PROPEDÊUTICA ABDOMINAL 2015-1

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PROPEDÊUTICA ABDOMINAL
Disciplina de Propedêutica Médica I 
5º semestre – 2015 /1
Profa.Ms. Leni de Fátima Zecchini Lopes
 
Introdução
70% dos diagnósticos gastrenterológicos são feitos com a história clínica
90% associando-se ao exame físico
Exames subsidiários podem se tornar desnecessários ou confundidores
ETAPAS DA ANAMNESE
Apresentação e identificação do paciente
Queixa principal
Antecedentes pessoais: gestação, antecedentes obstétricos, antecedentes perinatais, alimentação, história médica e cirúrgica prévia, vacinação, alergia, história social, crescimento e desenvolvimento, ISDA, antecedentes familiares
História pregressa da alimentação 
Avaliação
O pediatra precisa ser capaz de avaliar os sintomas de uma criança rapidamente, usando conhecimento, história cuidadosa, exame físico e testes diagnósticos apropriados.
Exame do abdome
A DIVISÃO TOPOGRÁFICA DO ABDOME É NECESSARIA PARA O MÉDICO FAZER REFERÊNCIA ACERCA DA LOCALIZAÇÃO E IRRADIAÇÃO DE DORES OU DE OUTROS SINTOMAS ABDOMINAIS NA DESCRIÇÃO DA ANAMNESE, BEM COMO PARA INDICAR O LOCAL DOS ACHADOS DO EXAME FÍSICO DO ABDOME
Propedêutica abdominal
Postura Médica
Realizar anamnese adequadamente
Partir para o exame físico já com idéias do que irá encontrar.
Buscar explicações fisiopatológicas plausíveis com as informações obtidas, tanto na anamnese como no exame clínico.
Explicar ao paciente seu raciocínio, baseado nestas informações e plano de abordagem.
Propedêutica abdominal
Anamnese e Exame físico dirigido 
Lembrar que uma queixa digestiva pode ser secundária a uma afecção não digestiva. 
Conversar e examinar o paciente como um todo.
Medicina Preventiva
Evitar exames complementares desnecessários
Paciência
anatomia
anatomia
anatomia
anatomia
Sequência do exame
	Inspeção
	Ausculta	
	Percussão
 Palpação
Inspeção
Examinar o paciente sempre pela direita
Observar o abdome e notar:
Tipo do abdome
Movimentação respiratória
Presença de cicatrizes
Abaulamentos na parede ou herniações
Alterações da pele
Presença de circulação colateral
Depressões e movimentos peristálticos
 Inspeção: Tipos e Formas de apresentação mais frequentes
Abdome normal ou atípico
. 
Abdome plano, normal ou atípico
Inspeção : abdome globoso 
 abaulamento pode ter origem na grande espessura da parede ( obesidade, edema)
Inspeção : abaulamento
Por acumulo de líquido na cavidade peritoneal (ascite, peritonite com derrame seroso ou purulento) 
Inspeção : abaulamento
Aumento do volume dos órgãos abdominais 
 megacolon,
 esplenomegalia
 hepatomegalia
Abdome globoso
Inspeção : abaulamento
Saliências localizadas observam-se em presença de volumosos tumores ou cistos intra-abdominais (nos rins, mesentério, etc)e distensão da bexiga, abscessos de parede.
Inspeção : depressão
No recém nascido sugere a hipótese de grande hérnia diafragmática (parte mais ou menos considerável do conteúdo abdominal se desloca para o tórax). 
Inspeção : depressão
Ventre escafóide ou em canoa encontra-se nos estados caquéticos.
INSPEÇÃO
A criança tem respiração predominantemente diafragmática. 
Notam-se com clareza os movimentos respiratórios da parede do abdome, que se eleva na inspiração e baixa na expiração. 
Nas afecções dolorosas do abdome, peritonite, verifica-se acentuada restrição dos movimentos ou mesmo imobilidade completa. A respiração torácica torna-se rápida e superficial. 
INSPEÇÃO
Na agenesia dos músculos abdominais, o abdome é volumoso, mole, não se contrai durante o choro.
A parede abdominal, fina deixa perceber o relevo das alças intestinais e não opõe a menor resistência à palpação. É frequente coincidir com malformações congênitas do aparelho urinário.
Paralisia de um ou de alguns músculos abdominais pode traduzir-se por tumefação localizada.
INSPEÇÃO
Diástase dos músculos retos abdominais = separação desses músculos na linha mediana. 
Aparece quando se aumenta a pressão intra abdominal como uma saliência alongada, em quilha, disposta verticalmente, na linha mediana, mais acentuada acima do umbigo
Inspeção: movimentos do abdome
Ondas peristálticas não se percebem no estado normal, a não ser em lactentes desnutridos com a parede abdominal muito delgada.
Fortes ondas peristálticas em qualquer idade , indicam obstrução de um ponto do trato gastrointestinal.
As mais presentes nos primeiros meses de vida são as do estomago e traduzem obstáculo no piloro 
INSPEÇÃO
Circulação colateral: veias desenvolvidas na parede abdominal – é uma das manifestações de hipertensão portal. 
Circulação colateral
Hérnia umbilical
Consiste na fraqueza do anel umbilical, que permanece aberto e através do peritônio e alças do intestino recobertos apenas pelo tegumento cutâneo fazem uma saliência de poucos centímetros, fácil de reduzir completamente.
Granuloma umbilical
Técnica da Inspeção
Estática
Paciente posições ortostática e decúbito dorsal.
Tipos de abdome
Abaulamentos, retrações, cicatrizes
Pele e anexos
Turgência venosa
Dinâmica
Hérnias (importância da expiração e expiração forçada)
Respiração
Movimentos peristálticos
Pulsações (aortismo x dilatação aneurismática)
Inspeção dinâmica
Manobra de Valsalva : aumento da pressão intra abdominal
Manobra de Smith Bastes : pede-se para o paciente contrair a musculatura.
Ausculta
Recomenda-se executar a ausculta antes da palpação para evitar aumento involuntário do peristaltismo.
 Ambiente tranqüilo
 Permanência por 15 segundos em cada quadrante
Ausculta
Objetivo: avaliar a motilidade intestinal e avaliar a presença de sopros arteriais.
Normal: cinco a 34 RHA/min. Ou 1 a cada 4 ou 5 incursões respiratórias.
Aumentado ou hiperperistáltico : acima de 34 RHA/min
Hipoperistáltico se menor que 5 por min.
Ausente ou aperistáltico: não se ausculta ruídos.
AUSCULTA ABDOMINAL
Pontos de ausculta
Percussão
Técnica
Sequência
O que é esperado
Percussão
 Objetividade
 Ouvido do examinador < 1m
Inicia-se na fossa ilíaca direita
 Até 3 repetições
 Seqüenciais
Percussão
Percussão : som timpânico
Delimita os órgãos maciços como o fígado e o baço, além de tumores e ascite.
Timpanismo aumenta na presença de excesso de gases(aerofagia, GECA), obstrução intestinal e pneumoperitônio.
Percussão
Com relação ao intestino grosso, o ceco geralmente é percutível quando há distensão gasosa = timpânico
Cólon sigmóide é a porção do intestino grosso mais acessível à percussão
Fecaloma observar a transição entre o som maciço e o som timpânico
Percussão
Determina os limites superior e inferior do fígado = tamanho
Hepatimetria: percutir no tórax anterior sobre a linha hemiclavicular D, iniciando no 4º espaço intercostal D observando a mudança do som claro pulmonar para macicez hepática
O fígado da criança é relativamente maior do que o do adulto. A borda superior da macicez hepática está na direção da 5ª a 6ª costela ao nível da LHCD
Percussão
O baço normal não produz macicez em sua área de projeção na parede abdominal.
O baço patologicamente aumentado produz macicez no espaço de Traube
Delimitação do Espaço de Traube
Percussão
Percussão
No caso de ascite , observa-se timpanismo na região central do abdome e macicez nos flancos:
1. Teste da macicez móvel
2. Teste da onda líquida
Palpação
Palpação
Espalmar a mão na parede abdominal.
 Exploração com a polpa dos dedos: No lactente polpa do dedo indicador e médio unidos; no pré-escolar basta uma mão e em escolares palpar com mãos superpostas.
Iniciar com a palpação superficial e evitar os locais dolorosos no início.
 Evitar sugestionar a criança, apenas observá-la .
Para completar a palpação fletir as pernas da criança e palpar as fossas ilíacas
Palpação – técnica
Ganhar a confiança da criança. Evitar manobras bruscas e/ou dolorosas no início
Posição da criança: decúbito dorsal, relaxada, sem travesseiro
Mãos do examinador aquecidas
Médico em pé ao lado do leito
Aproveitar
a inspeção quando há um relaxamento muscular maior
Observar na palpação
Estado normal: parede abdominal é elástica, depressível e indolor.
Espessura e turgor do subcutâneo pelo pinçamento com os dedos polegar e indicador
Sensibilidade cutânea, descartar hiperestesia
Contratura ou espasmo permanente: 
	1. FID = apendicite 2. Generalizada: peritonite
Dor à descompressão brusca, nos casos de dor localizada
Palpação superficial
Palpação superficial
Palpação profunda
Palpação profunda
 Descompressão brusca x Sinal de Blumberg
Presença de peritonite provoca dor tanto à compressão quanto à descompressão podendo ser, por vezes, mais desconfortável à descompressão.
Ponto de Macburney
Sinal de Rovsing
Sinal de piparote
Macicez móvel de decúbito
FÍGADO
O fígado na criança é relativamente maior que no adulto.
No lactente, o bordo inferior excede 2 a 3 cm a margem costal e na segunda infância em geral na margem costal podendo ultrapassar 1 a 2 cm.
Deslocamento para cima: grandes tumores abdominais, ascite ou paralisia diafragmática
Deslocamento para baixo reflete hepatomegalia, em deformidades torácicas, aumento da pressão intratorácica e abscesso subfrênico.
hepatimetria
Hepatimetria normal
Hepatimetria
Lemos Torres ou palpação bimanual
Técnica de Lemos-Torres
Técnica de Mathieu
Palpação do fígado
Baço
Percussão
Espaço de Traube
Palpação
Posições especiais ( Shuster)
Localização
Baço
Manobra de Shuster
Palpação do baço
Baço
Baço
Palpação do baço
Palpação do baço
Rim
 Limitação propedêutica devido a posição retroperitonial (pólo inferior)
 Palpação pelo método de Israel
Palpação renal
Palpaçãorenal
Punho percussão
Rim
Giordano x Punho percussão de Murphy
Aumento unilateral: tumor ou hidronefrose
Aumento bilateral: hidronefrose, rins policísticos
Distúrbios gastrintestinais funcionais 
na infância e adolescência
Várias manifestações clinicas , como dor abdominal, vômitos, diarreia e constipação, são atribuídas ao trato digestório. 
Quando estes sinais e sintomas recorrentes ou crônicos não estão associados às alterações anatômicas ou bioquímicas, fica caracterizado em dos distúrbios gastrintestinais funcionais (DGF)
Vômitos e aerofagia 
Os DGF que apresentam vômitos em neonatos, lactentes e pré-escolares são a regurgitação infantil, síndrome da ruminação infantil e a síndrome dos vômitos cíclicos.
Nos escolares e adolescentes foram descritos a síndrome de ruminação do adolescente, síndrome dos vômitos cíclicos e aerofagia
Dor abdominal
Cólica infantil caracterizada pela presença de episódios longos de choro intenso e inconsolável, irritabilidade e inquietação que se iniciam e desaparecem repentinamente, sem causa aparente, principalmente no final da tarde.
Dispepsia funcional : presente em escolares e adolescentes. Dor e desconforto no abdome superior. A criança pode relatar o incomodo como sensação de plenitude, saciedade precoce , empacho, eructação, enjoo, ânsia, náusea ou vomito.
Dor abdominal
 Síndrome do intestino irritável 
Síndrome do intestino irritável caracterizado por desconforto ou dor abdominal à defecação com mudanças no padrão evacuatório. 
Deve-se estar atento para sinais de alerta de etiologias orgânicas, como perda de peso, sangue nas fezes, diarreia noturna, dor que interrompe o sono, sinais de acometimento autoimune, como artrites, febre, atraso do início da puberdade e historia familiar de doença inflamatoria intestinal.
Hipersensibilidade visceral, predisposição genética, fatores estressantes de vida, ineficiência dos mecanismos de enfrentamento e o aprendizado social adquirido da enfermidade são fatores comumente associados.
Dor abdominal funcional
Dor geralmente localizada em região periumbilical, sem grande intensidade e de duração contínua ou quase continua.
Mães com maior grau de neuroticismos.
Em 30 a 50% das crianças com DAF os sintomas irão persistir até a idade adulta.
30% há associação com cefaleia, cólica menstrual e dores nas costas.
Durante a crise de dor podem relatar fotofobia, tonteira náusea e fadiga
Enxaqueca abdominal
Ocorre em 1 a 4 % das crianças e adolescentes com maior prevalência a partir dos 10 a12 anos de idade.
Manifesta-se com episódios agudos e intensos de dor abdominal na região da linha média , na maioria das vezes de longa duração, podendo estar acompanhada de palidez e cefaleia.
Sintomas relacionados a doença do sistema digestório
1. Regurgitação: retorno passivo, sem esforço, do alimento ou secreções do estômago à boca, sem náuseas e sem participação dos músculos abdominais
2. Vômitos expulsão violenta do conteúdo gástrico pela boca e pode ser precedida por náuseas, palidez, taquicardia, taquipnéia, sudorese e sialorréia
3. Refluxo fisiológico e biológico 
Sintomas relacionados a doença do sistema digestório
4. Disfagia dificuldade para deglutir alimentos
	disfagia orofaríngea o alimento permanece na cavidade bucal após tentativa de deglutição: causas mecânicas, miopatias, doenças do SNC, distúrbio funcional
	disfagia esofagiana o paciente tem a sensação de parada do bolo alimentar no esôfago: causas mecânicas (estenose, compressão, corpo estranho neoplasias) ou motoras (esofagite de refluxo , megaesôfago chagásico, estenose cáustica)
Sintomas relacionados à doença do sistema digestório
5. Odinofagia: dor que surge com a ingestão do alimento
6. Pirose: azia ou queimação de localização retroesternal
7. Aerofagia : deglutição de grande quantidade de ar
8. Sialorréia, sialismo ou ptialismo
9. Hematêmese ou vômito com sangue
10. Dor abdominal: localização, irradiação, caráter, intensidade, ritmo, duração, fatores de melhora e fatores de piora, sinais e sintomas acompanhantes, cronologia, data de inicio, modo de início, evolução e momento atual
Refluxo Gastroesofágico
Definição: Retorno passivo do conteúdo gástrico para o esôfago, sem nenhuma implicação quanto a etiologia.
Em Pediatria , esta situação é conhecida como RGE fisiológico ou RGE não complicado.
Se ocorrer de forma crônica e persistente e provocar complicações clínicas e laboratoriais seja pelo tempo de exposição da mucosa ao material refluído ou pela frequência aumentada dos episódios de refluxo é conhecida como DRGE.
Manifestações clínicas na DRGE
Simples regurgitação, constante e duradoura , ou por vomito líquido , incolor ou esbranquiçado ou por vomito alimentar durante as refeições ou logo após. As vezes o vomito pode ser em jato ou ocorrer mais tardiamente, sem relação com as refeições.
Os vômitos podem ser diários , contínuos ou com períodos de acalmia intercalados com fases de reagudização.
Manifestações clínicas na DRGE
Quando o material refluído atinge as vias respiratórias pode provocar faringite, laringite, traqueíte, bronquite de repetição, pneumonia recorrente ou crises de apneia.
Nas crianças maiores pode-se encontrar azia , queimação, dor retroesternal e disfagia.
DOENÇA PEPETICA GASTRODUODENAL NA INFÂNCIA
Úlcera péptica secundária cursa com quadro clínico mais agudo e a hemorragia digestiva alta é uma das principais manifestações .
Em pacientes com idade inferior a 7 anos,os sintomas são inespecíficos com predomínio de vômitos.
Em crianças maiores e adolescentes, dor abdominal de localização epigástrica 2/3dos casos associada ou não a náuseas e vômitos.
DOR ABDOMINAL RECORRENTE
Dor abdominal recorrente
 O conceito de dor abdominal recorrente na infância foi introduzido em 1958 por Apley e Naish, que a definiram como “ocorrência de pelo menos três ou mais episódios de dor no abdome, durante um período de pelo menos três meses, com intensidade suficiente para interferir nas atividades habituais da criança. A qual permanece assintomática entre as crises”. 
Etiologia e classificação
 Embora a queixa de dor recorrente seja muito comum, o atendimento desses pacientes não é uma tarefa fácil, tanto pelo caráter vago e subjetivo do sintoma como pela complexidade
de fatores que podem estar implicados em sua etiologia.
Classificação:
Orgânica : A presença de sinais e sintomas de alerta está associada à alta prevalência de doença orgânica, mas não são suficientes para excluir o distúrbio funcional.
Não orgânica: DAR é diagnosticada naquelas crianças que apresentam percepção dolorosa sem seguir um padrão definido de sinais e sintomas e que não estabelece um causa orgânica. Geralmente localizada na região periumbilical e não está relacionada com alimentação, defecação ou exercício. Não interrompe o sono as vezes ocorre cefaleia, vertigem, náuseas ou vômitos.
ANAMNESE :O QUE PERGUNTAR
Exame físico
Após a anamnese, deve-se realizar o exame físico completo no sentido de investigar a presença de sinais que indiquem comprometimento local ou sistêmico que podem apontar para uma possível causa orgânica para a dor.
Investigação laboratorial
Em crianças/adolescentes com dor abdominal recorrente recomenda-se como exames laboratoriais para a investigação inicial:
hemograma completo, alguma prova de fase aguda (velocidade de hemossedimentação ou proteína C reativa)
 análise de urina com sedimento quantitativo (urina tipo I) e o exame protoparasitológico de fezes.
A necessidade de solicitar exames nesses casos ou de prosseguir a investigação da dor abdominal com outros exames, além dos já citados, será indicada pela existência de dados, detectados na anamnese ampliada e/ou no exame físico, conhecidos como “sinais de alerta”. 
A presença do sinal de alerta não indica apenas a necessidade de aprofundar a investigação, mas também orienta o exame a ser solicitado. Assim, por exemplo, para uma criança com sintomas típicos de litíase urinária uma ultrassonografia de vias urinárias será mais útil. 
Sinais de alerta na DAR
Relação médico paciente
É fundamental deixar claro que, apesar de dificilmente se encontrar uma doença orgânica, a dor da criança é real e que fatores emocionais possivelmente estão provocando ou agravando o sintoma. 
O ideal é que seja marcado um retorno breve, tanto para checar os resultados dos exames, como para fortalecer o vínculo da relação médico-paciente para desvendar as circunstâncias envolvidas na gênese da dor. 
O retorno precoce também permite a obtenção de dados mais fidedignos em relação à dor, pois a lembrança dados importantes da dor (frequência da dor, fatores desencadeantes, sintomas associados) é mais fiel em um período curto, além de deixar a família mais segura de que apesar de o médico não estar solicitando inúmeros exames, ele acredita na dor e está disposto a resolver o problema.
 Por fim, não é infrequente que a própria consulta, ou melhor, a relação médico-paciente estabelecida, tenha efeito terapêutico, isto é, a tranquilização da família e da própria criança/adolescente obtida nessa abordagem leva à melhora ou ao desaparecimento do sintoma.
Trato geniturinário
TRATO GENITO URINÁRIO
COMO E QUANDO SUSPEITAR
Quando a queixa sugerir patologia dos rins,vias urinárias e genitais, a história clínica deverá elucidar o diagnóstico 
Questões a serem feitas:
Se a queixa é na vigência de infecções agudas ou crônicas
Se há ganho de peso satisfatório
Aumento de peso e edema periorbital
Sintomas como poliúria, polidpsia, disúria, polaciúria, enurese, hematuria.
ELEMENTOS SEMIÓTICOS DO EXAME FÍSICO
Aspecto geral, com implantação baixa das orelhas, deformidades esqueléticas,alterações da genitália
Peso e estatura 
Lesões cutâneas, infecciosas impetigo/piodermites
Anormalidades e malformação das orelhas, olhos , genitália externa
Pressão arterial
Palpação abdominal
Dor na região lombar
Dor a percussão do ângulo renal, presente na pielonefrite
Exame do aparelho genitounirário
Ambiguidade – urgência social
Ambiguidade com aspectos femininos predominantes ou masculinos
Hermafroditismo verdadeiro : coexistência de tecido ovariano e testículo no mesmo indivíduo.
Genitália externa masculina
Anomalias testiculares – Inspeção 
Criptorquidia – testículo oculto
Testículo retrátil
Ectopia testicular
Urgências ou escroto agudo:
Torção do apêndice testicular
Torção do testículo
Edema testicular por trauma
Epididemite
Anomalias do Pênis
1. Fimose
2. Parafimose
3. Cisto de esmegma
4.Balanopostite
5. Hipospádia: abertura anormal do meato uretral na face ventral do pênis
Fimose
Fimose
Parafimose
Cisto de esmegma
Hérnia inguino-escrotal
Hérnia inguinal
Hérnia inguinal
Hérnia inguinal
Genitália externa feminina
Principais anomalias
Hímem imperfurado
Prolapso uretral
Cisto parauretral
Prolapso de ureterocele
Sinéquia de pequenos lábios
TIPOS DE HÍMEM
Sinequia de pequenos lábios
Hímem imperfurado
 FIM. OBRIGADA!