemodiálise e etanol ou fomepizol IV para 
intoxicação por metanol e etilenoglicol 
• Hemodiálise para uremia 
• Deferoxamina ou hemodiálise para intoxicação 
por ferro 
- Administrar bicarbonato IV na acidose sem hiato 
aniônico. 
- Administração de bicarbonato suscita controvérsia na 
acidose com hiato aniônico. 
• Geralmente usada se HCO3 sérico < 8 ou pH < 
7,1 em casos de choque refratário ou arritmias 
cardíacas 
• Podem ocorrer efeitos colaterais devido à 
decomposição do bicarbonato a CO2 e H2O, 
incluindo agravamento da acidose intracelular e 
agravamento da insuficiência respiratória. 
Conduta 
- A conduta depende da etiologia subjacente 
- Muitos pctes necessitam de internação 
- Monitorar pctes para possível insuficiência respiratória, 
por alta demanda ventilatória na tentativa do corpo de 
eliminar CO2 e normalizar o pH. 
- Deve-se obter exames laboratoriais frequentes para 
assegurar a resolução progressiva da acidose por 
terapia. 
ALCALOSE METABÓLICA 
- pH arterial > 7,45 e HCO3 > 26 mEq/L. 
1. Perda excessiva de ácidos 
- Via renal (diuréticos de alça e tiazídicos) 
- Via GI (Vômito, sonda nasogástrica) 
- Excesso de mineralocorticoides (aldosterona ↑ 
reabsorção de Na e H2O. ↑ excreção de K e H: alcalose 
metabólica e hipoKalemia) 
2. Administração exógena de base 
- Tratamento de acidose metabólica (excesso de HCO3) 
- Transfusões de repetição. 
3. Alcalose de contração 
- Perda de fluidos ricos em NaCl com forma rápida e 
quase sempre multifatorial. Perde água e ñ perde HCO3. 
- A compensação fisiológica à alcalose é a 
hipoventilação, para reter CO2; entretanto, como o grau 
de compensação é limitado pela hipoxemia, a PaCO2 
raramente aumenta acima de 50-55mmHg. 
- Dividida em formas sensíveis e resistentes ao cloreto: 
• A alcalose sensível ao cloreto se deve geralmente 
à perda de volume +/- perda de ácido; a depleção 
de volume estimula a liberação de aldosterona, 
ocasionando retenção de Na+ com perda de HCO3 
e K+; a urina é alcalina e contém pouco cloreto. 
• A alcalose resistente ao cloreto se deve à atividade 
inadequada da aldosterona, com os mesmos 
resultados acima (não existe hipovolemia, de modo 
que o cloreto urinário está normal e o soro 
fisiológico não corrige a alcalose). 
Quadro Clínico 
EMANUELA HANNOFF P ILON – MEDIC INA 202 8 
 
- Hipoventilação e hipoxemia, causando alterações do 
estado mental 
- Convulsões, irritabilidade neuromuscular. 
- Depleção do volume em alguns casos 
- Taquiarritmias cardíacas secundárias à 
hipopotassemia ou hipocalcemia associadas. 
- Fraqueza, Íleo paralítico 
- Disfunção cardiovascular 
Diagnóstico 
- Determinar o transtorno de alcalose primário avaliando 
o pH, a pCO2 e HCO3-. 
- Examinar a adequação da compensação respiratória: 
a pCO2 deve equivaler a (0,6 x (bicarbonato sérico – 
bicarbonato normal)) (se não for igual, há também um 
transtorno respiratório primário). 
- A alcalose causa hipopotassemia secundária, 
hipocalcemia, hipofosfatemia e hipomagnesemia. 
- Deve-se medir os níveis urinários de cloreto (não são 
acurados em pctes tomando diuréticos) 
• Sensível ao cloreto; cloreto urinário < 10mEq/L; 
alcalose responde a infusão de soro fisiológico 
• Resistente ao cloreto: cloreto urinário > 20mEq/L; 
a alcalose exige mais do que soro fisiológico 
Tratamento 
- Corrigir a causa subjacente. Assegurar um suporte 
respiratório adequado. Reidratar quando necessário. 
- A alcalose sensível ao cloreto responde bem à 
administração de soro fisiológico 
• Determinar o déficit de cloreto e repô-lo 
apropriadamente. 
• Déficit de cloreto = (peso em kg x 20%) x (Cl- 
normal – Cl- sérico) 
• Administrar metade do cloreto nas primeiras 4-12h. 
• Administrar ¾ do cloreto na forma de cloreto de 
sódio e ¼ como cloreto de potássio 
- A alcalose resistente ao cloreto exige tipicamente 
infusões significativas de potássio para corrigir a 
alcalose (o potássio é excretado nos ductos coletores 
renais em troca da retenção de H+ para corrigir a 
alcalose) 
- Uma alcalose grave (pH > 7,55) pode tornar necessário 
o uso de drogas acidificantes. 
Conduta 
- Alcalose de menor gravidade com etiologia conhecida 
pode ter alta. 
- Internar os pctes com sinais e sintomas graves ou 
comorbidades significativas ou pctes com depleção de 
volume de qlqr causa que não consigam se reidratar. 
ACIDOSE E ALCALOSE RESPIRATÓRIAS 
Etiologia e Fisiopatologia 
- Alcalose respiratória é definida como pH > 7,45 e pCO2 
< 35mmHg 
• Causada por hiperventilação alveolar 
• Causada por dor. Pneumonia (ocupação alveolar), 
gravidez, ICC grave, ansiedade. 
• Acarreta vasoconstrição cerebral e dissociação da 
oxiemoglobina diminuída; isso pode causar hipóxia 
periférica e cerebral (pode ocasionar acidose 
cerebral paradoxal, que agrava a alcalose 
respiratória por causar hiperventilação). 
- Acidose respiratória é definida como pCO2 > 45, com 
pH < 7,35 
• Causada por hipoventilação alveolar 
• O rim compensa a pCO2 elevada aumentando a 
reabsorção de HCO3-; entretanto, o mecanismo 
compensatório leva até 24h para um efeito integral, 
de modo que pode haver redução aguda do pH do 
pcte em alcalose respiratória aguda. 
• Acidose respiratória crônica ocorre frequentemente 
nos portadores de DPOC; em obstrução de vias 
aéreas, medicamentos que suprimem o SNC, 
rebaixamento do nível de consciência. 
Quadro Clínico 
- Alcalose respiratória 
• Hiperventilação, elevação do lactato sérico 
• Alterações do estado mental, síncope• Os transtornos de eletrólitos podem causar 
irritabilidade neuromuscular, íleo paralítico, 
disfunção cardiovascular e arritmias. 
- Acidose respiratória: alterações na homeostase 
• Incursões respiratórias diminuídas/alteradas 
• Cefaleia, ansiedade, confusão mental, coma 
• Transtornos do sono, psicose 
• Abalos mioclônicos, tremor e hiperreflexiva 
Diagnóstico 
- Determinar o transtorno ácido-base primário; 
determinar então se existe transtorno secundário, 
avaliando a adequação da resposta compensatória. 
- A resposta compensatória a transtornos respiratórios é 
realizada pelo rim; a compensação apropriada depende 
da natureza aguda ou crônica do processo respiratório 
(o rim leva tempo para reagir integralmente a alterações 
ácido-base) 
- Alcalose respiratória: 
• Investigar causas suspeitadas quando apropriado 
• Verificar hemograma completo, eletrólitos, 
RXCPP, gasometria arterial e ECG. 
- Acidose respiratória: 
• Investigar causas suspeitadas quando apropriado 
• Verificar hemograma completo, eletrólitos, 
gasometria arterial, exame de urina 
• TC da cabeça geralmente indicada se o pcte 
apresentar estado mental alterado. 
EMANUELA HANNOFF P ILON – MEDIC INA 202 9 
 
Tratamento 
- Alcalose respiratória 
• Tratar a causa subjacente; manter um ↑ grau de 
suspeita quando a transtornos potencialmente 
fatais 
• Respiração por máscara facial é recomendada para 
aumentar a pCO2 
• Alguns pctes podem precisar de intubação para 
manipular a frequência ventilatória sem causar 
hipoxemia 
- Acidose respiratória 
• ↑ a ventilação minuto (frequência e/ou volume 
corrente) para eliminar o excesso de CO2 
• Muitos pctes necessitam de assistência ventilatória 
por intubação ou ventilação não invasiva com 
pressão positiva 
• Pctes em alcalose respiratória crônica necessitam 
de uma redução gradual da pCO2 para evitar 
alcalose metabólica e respiratória combinada e 
arritmias cardíacas subsequentes 
• Tratar a causa subjacente. 
Conduta 
- Alcalose respiratória: dar alta a pctes com causas 
benignas e àqueles com resolução dos sinais e 
sintomas; outros necessitam de internação 
- Acidose respiratória: a conduta depende da etiologia 
subjacente e da cronicidade dos sinais e sintomas; 
muitos pctes evoluem para a insuficiência respiratória 
- Uma pCO2 normal em alguns pctes pode refletir 
acidose respiratória e insuficiência respiratória 
iminentes. 
- CO2 se difunde melhor através da barreira 
hematoencefálica que o HCO3-, provocando uma 
acidose cerebral maior que a acidose sérica – 
preponderância dos sintomas referentes ao SNC na 
acidose respiratória. 
IECA (Inibidores da Enzima 
Conversora de Angiotensina) 
- Mácula densa → detecta diminuição PA → converte 
pró-renina em renina nas células justaglomerulares → 
angiotensinogênio em angiotensina I → nos pulmões e 
rins → angiotensina I é convertida em angiotensina II 
(catalisada pela ECA). 
- Angiotensina II - estimula a síntese de aldosterona 
(aumenta a reabsorção de Na+ e o VEC) 
- Atua nas arteríolas, causando vasoconstrição e 
aumentando a resistência vascular periférica e a PA. 
- Tem ação direta no rim, estimula a troca de Na/H+ no 
túbulo proximal do rim e aumenta a reabsorção de Na+ 
e de HCO3-. 
- Ela aumenta a sede e estimula a secreção de 
antidiurético, que aumenta a reabsorção de H2O nos 
ductos coletores. 
- O IECA inibe a conversão da ATI em ATII. 
- A ECA é uma enzima com muitos substratos, então, 
sua inibição pode induzir efeitos não relacionados com 
a diminuição dos níveis de angiotensina II. 
- Os inibidores da ECA elevam os níveis de bradicinina 
→ estimula a biossíntese de prostaglandinas → 
contribuem para os efeitos farmacológicos dos IECA. 
- O bloqueio dos receptores de bradicinina nos seres 
humanos atenua a diminuição da PA induzida pelo 
IECA. 
- Os IECA interferem na retroalimentação negativa na 
liberação de renina. 
 - Aumentam a liberação de renina e a velocidade de 
formação da angiotensina I. Mas como não é 
transformada em II, a angiotensina I é desviada para 
vias metabólicas alternativas, causando aumento na 
produção de peptídeos como angiotensina. 
Farmacologia Clínica 
- Classificados em 3 grandes grupos, com base na 
estrutura clínica: 
- IECA que contém sulfidrila – captopril 
- IECA que contém dicarboxila – enalapril 
- IECA que contém fósforo – fosinopril 
- Os IECA são principalmente depurados pelos rins, 
então, se tem comprometimento da função renal não 
tem muita depuração plasmática, logo, se diminui a dose 
em pctes com comprometimento renal. 
- Como os pctes tem uma maior atividade da renina 
plasmática, quando se dá o IECA, há uma hiper- 
responsividade à hipotensão induzida. Então, as doses 
têm que ser diminuídas em pctes com maior nível 
plasmático de renina. 
- O IECA diminui a resistência vascular sistêmica e, nos 
rins, faz a vasodilatação e aumenta o fluxo sanguíneo 
renal. Ele diminui as PAM, diastólica e sistólica. 
- É possível que eles diminuam a incidência de 
cardiopatias mais do que os outros anti-HAS. Ele diminui 
Captopril 
 Meia-vida: 2h 
 Dose oral: 6,25 - 150mg – 2-3x/dia 
 Eliminação: pela urina (40-50%) e 50-60% como 
dímero de dissulfeto de captopril 
Enalapril 
 Meia-vida: 1 – 3h 
 Dose oral: 2,5 – 40mg/dia (dose única ou 
fracionada) 
 Eliminação: pela urina 
EMANUELA HANNOFF P ILON – MEDIC INA 202 10 
 
a pré e pós-carga e a tensão na parede e aumenta o DC, 
assim como o trabalho e o volume sistólico. Em geral, 
ocorre diminuição da FC. 
- Ocorre aumento do fluxo sanguíneo renal, sem 
aumento da taxa de filtração glomerular. Na verdade, a 
fração de filtração está diminuída. 
- Ocorre natriurese devido à melhora da hemodinâmica 
renal, do menor estímulo de aldosterona e dos menores 
efeitos diretos da angiotensina II. 
- O IECA diminui a PA e dilata as artérias eferentes 
renais, não deixando ocorrer um aumento da pressão 
capilar glomerular que causaria a lesão glomerular. 
- Eles também aumentam a seletividade da 
permeabilidade da membrana de filtração, diminuindo a 
exposição do mesângio aos fatores proteináceos que 
estimulam a proliferação das células mesangiais e 
produção da matriz. 
- Tem contração do volume de líquidos corporais em 
excesso, diminuindo o retorno venoso ao coração 
direito. 
Uso terapêutico 
- Papel importante no tratamento das doenças CV. 
- Eles, quando usados sozinhos, normalizam 50% dos 
pctes com HAS leve a moderada. 
- Em 90% dos pctes com HAS leve a moderada, se tem 
um controle pela combinação de um IECA com um 
bloqueador do canal de Ca, bloqueador β adrenérgicos 
ou diuréticos. 
- Uso do IECA em pcte com disfunção sistólica impede 
ou retarda a progressão da ICC, diminuindo a incidência 
de morte súbita e infarto do miocárdio e diminuindo o 
tempo de hospitalização e melhora a qualidade de vida. 
- Seu uso na DRC impede a progressão da doença. 
- Também pode diminuir a progressão da retinopatia em 
pctes com diabetes tipo I. 
Efeitos adversos 
- IECA são bem tolerados, em geral, não tem reações 
adversas graves. 
- Hipotensão – após a 1ª dose, pode ter uma queda 
abrupta da PA. 
- Tosse – 5-20% dos pctes induzem tosse seca 
incômoda. Ocorre mais em mulheres. Esse efeito pode 
ser mediado pelo acúmulo de bradicinina, substância P 
e/ou prostaglandina nos pulmões. 
- O antagonismo do tromboxano diminui a tosse induzida 
por IECA. 
-Hiperpotassemia – em pctes com insuficiência renal e 
naqueles com uso de poupadores de potássio, 
suplementos de potássio, AINEs ou bloqueadores do 
receptor β-adrenérgico. 
- IRA – a angiotensina II faz a constrição da eferente e 
ajuda a manter a filtração glomerular. Então, o IECA 
pode causar IRA em pctes com estenose bilateral da 
artéria renal, ICC ou desidratação por diarreia ou 
diuréticos. Ocorre principalmente em idosos 
- Potencial Fetopático – se usado durante o 2º e 3º 
trimestre, pode causarproblemas ao feto. 
- Exantema cutâneo – pode desaparecer 
espontaneamente ou responder a uma menor dose. 
- Proteinúria – não se sabe a relação causal 
- Edema Angioneurótico - edema no nariz, boca, 
garganta, glote, laringe, lábios, língua. Pode levar a 
morte 
- Disgeusia – alteração ou perda do paladar. É 
reversível. 
- Glicosúria – raro, reversível 
Interação Farmacológica 
- Antiácidos podem diminuir a biodisponibilidade do 
IECA. 
- Capsaicina – agrava a tosse induzida pelo IECA. 
- AINEs – pode diminuir a resposta anti-HAS aos IECA 
- Diuréticos poupadores de potássio – podem exacerbar 
a hiperpotassemia induzida pelos IECA.