Antipsicóticos: Tratamento para Psicoses

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Antipsicóticos (31-07-2014)
No inicio da aula ocorre uma discussão referente a um trabalho, achei melhor deixa-la de fora. As partes que eu não entendi estão seguidas de (...). 
Medicamentos Antipsicóticos ou Neurolépticos.
Medicamentos antipsicóticos são utilizados no tratamento de psicoses. Quando vocês ouvirem falar em psicose, tenha em mente delírios e alucinações, ta. Delírios e alucinações não estão presentes apenas em uma das doenças mais difícil tratamento psiquiátrico a esquizofrenia. E nem sempre a esquizofrenia vem acompanhada de delírios. Porque existe dentro da clinica psiquiátrica varias subcategorias (...) psicoses podem estar presente na depressão que a gente chamada de depressão psicótica, pode estar presente na doença de Alzheimer, pode estar presente na esquizofrenia, em várias outras condições patológicas, inclusive psicoses podem ser induzidas por drogas em abuso, maconha, cocaína, anfetaminas, podem tirar o paciente da normalidade e passar a ter delírios e alucinações.
Então o que seria a definição de psicose é uma mistura de sintomas que está presente em vários transtornos psiquiátricos (...) de maneira geral, significa delírios e alucinações. Alucinações principalmente de ordem auditiva, o paciente passa a escutar vozes do além, vozes de pessoas desencarnadas, vozes do demônio. Essas são as mensagens que ele está recebendo, alucinações de ordem auditiva. Não é comum, por exemplo, na esquizofrenia o paciente ter alucinações visuais. Mas em algumas condições, por exemplo, drogas de abuso, o paciente pode apresentar psicose, LSD, por exemplo, (...) tem algumas drogas que tem essa característica de tirar da normalidade o paciente como a enxergar (...) luminosos. Alucinações olfativas o paciente passa a sentir cheiros inexistentes, tá. 
Mas de maneira geral delírios e alucinações, alucinações principalmente de ordem auditiva.
O quê que seria professor delírios: delírio é você atribuir um significado a essas mensagens que o paciente acaba recebendo de forma desordenada. É atribuir um significado. Realmente tem, ele escuta a voz de alguém que desencarnou, morreu, e ele acha que (...) o paciente está delirando. Além disso, as psicoses incluem fala e comportamento desorganizado, ou seja, o paciente distorce os fatos da realidade. Se você conta uma historia linda e maravilhosa pra um paciente com esquizofrenia, ele acaba distorcendo totalmente o conteúdo. E, muitas vezes usa de forma contraria pra vc ou pra (...), ou acha que vc esta contando uma historia ruim pro paciente e ele acaba usando isso contra vc mesmo.
Então está presente a psicose na esquizofrenia, mas em vários outros transtornos psiquiátricos e pode ser induzido por drogas de abuso. 
Eu vou falar então de uma das entidades psiquiátricas de mais difícil tratamento que é a chamada esquizofrenia. Nesta parte do áudio, ele recomenda o filme “uma mente brilhante” e fala sobre o seu forte caráter genético.
... Do latim esquizo significa partida e frenia significa mente, em outras palavras, na esquizofrenia o paciente uma hora está na sua total normalidade, numa fase ele está fora da normalidade. Uma hora ele conversa normalmente com você de repente ele quebra essa harmonia e distorce o fato da verdade, passa a relatar que escutando vozes do além, passa a delirar.
Do ponto de vista de etiologia eu volto a mostrar esse slide pra vocês que é de caráter multifatorial. Então tem uma bagagem genética, fatores ambientais, fatores estressores e fatores biológicos. Dentro dos fatores biológicos vem sendo apontado na literatura média alterações na maturação cerebral, complicações no parto, infecções virais intrauterinas pode levar a um estado de hipóxia, falta de oxigenação no cérebro do bebê pode levar a alterações neuroquímicas, a um desbalanço neuroquímico. São estes três fatores interagindo que vão tornar o paciente menos ou mais propenso ou susceptível a ter essa doença. Você pode ter um pai, um avô, um bisavô com esquizofrenia, não necessariamente vá desenvolver a doença porque precisa necessariamente dos outros fatores. Você pode ter um pai esquizofrênico, mas você não se estressa com nada na vida, tem um estilo de vida muito bom, tem uma vida de benção, então você pode não desenvolver a doença. 
Ao lado esquerdo de vocês estou mostrando a concordância que existe entre gêmeos fraternos e gêmeos idênticos que apresentam exatamente a mesma bagagem genética. Aqui vocês conseguem percebem que gêmeos idênticos têm uma probalidade de desenvolver a doença em torno de 48%, quando um dos gêmeos tem a doença o outro tem a possibilidade de desenvolver a doença em torno de 48%. Bom se eles têm a bagagem genética exatamente à mesma, por que não é 100%? Porque o gêmeo que não desenvolveu a doença pode ter tido uma vida maravilhosa, uma educação diferenciada, não se estressada com os fatos da realidade e aí ele não desenvolveu a doença. Gêmeos fraternos que compartilham a metade da bagagem genética têm 17% de chance. Quando um dos pais é esquizofrênico o filho tem uma probalidade de desenvolver a doença em torno de 12%. Quando você tem pai e mãe esquizofrênica o filho tem uma probalidade de desenvolver em torno de 46% (eu acho). Não é 100% porque é de caráter multifatorial pra qualquer transtorno psicótico. 
Aqui eu vou resumir do ponto de vista de sintomatologia quais são as características do paciente que sofre deste transtorno psiquiátrico. Eles são basicamente subdivididos em duas categorias: sintomas positivos, eles são designados positivos porque são mais facilmente perceptíveis, você não precisa ser psiquiatra para perceber que um paciente com esquizofrenia esta fora do seu padrão normal de comportamento porque ele vai relatar que esta escutando vozes do demônio, passa a criar uma fantasia, uma historia fora da realidade. Ou seja, os sintomas positivos se resumem a alucinações principalmente de ordem auditiva, e delírios que é atribuir um significado a essas mensagens do além, mensagens do demônio. Sintomas negativos eles são designados porque eles são mais difíceis de serem percebidos. E muitas vezes os sintomas negativos se confundem com o estado depressivo. Os principais sintomas negativos são embotamento afetivo, o afeto embotado, o que significa isso na psiquiatria: apatia total, ou seja, o paciente ele fica apático, você percebe o paciente com esquizofrenia com embotamento afetivo, você conta uma historia bonita pra ele, ele fica apático, ele não responde aos fatos da realidade. Esses pacientes com esquizofrenia tem uma extrema dificuldade em se relacionar, não conseguem se relacionar com o pai, mãe, irmãos. Anedonia pode estar presente e é muito comum na depressão, comportamento anedônico que na psiquiatria significa falta de prazer. Nada lhe traz prazer. Aparência descuidada, pacientes esquizofrênicos deixam a barba crescer, o cabelo crescer, não querem mais tomar banho, não querem mais escovar os dentes, aparência descuidada. 
Existem subcategorias de esquizofrenia tem aqueles que podem apresentar tanto sintomas positivos quanto negativos, ter delírios e alucinações e fica isolado com o quarto fechado. Existe aqueles casos mais leves de esquizofrenia que apresentam sintomas negativos, apenas o isolamento social, só o psiquiatra para dar diagnostico diferencial porque confundi com um quadro depressivo. Além dos sintomas positivos, negativos podem estar presentes outros sintomas como, por exemplo, pacientes esquizofrênicos são extremamente agressivos, podem vir pacientes esquizofrênicos acompanhados de ansiedade ou depressão. E há também os pacientes que apresentam sintomas de ordem cognitiva, alterações de personalidade, alterações de julgamento. Alterações de aprendizado e memoria podem vir acompanhado dos outros sintomas.
Pergunta: Essa agressividade é com o surto ou sem surto? Pode ser nos dois. No surto psicótico, ele ta tendo delírios e alucinações a chance dele se tornar agressivo é muito maior. Geralmente sintomas agressivos aparecem naquela caracteristica de paciente que sofre de esquizofrenia compoucos sintomas positivos (eu acho), não é regra geral.
Pergunta: são pessoas bem fortes? Filipe: fisicamente? (Conversa paralela) Filipe: eu vou deixar pra comentar lá no final. Os medicamentos antipsicóticos grande parte deles faz o paciente comer demais, resistência à insulina, uma síndrome metabólica, come demais.
Pergunta: (...) Questão de força? Felipe: se ele esta agressivo. Uma pessoa com agressividade é natural que ele tenha a força aumentada, não é uma regra geral, o porte físico também favorece isso. São pacientes gordos pelo uso do medicamento como efeito colateral, mas durante a agressividade. Não tem relação direta com a esquizofrenia e sim com a força aumentada.
Bom, antes de eu entrar nos medicamentos eu preciso mostrar a vocês as hipóteses que a medicina vem tentando justificar estar envolvida na esquizofrenia. Anotem ai a primeira hipótese que é a mais antiga, ainda utilizada. Ela é chamada de hipótese dopaminérgica e ela postula que o paciente esquizofrenico podem apresentar uma alteração em vias dopaminérgicas, ou seja, em neurônios capazes de produzir, de liberar e secretar um neurotransmissor chamado dopamina. Quais são então as vias dopaminérgicas que vcs precisam saber na ponta da língua e por que? Duas destas vias descobriu estarem alteradas no paciente que sofre de esquizofrenia, as outras duas não tem nenhuma alteração no cérebro do paciente que tem esquizofrenia. Mas eu vou falar dessas duas que não estão alteradas porque os medicamentos, infelizmente, tornam essas vias alteradas causando efeitos adversos extremamente graves. 
Bom, quais são as vias dopaminérgicas que eu gostaria que vcs anotassem: 1: via dopaminérgica chamada mesolimbíca. 2: mesocortical. Bom nessas duas aqui existe uma alteração no cérebro do paciente com esquizofrenia. Já vou falar pra vcs que tipo de alteração. A mesolimbica tem uma alteração, a mesocortical é outra alteração, ok? Vou me antecipar a via mesolimbica alterada o paciente apresenta os sintomas positivos: delírios e alterações. Essa é responsável por tirar da normalidade, faz o paciente passar a escutar vozes do além, a delirar, ta. O paciente esta com alteração da via mesolimbica, essa leva aos sintomas positivos, ok. Já a via mesocortical ela é responsável pelos sintomas negativos. Então tenho paciente esquizofrênico que tem uma alteração apenas na via mesolimbica e apresenta sintomas positivos, tem subtipos de esquizofrenia que tem alteração apenas na via mesocortical, dai tem sintomas negativos, ta.
Anotem ai: terceira via é chamada de via nigroestriatal. Por que via nigroestriatal? Alguém lembra? Ana Carolina: Substancia Nigra. Filipe: Substancia nigra. Exatamente, Ana Carolina. Ou seja, são neurônios que partem da substancia nigra ou negra, em alguns livros vocês vão encontrar substancia nigra ou ainda substancia negra. Que parte da substancia nigra que se projeta para estriato, por isso é chamada via nigroestriatal. Qual a importância desta via aqui? Essa via ela é chamada na fisiologia de sistema extrapiramidal, ta. Sistema extrapiramidal que é responsável pelo controle do corpo pra que eu possa realizar esse movimento aqui normalmente. Essa via não esta alterada, mas os pacientes esquizofrênicos que usam medicamentos antipsicóticos, grande parte dos antipsicóticos vao levar a uma alteração (...) e levando isso como consequência, por exemplo, o parkinsonismo farmacológico, o paciente fica assim tremendo, ta. Eu vou voltar a falar sobre isso la nos efeitos adversos dos antipsicóticos. Novamente via nigroestriatal gostaria que vcs soubessem que são neurônios condutores de dopamina, neurônios dopaminérgicos, são responsáveis pelo controle motor e essa via não esta alterada na esquizofrenia, ta, mas eu to falando dela porque o antipsicotico torna ela alterada, leva ao desbalanço e como consequência os efeitos adversos. Via tuberoinfundibular, neurônios dopaminérgicos da via tuberoinfundibular, essa via também não esta alterada, mas ela é responsável pela secreção fisiológica de um hormônio chamado prolactina, ta. Responsável pela secreção de prolactina. Esta via também não esta alterada no cérebro do paciente com esquizofrenia, mas o antipsicótico vai tornar essa via alterável (eu acho) vai levar como consequência, como efeito adverso o chamado hiperprolactinemia, ou seja, o paciente esquizofrênico utilizando antipsicótico que leva o desbalanço nessa via que vai levar a hipersecreção de prolactina, aumento do nível desse hormônio na corrente circulatória. Ai justifica um paciente masculino com esquizofrenia a ginecomastia, fica com a glândula mamaria aumentada. Se, é uma paciente feminina com esquizofrenia utilizando antipsicótico que leva a uma alteração nessa via, a paciente feminina apresenta galactorréia, secreção láctea ta, leva ao desbalanço.
Então os medicamentos antipsicóticos tratam por normalizar essas duas vias, mas infelizmente eles vão levar a uma alteração nas outras duas que não estavam alteradas. 
Pergunta: São todos os medicamentos que alteram essas duas vias? Filipe: Não, não. Boa pergunta 
Antipsicóticos são basicamente duas classes. A primeira classe são os medicamentos mais velhos, antigos chamados típicos (eu acho), levam muita alteração aqui e aqui, então ta cheio de efeitos adversos graves. Já os medicamentos mais novos que são os antipsicóticos atípicos afetam menos aqui e aqui, ta. Eu vou voltar a falar sobre isso lá no final. 
Então, por quê que o paciente apresenta sintomas positivos como delírios e alucinações, porque a via mesolimbica esta alterada, qual é a alteração que se descobriu na via mesolimbica? Nesta via existe uma hiperatividade dopaminérgica na via mesolimbica, ou seja, tem excesso de atividade da dopamina nessa via, ta. Então excesso de atividade na via mesolimbica faz o paciente ter delírios e alucinações. Por que o paciente que cheira cocaína as vezes começa a escutar vozes do além, ter mania perseguitoria, começa a olhar pra trás achando que tem alguém perseguindo, ele ta numa fase de delírios e alucinações, inclusive (eu acho) a cocaína aumenta a atividade dopaminérgica dessa via aqui e alguns pacientes podem apresentar um surto psicótico. Atualmente vem se observando ate com maconha surto psicótico em pacientes que já tem propensão para esquizofrenia, ta. Maconha, cocaína, LSD, êxtase aumentam a atividade dopaminérgicas nas vias mesolimbica e pode levar a um surto psicótico, não necessariamente vá levar a esquizofrenia, quando a droga for eliminada vc volta a sua normalidade. Agora você já tem propensão, ou seja, você esta numa condição subclínica, ainda não desenvolveu os sintomas da esquizofrenia e utilizar a droga vc pode desenvolver esquizofrenia sim. 
Pergunta: o professor no caso da maconha que ela é utilizada no tratamento de outras patologias, o efeito colateral desse tratamento seria a psicose? Filipe: a maconha vem sendo utilizada em algumas regiões dos Estados Unidos pra broncodilatadura (eu acho) aumenta o apetite, mas vcs vao fazer um trabalho sobre isso. Então os efeitos colaterais da maconha por aumentar a atividade dopaminérgica dessas vias (...) normalidade. 
Bom o que que se descobriu na via mesocortical que justifica os sintomas negativos. Acontece exatamente o contrario da via anterior. Na via mesocortical nós temos uma baixa atividade da dopamina nessa via, baixa atividade, ou seja, hipoatividade na via mesocortical, justifica o paciente apresentar o afeto embotado, o isolamento social, a aparência descuidada que são os sintomas negativos. A via mesocortical é uma parte da área tegmental ventral (eu acho) que se projeta para o córtex pré-frontal (...), certo? Baixa atividade dopaminérgica nessa via o paciente pode apresentar os sintomas negativos. 
Pergunta e conversas meio confusas, não consegui entender. Filipe responde: Parte motora vai nigroestriatal. Novamente pergunta e conversa meio confusa, não consegui entender. Filipe responde: sintomas negativos, uma baixa atividade desses neurônios dopaminérgicos que se projetam para o córtex pré-frontalo paciente pode apresentar os sintomas negativos. Na via anterior o excesso de atividade nessa via mesolimbica leva aos sintomas positivos.
Então eu expliquei a primeira hipótese, agora vamos a segunda hipótese. A hipótese serotoninérgica postula então uma alteração do neurônio serotoninérgico. Essa hipótese ela é mais recente, ta. E ela foi descoberta observando usuários de drogas, de uma droga chamada LSD ou acido lisérgico, são essas pastilhas aqui que são coloca via sublingual, são pastilhas coloridas, o acido lisérgico. E eles observaram vários pacientes que usam de forma recreativa essas drogas o LSD em festas heaves, extase também, leva a uma hiperestimulaçao serotoninérgica. Dai investigando o mecanismo do qual o LSD leva aos delírios e alucinações, eles observaram que o LSD é um agonista parcial de um subtipo de receptor serotoninérgico 5ht2a, ou seja, drogas que aumentam a atividade, que estimulam esse receptor 5ht2a levam aos delírios e as alucinações.
Vocês conseguem prever ai qual o medicamento que é capaz de bloquear delírios e alucinações (...)? Respondem: Alprazolan. Filipe rebate: Nada de Alprazolan. Tem que ser um antagonista de receptor 5ht2a. Por que o alprazolan? (...) O alprazolan é um benzodiazepínico, não agem no sistema serotoninérgico. (...) são os atípicos. Então eu vou mostrar pra vcs os medicamentos antipsicóticos mais recentes eles são antagonistas (...) porque a serotonina. O LSD estimulando esse receptor leva a alucinações e delírios o tratamento é bloquear este receptor com um antagonista, fica claro pra vcs, sim ou não? Fica
Então eu vou mostrar pra vcs que na segunda classe dos antipsicóticos, basicamente o que eles fazem eles são antagonistas desse receptor, antagonista 5ht2a. (...) Na clinica o único medicamento que tem propriedade agonista é aripiprazol, eu vou mostrar pra vcs daqui a pouco o restante é tudo antagonista, ta. Então vamos a eles os medicamentos antipsicóticos, nós temos basicamente duas classes. Primeira classe são os antipsicóticos de primeira geração, típicos ou convencionais são os medicamentos mais antigos, variedade de efeitos adversos. Estou trazendo aqui alguns exemplos, os principais amplamente usados na clinica, tratamento padrão ouro haloperidol e (...). estes três primeiros eu gostaria que vocês anotassem, quem quiser anotar os demais pode anotar também. O mecanismo básico desses medicamentos pra tratar os sintomas positivos, ou seja, anotem ai os medicamentos de primeira geração típicos eles são uteis apenas para aliviar os sintomas positivos, delírios e alucinações, ta. Mecanismo básico é o antagonismo de receptores dopaminérgicos do tipo D2. Então eles agem bloqueando basicamente esse receptor D2
Aqui embaixo neste slide vou mostrar os efeitos adversos principais desta classe, ta. E essas ações dos efeitos colaterais, são devido a ação em outros neurorreceptorres. Entao se você trata os delírios e alucinações porque eles bloqueiam os receptores D2 naquelas vias que estão alteradas. Agora infelizmente eles boqueiam receptores muscarínicos, histaminérgicos, alfa 1 noradrenérgico, levando a efeitos colaterais. O que justifica, por exemplo, a sedação e o ganho de peso que eu já falei na aula de antidepressivos que qualquer medicamento que bloquei receptores H1 leva uma (...) e por isso os pacientes engordam, ficam sedados (...) aumenta o apetite por bloquear receptores H1, leva a sedação por bloquear receptores H1, o que justifica bloquear receptores muscarínicos. Esses fármacos infelizmente receptores colinérgicos, boca seca, visão turva, constipação, retenção urinaria, são os principais efeitos anticolinérgicos, ou ainda o paciente pode se levantar rapidamente e ter uma hipotensão postural, porque infelizmente esses medicamentos bloqueiam receptores adrenérgicos alfa 1. 
Todos esses medicamentos tem um deles que é chamado (...), baixa o limiar compulsivo , e o paciente pode ter uma crise convulsiva(eu acho), ok. Por baixar o limar compulsivo a (...) pode levar a episódios convulsivos. O paciente já é esquizofrênico, tem uma propensão a desenvolver epilepsia, pode ser favorecido pelo uso da droga, todos eles, principalmente o (...). Agora todos os efeitos adversos o que é mais comum e mais grave nesta classe é a hiperprolactinemia por antagonizar receptores D2 em qual via? Respondem: via tuberoinfundibular. Por bloquear receptores D2 nesta via, leva ao desbalanço de uma via que não estava alterada mas bloquear receptor D2 leva ao aumento de prolactina, então os pacientes vao ter varias alterações fisiológicas importantes e graves. A ginecomastia como eu já falei pra vcs por excesso de prolactina, galactorreia em mulheres, disfunções sexuais (...), amenorreia, dismenorreia. Alteraçoes do ciclo menstrual por aumentar os níveis de prolactina. E SEP sintomas extra piramidais, ou seja, essa classe de medicamentos leva a vários sintomas que são alterações motoras,ta, por bloquear receptores da via, que via? Respondem: via nigraestriatal. Filipe: via nigroestriatal que é a via dopaminérgica responsável pelo controle motor, essa via esta alterada na esquizofrenia? Não, mas os medicamentos bloqueiam muito receptor D2 na via nigroestriatal levando a varias alterações motoras, tá. Existem vários sintomas extrapiramidais, vou mostrar alguns vídeos pra vcs de pacientes com sintomas extrapiramidais la no final. 
Então vamos revisar, a via responsável pelos delírios e alucinações, justificando o paciente, por exemplo, escutando vozes do além, é a via mesolímbica que ela tem uma alteração dopaminérgica de que forma? A via mesolimbica ela esta hipo ou hiper funcionando. Então o medicamento antipsicotico desta classe ele bloqueia as ações da dopamina de forma excessiva nos receptores D2, bloqueando receptores D2 esses medicamentos cortam os sintomas positivos, ok.
Agora, eu falei pra vocês que a via mesocortical ela esta alterada de forma contraria a anterior, ela esta hipofuncionando. Vcs imaginam que aconteça um paciente usando um medicamento típico antagonista D2, numa via que já esta num funcionamento baixo, a via mesocortical esta hipofuncionando, vc já tem uma deficiência da dopamina D2, ai vc usa que o medicamento que vai bloquear receptor D2. O que vcs esperam que aconteça num paciente esquizofrênico que usa antipsicóticos típicos e que antagonizam muito receptor D2. Vai piorar. Geralmente esses pacientes apresentam uma piora dos sintomas negativos porque o hipofuncionamento da via mesocortical é a via responsável pelos sintomas negativos. Se essa via já esta hipofuncionante se eu utilizar medicamento que vai antagonizar D2 vai piorar os sintomas negativos.
Então a diferença desta classe em relação a próxima classe que eu vou mostrar pra vcs é, esta classe é apenas útil pra tratar os sintomas positivos, ta. Você tira os delírios e alucinações, mas você piora os sintomas negativos. Porque vai antagonizar D2 numa que infelizmente já esta em mau funcionamento. 
Perguntava: (...) ele vai ter que ter os dois tipos de sintomas? Filipe: você pode ter com um com outro, com os dois, cada caso é um caso. Se, é um paciente que apresenta apenas sintomas negativos, e ele utilizar essa classe não vai ser eficaz pra tratar, não tem sintoma positivo, vai piorar os sintomas negativos. Esta classe é útil apenas pra tratar sintomas positivos. Esses medicamentos são aqueles mais antigos. Antigamente achava-se que os medicamentos tratavam o paciente de forma humana, mas não. Por que não trata o paciente esquizofrênico de forma humana, porque vc trata os sintomas positivos e piora os negativos. O paciente fica mais isolado ainda, fechado, num quarto fechado. Vc melhora uma coisa e piora outra. Infelizmente essa é a desvantagem desta primeira classe.
Qual é a consequência do uso desses medicamentos de primeira classe, típicos na via nigroestriatal que não esta alterada na esquizofrenia, por bloquear receptores D2 nesta via, essa classe aqui, vai levar aos sintomas extrapiramidais, basicamente são vários sintomas que levam a três tipos de alteração motora,um deles são os tremores característicos do parkinsonismo (...) tremendo. Eu vou mostrar pra vcs alguns vídeos dos principais sintomas extrapiramidais.
Então antipsicóticos de primeira geração típicos anotem ai: a desvantagem é alto potencial pra levar a sintomas extrapiramidais, alto potencial pra levar a hiperprolactinemia, sintomas extrapiramidais a primeira é essa. Então antipsicóticos de primeira geração típicos tem alto potencial pra levar a sintomas extrapiramidais porque bloqueia muito D2 na via nigroestriatal. Esses medicamentos de primeira geração tipicos bloqueiam muito receptores de D2 na via tuberoinfundibular por bloquear muito D2 leva ao alto potencial pra hiperprolactinemia,ta. Essas são as desvantagens, esses dois sintomas são muito comuns, característicos, são desvantajosos (...)
Aqui está mostrada, a via tuberoinfundibular, então larga a caneta e presta atenção. (...) As consequências e os desbalanços dos medicamentos antipsicótico. A via tuberoinfundibular também é chamada de hipotálamo-hipófise, hipotálamo-hipofise anterior ou adeno-hipofise. No hipotálamo parte dos neurônios dopaminérgicos vão agir nos receptores D2 lá na hipófise e esses receptores D2 são inibitórios porque estão acoplados a proteína G inibitória. Ou seja, fisiologicamente todos nós, em condições normais, fisiologicamente, a dopamina agindo em receptores D2 aqui inibe os níveis de prolactina. Então nos temos um (...) dopaminérgico (...) prolactina.
Agora quando temos um medicamento antipsicótico de primeira geração que bloqueia muito D2 aqui, eu não vou impedir a ação inibitória da dopamina, se a dopamina inibe a liberação de prolactina, se eu utilizar um antagonista D2, você vai aumentar ou diminuir prolactina? Vai aumentar. 
Medicamentos de primeira geração típicos tem essa característica bloqueiam muito os receptores D2 nesta via, levando desbalanço numa via que não estava alterada. Por isso eles tem alto potencial para hiperprolactinemia. Levando a vários efeitos indesejáveis, extremamente desagradáveis pro paciente, então é isso. 
Primeira geração típicos, temos o excesso de prolactina na corrente circulatória. Homens podem apresentar ginecomastia, aqui é um homem com ginecomastia, aumento das glândulas mamarias. As mulheres apresentam galactorreia, secreção lactea, pelo excesso de prolactina. Ainda o excesso de prolactina leva além da galactorreia, a amenorreia, o que que é amenorreia? É a interrupção do ciclo menstrual em mulheres. O excesso de prolactina diminui o FSH, LH, a testosterona tanto em homem quanto em mulher o que leva a alteração da vida sexual. Testosterona pra mulher e pra homens, na vida sexual ela é de fundamental importância. O excesso de prolactina baixa indiretamente os níveis de testosterona ai vc tem alterações (...), disfunções sexuais. 
Nessa parte da gravação o áudio fica ruim, pelo que deu pra entender fala sobre a testosterona.
Antipsicoticos de segunda geração ou atípicos: são medicamentos mais novos e eles têm um diferencial esses medicamentos são uteis para tratar tanto sintomas negativos quanto positivos, por quê? Porque eles tem esse diferencial aqui, além de bloquear os receptores D2, eles bloqueiam receptor 5ht2, ou seja, são medicamentos que usam aquelas duas hipóteses a dopaminérgica e a hipótese seretoninérgica . 
Anotem o mecanismo básico de ação que eu gostaria que vcs soubessem dessa segunda classe: antagonista de receptor D2 e antagonista de receptor 5ht2. Agora ação do receptor D2 é bem menor, afinidade bem inferior quando comparado a outra classe. A classe anterior típico bloqueia muito D2, a afinidade é maior, já pra essa classe (2ª) é menor. O bloqueio de receptores 5ht2 é muito superior ao bloqueio D2, mas continua bloqueando D2.
É fato que bloquear D2 em menor proporção na via nigroestriatal. Qual a vantagem desse medicamento? Os sintomas extrapiramidais podem estar presentes, mas não é comum, então a diferença é o menor potencial pra levar a sintomas extrapiramidais, embora bloquei D2 a afinidade é menor, a ligação é mais fraca, então essa é a vantagem e também menor potencial pra hiperprolactinemia. Então outra vantagem dessa classe. Bloqueia pouco D2, quando comparado à classe anterior.
Os demais sintomas também podem estar presentes, ou seja, sedação e ganho de peso, infelizmente esses medicamentos bloqueiam (...). efeitos anticolinérgicos bloqueio muscarinico, hipotensão postural por bloqueio de alfa 1, e gostaria que vocês anotassem os três medicamentos mais utilizados: por favor, digam os nomes que não dá pra entender no áudio. Na primeira aula eu falei pra vcs sobre tratamento alternativo para transtornos bipolares falei da (...) e da (...), eu volto a falar desses medicamentos, lá eu não falei do mecanismo de ação, estou falando agora. Eles inibem 5ht2 e D2. São uteis também na fase de mania bipolar. A clozapina tem uma grande desvantagem ela leva a agranulocitose. O que é agranulocitose: é a redução dos granulócitos. Então este medicamento não é tratamento de primeira escolha, ela é utilizada quando o paciente é refratário ao tratamento farmacológico, em ultima instancia, se você não responde a (...) e por ai vai, se o paciente é resistente a esse tratamento ai, se escolhe a clozapina, mas tem essa desvantagem da agranulocitose. Diante disso é preciso fazer a contagem de leucócitos semanalmente. Monitoramento dos leucócitos, o que leva a agranulocitose. A clozapina tem um outro problema baixa o limiar (...), quando baixa o limiar (...) você tem maior (...), certo? Sim ou não? 
Agora, uma lista imensa de medicamentos, não vou entrar em detalhes pra enfermagem. Agora existe uma exceção o alriprazol, não é um antagonista D2, ele é uma das únicas exceções, ele é um agonista parcial D2. To falando isso porque vcs vao encontrar na literatura... ele é um agonista parcial de receptor D2, ele compete com a dopamina pelo receptor D2, e antagoniza 5ht2. 
Pergunta: perdao, novamente, a pergunta. Filipe: esse é um mecanismo mais difícil ra medicina tentar explicar. Eles tentam justificar da seguinte forma. Por estar competindo com a dopamina ele acaba tendo ação antidopaminergica. Ai então vc favorece os sintomas positivos. É umagonista parcial, parcial! Por impedir as ações da dopamina nesse receptor, ele acaba aliviando (eu acho) os sintomas positivos. Acontece uma (...). conseguem perceber sublinhado aqui a vantagem então dessa classe eles tem sintomas menos desagradáveis. Agora essa segunda classe tem uma desvantagem os pacientes ficam extremamente obesos. Ou seja características de paciente (...), infelizmente desenvolver a síndrome metabólica. Ou seja vc engorda muito mais quando comparado a classe anterior. O que que é a síndrome metabólica? E o que que a medicina tenta justificar porque esses pacientes desenvolvem a síndrome metabólica? Porque infelizmente esses medicamentos atipicos de segunda geração bloqueiam muito o 5ht2. (...) 5ht2c ao nível hipotálamo, ou seja, esses medicamentos tem um efeito chamado (...) aumentam muito o apetite, o paciente ganha peso, aumenta triglicerídeos, esse bloqueio H1 serotoninérgico do hipotálamo faz o paciente ter maior vontade de comer doce, o paciente ganhando peso desenvolve resistência à insulina, pré- diabetes, diabetes tipo 2. Isso leva em consequência varias alterações cardiovasculares. Melhora uma coisa mais piora outra então não tem medicamentos tão inovadores assim. Síndrome metabólica é muito comum em nesta classe, é a desvantagem.
Aqui é só uma revisão que esses medicamentos por bloquear H1 leva a sedação tanto típico quanto atípico. Principalmente devido ao bloquei H1. Boca seca, visão turva, constipação, retenção urinaria efeitos do tipo atropinico, ou seja, efeitos anticolinérgicos. Também pode acontecer com ambas as classes. Ganho de peso, aumento do apetite, sedação, bloqueio H1 e também contribui bloqueio 5ht2 (...) faz aumentar o apetite. Hipotensão postural por bloqueio de alfa 1 pra ambas as classes tudo isso pode acontecer.
Agora a diferença é aqui com o potencial para hiperprolactinemia,porque os típicos bloqueiam muito recepto D2 para essa via, aumentando os níveis de prolactina. Já os atípicos eles bloqueiam pouco esses receptores e bloqueiam muito os receptores 5ht2, então os riscos de aumentar os níveis de prolactina é menor. Vocês percebam que serotonina e a dopamina, isso é fisiologia, né, tem funções contrarias sobre a prolactina. A dopamina sempre inibe a secreção de prolactina, se vc usa um antagonista dopaminérgico vai aumentar a prolactina. Já a serotonina ela tem um papel que (...) 5ht2, aumentando prolactina, se vc usa um antipsicótico aqui bloqueando a serotonina vc baixa prolactina, fica aqui a vantagem dos atípicos.
Pergunta: prof.º aqueles anticoncepcionais a base de progesterona tem algum efeito sobre a dopamina (...)? Filipe: difícil te responder isso. Progesterona e estradiol eles tem efeito central, efeito modulatorio, atravessam a barreira hematoencefálica, estradiol, por exemplo, age em (...). No sistema dopaminérgico acho que não tem ação direta (...) indiretamente (...) pode afetar o sistema dopaminérgico, como consequência secundaria. (...). Posso passar? 
Então novamente revisando aqui mostrando a caixa do aldol, o famoso aloperidol que é um antipsicotico típico, esses medicamentos de primeira classe, primeira geração tipico, tem alto potencial pra levar a hiperprolactinemia, porque eles bloqueiam muito receptores D2, na via tuberoinfundibular . Qual a diferença de (...). Bloqueiam pouco D2 tem maior afinidade pra bloquear 5ht2 essa diferença que faz ter menor potencial. Se eu colocar na prova que eles não levam a hiperprolactinemia é falso, é errada, tem menor potencial a possibilidade disso acontecer é muito baixa. 
Quais são os sintomas extrapiramidais anotem a: (...) sintomas extrapiramidais agudos porque acontecem no inicio do tratamento, esses sintomas vao desaparecendo a medida que vc tomando o comprimido todos os dias esse medicamento, e o tratamento se torna crônico. Ou seja, ele aparece no inicio e tende a desaparecer, a eliminar com o tempo o tratamento farmacológico. Eu vou trazer aqui três exemplos clássicos. Vou mostrar isso através de vídeo. O paciente pode apresentar distonia, que são espasmos de forma involuntária não é voluntaria na musculatura da face ou pescoço ou ainda isso pode vir acompanhado de crises (...) que não é nada mais do que os olhos virando pra cima e pra baixo. Isso é uma alteração motora porque o medicamento leva a um comprometimento dopaminérgico. Distonias podem apresentar distonias de membros. Eu vou mostrar pra vcs uma paciente que a mao totalmente encurvada que não consegue nem segurar uma caneta pra escrever, distonia de membros. E existe distonia cervical onde o pescoço começa a se contrair pro lado, eu já vou mostrar isso também a vcs um paciente com essa característica. 
Outro tipo de sintoma extrapiramidal agudo: acatisia que nada mais é que inquietação motora, ou seja, o paciente não consegue ficar parado. Já vou mostrar um vídeo pra vcs com um paciente com acatisia. 
E por ultimo, não é doença de Parkinson, mas é chamada parkinsonismo farmacológico, justamente porque é induzida por um medicamento. Se vc remover o medicamento, ele não vai mais apresentar os tremores do Parkinson. 
Pergunta: prof.º distonia pra mim tinha a ver com suor?! Filipe: suor, não! Esse suor que acontece nos pacientes (...) hiperidrose, distonia por estimulação simpática. Totalmente diferente dessa distonia que envolve o comprometimento motor da via nigroestriatal
Pergunta: tem algum medicamento fora os antipsicóticos que podem levar a essa (...)? Filipe: existe, já ouviu falar em plasil. Plasil é usado pra náuseas e enjoo. É um antidopaminergico, mas é um antidopaminergico fraco, se vc tomar o plasil de forma crônica, vc pode ter os tremores apresentados no Parkinson farmacológico, porque ele bloqueia D2 também na via nigroestriatal. 
Comentários sobre os vídeos e sobre atitudes.
Existe um sintoma extrapiramidal que ele é chamado crônico porque acontece de forma crônica que é irreversível, que é o mais dramático que é chamado discinesia tardia. Diz-se discinesia tardia na psiquiatria movimentos orofaciais de forma (...), de forma involuntária. O paciente começa a realizar comportamento de mastigar, (...) ranger os dentes, arrastar os dentes, protusão da língua como se tivesse fazendo careta, mostrando a língua, movimentos de beijar, como se tivesse fazendo biquinho, isso discinesia tardia.
Vídeo sobre discinesia tardia
Criança não é esquizofrênica, esquizofrenia é uma doença do adulto, mas os antipsicóticos também são utilizados em outras situações terapêuticas, tem outros usos terapêuticos. Os antipsicóticos tem um uso amplo.
E pra finalizar o ultimo é chamado de síndrome neuroléptica maligna. Síndrome neuroléptica maligna que um sintoma extrapiramidal, é raro, porem, fatal. Qual é característica da síndrome neuroleptica tardia: rigidez muscular, sintomas extrapiramidais pode ser qualquer um desses ai que eu mostrei a vcs, colapso autonômico, ou seja, o paciente apresenta uma instabilidade autonômica, como? Hipertermia com o aumento da temperatura corporal, diaforese que é a mesma coisa de sudorese, vc começa a ter contrações musculares, isso aumenta a temperatura corporal, leva a instabilidade cardiovascular como taquicardia, flutuação da PA, alteração da consciência, insuficiência respiratória (...). uma pequena parcela da população pode apresentar essa síndrome neuroleptica maligna. Isso pode acontecer de forma aguda ou crônica. É raro acontecer isso, mas é fatal.
Pergunta: (...) normal na velhice? Que eu percebi (...)? Filipe: Com a velhice. Doença de Parkinson é uma doença que acontece depois dos 60 anos. Vc tem um envelhecimento dopaminérgico natural que pode (...) pra tremores, isso não é doença de Parkinson . Mas ela pode desenvolver uma doença de Parkinson. (...) Maior propensao de perder neurônios dopaminérgicos.
Perguntas fora do contexto da aula
Bons estudos!