Tratamento compensatório de mordida aberta anterior em adultos:relato de caso

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INSTITUTO PRIMER- FACULDADE HERRERO
CLEONICE SCHMITZ
TRATAMENTO COMPENSATÓRIO DA MORDIDA ABERTA ANTERIOR EM ADULTOS:RELATO DE UM CASO CLINICO
MARINGÁ
2018
CLEONICE SCHMITZ
			
Trabalho 
de 
conclusão de Curso apresentado como requisito parcial para obtenção do titulo de Especialista em nome de Cl
e
onice Schmitz, do curso de E
s
pecialização em Ortodontia e ortopedia Facial do Instituto Primer/Faculdade Herrero.
Orientador: Professo Alcides Vidor Vieira
TRATAMENTO COMPENSATÓRIO DA MORDIDA ABERTA ANTERIOR EM ADULTOS:RELATO DE UM CASO CLINICO
Trabalho de conclusão de Curso apresentado
 como requisito parcial para obtenção do titulo de Especialista em nome de Cleonice Schmitz,do cu
r
so de Especialização em Ortodontia do Instituto Primer/Faculdade He
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rero.
				
MARINGÁ
2018
PROTOCOLO DE ENTREGA E COMUNICADO DE FORMATO DE ARTIGO
Cleonice Schmitzregularmente matriculada no curso Especialização em Ortodontia venho por meio deste protocolar a entrega e comunicar que o formato de confecção do trabalho de conclusão de curso/monografia será oArtigo: 
Intitulado: TRATAMENTO COMPENSATÓRIO DA MORDIDA ABERTA ANTERIOR EM ADULTOS:RELATO DE UM CASO CLINICO
Orientado por: Alcides Vidor Vieira
 Maringá, ______de ______________de _______. 
PROTOCOLO DE ENTREGA 
Nome do Aluno: 
Data: _________ Assinatura: ________________________________ 
Nome do Aluno
Data: _________ Assinatura: ________________________________ 
Professor Responsável ou Secretaria Acadêmica. 
Recebido em 
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Recebido digitalmente em 
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FICHA DE AVALIAÇÃO
TITULO: TRATAMENTO COMPENSATÓRIO DA MORDIDA ABERTA ANTERIOR EM ADULTOS: RELATO DE UM CASO CLINICO
ALUNOS: CLEONICE SCHMITZ
- Cada membro da banca atribuirá uma nota de zero a dez; 
- A nota final para aprovação será obtida da média aritmética das notas atribuídas pelos membros da banca examinadora, sendo a nota mínima exigida 7,0 (sete); 
-A nota não será divulgada durante a jornada; 
- O presidente recolherá ao final da sessão as fichas de avaliação dos examinadores 
PONTUAÇÃO: 
	BLOCOS
	ATIVIDADES 
	PONTUAÇÃO 
	NOTA
	1º Bloco: ENTREGA DO TRABALHO NO PRAZO- 01 PONTO
	a) Entrega do trabalho no prazo 
	1,0 ponto 
	
	2º Bloco: CONTEÚDO - 07 PONTOS
	a) Conteúdo 
	3,0 pontos 
	
	
	b) Forma 
	1,5 pontos 
	
	
	c) Linguagem (inclusive ortografia) 
	1,0 ponto 
	
	
	d) Documentação: 
	
	
	
	Passível de publicação
	0,5 pontos
	
	
	3 cópias impressas
	0,5 pontos
	
	
	Entrega meio digital (email)
	0,5 pontos
	
	3º Bloco: APRESENTAÇÃO ORAL E DEFESA– 02 PONTOS
	a) Tempo de Apresentação 
	0,5 pontos 
	
	
	b) Clareza 
	0,5 pontos 
	
	
	c) Recursos Audiovisuais 
	0,5 pontos 
	
	
	d) Arguição 
	0,5 pontos 
	
CLEONICE SCHMITZ
TRATAMENTO COMPENSATÓRIO DA MORDIDA ABERTA ANTERIOR EM ADULTOS: RELATO DE UM CASO CLINICO
Trabalho de conclusão de curso apresentado ao Inst
i
tuto Primer/Faculdade Herrero,como parte dos requisitos par
a
 obtenção do título de Especialista em Ortodontia .
Aprovado em
BANCA EXAMINADORA
_________________________________________________
Prof. Mestre Alcides Vidor Vieira
__________________________________________________________		
Prof. MSMarlene Gonçalves Curty
________________________________________________________
Prof. Doutora Patrícia SaramProgiante
“A compreensão humana não é um exame desinteressado, mas recebe infusões da vontade e dos afetos; disso se originam ciências que podem ser chamadas “ciências conforme a nossa vontade”. Pois um homem acredita mais facilmente no que gostaria que fosse verdade. Assim, ele rejeita coisas difíceis pela impaciência de pesquisar; coisas sensatas, porque diminuem a esperança; as coisas mais profundas da natureza, por superstição; a luz da experiência, por arrogância e orgulho; coisas que não são comumentes aceitas, por deferência à opinião do vulgo. Em suma, inúmeras são as maneiras, e às vezes imperceptíveis, pelas quais os afetos colorem e contaminam o entendimento.
					“ Francis Bacon, Novumorganon (1620)”
Que todos os nossos esforços estejam sempre focados no desafio à impossibilidade. Todas as grandes conquistas humanas vieram daquilo que parecia impossível (Charles Chaplin).
TRATAMENTO COMPENSATÓRIO DA MORDIDA ABERTA ANTERIOR EM ADULTOS: RELATO DE UM CASO CLINICO
COMPENSATORY TREATMENT OF PREVIOUS OPEN BITE IN ADULTS: REPORT OF A CLINICAL CASE
CLEONICE SCHMITZ[2: Cirurgiã dentista graduada pela PUC-PR (1995), aluna de especialização em Ortodontia pelo Instituto Primer de Pós-graduação.(cleoniceschmitz@hotmail.com).]
RESUMO
O tratamento da mordida aberta em pacientes adultos consiste em umgrande desafio para os ortodontistas. O custo elevado e o risco da intervenção cirúrgica têm levado muitos pacientes a procurarem pelo tratamento compensatório. O objetivo deste trabalho é relatar um caso clinico detratamento compensatório, da mordida aberta anterior, em paciente adulto, utilizando-se aparelho autoligado e elásticos intermaxilares. Observou-se o fechamento da mordida aberta pela extrusão dos incisivos superiores e inferiores e pela inclinação para lingual dos incisivos inferiores. Conclui-se que o emprego do aparelho autoligado associado aos elásticos intermaxilares representa umrecurso importante para o tratamento da mordida aberta anterior sem cirurgia.
Palavraschave: Mordida Aberta. Tratamento compensatório. Mordida aberta em adultos. Ortodontia. Elásticosintermaxilares.
ABSTRACT
Open bite treatment in adult patients is a major challenge for orthodontists. The high cost and risk of surgical intervention have led many patients to seek compensatory treatment. The aim of this study was to report a clinical case of compensatory treatment of anterior open bite in an adult patient, using a self-ligating device and intermaxillary elastics. Closure of the open bite was observed by extrusion of the upper and lower incisors and by the lingual inclination of the lower incisors. It is concluded that the use of the self-ligating device associated with the intermaxillary elastics represents an important resource for the treatment of anterior open bite without surgery.
Keywords: Open Bite. Compensatory treatment. Open bite in adults. Orthodontics. Intermaxillaryelastics.
- INTRODUÇÃO
A mordida aberta anterior (MAA) pode ser definida como a presença de uma dimensão vertical negativa entre as bordas incisais dos dentes anteriores superiores e inferiores (NGAN; FIELDS, 1997). Como trespasse vertical negativo entre os dentes antagonistas, podendo manifestar-se tanto na região anterior quanto na posterior, ou, mais raramente, em toda a arcada dentária (LIMA; PINTO, 2002).
A grande preocupação dos ortodontistas com esta anomalia reside no fato da dificuldade de sua correção, bem como, na instabilidade dos resultados finais(ALMEIDA; URSI, 1990; HUANG, 1989; NAHOUM, 1971).
Observa-se uma maior prevalência desta má oclusão na dentadura decídua, seguido de dentadura mista e finalmente permanente, havendo uma diminuição com o passar do tempo, demonstrando desta forma, que existe uma tendência a auto correção, que está relacionado à eliminação de hábitos deletérios (VARARELLI et al.,2011). Alguns autores afirmam que a mordida aberta anterior está mais presente no sexo feminino, e em indivíduos na faixa etária entre 19 e 21 anos(CHAMBRONE et.al.,2007).
Quanto á etiologia da mordida aberta anterior, estão envolvidos fatores relacionados a hábitos deletérios (sucção digital, chupeta e/ou mamadeiras), amídalas hipertróficas, adenóides aumentadas, respiração bucal, anquilose dentária, anormalidades no processo de erupção dentária, padrão de crescimento,postura mandibular anormal, função ou tamanho anormal da língua, patologias congênitas ou adquiridas (BERTOLDI etal., 2005; GÓIS et al., 2004;SOLIGO, 1999;SOUZA et al., 2004; TOMITA, BIJELLA, FRANCO, 2000;TRAWITZKI et al., 2005).A etiologia é, portanto multifatorial, interagindo dentro de um potencial de crescimento inerente a cada indivíduo, sendo que seu diagnóstico tem um papel de grande importância na determinação do plano de tratamento a ser escolhido(HUANG et al.1989;MOYERS, 1991).
Segundo Shapiro (2002), devido à etiologia multifatorialexistem diversos tipos de abordagem para tratamento da MAA, sendo quevários protocolos foram introduzidos, considerando-se a idade, fatores etiológicos e padrão de má oclusão. Mordidas abertas esqueléticas em pacientes adultos são especialmente difíceis de serem corrigidas, e em alguns casos, o tratamento apenas com recursos ortodônticos convencionais não são suficientes (BURFORRD; NOAR, 2003).
Uma simples mordida aberta de natureza dentária, mantida por hábitos desfavoráveis, se não for tratada, pode evoluir para uma má oclusão dentoalveolar, em fase de dentadura mista. Posteriormente, na dentadura permanente, quando cessa o crescimento facial, acaba assumindo caráter esquelético (ALMEIDA et al.,1998).
O paciente com mordida aberta anterior tem grande comprometimento estético e funcional, apresentando dificuldade na apreensão e no corte dos alimentos, bem como na pronuncia de alguns fonemas, ficando exposto a situações cotidianas desagradáveis (SABER etal.,2010), os quais podem influenciar de forma negativa e causar danos psicológicos aos pacientes, levando os mesmos a procura por um tratamento ortodôntico. Frente a este quadro, a literatura relata a necessidade de novos estudos abordando o tratamento da mordida aberta anterior.
Este trabalho tem como objetivo relatar um caso clínico realizado num paciente adulto, 40 anos de idade, gênero masculino, que apresentava mordida aberta anterior e não aceitou a cirurgia ortognática como uma opção de tratamento, solicitando a realização de um tratamento ortodôntico compensatório.
2 - REVISÃO DE LITERATURA
A mordida aberta pode ser definida como trespasse vertical negativo entre os dentes antagonistas, podendo manifestar-se tanto na região anterior quanto na posterior, ou, mais raramente, em toda a arcada dentária (LIMA, PINTO, 2002).
2.1- CLASSIFICAÇÃO DE MORDIDA ABERTA ANTERIOR 
Worms(1971) classificou a mordida aberta anterior de acordo com a região envolvida, sendo classificada como simples, quando é observada envolvendo a região de canino a canino; composta, quando envolve a região de pré-molar a pré-molar ,e infantil, quando seu envolvimento se estende até a região dos molares.
Dawson (1974) classificou essa maloclusão de acordo com a sua amplitude, sendo denominada de mínima, quando a abertura chega até 1 mm de amplitude; moderada, de 1 a 5 mm, e severa, quando sua amplitude ultrapassa 5 mm.
Almeida (1998) classificou a MAA em três categorias, dependendo das estruturas afetadas, sendo chamada de dentária, dentoalveolar ou esquelética. As dentárias são resultantes da obstrução da irrupção normal dos dentes anteriores, sem o envolvimento do processo alveolar. Já nas dentoalveolares se observa comprometimento do desenvolvimento ósseo a nível alveolar, e nas esqueléticas se observa que as alterações vão além do comprometimento dentoalveolar, atingindo também as estruturas ósseas faciais.
Richardson (1981) classificou quanto à etiologia,em: a) transitórias, que ocorrem quando os incisivos permanentes estão irrompendo e pelo crescimento dentoalveolar incompleto; b) causadas por hábitos; c) causadas por patologias locais; d) causadas por patologias gerais com alterações esqueléticas; e) causadas pelo padrão de crescimento vertical não patológico; f) causadas pela morfologia e/ou comportamento da língua e/ou lábios.
2.2- TRATAMENTO DA MORDIDA ABERTA EM PACIENTE ADULTO 
O grau de complexidade e a estabilidade pós-tratamento da MAA constituem-se em grandes desafios enfrentado pelos ortodontistas. Esses fatores associado à estética apresentam um papel determinante na escolha do tratamento a ser adotado, podendo ele ser no paciente adulto, um tratamento ortodôntico-cirúrgico ou um tratamento ortodôntico compensatório. A estabilidade do tratamento do paciente adulto em longo prazo é bastante critica, independentemente se o tratamento foi realizado por camuflagem ortodôntica ou cirurgia ortognática (FARRET, FARRET, 2016; OLIVER, 1992).
Reconhecemos que em razão dos avanços conquistados nos últimos anos pela cirurgia ortognática, esta terapia apresenta uma maior previsibilidade quanto à correção da maloclusão. O tratamento cirúrgico normalmente ocorre através da rotação anti-horária da mandíbula que tem como conseqüência a diminuição de altura facial anterior inferior. Porém, alguns pacientes a rejeitam como forma de tratamento por questões sócio-econômicas ou, até mesmo, pela fobia por cirurgia. Nesses pacientes, resta, quando possível ao ortodontista, a aplicação de uma mecânica ortodôntica compensatória como procedimento terapêutico com a finalidade de melhorar a parte estética e funcional do paciente (RODRIGUES etal.,2006).
O tratamento ortodôntico da mordida aberta anterior em pacientes adultos apresenta muitas limitações, enormalmentea terapêutica mais adequada seria a cirúrgica. Entretanto, por razões econômicas e ou psicológicas alguns pacientes a rejeitam como forma de tratamento. Diante da necessidade desses pacientes se tratarem, resta a possibilidade do tratamento ortodôntico compensatório, que quando bem indicado e conduzido podem produzir resultados bastante satisfatórios (ARTESE, A et al.,2011).
2.3- TRATAMENTO COMPENSATÓRIO DA MORDIDA ABERTA EM ADULTOS 
A literatura relata que existem fatores relacionados com o diagnóstico, plano de tratamento e mecânica ortodôntica que podem influenciar o sucesso do tratamento por compensação dentária, sendo os principais: posicionamento diferenciado dos acessórios, utilização de grade palatina fixa, ou esporões durante a mecânica, realização de extrações dentárias, intrusão de dentes posteriores por meio de dispositivos de ancoragem absoluta, utilização de elásticos verticais na região anterior, e ao final do tratamento, o uso de contenções ativas para garantir a estabilidade dos resultados(VALARELLI, F.P.; JANSON, G.2014).
O que pode auxiliar e facilitar a correção da MAA e melhorar sua estabilidade é a indicação de extrações dentárias, que dependendo da situação, podem ser de pré-molares ou dos primeiros molares (CHANG,MOON. 1999). Muitos ortodontistas recomendam extração de pré-molares em pacientes com altura facial aumentada e presença de MAA, pois a mesialização dos molares permite uma rotação da mandíbula no sentido anti-horário o que favorece a correção da mordida aberta anterior (ERBAY et al.1995; KUHN. 1968).
Simonetti et al. (2009) após realizar uma revisão de literatura e avaliar um caso clínico (tratado com exodontia de primeiros molares), concluíram que a exodontia de molares como recurso terapêutico para fechamento da mordida aberta anterior é eficiente e pode ser indicada para aqueles indivíduos que apresentam excesso vertical dento alveolar. A extração dos primeiros molares superiores permite uma diminuição na curva de Spee, com conseqüente rotação anti-horária da mandíbula e fechamento damordida.
Outro recurso relatado no tratamento compensatório da MAA em adultos consiste na intrusão de dentes posteriores no paciente adulto, sendo um artifício que produz um resultado bastante satisfatório para o tratamento da mordia aberta anterior.A mecânica ortodôntica convencional por meiode aparelhos fixos ou removíveis tem muita dificuldade para promover esse tipo de movimento dentário(NG, J;MAJOR. P.W. FLORES-MIR, C.2006). Entretanto, com o advento dos dispositivos de ancoragemtemporária, como os mini implantes e as miniplacas, a intrusãoreal dos dentes posteriores tornou-se viável (KURODA etal.,2004; XUN, C; ZENG, X; WANG, X. 2007).Esseprocedimento pode serinserido no tratamento ortodôntico da mordida abertaanterior por meio da avaliação da exposição dos incisivossuperiores no sorriso. Quando esses dentes apresentamboa exposição na linha do sorriso, a intrusãodos dentes posteriores é indicada, a fim de minimizar a ação extrusiva da mecânica ortodôntica nos dentesanteriores (VALARELLI, F.P.; JANSON, G. 2014).
Park et al. (2008) afirma que através da total intrusão dos pré-molares e molares, haverá uma rotação da mandíbula e conseqüentemente um fechamento da mordida aberta e uma diminuição da altura facial anterior inferior, podendo ser descartando deste modo a necessidade de uma intervenção cirúrgica.Esses autores citaram ainda que o movimento intrusivo do dentes posteriores apresenta maior estabilidade quando comparado ao movimento de extrusão dos dentes anteriores.Que consiste em outro recurso muito utilizado no tratamento desta má oclusão.
	Na dentadura permanente os esporões podem ser utilizados para apresentar uma açãocoadjuvante à mecânica ortodôntica com aparelhocorretivo para fechamento da mordida aberta anterior. Justus (2001) salientou em seu trabalho que os esporõesapresentam maior efetividade quando comparadosà grade palatina, e escreveu que os esporões exigema modificação da posição de descanso da língua, oque propicia maior estabilidade dos resultados ao finaldo tratamento.
O tratamento mais utilizado na dentadura permanente para o tratamento da MAA consiste no emprego do aparelho ortodôntico fixo associado ao uso de elásticos intermaxilares na região anterior, com o objetivo de promover a extrusão dos dentes anteriores viabilizando a correção do trespasse vertical negativo (SOUZA etal.,2004).
Kucukkeleset al. (1999), utilizaram elástico intermaxilar na região anterior para correção de uma MAA, observaram que a extrusão dos incisivos levou a correção da inclinação do plano oclusal. Também relataram que a mecânica empregada possibilitou o alinhamento dos incisivos superiores em relação à linha do lábio e a verticalização dos dentes posteriores, que se encontravam angulados para a mesial no início do tratamento(VALARELLI, F.P.; JANSON, G. 2014). Os autores descreveram que não existe uma regra definida para a escolha dos dentes de apoio na utilização dos elásticos intermaxilares na região anterior, porém, esta escolha deve ser definida considerando os dentes que se desejam realizar o movimento de extrusão, e pela saúde do periodonto da região(VALARELLI, F.; JUSTI, J; SILVA, C.; FREITAS, K; CANÇADO, R.2013).
Batente de resina posterior é outra alternativa terapêutica considerada eficaz para a correção de até 3,98 mm da mordida aberta anterior em adultos. Os resultados permanecem estáveis duranteperíodo de contenção(VELA - HERNANDEZ etal.2017).
Alguns autores recomendam a utilização de contenções ativas no pós tratamento para que as recidivas sejam minimizadas(FARRET, FARRET, 2012; OLIVER. 1992).
3. RELATO DE CASO
O paciente E.B., leucoderma, gênero masculino, 40 anos, procurou a clínica do instituto Primer de Pós-Graduação em Odontologia na cidade de Maringá-PR, com o objetivo de realizar um tratamento ortodôntico, tendo como queixa principal a mordida aberta anterior.
Foi realizado inicialmente o diagnóstico facial evidenciando um perfil convexo, padrão facial II, com deficiência de mandíbula e maxila, ângulo nasio labial aberto, terço inferior da face aumentado, com rotação de mandíbula no sentido horário, e um padrão de crescimento vertical, e face assimétrica,selamento labial presente (Figura 1).
Figura 1-Fotos iniciais do paciente (linha queixo e pescoço curta,terço inferior da face aumentado, perfil retraído e convexo, ângulo naso labial aberto).
O exame cefalométrico relevou uma Classe II esquelética (ANB=5°), com retrusão de mandíbula ( Pog-Nperpendicular = -7,25 e SNB = 74º) e maxila (SNA=79 º), dólicofacial (SN-GN=77°, FMA=33°), plano oclusal divergente (SN-OCL =24°) e rotação da mandíbula no sentido horário (SN. GO. Gn =46°). Os Incisivos superiores mostraram-se inclinados para vestibular, mas bem posicionados na base óssea (1. NA = 24°, 1-NA = 5 mm), enquanto que os incisivos inferiores se mostraram bem posicionados (1. NB = 26°, 1-NB = 5 mm). Também se observou um perfil ósseo e mole convexo (Prn.(SN- LS)=118º, H.NB =12°). 
No exame clínico se observou a presença de uma mordida aberta anterior e posterior,mordida cruzada posterior bilateral, presença de dente decíduo 52 e ausência do 12, sendo que o dente 22 se apresentava com a forma conóide,causando discrepância de Bolton,corredor bucal (Figura 2). Um dado importante observado nesta etapa foi à presença de hábito deletério de interposição lingual.
Figura 2-fotos iniciais do paciente (Observar mordida aberta anterior e cruzada posterior)
Na radiografia panorâmica, observou-se agenesia do elemento dentário 12 e presença de elemento decíduo 52 no local,alteração na forma do elemento 22,e a presença dos terceiros molares (Figura 3).
Figura 03-RX panorâmico do paciente
A teleradiografia em norma lateral evidenciou-se uma relação desfavorável entre as bases ósseas, notando-se uma rotação de mandíbula no sentido horário, tornando os planos e linhas faciais divergentes em relação à base do crânio,com aumento dos ângulos SN.GoGn,SN.Gn e AFAI (Figura 4).
Figura 4- Teleradiografia inicial do paciente
Após realização do diagnostico inicial, o paciente foi orientado que seu caso apresentava como indicação, um tratamento ortodôntico-cirúrgico, sendo que de imediato o paciente recusou está opção, devido ao receio da cirurgia e também devido aos altos custos deste procedimento. Após insistência do paciente, foi proposto uma segunda opção sem a inclusão da etapa cirúrgica, realizando um tratamento compensatório. Após as orientações do novo plano de tratamento, bem como das limitações decorrentes do não envolvimento da cirurgia, o paciente se mostrou favorável a realização do tratamento.
Foi então instalado um aparelho Autoligado (Sli Morelli), realizando-se uma com colagem de braquetes diferenciados, onde se posicionou os braquetes dos incisivos mais para cervical. Também foramsolicitados a exodontia dos terceiros molares e logo depois de colado os esporões na face palatina e lingual dos incisivos superiores e inferiores. Desde a instalação do aparelho o paciente foi orientado a usar elásticos intermaxilares nas regiões anteriores e posteriores, sendo de início indicado o uso de elásticos leves no período noturno. Iniciou-se o alinhamento e nivelamento com arco Niti. 014” (Orthometric) superior e inferior.
Pelo fato dos elementos dentários 13 e 23 se encontrarem palatinizados, foi colado botão lingual na superfície palatina dos mesmos e com uso do elástico (1/8 médio), que foi posicionado cruzado até o gancho dos braquetes do 43 e 33, realizou-se a correção das inclinações (Figuras 5e 6).
Figuras 5 e 6-
Botão lingual na face palatina dos caninos superiores, com elásticos cruza-dos.
Ao inserir o fio de aço inoxidável. 018” no arco superior foram confeccionados um arco de vestibularização (figuras 7 e 8), posicionando-se dois helicóides, um na mesial do primeiro molar superior direito e o outro na mesial do primeiro molar do lado oposto. Estes helicóides eram ligeiramente abertos nas ativações para promoverem uma vestibularização dos incisivos, tendo como objetivo descruzar os incisivos. O uso deste arco foi associado ao uso de elásticos verticais posicionados na região de caninos e pré-molares com o objetivo de fechar a mordida na região posterior.
Figuras 7 e 8 - Mordida topo a topo, fio de aço 0.18 superior com helicóides na entrada dos tubos.
O uso diário de elásticos intermaxilares foi realizado de várias formas, semuma regra definida, dependendo sempre da necessidade de qual, ou quais dentes extuir. O arco superior com helicóides na mesial dos molares possibilitou o aumento do perímetro da arcada superior, com a vestibularização dos dentes anteriores superiores.Após 2 meses de uso, o arco de vestibularização superiorfoi removido e o arco NiTi 0,16” x 0,22” foi inserido. Logoapós se lançou mão do emprego de uma mola aberta(figura 9) para obtenção de espaço com o objetivo de promover a restauração estética do dente 22 que apresentava a forma conóide. O dente 52 (decíduo), onde se planejou a realização deimplante após a conclusão do tratamento ortodôntico, foi mantido na arcada até o momento da realização do implante. Com isso, o dente 13 foi retraído por meio de elástico corrente para se alcançarespaço suficiente para acomodar a prótese sobre implante do dente 12, restabelecendo o tamanho normal dos incisivos laterais superiores e ganhando a estética e função (figura 10).
Figura 9-mola para abrir espaço, para reabilitar a forma do 22, elástico em cadeia no 13 para ele distalizar e entrar em chave.
Figura 10-Dentes após vestibularização superior (notar o elástico corrente lado direito para retrair o canino e do lado esquerdo mola aberta, ambos para criar espaços para restaurações estéticas nos dentes 52 e 22), e elástico corrente inferior para fechar diastemas.
Logo após realizou-se um reposicionamento dos acessórios de alguns dentes inferiores, primeiro pré molar e caninos, para extrusão e fechamento de mordidanesta região, pois os mesmos se encontravam em infra-oclusão em comparação com os incisivos inferiores. O uso de elásticos foi direcionado para a região posterior com o objetivo de auxiliar no fechamento da mordida na região de pré-molar e canino(figura 11)
Figura 11-
nova colagem para extrusão 33, 34,43 e 44.
Está etapa proporcionou um novo alinhamento e nivelamento nos dentes posteriores e observou-se uma melhora na intercuspidação posterior (figuras 12,13 e 14).Foramentão inseridos os fios NiTi. 016”x.022” nas arcadas inferior e superior, mantendo-se o uso de elásticos verticais na região posterior e acrescentando o uso de elásticos na região anterior.
Figuras12, 13,14- Após 30 dias da recolagem.
Os resultados alcançados (figuras 15 e 16) mostram o fechamento da mordida aberta esquelética que se estendia até a região dos molares, bem como a correção da mordida cruzada anterior e posterior, abertura de espaço para realização de prótese sobre implante, na região do incisivo lateral superior direito, e abertura de espaço para reanatomização do incisivo lateral superior esquerdo, que se apresentava na forma conóide.
Figuras 15 e 16-foto antes do tratamento e foto atual.
DISCUSSÃO
Na elaboração de um plano de tratamento para correção da mordida aberta anterior, vários fatores (tempo, risco, custo financeiro, desconforto), devem ser observados para estabelecermos uma relação custo benefício, que quando avaliada possibilite uma melhor opção pela modalidade de tratamento(RODRIGUES et al. 2006). 
A terapia de camuflagem ortodôntica é uma opção de tratamento, mas obviamente tem indicações e contra indicações. Fatores como idade, maturação esquelética e perfil facial e padrão devem ser considerados antes da escolha desse método(MATSUMOTO et al. 2012;SHAPIRO, 2002;BURFORRD, NOAR, 2003).
Os autores são unânimes em relatar o grau de dificuldade presente no tratamento da MAA em adultos, principalmente referente aos aspectos de resultados estéticos e funcionais e a estabilidade pós-tratamento (FARRET, FARRET, 2016;OLIVER, 1992;ARTESEet al. 2011; ALMEIDA; URSI, 1990; HUANG, 1989; NAHOUM, 1971). Um estudo de dissertação de mestrado avaliou pacientes com mordida aberta esquelética tratados com compensação dentária e com cirurgia ortognática, observando a harmonia facial baseada em fotografias frontais e laterais, iniciais e finais, por leigos e especialistas. As avaliações mostraram resultados similares quanto à agradabilidade facial, com uma leve predileção para os casos tratados cirurgicamente (ALMONTE, M.R.2010).
GREENLEE et al.(2011), analisou a estabilidade do tratamento da MAA em estudos realizados em pacientes adultos em casos onde se optou pelo tratamento compensatório, e tambémcasos cirúrgicos. Foi constatado um índice de 75% de estabilidade em ambos os tipos de tratamento. No entanto, esses resultados devem ser vistos com cautela, uma vez que os diversos tratamentos foram avaliados em estudos com divergência metodológica e aplicados em diferentes populações. A suposição de que o tratamento não cirúrgico da mordida aberta anterior, é muito menos estável,pode ser infundado,os autores recomendamque mais estudos controlados de alto nível devem ser realizados para confirmar isso.
Nos dias atuais se verifica que o tratamento cirúrgico da MAA em adulto tem passado a ser indicado com maior freqüência(JANSON et al.,2003), principalmente pelo fato do avanço nas técnicas cirúrgicas, e pelo uso de uma medicação mais eficiente, bem como pela maior previsibilidade dos resultados alcançados. Mesmo assim, fatores econômicos e psicológicos levam muitos pacientes a procurar uma segunda opção de tratamento, que não envolva a intervenção cirúrgica (RODRIGUES etal.,2006).
A versatilidade da mecânica ortodôntica possibilita a aplicação de vários dispositivos para se alcançar um mesmo objetivo, seja a extrusão de incisivos, ou a intrusão de molares, oferecendo ao ortodontista inúmeras ferramentas para a abordagem terapêutica da MAA (AKAN, S; KOCADERELI, I; AKTASK, A, TASAR, F.2013). Esse fato é verificado em vários estudos, onde se utilizou diferentes recursos no tratamento compensatório da mordida aberta anterior, como por exemplo, o emprego de uma colagem diferenciada (VALARELLI, F.P.; JANSON, G.2014), a indicação de extrações dentárias(CHANG,MOON. 1999;ERBAY ETal.,1995; KUHN. 1968), a utilização de grade palatina ou esporão para corrigir hábitos deletérios que estejam atuando como fatores etiológicos (Justus, 2001), o uso de elásticos verticais na região anterior (KUCUKKELESet al., 1999), que podem possibilitar uma maior extrusão dos incisivos nos casos onde a linha do sorriso permite esse movimento(VALARELLI, F.P.; JANSON, G.2014), e o emprego de ancoragem esquelética(KURODA etal.,2004; XUN, C; ZENG, X; WANG, X.2007), mais especificamente os mini-implantes e as mini-placas, posicionadas na região posterior para promover um movimento de intrusão dos molares com conseqüente rotação da mandíbula no sentido anti-horário, ajudando na correção da mordida aberta anterior.
Souza. et al.(2004) descreveu o tratamento compensatório de uma MAA em adulto onde se utilizou o aparelho ortodôntico associado aos elásticos intermaxilares, relatando que este tratamento quando bem indicado e conduzido apresenta resultados satisfatório na correção desta má oclusão. Este fato foi verificado na apresentação deste caso, onde a extrusão dos dentes anteriores por meio do uso de elásticos verticais na região anterior, realizada na mecânica com aparelho fixo foi eficaz no fechamento da MAA.
CONCLUSÃO
A mordida aberta anterior consiste em uma das maloclusões de mais difícil tratamento, em razão dos diversos fatores etiológicos envolvidos, que se relacionam à hereditariedade e aos fatores ambientais. Vários métodos têm sido relatados para a correção sem cirurgia em adultos da mordida aberta anterior, tais como grades palatinas, esporões linguais, barra transpalatina afastada do palato,mecânicas com extrações dentárias, colagem de braquetes de maneira diferenciada, para favorecer o fechamento da mordida anterior,uso de ancoragem temporária esquelética para intrusão dos dentes posteriores, e uso de elásticos verticais. O resultado do caso clínico em questão mostrou que o aparelho autoligado associado aos elásticos intermaxilares representa um recurso importante para o tratamento da mordida aberta anterior sem cirurgia em adultos, promovendo uma extrusão nos incisivos superiores e inferiores. A presença de hábitos deletérios, principalmente a interposição de língua deve ser combatido e eliminado para que o movimento de extrusão dos dentes anteriores seja efetivo no fechamento da MAA. 
AGRADECIMENTOS
Aos Professores Hamilton de Oliveira Junior e Alcides Vidor Vieira, por terem aberto paramim essa nova portaque é a Ortodontia, trazendo mais ferramentas para exercer com habilidade essa profissão que desempenho há exatos 23 anos.
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