Testes Ortopédicos para Quiropraxia

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.Nome: Lucas Pereira Pinheiro
Parte 1: Anatomia e Clínica Objetiva
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Parte 2: Teste ortopédicos aplicados a quiropraxia
TESTE DE NAFFZIGUER
1-a) Avaliar possível aumento da pressão intratecal. 
1-b) O avaliador deve comprimir as veias jugulares por 10 segundos enquanto o paciente está em supino, a fim de promover o aumento da pressão intratecal. A face do paciente fica ruborizada e ele tosse.
1-c) O teste é positivo se o paciente apresentar dor lombar, o que indica aumento da pressão intratecal.
1-d) Pode sugerir possível compressão medular.
MANOBRA DE O’DONOGHUE
2-a) Avaliar o complexo muscular e ligamentar da coluna, com ênfase a região cervical.
2-b) Com o paciente sentado e o avaliador em ortostase, deve-se realizar movimentos ativos-resistidos e passivos de flexão, extensão, rotação e flexão lateral. O avaliador deve observar se há dor.
2-c) O teste é positivo se o paciente relatar dor durante a amplitude dos movimentos ativo-resistidos ou passivo. 
2-d) Sugere que se o paciente relatar dor no movimento ativo-resistido, pode haver alteração muscular (escalenos, ECOM, esplênio da cabeça, trapézio, espinhal da cabeça, por exemplo). Havendo dor ao movimento passivo, pode indicar comprometimento ligamentar (longitudinal anterior e longitudinal posterior, por exemplo)
SINAL DE RUST
3-a) Suspeita de grave lesão na região cervical da coluna vertebral.
3-b) O paciente pegará a cabeça com ambas as mãos para suportar o peso da cabeça sobre a coluna cervical. O paciente deitado suportará a cabeça ao tentar levantar.
3-c) O teste é positivo quando há dor localizada e dificuldade em sustentação da região cervical da coluna vertebral.
3-d) Sugere que o paciente com uma lesão cervical superior grave, como um grande comprometimento muscular grave, instabilidade ligamentar, um defeito discal posterior, uma fratura cervical superior ou uma luxação, está sujeito a movimentos com defesa, incluindo a estabilização da cabeça com leve tração para reduzir a dor. 
SINAL DE SOTO-HALL
4-a) Suspeita de lesão na região cervical da coluna vertebral.
4-b) Paciente em decúbito dorsal. Com o avaliador na sua lateral, com uma mão, aplica pressão no esterno e com a outra, flexiona passivamente o pescoço até que o mento chegue ao tórax.
4-c) Dor localizada, dificuldade em sustentação da região cervical da coluna vertebral.
4-d) A evidência de dor local pode indicar lesão ligamentar, muscular, óssea ou doença da medula cervical. O disco intervertebral é comprimido na área anterior e estirado na área posterior. A dura também sofre tração na área posterior. Se o paciente tiver um defeito discal posterior, esse movimento pode exacerbar o defeito, resultando em compressão de medula espinal ou de raiz nervosa.
TESTE DE PERCUSSÃO DA COLUNA
5-a) O teste é indicado para avaliar irradiações de radiculopatias.
5-b) Paciente sentado com pequena flexão de tronco apenas para expor os processos espinhosos. Avaliador atrás, estabilizando a flexão do tronco do paciente, realiza a percussão na região de dor referida e no processo espinhoso correspondente. 
5-c) Dor localizada no processo espinhoso e região adjacente.
5-d) A evidência de dor local pode indicar uma vértebra fraturada sem comprometimento neurológico. A evidência de dor radicular pode indicar uma vértebra fraturada com comprometimento neurológico ou uma lesão discal com comprometimento neurológico. 
TESTE DE SPURLING
6-a) O teste é indicado para avaliar irradiações de radiculopatias por compressão.
6-b) O paciente deve estar sentado e com a cabeça inclinada (flexão lateral ou rotação combinada com extensão). O avaliador, posteriormente do paciente, exerce uma pressão contínua no topo da cabeça do paciente no sentido axial em torno de 15 segundos. O paciente permanece com a coluna cervical na posição de extensão e rotação para um dos lados a serem testados. Realizar esse teste com inclinação tanto para ambos os lados e observar a reação do paciente.
6-c) O teste é considerado positivo quando os sintomas são reproduzidos ou exacerbados por meio da compressão. 
6-d) Dores inespecíficas podem ser consequentes ao aumento de pressão das superfícies articulares das vértebras (uncoartroses) ou devido a espasmos musculares. Nesse teste o paciente poderá manifestar dor irradiada para o membro superior do lado da inclinação da cabeça, o que será um indício de compressão radicular e sofrimento neural.
MANOBRA FUNCIONAL ARTERIAL VÉRTEBRO BASILAR
7-a) Avaliar se há compressão ou estenose das artérias carótidas comuns e artérias subclávias.
7-b) Com o paciente sentado, palpar e auscultar as artérias carótidas comuns e subclávias quanto a pulsação ou sopros. Durante a ausculta, peça ao paciente fazer apnéia. Se nenhuma das artérias for palpável, peça ao paciente para girar e hiperestender a cabeça para um lado e depois para o outro. Se houver pulsações ou sopros, não efetue a parte da rotação e hiperextensão do teste.
7-c) Se houver presença de pulsações ou sopros nas artérias carótidas ou subclávias, esse teste será considerado positivo. Vertigem, tontura, visão turva, náusea, sensação de desmaio e nistagmo também constituem os sinais de teste positivo.
7-d) Ele pode indicar compressão ou estenose das artérias carótidas comuns ou subclávia. A parte da rotação e hiperextensão do teste exercem compressão induzida por movimento na artéria cerebral oposta ao lado da rotação da cabeça. 
8- TESTE DE UNDERBURG
8-a) Avaliar se há compressão da artéria basilar ou artéria vertebral.
8-b) Paciente em pé, orientá-lo para estender os braços, com abdução de 20º e supinar as mãos. Fechar os olhos, realizar uma extensão da cabeça e marchar em seguida. Depois pedir para o paciente olhar para um dos lados.
8-c) Se ele relatar tontura, vertigem, turvação visual ou náusea o teste é positivo.
8-d) É sugestivo de compressão da artéria basilar ou artéria vertebral.
 9-POSIÇÃO DE ADAMS
9-a) Avaliar a escoliose.
9-b) Com o paciente em ortostase em com os pés juntos e o avaliador posteriormente ao paciente, inspecionar e palpar toda a extensão da coluna. A seguir, instruir o paciente a flexionar o tronco. Uma visão da coluna sob esta perspectiva facilita a palpação e a observação de alteração postural.
9-c) O teste será positivo se houver uma diferença de alinhamentos dos gradis costais direito e esquerdo.
9-d) Se escoliose, cifose ou cifoescoliose estiver presente com o paciente em ortostase e se o ângulo reduzir com a flexão, a escoliose é uma adaptação funcional da coluna e das estruturas de tecidos moles circundantes. Pode ser causada por má postura. Se escoliose, cifose ou cifoescoliose estiver presente com o paciente em ortostase e se o ângulo não se reduzir com a flexão, suspeitar de deformidade estrutural, como uma hemivértebra, uma fratura de compressão de corpo vertebral ou escoliose idiopática.
10- TESTE PARA RAÍZES DO PRIMEIRO NERVO TORÁCICO
10-a) Avaliar se há compressão das raízes do primeiro nervo torácico.
10-b) Paciente em ortostática. Avaliador posicionado posteriormente ao paciente. Realizar a aproximação passiva das escápulas tracionando os ombros posteriormente.
10-c) Dor na região escapular
10-d) Compressão ou irritação da raiz nervosa de T-I e T-II.
11- SINAL DE SCHEPELMANN
11-a) Avaliar dor torácica.
11-b) Instruir o paciente sentado a flexionar lateralmente para a esquerda e para a direita. 
11-c) Reprodução da dor irradiada ou parestesia.
11-d) A dor no lado da inclinação lateral indica neurite intercostal. A dor no lado convexo indica inflamação fibrosa da pleura ou distensão intercostal. Quando o paciente curvar lateralmente, os nervos intercostais no lado da inclinação ficam comprimidos. Se os nervos intercostais estiverem irritados, será produzida dor no lado da inclinação. Além disso, quando o paciente se curva lateralmente, a pleura é estirada sobre o lado oposto da inclinação. Se a pleura estiver inflamada, será produzida dor no lado oposto ao lado da inclinação.A dor também pode ser produzida por causa de lesão ou espasmo dos músculos torácicos ou intercostais.
12- SINAL DE BRAGARD
12-a) Avaliar dor lombar associada a cialtagia.
12-b) Faz- se depois do teste de Laségue. Paciente em decúbito dorsal. Avaliador ao lado do paciente. O avaliador pega o membro inferior e realiza a flexão do quadril com o membro em extensão. Quando houver dor, baixar a perna 5 graus e fazer a dorsiflexão do pé.
12-c) O teste é positivo quando houver dor/ queimação.
12-d) Hérnia zonal L5-S1.
13- SINAL DE COX
13-a) É indicado para suspeitas de disfunção do disco intervertebral.
13-b) Com o paciente em decúbito dorsal e com as pernas estendidas, o fisioterapeuta segura o tornozelo do lado afetado. O examinador realiza a flexão de quadril com a perna estendida, observando se o paciente eleva a sua pelve da maca do lado afetado.
13-c) O teste é positivo caso o paciente erga a pelve da mesa para reduzir a pressão de tração sobre o nervo ciático.
13-d) Sugere de defeito do disco intervertebral.
14- SINAL DE LASÉGUE
14-a) Verificar radiculopatia do ciático ou uma provável hérnia discal.
14-b) O teste é composto por duas etapas: primeiramente com o paciente em decúbito dorsal, o avaliador eleva o pé do paciente, realizando a flexão do quadril com o membro estendido até que o paciente apresente dor. Realiza-se então a mesma manobra no membro contralateral.
14-c) O teste é positivo quando a perna está a um ângulo de 30º e 70º.
14-d) Suspeita de compressão radicular.
15- TESTE DE SCHOBER
15-a) Avaliar a mobilidade das vértebras lombares.
15-b O paciente deve estar em pé. O avaliador realiza uma marcação sobre o processo espinhoso de L5 e traça uma linha de 10cm de comprimento em direção à região cranial. É solicitada ao paciente uma flexão de tronco e mensura-se o comprimento da linha após o movimento.
15-c) O teste é positivo se há um delta menor que 5cm
15-d) O teste sugere hipomobilidade. 
16- SINAL DE SICARD
16-a) Avaliar radiculopatia de ciático ou herniação discal
16-b) É um teste de confirmação ao teste de Laségue. Paciente em decúbito dorsal. Solicita-se a flexão do quadril com o joelho em extensão, até a angulação que o paciente suportar ou sentir dor. Por fim, realizar a extensão do hálux.
16-c) O teste é positivo se houver dor.
16-d) Hérnia zonal L5-S1
17- TESTE DO CINTURÃO OU ADAM SUPORTADO
17-a) Avaliar a integridade articular lombossacral e sacroilíaca.
17-b) Paciente em ortostase. Pedir para ele flexionar o tronco até que sinta dor. Na mesma posição, pegar as cristas ilíacas e firmar o quadril contra o sacro, uma estabilização adicional ao nível lombossacral. Flexionar novamente a coluna.
17-c) O teste é positivo caso não haja dor ao movimento realizado com a estabilização adicional.
17-d) Entorse capsular lombosacral
18- TESTE DE ABERTURA (NÃO FAZER)
19- SINAL DE GOLDTHWAIT
19-a) O teste de Goldthwait pode ser usado para diferenciar entre a patologia da coluna lombar e da articulação sacroilíaca.
19-b) Paciente em decúbito dorsal. O avaliador levanta lentamente a perna afetada do paciente com uma mão, enquanto a outra mão realiza a palpação na coluna lombar. O teste é repetido no lado oposto.
19-c) O teste é positivo caso a perna não afetada se elevar mais que a perna afetada.
19-d) O envolvimento da articulação sacroilícada deve ser suspeitado se a perna não afetada puder ser mais elevada do que a perna afetada.
20- TESTE DE YEOMAN
20-a) Avaliação da articulação sacro ilíaca.
20-b) O paciente deve estar em decúbito ventral, o avaliador flexiona passivamente o joelho do paciente a 90 graus enquanto simultaneamente estende o quadril homolateral. Este teste pode ser potencializado com uma adução ou abdução do quadril.
20-c) Relato de dor na articulação sacroilíaca na realização do teste é considerado um sinal positivo, podendo ser atribuída ao ligamento sacroilíaco anterior.
20-d) A dor na articulação sacroilíaca pode ser atribuída ao ligamento sacroilíaca anterior. Dor na região anterior da coxa pode estar relacionada ao encurtamento da musculatura ou tensão no nervo femoral.
21- TESTE DE TRENDELEMBURG
21-a) A força muscular do glúteo médio.
21-b) Com o paciente em ortostase e o fisioterapeuta posteriormente ao mesmo, solicitar que flexione o quadril e o joelho de um lado, enquanto se observa o nível das cristas ilíacas súpero-posteriores. Pedir para o paciente sustentar o peso do corpo em uma das pernas.
21-c) Existe dois tipos de testes positivos. Sinal de trendelenburg compensado observa-se quando o tronco do paciente se inclina para o mesmo lado da perna testada. Um sinal de trendelenburg não compensado observa-se quando desvio pélvico contralateral.
21-d) Indica fraqueza do glúteo médio ou instabilidade do quadril do lado que realiza o apoio.
22-a) TESTE DA DEGLUTIÇÃO
Dor a partir da deglutição usualmente é indicadora de lesão, disfunção ou patologia esofaringiana ou faríngea. A deglutição também tem um achado clínico ortopédico, estando relacionado devido a proximidade estreita do esôfago ao ligamento longitudinal anterior na coluna cervical ou patologias anteriores da coluna cervical (discal anterior, osteófitos, massa ou espasmo muscular), podem comprimir ou irritar o esôfago e causar a dor com a deglutição.
22-b) MANOBRA DE VALSALVA
Dor indica lesão ocupadora de espaço (tumor, osteófito hérnia de disco) no canal vertebral ou forame. Avalia tanto a região cervical (Teste de Dejerine) quanto a região lombar.
22-c) SINAL DE NERI
Pode indicar ciatalgia ou aderência neurofascial. 
23-a) ABBOT-SAUNDERS
Subluxação ou luxação do tendão do bíceps braquial para fora do sulco causada por frouxidão ou ruptura do ligamento transverso do úmero ou sulco intertubercular congenitamente raso.
23-b) MANOBRA DE ALLEN
Observar o fluxo circulatório da artéria radial e ulnar.
23-c) TESTE DE YERGASON
Avaliar a estabilidade do tendão da porção longa do bíceps braquial e o ligamento transverso do úmero. 
23-d) TESTE DE APLEY
Avaliar tendinite degenerativa nos tendões do manguito rotador. O tendão com maior incidência costuma ser o tendão do músculo supra-espinhal.
23-e) TESTE DE APREENSÃO
É o principal teste para diagnóstico clínico para a instabilidade anterior e luxação anterior da glenoumeral.
23-f) SINAL DE BRYANT
É o teste que avalia luxação anterior de ombro.
23-g) TESTE DE CALLOWAY
É o teste que visa avaliar luxação anterior de ombro
23-h) SINAL DE CODMAN
Avaliar a integridade dos músculo que compõem o manguito rotador.
23-i) PROCEDIMENTO DE TRIAGEM DE GEORGE
É um teste funcional vascular cerebral craniocervical.
23-j) MANOBRA DE HALSTEAD
Identificar síndrome do desfiladeiro torácico.
23-k) TESTE DE HAMILTON
Visa detectar instablilidade ou luxação do ombro.
23-l) SINAL DO IMPACTO
Identificar impacto subacromial ou ruptura de algum músculo do manguito rotador.
24-a) TESTE DE COMPRESSÃO FORAMINAL
O objetivo deste teste é avaliar o impacto da diminuição do espaço foraminal intervertebral sobre os sintomas do paciente. O paciente deve estar sentado e flexionar lateralmente a coluna vertebral para o lado não sintomático. O avaliador deve aplicar uma força de compressão axial através de ambos os ombros. Depois repetir no lado afetado. Reprodução de dor/sintomas indica um teste positivo.
24-b) TESTE DE DISTRAÇÃO
O objetivo deste teste é avaliar se a radiculopatia cervical contribui com a sintomatologia do paciente. O paciente encontra-se em decúbito dorsal. Colocar as mãos em torno dos processos mastóides do paciente ou uma mão na testa e a outra na região occipital. De seguida deve flexionar ligeiramente o pescoço do paciente e puxar a cabeça em direção ao seu tronco, aplicando uma força de distração. Um teste positivo é quando os sintomas do paciente são reduzidos com a tração.
24-c) SINAL DE DEJERINE OU TRÍADE DE DEJERINE
A tríade de Déjérine é um teste que consta de 3 partes para determinar se há compressão do nervo causado por protusão discal (abaulamento), prolapso discal (hérnia) ou entorse da colunavertebral e estenose vertebral. Através dos testes há um aumento da pressão do líquor. A 1ª parte é a manobra de valsalva.. A 2ª parte também com o paciente sentado e coluna ereta, pede-se a ele para tossir e a 3ª parte o paciente na mesma posição deve ser induzido a espirrar. No entanto o ato de espirrar é uma ação violenta, podendo piorar a lesão instalada, não sendo indicada a sua realização. As duas primeiras etapas são suficientes. Em cada uma das etapas o paciente deve relatar ao profissional se está experimentando uma dor aguda na região lombar e mostrar tal segmento. A dor localizada na região lombar após qualquer uma das ações acima citadas indica aumento da pressão intra meníngea, com maior probabilidade de ser induzida por algumas das lesões já citadas.
24-d) DKLEYN
O teste tem por objetivo avaliar o se há alteração do fluxo das artérias vertebrais que atravessam os forames vertebrais em direção ascendente à cabeça.O avaliador deverá se posicionar junto à maca, segurando a cabeça do paciente em extensão e inclinando-a e rodando-a para um dos lados por no mínimo 30 segundos. Nesse momento, o terapeuta deverá questionar ao paciente quanto ao aparecimento de vertigem, visão “embaralhada”, nistagmo ou sensação de vômito ou enjôo, o que será indicativo de diminuição de fluxo das artérias vertebrais. Caso o paciente sinta qualquer um dos sintomas mencionados acima, o teste é positivo. Quando o terapeuta roda e inclina a cervical para o lado direito, a artéria vertebral do lado esquerdo estará sendo testada e quando rodar para a esquerda, a artéria vertebral do lado direito estará sendo testada.
PARTE 3: AVALIAÇÃO CLÍNICA DISSERTATVA
1-a) INSTABILIDADE ATLANTO-AXIAL
I- Instabilidade atlanto-axial é uma afecção caracterizada pela hipermobilidade da articulação formada pela primeira e segunda vértebras cervicais devido a frouxidão do ligamento alar a este nível.
II- A etiologia pode ser congênita ou traumática, sendo a agenesia, hipoplasia, má formação do processo odontóide ou frouxidão do ligamento alar (principalmente em pacientes portadores da Síndrome de Down) .
III- Fadiga, alterações da marcha, dor cervical, torcicolo, limitação da mobilidade cervical, déficits sensoriais, espasticidade, hipereflexia, clonus, alteração da coordenação motora e outros sintomas do neurônio motor superior. A única maneira de detectar a instabilidade atlantoaxial seria a medida da distância entre o processo odontóide e o arco anterior do atlas em radiografias da coluna cervical feitas na incidência lateral em flexão, extensão e posição neutra. Se essa distância exceder 4,5 mm ou houver anormalidades do processo odontóide, deve haver restrições nos esportes que envolvem trauma da região da cabeça e pescoço e o paciente deve ser acompanhado em intervalos regulares. A tomografia computadorizada é capaz de mostrar compressão medular e anormalidades ósseas freqüentes nesses pacientes.
1-b) ESPONDILOLISTESE
I- Subluxação de duas vértebras adjacentes, provocando o desalinhamento e causando instabilidade na coluna vertebral. É evidente no raio-x de projeção lateral e oblíqua como uma linha de separação posterior ao corpo da vértebra
II- As causas podem ser: displástica (congênita)- anormalidade na formação do arco neural no nível L5-S1 que permite um deslizamento de L5 sobre S1. Ístmica (Espondilolítica)- causada por fadiga dos pares articulares devido a estresse repetitivo em extensão/torção. Degenerativa- degeneração do disco e/ou instabilidade intersegmentar. Traumática- são as fraturas agudas dos pares articulares e curam-se bem com imobilização. Patológica- metástases e doença reumática são suas causas mais comuns. Outras patologias como tuberculose, doença de Paget, doença de Albers-Schönberg, artrogripose e sífilis podem enfraquecer o tecido da vértebra e torná-la mais suscetível a danos. 
III- Nos casos sintomáticos, a dor lombar mecânica é queixa mais comum. A gravidade da dor pode ou não estar relacionada com o grau de deslizamento. Radiculopatia é menos comum, porém é observada com a translação progressiva quando a instabilidade está presente. Radiculopatia de L5 é mais frequente do que de S1. A compressão da raiz de S1 ocorre nos altos graus de deslizamento por causa da tensão de estiramento da raiz acima da borda do sacro. A dor aumenta com a extensão da coluna e melhora com o repouso. Nos adultos a dor lombar com ou sem irradiacão para membros inferiores é comum, é uma dor tipicamente mecânica, piora com extensão. A dor deve ser diferenciada da discogênica, que piora com a flexão e com o sentar. Claudicação neurogênica também é um sintoma comum, além de parestesia ou fraqueza associada com deambular ou permanecer sentado . A tomografia computadorizada ou o raio X são os exames complementares adequados para a avaliação do quadro.
1-c) ESPONDILÓLISE
I- A espondilólise é definida como um defeito com descontinuidade óssea do segmento intervertebral, região da lâmina entre os processos articulares superiores e inferiores. A progressão do defeito pode resultar em espondilolistese.
II- A etiologia é multifatorial, havendo o contributo de fatores predisponentes, como os hereditários, displasia vertebral e morfologia sacropélvica, mas também de fatores ambientais, como o ortostatismo, marcha e cargas repetidas na coluna lombosacra. 
III- A sintomatologia mais característica é a dor lombar de características mecânicas e geralmente de início insidioso. O quadro clínico se assemelha ao da espondilolistese. O diagnóstico pode ser estabelecido através de radiografias da coluna lombosagrada com incidências ântero-posterior, perfil e oblíquas. A incidência oblíqua tem particular importância para identificar espondilólise unilateral em que há traço de fratura no istmo – sinal da coleira do Scottie dog. As radiografias de perfil permitem nomeadamente descartar eventual espondilolistese associada. A ressonância magnética e tomografia computorizada também também contribuem com o diagnóstico.
1-d) MIELOPATIA CERVICAL
I- A mielopatia cervical é uma disfunção da medula espinhal relacionada à degeneração típica do envelhecimento, cuja patologia se relaciona com a isquemia e compressão da medula.
II- Esta alteração pode ter diferentes causas, como as alterações degenerativas do processo da senilidade e senescência. Pode haver formação de osteófitos, diminuição do espaço intervertebral, desidratação e protusões discais, listeses, artroses ou projeções de protuberâncias ósseas ao canal vertebral.
III- A Compressão da medula causa paresia espástica gradual e parestesias nas mãos e nos pés. Pode haver hiper-reflexia também. Os déficits neurológicos podem ser assimétricos, não segmentares e agravados por tosse ou manobra de Valsalva. Eventualmente, podem se desenvolver atrofia muscular e paralisia flácida nas extremidades superiores no nível da lesão, com espasticidade abaixo desse nível. A compressão das raízes nervosas causa dor radicular precoce; posteriormente, pode haver fraqueza, hiporreflexia e atrofia muscular. Alterações neurovegetativas, como dificuldade para reter urina, ou dificuldade para início da micção também podem estar presentes. Uma banda de hipersensibilidade cutânea (hiperpatia) é achado frequente. O exame complementar mais indicado é a ressonância magnética a qual irá evidenciar a presença da compressão medular. Radiografia simples em flexão/extensão pode determinar a presença ou não de instabilidade da coluna, assim como seu alinhamento correto.  Por vezes, é necessário a realização de tomografia da coluna para investigar a presença de calcificações do ligamento longitudinal posterior.
1-e) ODONTOIDEUM
I- É uma anomalia rara da segunda vértebra cervical, caracterizada pela separação de uma parte do processo odontoide do corpo do eixo. O pequeno osso é marcado por um pequeno ossículo corticado oval cujo tamanho pode variar. O Odontoideum pode estar situado na posição do processo odontóide (ortotrópico) ou nas proximidades da base do osso occipital, mais precisamente na área do forame magno(distópico) sem ligação óssea ao corpo do eixo.
II- A sua etiologia posso ser por processo idiopático ou pós-traumático. Prevalência familiar apontam para uma natureza congénita. Em pessoas com patologia óssea de base, como hipoplasia cervical e hiperlacidez ligamentar, predispõem à origem traumática dos odontoideum.
III- Podem envolver sintomas neurovasculares, neurológicos e dor cervical mecânica. Pacientes com instabilidade cervical podem desenvolver sintomas neurológicos como paresia, parestesia, ataxia e vertigem. Compressão vascular, quadros de isquemia medular, cerebelar e do tronco encefálico podem ocorrer, assim como síncope e distúrbios visuais. O diagnóstico é possível através de exames de imagens radiográficos simples e dinâmicos (lateral em flexão-extensão), com a necessidade de avaliar a ocorrência de instabilidade cervical. Exame de tomografia computadorizada pode ajudar definir as relações ósseas entre a base do crânio e as vértebras cervicais C1 e C2, quando estas não são bem visualizadas em exames radiográficos simples.
2- Realiza ajuste na coluna lombar?
(X) NÃO
Justificativa: A artrodese segmentar lombar é contraindicação absoluta para manipulações vertebrais na região lombar da coluna. A artrodese é um procedimento cirúrgico que fixa duas ou mais vertebras, impedindo a movimentação e formando um bloco de osso no segmento operado. Como o ajuste corrige as falhas posicionais entre duas superfícies articulares, com movimentos de alta velocidade e baixa amplitude, fica inviável a manipulação nessa região.
3- (X ) Membro inferior mais curto significa que o ilíaco está em PI
Justificativa: A posterioridade do ilíaco leva o membro inferior em questão em posicionamento de encurtamento compensatório (uma diminuição do comprimento da perna respectiva a lesão). Há ação muscular do reto abdominal tracionando a asa ilíaca em sua parte anterior para cima e dos isquiotibiais tracionando a asa ilíaca em sua parte posterior para baixo. Ainda há sinais clínicas estruturais, como espinha ilíaca antero superior alta, crista Iliaca mais alta, espinha ilíaca póstero superior baixa, subida do púbis, descida do Ísquio e sacro verticaliza-se e fica mais baixo.
4- Bandeira vermelha:
-Tumores ósseos
A radiografia é o exame de escolha e deve ser realizada como primeiro passo para o diagnóstico
-Estenose do canal medular
 A ressonância magnética é o método de escolha para avaliação das estenoses vertebrais, em cortes sagitais, coronais e axiais. Tem as vantagens de não submeter o paciente à irradiação e, principalmente, demonstrar as estruturas nervosas e disco intervertebral com muito melhor definição do que os demais métodos.
4- Bandeira amarela:
-Osteoporese moderada ou avançada 
A técnica de raios-X de dupla energia (DEXA), continua sendo considerada a técnica padrão-ouro no diagnóstico e seguimento da osteoporose.
-Compressão radicular importante
A ressonância magnética é o método de escolha padrão ouro para a avaliação da compressão radicular.
4- Bandeira branca:
- Dor ou desconforto muscular
No exame de sangue poderá se averiguar a presença de quantidades elevadas de enzimas musculares, como a creatina quinase e a aldolase, que podem indicar lesão muscular.
- Bloqueio articular
O método de escolha é a ressonância magnética.
5- Sobre o CSV, Complexo Subluxação Vertebral explique:
a) É um conjunto de cinco componentes que o profissional avalia e determina CSV, são eles:
- Cinesiopatológico: inclui o desalinhamento vertebral normal e as irregularidades que esse desalinhamento provoca ao movimento.
- Histopatológico: altera o funcionamento dos tecidos circunjacentes, como medula óssea, fibrose e aderências dos músculos da coluna vertebral, ligamentos com micro inflamações, edema e aumento de temperatura no local, modificando também o suprimento sanguíneo.
- Miopatológico: alteração do funcionamento dos músculos provocando hipertonicidade, fibrose, espasmos, contraturas, fadiga e/ou atrofia.
- Neuropatofisiológico: altera o impulso transmitido pelas raízes nervosas pela compressão, estiramento ou alguma irritação química adjacente às estruturas espinhais. 
- Biofisiológico: Efeitos hormonais e químicos ou desequilíbrios relacionados a sindromes, como estresse pré inflamatório, produção de histamina, prostaglandina e bradicinina. Pose ser resultado de um trauma ou fixação articular.
b) O CSV inicia um funcionamento inadequado e que sobrecarrega as estruturas circunjacentes (ligamentos, cápsulas, vasos sanguíneos, disco intervertebral…) iniciando o processo de degeneração vertebral causada pela subluxação. São 4 fases.
Fase I: a coluna apresenta diminuição da angulação de curvatura normal (contribui na absorção de impacto). O movimento continua preservado, porém o movimento segmental apresenta-se restrito. As bordas das vértebras permanecem com estrutura preservada. A altura dos discos diminui. 
Fase II: a curvatura está ausente ou praticamente ausente. Paciente relata dificuldade de movimentação. As bordas das vértebras estão com o seu formato alterado, devido a depósitos de cálcio e osteófitos. O disco intervertebral perde mais líquido e elasticidade. As raízes nervosas tornam-se facilmente irritáveis. Podem surgir sintomas álgicos. 
Fase III: os atributos das fases anteriores estão agravados. As curvaturas estão anormais e os discos intervertebrais estão mais comprimidos. Inicia- se a fusão vertebral. Os depósitos de cálcio são abundantes. Nessa fase as pessoas apresentam restrição de movimento importante e exibe sintomas frequentes e constantes.
Fase IV: as vértebras estão totalmente fundidos e as articulações imobilizadas. As alterações neurológicas são constantes. Nas radiografias apresentam mudanças estruturais severas. Espaços discais podem ausentes. O paciente apresenta restrição de movimento severa. O tratamento quiroprático fica muito limitado, sendo indicado o tratamento médico cirúrgico.
6- Descreva a Síndrome de Janda-Layer (JandaLayerSyndrome) de acordo com os estudos do Dr. Vladmir Janda:
É definida como uma alteração postural levando ao encurtamento de alguns músculos, o qual inibe a força de outros em padrão cruzado. Ocorre a anteriorização da cabeça, aumento da lordose cervical e da cifose dorsal, além da elevação e anteriorização do ombro e escápula alada. Isso acaba ocasionando em um “desbalanço” muscular acentuado.
7- Explique a "Cascata Degenerativa" de Kirkaldy Willis e relacione estes acontecimentos com o conceito do CSV - Complexo Subluxação Vertebral:
Cascata degenerativa leva à perda da capacidade do disco de sustentação de peso e distribuí-lo de forma equitativa na superfície do corpo vertebral. Estas alterações levam a uma redução do espaço discal e as demais estruturas, como as facetas e os ligamentos. Há hipertrofia e perda da elasticidade com degeneração, ficando mais susceptíveis a trauma e trações. O resultado leva a possíveis herniações ou protusões dos discos intervertebrais. A relação entre a cascata degenerativa e o conceito de CSV é que os processos fisiopatológios de agravamento são semelhantes, levando a complicações na coluna vertebral.
PARTE 4- RELATO DE CASO
1- Título
2- Resumo/Abstract
A hérnia lombar é um diagnóstico infrequente e difícil. É mais prevalente em pessoas do sexo masculino e de idade avançada. Relatamos o caso de um paciente de 79 anos de idade, do sexo masculino, que realizou drenagem de derrame pleural há 17 anos e que apresentou quadro clínico e tomográfico de hérnia lombar adquirida secundária do tipo Grynfeltt.
3- Quadro clínico e funcional
Paciente do sexo feminino, 56 anos, advogada, procurou atendimento quiropráxico com queixa de dor de intensidade moderada, localizada na região lombar com irradiação, perda de sensibilidade e parestesia no membro inferior direito há duas semanas. Relatou a dificuldade ao deambular com o ritmo mais cadenciado e de ficar sentada por tempo mais prolongado
Ao exame físico, diminuição de sensibilidade na região anterior do joelho e anterior/medialda perna e hálux, dor a palpação dos processos espinhosos de L3, L4 e L5.
4- Avaliação do paciente- testes ortopédicos realizados- Moving Palpation e testes quiropráticos específicos realizados- exames complementares
5- Tratamento proposto- três principais ajustes quiropráxicos realizados na primeira consulta- tratamento quiropráxico na re-consulta
6- Fundamentação terapêutica
7- Resultados
8- Conclusão