Aula Coluna lombar e cervical

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AVALIAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA DA COLUNA CERVICAL e lombar
Sílvia Maria Amado João 
Departamento de Fisioterapia, Fonoaudiologia e Terapia Ocupacional da Faculdade de Medicina da USP
2014
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COLUNA VERTEBRAL
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COLUNA VERTEBRAL
Estabelece e mantém o eixo longitudinal do corpo;
Os movimentos da coluna vertebral ocorrem como resultado de movimentos combinados das vértebras individuais. 
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COLUNA VERTEBRAL
 FUNÇÕES:
 Fornecer um ponto de articulação para o movimento e sustentação da cabeça na região cervical;
Fornecer proteção para a medula e raízes dos nervos espinhais;
Permitir movimento por ser multiarticulada, contribuindo para a locomoção; 
Fixar músculos que estabilizam ou movem os MM.
Fornecer absorção e transmissão de choques eficientes.
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CURVATURAS VERTEBRAIS
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Coluna Cervical
História clínica
Qual a idade do paciente? Qual é a ocupação?
Qual a gravidade dos sintomas?
Qual foi o mecanismo da lesão?
Qual é a atividade ou o lazer habitual do paciente?
O que o paciente é capaz de fazer funcionalmente?
Os sintomas surgiram imediatamente?
Quais são os locais e limites da dor? Há irradiação? É profunda? Superficial? Em pontada? Em queimação? É contínua?
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História clínica
O paciente tem dores de cabeça?
Há parestesias? Formigamento nas extremidades?
O paciente tem problemas de equilíbrio, 
tontura ou desmaios?
O paciente exibe ou queixa-se de qualquer sintoma simpático?
Existem posturas ou ações que aumentam ou diminuem a dor?
Qual a posição de dormir do paciente?
O paciente respira pela boca?
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História clínica
 Sinais de cefaléias que têm origem cervical:
 Cefaléia com componente occipital ou suboccipital;
 Movimento do pescoço aumenta a dor;
 Movimento do pescoço com limitação dolorosa;
 Postura anormal da cabeça;
 Dor à palpação suboccipital ou na região da nuca;
 Mobilidade anormal entre C0-C1.
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Síndrome do Desfiladeiro Torácico
Resulta da compressão ou estiramento do tronco inferior do plexo braquial por costela cervical, banda fibrosa ou processo transverso da sétima vértebra cervical alongado. 
Os sintomas mais comuns são história de dor em membro superior, fraqueza e atrofia progressiva dos músculos do membro que podem ser confirmados por exames eletrofisiológicos. 
Investigação radiológica deve ser realizada para descartar presença de costela cervical. 
Observação e triagem
 Exame das outras articulações adjacentes, acrescentando uma avaliação postural global;
 Evidência de dano tecidual, edema, temperatura, hipersensibilidade, estalido ou crepitações.
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INSPEÇÃO
Postura Global da Coluna Vertebral
O paciente deve ser examinado na postura relaxada habitual;
A postura do paciente pode ser observada nas vistas anterior, posterior e lateral: postura da cabeça e pescoço, nível dos ombros, espasmo muscular ou qualquer assimetria, expressão facial, contornos ósseos, evidência de isquemia nos MMSS;
Exame de Exploração das Articulações Periféricas: artic. temporomandibulares, cintura escapular, cotovelos, punho e mão.
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INSPEÇÃO
deformidades;
alteração da curvatura (postura);
atitudes antálgicas;
trofismo e tônus muscular;
alterações cutâneas;
sinais de traumatismos;
assimetrias nas escápulas.
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fotogrametria
Procedimentos:
 Mensuração dos ângulos com auxílio do SAPO v. 0.63 ® 
Å
Å
Ângulo de protrusão da cabeça
Ângulo de inclinação da cabeça
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PALPAÇÃO
FACE POSTERIOR:
Protuberância occipital externa;
Processos espinhosos e processos articulares das vértebras cervicais;
Processo mastóideo.
FACE LATERAL:
Processos transversos das vértebras cervicais;
Artic. Temporamandibulares e mandíbula
FACE ANTERIOR:
3 primeiras costelas;
Fossa supraclavicular.
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MOBILIDADE DOS SEGMENTOS
Triagem para amplitude de movimento:
Se forem identificadas limitações na amplitude de movimento articular, deverá ser realizado um teste goniométrico específico para se obter um quadro das restrições, estabilização e registro das limitações;
Movimentos ativos;
Movimentos passivos.
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Lateralização cervical direita
Lateralização cervical esquerda
Extensão cervical
Rotação cervical direita
Rotação cervical esquerda
Flexão cervical
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Amplitude articular - goniometria
Flexão da coluna cervical:
Ocorre no plano sagital;
Amplitude articular: 0°-65° (Marques, 2003); 0°-80°/90° (Magee, 2002);
Precauções: evitar a flexão de tronco, rotação e flexão lateral da coluna cervical.
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Amplitude articular – goniometria
Extensão da coluna cervical:
Ocorre no plano sagital;
Amplitude articular: 0°-50° (Marques, 2003); 0°-70° (Magee, 2002);
Precauções: evitar a extensão do tronco, flexão lateral e rotação da coluna cervical.
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Amplitude articular – goniometria
Flexão lateral da coluna cervical:
Ocorre no plano frontal;
Amplitude articular: 0°- 40° (Marques, 2003); 0°-20°/45° (Magee, 2002);
Precauções: evitar a flexão, extensão e rotação de tronco e a elevação do ombro do lado testado.
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Amplitude articular – goniometria
Rotação da coluna cervical:
Ocorre no plano transversal;
Amplitude articular: 0°-55° (Marques, 2003); 0°-70°/90° (Magee, 2002);
Precauções: evitar a flexão, extensão e a flexão lateral e rotação do tronco.
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Testes de comprimento muscular
A finalidade da avaliação do comprimento muscular (flexibilidade) consiste em determinar se a ADM que ocorre em uma articulação é limitada ou excessiva em virtude das estruturas articulares intrínsecas ou dos músculos que cruzam as articulações.
Músculos: Flexão lateral cervical (inclinação lateral): Músculo levantador da escápula; escalenos anterior, médio e posterior; esternocleidomastóideo, trapézio, esplênios da cabeça e do pescoço.
Músculos flexores cervicais;
Músculos extensores cervicais.
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Testes Musculares Manuais
parte integrante do exame físico, fornecendo informações úteis no diagnóstico diferencial, prognóstico e tratamento de patologias musculoesqueléticas e neuromusculares;
A avaliação da força muscular manual deve ocorrer quando forem descartadas outras limitações articulares ou musculares (encurtamentos) impedindo ou dificultando o movimento;
Músculos: esternocleidomastóideo, escalenos anterior, médio e posterior; músculo longo do pescoço e músculo longo da cabeça.
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Avaliação Funcional
Tabelas de escores numéricos podem ser utilizadas para determinar o grau de dor causado pela patologia ou incapacidade da coluna cervical;
Atividades de Vida Diária;
Quadro de contagem numérica. Testagem de força Funcional da Coluna Cervical ( M. L. Palmer & M Epler “Clinical Assessment Procedures in Physical Therapy”, 1990). 
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Testes clínicos especiais
Teste de Compressão Foraminal (Spurling);
Teste de Distração (tração-separação);
Teste de Depressão do Ombro;
Teste de Abdução do Ombro.
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Teste de Stibor
Imageamento diagnóstico
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Imageamento diagnóstico
1. Costela
2. Processo transverso
3. Pedículo
4. Processo espinhoso
5. Osso sacro
6. Articulação sacro-ilíaca 
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Rx da coluna cervical
Radiografia da coluna cervical: vista anterior. 1. Clavícula 2. Primeira costela 3. Traquéia 4. Processo Espinhoso (C7) 5. Corpo Vertebral (C5) 6. Unco do corpo (processo Uncinado)
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Rx da coluna cervical
Radiografias em perfil dinâmico da coluna cervical (A- hiperextensão e B- hiperflexão).
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Síndrome do desfiladeiro torácico
Costela cervical esquerda em paciente que apresentava sintomatologia de síndrome do
desfiladeiro torácico.
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Ressonância magnética decoluna cervical
Hérnias Discais em C5-C6 e C6-C7
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OA de coluna cervical
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Coluna lombossacra
A coluna lombossacra é formada por cinco peças ósseas, mais o osso sacro e um terminal de ossos que se chama cóccix.
1) Corpo Vertebral Lombar
2) Disco intervetebral
3) Raiz nervosa
4) Foramen de Conjugação 
5) Apófise Espinhosa
6) Sacro
7) Cóccix
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História clínica
Qual é a idade e ocupação do paciente;
Qual foi o mecanismo da lesão;
Dor: qual a intensidade e o horário de seu aparecimento;
Se há irradiação da dor;
Qual a relação da dor e a atividade corporal e/ou repouso.
A dor é profunda? Superficial? Queimante? Contínua?
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História clínica
A dor é pior pela manhã ou à noite?
Que movimentos doem?
Está presente parestesia?
Qual a atividade ou lazer habitual do paciente? 
Qual é a posição de dormir do paciente?
Que tipo de sapatos o paciente usa?
O paciente está utilizando alguma medicação?
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inspeção
Postura Global da Coluna Vertebral
O paciente deve ser examinado na posição em pé e depois sentado;
Observar o paciente caminhando. Posição antálgica.
O paciente deve ser observado nas vistas 
	anterior, posterior e lateral. Postura: observar obliqüidade pélvica e simetria de sustentação de peso;
Observar marcas cutâneas ou presença de 
	lesões na pele.
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inspeção
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fotogrametria
Desvio lateral da coluna
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fotogrametria
Lordose Lombar (Tesch e Fornasari, 2004; Willner, 1981; Leroux, 2000).
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LORDOSE LOMBAR 
Lordose normal (65,47°± 10,99°) = 68% (34)
 Hipolordose (a partir de 54,47°) = 18% (9) 
 Hiperlordose (a partir de 76,47) = 14% (7) 
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Lordose Lombar
Existe uma considerável lordose no nível L5-S1 e dois terços da lordose de L1-S1 estão distribuídas abaixo de L4. 
(Jackson & McManus, 1994)
 
O intervalo entre T12 –S1 foi a medida que apresentou melhor reprodutibilidade intra-observador. 
(Polly et al, 1996)
inspeção
Observar deformidade em grau ao nível da coluna lombar;
Cor e textura da pele, cicatrizes, fístulas, etc.
Observar anormalidade dos contornos ósseos e dos tecidos moles;
Exame das articulações periféricas: artic. sacroilíacas, do quadril, dos joelhos; tornozelos e dos pés.
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palpação
Durante a palpação do quadril e músculos associados, o 
fisioterapeuta deve observar qualquer dor à palpação, 
temperatura, espasmo muscular ou outros sinais e sintomas.
Face Anterior:
Crista Ilíaca, EIAS
Face Posterior: 
Crista Ilíaca, EIPS, processos espinhosos da coluna lombar, Sacro, Crista Ilíaca, Túber Isquiático e Nervo Ciático.
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Mobilidade dos segmentos
Triagem para amplitude de movimento:
Consiste em determinar onde e se é necessária uma avaliação goniométrica específica;
Se forem identificadas limitações na amplitude de movimento articular, deverá ser realizado um teste goniométrico específico para se obter um quadro das restrições, estabilização e registro das limitações;
Movimentos Ativos;
Movimentos Passivos. 
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goniometria
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Amplitude articular 
Flexão da coluna lombar:
Ocorre no plano sagital;
Amplitude articular: 0°-95° (Marques, 2003) e 0°-40º/60° (Magee, 2002);
Precauções: Evitar a flexão dos joelhos.
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Flexão, extensão e inclinação lateral
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Amplitude articular
Extensão da coluna lombar:
Ocorre no plano sagital;
Amplitude articular: 0°-35° (Marques, 2003) e 0º-20°/35° (Magee, 2002);
Precauções: Evitar a hiperextensão dos joelhos.
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Amplitude articular 
Flexão lateral da coluna lombar:
Ocorre no plano frontal;
Amplitude articular: 0°-40° (Marques, 2003) e 0°-15°/20° (Magee, 2002);
Precauções: Evitar flexão, extensão, rotação de tronco e a inclinação lateral da pelve.
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Amplitude articular
Rotação da coluna lombar:
Ocorre no plano transverso;
Amplitude articular: 0°-35° (Marques, 2003) e 0°-3°/18° (Magee, 2002);
Precauções: Evitar a rotação da coluna cervical, rotação pélvica, flexão, extensão e flexão lateral do tronco.
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Rotação de tronco
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Testes de comprimento muscular
A finalidade da avaliação do comprimento muscular (flexibilidade) consiste em determinar se a ADM que ocorre em uma articulação é limitada ou excessiva em virtude das estruturas articulares intrínsecas ou dos músculos que cruzam as articulações;
Extensores lombares (músculo eretor da espinha, transverso-espinal e quadrado do lombo).
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Testes musculares manuais
Parte integrante do exame físico, fornecendo informações úteis no diagnóstico diferencial, prognóstico e tratamento de patologias musculoesqueléticas e neuromusculares;
A avaliação da força muscular manual deve ocorrer quando forem descartadas outras limitações articulares ou musculares (encurtamentos) impedindo ou dificultando o movimento.
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Testes musculares manuais
Flexão: Psoas Maior, Reto do abdome, Oblíquo externo do abdome, Oblíquo interno do abdome, Transverso do abdome;
Extensão: Grande Dorsal, Eretor da espinha, Transverso-espinal, Interespinais, Quadrado do lombo;
Flexão Lateral: Grande Dorsal, Eretor da espinha, Transverso-espinal, Intertransversários, Quadrado do lombo, Psoas Maior, Oblíquo externo do abdome.
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Avaliação funcional
A lesão da coluna lombar pode afetar amplamente a capacidade funcional;
Tabelas de escores numéricos podem ser utilizadas para determinar o grau de dor causado por patologia ou incapacidade da coluna lombar;
“Índice de Incapacidade de Oswestry” (Physiotherapy 66:271-273, 1980);
Teste de Triagem de 10 min. de Hendler para pacientes com lombalgia crônica” (Psychosomatics 20: 806-808, 1979);
Lehman e col. “Graduação de disfunção lombar” (Spine 8:309, 1983).
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Atividade e porcentagem de Aumento na pressão discal em l3
Tossindo ou fazendo força: 5 a 35%;
Andando: 15%;
Flexão Lateral: 25%;
Pequenos saltos: 40%;
Flexão para a frente: 150%;
Rotação: 20%;
Levantando um peso de 20kg com as costas retas e os joelhos dobrados: 73%;
Levantando um peso de 20kg com as costas flexionadas e os joelhos retos: 169%.
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Testes clínicos especiais
Testes para disfunção neurológica (testes 
neurodinâmicos):
 Teste de elevação da perna reta;
 Teste de derrear-se.
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Teste para disfunção articular
 Teste de Schober
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TESTE DO 3◦ DEDO AO CHÃO
Avaliação Postural Quantitativa
Instrumentos
Escoliômetro: simples, baixo custo, não invasivo e utilizado para mensurar curvas laterais da coluna (ATR de 5º identificam curvas laterais de 20º ou + de ângulo de Cobb) (Bunnell, 1984; Amendt et al., 1990). 
Função: fornece informações objetivas sobre a magnitude das distorções visivelmente aparentes incluindo a gibosidade, a assimetria escapular e dos ombros.
Avaliação Postural Quantitativa
Instrumentos 
Ângulo de Cobb: radiografias 2D para avaliar deformidade 3D (escoliose): 
Variabilidade de 5º na mesma radiografia.
Variabilidade inter-observador: 7.2º
Variabilidade intra-observador: 4.9º
 Clinical Radiology (2002) 57:543-562
Ângulo de cobb
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Imageamento diagnóstico
Radiografia Simples:
Correlacionar os achados clínicos com os achados radiológicos.
 Vista ântero-posterior: forma das vértebras, acunheamento das vértebras, espaços discais, deformidade vertebral, lombarização de S1, sacralização de L5, espinha bífida, etc.
 Incidência Lateral: evidência de espondilólise ou espondilolistese, lordose, presença de acunheamento das vértebras, alinhamento das vértebras, formação osteofítica.
 Incidência Oblíqua: espondilolistese.
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espondilolistese
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Hérnia discal
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Hérnia discalsmaj@usp.br
Ressonância magnética
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Degeneração discal por artrose
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A - Osteófitos ; B – disco degenerado + diminuição do espaço intervertebral
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A) Bicos de papagaio no Corpo Vertebral
B) Estenose do Canal
C) Bico de papagaio invadindo o Canal Medular. O contorno do Canal está deformado.
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referências
1. Marques AP. Ângulos articulares da coluna vertebral. In: Manual de Goniometria. 2 ed. São Paulo: Editora Manole. 2003, p.49-57.
2. Amado-João, SM. Avaliação da Coluna Cervical e Lombar. In: Métodos de Avaliação Clínica e Funcional em Fisioterapia. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2006, p. 227-243.
3. Kendall, FP; McCreary, EK. Músculos Provas e Funções. Editora Manole, São Paulo, 1987.
4. Magee DJ. Disfunção Musculoesquelética. 3ª ed – São Paulo, Editora Manole, 2002.
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