07 - Avaliação de Cervical e Lombar

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Curso: Fisioterapia
Professor: Edgar Magalhães
Aula Modificada após exibição em 
curso de Pós-Graduação em 2015
na USP/SP
BASES E MÉTODOS DE AVALIAÇÃO
Valença – Bahia
2016
Avaliação da Coluna Cervical e Coluna Lombar
COLUNA VERTEBRAL
Estabelece e mantém o eixo longitudinal do corpo;
Os movimentos da coluna vertebral ocorrem como resultado de movimentos combinados das vértebras individuais. 
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COLUNA VERTEBRAL
 FUNÇÕES:
 Fornecer um ponto de articulação para o movimento e sustentação da cabeça na região cervical;
Fornecer proteção para a medula e raízes dos nervos espinhais;
Permitir movimento por ser multiarticulada, contribuindo para a locomoção; 
Fixar músculos que estabilizam ou movem os MM.
Fornecer absorção e transmissão de choques eficientes.
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CURVATURAS VERTEBRAIS
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Coluna Cervical
História clínica
Qual a idade do paciente? Qual é a ocupação?
Qual a gravidade dos sintomas?
Qual foi o mecanismo da lesão?
Qual é a atividade ou o lazer habitual do paciente?
O que o paciente é capaz de fazer funcionalmente?
Os sintomas surgiram imediatamente?
Quais são os locais e limites da dor? Há irradiação? É profunda? Superficial? Em pontada? Em queimação? É contínua?
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História clínica
O paciente tem dores de cabeça?
Há parestesias? Formigamento nas extremidades?
O paciente tem problemas de equilíbrio, 
tontura ou desmaios?
O paciente exibe ou queixa-se de qualquer sintoma simpático?
Existem posturas ou ações que aumentam ou diminuem a dor?
Qual a posição de dormir do paciente?
O paciente respira pela boca?
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História clínica
 Sinais de cefaléias que têm origem cervical:
 Cefaléia com componente occipital ou suboccipital;
 Movimento do pescoço aumenta a dor;
 Movimento do pescoço com limitação dolorosa;
 Postura anormal da cabeça;
 Dor à palpação suboccipital ou na região da nuca;
 Mobilidade anormal entre C0-C1.
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Observação e triagem
 Exame das outras articulações adjacentes, acrescentando uma avaliação postural global;
 Evidência de dano tecidual, edema, temperatura, hipersensibilidade, estalido ou crepitações.
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INSPEÇÃO
Postura Global da Coluna Vertebral
O paciente deve ser examinado na postura relaxada habitual;
A postura do paciente pode ser observada nas vistas anterior, posterior e lateral: postura da cabeça e pescoço, nível dos ombros, espasmo muscular ou qualquer assimetria, expressão facial, contornos ósseos, evidência de isquemia nos MMSS;
Exame de Exploração das Articulações Periféricas: artic. temporomandibulares, cintura escapular, cotovelos, punho e mão.
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INSPEÇÃO
deformidades;
alteração da curvatura (postura);
atitudes antálgicas;
trofismo e tônus muscular;
alterações cutâneas;
sinais de traumatismos;
assimetrias nas escápulas.
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PALPAÇÃO
FACE POSTERIOR:
Protuberância occipital externa;
Processos espinhosos e processos articulares das vértebras cervicais;
Processo mastóideo.
FACE LATERAL:
Processos transversos das vértebras cervicais;
Artic. Temporamandibulares e mandíbula
FACE ANTERIOR:
3 primeiras costelas;
Fossa supraclavicular.
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MOBILIDADE DOS SEGMENTOS
Triagem para amplitude de movimento:
Se forem identificadas limitações na amplitude de movimento articular, deverá ser realizado um teste goniométrico específico para se obter um quadro das restrições, estabilização e registro das limitações;
Movimentos ativos;
Movimentos passivos.
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Lateralização cervical direita
Lateralização cervical esquerda
Extensão cervical
Rotação cervical direita
Rotação cervical esquerda
Flexão cervical
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Testes de comprimento muscular
A finalidade da avaliação do comprimento muscular (flexibilidade) consiste em determinar se a ADM que ocorre em uma articulação é limitada ou excessiva em virtude das estruturas articulares intrínsecas ou dos músculos que cruzam as articulações.
Músculos: Flexão lateral cervical (inclinação lateral): Músculo levantador da escápula; escalenos anterior, médio e posterior; esternocleidomastóideo, trapézio, esplênios da cabeça e do pescoço.
Músculos flexores cervicais;
Músculos extensores cervicais.
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Testes Musculares Manuais
parte integrante do exame físico, fornecendo informações úteis no diagnóstico diferencial, prognóstico e tratamento de patologias musculoesqueléticas e neuromusculares;
A avaliação da força muscular manual deve ocorrer quando forem descartadas outras limitações articulares ou musculares (encurtamentos) impedindo ou dificultando o movimento;
Músculos: esternocleidomastóideo, escalenos anterior, médio e posterior; músculo longo do pescoço e músculo longo da cabeça.
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Flexão Cervical
ECOM
Longo da cabeça
Longo do pescoço
24
Inclinação ou Flexão Lateral
ECOM
Longo do pescoço
Escalenos
Esplênio
25
Rotação da Cabeça
ECOM
Longo da cabeça
Esplênio
26
Extensão da Cabeça
Esplênio
Trapézio
Elevador Escápula
27
IMAGENS RADIOLÓGICAS
Avaliação Funcional
Tabelas de escores numéricos podem ser utilizadas para determinar o grau de dor causado pela patologia ou incapacidade da coluna cervical;
Atividades de Vida Diária;
Quadro de contagem numérica. Testagem de força Funcional da Coluna Cervical ( M. L. Palmer & M Epler “Clinical Assessment Procedures in Physical Therapy”, 1990). 
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Testes clínicos especiais PARA CERVICAL
Teste de Compressão Foraminal (Spurling)
 A manobra é realizada com o paciente sentado, o examinador posicionado atrás realiza uma compressão axial sobre o topo da cabeça e flexão lateral.
 O teste é positivo quando ocorre exacerbação dos sintomas radiculares na extremidade, devido a compressão foraminal ipsilateral a flexão. 
 Dores cervicais podem estar relacionados ao aumento da pressão sobre os discos.
Teste de Distração (tração-separação)
Com o paciente sentado, realiza-se uma tração progressiva da cabeça. 
Tal manobra promove o alívio da dor, provocado pelo aumento do diâmetro foraminal, diminuição da compressão e da tensão nas estruturas de sustentação.
Teste de Depressão do Ombro
 Com o paciente sentado, colocar pressão para baixo sobre o ombro enquanto flexiona lateralmente a cabeça para o lado oposto. 
 Dor local no lado que está sendo testado pode indicar: - encurtamento dos músculos, - aderências musculares, - espasmo muscular ou lesão ligamentar.
Teste de Abdução do Ombro
 Teste indica se há compressão em raiz nervosa da cervical ou hérnia discal.
 Com paciente sentado, instruí-lo para abduzir o braço e por a mão no topo da cabeça.
 Teste será positivo se o paciente relatar alivio da dor.
 Paciente sentado;
 Estender e girar a cabeça;
 Sustentar a posição por 15-40 segundos;
 Bilateral;
 Indicar estenose ou compressão da artéria vertebral, basilar ou carótida;
 Teste + se houver vertigem, tontura, visão turva, náusea, sensação de desmaio e nistagmo.
Teste de Maigne ou da Artéria Vertebral
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Teste de Stibor
 Paciente em posição ortostática e com os pés juntos, com um lápis dermográfico traça-se uma linha unindo as duas espinhas ilíacas póstero-superiores, assinala-se o processo espinhoso da sétima vértebra cervical (C7) e com uma fita métrica mede-se a distância entre os dois pontos assinalados. 
 Em seguida pede ao paciente que faça a flexão anterior de tronco e nesta posição o terapeuta medirá novamente a distância entre os dois pontos.
O teste é considerado positivo caso a distância não aumente no mínimo 10 cm.
COLUNA LOMBO-SACRA
Coluna lombossacra
A coluna lombossacra é formada por cinco peças ósseas, mais o osso sacro e um terminal de ossos que se chama cóccix.
1) Corpo Vertebral Lombar
2) Disco intervetebral
3) Raiz nervosa
4) Foramen de Conjugação 
5) Apófise Espinhosa
6) Sacro
7) Cóccix
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História clínica
Qual é a idade e ocupação do paciente;
Qual foi o mecanismoda lesão;
Dor: qual a intensidade e o horário de seu aparecimento;
Se há irradiação da dor;
Qual a relação da dor e a atividade corporal e/ou repouso.
A dor é profunda? Superficial? Queimante? Contínua?
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História clínica
A dor é pior pela manhã ou à noite?
Que movimentos doem?
Está presente parestesia?
Qual a atividade ou lazer habitual do paciente? 
Qual é a posição de dormir do paciente?
Que tipo de sapatos o paciente usa?
O paciente está utilizando alguma medicação?
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inspeção
Postura Global da Coluna Vertebral
O paciente deve ser examinado na posição em pé e depois sentado;
Observar o paciente caminhando. Posição antálgica.
O paciente deve ser observado nas vistas 
	anterior, posterior e lateral. Postura: observar obliqüidade pélvica e simetria de sustentação de peso;
Observar marcas cutâneas ou presença de 
	lesões na pele.
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inspeção
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Lordose Lombar
Existe uma considerável lordose no nível L5-S1 e dois terços da lordose de L1-S1 estão distribuídas abaixo de L4. 
(Jackson & McManus, 1994)
 
O intervalo entre T12 –S1 foi a medida que apresentou melhor reprodutibilidade intra-observador. 
(Polly et al, 1996)
inspeção
Observar deformidade em grau ao nível da coluna lombar;
Cor e textura da pele, cicatrizes, fístulas, etc.
Observar anormalidade dos contornos ósseos e dos tecidos moles;
Exame das articulações periféricas: artic. sacroilíacas, do quadril, dos joelhos; tornozelos e dos pés.
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palpação
Durante a palpação do quadril e músculos associados, o 
fisioterapeuta deve observar qualquer dor à palpação, 
temperatura, espasmo muscular ou outros sinais e sintomas.
Face Anterior:
Crista Ilíaca, EIAS
Face Posterior: 
Crista Ilíaca, EIPS, processos espinhosos da coluna lombar, Sacro, Crista Ilíaca, Túber Isquiático e Nervo Ciático.
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Mobilidade dos segmentos
Triagem para amplitude de movimento:
Consiste em determinar onde e se é necessária uma avaliação goniométrica específica;
Se forem identificadas limitações na amplitude de movimento articular, deverá ser realizado um teste goniométrico específico para se obter um quadro das restrições, estabilização e registro das limitações;
Movimentos Ativos;
Movimentos Passivos. 
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Testes de comprimento muscular
A finalidade da avaliação do comprimento muscular (flexibilidade) consiste em determinar se a ADM que ocorre em uma articulação é limitada ou excessiva em virtude das estruturas articulares intrínsecas ou dos músculos que cruzam as articulações;
Extensores lombares (músculo eretor da espinha, transverso-espinal e quadrado do lombo).
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Testes musculares manuais
Parte integrante do exame físico, fornecendo informações úteis no diagnóstico diferencial, prognóstico e tratamento de patologias musculoesqueléticas e neuromusculares;
A avaliação da força muscular manual deve ocorrer quando forem descartadas outras limitações articulares ou musculares (encurtamentos) impedindo ou dificultando o movimento.
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Testes musculares manuais
Flexão: Psoas Maior, Reto do abdome, Oblíquo externo do abdome, Oblíquo interno do abdome, Transverso do abdome;
Extensão: Grande Dorsal, Eretor da espinha, Transverso-espinal, Interespinais, Quadrado do lombo;
Flexão Lateral: Grande Dorsal, Eretor da espinha, Transverso-espinal, Intertransversários, Quadrado do lombo, Psoas Maior, Oblíquo externo do abdome.
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Atividade e porcentagem de Aumento na pressão discal em l3
Tossindo ou fazendo força: 5 a 35%;
Andando: 15%;
Flexão Lateral: 25%;
Pequenos saltos: 40%;
Flexão para a frente: 150%;
Rotação: 20%;
Levantando um peso de 20kg com as costas retas e os joelhos dobrados: 73%;
Levantando um peso de 20kg com as costas flexionadas e os joelhos retos: 169%.
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Testes clínicos especiais
Testes para disfunção neurológica (testes 
neurodinâmicos):
 Teste de elevação da perna estendida
Teste de Lasègue.
Com o paciente em decúbito dorsal, o examinador flexiona o quadril com o joelho em flexão. Mantendo o quadril flexionado, então estende o joelho. O teste é positivo para dor radicular se não houve dor com o quadril e joelho fletido e se ocorrer dor com o quadril fletido e o joelho estendido. 
Teste de Bragard.
É um teste de confirmação de radiculopatia após a realização dos testes da elevação da perna estendida e do teste de Lasègue. Proceda como no teste de elevação da perna estendida, quando o paciente queixar-se de dor, abaixe a perna 5º. e faça a dorsoflexão do pé. Se houver radiculopatia, ocorre dor. 
	TESTE DE SCHOBER	 Mobilidade Vertebral
 Paciente em ortostase com os braços cruzados sobre o tórax;
 São marcados com pontos 0,5cm abaixo e 10cm acima de S2;
 O paciente flexiona ativamente a coluna e as medidas são novamente mensuradas;
 O normal é aumentar entre 5 a 8cm.
	TESTE DE ANDAR NOS CALCANHARES E PONTA DOS DEDOS	 Avaliação para Distúrbio da Raiz Nervosa Motora L5 ou S1
Paciente anda sobre os dedos;
Fraqueza é evidente se o calcanhar cair durante a marcha.
Avalia lesão em Tríceps Sural Anterior/Posterior – L5-S1
Paciente anda sobre os calcanhares;
Fraqueza é evidente se o pé cair durante a marcha.
Avalia lesão em Tibial Anterior/Posterior – L4-L5
referências
1. Marques AP. Ângulos articulares da coluna vertebral. In: Manual de Goniometria. 2 ed. São Paulo: Editora Manole. 2003, p.49-57.
2. Amado-João, SM. Avaliação da Coluna Cervical e Lombar. In: Métodos de Avaliação Clínica e Funcional em Fisioterapia. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2006, p. 227-243.
3. Kendall, FP; McCreary, EK. Músculos Provas e Funções. Editora Manole, São Paulo, 1987.
4. Magee DJ. Disfunção Musculoesquelética. 3ª ed – São Paulo, Editora Manole, 2002.
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