Escores Prognósticos em UTI

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Introdução
Escores ou índices prognósticos são instrumentos utilizados para avaliar a gravidade de pacientes internados em unidade de
terapia intensiva (UTI), com os objetivos de fornecer estimativa prognóstica, facilitar a organização e a alocação de recursos
dentro da UTI, possibilitar a comparação de intervenções terapêuticas e, principalmente, promover a adequada estratificação dos
pacientes. Este último aspecto é de fundamental importância para estabelecer critérios de inclusão dos pacientes em ensaios
clínicos, além de facilitar a comparação e a interpretação dos resultados.
Os parâmetros mais comumente utilizados para avaliação e comparação do desempenho de escores prognósticos são a
discriminação, definida pela capacidade do modelo de separar corretamente os sobreviventes dos não sobreviventes, sendo
avaliada pela determinação da área sob a curva ROC (receiver operating characteristic) – satisfatória se > 0,70; e a calibração,
determinada pelo grau de confiabilidade ou de correspondência entre a mortalidade prevista, criada pelo modelo, e a
mortalidade real observada, avaliada pelo teste estatístico de Hosmer-Lemeshow – satisfatório se p > 0,05. Recentemente, outro
parâmetro tem sido utilizado, o SMR (standardized mortality ratio) ou razão simples entre a mortalidade predita pelo escore e a
mortalidade de fato observada na população em estudo. O valor de SMR acima de 1,0 indica que o modelo subestima a
mortalidade observada, e abaixo de 1,0, que a superestima.
Os índices prognósticos podem ser divididos em dois grupos: clássicos ou gerais e específicos. Os índices prognósticos
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gerais foram os primeiros índices desenvolvidos, classificados em:
Sistemas que analisam a presença ou ausência de anormalidades em determinadas variáveis prognósticas e seu grau de
alteração no momento de admissão na UTI
Sistemas que avaliam a presença ou ausência da falência de determinado órgão ou sistema orgânico, acompanhada ou não do
nível de gravidade.
Os índices prognósticos específicos foram criados em pacientes com determinadas enfermidades, e alguns modelos para
pacientes com lesão renal aguda (LRA) foram desenvolvidos, como demonstrado a seguir.
Índices gerais
Sistema Apache
A primeira versão do sistema Apache (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation) foi lançada em 1981 por Knaus et al.1
Esse escore e suas versões subsequentes (Apache II a IV) se tornaram o modelo mais comumente utilizado em UTI para avaliar
sobrevida, servindo de referência para vários outros sistemas lançados subsequentemente.
Para a construção do índice Apache, um grupo de especialistas formulou um sistema composto de duas partes, uma
fisiológica para avaliar a gravidade aguda e outra para analisar as comorbidades observadas antes da admissão dos pacientes. A
parte fisiológica avaliou alterações em 34 variáveis clínicas, atribuindo uma pontuação de 0 a 4 para cada variável, em razão do
grau de anormalidade observado, considerando o pior valor dentro das primeiras 24 h de admissão do paciente na UTI. As
enfermidades crônicas foram identificadas por letras e graduadas de A a D. Por último, foi acrescentada uma pontuação para
idade. O grande número de variáveis consideradas dificultou o manejo e a utilização do índice na prática clínica diária, levando
rapidamente à sua reformulação.
A segunda versão do Apache (Apache II) foi publicada em 1985 e desenvolvida a partir de 5.815 pacientes em UTI nos
EUA. Pacientes queimados e no pós-operatório de cirurgia cardíaca foram excluídos. O número de variáveis fisiológicas foi
reduzido de 34 para 12 (também utilizando os piores valores nas primeiras 24 h de admissão na UTI), com modificação no peso
de algumas delas (a creatinina, por exemplo, teve sua pontuação duplicada). A pontuação qualitativa atribuída às enfermidades
de base da versão anterior passou a ser um índice quantitativo, incorporado diretamente no modelo, assim como a valoração da
idade. A pontuação do índice varia de 0 a 71, embora nenhum paciente do estudo tenha alcançado pontuação superior a 55
pontos.
A soma dos pontos fornece o índice Apache II, aplicado em uma equação também composta de uma constante e um valor
ponderal para cada categoria diagnóstica (admissão clínica, cirúrgica eletiva ou de urgência, a partir de definições propostas),
sendo calculado o risco de óbito para determinado paciente. O Apache II foi um dos índices de prognóstico mais amplamente
utilizados para predizer mortalidade em pacientes dentro e fora da UTI. No entanto, o modelo não teve bom desempenho nas
séries que avaliaram os pacientes com LRA. Vale ressaltar que apenas 192 pacientes da amostra eram portadores de doença
renal ou urológica e que diurese não está entre as variáveis fisiológicas estudadas, o que pode justificar o mau desempenho
nesse subgrupo.
O índice Apache III foi desenvolvido em 1991 e validado, posteriormente, em 1998. É um modelo mais complexo e seu uso
não se popularizou por ser um sistema de domínio privado. O modelo Apache IV, publicado em 2006, foi desenvolvido a partir
da avaliação prospectiva de 110.558 pacientes em 104 UTI nos EUA.
O Apache IV utilizou as mesmas variáveis fisiológicas da versão anterior (incluindo creatinina, diurese, ureia e albumina
séricas), também avaliadas nas primeiras 24 h após a admissão na UTI, usando métodos estatísticos mais refinados. O modelo
também incorporou novas variáveis que se mostraram importantes fatores prognósticos, como origem pré-UTI e tempo de
internação hospitalar pré-UTI, além de fornecer classificação detalhada (116 códigos) de causas de admissão na UTI. O Apache
IV é um modelo complexo, com um total de 142 variáveis no modelo de mortalidade, mas o índice é de domínio público e
existem sites que fornecem orientação para a sua aplicação e possibilitam o cálculo do modelo. Por esse motivo, seus autores
sugerem que essa última versão, e não mais o Apache II, seja utilizada para estimativa de sobrevida nos pacientes em UTI.
O Apache IV foi pouco avaliado em pacientes com LRA. Em estudo realizado por Costa e Silva et al.2, avaliando um grupo
de 366 pacientes com LRA internados em UTI do complexo HC, esse modelo apresentou discriminação semelhante à do SAPS
3 (curva ROC de 0,80) e calibração satisfatória (HL = 0,117), mas subestimou a mortalidade (SMR: 1,46). Estudos futuros são
necessários para melhor avaliar o desempenho do índice Apache IV nos pacientes com LRA.
Sistema SAPS
O índice SAPS (simplified acute physiology score), desenvolvido a partir da avaliação de 679 pacientes internados em UTI na
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França, foi publicado em 1984 com a mesma pretensão do Apache II: obter um índice prognóstico mais fácil que o Apache
inicial. Incluiu 14 variáveis escolhidas por modelos de regressão (idade e mais 13 variáveis fisiológicas), também avaliando os
piores valores coletados nas primeiras 24 h de admissão na UTI.
A segunda versão do sistema SAPS, o índice SAPS II, publicado em 1993, foi desenvolvida a partir de um estudo
prospectivo com dados de 13.152 pacientes em 137 UTI em 12 países entre EUA e Europa. O índice avalia 17 variáveis – idade,
tipo de admissão (clínica, cirúrgica eletiva ou de urgência), três variáveis relacionadas com doenças crônicas e 12 variáveis
fisiológicas (incluindo Cr e diurese) –, também utilizando os piores valores nas primeiras 24 h de internação na UTI. A
pontuação do escore varia de 0 a 193 pontos. O SAPS II faz parte da terceira geração de escores, baseando-se inteiramente em
modelos de regressão logística, incluindouma complexa fórmula matemática para transformar o valor obtido em probabilidade
de morte. O índice foi validado em séries subsequentes e também já foi avaliado em pacientes com LRA, mostrando
desempenho satisfatório.
A última versão do sistema, o índice SAPS 3, foi publicada em 2005, a partir de um estudo abrangendo 16.784 pacientes de
303 UTI em 35 países nos cinco continentes, constituindo-se no maior estudo epidemiológico prospectivo, multicêntrico e
multinacional realizado no âmbito da terapia intensiva até o momento. Modelos estatísticos complexos foram utilizados para
selecionar e estipular os pesos das variáveis. A pontuação do SAPS 3 varia de 0 a 217 pontos e o modelo inclui 20 variáveis,
divididas em três subgrupos: características dos pacientes antes da admissão (idade, comorbidades, origem do paciente pré-UTI,
tempo de internação no hospital, tratamento usado antes da admissão), circunstâncias da admissão (admissão clínica ou
cirúrgica, planejada ou não, causa da admissão, incluindo um grande número de opções) e o grau de alteração de 10 variáveis
fisiológicas e laboratoriais.
Essas variáveis foram avaliadas considerando o pior valor dentro de 1 h antes ou depois da admissão na UTI, com o intuito
de evitar a influência de estratégias de tratamento instituídas após a admissão. Com o objetivo de corrigir o modelo para
possíveis diferenças locais, como comorbidades e estilo de vida dos pacientes, além de particularidades do sistema de saúde, o
SAPS 3 fornece equações customizadas para sete regiões geográficas: Austrália/Ásia; Américas do Sul e Central; América do
Norte; Europa Central e oeste; leste da Europa; norte da Europa; sul da Europa e Mediterrâneo.
O índice SAPS 3 já foi avaliado em mais de 15 estudos em pacientes de UTI geral e também apresentou bom desempenho
em pacientes com LRA. Macciarelo et al.3 avaliaram o desempenho de dois escores prognósticos (SAPS 3 e MPM-III) em um
grupo de 244 pacientes com LRA dialítica, aplicando os modelos no momento de início da diálise (1 h antes ou depois). Nesse
estudo, o índice SAPS 3 customizado para a América do Sul (CSA) apresentou o melhor desempenho: boa discriminação (ROC
0,82), calibração adequada (HL = 0,315) e SMR preciso (1,04). No estudo realizado por Costa e Silva et al.2, o índice SAPS 3
CSA também apresentou o melhor desempenho quando aplicado no dia da chamada do nefrologista: discriminação satisfatória
(ROC 0,80), calibração adequada (HL = 0,113) e SMR 1,00. Neste último estudo, o SAPS 3 foi aplicado considerando o pior
valor das variáveis em um intervalo de 24 h (dia da chamada de nefrologista).
Sistema MPM
A primeira versão do sistema MPM (mortality probability model) foi publicada em 1985 a partir de dados coletados de 755
pacientes admitidos em uma única UTI nos EUA. Consistiu-se de dois modelos: um composto de sete variáveis relacionadas
com a admissão na UTI e um componente usando variáveis coletadas nas 24 h após a admissão refletindo tratamentos
realizados.
A versão MPM-II, revisada em 1993, usou um banco com 19.124 pacientes internados em UTI de 12 países, também
incluindo modelos sequenciais com 24, 48 e 72 h, expandindo o número de variáveis utilizadas na versão anterior. A última
versão do modelo, o MPM-III, foi publicada a partir de uma avaliação retrospectiva de 124.855 pacientes em 135 UTI.
Apesar de pouco avaliado em pacientes com LRA, o modelo tende a subestimar a mortalidade nesse grupo de pacientes.
Escores que avaliam disfunções orgânicas
Escores que avaliam órgãos ou sistemas orgânicos, também conhecidos como organ dysfunction scores (ODS), foram
desenhados para descrever a presença e o nível de gravidade das diversas disfunções orgânicas, com a proposta de avaliá-las
como uma variável contínua, mais do que como um fenômeno presente ou ausente. Esses modelos não foram desenvolvidos
para estimar prognóstico, mas, com a relevância crescente das múltiplas disfunções orgânicas como um definidor de
mortalidade, o interesse nos ODS vem crescendo nos últimos anos. As disfunções orgânicas apresentam variação conforme o
transcorrer do tempo, e os ODS devem possibilitar reavaliações a intervalos regulares, de modo a refletir esse processo
dinâmico. Ademais, o valor máximo alcançado por um ODS pode ser usado para avaliação prognóstica porque reflete o grau de
disfunção acumulada que foi alcançada por um paciente durante a permanência na UTI.
Nesse sentido, esses sistemas podem ser muito úteis para avaliar resposta terapêutica nos ensaios clínicos, bem como
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possibilitar a caracterização adequada das populações em estudos epidemiológicos.
Os modelos mais modernos e que possibilitam avaliação das falências de órgãos de modo repetido são o Sequential Organ
Failure Assessment (SOFA), o Multiple Organ Dysfunction Score (MODS) e o Logistic Organ Dysfunction Score (LODS).
Poucos estudos compararam diretamente o desempenho dos vários ODS em pacientes em UTI, de modo que não é possível
estabelecer uma conclusão definitiva. No entanto, o modelo com maior número de estudos é o SOFA.
Índice SOFA
O índice SOFA foi criado por 51 pesquisadores em um Congresso da Sociedade Europeia de Terapia Intensiva em 1994. Ele foi
elaborado, inicialmente, para avaliar morbidade em pacientes sépticos, sendo posteriormente aplicado e validado para
mortalidade, tanto em pacientes sépticos quanto em não sépticos, e o termo sepse foi trocado por sequential. Para a construção
do escore, uma pontuação (0 a 4) é atribuída para seis sistemas (respiratório, hematológico, cardiovascular, hepático, nervoso e
renal), considerando o pior valor das variáveis em cada dia de avaliação. Um aspecto inovador é que o escore SOFA incorporou
na avaliação do sistema cardiovascular uma variável relacionada com o tratamento (uso e dose de fármaco vasoativo).
O escore SOFA tem a vantagem de ser um índice simples, prático e rapidamente aplicável (Tabela 6.1). Entre os escores
tipo ODS, o SOFA foi o mais bem estudado, tendo sido validado em diversos estudos que abrangeram pacientes gerais em UTI,
grupos específicos, como vítimas de trauma e pacientes em UTI cardiológica (clínicas e cirúrgicas), bem como em pacientes
com LRA.
O SOFA também foi validado para avaliação sequencial. Em estudo prospectivo que avaliou 352 pacientes internados em
UTI, o aumento no SOFA durante as primeiras 48 h de internação, independentemente do valor inicial, foi preditor de
mortalidade de pelo menos 50%, enquanto redução foi associada a uma mortalidade de apenas 27%.
Índice LODS
O LODS, outro índice que avalia gravidade de disfunção orgânica (neurológica, cardiovascular, renal, pulmonar, hematológica
e hepática), foi construído a partir da mesma população utilizada pelo SAPS II. A partir de 12 variáveis fisiológicas, usando o
pior valor coletado nas primeiras 24 h de admissão na UTI, o índice avalia o grau de disfunção de cada sistema, atribuindo uma
pontuação para cada um (de 0 a 5), cuja soma varia de 0 a 22. Com esse valor, o risco de óbito hospitalar é calculado utilizando
uma fórmula de regressão logística (Tabela 6.2).
Tabela 6.1 Escore SOFA.
Variáveis 0 1 2 3 4
Respiração PaO 2/FiO2 > 400 ≤ 400 ≤ 300 ≤ 200 (com
suporte
respiratório)
≤ 100 (com
suporte
respiratório)
Coagulação Plaquetas (× 10 3) > 150 ≤ 150 ≤ 100 ≤ 50 ≤ 20
Hepático Bilirrubina (mg/dℓ) < 1,2 1,2 a 1,9 2,0 a 5,9 6,0 a 11,9 > 12
Cardiovascular Hipotensão Sem
hipotensão
PAM < 70 Dopa ≤ 5 ou
Dobuta
Dopa > 5 ou
Nor ≤ 0,1
Dopa > 15 ou
Nor > 0,1
Neurológico Escala de coma de
Glasgow
15 13 a 14 10 a 12 6 a 9 < 6
Renal Creatinina (mg/dℓ)
ou diurese
< 1,2 1,2 a 1,9 2,0 a 3,4 3,5 a 4,9 ou <
500 mℓ/dia
> 5 ou < 200
mℓ/dia
PAM: pressão arterial diastólica; Dopa: dopamina (μg/kg/min); Dobuta: dobutamina (μg/kg/min); Nor: norepinefrina(μg/kg/min).
O modelo apresentou boa correlação com mortalidade e, embora tenha sido validado para as disfunções orgânicas avaliadas
no momento da admissão na UTI, tem sido utilizado para caracterizar a progressão das disfunções orgânicas durante a primeira
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semana de internação na UTI. Não foi bem avaliado em pacientes com LRA.
Índice MODS
Marshall et al.4 desenvolveram o índice MODS a partir de uma revisão de todos os artigos sobre disfunção de múltiplos órgãos
publicados entre 1969 e 1993. Seis sistemas foram selecionados (respiratório, cardiovascular, renal, hematológico, sistema
nervoso central e hepático) e foi estabelecida uma pontuação de 0 (normal) a 4 (a pior disfunção), considerando o valor o
primeiro parâmetro do dia. Pontuação mais elevada do MODS se mostrou relacionada com maior mortalidade em pacientes em
UTI e o delta MODS (a diferença entre o valor do MODS na admissão e o pior valor atingido durante a internação) teve relação
ainda mais consistente. O índice MODS serviu de grande inspiração para o SOFA, que manteve sua estrutura, mas não foi
avaliado em muitos estudos prospectivos nem validado em pacientes com LRA.
Índices para pacientes com LRA
Uma das dificuldades na condução de ensaios clínicos nos pacientes com LRA é a falta de escores prognósticos capazes de
estratificar adequadamente e garantir uma randomização balanceada. No entanto, escores prognósticos gerais costumam
subestimar a gravidade dos pacientes com LRA, o que motivou o desenvolvimento de modelos específicos para esse grupo de
pacientes, alguns dos quais serão descritos a seguir.
Tabela 6.2 LODS.
LODS 5 3 1 0 1 3 5
Neurológico
Glasgow * 3 a 5 6 a 8 9 a 13 14 a 15 – – –
Cardiovascular
FC (bpm) < 30 ou – – 30 a 139 e ≥ 140 ou – –
PAS (mmHg) < 40 40 a 69 70 a 89 90 a 239 240 a 269 ≥ 270 –
Renal
Ureia (mg/dℓ) – – – < 36 e 36 a 59 ou 60 a
119 ou
≥ 120
Creatinina (mg/dℓ) – – – < 1,2 e 1,2 a 1,59 ≥ 1,6
ou
–
Diurese (L/dia) < 0,5 0,5 a
0,74
– 0,75 a 9,99 – ≥ 10 –
Pulmonar
Pa O2/F iO2 – < 150 ≥ 150 Sem ventilação
ou com
ventilação não
invasiva
– – –
Hematológico
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Leucócitos (× 10 3) < 1,0 1,0 a 2,4
ou
2,5 a 49,9 ou ≥ 50 – –
Plaquetas (× 10 3) – < 50 ≥ 50 – – –
Hepático
Bilirrubina (mg/dℓ) – – – < 2,0 ≥ 2,0 – –
Tempo de protrombina (%) – – 25% ≥ 25% – – –
*Glasgow: caso o paciente esteja sedado, marcar o valor estimado antes da sedação.
Índice Liaño
O primeiro índice específico desenvolvido para pacientes com LRA foi o ATN-ISS (Acute Tubular Necrosis-Individual
Severity Score) ou ATN-ISI (Acute Tubular Necrosis-Individual Severity Index), também conhecido como escore Liaño
(Quadro 6.1). O índice foi elaborado na Espanha em estudo prospectivo, unicêntrico, a partir de 228 pacientes com necrose
tubular aguda presumida, dando origem a uma primeira versão, publicada em 1989. O índice apresentou bom desempenho no
estudo, estabelecendo um ponto de corte acima do qual nenhum paciente sobreviveu (0,90). Foi revalidado em outra instituição,
com mais 100 pacientes, o que deu origem a uma segunda versão, publicada em 1993. O cálculo é feito com algumas variáveis
fisiológicas, obtidas no momento de preenchimento do critério de LRA (Cr ≥ 2,0 mg/dℓ).
Dos índices publicados, é o único que empregou os sistemas de regressão linear e logística, sendo optado pelo modelo linear
por sua simplicidade de cálculo e seu melhor desempenho. Não tem nenhuma equação associada e o risco de óbito se dá pela
multiplicação simples da pontuação obtida vezes 100. Tem a grande vantagem de ser simples e de fácil manuseio.
O escore Liaño é o índice específico para pacientes com LRA mais estudado até o momento, validado por outros autores.
Douma et al.5 avaliaram um grupo de escores gerais e específicos para pacientes com LRA em um grupo de 238 pacientes
submetidos à terapia renal substitutiva (TRS), mostrando que o índice Liaño teve a melhor discriminação entre os modelos
avaliados (curva ROC: 0,78). No entanto, o índice Liaño não apresentou desempenho tão satisfatório em séries mais recentes
que avaliaram pacientes com LRA, o que pode ser explicado por algumas limitações do modelo: houve inclusão de pacientes
internados tanto em UTI quanto em enfermaria, sepse foi observada em apenas 15% dos casos e o método de avaliação do nível
de consciência apresenta algumas dificuldades (coma, sedação e nível de consciência normal são incluídos simultaneamente).
Índice SHARF
Outro escore específico para pacientes com LRA é o SHARF (Stuivenberg Hospital Acute Renal Failure), desenvolvido em
estudo unicêntrico, prospectivo, a partir de 197 pacientes críticos com LRA. O índice é calculado a partir de nove variáveis
fisiológicas, coletadas em dois momentos diferentes: o dia do diagnóstico de LRA (mesmo critério de LRA adotado pelo ISI) e
após 48 h (com modificação do peso das variáveis). A pontuação oscila de 0 a 236 no primeiro momento e de 0 a 247 no
segundo. O escore apresentou bom desempenho quando comparado ao índice Liaño em seu trabalho original.
Esse índice foi pouco avaliado em estudos subsequentes. Uma nova versão foi publicada em 1997, o modelo SHARF-II, que
incluiu mais três variáveis (bilirrubina, sepse e hipotensão) e manteve a mesma estrutura de reavaliação após 48 h. Esse é o
único índice, entre os descritos, que utiliza a albumina entre as variáveis para cálculo e que avalia mais de um momento na
evolução da LRA. No entanto, o modelo foi pouco estudado em séries subsequentes.
Quadro 6.1 ATN-ISS (escore Liaño).
ATN-ISS = 0,032 (idade em décadas) – 0,086 (sexo) – 0,109 (NTA nefrotóxica) + 0,109 (oligúria) + 0,116
(hipotensão) + 0,122 (icterícia) + 0,150 (coma) – 0,154 (consciência normal) + 0,182 (ventilação mecânica)
+ 0,210
Sexo masculino = 1
Oligúria – diurese < 400 m/dia = 1
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Icterícia – Bilirrubina > 2,0 mg/dℓ = 1
Consciência normal = 1
Ausência de qualquer destas características = 0
NTA nefrótica = 1
Hipotensão – PAS < 100 mmHg por 8 h ou mais com ou sem uso de fármacos vasomotores = 1
Coma = 1
Ventilação mecânica = 1
Para o cálculo do SHARF, utiliza-se a fórmula apresentada no Quadro 6.2.
Índice Mehta
Mehta et al.6 desenvolveram um novo índice, específico para pacientes com LRA, em um estudo retrospectivo, acompanhando
851 pacientes em quatro UTI nos EUA. O escore utiliza variáveis fisiológicas, obtidas no dia de preenchimento do critério de
LRA, além de idade e sexo. No estudo, o novo índice apresentou boa discriminação e melhor calibração do que o índice Liaño.
No entanto, o escore Mehta foi desenvolvido de maneira retrospectiva e utiliza, para definição de LRA, tanto aumento da Cr
para valores iguais ou superiores a 2,0 mg/dℓ quanto aumento da ureia para valores iguais ou superiores a 88 mg/dℓ, o que pode
explicar seu desempenho insatisfatório em séries subsequentes.
Quadro 6.2 Índice SHARF.
T0: (7 × idade em décadas) + (6 × alb0) + (3 × PTT0) + (39 × vent 0) + (9 × ICC 0) + 52
T48: (7 × idade em décadas) + (6 × alb0) + (3 × PTT0) + (43 × vent 48) + (16 × ICC 48) + 52
Vent: suporte ventilatório a 0 e 48 h
Sim: 1/Não: 0
ICC: insuficiência cardíaca a 0 e 48 h
Sim: 1/Não: 0
alb: albumina a 0 h em g/ℓ
> 45: 1
41 a 45: 2
36 a 40: 3
31 a 35: 4
26 a 30: 5
21 a 25: 6
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20: 7
PTT%: tempo de protrombina a 0 h
> 80: 166 a 80: 2
56 a 65: 3
46 a 55: 4
36 a 45: 5
26 a 35: 6
16 a 25: 7
< 15: 8
Para o cálculo do índice Mehta, utiliza-se a fórmula apresentada no Quadro 6.3.
Desempenho dos escores nos pacientes com LRA
Apesar do grande número de séries que avaliaram o desempenho de escores prognósticos em pacientes críticos nos últimos
anos, apenas dois estudos analisaram prospectivamente um conjunto de mais de três índices em um grupo com mais de 200
pacientes críticos com LRA. O estudo conhecido como BEST Kidney (Be-ginning and Ending Supportive Therapy for the
Kidney), desenvolvido por Uchino et al.7, avaliou 1.742 pacientes críticos com LRA em 54 centros em todo o mundo. Nesse
estudo, foram avaliados dois índices gerais (SAPS II e SOFA) e quatro índices específicos para pacientes com LRA (Mehta,
Liaño, Chertow e Paganini). Os índices gerais e específicos apresentaram desempenho similar. O escore com melhor
desempenho foi o Liaño, com discriminação quase satisfatória (área sob a curva 0,69). Todos os outros escores apresentaram
desempenho insatisfatório. Ressalta-se que esse estudo utilizou critérios mais graves de LRA (necessidade de diálise, oligúria e
ureia superior a 88 mg/dℓ) e avaliou os pacientes em um único momento.
Quadro 6.3 Índice Mehta.
0,0170 (idade em décadas) + 0,8605 (sexo masculino) + 0,0144 (BUN*) – 0,3398 (Cr) + 1,2242 (falência
hematológica) + 1,1183 (falência hepática) + 0,9637(falência respiratória) + 0,0119 (frequência cardíaca) –
0,4432 log (diurese) – 0,7207
Sexo masculino
Sim: 1/Não: 0
Falência hematológica
Leucócitos < ou = 1.000/mm3, plaquetas < 20.000/mm3, hematócrito < 20%, necessidade de transfusão de
plaquetas para manter valor > 20.000/mm3
Sim: 1/Não: 0
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Falência hepática
Insuficiência hepática aguda com elevação de bilirrubinas (total e direta), TGO e TGO (transaminases) e
fosfatase alcalina maior que duas vezes o valor normal, aumento no tempo de protrombina e INR > 1,5 (para
pacientes com doença hepática crônica persistente, evidência documentada de piora da função hepática e
presença de encefalopatia)
Sim: 1/Não: 0
Falência respiratória
Frequência respiratória < ou = 5/min ou 49/min, PaCO2** > ou = 50 mmHg, AaDO2*** > ou = 350 mmHg,
dependência do ventilador após 24 h da falência
Sim: 1/Não: 0
* BUN: nitrogênio ureico sanguíneo = Ureia × 2,2.
** PaCO2: pressão arterial de dióxido de carbono.
*** AaDO2: diferença alveoloarterial de oxigênio.
O estudo conhecido como PICARD (Program to Improve Care in Acute Renal Disease), desenvolvido por Chertow et al.8,
avaliou um grupo de 618 pacientes críticos com LRA em cinco centros nos EUA, utilizando como critério de LRA aumento na
Cr em 0,5 mg/dℓ se Cr basal < 1,5 mg/dℓ e aumento na Cr > 1 mg/dℓ se Cr basal > 1,5 mg/dℓ. Esse foi o estudo que avaliou o
maior número de escores prognósticos em um grupo de pacientes com LRA, descrevendo o desempenho de sete escores gerais
(Apache II, Apache III, SAPS II, MPM, LODS, MODS e SOFA) e três escores específicos para pacientes com LRA (Liaño,
SHARF e CCF), aplicados no dia do diagnóstico de LRA, no dia da chamada do nefrologista e no dia de início da diálise.
Apenas dois escores apresentaram área sob a curva ROC acima de 0,70 (SAPS II: 0,71 e SOFA: 0,73, no dia de início da
diálise) e, no geral, os índices gerais e específicos apresentaram desempenho equivalente. Ressalta-se que no estudo PICARD
foram incluídos apenas pacientes avaliados pelo nefrologista, e mais da metade dos pacientes necessitaram de diálise.
O estudo mais recente que analisou índices prognósticos em pacientes com LRA, e o único a incluir os modelos mais
recentes, foi o realizado por Costa e Silva et al.2, o qual avaliou os pacientes do HC. O estudo utilizou como definição de LRA o
nível R do sistema RIFLE (aumento em 50% na creatinina basal) e incluiu os pacientes por busca ativa (avaliados ou não pelo
nefrologista). Um total de oito escores gerais (SAPS II, SAPS 3, SOFA, Apache II, Apache IV, MPM-III, LODS, OSF) e três
índices específicos (Liãno, Mehta e SHARF) foram avaliados no dia do diagnóstico de LRA e no dia da chamada do
nefrologista. O escore com melhor desempenho foi o SAPS 3, seguido pelo índice SHARF, índice específico com melhor
desempenho. Ambos os modelos alcançaram a curva ROC acima de 0,80 quando aplicados no dia da chamada do nefrologista,
momento de melhor desempenho de todos os modelos. No geral, o desempenho dos escores foi melhor do que o observado em
séries anteriores, pois todos os índices apresentaram curva ROC acima de 0,70, exceto o Mehta. Esse dado corrobora a
percepção de que a utilização de uma definição menos grave de LRA e a avaliação em fases mais precoces da evolução da
doença podem melhorar o desempenho dos escores nesse grupo de pacientes.
Índices específicos apresentam a vantagem de terem sido desenvolvidos em uma população uniformemente acometida por
um mesmo processo biológico. No entanto, a maioria dos índices para pacientes com LRA não apresentou desempenho
satisfatório quando avaliado externamente, fora da população de desenvolvimento, com discriminação habitualmente regular
(curva ROC abaixo de 0,80, quase invariavelmente), e esses modelos não apresentaram melhor desempenho que os índices
gerais até o presente momento. Ressalta-se que a maioria dos escores específicos para pacientes com LRA se baseou em estudos
unicêntricos (sempre em um único país); nenhum deles avaliou mais de 700 pacientes, e as populações foram avaliadas até o
fim da década de 1990, de modo que variáveis mais recentemente valorizadas no contexto da terapia intensiva atual, como
origem do paciente pré-UTI e tempo de internação no hospital, não foram incluídas.
Alguns estudos mostraram desempenho insatisfatório dos escores gerais nos pacientes com LRA, sendo apontada como
justificativa a inclusão de uma pequena proporção de pacientes com LRA nesses modelos, e a mortalidade observada nesses
pacientes, em geral abaixo de 30%, foi inferior à dos pacientes com LRA. Por sua vez, diversos índices gerais, principalmente
os escores de última geração, são modelos robustos e atualizados, que utilizam ferramentas estatísticas complexas e foram
desenvolvidos a partir de estudos multicêntricos, com grande número de pacientes (acima de 5.000). Desse modo, esses índices
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são capazes de fornecer estimativas acuradas do grau de disfunção das variáveis fisiológicas, principais determinantes de
prognóstico nos pacientes com LRA. Assim, é esperado que esses modelos também apresentem bom desempenho nos pacientes
com LRA, como observado em algumas séries. A melhor estratégia é a de utilizar os modelos gerais e específicos de maneira
complementar, e não competitiva, de modo a propiciar uma avaliação mais acurada tanto da gravidade da doença quanto do
prognóstico do paciente com LRA em UTI.
Vale ressaltar que tanto os índices gerais quanto os específicos apresentam uma importante limitação quanto à avaliação da
disfunção renal. Todos esses modelos foram desenvolvidos anteriormente à padronização da definição e estratificação de LRA
proposta pelos sistemas mais recentes (RIFLE, AKIN e KDIGO). Os escores gerais determinam a gravidade da LRA usando
critérios arbitrários, não validados, de alteração no nível de creatinina, associada ou não a alterações na ureia e algumas vezes a
diurese. Os índices específicos para pacientes com LRA se baseiam, mais comumente, em níveis de alteração na creatinina
predefinidos pelos autores, sem graduação de gravidade. Nenhum dos índices prognósticos (gerais ou específicos) se baseia em
aumentos proporcionais de creatinina e diurese, como proposto pelos sistemasmais recentemente validados. Esse fato pode
comprometer o desempenho desses modelos, uma vez que um fator comum aos pacientes com LRA é justamente a alteração na
função renal, cujo grau de disfunção tem grande relevância prognóstica.
Momento de aplicação e avaliação sequencial
Os escores específicos para pacientes com LRA foram originalmente desenvolvidos e validados utilizando as variáveis
coletadas no dia de diagnóstico de LRA, segundo critérios estabelecidos pelos autores. A vantagem da avaliação nesse momento
é a aplicação em um momento mais precoce da evolução da LRA, parâmetro habitualmente utilizado em ensaios clínicos.
Alguns estudos mostraram que momentos mais tardios na evolução da LRA, como o dia do chamado do nefrologista e o dia de
início da diálise, foram aqueles em que os escores apresentaram melhor desempenho. Esses momentos costumam se aproximar
temporalmente do desfecho óbito, favorecendo o desempenho dos modelos. Essa questão do momento de aplicação ainda não
foi totalmente esclarecida e, no momento atual, a melhor estratégia para evitar prejuízo no desempenho dos escores específicos
para pacientes com LRA é respeitar os critérios e definições propostos pelos estudos originais dos escores.
Um aspecto que tem sido observado mais recentemente é a melhora da capacidade prognóstica dos escores quando feita
avaliação sequencial. Tendo em vista o contexto complexo e dinâmico do paciente crítico, uma avaliação evolutiva pode ser
uma abordagem mais adequada, incorporando mudanças nas variáveis fisiológicas e avaliando a influência das medidas
terapêuticas realizadas (reanimação volêmica, terapia antibiótica, suporte nutricional, estratégias de ventilação mecânica) por
meio da evolução das falências orgânicas ao longo do curso da LRA. No estudo PICARD, observou-se discreta tendência de
melhora no desempenho dos modelos de maneira evolutiva. No estudo desenvolvido por Costa e Silva et al.2, houve uma
melhora significativa de todos os modelos quando o desempenho foi comparado entre o dia do diagnóstico de LRA (apenas
cinco dos dez modelos com curva ROC acima de 0,70 e nenhum com curva acima de 0,80) e o dia da chamada do nefrologista
(nove dos dez modelos com curva ROC acima de 0,70 e quatro com curva acima de 0,80).
Perspectivas e considerações finais
Desde os anos 1990, observa-se que as variáveis determinantes de mortalidade têm se modificado, com maior destaque para
aspectos relacionados com a reserva funcional, as comorbidades e as circunstâncias da admissão na UTI. No futuro, espera-se
que os índices prognósticos se tornem cada vez mais complexos, de modo a incluir outras variáveis, como novos tratamentos,
eventuais mudanças no perfil da população e avanços incorporados ao universo da terapia intensiva. Como esse é um processo
dinâmico, espera-se que atualizações dos modelos existentes continuem sendo necessárias. É provável que algumas questões
sejam aprofundadas, como a melhor maneira de avaliar as variáveis fisiológicas (janelas curtas ou maiores), a identificação do
escore mais adequado para cada momento, a importância da avaliação evolutiva e o entendimento do papel de marcadores de
dano celular, como o lactato. Outra questão que deve ser explorada é a melhor maneira de abordar e padronizar as intervenções
terapêuticas nos diversos centros (estratégias de ventilação mecânica, balanço hídrico, controle glicêmico) para minimizar a
interferência de diferenças locais não mensuráveis.
Para melhor desempenho dos índices prognósticos nos pacientes com LRA, é necessário que algumas questões sejam mais
bem avaliadas, como o momento mais adequado de aplicação dos modelos na evolução da LRA e a melhor maneira de adaptar a
metodologia de escores gerais nesses pacientes (ajuste de janelas muito curtas de avaliação das variáveis fisiológicas). Espera-se
que os índices específicos para pacientes com LRA sejam atualizados, avaliando populações mais recentes e incorporando
variáveis que reflitam a realidade da terapia intensiva atual. É urgentemente necessário que todos os modelos, gerais ou
específicos, incorporem a definição e estratificação de LRA proposta pelos sistemas mais recentes (RIFLE, AKIN ou KDIGO) e
considerem a avaliação conjunta de novos biomarcadores (NGAL, KIM-1, IL-18).
É preciso ter em mente que escores prognósticos apresentam limitações, pois são apenas indicadores aproximados da
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probabilidade de morte de um grupo de indivíduos, e é improvável que um único modelo, traduzido em um valor, possa
expressar toda a infinidade de fatores que interferem no prognóstico de pacientes críticos. Índices prognósticos inevitavelmente
apresentam pior desempenho quando testados em uma segunda população, particularmente quando se observa grande
diversidade nos critérios de seleção, estratégias terapêuticas, tipo de seguimento e desigualdades demográficas acentuadas.
Esses parâmetros podem não ser bem captados pelos escores, mesmo por modelos robustos e atualizados.
No entanto, apesar das suas limitações, os escores prognósticos são preditores confiáveis de mortalidade, capazes de avaliar
de maneira sistematizada e metodologicamente robusta a gravidade de pacientes no âmbito da terapia intensiva, constituindo-se
nos melhores instrumentos capazes de garantir a adequada comparação entre grupos de pacientes. Assim, a melhor estratégia é
tentar atualizar e refinar os modelos e entender suas vantagens e limitações, de modo a usufruir as valiosas informações que eles
podem fornecer.
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