CINTILOGRAFIA

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SÚMARIO
	
1 INTRODUÇÃO
2 CINTILOGRAFIA DO MIOCÁRDIO
2.1 O que é cintilografia do miocárdio?
2.2 O que a cintilografia do miocárdio nos informa?
2.3 Como é feito o exame da cintilografia do miocárdio?
2.4 Quais são as indicações para realizar a cintilografia do miocárdio?
2.5 Preparo
2.5.1 Protocolo de 1 dia
2.5.2 Fase de esforço ou de stress
2.5.3 Protocolo de 2 dias
2.6 Como é interpretado o exame?
2.7 Quais os riscos da cintilografia do miocárdio associada ao teste de stress?
3 A CINTILOGRAFIA DE PERFUSÃO MIOCÁRDICA
4 CONCLUSÃO
REFÊRENCIAS
		
1. INTRODUÇÃO
​	A cintilografia do miocárdio é um exame que avalia o fluxo sanguíneo pelas artérias que nutrem o coração (coronárias) e sua distribuição no músculo cardíaco. O procedimento é capaz de identificar eventos cardíacos graves, como o infarto, e é dividido em duas etapas: uma em repouso e a outra de esforço, físico ou farmacológico, a critério do médico.
	O método consiste em realizar imagens após a injeção do radio traçador em repouso e após estresse. O radio traçador injetado pode ser um radio fármaco, que é um agente (sestamibi ou tetrofosmin) marcado com Tc-99m, ou pode-se utilizar o radioisótopo Tálio-201. Quando o paciente tem condições físicas e não apresenta contraindicações clínicas, o estresse em esteira ergométrica é preferível (o protocolo de Bruce é o mais utilizado), por permitir a avaliação de outras variáveis, como sintomas induzidos por esforço, resposta hemodinâmica, presença de arritmias e avaliação da capacidade funcional. Quando o paciente não tem condições clínicas, como por exemplo, baixa capacidade funcional, vasculopatia periférica, neuropatia autonômica, limitações ortopédicas e emocionais, ou apresenta contraindicações para realização de exercício, realiza-se estresse farmacológico preferencialmente com dipiridamol ou adenosina (raramente utilizada em nosso meio devido ao custo).
	A medicina avança rapidamente e devemos acompanhar a evolução dos fatos. A cintilografia veio para ficar, portanto, devemos conhecê-la a fundo a fim de compartilhar todos os benefícios que ela nos proporciona para a saúde em geral. São muitas curiosidades e fatos a respeito deste avanço que vale a pena descobrir com maiores detalhes. A ideia deste trabalho é informá-lo a respeito das vantagens da cintilografia e outros fatos essenciais para o nosso dia a dia. É muito importante compartilharmos com os amigos e familiares, pois, não sabemos o dia de amanhã.
2. CINTILOGRAFIA DO MIOCÁRDIO
	Dentre as especialidades médicas que mais avançaram nos últimos 50 anos encontra-se com destaque a Cardiologia. O ecocardiograma, a cintilografia do miocárdio, a revascularização por meio de stents,  a medida do cálcio intracoronariano (score de cálcio), a angiotomografia  foram alguns dos grandes progressos.  De parte da Medicina Nuclear a contribuição dos exames com isótopos radioativos no diagnóstico de várias doenças cardíacas foi tão importante que se criou até uma sub-especialidade, a que se  chamou de “Cardiologia Nuclear”. O exame que teve a maior influência na clínica cardiológica foi a cintilografia de perfusão do miocárdio.
2.1 O que é cintilografia do miocárdio?
	O músculo que forma as paredes do coração denomina-se “miocárdio”.
A cintilografia do miocárdio é a imagem do coração obtida pela detecção e o registro das radiações emitidas por uma substância radioativa previamente injetada em um paciente e que se concentrou no músculo cardíaco.
	Usando diferentes substâncias radioativas – ou radio fármacos - podemos estudar:  a perfusão sanguínea  e o metabolismo do miocárdio,  e diagnosticar doenças inflamatórias ou problemas de invervação.
	O exame de cintilografia de perfusão é de todos estes o mais solicitado pelos cardiologistas.  Por isto, na prática, quando falamos em “cintilografia do miocárdio” fica quase sempre subentendido que estamos nos referindo à cintilografia da perfusão (CPM).
2.2 O que a cintilografia do miocárdio nos informa?
	As artérias que nutrem o músculo cardíaco chamam-se coronárias.  Com o avanço da idade somado a outros fatores, as  coronárias se obstruem com frequência  por depósitos de cálcio  e  gorduras nas suas paredes,  podendo dificultar o aporte sanguíneo às paredes do coração, principalmente do ventrículo esquerdo. Esta condição designa-se por “ doença arterial coronariana” (DAC).
	A cintilografia do miocárdio avalia  a irrigação sanguínea das paredes do ventrículo esquerdo e nos mostra se o ventrículo está uniformemente perfundido ou se  alguma das paredes está com déficit de perfusão. Como a principal causa de irrigação deficiente é a obstrução  de uma ou mais coronárias que irrigam as várias paredes,   este procedimento  tem muito valor para auxiliar no diagnóstico da DAC e no acompanhamento dos pacientes coronariopatas.
	A cintilografia não mostra as artérias  mas vai mostrar qual a parede comprometida, se o comprometimento é reversível ou não , a sua extensão e a sua gravidade.  O trabalho de bomba de sangue do músculo cardíaco só é adequado se todas as paredes do ventrículo esquerdo estiverem bem perfundidas.
2.3 Como é feito o exame da cintilografia do miocárdio?
	Existem vários radio fármacos para estudar a perfusão do miocárdio, porém o mais largamente  usado é o radio fármaco conhecido por sua sigla MIBI, que é marcado com tecnécio-99m  (MIBI-99mTc).
	A CPM é sempre feita associada a um teste de esforço ou teste ergométrico (TE), ou à administração por veia (i.v.) de um medicamento dilatador das coronárias,   pois deve avaliar  a perfusão das paredes do miocárdio quando o paciente faz um esforço grande, ou está com as coronárias dilatadas, e deve compará-la  com uma cintilografia de perfusão  quando está em repouso. 
	Por isto o exame é feito em 2 etapas. Ambas podem ser realizadas em um mesmo dia (protocolo de 1 dia) ou em 2 dias diferentes (protocolo de 2 dias). A escolha do protocolo  a ser adotado compete ao respectivo  serviço de Medicina Nuclear.
2.4 Quais são as indicações para realizar a cintilografia do miocárdio?
A ideia deste exame é detectar doenças arteriais coronarianas através do teste ergométrico além de outros fatores a serem analisados.
	Os pacientes que foram observados com cintilografia positiva foram acompanhados mais de perto. ROC (RECEIVER OPERATING CHARACTERISTIC) define os melhores pontos de corte de Duke – este tipo de situação reduz drasticamente exames desnecessários.
	Pacientes com probabilidade intermediária de Angina Estável são recomendados a fazer esta cintilografia do miocárdio.
	Sabemos que a principal causa de morte continua a ser a doença arterial coronária apesar do avanço da medicina em vários aspectos, daí, a importância desta cintilografia cresce ainda mais no momento de identificar pacientes sintomáticos ou aqueles que possuem um maior grau de desenvolver a doença. Certamente, é um passo muito importante para que o indivíduo tenha um padrão de vida melhor e possa ter uma vida mais tranquila.
	Os pacientes idosos requerem uma atenção mais especial devido aos riscos maiores de agravamento de doenças coronárias, portanto, um acompanhamento todo especial deve ser feito de forma urgente.
	Como podemos ver, este é um exame de extrema importância que vale a pena ter em mente para que haja um grande sucesso no tratamento.
2.5 Preparo:
Para a CPM associada ao esforço físico o preparo é o recomendado para o TE: evitar esforços físicos e fumo na véspera, suspender determinados medicamentos  a critério do seu médico e do médico ergometrista.
Para a CPM associada ao vasodilatador, o paciente deve abster-se de bebidas e alimentos que contenham xantinas (café, chás e chocolates como bebida ou em doces são os principais) durante 24 horas antes do exame.
2.5.1 Protocolo de 1 dia:
	Inicia-se pelo estudo na fase de repouso.A dose de MIBI-99mTc é administrada i.v.. Entre 60 e 90min depois o paciente é acomodado na maca da câmera de detecção das imagens, onde serão obtidos cortes tomográficos do coração.
	Numacâmera de cintilação convencional, o cabeçote detector gira em volta do paciente para registrar várias projeções do coração, necessárias para construir os cortes tomográficos.
	Se for usada uma câmera dedicada exclusivamente para imagens cardíacas, o detector , em  forma de um arco, é fixo e registra simultaneamente todas as projeções  necessárias para a tomografia.
2.5.2 Fase de esforço ou de stress:
	Cerca de 1 h depois da 1ª etapa, o paciente realiza um TE convencional, sempre executado por um cardiologista.  Quando sua frequência cardíaca chegar ao máximo (para sua idade) ou quando no registro do eletrocardiograma (ECG) aparecerem sinais de isquemia, injeta-se uma segunda dose de MIBI-99mTc, 1 min antes de terminar o exercício.
Cerca de 15 min depois é obtida a “cintilografia de esforço”.
	No caso de estímulo farmacológico, o vasodilatador (dipiridamol ou adenosina) é injetado lentamente durante 6 min, sendo o MIBI administrado na veia aos 4min.
	O vasodilatador pode dar para-efeitos  como dor de cabeça ou sensação de mal-estar. Estes sintomas desaparecem com uma injeção i.v.  lenta de aminofilina.
2.5.3 Protocolo de 2 dias:
	Neste protocolo inicia-se pelo teste ergométrico ou o stress farmacológicos e a cintilografia de esforço correspondente  no 1º dia e completa-se com o “teste de repouso” no dia seguinte ou em um dia subsequente próximo.
Esteira –Após escolher o programa de caminhada mais adequado ao paciente, o exercício é iniciado, com aumento gradual da intensidade da caminhada até o nível de esforço máximo que cada paciente consegue (em pessoas ativas, pode-se chegar até o nível de corrida). Injeta-se o marcador radioativo do coração. Após seis minutos de recuperação (descanso), o paciente é orientado a ingerir dois copos de água e é encaminhado à sala de imagens, onde o aparelho irá captar as imagens de estresse.
Farmacológico –O estresse farmacológico é realizado com o paciente deitado, sendo monitorada a pressão arterial e os batimentos cardíacos continuamente. O medicamento é administrado pela veia durante 4 minutos e no momento de ação máxima do fármaco é injetado o marcador radioativo para realizar a imagem após o estresse farmacológico.
Devido à circulação do medicamento por outros órgãos, após o estresse farmacológico, é necessário um intervalo mínimo de 40 minutos, onde o paciente é orientado a alimentar-se e beber líquido até o horário de captação das imagens pós-estresse.
	Se a cintilografia do 1º dia resultar normal, mostrando que a perfusão das paredes do ventrículo esquerdo está íntegra, o paciente pode eventualmente ser dispensado de fazer a cintilografia de repouso.
2.6 Como é interpretado o exame?
	O sangue que passa por uma coronária obstruída pode estar irrigando suficientemente a parece pela qual é responsável quando o coração está trabalhando em condições basais, ou seja, quando o indivíduo está em atividades que não demandam nenhum esforço ou stress.
	Porém se o indivíduo passa a uma atividade que exige mais trabalho do coração, como correr ou subir ladeiras ou escadas, o sangue que consegue passar pela artéria obstruída não é mais suficiente para a parede correspondente e ela fica isquêmica, que quer dizer “sem sangue”. A isquemia é uma falta ou insuficiência de aporte de sangue transitório, que limita o paciente mas que pode ser tratada.
	Se o indivíduo já teve um infarto, a coronária da parede infartada ocluiu e as células do miocárdio morreram por não terem mais recebido sangue. Mesmo que a coronária seja recanalizada, se as células cardíacas não são mais viáveis não irão mais concentrar qualquer substancia indicadora de perfusão sanguínea.
	O exame de CPM compara as imagens da fase de esforço ou stress com a fase de repouso ou basal.  Defeito de concentração de MBI após esforço mas concentração normal no repouso sugere coronariopatia e indica que o paciente deve ser investigado com mais exames e tratado. Se o defeito de concentração após esforço persiste na fase de repouso, o defeito persistente é interpretado como uma fibrose decorrente de um infarto e o paciente deve permanecer em tratamento para manter da melhor forma possível a função do seu coração.
2.7 Quais os riscos da cintilografia do miocárdio associada ao teste de stress?
	Como todo exame que implica no uso de radiações, a única contra-indicação formal  para a cintilografia do miocárdio  constituem as pacientes grávidas ou com risco de gravidez.  Excetuando esta condição o radiofármaco e a cintilografia são praticamente isentos de risco. Raríssimos casos anedóticos referem alguma interrogada manifestação de alergia após a injeção de MIBI.
	Eventuais riscos estão ligados ao teste ergométrico ou ao dipiridamol.  Contudo os pacientes são bem orientados pelos cardiologistas e avaliados clinicamente no dia do exame, o qual não é realizado se houver qualquer fator que possa resultar em complicação.
	O TE vem sendo realizado há mais de 70 anos e a cintilografia do miocárdio há 50 anos, o que atesta a sua  segurança.
	Porém, esclareça sempre suas dúvidas com o seu cardiologista ou clinico, ou com o especialista em Medicina Nuclear. Você deve realizar seu exame com inteira tranquilidade.
3. A CINTILOGRAFIA DE PERFUSÃO MIOCÁRDICA
	A CPM é um exame não-invasivo, de ampla aplicação clínica na avaliação da DAC em consequência de elevada sensibilidade e especificidade, trazendo importantes informações diagnósticas e também prognósticas. Geralmente boa concordância é encontrada entre os achados de perfusão com radionuclídeos e a cineangiocoronariográfica. 
	O radiofármaco distribui-se no miocárdio em proporção ao fluxo sanguíneo coronariano permitindo, portanto a determinação do fluxo sanguíneo relativo em várias regiões do coração, identificando-se a presença e extensão dos defeitos de perfusão pela diferença da reserva de fluxo entre o miocárdio suprido por uma artéria coronariana estenótica e aquele irrigado por artérias com doença menos severa ou inexistente. A CPM baseia-se, portanto no princípio de que a heterogeneidade de fluxo nos leitos vasculares coronarianos pode ser detectada como defeito de perfusão. 
	Apresenta potenciais vantagens em relação ao teste ergométrico convencional, pois a perfusão miocárdica é avaliada diretamente e não depende do eletrocardiograma para diagnosticar-se isquemia. A CPM realmente tem fornecido resultados mais favoráveis que o teste de esforço convencional. A cintilografia de esforço com tálio-201 (Tl-201) ou tecnécio99m sestamibi (Tc-99m MIBI) é superior ao teste ergométrico isolado na detecção de doença coronariana, na identificação de doença multivascular e na localização de vasos doentes tanto em pacientes com ou sem eletrocardiograma de repouso normais. 
	A CPM associada ao teste de esforço é a modalidade de estresse preferida e traz informações adicionais à investigação de isquemia, com importante valor diagnóstico e prognóstico como avaliação da capacidade funcional pela carga de esforço atingida, tempo de 7 duração do teste, frequência cardíaca alcançada, duplo produto, comportamento da pressão arterial, presença de sintomas e resposta eletrocardiográfica. 
	Para a realização de um teste ergométrico satisfatório o paciente deve ser apto a atingir os objetivos-alvos, pois a incapacidade em atingir 85% da frequência cardíaca máxima prevista para a idade é considerada inadequada se o exame se apresenta negativo, pois pode subestimar a presença e/ou a severidade da DAC. Ou seja, além de reduzir a ocorrência de sintomas e alterações eletrocardiográficas, um exercício submáximo pode diminuir a acurácia da cintilografia de esforço, levando a uma estratificação inadequada. 
	Para pacientes incapazes de se exercitarem adequadamente, especialmente idosos e pacientes com doença vascular periférica, problemas osteoarticulares, obesidade mórbida e aqueles limitados por dispnéia, pode ser realizado estresse farmacológico com vasodilatadores como dipiridamol e adenosina ou com drogas inotrópicas positivas como dobutamina ou arbutamina para a obtençãodas imagens de perfusão. Os resultados obtidos com estresse farmacológico são comparáveis aos obtidos com esforço físico e estima-se que pelo menos 30% dos exames de CPM sejam realizados com estresse farmacológico. A incapacidade de realizar um teste de esforço é, por si só, um fator prognóstico negativo, representando um subgrupo de pacientes com maior risco de eventos cardíacos futuros, comparando-se com pacientes com capacidade de exercitar-se, mesmo na presença de imagem de perfusão normal. Em geral, há neste subgrupo um maior número de comorbidades; são pacientes em geral mais idosos, diabéticos, mulheres e com DAC prévia. 
	Em relação à acurácia dos diferentes agentes farmacológicos, foi realizada uma metanálise de 82 estudos, envolvendo-se 10817 pacientes com dados angiográficos documentados que foram submetidos à ecocardiografia ou cintilografia de perfusão miocárdica utilizando adenosina, dipiridamol ou DOB. Quando usados para CPM, as três drogas apresentaram sensibilidade e especificidade semelhantes para o diagnóstico de DAC. 
	O uso de vasodilatadores como adenosina ou dipiridamol é o estresse de escolha para a CPM em pacientes incapazes de se exercitarem ou na presença de bloqueio de ramo esquerdo. Essas drogas produzem vasodilatação coronariana mediada pelos receptores A2A de adenosina e podem induzir hiperemia e detecção de diferenças na reserva de fluxo coronariano entre os territórios vasculares estenosados e normais. Detecta, portanto isquemia pelo fenômeno de roubo coronariano. É um tipo de estresse seguro em pacientes selecionados e os efeitos colaterais são prontamente revertidos ao término da infusão ou pela administração de aminofilina. Não possui a propriedade de avaliar a capacidade funcional e apresenta alterações eletrocardiográficas com menor freqüência que o teste ergométrico. 
	 Recomenda-se descontinuar o uso de medicações contendo teofilina e cafeína por 72 e 24 horas respectivamente antes do exame com vasodilatadores pela possibilidade de se alterar a resposta hemodinâmica, apesar de haver estudo questionando esta ação. Adenosina e dipiridamol estão contraindicados em pacientes hipotensos (ambas as drogas podem causar hipotensão), doença do nó sinusal, bloqueio atrioventricular de alto grau, em pacientes em uso de dipiridamol oral e com hiper reatividade das vias aéreas, pois ambas as drogas estimulam os receptores de adenosina A1, AsB e A3, os quais parecem estar relacionados ao broncoespasmo. Novos vasodilatadores encontram-se em desenvolvimento, como os agonistas seletivos dos receptores A2A regadenason e binodeson, podendo reduzir os efeitos pulmonares e bradicárdicos desses fármacos. 
	A CPM é particularmente útil no diagnóstico de doença coronariana em pacientes com eletrocardiogramas de repouso anormais, como na presença de hipertrofia e sobrecarga ventricular esquerda, bloqueio de ramo esquerdo e impregnação digitálica. Em populações homogêneas de pacientes sintomáticos, a magnitude da depressão do segmento ST em teste de esforço sintoma-limitado se correlaciona bem com a extensão de isquemia analisada quantitativamente na CPM. Em populações mistas, nas quais a proporção de alterações falso positivas do segmento ST aumenta, maior confiança é atribuída à cintilografia de perfusão com tálio para verificar a presença e magnitude da isquemia. 
	Estudos de custos sugerem que a estratégia de utilização do estudo de perfusão miocárdica para a decisão quanto a realização da cinenagiocoronariografia é economicamente benéfica sem acarretar em prejuízo ao prognóstico do paciente. 
	A cintilografia com Tl-201, Tc-99m MIBI ou Tc99m-tetrofosmin provê informação importante em relação ao prognóstico. Seu valor prognóstico a médio prazo foi demonstrado em populações de probabilidade de doença coronariana alta, intermediária, baixa e muito baixa Foi demonstrado principalmente que os achados da CPM refletem o significado hemodinâmico e funcional da estenose coronariana e portanto oferece informação importante. A CPM com Tl-201 e aquisição tomográfica também demonstrou adicionar informações importantes aos achados clínicos, ergométricos e cineangiocoronariográficos
	. O valor prognóstico da CPM a curto e médio prazo está estabelecido: após uma cintilografia normal, a ocorrência anual de eventos cardíacos maiores tipo morte ou infarto agudo do miocárdio é menor que 1% após o exame. Inversamente, quanto maiores os defeitos de perfusão, maior a probabilidade de eventos futuros. Defeitos fixos refletem a 9 quantidade de miocárdio irreversivelmente lesado e disfunção ventricular, e os defeitos reversíveis são mais preditivos de eventos isquêmicos futuros.
 	A CPM com estresse farmacológico parece apresentar utilidade para avaliação prognóstica semelhante à CPM com esforço. Existem dados comprovando a eficácia do exame com dipiridamol, adenosina e DOB. A CPM com aquisição tomográfica, ao medir a extensão e a severidade da isquemia induzida, é comumente usada para estratificar o risco de pacientes com DAC estável e para guiar a decisão terapêutica., selecionando pacientes para revascularização. 
	São citadas como potenciais desvantagens da CPM o custo elevado, o tempo de duração do exame, a exposição à radiação, a possibilidade de exames errôneos por artefatos de atenuação, principalmente mama em mulheres e diafragma em homens, a necessidade de equipamento especializado e pessoal treinado e a baixa especificidade na presença de bloqueio de ramo esquerdo.
4. CONCLUSÃO
	O diagnóstico conclusivo da DAC é feito pelo cateterismo cardíaco. É  um exame invasivo mas imprescindível para confirmar a obstrução das coronárias.  A cintilografia do miocárdio juntamente com o teste de stress é um teste não invasivo, de fácil execução, que permite selecionar os pacientes que efetivamente devem ser direcionados para o cateterismo e permite evitar o exame invasivo desnecessário.  Nos pacientes tratados, avalia o resultado do tratamento e possibilita o seguimento confiável da evolução do coronariopata.
	Embora exista extensa validação na literatura sobre o valor diagnóstico e prognóstico da CM em pacientes com DAC suspeita ou estabelecida, o seu papel na avaliação de pacientes assintomáticos parece ser restrita a subgrupos de pacientes. A avaliação clínica e eventualmente um a outro exame para definição da presença de ateroesclerose, em especial escore de cálcio, permitem selecionar grupos de pacientes que podem se beneficiar desta estratégia. Em particular, pacientes com alto risco de DAC, com história familiar de cardiopatia isquêmica, com escore de cálcio elevado (>400) e diabéticos com alto risco, com ECG anormal ou com escore de cálcio elevado (>100) podem se beneficiar do uso da CM para detecção de isquemia. Na avaliação pré-operatória, a CM está indicada em cirurgias de risco intermediário ou cirurgia vascular em pacientes assintomáticos com risco cardíaco alto e com baixa capacidade funcional.
	Para a CPM, teoricamente não haveria perda de informação com um protocolo mais rápido, pois as imagens obtidas representam apenas o momento da injeção do radiotraçador, normalmente realizado no pico de estresse
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
https://cdmcdm.com.br/cdm/pt/institucional/visualizar/codinstitucional/8/Cintilografia+do+miocardio
Beller GA. Clinical Nuclear Cardiology: Detection of Coronary Artery Disease. W.B. Saunders Company; 1995
http://www.ices.ufrj.br/images/aurorafelicecastroissa.pdf