Diabetes gestacional

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Diabetes gestacional 
Introdução
Diabetes mellitus gestacional (DMG) é definido como qualquer grau de intolerância à glicose, com início ou primeiro reconhecimento durante a gestação. Esta definição se aplica independentemente do uso de insulina ou se a condição persiste após o parto e não exclui a possibilidade de a intolerância à glicose ter antecedido a gravidez
Fisiopatologia
Gestação -- desenvolvimento de resistência à insulina (RI) durante a segunda metade da gestação resultado de adaptação fisiológica, mediada pelos hormônios placentários anti-insulínicos, para garantir o aporte adequado de glicose ao feto
Ex.: hormônio do crescimento, cortisol e hormônio lactogênico placentário
Entretanto, algumas mulheres que engravidam com algum grau de RI, como nos casos de sobrepeso/obesidade, obesidade central e síndrome dos ovários policísticos, este estado fisiológico de RI será potencializado nos tecidos periféricos
Na gestação o metabolismo energético pode ser dividido em duas fases distintas:
Fase anabólica, na qual a glicemia das gestantes tende a diminuir, em especial quando ocorre jejum prolongado – estrogênio e progesterona geram hiperplasia de céls B pancreática 
Fase catabólica, com crescente consumo de nutrientes maternos pelo feto. Nela, toma-se evidente o aumento da resistência periférica à insulina
Quando as modificações na função pancreática não são suficientes para vencer a resistência à insulina, ocorre o diabetes mellitus gestacional. Mesmo nas gestantes com diabetes mellitus pré-gestacional, o conhecimento do metabolismo dos carboidratos na gestação é importante para facilitar o ajuste das doses de insulina durante o pré-natal, considerando que no segundo e no terceiro trimestres, há aumento da necessidade de insulina e, no puerpério, há diminuição considerável
Importância do diagnóstico e complicações
Principal complicação fetal em mulheres com DMG é a macrossomia, que se associa à obesidade infantil e ao risco aumentado de síndrome metabólica (SM) na vida adulta
Prevalência de sobrepeso de crianças nascidos foram maior em mães com DMG em comparação a mães com DM tipo 1 e sem DM
Não só a macrossomia, mas também os crescimentos intrauterinos restritos estão envolvidos na gênese da SM e de seus componentes. 
O baixo peso ao nascimento se associa a risco aumentado para o desenvolvimento de hipertensão arterial, DM2, dislipidemia, obesidade central e, em decorrência, a SM na vida adulta. 
A SM e o DM2 são doenças do metabolismo de mesma origem, apresentam a RI como base fisiopatológica e, naturalmente, o DMG é marcador de risco para o seu desenvolvimento
Outra complicação: partos cesários --- As indicações estão associadas à macrossomia fetal e ao decorrente temor aos tocotraumatismos (lesão de plexo braquial, fratura de clavícula, distócia de ombro e lacerações do canal de parto) e à necessidade de instrumentalização do parto vaginal. Estes fatores, ao aumentarem as taxas de cesárea, favorecem as complicações a ela inerentes, em especial, hemorragias e infecções puerperais
A glicose materna passa para o compartimento fetal por difusão facilitada e, quando a mãe faz hiperglicemia, o feto também terá hiperglicemia. 
Como o pâncreas fetal está formado e ativo desde a 10ª semana, haverá resposta a este estímulo, com consequente hiperinsulinemia fetal. 
A insulina é hormônio anabolizante que, associada ao substrato energético hiperglicêmico, determinará a macrossomia fetal e todas as suas repercussões, entre elas, o risco elevado de tocotraumatismos. 
Outra complicação da hiperglicemia seria o incremento da diurese fetal, levando ao polidrâmnio, complicação que favorece a rotura prematura de membranas e a prematuridade. 
A hiperglicemia do meio intrauterino está associada ao aumento de radicais livres de oxigênio, responsáveis pela maior ocorrência de malformações fetais nessa população
Ao nascimento, após a ligadura do cordão umbilical, o recém-nascido metaboliza rapidamente a glicose pelo excesso na produção de insulina e, como resultado, desenvolve hipoglicemia neonatal. 
A hiperinsulinemia também interfere na produção do surfactante pulmonar, levando ao atraso na maturidade pulmonar fetal e, por este motivo, ao risco aumentado da síndrome de desconforto respiratório (SDR) no período neonatal
O aumento da glicemia materna associa-se à maior concentração de hemoglobina glicada (HbA1c), que tem maior afinidade por oxigênio e favorece a hipóxia de graus variáveis. 
A resposta fetal à hipóxia é o aumento na produção de glóbulos vermelhos e, consequentemente, a poliglobulia (policitemia)
A pletora fetal é responsável pela maior ocorrência de icterícia neonatal, risco aumentado de kernicterus e trombose de veia renal. 
Assim, esses recém-nascidos estão expostos a risco aumentado de morbimortalidade. Óbito intrauterino, especialmente nas últimas quatro semanas de gestação, é característico do DMG mal controlado e mais frequente em fetos macrossômicos
Complicações imediatas maternas também estão associadas ao DMG, sendo mais comuns as Síndromes Hipertensivas
DMG é marcador de risco para o desenvolvimento de DM2, Síndrome Metabólica e, consequentemente, doenças cardiovasculares
Fatores de risco associados 
Cerca de 90% de todas as gestantes apresentam pelo menos um dos fatores de risco, o que deixa claro que a utilização deles para o rastreamento é insuficiente, visto que não permitem seleção adequada de pacientes para o teste diagnóstico.
Esse fato é uma das justificativas para realização do teste diagnóstico de forma universal, por meio de TTGO de 75 g entre 24 e 28 semanas de idade gestacional
	Fatores de risco para o desenvolvimento de diabetes mellitus gestacional
	Idade materna avançada (literaturas falam acima de 25 anos)
	Sobrepeso, obesidade ou ganho excessivo de peso na gravidez atual
	Antecedente familiar de primeiro grau de DM 
	DMG em gravidez prévia 
	Intolerância à glicose anterior à gravidez
	Antecedente de macrossomia fetal e/ou feto grande para a idade gestacional 
	Hipertensão arterial
	Uso de corticosteroide
	Deposição central excessiva de gordura corporal
	Síndrome de ovários policísticos 
	Baixa estatura (menos de 1,5m) 
Fatores de risco passaram a ser utilizados como ferramentas para identificar casos que teriam maior risco de
desenvolver resultados adversos maternos e fetais durante o acompanhamento pré-natal
Outro fator de risco: Síndrome do Ovário Policístico (SOP) -- A SOP é endocrinopatia que afeta 4 a 11% das mulheres, sendo que, aproximadamente, 50% delas são obesas e a resistência à insulina tem papel relevante em sua gênese. Mulheres com SOP tem risco para o desenvolvimento de DMG, aumentado em onze vezes
Rastreamento e diagnóstico 
Glicemia de jejum na 1ª consulta pré-natal: 
Considerando-se o fato de que atualmente há uma verdadeira epidemia de obesidade e de diabetes tipo 2. É consenso que a investigação de overt diabetes deva ocorrer na primeira consulta de pré-natal.
A verificação de glicemia em jejum com valores 126 mg/dL permite o diagnóstico de diabetes mellitus pré-gestacional, provavelmente do tipo 2.
Valores entre 92 e 125 mg/dL permitirão o diagnóstico de diabetes mellitus gestacional, e aqueles inferiores a 92 mg/dL serão representativos da normalidade. 
Pacientes com valores inferiores a 92 mg/dL deverão realizar, de forma universal, o TTGO de 75 g (jejum, 1 e 2 horas) entre 24 e 28 semanas de gestação
Teste de tolerância à glicose oral de 75g (TTGO)
Compreende a ingestão de 75 g de glicose anidra diluídos em 100 a 200 mL de água e medidas de glicemia em jejum, após 1 hora e após 2 horas da ingestão da glicose. 
Deve ser realizado entre 24 e 28 semanas para as pacientes que ainda não tiveram o diagnóstico de diabetes mellitus (gestacional ou não) confirmado.
Realização com dieta sem restrição de carboidratos ou com, no mínimo, ingestão de 150 g de carboidratos nos 3 dias anteriores ao teste, com jejum de 8 horas.
O TTCO de 75 g é reconhecidomundialmente como o teste de escolha para o diagnóstico do diabetes mellitus gestacional
Acompanhamento pré-natal da mulher diabéticas e complicações
Hipertensão arterial: 
Tem sua prevalência relacionada ao tipo de diabetes, à obesidade. à idade e à etnia. 
Em pacientes com diabetes tipo 1, a hipertensão é usualmente manifestação de doença renal preexistente e. em diabéticos tipo 2, pode ser considerada pane da síndrome metabólica (obesidade. hiperlipidemia e hiperglicemia).
A hipertensão se associa a maior risco de doença cardiovascular, retinopatia e nefropatia.
Retinopatia diabética: 
Complicação vascular mais especifica do diabetes mellitus, sendo sua prevalência fortemente relacionada à duração da doença. 
Controle glicêmico adequado -- principal forma de prevenir ou ainda retardar o aparecimento
Na maioria das vezes, não há progressão da retinopatia diabética durante a gestação. A exceção a esses casos são aqueles nos quais existe retinopatia proliferativa grave antes da gravidez 
Caso a paciente apresente retinopatia, ela deve ser orientada a realizar tratamento prévio à gestação
Caso ocorra progressão da retinopatia, ou mesmo se ela for diagnosticada na gestação, não há contraindicação de laserterapia durante a gravidez.
Nefropatia diabética: 
Acomete 20% a 40% do total de pacientes com diabetes, sendo uma das principais causas de insuficiência renal crônica.
A microalbuminúria associa-se a maior risco de desenvolvimento de pré-eclâmpsia, devendo ser avaliada em gestantes com diabetes pré gestacional.
Microalbuminúria -- definida como a perda de 30 a 299 mg de albumina em urina coletada durante 24 horas e é considerada um estágio precoce da nefropatia diabética. A presença desse distúrbio se associa a maior risco de doenças cardiovasculares. 
A progressão para macroalbuminúria, valores de 300 mg ou mais em urina de 24 horas, associa-se ao desenvolvimento de insuficiência renal crônica, sendo variável o intervalo de tempo para que a doença se instale. 
O controle glicêmico e pressórico tem sido sugerido como a principal forma de interferir na evolução da nefropatia tanto em pacientes com diabetes tipo 1 quanto naqueles com diabetes tipo 2. A progressão da doença inclui a diminuição do clearance de creatinina e da taxa de filtração glomerular, que deverão ser avaliados sempre que existir macroalbuminúria
A presença de valores de creatinina acima de 1,5 mg/dl, proteinúria maiores ou iguais a 3 g/24 h e hipertensão de difícil controle são associadas a maior risco de progressão da doença materna e à perda de função renal
Riscos de malformações fetais: 
Estudos observacionais apontam que a hiperglicemia nas primeiras 6 a 8 semanas de gestação aumenta o risco de malformações fetais. Isso é evidente tanto para pacientes com diabetes tipo 1 quanto para aquelas com diabetes tipo 2.
Mais comumente afetados o aparelho cardiovascular, o SNC, o sistema digestório, o aparelho genitourinário e o aparelho musculoesquelético. As malformações cardíacas, principalmente do septo interventricular, são as mais incidentes.
Uma das propostas para diminuir o risco de malformações fetais é, durante o período preconcepcional, ter como objetivo atingir valores de hemoglobina glicada inferiores a 6%. Assim, apenas após alcançar esses valores, a paciente deve engravidar
Usualmente, consegue-se essa meta em pacientes com diabetes tipo 2, sendo mais difícil o controle ideal em casos de gestantes com diabetes tipo 1, que, muitas vezes, apresentam alta variação glicêmica com frequentes episódios de hiperglicemia alternados com outros de hipoglicemia. 
Na abordagem da mulher diabética que deseja engravidar são necessários, portanto, a avaliação clínica detalhada e o controle glicêmico estrito, o que engloba a revisão da orientação dietética, o estudo da rotina da paciente e modificações na terapêutica utilizada
Abordagem inicial em pacientes com DM tipo 1 e 2
Preconizado que as pacientes sejam classificadas como portadoras ou não de vasculopatias diabéticas.
Aquelas que apresentam vasculopatia são consideradas de maior risco para insuficiência placentária e progressão das complicações do diabetes. 
Caso a paciente tenha realizado acompanhamento médico preconcepcional, muitas informações, sobretudo as referentes às complicações clínicas, já existirão. 
Se não tiver sido realizada, é necessária a avaliação de retina por meio de exame de fundo de olho. Esse exame deve ser solicitado no primeiro trimestre - como rastreamento -, no final da gestação e 1 ano após o parto o, a fim de assegurar que não houve progressão da complicação
Na presença de retinopatia proliferativa, o exame de fundo de olho será realizado em intervalos de tempo menores e estará indicada a fotocoagulação a laser. 
Os controles glicêmico e pressórico são muito importantes na prevenção e na estabilização da retinopatia diabética
Na presença de hipertensão arterial sistêmica (HAS), o controle da pressão arterial visa ao sucesso da gestação e também ao prognóstico materno em longo prazo. A American Diabetes Association preconiza que os valores de PA sistólica sejam mantidos entre 110 e 129 mmHg, e os de diastólica entre 65 e 79 mmHg.
Drogas anti-hipertensiva serão prescritas de acordo com a necessidade com exceção dos diuréticos que devem ser evitados pela associação com redução da perfusão placenta. 
Durante a gravidez, deve ser descontinuado o uso de bloqueadores dos receptores da angiotensina e de inibidores de enzima conversora da angiotensina, pelo risco de dano fetal
Preconiza-se ainda o rastreamento de cardiopatia isquêmica pela realização de eletrocardiograma para todas as pacientes e de ecocardiograma para as portadoras de vasculopatias.
Avaliação da função renal consiste em pesquisa de microalbuminúria ou de proteinúria e na determinação dos valores de creatinina sérica
Gestantes diabéticas têm risco aumentado em três a cinco vezes de apresentar bacteriúria assintomática, sendo importantes o rastreamento e o tratamento dessa condição clínica.
Têm sido descritas associações entre o diabetes tipo 1 e outras doenças autoimunes. Por isso e por causa dos riscos à gestação inerentes à doença, a função tireoidiana deve ser avaliada já no primeiro contato com a gestante, pois há disfunção em até 41% dos casos
Abordagem inicial a grávida com diabetes gestacional
Na maioria das vezes serão encaminhadas para pré-natal especializado no final do segundo ou no início do terceiro trimestre
Visam principalmente a verificar a associação com outras doenças, como as síndromes hipertensivas, e a avaliar as repercussões fetais consequentes à intercorrência obstétrica
Também apresentam risco aumentado de bacteriúria assintomática, devendo ser rastreadas e tratadas
Acompanhamento pré-natal 
Indica-se frequência de consultas com intervalos entre 7 e 14 dias, dependendo do controle glicêmico e da presença de complicações maternas e fetais. 
Na primeira consulta de pré-natal, gestantes com diabetes tipo 1 ou 2 necessitam de avaliação clínica e laboratorial detalhada:
No acompanhamento das gestantes com diabetes tipo 1 ou 2, os seguintes exames laboratoriais deverão ser repetidos com 20, 28 e 34 semanas de idade gestacional: microalbuminúria e/ou proteinúria de 24 horas, creatinina sérica e urocultura
Para pacientes com diabetes mellitus gestacional, a avaliação aqui descrita não se faz necessária, sendo apenas importante focar a atenção no maior risco de pré-eclâmpsia e de bacteriúria assintomática
Tratamento
Visa o controle glicêmico -- atingir a normoglicemia 
Engloba dieta, exercícios físicos e medicação se as opções anteriores não surtirem efeito 
Dieta: 
Muitas vezes já é o suficiente para atingir o controle glicêmico em pacientes com DM tipo 2 e DMG
Os objetivos dessa terapêutica são atingir a normoglicemia, evitar a cetose, promover ganho adequado de peso e contribuir para o desenvolvimento e o bem-estar fetal
Durante a gestação, há aumento da necessidade calórica diária em tomo de 300 kcal em relaçãoà dieta basal anterior à gestação. Para se estabelecer a necessidade calórica de cada gestante, deve-se ainda levar em consideração tanto o peso atual como o peso ideal da gestante
Em geral, a necessidade calórica estimada situa-se entre 1.800 e 2.200 kcal diárias totais (isso não descarta uma avalição individual)
A dieta é constituída por aproximadamente 40 a 50% de carboidratos (preferência de baixo índice glicêmico), 30 a 35% de gorduras não saturadas e 15 a 20% de proteínas e será fracionada em seis refeições (café da manhã, lanche da manhã, almoço, lanche da tarde jantar e ceia). 
A distribuição das calorias será em média de 10% no café da manhã, 30% no almoço e 30% no jantar, sendo os 30% restantes divididos entre os dois lanches no decorrer do dia e a ceia.
Essencial acompanhamento de nutricionista 
Podem-se utilizar adoçantes artificiais (aspartame, sacarina, acessulfame-K e sucralose) com moderação, conforme os limites diários recomendados pela OMS e aceitos pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA): − Sacarina: 2,5 mg/kg de peso corporal; − Ciclamato: 11 mg/kg de peso (C); − Aspartame: 40 mg/kg de peso (B) ; − Acessulfame-K: 15 mg/kg de peso; − Esteviosídeo: 5,5 mg/kg de peso; − Sucralose: 15 mg/kg de peso. 
Exercício físico: 
Exercícios físicos podem promover melhor controle glicêmico, porém, em pacientes diabéticas tipo 1, os exercícios podem promover episódios de hipoglicemia grave por isso, cada caso deve ser cuidadosamente analisado.
Pacientes que rotineiramente praticam atividades físicas e já o faziam previamente à gestação deverão manter suas atividades com as adaptações necessárias a essa nova fase da vida. 
Pacientes que não tinham esse hábito, por sua vez, em especial as portadoras de DM tipo 2 ou DMG, poderão ter benefícios com a prática de exercícios físicos apropriados para gestantes e para o trimestre específico da gestação. 
A realização de atividades físicas diminui a intolerância à glicose, podendo, com isso, reduzir a necessidade diária de insulina
Suspensão do fumo também é importante para o tratamento da DM
Recomenda-se o monitoramento das glicemias capilares pré e pós-prandiais quatro a sete vezes por dia, especialmente nas gestantes que usam insulina. Após 2 semanas de dieta, se os níveis glicêmicos permanecerem elevados (jejum ≥ 95 mg/dL e 1 hora pós-prandial ≥ 140 mg/dL ou 2 horas pós-prandiais ≥ 120 mg/dL), deve-se iniciar tratamento farmacológico
Insulinoterapia: 
Insulina exógena -- medicamento de escolha 
A insulina humana é sempre preferida pelo menor risco imunogênico e também pela segurança verificada após anos de uso. Seus análogos têm sido utilizados em período distintos da gestação, mas ainda são poucos os estudos que avaliam o uso das insulinas glargina ou detemir.
As mais utilizadas na gravidez são caracterizadas quanto ao tempo de ação como intermediárias - insulina neutral protamina e hagedon11 (NPH) – ou rápidas - insulina regular. As insulinas de ação ultrarrápida (lispro e asparte), análogas da insulina humana, vêm sendo empregadas na gestação desde 1996 e mostram-se seguras, com passagem transplacentária mínima e sem evidências de teratogênese
Insulinoterapia na DM pré gestacional 
Pacientes com diabetes mellitus pré-gestacional do tipo 2 podem apresentar bom controle glicêmico apenas com adequações na dieta, porém, para as pacientes com diabetes mellitus tipo 1, em geral, há necessidade de associação de insulina humana NPH e insulina de ação rápida ou ultrarrápida. 
Insulina ultrarrápida (lispro ou asparte)-- aplicada 15 minutos antes das refeições, e a insulina rápida (insulina regular), 30 minutos antes.
Necessidade diária de insulina varia sensivelmente durante a gestação -- mantém-se próxima à pré-gestacional nas primeiras 7 semanas de gestação, com diminuição significativa entre 7 e 15 semanas e voltando a se elevar consideravelmente entre 28 e 32 semanas de idade gestacional
Outros fatores que contribuem para necessidades maiores: peso da mulher antes da gestação e o ganho de peso com a evolução da gravidez.
Na Clínica Obstétrica do HCFMUSP, tem-se recomendado para cálculo da dose inicial total (NPH e ultrarrápida ou regular) utilizar para pacientes com diabetes tipo I; no primeiro trimestre, 0,6 U/kg/dia; no segundo trimestre, 0.8 U/kg/dia; e no terceiro trimestre 1 U/kg/dia; 
Para pacientes com diabetes tipo 2: 0,5 U/kg/dia, 0,7 U/kg/dia e 0,9 U/kg/dia, respectivamente. 
Habitualmente, utilizam-se dois terços da dose total como NPH e um terço da dose total como insulina ultrarrápida; porém, existem grandes variações individuais, tornando-se necessário, durante o acompanhamento pré-natal, fazer ajustes que permitam adequado controle glicêmico 
É importante deixar claro que para atingir o controle glicêmico desejado há necessidade de utilização de múltiplas doses de insulina. Como alternativa para pacientes que fazem uso dessas doses, há a bomba de infusão continua de insulina por via subcutânea, utilizada com o objetivo de manter os níveis glicêmicos os mais próximos possíveis de valores normais e permitir maior flexibilização do estilo de vida e da alimentação das pacientes diabéticas.
Um dos critérios mais importantes para a seleção de gestantes para utilização de bomba de infusão continua de insulina deve ser a motivação da paciente em obter excelente controle glicêmico. Outro critério a ser considerado é quando, mesmo com utilização de 3 ou 4 doses diárias de insulina, não se obtém o controle glicêmico desejado e necessário, sobretudo nos casos em que ocorrem múltiplos episódios de hiperglicemia alternados com hipoglicemias. 
O alto custo de manutenção da bomba de infusão de insulina, assim como o da insulina utilizada, também é fator limitante para o uso desse método. 
Preconizam-se insulinas de ação ultrarrápida, como a asparte que se mantêm estáveis nas bombas de infusão. 
As principais complicações dessa modalidade de dispensação de insulina são a interrupção do fluxo de insulina - que pode levar a descontrole glicêmico importante e, em casos extremos, a cetoacidose -, além de infecção do local de inserção da agulha. 
Gestantes com nefropatias e em especial, aquelas que realizam diálise se beneficiam de utilização de bomba de infusão contínua de insulina
Tratamento DMG 
Introdução de insulina -- apenas se dieta e exercícios físicos não atingem o nível glicêmico desejado 
Utiliza-se insulina de ação intermediária (NPH) fracionada em três tomadas (jejum, almoço e às 22 horas). 
A dose inicial será calculada de acordo com o peso materno, sendo de 0,5 U/kg/dia, observando-se dose maior pela manhã (metade da dose total diária) e outras duas doses menores no almoço e ao deitar-se (um quarto da dose total diária). 
Caso necessário, a insulina regular será introduzida antes das refeições
Hipoglicemiantes orais 
Não são recomendados pela existência de controvérsias -- pode gerar dano fetal
Alguns medicamentos podem ser utilizados devido a existência de cada vez mais estudos mostrando a segurança em usá-los, mas não são a primeira linha de tratamento 
Metformina (categoria B)
Glibenclamida -- dados recentes mostram que está associada a aumento do risco de hipoglicemia neonatal, maior ganho de peso materno, maior ganho de peso neonatal e macrossomia, sugerindo que deva ser utilizada com precauções
Ultrapassam a barreira placentária 
Monitorização glicêmica 
Feita por glicemia sanguínea capilar (dextro) pela própria paciente 
Pré-gestacional (tipo 1 ou 2) ou DMG em uso de insulina: medir sete vezes ao dia (perfil glicêmico completo)-jejum, pré-prandial (almoço e jantar), 1 hora pós-prandial (café da manhã, almoço e jantar) e madrugada
Gestacional: quatro vezes ao dia (perfil glicêmico simplificado) - jejum, 1 hora pós-prandiaI (café da manhã,
almoço e jantar)