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PTS Geral
	PERMISSÃO DE TRABALHO SEGURO - PTS
	SEÇÃO 1 – LIBERAÇÃO DE TRABALHO – A ser preenchido pelo resposável da atividade
	DESCRIÇÃO DO TRABALHO E RISCOS POTENCIAIS:
	RESPONSÁVEL PELO TRABALHO:	DATA:	PRÉDIO / PISO / ÁREA: 	RAMAL DE EMERGÊNCIA
	0
	TIPO DE PERMISSÃO
	1. Trabalho a quente	3. Trabalho em altura (h > 1,20 m)	5. Trabalho com equipamento de guindar	7. Manutenção geral
	2. Abertura de linha	4. Escavação: h > 0,15 m	6. Trabalhos com eletricidade	8. Outros (detalhar em "descrição do trabalho")
	INÍCIO DA PERMISSÃO: h min	FIM DA PERMISSÃO: h min
	ESTA PERMISSÃO É VALIDA APENAS PARA LOCAL, DATA E TRABALHO INFORMADO ACIMA. O PERÍODO DE VIGÊNCIA DA PTS NÃO DEVE EXCEDER UM TURNO DE TRABALHO (8 horas).
	SEÇÃO 2 – PRECAUÇÕES – Inspeção de área a ser completada pelo responsável pela atividade e pessoas competentes listadas na Seção 3.
	TIPO	PRECAUÇÕES	SIM	NÃO	N/A	TIPO	PRECAUÇÕES	SIM	NÃO	N/A
	Todos	Todas as pessoas envolvidas no trabalho foram avisadas sobre os riscos e procedimentos em caso de emergência?	1, 2	Todas as linhas e sistemas pressurizados foram desconectados e descarregados?
	Todos	A rota de fuga e os equipamentos de resposta a emergência próximos ao local de trabalho foram identificados?	1, 2	Os resíduos de substâncias combustíveis e inflamáveis foram removidos das tubulações e equipamentos?
	Todos	Foi realizada análise preliminar de risco (aplicável para trabalhos de alto risco)?	1, 2, 3, 4, 6	Foi disponibilizado sistema de combate a incêndio adequado para o cenário de emergência (extintor ABC, linha de mangueira, etc.)?
	Todos	O local de trabalho está isento de materiais perigosos? 	1, 2, 4, 7	Foi disponibilizado recipiente para disposição de resíduos e materiais perigosos?
	Todos	Todos os trabalhadores são capacitados e qualificados para o trabalho?	1, 2, 4, 7	Foi realizado o monitoramento inicial da atmosfera local (O2 / LIE/ H2S/ CO)
	Todos	Ferramentas e equipamentos estão em condições adequadas para o trabalho?	1, 2, 4, 7	Foi estabelecido monitoramento contínuo da atmosfera local com registro a cada ____ __ minutos? (Seção 4)
	Todos	A área foi isolada e sinalizada de acordo com os riscos existentes?	1, 2, 6	Aplicado POP 661-183 - LOTO (versão vigente)? Preencher seção 7.
	Todos	Os cuidados e equipamentos especiais para trabalhos em local com atmosfera explosiva (área EX) foram adotados?	1, 2, 7	O chuveiro de segurança e o lava olhos estão disponíveis para uso?
	Todos	Os EPI necessários para o trabalho foram inspecionados e aprovados para uso?	1, 2, 6, 7	A seguradora foi comunicada sobre a necessidade da intervenção no sistema de detecção e combate a incêndio?
	Todos	O trabalho será realizado por mais de uma pessoa?	1, 4, 7 	O local é dotado de boas condições de ventilação / exaustão?
	Todos	Um plano para resgate emergencial foi estabelecido?	2, 4, 7	As possibilidades de derramamento de produto químico (contaminação ambiental) foram eliminadas?
	Todos	Foram disponibilizados os recursos humanos e físicos necessários para o resgate?	2, 7	As precauções específicas para descontaminação química/biológica foram adotadas? - Se sim, detalhar "Precauções adicionais"
	Todos	As recomendações da avaliação de riscos (APR) foram adotadas?	3	Os recursos para trabalho em altura (plataforma aérea, andaime, escada) foram inspecionados e liberados para uso?
	Todos	Escopo de trabalho livre de interação com materiais contendo asbesto?	3, 4	As escadas portáteis de acordo com o POP-655-130 (versão vigente)?
	1	Foi avaliada a possibilidade de realizar o trabalho na oficina?	3, 4, 5, 6	As condições climáticas permitem que o trabalho seja realizado?
	1	O cabeamento elétrico dos equipamentos (maçarico, máquina de solda, lixadeira, furadeira, etc.) foi inspecionado e aprovado?	3	Há pontos de ancoragem ou de fixação disponíveis para os trabalhadores?
	1	O piso dos locais próximos a atividade foram limpos e molhados?	3	Foi verificada a inexistência de risco elétrico no local? (linhas aéreas e cabeamentos)
	1	Há barreiras de proteção para evitar a projeção de fagulhas?	3	A superfície do local de trabalho e de seus meios de acesso estão secas?
	1	O equipamento de solda está aterrado?	3, 4, 5, 7	Os pontos de ancoragem e linhas de vida foram projetados e montados por pessoa competente?
	1	As mangueiras de gás estão em condições adequadas e o dispositivo corta-chama está instalado?	3	A superfície do local de trabalho suporta a carga pretendida?
	1	Os cilindros de gás estão presos de maneira que permaneçam sempre na posição vertical?	3	Foi estabelecido sistema de proteção contra queda se h > 1,20 m? Detalhar no campo "Precauções adicionais".
	1	Foi designado observador para acompanhamento constante do trabalho e início do plano de emergência caso seja necessário?	3	Há proteção contra a queda acidental de materiais, objetos e ferramentas?
	1	O local (incluindo pisos superiores e inferiores) será monitorado constantemente e durante 60 minutos após o fim da atividade?	3, 5, 6	Foi definido sistema de comunicação eficaz? (rádio, visual, entre outros)
	1	Serão realizadas rondas no local a cada 60 minutos por até 3 horas após o fim do trabalho ?	4	A escavação foi aprovada pelo Checklist B da seção 6?
	1	A atmosfera explosiva (área classificada) foi eliminada?	5	O equipamento de guindar foi aprovado pelo Checklist A da seção 6? 
	1, 2	Os materiais combustíveis e inflamáveis foram removidos para D > 11 m do local? Se não, montar sistema de proteção térmica.	6	Foi aberta PTS específica para o trabalho em equipamento/ painel energizado com tensão maior que 50V? Se "sim" anexar a esta.
	*OBS.: RESPOSTAS NEGATIVAS PARA AS QUESTÕES ACIMA IMPEDEM A LIBERAÇÃO DA PERMISSÃO DE TRABALHO SEGURO. EM CASO DE "NÃO" O TRABALHO DEVERÁ SER REAVALIADO.
	Precauções adicionais:
	SEÇÃO 3 – TRABALHO A QUENTE – As pessoas abaixo devem ter conhecimento de susas responsabilidades dentro dos padões de segurança da MSD.
	Responsável Observação:	Empresa:	Horário:
	Responsável Rondas:	Empresa:	Horário:
	SEÇÃO 4 – MONITORAMENTO DE ATMOSFERA – Deve ser realizado em locais onde o acúmulo de contaminantes ou a falta de ventilação possa ocorrer.
	% Oxigênio (de 19,5 % à 23,0 %)	CO	H2S	% LIE (deve ser < 10 %)
	Hora: / Resultado: 	Hora: / Resultado: 	Hora: / Resultado: 	Hora: / Resultado: 
	Hora: / Resultado: 	Hora: / Resultado: 	Hora: / Resultado: 	Hora: / Resultado: 
	Hora: / Resultado: 	Hora: / Resultado: 	Hora: / Resultado: 	Hora: / Resultado: 
	Hora: / Resultado: 	Hora: / Resultado: 	Hora: / Resultado: 	Hora: / Resultado: 
	Hora: / Resultado: 	Hora: / Resultado: 	Hora: / Resultado: 	Hora: / Resultado: 
	Monitoramento contínuo: ( ) Sim ( ) Não	TAG equipamento de medição de gases:
	PERMISSÃO DE TRABALHO SEGURO - PTS
	SEÇÃO 5 – EQUIPAMENTO DE PROTEÇÃO INDIVIDUAL
	Óculos de segurança comum	Capacete de segurança com jugular	Respirador semi facial	Talabarte duplo para h < 4,0 m
	Óculos de segurança ampla visão	Capacete de segurança para resgatista	Respirador facial completo	Trava quedas para corda ou cabo de aço
	Protetor facial	Colete com faixas refletivas	Filtro para poeiras e névoas	Trava quedas retrátil
	Máscara de solda	Calçado de segurança (bico de aço)	Filtro para vapores orgânicos	Macacão Tyvec
	Avantal em raspa de couro	Calçado de segurança (bico plástico)	Filtro para vapores ácidos	Macacão Tychem
	Mangote em raspa de couro	Luva _____________________
Linha de ar respirável	Protetor solar
	Plug de inserção (espuma/ silicone)	Luva _____________________	Purificador de ar motorizado	Roupa classe II - proteção arco elétrico
	Abafador tipo "concha"	Respirador PFF-1	Cinto tipo paraquedista	Balaclava classe II - proteção arco elétrico
	Botas em PVC com cano alto	Respirador PFF-2	Talabarte duplo para h > 4,0 m	Protetor facial para arco elétrico
	EPI adicional:
	SEÇÃO 6 – CHECKLISTS
	CHECKLIST A – EQUIPAMENTO DE GUINDAR	CHECKLIST B – ESCAVAÇÕES
	SIM	NÃO	Item	SIM	NÃO	Item
	1. Para este trabalho, há plano de rigging elaborado por pessoa competente?	1. O subsolo do local da escavação foi devidamente avaliado? 
	2. Se sim em 1, todas a recomendações do plano foram seguidas?	2. O local está isento de tubulações de utilidades (água, gás, eletricidade, etc.)?
	3. O equipamento, as cintas e cabos de içamento suportam o peso da carga?	3. O POP 661-183 (versão vigente) - LOTO foi aplicado?
	4. Cintas e cabos estão livres de avarias e contaminações por produtos químicos?	4. O trabalho respeita as diretrizes do POP 655-131 (versão vigente) - Escavações?
	5. Há sistema de comunicação entre a equipe e o operador do equipamento?	5. O projeto de escoramento da vala foi elaborado por pessoa competente?
	6. Foi avaliada a necessidade de evacuação do prédio em que a movimentação acontecerá?	6. Material retirado foi depositado em distância maior que metade da profundidade?
	7. O solo local suporta o peso do equipamento e esforço das patolas?	7. Foi estabelecido monitoramento da atmosfera da vala?
	8. O equipamento irá operar distante de linhas de energia (raio mínimo de 6,0 m)?	8. Foram garantidas boas condições de ventilação no local?
	9. Se não em 8, as linhas de energia elétrica foram desenergizadas?	9. A escada de acesso ultrapassa em 1,0 m a borda da vala?
	10. Equipamento possui sistema de segurança para limite de carga e velocidade?	10. A borda da vala é dotada de guarda-corpo contra quedas acidentais?
	11. No guindaste há sistema de segurança para limite de velocidade dos ventos?	11. Foi dimensionado plano de emergência para o trabalho?
	12. Contra peso devidamente instalado e fixado ao equipamento? (para guindastes)	12. Foi garantido que o trabalho não causará danos ao patrimônio de vizinhos?
	13. Ruas e calçadas do entorno da movimentação foram bloqueadas e sinalizadas?	13. Ruas e calçadas do entorno da escavação foram bloqueadas e sinalizadas?
	14. O operador do equipamento é capacitado conforme NR-18?
	*OBS.: RESPOSTAS NEGATIVAS PARA AS QUESTÕES ACIMA IMPEDEM A LIBERAÇÃO DA PERMISSÃO DE TRABALHO SEGURO. EM CASO DE "NÃO" O TRABALHO DEVERÁ SER REAVALIADO.
	SEÇÃO 7 – LOCK OUT / TAG OUT
	TIPO DE ENERGIA E MAGNITUDE	LOCAL DO DISPOSITIVO DE BLOQUEIO	UTILIZAR CÓDIGOS DA LEGENDA	NÚMERO DO CADEADO	DATA E HORA DO BLOQUEIO	DATA E HORA DA REMOÇÃO
	TIPO DE BLOQUEIO	DISPOSITIVO
	Tipo de Bloqueio: VF - Válvula Fechada	LD - Linha Desconectada	Dispositivos Utilizados:	CB -Cadeado de Bloqueio	DB - Dispositivo de Bloqueio
	 VA - Válvula Aberta	ED - Eletricidade Desconectada	EB - Etiqueta de Bloqueio	FC - Flange Cego
	SEÇÃO 8 – LIBERAÇÃO DO TRABALHO
	AS CONDIÇÕES DO TRABALHO E RESPECTIVAS RECOMENDAÇÕES DE SEGURANÇA PARA MITIGAÇÃO OU ELIMINAÇÃO DOS RISCOS FORAM AVALIADAS, REVISADAS E APROVADAS POR:
	Responsável:	Data / Hora:	Assinatura:
	Responsável contratada:	Data / Hora:	Assinatura:
	Liberação PTS:	Data / Hora:	Assinatura:
	SEÇÃO 9 – REVALIDAÇÃO DA PERMISSÃO DE TRABALHO – A extensão da PTS só é permitida sobre as mesmas condições da permissão inicial
	Motivo da revalidação:	Início da extensão: h min	Fim da extensão: h min
	Nome (legível)	Assinatura
	Liberação PTS: verificar definição de nome no SN
	Responsável serviço:
	Responsável área:
	Prestador de serviço:
	SEÇÃO 10 – FECHAMENTO DA PERMISSÃO DE TRABALHO SEGURO – O responsável pelo serviço deve encerrar a PTS e informar o responsável do setor.
	Certifico que as atividades que motivaram a abertura desta PTS foram concluídas e que a área e/ ou equipamento encontram-se disponíveis para retornar às condições normais de operação dentro dos padrões de saúde, segurança e meio ambiente da MSD.
	Responsável serviço:	Responsável área:
	Assinatura e data:	Assinatura e data:
	PERMISSÃO DE TRABALHO SEGURO - PTS
	SEÇÃO 11 – RELAÇÃO DE PESSOAS AUTORIZADAS A TRABALHAR
	DECLARO ESTAR CIENTE DAS RECOMENDAÇÕES DE SEGURANÇA PRESENTES NA AVALIAÇÃO DE RISCO (JSA) E NESTA PERMISSÃO DE TRABALHO SEGURO (PTS).
	NOME LEGÍVEL	FUNÇÃO	MATRÍCULA/ EMPRESA	ASSINATURA
	1
	2
	3
	4
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	6
	7
	8
	9
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	11
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	13
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	16
	17
	18
	19
	20
	SEÇÃO 12 – PLANO DE EMERGÊNCIA
	DESCRIÇÃO DO PLANO:
	EQUIPE DE RESGATE:
	NOME:	EMPRESA:	ASSINATURA:
	NOME:	EMPRESA:	ASSINATURA:
	NOME:	EMPRESA:	ASSINATURA:
	SEÇÃO 13 – OBSERVAÇÕES GERAIS
	a) Se a atividade a ser realizada for diferente da autorizada nesta permissão, interromper imediatamente os trabalhos e comunicar a área de EHS
	b) Esta permissão deve ser devolvida ao setor de EHS logo após o encerramento dos trabalhos.
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Monit. ATM
	MONITORAMENTO DE ATMOSFERA EM ESPAÇO CONFINADO
	Nº PTS:	Data:	Início:	Término:
	Vigia:	Local:
	Para todos os trabalhos em espaço confinado o vigia deverá realizar o monitoramento da atmosfera do espaço confinado a cada 30 minutos após a liberação da PTS. Para espaços confinados verticais o monitoramento deverá ser no fundo, meio e topo do local. Nos espaços horizontais, a medição deve ser feita na boca de entrada.
	Medição	Hora 	%LIE	O2%	H2S	CO	Tipo de medição	Assinatura	*Observação.:
	1
	2
	3
	4
	5
	6
	7
	8
	9
	10
	11
	12
	13
	14
	15
	Tipo de medição:	Espaços Verticais	TP - Topo	ME - Meio	FD - Fundo	Espaços Horizontais	BE - Boca de Entrada
	Recomendações Gerais: (1) Se o trabalho em espaço confinado durar mais que um turno, um novo documento de registro de medições deverá ser anexado a PTS revalidada; (2) O vigia atual deverá passar todas as informações sobre as medições ao seu sucessor; (3) Caso o aparelho de medição pare de funcionar durante o trabalho, as atividades em espaço confinado deverão ser interrompidas imediatamente; (4) Em nenhum momento o vigia deve adentrar o espaço confinado.
	Este documento deve ser anexado e arquivado junto a PTS!
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CL Altura
	CHECKLIST DE SEGURANÇA PARA TRABALHOS EM ALTURA
	ESCADAS PORTÁTEIS	PLATAFORMA MOTORIZADA DE TRABALHO AÉREO
	INSPECIONADO POR:	INSPECIONADO POR:
	MATRÍCULA/ EMPRESA:	DATA:	MATRÍCULA/ EMPRESA:	DATA:
	Nº	MATERIAL:	ÁREA:	PANTOGRÁFICA (TESOURA)	ARTICULADA (GIRAFA)
	TIPO DE ESCADA:	LOCADORA:	RESPONSÁVEL :
	VERIFICAR	SIM	NÃO	NA	VERIFICAÇÃO DIÁRIA	SIM	NÃO	NA
	1	Há dados do fabricante, inclusive capacidade de carga?	1	A estrutura do guarda corpo está íntegra?
	2	Elementos de fixação (parafusos e outros) em boas condições?	2	Realizado o isolamento e sinalização da área?
	3	O material (metal ou fibra) está em boas condições?	3	O sistema sonoro de movimentação funciona (subida e descida)?
	4	A escada está isenta de partes pontiagudas?	4	Extintor de combate a incêndio disponível?
	5	Há sapatas antiderrapantes em boas condições?	5	O equipamento suporta a peso requerido? (consultar tabela de carga)
	6	Todos os degraus estão presentes?	6	O equipamento dispõe de comandos de emergência?
	7	Os degraus são planos e estão em boas condições?	7	Pneus e rodas estão íntegros?
	8	Escada convencional com altura inferior a 7,0 m?	8	Os freios funcionam?
	9	Escada de abrir com altura inferior a 6,0 m?	9	O equipamento está nivelado no solo?
	10	A escada possui trava horizontal?	10
As sinalizações de risco estão em português?
	11	As escadas metálicas estão isentas de ferrugem ou oxidação?	11	Há olhal de ancoragem para o cinto de segurança?
	12	Os montantes (laterais) das escadas estão isentos de danos?	12	Sistema hidráulico isento de vazamentos?
	13	Nas de extensão, as cordas e polias estão em boas condições?	13	Todos os comandos do painel estão identificados?
	14	A escada está isenta de partes soltas?	14	A portinhola de acesso ao equipamento permite a entrada e saída?
	15	A escada está posicionada fora da abertura de portas e de vãos?	15	O solo do local suporta o equipamento?
	16	Todos os pés da escada estão nivelados? (sem empenamento)	16	Operadores possuem treinamento de acordo com a NR-18?
	NO CASO DE RESPOSTA NEGATIVA (NÃO) O PLANEJAMENTO DO TRABALHO DEVE SER REVISTO!	NO CASO DE RESPOSTA NEGATIVA (NÃO) O PLANEJAMENTO DO TRABALHO DEVE SER REVISTO!
	Aprovado para uso?	Aprovado para uso?
	Assinatura:	Data:	Assinatura:	Data:
	ESCADA MARINHEIRO E PLATAFORMAS FIXAS	ANDAIMES
	INSPECIONADO POR:	INSPECIONADO POR:
	MATRÍCULA/ EMPRESA:	DATA:	MATRÍCULA/ EMPRESA:	DATA:
	LOCAL DO TRABALHO:	TIPO DE ANDAIME:
	Nº DA ESCADA:	LOCADORA:	RESPONSÁVEL MSD:
	VERIFICAR	SIM	NÃO	NA	VERIFICAR	SIM	NÃO	NA
	1	A escada marinheiro possui arco de proteção a partir de 2,0 m?	1	Há sapatas de apoio para os pés do andaime?
	2	O arco de proteção ultrapassa em 1,0 m o patamar da plataforma?	2	Se "sim" em 1, as sapatas estão em base sólida?
	3	A escada é dotada de cabo de aço para utilização de trava quedas?	3	Os andaimes tubulares estão de acordo com o projeto?
	4	A estrutura da escada está livre de oxidações?	4	O andaime possui guarda-corpo e rodapé adequados?
	5	O guarda-corpo está livre de oxidações? 	5	As pranchas do andaime estão em bom estado e atendem a NR-18?
	6	O guarda-corpo abrange toda a área da plataforma de trabalho?	6	Foi instalado trava quedas para uso de cinto durante a montagem?
	7	As distância entre as barras do guarda-corpo oferece segurança?	7	O piso de trabalgo possui forração completa, isento de vãos?
	8	A plataforma de trabalho está livre de oxidações?	8	As pranchas possuem travamento lateral contra deslocamento?
	9	O piso da plataforma está isento de aberturas?	9	Há travamento diagonal de todos os módulos?
	10	O piso da plataforma suporta a carga requerida?	10	O andaime está estaiado / amarrado? A partir dos 3 metros.
	11	A plataforma está isenta de desníveis ou obstáculos?	11	O andaime possui escada de acesso?
	12	Há sistema de proteção contra queda para o vão da escada?	12	As rodas possuem travas?
	13	As estruturas estão livres de cantos vivos e rebarbas?	13	O andaime foi montado por profissional qualificado conforme NR 18?
	14	Há rodapé na plataforma?	14	As redes elétricas estão a mais de 6 metros do local do trabalho?
	15	O rodapé impossibilita a queda de materiais?	15	A altura do andaime de quatro não excede em 4 vezes a medida da base?
	16	16	Nas peças há identificação do fabricante, lote e ano de fabricação?
	NO CASO DE RESPOSTA NEGATIVA (NÃO) O PLANEJAMENTO DO TRABALHO DEVE SER REVISTO!	NO CASO DE RESPOSTA NEGATIVA (NÃO) O PLANEJAMENTO DO TRABALHO DEVE SER REVISTO!
	Aprovado para uso?	Aprovado para uso?
	Assinatura:	Data:	Assinatura:	Data:
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&"Times New Roman,Regular"&12&K00C0C0Proprietary		
&"Times New Roman,Regular"&12&K00C0C0Proprietary		
Crachá
	LOGO DA EMPRESA
	Nome:
	Empresa:	foto
	Cargo:
	PERMISSÃO DE TRABALHO
	Emitente	Executante
	ASO
	Apto:
	Altura	Espaço Confinado
	Validade:	/	/
	APROVAÇÃO RESPONSÁVEL MSD
	Visto:	Data:	/	/
	LOGO DA EMPRESA
	QUALIFICAÇÕES
	NR 10	NR 10-SEP
	Venc.:	/	/	Venc.:	/	/
	NR 11	NR 13
	Venc.:	/	/	Venc.:	/	/
	NR 18	NR 20
	Venc.:	/	/	Venc.:	/	/
	NR 33-Trab. /vigia	NR 33-Supervisor
	Venc.:	/	/	Venc.:	/	/
	NR 35	LOTO
	Venc.:	/	/	Venc.:	/	/
	Outro:
	Venc.:	/	/
	Obs.:
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