Angiografia por ressonância magnética e por tomografia computadorizada

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Angiografia por ressonância magnética e por tomografia 
computadorizada 
 
Manuais Diagnósticos 
Publicações com orientações padronizadas dos principais métodos laboratoriais e/ou de imagem para 
diagnósticos específicos 
 
No contexto do estudo vascular intracraniano, as técnicas angiográficas por tomografia 
computadorizada (TC) e ressonância magnética (RM) têm papel de bastante destaque. As imagens 
de angio-TC e angio-RM têm aproximado cada vez mais daquelas da angiografia com subtração 
de imagens digitais, que ainda são consideradas padrão-ouro. 
A TC tem como vantagens a maior disponibilidade, menor custo e maior rapidez do exame, 
que são fatos importantes visto que se trata de pacientes muitas vezes não cooperativos. O exame 
tradicional é voltado à investigação inicial de sangramentos parenquimatosos ou para o 
acompanhamento de algumas lesões. 
A angio-TC atualmente pode ser obtida com equipamento helicoidal ou preferencialmente 
com aqueles multi-slice, para obtenção de imagens seqüenciais na região de interesse, utilizando-
se o contraste iodado endovenoso. O planejamento temporal é importante, pois a aquisição é ultra-
rápida e deve coincidir com o momento de maior opacificação dos vasos. A reconstrução 
tridimensional das imagens pelas técnicas de projeção de intensidade máxima (MIP) e reconstrução 
de superfície ou de volume é feita por pessoal treinado, preferencialmente médico, e o resultado é 
a caracterização do polígono de Willis e seus ramos principais com boa resolução e conspicuidade. 
Dificuldades técnicas, como por exemplo, a semelhança dos coeficientes de atenuação do 
osso e do contraste não permite em muitos casos a precisa delimitação das lesões entre estas 
duas interfaces. Nestes pontos a análise baseia-se nos imagens fonte, bidimensionais. 
As contra-indicações da angio-TC são as mesmas do uso de radiação ionizante e/ou de 
contraste iodado. 
A RM oferece outras ferramentas diagnósticas, nas avaliações estruturais (resolução 
espacial, avaliação em 3 planos, estudo do parênquima encefálico) além do uso concomitante de 
técnicas funcionais como difusão, perfusão, ativação cerebral, espectroscopia. A angio-RM é 
realizada quando há tempo e indicação para melhor caracterização da lesão. A maior indicação da 
angio-RM é o estudo dos sistemas arterial ou venoso intracranianos (Figura 1). 
 
Figura 1: Angio-RM arterial do encéfalo. Os estudos com angio-RM do 
encéfalo permitem a adequada caracaterização dos vasos do polígono 
de Willis e oferecem a possibilidade de estudar esses vasos de forma 
não invasiva. Os diagnósticos de aneurismas, principamente aqueles 
pequenos, devem ser sempre confirmados com estudos angiográficos 
digitais. 
 
 
 
 
 
Enquanto nas sequências convencionais os vasos não exibem sinal (flow void) na angio-RM 
o sangue tem mais sinal que o tecido estacionário, devido a pulsos de saturação e subtração de 
imagens, o que permite o estudo detalhado da árvore vascular. 
A angio-RM pode ser realizada por técnicas diferentes com ou sem o uso de contraste para-
magnético endovenoso, sendo a drenagem venosa do encéfalo completamente avaliada (Figura 
2). 
 Figura 2: Angio-RM venosa do encéfalo. 
Os estudos com contraste (gadolínio) 
constituem uma ótima opção de estudo da 
drenagem venosa do encéfalo e permitem o 
diagnóstico correto de alterações 
anatômicas e de fluxo, com a vantagem de 
demonstrar a luz das veias corticais e dos 
seios venosos, bem como as estruturas 
adjacentes. 
 
 
 
As imagens arteriais demonstram as principais artérias do sistema carotídeo e vértebro-
basilar, porém com algumas limitações em regiões onde o fluxo é turbulento ou lento, e nos 
segmentos vasculares distais com vasos de pequeno calibre. 
As principais indicações de angio-RM são a suspeita ou o estadiamento de doença vascular 
oclusiva com localização da estenose, suspeita de dissecção vascular, malformações arterio-
venosas intracranianas e na pesquisa de aneurismas cerebrais (Figuras 3 e 4). Na pesquisa de 
aneurismas deve ser considerado o fato de que há a necessidade de confirmação com estudo 
angiográfico digital nos casos positivos e nos negativos em que a suspeita clínica é muito forte. 
 
Figura 3: Aneurisma cerebral estudo por angio-
RM. Observe a pequena imagem de adição ao 
contorno da artéria comunicante anterior cujo 
estudo angiográfico por RM confirma tratar-se de 
um aneurisma sacular com orientação cranial e 
contorno regular. O estudo por RM permite afastar 
a possibilidade de hemorragia subaracnóide 
aguda pela sequência FLAIR com resultados mais 
confiáveis que a TC e demonstra ainda a 
hipoplasia do segmento A1 direito. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Figura 4: Aneurisma sacular na bifurcação da carótida. 
Diversos métodos permitem o diagnóstico de aneurisma 
cerebral, entretanto, atualmente tem ocorrido grande 
melhora dos exames de angio-TC e angio-RM. Observe a 
boa correlação entre a TC, angio-TC com reconstrução 3D 
e a angiografia digital. O aneurisma tem cerca de 2,0 cm 
e é possível um estudo detalhado do polígono de Willis. 
 
 
 
 
A avaliação da aterosclerose deve incluir a análise dos vasos cervicais. As artérias 
perfurantes e as mais profundas não são caracterizadas nos estudos de Angio-RM, apesar do 
conhecimento da importância delas no contexto das lesões lacunares da hipertensão. 
A importância da Angio-RM torna-se maior nos casos de contra indicação da angiografia 
digital ou quando há limitações inerentes ao procedimento invasivo (risco de sangramentos), ou 
mesmo quando existe contra indicação ao uso do contraste iodado. 
Na avaliação de dissecção arterial, seja traumática ou espontânea, a RM pode caracterizar 
o trombo e a presença de hemorragia parietal (Figura 5). A Angio-RM é mais utilizada no controle 
da recanalização de oclusão completa, no acompanhamento da resolução do dano vascular pelo 
trombo intramural ou suas complicações. 
 
Figura 5: Legenda dissecção de carótida interna: 
indivíduo jovem com dor cervical súbita cujo estudo 
de RM demonstra infarto cerebral agudo frontal 
alto. A angio-RM confirma a presença de dissecção 
da carótida interna direita. Observe o afilamento e 
retificação da carótida direita. 
 
 
 
 
 
Para a pesquisa de aneurismas, a angio-TC ainda tem indicação restrita. As pequenas 
dimensões dos mesmos muitas vezes não permitem o diagnóstico. A angio-TC, como referido 
anteriormente, tem como limitação a proximidade do polígono de Willis, sede da maior parte dos 
aneurismas intracranianos, com os ossos da base do crânio. 
A angio-RM permite o diagnóstico mais seguro de aneurismas com mais que 03mm. Além 
de algumas vantagens da resolução espacial a RM oferece a possibilidade de estudo do 
parênquima, bem como a maior eficiência de algumas seqüências (FLAIR e ecogradiente T2) para 
a detecção de hemorragia subaracnóide. 
Uma limitação da angio-RM é a análise de segmentos próximos a bifurcações ou 
ramificações, onde o turbilhonamento fisiológico do fluxo pode dificultar a caracterização de 
eventuais aneurismas. Para estes casos, o método de escolha é a angiografia digital, que apesar 
do seu caráter invasivo e da presença de radiação, oferece a opção terapêutica, além da melhor 
capacidade diagnóstica. 
Na avaliação das artérias cervicais podem ser empregadas seqüências semelhantes às 
intracranianas, sendo utilizado o 3D TOF com tempo arterial que pode ser realizado com ou sem a 
injeção endovenosa do gadolínio. 
 
Os estudos comparativos entre os métodos 
diagnósticos (Doppler, angio-TC, angio-RM e 
angiografia digital) na avaliação de ateromatose do 
sistema carotídeo, consideram a avaliação inicial com 
Doppler, para screening. A quantificação do grau da 
estenose é obtida no Doppler cervical como resultadoda 
avaliação bidimensional e de velocidade. Na angio-RM 
a velocidade do fluxo é inferida através da intensidade 
de sinal no vaso (contraste), então a graduação da 
estenose restringe-se à avaliação do calibre do vaso. Os 
critérios do NASCET (North American Symptomatic 
Carotid Endarterectomy Trial) destacam a importância 
da estimativa do grau de estenose, pois observou redução do risco de AVC em 17% dos pacientes 
sintomáticos sem lesões distais ou aneurismas, com estenose superior a 70%, que foram 
submetidos a endarterectomia ou colocação de stent. Esse valor cai para 5,9%, mas ainda é bem 
significativo, para pacientes assintomáticos com estenoses superiores a 60%. Deve ser lembrado 
que a angio-RM tende a superestimar a estenose, devido ao fato da graduação do fluxo ser dada 
pelo contraste e não pela velocidade (Figura 6). 
 
 
Figura 6: Ultra-sonografia e angio-RM de carótida. O estudo ultra-sonográfico 
permite a caracterização precisa de placas de ateroma e também a estimativa 
do grau de estenose vascular. Entretanto, a angio-RM permite a estimativa mais 
fidedigna em casos de estenose severa. Observe o estreitamento luminal da 
ACIE determinado por placa de ateroma. 
 
 
 
 
O estudo da parede vascular e da placa de ateroma quanto ao predomínio dos seus 
componentes gorduroso, de fibrose ou calcificação, assim como a caracterização de sua superfície 
é de grande valia para o cirurgião vascular, uma vez que as placas heterogêneas têm maior risco 
de embolização arterio-arterial. Esta caracterização, no entanto, não é possível pela angiografia 
digital. A ultra-sonografia com Doppler colorido avalia a espessura da parede e a heterogeneidade 
das placas, mas a presença de calcificação pode constituir um fator limitante nas placas localizadas 
na parede anterior dos vasos, devido à sombra acústica por elas causadas, que impede a 
amostragem de velocidade na região. Além disso, a sensibilidade para a detecção de úlceras é 
baixa, menor que 60%. A TC avalia bem as placas calcificadas e com estudo direcionado, permite 
também a caracterização de gordura/fibrose (Figura 7). A RM, com suas imagens ponderadas em 
T1 e T2, também permite a avaliação de hemorragia intra-placa. 
Figura 7: Angio-TC carótidas. A 
angio-TC é mais um método 
disponível para o estudo da 
bifurcação carotídea e constitue a 
melhor opção para a análise 
fidedigna do grau de estenose 
quando existem placas calcificadas 
extensas que dificultam o estudo 
ultra-sonográfico e que também são 
subestimadas na angio-RM. A TC 
permite a caracterização do material 
que constitui a placa, além de 
oferecer no plano axial a melhor análise do grau de estenose. 
 
No estudo pós-operatório, o stent causa artefatos lineares na TC que dificultam a avaliação 
da parede, isso acontece em menor grau na RM. É conveniente ressaltar que a maioria dos stents 
atuais é compatível com o campo magnético da RM. 
Os estudos de TC e RM permitem a avaliação detalhada da circulação arterial intra e 
extracraniana com suas diversas aplicações. Atualmente dispomos também da possibilidade de 
estudas a microcirculação intracraniana através de exames de perfusão cerebral. Esta técnica é 
bastante recente e ainda necessita de aprimoramentos, entretanto, já está estabelecida sua 
aplicação para os casos de estenose intra ou extracraniana quando se pretende estudar a 
repercussão da estenose sobre a perfusão cerebral. Desta forma, é possível comparar a perfusão 
de diferentes regiões do encéfalo e através dos mapas obtidos é possível estimar diferentes 
informações sobre o tempo de chegada e de passagem do contraste paramagnético, bem como o 
volume sanguíneo cerebral e o fluxo sanguíneo cerebral. Estes mapas obtidos são 
semiquantitativos e são obtidos a partir da comparação da passagem dinâmica do agente de 
contraste paramagnético. 
 
FONTE:http://www.fleury.com.br/medicos/educacao-medica/manuais/manual-de-
neurodiagnosticos/pages/angiografia-por-ressonancia-magnetica.aspx 
 
Referências 
1. Ogilvy CS, Lustrin ES, Brown JH Computerized Tomographic Angiography (CTA) Assists in the 
Evaluation of Patients with Intracranial Aneurysms. 
2. Kuszyk BS, Heath DG, Johnson PT, Fishman EK. CT angiography with volume rendering: in vitro 
optimization and evaluation of accuracy in quantifying stenoses. AJR 168(3):79, 1997. 
3. Chien D, Anderson CM, Lee RE. MR Angiography: Basic Principles, in Edelman RR, Hesselink 
JR, Zlatkin MB, eds., Clinical Magnetic Resonance Imaging, 2nd edition, W.B. Saunders, 
Philadelphia, 1996, pp. 271-301. 
4. Barnett HJM, Taylor MA, Haynes RB, et al. Beneficial effect of carotid endarterectomy in 
symptomatic patients with high-grade carotid stenosis. N Engl J Med 325:445-53, 1991.