SP1 - Saúde da mulher

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 Estéfany Kotaka Munhoz 
 Saúde da Mulher – 4ª etapa 
SP1 – E a vida continua 
Perguntas: 
1- Anatomia e fisiologia da mama. 
As glândulas mamárias são glândulas sudoríferas modificadas compostas de alvéolos mamários 
secretores e ductos. As glândulas se desenvolvem nas mamas da mulher na puberdade e funcionam 
na lactação. 
O tamanho e a forma das mamas variam consideravelmente de pessoa para pessoa conforme as 
diferenças genéticas, idade, porcentagem de gordura no corpo ou gravidez. Na puberdade, os 
estrógenos ovarianos estimulam o crescimento das glândulas mamárias e o depósito de tecido 
adiposo no interior das mamas. As glândulas mamárias se hipertrofiam na gravidez e nas mulheres 
em período de lactação, e comumente se atrofiam um pouco depois da menopausa. 
 
Estrutura -> Na mulher adulta, a base da mama, isto é, sua superfície de inserção, se estende 
verticalmente a partir da segunda ou terceira à sexta costela, e no plano transversal da borda 
esternal medialmente, quase até à linha média axilar lateralmente. 
Cada glândula mamária está composta de 15 a 20 lobos, cada um com sua própria via de drenagem 
para o exterior. Os lobos estão separados por quantidades variáveis de tecido adiposo. A quantidade 
de tecido adiposo determina o tamanho e a forma da mama, mas não tem relação com a capacidade 
de uma mulher para amamentar. Cada lobo é subdividido em lóbulos que contêm os alvéolos 
mamários glandulares. Os alvéolos mamários são as estruturas que produzem o leite de uma mulher 
lactante. 
Agrupamentos de alvéolos mamários secretam leite no interior de uma série de ductos mamários 
que convergem para formar os ductos lactíferos. O lume de cada ducto lactífero se expande próximo 
à papila mamária para formar um seio lactífero. O leite é armazenado nos seios lactíferos antes de 
escoar para a extremidade da papila mamária. 
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A papila mamária é uma projeção cilíndrica da mama que contém tecido erétil. A aréola circular e 
pigmentada contorna a papila mamária. A superfície da aréola pode apresentar saliências por causa 
das glândulas areolares sebáceas próximas à superfície. As secreções dessas glândulas mantêm a 
flexibilidade das papilas mamárias. A cor da aréola e da papila mamária varia com a aparência da 
mulher. Durante a gravidez, a aréola fica mais escura na maioria das mulheres, e aumenta um pouco 
de tamanho. 
Os ligamentos suspensores da mama (ligamentos de Cooper) entre os lóbulos se estendem da pele 
à fáscia profunda que recobre o músculo peitoral maior e dão sustentação às mamas. 
O quadrante supero externo da mama é irrigado pela artéria torácica lateral (ramo da artéria A. 
lateral), a porção central e medial é irrigada pelos ramos perfurantes (ramo da A. torácica interna), 
os tecidoa laterais são irrigados pelos ramos das artérias intercostais e o complexo aréolo-papilar é 
irrigado pela rede justa-derme (capilares da pele). 
O sangue é drenado pelo plexo venoso para as veias axilares, torácicas internas e intercostais 
através de veias que acompanham as artérias correspondentes. A variação individual é comum. 
O fluxo linfático da mama é de grande significado clínico porque a disseminação de metástases 
ocorre principalmente através das rotas linfáticas. Linfonodos mediais (subclávios), interpeitorais, 
axilares centrais (intermédios), axilares laterais (umerais), axilares posteriores (subescapulares), 
anteriores (peitorais) e paraexternais. 
Os nervos da mama derivam dos ramos cutâneos anteriores e laterais dos 4º - 6º nervos intercostais. 
Plexo cervical e plexo braquial. 
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Fonte: Gray’s Anatomy 40ª edição. 
Van de Graaf 20ª edição e Anatomia orientada para clínica – Moore 7ª edição 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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2- Compreender câncer de mama. 
Conceito 
É a malignidade não de pele mais comum em mulheres. É uma doença causada pela multiplicação 
desordenada de células da mama. Esse processo gera células anormais que se multiplicam, 
formando um tumor. 
História 
Epidemiologia 
O câncer de mama é o tipo da doença mais comum entre as mulheres no mundo e no Brasil, depois do de 
pele não melanoma, correspondendo a cerca de 25% dos casos novos a cada ano. No Brasil, esse percentual 
é de 29%. 
Estimativa de novos casos: 59.700 (2018 - INCA) 
Número de mortes: 15.593, sendo 15.403 mulheres e 187 homens (2015 - Atlas de Mortalidade por Câncer. 
Desde 1994, as taxas de mortalidade do câncer de mama para todas as mulheres têm declinado lentamente 
de 30% a 20%. O decréscimo é atribuído à detecção de cânceres clinicamente significativos em um estágio 
de cura, devido ao screening, assim como às melhores e mais efetivas modalidades de tratamento. 
A incidência é maior em mulheres brancas. 
Fatores de risco 
 Sexo feminino (apenas 1% dos cânceres de mama ocorrem em homens). 
 Idade: o pico de incidência é na idade de 75 a 80 anos. A idade média do diagnóstico é de 61 
anos para mulheres brancas, 56 anos para mulheres hispânicas e 46 anos para mulheres 
afro-americanas. O CM é muito raro em todos os grupos antes dos 25 anos de idade. 
 Idade da menarca: mulheres que atingem a menarca antes dos 11 anos de idade têm um 
risco 20% maior, comparado ao de mulheres que tiveram a menarca acima dos 14 anos de 
idade. A menopausa tardia também aumenta o risco. 
 Idade do primeiro parto vivo: as mulheres que vivenciam a primeira gestação a termo antes 
dos 20 anos de idade têm metade do risco de mulheres nulíparas ou das mulheres acima de 
35 anos de idade no seu primeiro parto. 
 Parentes de primeiro grau com câncer de mama: o risco de CM aumenta com o número de 
parentes de primeiro grau afetadas (mãe, irmã ou filha), especialmente se ocorreu em idade 
jovem. Entretanto, somente 13% das mulheres com câncer de mama tem uma parenta em 
primeiro grau afetada e mais de 87% das mulheres com história familiar não desenvolverão 
câncer de mama. 
 Hiperplasia atípica: a hiperplasia atípica aumenta o risco de carcinoma invasivo. 
 Raça/etnia: mulheres brancas não hispânicas têm as mais altas taxas de CM. Mulheres com 
ascendência africana ou hispânica se apresentam em um estágio mais avançado e têm taxas 
de mortalidade mais elevadas. As mulheres afro-americanas e hispânicas tendem a 
desenvolver cânceres em idade mais jovem, antes da menopausa. Mutações no p53 são mais 
comuns em mulheres afro-americanas, menos comuns em mulheres hispânicas, quando 
comparadas com mulheres brancas não-hispânicas. 
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Menos comuns: 
 Exposição estrogênica: a terapia de reposição hormonal pós-menopausa aumenta o risco de 
câncer de mama em 1,2 a 1,7 vez, e adicionando-se progesterona aumenta o risco adiante. 
Os contraceptivos orais não foram convincentemente demonstrados em afetar o risco de 
câncer de mama, mas diminuem o risco de carcinomas endometriais e ovarianos. 
 Densidade mamária: a alta radiodensidade mamária é um fator de risco para o 
desenvolvimento de câncer. A alta densidade está correlacionada com idade jovem e 
exposição hormonal, e acumula-se em famílias. Mamas densas também fazem a detecção 
de câncer mais difícil pela mamografia. 
 Exposição à radiação: a radiação torácica, se devida à terapia de câncer, exposição a bomba 
atômica ou acidentes nucleares, resulta em taxas mais altas de câncer de mama. O risco é 
maior, com a exposição em idade jovem e altas doses de radiação. 
 Carcinoma de mama contralateralou de endométrio: aproximadamente 1% das mulheres 
com câncer de mama desenvolve por ano, um segundo carcinoma contralateral de mama. 
O risco é maior em mulheres com mutações germinativas em genes de alto risco para câncer 
de mama, como BRCA1 e BRCA2, que frequentemente desenvolvem múltiplos cânceres. 
 Influência geográfica: as taxas de incidência de câncer de mama nos Estados Unidos e na 
Europa são quatro a sete vezes maiores que as de outros países. Estima-se que em 2020, 
70% dos casos ocorrerão em países em desenvolvimento. 
 Dieta: o consumo de cafeína pode diminuir o risco de câncer de mama. Por outro lado, o 
consumo moderado ou pesado de álcool aumenta o risco. 
 Obesidade: o risco é diminuído em mulheres obesas abaixo dos 40 anos, como resultado da 
associação a ciclos anovulatórios e baixos níveis de progesterona na fase tardia do ciclo. O 
risco aumenta para mulheres obesas pós-menopausadas, o que é atribuído à síntese de 
estrogênio nos depósitos de gordura. 
 Exercícios: existe provavelmente um pequeno efeito protetor para mulheres fisicamente 
ativas. A diminuição do risco é maior em mulheres na fase pré-menopausa, mulheres que 
não são obesas e mulheres que tiveram gestação a termo. 
 Amamentação: quanto mais tempo a mulher amamentar, maior a redução do risco. A 
lactação suprime a ovulação e pode desencadear a diferenciação das células luminais. 
 Tabaco: está associado ao desenvolvimento de mastite periductal. 
Classificação 
Mais de 95% das malignidades mamárias são 
adenocarcinomas, que são divididos em carcinomas in 
situ e carcinomas invasivos. O carcinoma in situ se 
refere a uma proliferação neoplásica que está limitada 
aos ductos e lóbulos pela membrana basal. O 
carcinoma invasivo penetrou da membrana basal para 
o estroma. Aqui as células têm potencial para invadir a 
vasculatura e, consequentemente, atingir linfonodos 
regionais e sítios distantes. 
 
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 Carcinoma in situ 
 Carcinoma Ductal in situ (CDIS/ carcinoma intraductal) 
Dentre os cânceres detectados mamograficamente, quase metade são CDIS. O CDIS consiste em 
uma população clonal maligna de células limitadas aos ductos e lóbulos pela membrana basal. As 
células mioepiteliais estão preservadas apesar de poderem estar em menor número. O CDIS pode 
se espalhar pelos ductos e lóbulos e produzir lesões extensas envolvendo um setor inteiro da mama. 
Quando o CDIS envolve lóbulos, ao ácinos estão usualmente distorcidos e abertos, e adquirem o 
aspecto de pequenos ductos. 
O CDIS é dividido em 5 subtipos: comedocarcinoma, sólido, cribiforme, papilífero e micropapilífero. 
O comedocarcinoma é caracterizado pela presença de massas sólidas de células pleomórficas com 
núcleo hipercromático de “alto grau” e áreas de necrose central. As membranas das células são 
detectadas como microcalcificações. Fibrose periductal concêntrica e inflamação crônicas são 
comuns, e lesões extensas são algumas vezes palpáveis. No CDIS cribiforme, os espaços 
intraepiteliais são uniformemente distribuídos e regulares na forma. O CDIS sólido preenche 
completamente os espaços envolvidos. O CDIS papilífero cresce nos espaços ao longo dos eixos 
fibrovasculares que tipicamente carecem do revestimento celular mioepitelial normal. O CDIS 
micropapilífero é reconhecido pelas protusões bulbares sem eixos fibrovasculares. 
Doença de Paget -> 1% a 4% dos casos, se apresenta como uma erupção eritematosa unilateral 
como uma crosta escamosa. Células malignas (células de Paget) se estendem do CDIS dentro do 
sistema ductal, via seios galactíferos, para a pele do mamilo, sem atravessar a membrana basal. As 
células tumorais rompem o epitélio de barreira normal, permitindo que o fluido extracelular se 
infiltre na superfície do mamilo. Uma massa palpável está presente em 50% a 60% das mulheres 
com doença de Paget e quase todas essas mulheres têm um carcinoma invasivo subjacente. 
CDIS com microinvasão é diagnosticado quando existe uma área de invasão pela membrana basal 
para o estroma, medindo não mais que 0,1cm. 
 Carcinoma lobular in situ (CLIS) 
Não está associado a calcificações ou reações estromais que produzem densidades mamográficas. 
O CLIS é mais comum em mulheres jovens, com 80% a 90% dos casos ocorrendo antes da 
menopausa. As células são desprovidas da proteína de adesão E-caderina, resultando em células 
aparentemente arredondadas, sem aderência em células adjacentes. 
 Carcinoma invasivo (infiltrante) 
Quase sempre se apresenta como uma massa palpável. Tumores palpáveis estão associados a 
metástases linfonodais axilares em mais de 50% dos pacientes. Carcinomas grandes podem estar 
fixos na parede torácica ou causar reentrâncias na pele. Quando o tumor envolve a porção central 
da mama, pode ocorrer retração do mamilo. Os linfáticos podem estar tão envolvidos que 
bloqueiam a área local de drenagem da pele e causam linfedema e espessamento da pele. Nesses 
casos, aderências da pele à mama pelos ligamentos de Cooper mimetizam o aspecto de casca de 
laranja, uma aparência denominada peau d’orange. 
O carcinoma inflamatório é um tumor que se apresenta com uma mama intumescida, eritematosa, 
causada pela invasão e obstrução dos linfáticos dérmicos pelas células tumorais. O carcinoma 
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subjacente é, com frequência difusamente infiltrante e tipicamente não forma uma massa palpável 
discreta. Em muitos casos o carcinoma primário é pequeno ou obscurecido pelo tecido mamário 
denso. 
 Carcinoma invasivo, nenhum tipo específico 
Os carcinomas invasivos sem nenhum tipo específico incluem a maioria dos carcinomas (70% a 80%). 
Existem 5 maiores padrões de expressão genética no grupo NTE: luminal A, luminal B, normal, basal-
símile e HER2 positivo. 
Luminal A -> 40% a 55% dos cânceres NTE. São cânceres RE-positivos e HER2/neu negativos. A 
maioria é bem ou moderadamente diferenciada e muitos ocorrem em mulheres pós-
menopausadas. Esses cânceres geralmente têm crescimento lento e respondem bem aos 
tratamentos hormonais. 
Luminal B -> 15% a 20% dos cânceres NTE. Também expressa RE e frequentemente superexpressa 
HER2/neu. É o maior grupo de cânceres RE-positivos que têm mais probabilidade de ter metástases 
linfonodais e podem responder à quimioterapia. 
Mama normal-símile -> 6% a 10% dos cânceres NTE. Usualmente é bem diferenciado, RE positivos, 
HER2/neu-negativos, caracterizados pela similaridade de seu padrão de expressão genética ao do 
tecido normal. 
Basal-símile -> 13% a 25% dos cânceres NTE. São notabilizados pela ausência do RE, RP e HER2/neu 
e expressão de marcadores típicos das células mioepiteliais, células progenitoras ou supostas 
células-tronco. São geralmente de alto grau e têm alta taxa de proliferação. Eles estão associados a 
um curso agressivo, metástases frequentes para vísceras e cérebro. 
HER2 positivo -> 7% a 12% dos cânceres NTE. Compreende carcinomas Re-negativos que 
superexpressam proteína HER2/neu. Na maioria dos casos a supere pressão é devida à amplificação 
do segmento do DNA no 17q21 que inclui o gene HER2/neu. Esses cânceres são usualmente pouco 
diferenciados, têm alta taxa proliferativa e estão associados a alta frequência de metástases 
cerebrais. 
 Carcinoma lobular invasivo 
Usualmente se apresentam como uma massa ou uma densidade mamográfica com bordos 
irregulares. São os carcinomas que apresentam uma maior incidência de bilateralidade. Os 
carcinomas lobulares invasivos bem diferenciados e moderadamente diferenciados são usualmente 
diploides RE-positivos e associados ao CLIS. Os carcinomas lobulares pouco diferenciados são 
geralmente aneuploides,muitas vezes desprovidos de receptores hormonais, e podem 
superexpressar HER2/neu. 
 Carcinoma medular 
É mais comum em mulheres na sexta década de vida e se apresenta como uma massa bem 
circunscrita. Têm um prognóstico levemente melhor que os carcinomas NTE, apesar da quase 
universal presença de fatores prognósticos pobres, incluindo alto grau nuclear, aneuploidia, 
ausência de receptores hormonais e taxas proliferativas altas. Linfonodos metastáticos são 
infrequentes. 
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 Carcinoma mucinoso (coloide) 
Ocorrem em mulheres idosas e tendem a crescer lentamente no curso de muitos anos. As células 
tumorais estão arranjadas em aglomerados e em pequenas ilhas de células dentro de grandes lagos 
de mucina. São RE-positivos e as metástases linfonodais são incomuns. 
 Carcinoma tubular 
São tipicamente detectados como pequenas densidades mamográficas irregulares em mulheres no 
final dos 40 anos. Eles são incomuns, RE-positivos e HER2/neu negativos. 
 Carcinoma papilar invasivo 
Carcinomas papilares invasivos e carcinomas micropapilares são raros (1% de todos os cânceres 
invasivos). Os carcinomas papilares invasivos são usualmente RE-positivos e têm um prognóstico 
favorável. Os carcinomas micropapilares invasivos são mais frequentemente RE-negativos e 
HER2/neu positivos. Metástases linfonodais são muito comuns. 
 Carcinoma metaplásico 
Eles são ER-RP-HER2/neu “triplo negativo”, frequentemente expressam proteínas mioepiteliais e 
parecem estar relacionados aos carcinomas basal-símile. Metástases linfonodais são infrequentes, 
mas o prognóstico geralmente é pobre. 
Fisiopatologia 
Carcinomas mamários podem ser divididos em casos esporádicos, provavelmente relacionados à 
exposição hormonal, e casos hereditários, associados a mutações germinativas. 
 Câncer de mama hereditário 
A herança de um gene ou genes susceptíveis é a causa primária de aproximadamente 12% dos 
cânceres de mama. A probabilidade de uma etiologia hereditária aumenta com múltiplas parentas 
de primeiro grau afetadas, quando as mulheres são afetadas antes da menopausa e/ou tem 
múltiplos canceres, ou existem membros familiares com cânceres específicos. 
Em algumas famílias, o risco aumentado é o resultado de uma única mutação em um gene de câncer 
mamário altamente penetrante. Mutações em BRCA1 e BRCA2 são responsáveis pela maioria doa 
cânceres atribuídos a mutações únicas e cerca de 3% de todos os cânceres de mama. A penetrância 
(percentagem de portadoras que desenvolvem câncer de mama) varia de 30% a 90%, dependendo 
da mutação específica presente. A frequência das mutações que aumentam o risco de câncer de 
mama é de somente 0,1% a 0,2% na população geral, e polimorfismos insignificantes são comuns. 
Cânceres mamários BRCA1 associados são comumente pouco diferenciados, têm alterações 
medulares, e não expressam receptores hormonais ou superexpressam HER2/neu. Os cânceres 
BRCA2 estão também frequentemente associados à perda do cromossomo X inativo e à 
reduplicação do X ativo (resultando em ausência do corpúsculo de Barr). Os carcinomas BRCA2 
associados também tendem a ser relativamente pouco diferenciados. 
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A Síndrome Li-Fraumeni (devida a mutações germinativas no p53) 
e síndromes Li-Fraumeni variantes (devidas a mutações 
germinativas no CHEK2), juntas, são responsáveis por cerca de 8% 
dos cânceres de mama causados por genes únicos. Outros 3 genes 
supressores tumorais, PTEN (síndrome Cowden), LKBI/STK11 
(síndrome Peutz-Jeghers) e ATM (ataxia teleangiectasia), são 
mutantes em menos de 1% de todos os cânceres mamários. 
 
CA 15-3 
O marcador tumoral CA 15-3 é usado 
principalmente em pacientes com 
câncer de mama. Níveis sanguíneos 
elevados são encontrados em cerca de 
10% dos pacientes com doença inicial 
e em cerca de 70% dos pacientes com 
doença avançada. 
O valor normal é geralmente inferior a 
30 U/ml, dependendo do laboratório. 
Mas, valores da ordem de 100 U/mL 
podem ser observados em mulheres 
que não têm câncer. Níveis deste 
marcador também podem estar 
elevados em outros tipos de câncer, 
como o de pulmão, cólon, pâncreas e 
ovário. 
 
HER2/neu = erbB-2 = EGFR2) 
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 Câncer de mama esporádico 
O maiores fatores de risco para CM esporádico estão relacionados à exposição hormonal: sexo, 
idade da menarca e menopausa, história reprodutiva, amamentação e estrogênios exógenos. A 
exposição hormonal aumenta o número de células alvo em potencial, pela estimulação do 
crescimento mamário durante a puberdade, ciclos menstruais e gravidez. A exposição rambém guia 
ciclos de proliferação que colocam células em risco para dano do DNA. Uma vez que as células pré-
malignas ou malignas estejam presentes, os hormônios podem estimular seu crescimento, assim 
como o crescimento de células epiteliais e estromais normais que podem ajudar e favorecer o 
desenvolvimento do tumor. 
O estrogênio pode, também, desempenhar um papel mais direto na carcinogênese. Os metabólitos 
do estrogênio podem causar mutações ou gerar radicais livres causadores de dano no DNA em 
células e em sistemas de modelos animais. 
Carcinogênese e progressão tumoral 
Populações de células que abrigam algumas, mas não todas, as mudanças genéticas e epigenéticas 
necessárias para a carcinogênese dão surgimento às lesões mamárias morfologicamente 
reconhecidas que estão associadas a um risco aumentado de progressão do câncer. Muito cedo 
essas alterações são mudanças proliferativas, as quais podem provir da perda dos sinais de inibição 
do crescimento, aumentos aberrantes nos sinais pró-crescimento, ou decréscimo da apoptose. Por 
exemplo, muitas lesões iniciais mostram aumento da expressão dos receptores hormonais e 
regulação anormal da proliferação. 
Profunda instabilidade do DNA na forma de aneuploidia, que se manifesta morfologicamente por 
aumento nuclear, irregularidade e hipercromia, é observada somente em altos graus de CDIS 
(Carcinoma Ductal in situ) e em alguns carcinomas invasivos. Em algum ponto durante a progressão 
do tumor, o clone maligno também se torna imortal e adquire a habilidade de guiar a 
neoangiogênese. 
A célula de origem dos cânceres mamários é de interesse, já que tem importantes implicações para 
a etiologia e o tratamento. A “hipótese da célula-tronco cancerígena” propõe que as alterações 
malignas ocorrem em uma população troncular celular que tem propriedades particulares, 
distinguindo-as das células mais diferenciadas. Embora a maioria das células tumorais não consista 
em células tronculares progênicas, somente as células tronculares malignas irão contribuir para a 
progressão do tumor ou recorrência. 
O tipo celular mais comum de origem da maioria dos carcinomas é a célula luminal RE-expressiva, 
já que em sua maioria dos cânceres são RE-positivos e lesões precursoras, como as hiperplasias 
atípicas, são mais similares a este tipo de célula. Carcinomas Re-negativos podem nascer de células 
mioepiteliais Re-negativas. A lesão precursoras de tumores RE-negativos é desconhecida. 
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A estrutura e função da mama normal dependem de um complexo interligado entre células 
luminais, mioepiteliais e estromais. Os mesmos eventos moleculares que permitem a formação 
normal de novos pontos de ramificação ductais e lóbulos, durante a puberdade e gravidez – violação 
da membrana basal, proliferação aumentada, escape da inibição do crescimento, angiogênese e 
invasão do estroma – podem ser recapitulados durante a carcinogênese.A remodelação da mama 
que envolve reações tissulares inflamatórias e do tipo “cura de ferimentos”, podem explicar o 
aumento transitório dos cânceres mamários durante e logo após a gravidez, já que estas alterações 
podem facilitar a transição de carcinoma in situ para carcinoma invasivo. 
O sistema de Nottingham para graduação histológica atribui índices de 1 a 3 a cada uma das 
seguintes características: arranjo tubular, pleomorfismo nuclear e contagem mitótica. No arranjo 
tubular os indices se referem à proporção de estruturas tubulares na lesão em contrapartida às 
áreas de arranjo sólido, ou seja, mais de 75% de estruturas tubulares presentes (índice 1), entre 1 
O e 75% (lndice 2) e 10% ou menos (índice 3). O pleomorfismo nuclear é avaliado levando-se em 
consideração no núcleo tamanho, contornos, uniformidade da cromatina e variação de forma e 
tamanho. A atividade mitótica é avaliada na periferia da neoplasia contando-se o número de figuras 
cm dez campos microscópicos contíguos de grande aumento. O somatório dos índices varia de 3 a 
9 e a graduação final fica assim definida: 
• Grau 1: 3 a 5 pontos. 
• Grau 2: 6 ou 7 pontos. 
• Grau 3: 8 ou 9 pontos. 
 
 
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Quadro clínico 
O câncer de mama geralmente se apresenta como uma 
anormalidade mamográfica ou uma alteração física na 
mama, incluindo massa ou espessamento assimétrico, 
secreção mamilar ou alterações da pele ou do mamilo. 
Duas apresentações clínicas incomuns incluem a doença 
de Paget do mamilo e o câncer de mama inflamatório. A 
primeira é uma forma de adenocarcinoma que envolve a 
pele e os ductos e é manifestada como escoriação do 
mamilo. A última é reconhecida como uma constelação de 
rubor, calor e edema que geralmente reflete a infiltração 
da célula tumoral nos linfáticos dérmicos da mama; não 
deve ser confundida com uma mastite simples. A secreção 
do mamilo pode ser associada a uma malignidade. 
Embora a secreção leitosa raramente seja associada a 
diagnóstico maligno, pacientes com secreção clara ou 
sanguinolenta do mamilo devem realizar exame da mama 
e mamografia e, muitas vezes, ser submetidos a biópsia 
excisional de qualquer área suspeita. A ductografia, às vezes, pode ser utilizada para identificar a 
lesão inicial. Uma secreção sanguinolenta é frequentemente causada por um papiloma intraductal. 
Nas mulheres na pré-menopausa, a mastalgia é um sintoma pré-menstrual comum, porém também 
pode ser associada a uma malignidade subjacente. Todas as pacientes com dor mamária não cíclica 
devem se submeter a exame de mama e a mamografia bilateral. Se eles são normais, a 
ultrassonografia ou a ressonância magnética (IRM) podem ser usadas para excluir a pequena 
possibilidade de malignidade. 
Diagnóstico 
As mulheres devem ser fortemente incentivadas a proceder um auto-exame mensal das mamas. O 
período do quinto ao sétimo dia do ciclo representa o melhor momento para o exame das mamas. 
 
 Nódulo (caroço), fixo e 
geralmente indolor: é a 
principal manifestação da 
doença, estando presente em 
cerca de 90% dos casos 
quando o câncer é percebido 
pela própria mulher 
 Pele da mama avermelhada, 
retraída ou parecida com casca 
de laranja 
 Alterações no bico do peito 
(mamilo) 
 Pequenos nódulos nas axilas 
ou no pescoço 
 Saída espontânea de líquido 
anormal pelos mamilos 
 
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O exame das mamas pelo médico deve ser realizado com boa iluminação, para permitir a 
visualização de retrações e outras alterações da pele. É preciso inspecionar o mamilo e a aréola, 
além de tentar obter uma secreção mamilar. Todos os grupos de linfonodos regionais devem ser 
examinados, e qualquer lesão detectada deve ser medida. Não é possível excluir malignidades 
apenas com o exame físico, mas lesões com certas características têm maior probabilidade de ser 
cancerosas (lesões de consistência dura, irregulares, fixas ou indolores). Uma mamografia negativa 
na presença de nódulo persistente na mama não exclui um processo maligno. Lesões palpáveis 
requerem procedimentos diagnósticos adicionais, como a biópsia. 
A massa dominante em uma mulher na pós-menopausa ou a massa dominante que persiste durante 
todo o ciclo menstrual em uma mulher na pré-menopausa deve ser aspirada por biópsia com agulha 
fina, ou a paciente deve ser encaminhada a um cirurgião. Se for aspirado líquido não sanguinolento, 
o diagnóstico (cisto) e o tratamento deverão ser efetuados de uma só vez. As lesões sólidas que 
consistem em cistos persistentes, recorrentes, complexos ou hemorrágicos exigem mamografia e 
biópsia, embora em certas pacientes se possa recorrer às chamadas técnicas diagnósticas tríplices 
(palpação, mamografia e aspiração) para evitar a biópsia. 
Prognóstico 
Exceto em mulheres que apresentam metástases a distância (<10%) ou com carcinoma inflamatório 
(<5%) (nas quais o prognóstico é pobre devido aos outros achados), o prognóstico é determinado 
pelo exame patológico do carcinoma primário e dos linfonodos axilares. 
1- Carcinoma invasivo versus doença in situ: a grande maioria das mulheres com CDIS 
adequadamente tratado estão curadas. 
2- Metástases à distância: a cura é improvável. 
3- Metástases linfonodais: sem envolvimento linfonodal, a taxa de sobrevida livre de doença 
por 10 anos é perto de 70% a 80%; a taxa cai para 35% a 40% com um ou três linfonodos 
positivos, e para 10% a 15% quando mais de 10 linfonodos são positivos. 
4- Tamanho do tumor: mulheres com carcinoma linfonodo-negativos com tamanho <1cm têm 
uma taxa de sobrevida de 10 anos de mais de 90%, enquanto a sobrevida cai para 77% para 
cânceres >2cm. 
5- Carcinoma inflamatório: a taxa de sobrevida em 3 anos é de somente 3% a 10%. 
 
Prognóstico e Fatores preditivos menores 
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1- Receptores de estrogênio e progesterona: cânceres RE-positivos têm menor probabilidade 
de responder à quimioterapia. Por outro lado, cânceres RE- ou RP negativos têm menos de 
10% de probabilidade de resposta à terapia hormonal, mas apresentam maior probabilidade 
de responder à quimioterapia. 
2- Grau histológico: a sobrevida para pacientes com carcinomas bem diferenciados grau 1 
gradualmente declina para 70% em 24 anos. Em contraste, muitos óbitos por carcinomas 
pouco diferenciados grau 3 ocorrem nos primeiros 10 anos e 45% das pacientes tem 
sobrevida de longo tempo. 
3- Invasão linfovascular: é um fator prognóstico pobre para a sobrevida global em mulheres 
sem metástases linfonodais e um fator de risco para recorrência local. 
4- Taxa proliferativa: carcinomas com altas taxas proliferativas têm pior prognóstico, mas 
podem responder melhor à quimioterapia. 
5- Conteúdo de DNA: tumores aneuploides são aqueles com índices de DNA anormais e têm 
prognóstico levemente pior. 
Estadiamento 
O correto estadiamento de pacientes com câncer de mama é de extraordinária importância. Não 
apenas permite um prognóstico acurado, mas também, em muitos casos, a decisão terapêutica 
baseia-se principalmente na classificação TNM (tumor primário, linfonodos regionais e metástases). 
 
 
 
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Tratamento 
O tratamento é constituído por um conjunto de modalidades que inclui cirurgia, quimioterapia, 
radioterapia, hormonioterapia e imunoterapia. 
A cirurgia pode ser radical ou conservadora, com ou sem reparação do defeito estético. As cirurgias 
radicais são representadas pelas mastectomias, sejam elas realizadas por meio da retirada da 
glândula mamária, com pele, complexo aréolo-papilare músculo peitoral maior e menor (técnica 
de Halsted), preservando o músculo peitoral maior (técnica de Patey) ou ambos (Madden). 
Mastectomias mais conservadoras incluem preservação de pele e até do complexo aréolo-papilar. 
As cirurgias conservadoras incluem as técnicas com preservação parcial da glândula mamária e, em 
razão disso, mesmo cm tumores com axila negativa, as pacientes necessitam sofrer radioterapia 
adjuvante. Entre as cirurgias conservadoras, denominações usualmente utilizadas são 
quadrantectomia, tumorcctomia, lumpectomia e ressecção segmentar de mama. 
A radioterapia adjuvante é indicada como terapia adjuvante, nas pacientes submetidas à cirurgia 
conservadora, e naquelas que sofreram mastectomia radical por tumores localmente avançados 
e/ou axi.la francamente acometida. Tem finalidade de melhorar o controle locorregional. 
A hormonioterapia ou terapia endócrina tem finalidade de ablação estrogênica, prescrita 
geralmente na adjuvância em pacientes portadoras de tumores que expressam receptor 
estrogênico. A hormonioterapia inclui desde a ablação ovariana por meio cirúrgico, radioterápico 
ou análogos do GnRH, passando pela SERM (moduladores seletivos do receptor estrogén.ico), como 
o tamoxifeno e raloxifeno, indo aos inibidores da enzima aromatase, como letrozole e anastrorole. 
A prescrição de tais modalidades se baseia na faixa etária ao diagnóstico. 
A quimioterapia sistêmica pode ser adjuvante ou neoajuvante. A neoadjuvante, prescrita antes do 
tratamento locorregional, teria por finalidade principal a diminuição tumoral e consequente 
radicalidade cirúrgica. Existem inúmeros esquemas, prescritos com base na análise dos fatores 
prognósticos. 
A imunoterapia é baseada no uso do anticorpo monoclonal transtuzumabe, prescrito cm pacientes 
com expressão do HER2/neu. 
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 CDIS 
A mastectomia para CDIS é curativa em cerca de 95% das pacientes. A ressecção segmentar de 
mama, seguida pela radioterapia, pode ser aplicável cm muitas pacientes com CDIS, não locadas 
dentro da categoria de alto risco para recorrência. Entre os fatores relacionados com aumento no 
risco de recorrência, pós-tratamento conservador, são de importância a idade (S 40 anos), lesão 
palpável, grau histológico IH, padrão histológico cribiforme ou sólido, e margens cirúrgicas de 
ressecção acometidas. 
O tratamento de eleição nas pacientes de alto risco de recorrência é a mastectomia com retirada 
do complexo aréolo-mamilar e preservação de pele. As pacientes com lesões extensas, palpáveis, 
devem ser submetidas à biópsia do linfonodo sentinela, uma vez que existe probabilidade 
considerável de identificação, no exame de parafina, de áreas focais de carcinoma microinvasivo ou 
invasivo. O tamoxifeno, utilizado tanto nas pacientes submetidas à mastectomia quanto naquelas 
que sofrem cirurgia conservadora, reduz o risco de recorrência. 
 CLIS 
O tratamento de escolha inclui mastectomia profilática bilateral, tamoxifeno e, mais tipicamente, 
follow-up clínico rigoroso e screening mamográfico. 
 CM de estágio inicial – I e II 
A cirurgia conservadora é um método apropriado para tratamento primário da maioria das 
mulheres com câncer de mama estádios 1 e 2, sendo preferível por causa da sobrevida equivalente 
entre a mastectomia total e a dissecção axilar com preservação da mama. A recomendação técnica 
para a conservação da mama inclui: excisão local do tumor primário com margens livres, dissecção 
dos linfonodos de níveis 1 e II, ou biópsia do linfonodo sentinela, e irradiação da mama. A 
identificação do linfonodo sentinela se faz por meio da cintilografia mamária no pré-operatório, e 
associação das técnicas de localização por gama-probe e injeção de azul patente peritumoral no 
intraoperatório. Naquelas com linfonodo sentinela negativo no exame intraopcratório, os demais 
linfonodos axilares podem ser preservados. 
A quimioterapia adjuvante deve ser realizada nas pacientes da pré-menopausa, ou naquelas na 
pós-menopausa com receptor estrogênico negativo. São excluídas as portadoras de tumores 
considerados de "baixo risco" para recorrência, os definidos como com diâmetro igual ou menor a 
10 mm, grau histológico 1, receptor estrogênico positivo e ausência de invasão vascular ou linfática. 
A hormonioterapia, nas pacientes com receptor de estrógeno positivo, consiste em terapia com 
tamoxifeno (pré e pós-menopausa), ou inibidores da aromatase (anastrozolc/let.rozole). Nas 
pacientes menopausadas com risco elevado de fenômenos tromboembólicos, a escolha deve recair 
sobre os inibidores da aromatase. 
 CM de estágio avançado – III 
A terapia de modalidade combinada é utilizada para maximizar o controle da doença local e as 
micrometástases a distância. Vários meses de terapia endócrina pré-operatória ou quimioterapia 
resultam na regressão do tumor na maioria das pacientes, permitindo, assim, que uma cirurgia da 
mama definitiva de algum tipo seja realizada. A radioterapia pós-operatória geralmente é 
empregada para melhorar o controle local, e alguns estudos sugerem que a administração de 
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 Saúde da Mulher – 4ª etapa 
quimioterapia adicional, terapia hormonal, terapia anti-HER2 ou uma combinação destas 
(dependendo das características do câncer) é desejável. A terapia multimodal resulta em uma taxa 
de sobrevida de cinco anos livre de doença de cerca de 50%. 
 CM de estágio avançado – IV ou metastático 
A paliação ou prevenção dos sintomas sem toxicidade em excesso é o principal objetivo do 
tratamento. O papel da cirurgia no câncer de mama metastático é limitado. Ela é útil em certas 
circunstâncias, tais como a ressecção de uma metástase isolada no cérebro, de nódulos de parede 
torácica, ou estabilização ortopédica para tratar ou evitar fratura de osso longo. A radioterapia é 
essencial no tratamento de doença avançada. Ela pode ser usada em qualquer momento durante a 
evolução da paciente para tratar a doença localizada como recorrência da parede torácica, 
metástases cerebrais e metástases ósseas dolorosas. O tratamento sistêmico é o modo primário 
para o tratamento de doença disseminada. Os princípios fundamentais para a seleção da terapia 
incluem paliação máxima dos sintomas, minimização da toxicidade relacionada com o tratamento e 
prevenção das complicações da doença. 
A terapia endócrina é preferível como a primeira intervenção para câncer de mama metastático, 
sempre que possível, em razão de seu índice terapêutico muito favorável. Inúmeros tipos de terapia 
hormonal agora estão disponíveis. Esses incluem o tamoxifeno, um modulador seletivo do receptor 
de estrógeno (SERM); o agente degradante seletivo do receptor de estrógeno, fulvestranto; os 
inibidores de aromatase; e a supressão ovariana com ooforectomia ou agonistas do LHRH. A seleção 
geralmente é feita com base em eficácia, toxicidade e estado da menopausa. A administração em 
série dos agentes é a regra; a terapia combinada (com a possível exceção de supressão ovariana 
com tamoxifeno) não melhora os resultados. 
A quimioterapia em série é a mais comum. As pacientes recebem de dois a quatro ciclos de 
tratamento e, então, são avaliadas para estabilização ou melhora da doença. A duração da terapia 
é variável para aquelas que não respondem à terapia. 
Rastreamento 
Mamografia -> Existem evidências de alta qualidade de que o rastreamento com mamografia em 
mulheres com menos de 50 anos traz mais danos do que benefícios. O risco de morte associado ao 
rastreamento nessa faixa etária 
é provavelmente semelhante ao 
possível benefício de aumento 
real de sobrevida, e existem 
ainda outros impactos negativos 
do rastreamento na qualidade 
devida de uma parcela 
importante de mulheres 
submetidas ao rastreamento. Na 
faixa etária de 50 a 59 anos, o 
balanço entre riscos e benefícios 
do rastreamento é limítrofe, mas 
provavelmente favorável. Na 
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faixa etária de 60 a 69 anos, o benefício líquido é provavelmente positivo e o melhor entre todas as 
faixas etárias estudadas. 
 
Auto exame das mamas -> AEM é o procedimento em que a mulher observa e palpa as próprias 
mamas e as estruturas anatômicas acessórias, visando a detectar mudanças ou anormalidades que 
possam indicar a presença de um câncer. Em geral, recomenda-se que a periodicidade do AEM seja 
uma vez por mês e uma semana após o término da menstruação, caso a mulher esteja no período 
reprodutivo. Embora existam variações nas técnicas de realização, normalmente as orientações 
sobre como fazer o exame são palpar as mamas, nas posições deitada e em pé, e observar a 
aparência e o contorno das mamas na frente do espelho 
Exame clínico das mamas -> Como rastreamento, é entendido como um exame de rotina feito por 
profssional de saúde treinado – geralmente enfermeiro ou médico – realizado em mulheres 
saudáveis, sem sinais e sintomas suspeitos de câncer de mama. Muitas diretrizes e recomendações 
de diversas organizações e governos têm indicado o rastreamento com ECM em substituição à 
mamografa, especialmente para mulheres com menos de 50 anos, em virtude da baixa sensibilidade 
da mamografa em mulheres com mamas densas. 
Ressonância nuclear magnética -> A RNM das mamas é considerada o método de imagem com 
maior sensibilidade para detecção de lesões mamárias e tem capacidade de detectar uma possível 
angiogênese pelo aumento da captação de contraste. 
Ultrassonografia -> Muitas vezes, o uso da ultrassonografa como teste de rastreamento é feito com 
a intenção de complementar a mamografa de rastreamento realizada em mulheres jovens com 
mamas densas e resultado negativo, visando a aumentar a sensibilidade do rastreamento. O 
Ministério da Saúde recomenda contra o rastreamento do câncer de mama com ultrassonografa 
das mamas, seja isoladamente, seja em conjunto com a mamografa (recomendação contrária forte: 
os possíveis danos provavelmente superam os possíveis benefícios). 
Prevenção 
Mastectomia e ooferectomia prolilática -> A mastectomia profiláctica parece reduzir o risco de 
desenvolvimento de câncer de mama em cerca de 90% em indivíduos que estão em alto risco por 
causa de forte histórico familiar ou de portadores de uma mutação de linhagem germinativa BRCA1 
ou BRCA2. A ooforectomia profilática em portadores da mutação BRCA também tem mostrado 
redução da incidência de câncer de mama em cerca de 50%, presumivelmente por causa da redução 
nos esteroides ovarianos. É importante que as mulheres que optam por mastectomia profilática 
sejam aconselhadas sobre a possibilidade de que o câncer pode se desenvolver em remanescentes 
do tecido mamário que permanecem após a mastectomia profiláctica. 
Quimioprevenção -> A observação de que a terapia endócrina adjuvante com o tamoxifeno também 
reduziu o câncer de mama contralateral levou à avaliação do tamoxifeno como quimiopreventivo 
para as mulheres que apresentam alto risco de câncer de mama. 
Modificação do estilo de vida -> Cerca de 30% dos casos de câncer de mama podem ser evitados 
com a adoção de hábitos saudáveis como: 
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Praticar atividade física; Alimentar-se de forma saudável; Manter o peso corporal adequado; 
Evitar o consumo de bebidas alcoólicas; Amamentar; Evitar uso de hormônios sintéticos, como 
anticoncepcionais e terapias de reposição hormonal. 
Acompanhamento 
 
Fonte: Patologia Básica- Robbins / Hematologia e Oncologia – Harrison / Clínica Médica – USP vol. 
1 / Cecil – Medicina interna 
3- O SUS oferece cirurgia plástica para quem teve mastectomia total? – Biopsicossocial 
Lei n° 9.797, de 6 de maio de 1999 (dispõe sobre a obrigatoriedade da cirurgia plástica reparadora 
da mama pela rede de unidades integradas do Sistema Único de Saúde (SUS) nos casos de mutilação 
decorrentes de tratamento de câncer. 
Art. 1º As mulheres que sofrerem mutilação total ou parcial de mama, decorrente de utilização de 
técnica de tratamento de câncer, têm direito a cirurgia plástica reconstrutiva. 
Art 2º Cabe ao Sistema Único de Saúde (SUS), por meio de sua rede de unidades públicas ou 
conveniadas, prestar serviço de urgência plástica reconstrutiva de mama prevista no art 1º, 
utilizando-se de todos os meios e técnicas necessárias. 
§ 1º quando existirem condições técnicas, a reconstrução será efetuada no mesmo tempo cirúrgico 
(incluído pela lei nº 12.802 de 2013) 
§2º no caso de impossibilidade de reconstrução imediata, a paciente será encaminhada para 
acompanhamento e terá garantida a realização da cirurgia imediatamente após alcançar as 
condições clínicas requeridas (incluído pela lei n° 12.802 de 2013) 
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 Saúde da Mulher – 4ª etapa 
Art 3º o poder executivo regulamentará esta Lei no prazo de cento e oitenta dias. 
Art 4° esta lei entre em vigor na data de sua publicação. 
Fonte: http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/LEIS/L9797.htm 
4- Classificação Bi-Rads. 
O BI-RADS® (Breast Imaging and Reporting Data System) é um protocolo de classificação e 
padronização dos laudos de exames de imagem de mama. Foi desenvolvido pelo colégio americano 
de radiologia (ACR) em 1992, apenas para mamografia e depois de 4 atualizações foi adaptado à 
ecografia e à ressonância nuclear magnética em 2003. Após a adoção do BI-RADS® pela maioria dos 
serviços em todo o mundo, houve uma melhora na qualidade da interpretação dos exames e das 
condutas na propedêutica mamária, possibilitando o desenvolvimento de mais pesquisas 
envolvendo os exames de mama. O Léxico do BI-RADS® ultrassonográfico descreve todas as 
alterações mamárias encontradas e estão classificadas em categorias, as quais contêm a faixa de 
risco de malignidade e a orientação da conduta a ser realizada pelo mastologista. 
 
Fonte: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/artigos/ultrassonografia_mamaria.pdf