ANESTÉSICOS LOCAIS

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ANESTÉSICOS LOCAIS
Então, anestésicos locais são fármacos que vocês acham que agem como? Numa área circunscrita, né? Numa área localizada. E qual a diferença dele para um anestésico geral? (Ana: anestésico geral você perde os reflexos – Prof: é a principal característica né.) Mas ele faz o quê? (O anestésico local) A única coisa que a gente pode dizer é que o anestésico local eu tenho um bloqueio reversível, entretanto, não tenho comprometimento do sistema nervoso central. Então, a gente poderia dizer que são fármacos que promovem um bloqueio, bloqueio do tipo reversível, da geração e da condução do impulso nervoso. E que nesse bloqueio há abolição da sensibilidade e até da atividade motora. Vai depender da via que eu to empregando e do quantitativo de anestésico utilizado. Por exemplo, se eu faço um anestésico pulpar, na área do dente, eu não vou ter bloqueio da atividade motora, vou? Não, so vou ter da sensibilidade. Mas se eu fizer uma raqui anestesia eu tenho um bloqueio motor. Então tanto promove perda da sensibilidade como ele pode promover também um bloqueio motor, entretanto, esse efeito não envolve o sistema nervoso central. (Ana: no caso a diferença do local pra o anestésico geral é não envolver o sistema nervoso central? – Prof: não envolve o SNC e não há perda de consciência. – Ana: mas esse bloqueio reversível vale para os dois? – Prof: é, o bloqueio é reversível nos dois casos) (Carol: o fato desse anestésico ta no local ali, ele vai bloquear também os movimentos que nem os bloqueadores neuromusculares ou tem que associar? - Prof: os movimentos você diz localizados se for no caso de intratecal, sim. Agora ele não promove um relaxamento adequado. Então, se for necessário um relaxamento maior dependendo do procedimento que vai ser feito você usa um bloqueador neuromuscular, tudo vai depender do que você vai fazer. Mas geralmente o que se faz é cesariana né, então na cesariana o procedimento é considerado rápido e que não necessita do relaxamento muscular, você faz o corte e retira o bebe. Mas alguns procedimentos que as vezes se faz com anestesia local, procedimentos de cirurgia de perna por exemplo as vezes usa.) 
Então, o uso da Erythroxylum coca na região andina foi que despertou o interesse dos pesquisadores na época, porque eles relatavam a perda da sensibilidade local onde ele mascava e a perda da fome. E esses andinos naquela região do Peru, Bolívia, Chile, eles acreditavam desde o tempo dos índios que essa planta era uma planta dos deuses, por isso eles a utilizavam principalmente nos cultos. E uma das suas utilizações era triturar as folhas da coca, misturar com a saliva, e utilizava como anestesia para procedimento de trepanação (furar o cérebro), então eles usavam muito. Então os incas faziam isso como uma forma de distinção de classes, e aí já era utilizado com essa finalidade, antes mesmo dos químicos e farmacêuticos saberem qual era o principio ativo. Então o Gaedcke em 1855, ele isolou da Erythroxylum coca uma substancia que tinha esse poder anestésico e a qual ele denominou de eritroxilina. Em 1860, o Niemann ele pegou esse isolado e ele simplesmente cristalizou na forma de um pó branco, e aí ele deu a substancia o nome de coca (cocaína). Em 1880 o Farec ele publicou os efeitos fisiológicos e farmacológicos da cocaína, e em 1884 Freud publicou a história, os efeitos em animais e pessoas, assim como seus usos terapêuticos, tornando-se o primeiro cocainômano da história. (Patricia: eu já ouvi falar que pessoas que são usuárias de drogas passam mais tempo pra pegar anestesia, né? – Prof: Por quê? O que acontece na cocaína, ele promove uma dependência. E esse foi um grande problema na época utiliza-la como anestésico local, porque um paciente que era exposto mais de uma vez ele tinha que aumentar em mais as doses. Aí criou-se a dependência física e química e que também muitos pacientes iam a óbito, porque a dosagem era maior do que aquela que era suportada). Então a cocaína não é mais utilizada como anestésico local, embora seja um bom anestésico local que se diferencia de todos os outros que foram sintetizados, porque por si só a cocaína tem efeito anestésico e tem o efeito vasoconstrictor. Todos os outros anestésicos sintetizados a partir do protótipo eles são vasodilatadores e requer pro seu uso, por uma duração de tempo maior, o uso de um vasoconstrictor associado. Então o Köller buscava encontrar uma substancia, um fármaco, que anestesiasse a córnea, e aí ele encontrou num congresso o Gartman, os dois pegaram e analisaram o efeito desse pó cristalino, dissolvido em agua destilada e estilou nos olhos da rã, e observou que isso fazia com que a rã permitisse que a córnea fosse tocada. Então a cocaína, um dos primeiros usos clínicos foi feito justamente nas cirurgias de catarata, que já se fazia la nos anos entre 84 e 1886. Depois em 1886 o ----- publicou o primeiro livro-texto sobre anestesia local. E em 1904 o Einhorn, que foi considerado o primeiro químico farmacêutico, ele sintetizou a primeira droga sintética, a partir da cocaína, que foi a procaína, que nos conhecemos como holocaina, que ta no mercado ate hoje. Em 48 ----- sintetizou a lidocaína, que a gente conhece como xilocaína. A lidocaína é um dos anestésicos mais utilizados em toda a história da anestesia local. Em 31 o Sherman e Ernest sintetizaram a tetracaína. E mais tarde vieram outras drogas, como a bupivacaína, ropivacaína, xilocaína que tem uma duração de efeito maior. 
Então normalmente nós costumamos classificar os anestésicos locais em dois grandes grupos químicos, são derivados esteres ou derivados aminicos. Essa é a composição e estrutura química de um anestésico local: ele tem um grupo, que é aromático, e esse grupo confere lipossolubilidade a molécula, ele tem um grupo amina que confere a hidrofilia e tem um grupo intermediário onde aqui nos temos a função éster. E essa cadeia intermediaria ela pode ser éster ou ela pode ser amida. É importante a gente saber disso porque sendo um derivado éster qualquer droga anestésica que seja um derivado éster o metabolismo é o mesmo, é feito através da pseudocolinesterase, ou falsa colinesterase. Então o problema maior é se o individuo for um indivíduo que tenha uma redução de colinesterase. Se assim for, ele vai ser muito afetado pelo uso do anestésico porque o metabolismo vai ser reduzido, então eu tenho que utilizar pra esse individuo uma amida. Amida nos sabemos que a metabolização é no fígado, e aí sendo no fígado eu tenho que ter cuidado então ai já com o paciente que tem insuficiência hepática. Então no insuficiente hepático é preferível que se use um derivado ester. Dentre os ésteres nós temos a cocaína que foi o protótipo e não se usa mais como anestésico local, a benzocaina, a tetracaína, a procaína, clorprocaina e a croporcicaina. Todas essas são utilizadas em varias formas farmacêuticas, a gente vai ver que, por exemplo, a benzocaina, ela existe muitas vezes associada a um antibiótico nos colutórios bucais(spray, aerossol) ou ainda em algumas pastilhas tipo valda, elas são enriquecidas em anestésicos, utilizadas muito para amigdalite. Lembrar que a associação de uma substancia do grupo ester, a gente sabe que os esteres são metabolizados para acido paraminobenzoico, e promove alergia, então associada a um antibiótico favorece ainda mais o aparecimento de alergias, então tem que ter muito cuidado quando da utilização desses colutórios que tem as duas associações. Então é de bom tom que a gente observe que se o paciente tiver alergia a um desses provavelmente ele terá alergia cruzada a todos os outros componentes do grupo. 
E o outro grupo, o grupo amida, que eu falei que o metabolismo é basicamente hepático - por isso cuidado maior na insuficiência hepática - nos vamos ter essa característica que é da cadeia intermediária do grupo amida. Dentre eles nos vamos ter a lidocaína, a mepivacaina, bupivacaina, ropivacaina, etidocaina e trilocaina. A trilocaina é muito comum ser utilizada em pacientes gestantes, principalmente na odontologia, conhecidacomo Citanest, porque a trilocaina ela esta associada a um vasoconstrictor que não é catecolaminérgico. E ai a gente tem que observar também algumas características físico-quimicas, geralmente os anestésicos locais eles são bases fracas, e por serem bases fracas, normalmente eles se apresentam na forma de cloridrato, porque é mais estável em meio aquoso. E sendo uma base fraca a gente tem que observar que, no tecido integro - como a gente sempre exemplifica a boca, porque é onde a gente tem mais utilidade na realidade do anestésico local - certamente a maioria de vocês já usou uma anestesia local na odontologia, então no meio em que o tecido está íntegro, ele serve como tampão. Entretanto no meio acidificado a tendência que nós vamos ter vai ser a substancia se ionizar, ao se ionizar ela tem dificuldade de atravessar a membrana nervosa, que é lipossolúvel, e ai consequentemente eu tenho a redução do seu efeito. Isso vai explicar, por exemplo, porque é que quando eu tenho um quadro de um dente inflamado, eu vou ao dentista o observo que ele anestesia todas as áreas vizinhas e você ainda continua sentindo dor, por quê? O que acontece no processo inflamatório? Tem vasodilatação, que vai favorecer (...) A vasodilatação ocorre porque eu tenho vários neurotransmissores, inclusive a histamina, e ai se eu vasodilato eu absorvo para a corrente circulatória, eu já diminuo o conteúdo de anestésico ali presente. Além disso eu tenho migração de leucócitos e macrófagos, com objetivo de retirar o elemento estranho dali, que tá provocando a infecção. Isso vai provocar a formação de metabolitos da bactéria, e peróxidos, peróxidos faz o que? Oxida! E ao oxidar ele diminui o pH local, que vai se tornar mais ácido. Lembra que o anestésico é uma base fraca, no meio ácido se dissocia então, além de ser absorvido para circulação, o que chega la no nervo é um quantitativo menor. (Ana: no caso teria que aumentar a dose se a pessoa tivesse sentindo dor ainda, ne? – Prof: você vai sentir dor ainda. – Ana: independente da anestesia? – Prof: sim, por quê? O local ali como ta acido ele vai utilizar do mesmo jeito). E é justamente o que dos dentistas fazem , em vez de usar 1 ou 2 tubetes, usa 3, 4, 5 aí o resto anestesia tudinho e o dente continua doendo. E qual o procedimento correto? Utilizar um anti-inflamatório primeiro! Agora, se o dente esta fechado e é um problema de canal – as vezes o dente ta fechadinho, você não ve nenhuma carie, mas a raiz ta necrosada - então ele vai ter que abrir mesmo você sentindo dor, para que o ar saia porque se não você não vai aguentar, já que a difusão da dor é através do trigêmeo, a gente sabe que vários dos nociceptores estão localizados no trigêmeo, por isso que a dor é difusa e você não sabe onde doi. Então a capacidade de difusão de uma droga vai depender do seu pH, pKa e seu pH local e é explicado pela equação de Henderson-Hasselbach. 
Então, a gente tem que observar nesses casos os fatores que vão influenciar a ter essa absorção: o local da injeção, logicamente se a área for mais vascularizada, a absorção vai ser maior pra dentro da circulação, e a concentração a ser administrada tem que ser maior e com uso de um vasoconstrictor, pra que retenha. A presença de tecido adiposo, porque o tecido adiposo armazena, né? A vascularização da área, as propriedades da própria droga, a adição de um vasoconstrictor na maioria dos casos a gente adiciona epinefrina ou adrenalina, mas eu posso ter os tubetes de anestésico associados à fenilefrina (alfa 1 adrenérgico, promove vasoconstricção) e a quantidade de droga injetada logicamente. Então os fatores que vão influenciar, portanto, são: local da injeção, dose utilizada, o pH do local – se ele tiver acido a gente já sabe que dissocia e não penetra no nervo e o efeito vai ser menor, a presença do vasoconstrictor - se esta associado a um vasoconstrictor diminui o fluxo sanguíneo local e permanece mais tempo naquele local – e a característica farmacológica do anestésico - se é um ester ou se é uma amida, a duração de efeito deles são diferenciadas, os esteres são metabolizados rapidamente. 
Quais são as desvantagens, portanto, de não usar o vasoconstrictor? A gente sempre bate nisso porque ve que a maioria dos profissionais, principalmente odontologos tem um certo receio em usar o vasoconstrictor em algumas patologias, alguns indivíduos. O vasoconstrictor da a segurança da droga permanecer mais localizada, o grande problema é se o individuo for sensível a catecolamina, e ai nesse caso é preferível usar a trilocaina porque a associação é com a felipressina (não é fenilefrina, é felipressina!). Então, desvantagens de não usar vai ser que você vai precisar suplementar o anestésico, dar outra dose, e isso ai você aumenta a toxicidade potencialmente. O controle vai ser menos eficaz da dor, principalmente quando se trata de procedimentos um pouco mais longos, quer dizer o individuo vai sentir dor e quando ele ta com dor é que você vai anestesiar de novo. Enquanto você sentir dor você tem um aumento de frequência cardíaca e a possibilidade de um maior sangramento, já que todos os vasoconstrictores são hemostáticos, consequentemente se eu uso anestésico com o vasoconstrictor essa margem vai ser muito rica(?). Nós vamos ter algumas contraindicações a esse uso do vasoconstrictor, as relativas são aquelas que podem ser monitoradas, por exemplo quando o individuo usa um antidepressivo tricíclico, posso reajustar a dose. O uso de inibidores da MAO. (Ana: por que professora? – Prof: o que é que o uso de um antidepressivo tricíclico faz? – Aumenta as catecolaminas circulantes, então se aumenta catecolamina eu vou favorecer já a vasoconstricção, e se eu uso adrenalina junto eu posso ter um pico de hipertensão). A mesma coisa com o inibidor da MAO, que a gente viu, o que é que a MAO faz? É a MAO que metaboliza tiramina e todas as catecolaminas. Então o grande problema são as catecolaminas noradrenalina e adrenalina, porque você ta usando um vasoconstrictor adrenergico. O bloqueio né, o uso de beta bloqueadores não especifico, então não fiz nada, porque se eu usei um agonista e eu bloqueei não tem resultado nenhum. E aqueles usuários crônicos de cocaína. Agora uma contraindicação absoluta, ou seja, eu não devo utilizar em pacientes que estejam dentro desses casos: pacientes que tenham angina instável (ocorre mesmo estando em repouso), infarto agudo do miocárdio quando o tempo for menor do que 6 meses, cirurgia de revascularização recente do avc, insuficiência cardiaca congestiva incontrolável e não tratada, arritmias refratarias (aquelas de difícil tratamento), indivíduos com hipertireoidismo (o metabolismo ta aumentado), diabetes não controlada, feocromocitoma (tumor de medula adrenal, que secreta na corrente circulatória adrenalina) e hipersensibilidade a sulfito, já que os sulfitos são os conservantes das catecolaminas, no caso dos adrenérgicos(?), são os conservantes que estão nos anestésicos e que de vez em quando vocês ouvem falar em acidentes, e esses acidentes, principalmente na odontologia, de deve a alergia ao sulfito, e ai o individuo vai ter edema de glote, e edema de glote instalado só se salva com uma coisa: traqueostomia ou adrenalina. 
Então, a lidocaína no caso, que eu disse que ela foi sintetizada em 48, ela é o anestésico amida que tem uma duração de efeito intermediário (4 ou 5 horas), é um agente de escolha nos casos da reação alérgica, ela tem um inicio de ação de 2 a 3 minutos, ela existe em varias formas farmacêuticas, inclusive naquela forma de pomadinha pra não sentir a picada da injeção. Quando metabolizada, ela fornece um metabolito que é toxico, que é a xilidina, mas ela é potencialmente toxico e só vai manifestar essa toxidade quando você utilizar vários tubetes, normalmente ate 8 tubetes em odontologia é seguro. É eliminada pela via renal, 10% dela é eliminada na forma inalterada, e mais de 80% na forma de glicuronídeos ou metabolitos inativos. Tem uma capacidade de promover vasodilatação que é maior do que todos os outros anestésicos,lembrem que o único que por si tem a ação vasoconstrictora é a cocaína que a gente não usa clinicamente. E comercialmente ela (a lidocaína) é disponível com ou sem o vasoconstrictor, com o vasoconstrictor geralmente solução de 1 ou 2%, e nos vamos ter aplicação tópica, que é aquela forma de aesorol da xilocaína ou a pomada que é em 5%, e que não deve ser utilizada nas queimaduras, embora a gente faça uso comumente. Entretanto na queimadura a pele, a parte de proteção da pele, ela ta queimada, então ta direto na circulação, o que favorece a intoxicação.
No caso da bupivacaina, tem uma duração de efeito maior, ele portanto é usado em procedimentos que se necessita de maior analgesia pos-operatoria, por exemplo nas anestesias mandibulares que duram de 5 a 9 horas, tem uma potencia que é 4 vezes maior do que a lidocaína, mas também ela é 4 vezes mais (...) o inicio de ação dela é maior, a latência é maior do que a lidocaína, é um inicio de 6 a 10 minutos. Dose máxima é 3mg/kg e não se deve receber a dose de 10 tubetes. Os tubetes geralmente com 0,5% de bupivacaina, eu tenho também a ampola de 20ml com 0,25 0,5 e 0,75 com e sem vasoconstrictor. 
Trilocaina tem maior potência do que a lidocaína, início de ação é rápido também, de 2 a 4 minutos, é encontrada associada com a felipressina, o vasoconstrictor que é usado. E é utilizada no paciente que está indicado o uso da adrenalina ou não. Dose máxima de 7 tubetes e não existe a formulação tópica. 
Aqui nós vamos ter o mecanismo de ação principal dos anestésicos locais, que é bloqueando o canal de sódio, o canal de sódio ele ta envolvido com despolarizações, todo o organismo e envolve também o potencial de ação. Na hora que eu bloqueio o canal de sódio eu não tenho o potencial de ação, consequentemente eu não tenho a resposta. Então normalmente esse mecanismo leva a prevenir ou reduzir o aumento da permeabilidade as membranas exctaveis, o sodio com a despolarização celular, o sítio primário é o canal de sódio, normalmente são canais que a gente chama de canais iônicos e que a pesquisa para esse mecanismo que ainda ocorre no dia a dia é feito utilizando uma toxina que é a tetrodotoxina. E a gente encontra aqui muito no nordeste, no litoral, num peixe que a gente conhece como baiacu. Então o baiacu tem uma glândula que quando você o peixe essa glândula ela se expande e ela emite com o espiculo e libera essa toxina. O que isso significa? Significa se você for “picado”, digamos assim, pelo baiacu, o que você vai ter? Anestesia que se prolonga e você pode morrer rapidinho por parada cardiorrespiratória. Se ele é um potente bloqueador de canal de sodio, então o que o pescador espera e faz? Se ele tiver em auto mar ele amputa o membro, o braço ou a perna geralmente. Outra coisa, se você tá perto da cidade, você faz garroteamento e corre para o hospital de referencia em intoxicação. Além disso envolve os canais de potássio e de cálcio. (...) O pouco caso que a gente faz com o baiacu, que morre centena ou milhares de pessoas, porque as vezes chega com a intoxicação que ninguém sabe nem o que é e já morreu. Mas no japao, o baiacu é uma iguaria, que há muitos anos atrás você pagava mil dólares pra comer, porque os chefes tiram a glândula quase toda, deixam um restinho, pra você sentir o que ele chama de beijo da morte (kkkkk). Agora o que acontece com essa glândula? Ela é colocada num lixeiro com cadeado e incinerada. 
Então a gente sabe que o bloqueio nervoso pelo anestésico ele acontece de forma diferenciada, por quê? Porque a resposta a dor também é diferente, nós vamos ver que as fibras delta elas são especificas pra dor, para o toque e para temperatura. Mas as fibras C são pós glanglionares simpáticas, o tamanho do tronco também é diferente. E também a diferença se a fibra é mais mielinizada ou se ela não tem mielina. As fibras mielínicas a condução do impulso é mais rápida, consequentemente a concentração de anestésico vai ser também diferenciada. E também tem que se observar o diametro do tronco das vias de condução, dos troncos nervosos. Então existem varias técnicas na aplicação dos anestésicos locais, entre elas nos temos a aplicação infiltrativa do tipo superficial, que pode ser também na pele intacta com a penetração bem insignificante, que é aquela pomadinha que a gente passa as vezes quando leva uma queimadura no fogão. Ou quando vai ao dentista e ele passa simplesmente pra fazer infiltração com o anestésico de ação mais duradoura (geralmente a lidocaína) na pele ou mucosas lesadas a absorção é rápida, então possibilita uma intoxicação e ai as mais usadas, as únicas que tem (...) a anestesia espinhal, espaço subaracnóideo, principalmente vai anestesiar toda a região abaixo do diafragma, o q eu hoje nos mais usamos é a tetracaína. E o bloqueio epidural que é entra a dura mater e o tecido conjuntivo, esses dois tipos é muito utilizado nas cirurgias baixas: suspensão de bexiga, cesariana, hemorroidas. Qual o cuidado maior? O cuidado maior que você vai ter, principalemente nas baixas, é que todas as fibras parassimpáticas estão na sua maior predominância embaixo, então se eu tiver uma lesão o que vai ocorrer? Ele pode perder os movimentos mas na maiorias dos casos, ele não perde os movimentos motores, a não ser que seja uma secção, mas incontinência urinaria, atonia intestinal, bexiga pode perder o tônus. E ai o outro problema que as vezes não acontece tão grave, mas muitas vezes a anestesia, o embolo empurrado muito rapidamente, nós temos o canal do LCR (o canal medular), ele é um canal muito fechado e a pressão é alta, na hora que você abre um orifício pela injeção você já desloca um pouco esse liquido, se você faz uma injeção muito rápida, atinge as meninges esse impacto e ai você pode ter uma meningite estéril pos-cirurgica, ou abrir ate um canal pra uma meningite bacteriana. Então, o anestesista é uma figura de extrema importância nesse tipo de procedimento. Outra coisa, a idade faz com que esses espaços, esses discos intercalados reduzam, se anastomosem, então quanto mais idoso o individuo maior vai ser a dificuldade de acesso, cuidado maior nesse sentido. E ai infelizmente vocês vão ter a infelicidade de presenciar alguns absurdos, como profissionais que injeta e tira de novo e injeta porque não ta achando o local correto, principalmente no idoso. Isso vai causar um grande trauma pos cirúrgico, que é enxaqueca que vai ser pro resto da vida, por lesão de meninge. (Ana: o bloqueio de plexo também pode ser utilizado? – Prof: plexo braquial, geralmente usa a xilocaína(?), a lidocaína era muito utilizada na raqui e não esta mais sendo utilizada. – Ana: mas é uma das categorias do bloqueio? – Prof: não, bloqueio braquial é em cima, geralmente você faz com torniquete e o membro levantado, faz a inseguinaçao, porque eu não posso utilizar numa cirurgia de extremidades um vasoconstrictor, porque como são áreas muito vascularizadas, a absorção é rápida. Então o que geralmente fazem, num bloqueio de via eles levantam o braço, faz um torniquete e ai você insanguina o membro, diminui a circulação local e faz o procedimento). (Contando histórias da vida dela e conversando com a turma..) Então, anestesia de tecido mole é mais prolongada que a anestesia pulpar (dentro da polpa do dente), por isso quando a gente faz um tratamento de canal, você toma avezes 4 ou 5 tubetes, dependendo no numero de raízes. A anestesia infiltrativa, muito utilizada na odontologia, essa ai é só no dente e não vou entrar em detalhes. E ai nos temos o exemplo da anestesia espinhal ou subaracnóidea, e ai o cuidado maior na posição do paciente, então pacientes mais idosos já tem dificuldade nessa posição e ai o que se deve fazer? Decúbito lateral, porque o melhor é você expor essa área, principalmente num paciente já mais gordinho, então é mais difícil também você expor a vertebra, tem que ter uma posição diferenciada. (Bianca: a quantidade tem que ser maior? – Prof: sim, a concentração é diferenciada, porque toda coisa que é liquida você vai infiltrar é pra 70kg, se o individuo tem120 140 voce vai ajustando) (Laura: e se o individuo tem 40kg? – Prof: também é reajustado quando é baixo peso, você vai usar dose para criança.) então nós vamos ter pela via subaracnóidea a mais utilizada a bupivacaina que pode ser na forma hiperbárica, isobárica e hipobarica, vai depender do segmento em que quer se administrar, já que ela da uma flexibilidade maior. A tetracaína é bastante utilizada, a ropivacaina vem sendo usada no brasil mas ainda não tem uma experiência como se tinha com a lidocaína e a lidocaína caiu em desuso por essa via devido algumas complicações que se apresentaram ao longo dos anos. Então o bloqueio peridural, que é a punção realizada de modo a atingir o espaço peridural, que vai envolver principalmente a dura-mater, e ai um cuidado maior pra não ter lesão. Bloqueio na anestesia peridural ocorre das raízes nervosas em todo o trajeto até dentro do espaço peridural e sai lateralmente pelos forames. Qual a vantagem da anestesia peridural? Ela oferece uma maior variedade de aplicações, podendo se utilizar por bloqueio lombar, torácico ou cervical. Única aplicação pode ser feita por via continua usando cateter e pode ser combinada com anestésicos gerais para analgesia no pós-operatório. Também muitas vezes ela é utilizada isoladamente principalmente na analgesia do trabalho de parto ou ainda na neuropatia diabética, que é um tipo de dor crônica. O início é mais lento que a raqui, é de 10 a 20 minutos e um cuidado maior também na sua aplicação. Só pra gente lembrar, como é que ela é feita através de um cateter, aparentemente ela me parece ser mais segura, porque você faz ela lentamente, não tem o problema de aumentar o espaço e fazer um edema local. E aqui é só pra gente lembrar o tamanho das agulhas, o que é que eu faço sempre atenção nisso? Porque muitas vezes o individuo esta acordado, e ai no momento que o profissional para por ele com uma agulha deste tamanho (grande), se fosse vocês? Imagine o medo! Então o que acontece, você vai influenciar no psicológico do individuo, então evite e esteja atento. (.....) os efeitos adversos mais comuns: estimulação do sistema nervoso central, que ela é vista muito mais em doses altas, mas alguns indivíduos, por ser mais hipersensíveis, podem apresentar tremor, agitação, desorientação e até convulsões. Pode ter discreta arritmia, metemoglobinemia que é apresentada por cianose, principalmente dos extremos (ponta dos dedos da mão, nos pés e do nariz e boca), aumento do tônus da musculatura do TGI, hipersensibilidade que é pouco frequente mas acontece, e dermatite alérgica, geralmente essa dermatite vai apresentar na forma de pápulas ou urticarias no local da injeção. Reação anafilática ela é maior nos esteres do que nas amidas e ai a reação anafilática ela pode levar a morte, então tem que fazer todos os procedimentos pra um choque histaminérgico(?).