Semiologia do Sistema Tegumentar

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Luciana Santos ATM 2023/2
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RESUMO SEMIOLOGIA
Sistema tegumentar
Anatomia e fisiologia: 
A pele, cútis ou tegumento representa 15% do peso corpóreo, constitui o revestimento do organismo e o protege contra agentes nocivos físicos, químicos ou biológicos.
Constituída por 3 camadas:
Epiderme: camada fina e mais externa da pele.
Camada basal ou germinativa: mais profunda. Formada por células basais ou queratinócitos (maioria – reprodução constante e originam outras camadas epidérmicas) e por células melanocíticas ou células claras de Masson (unidade melanoepidermica e contribuem para a coloração do tegumento). A quantidade de melanócitos é a mesma em todas as raças variando somente sua capacidade funcional (quantidade de melanina). 
Camada espinhosa ou malpighiana: queratinócitos que ao deixarem a camada basal sofrem modificações e constituem essa camada. 
Camada granulosa: possui grãos de queratomalina, que expressam a queratinização da epiderme.
Camada córnea: camada mais externa da pele, com células planas e anucleadas denominadas de queratina. Este processo de sucessiva transformação dos queratinócitos em células córneas é denominado queratinização e dura de 26 a 28 dias, tempo normal de renovação da pele, quando, então, estas células se destacam e esfoliam.
Derme: camada de tecido conjuntivo, rica em mucopolissacarídeos e material fibrilar.
Possui vasos, nervos e anexos epidérmicos. Com flexibilidade e elasticidade.
Superficial ou papilar: com finos feixes de colágeno e muitas células.
Profunda ou reticular: densos feixes de colágeno.
Adventicial: finos feixes de colágeno disposto em torno de anexos e vasos.
Hipoderme ou tecido celular subcutâneo ou panículo adiposo
Logo abaixo da derme. Apresenta lóbulos de células adiposas delimitadas por septos conjuntivoelásticos.
É constituído de feixes conjuntivos, fibras elásticas, parte dos folículos pilosos, glândulas sudoríparas e grande quantidade de células adiposas que se alojam nos alvéolos formados pelo entrecruzamento das fibras elásticas.
O tecido celular subcutâneo pode ser sede de processo inflamatório (celulite) que se exterioriza pelos sinais clássicos de inflamação, fibromas, neoplasias benignas do tecido conjuntivo etc. São percebidos quando há nódulos, lipomas, cistos sebáceos que resultam da retenção de secreção sebácea por obstrução do canal excretor das glândulas sebáceas, além de outras lesões, incluindo as neoplasias malignas.
Avaliação semiológica do panículo adiposo: 
Com o polegar e o indicador, pinça-se uma prega de pele, incluindo também o tecido subcutâneo.
Com as polpas digitais e a palma da mão, palpa-se procurando deslizar a pele sobre as estruturas subjacentes. 
Estas manobras são executadas rotineiramente no abdome, no tórax e na raiz dos membros.
Sistematização semiológica para avaliação do panículo adiposo:
Quanto à distribuição: 
o Normal quando corresponde à distribuição característica da idade e do sexo; assim, nas crianças predomina no rosto e no tronco, enquanto nas mulheres, predomina nas nádegas e raízes das coxas 
o Acúmulo especial em determinadas áreas. Exemplo típico é a distribuição do panículo adiposo na síndrome de Cushing - braços e pernas magros; face, tórax e abdome com acúmulo de gordura. Mais ainda, às vezes este acúmulo se concentra na região correspondente ao início da coluna torácica, formando o que se costuma designar gibosidade. Essa distribuição do tecido gorduroso no corpo do paciente com síndrome de Cushing tem aspecto muito característico, cujo reconhecimento ajuda no diagnóstico dessa síndrome
Quanto à quantidade: 
o Normal 
o Aumentado: quando se percebe uma grossa camada de tecido adiposo 
o Diminuído ou escasso: quando é reduzido ou nulo o coxim gorduroso debaixo da pele.
Vasos da pele
Plexo profundo no nível dermo-hipodérmico, formado por arteríolas.
Plexo superficial localizado na derme subpapilar, composto essencialmente por capilares.
Nas pontas dos dedos (sulco e leito ungueais), orelhas e centro da face há estruturas especiais - os glomos - que representam anastomoses diretas entre arteríolas e vênulas. Possuem capacidade contrátil para regular o fluxo de sangue periférico, de grande importância na regulação térmica do organismo.
Nervos e terminações nervosas da pele
Os nervos sensitivos, que são sempre mielinizados, formam em algumas regiões (palmas das mãos, plantas dos pés, lábios e genitais) órgãos terminais específicos, como os corpúsculos de Vater-Pacini, com localização sub epidérmica, relacionados com a sensibilidade tátil e a pressão; os corpúsculos de Meissner, mais encontrados nas polpas digitais e também relacionados com a sensibilidade tátil; os corpúsculos de Krause, situados nas áreas de transição, entre pele e mucosa, são chamados órgãos nervosos terminais subcutâneos e considerados receptores do frio, principalmente quando se situam em outras regiões. Os meniscos de Merkel-Ranivers também estão relacionados com o tato.
Fâneros
Pelos: 
Situados em invaginações profundas da epiderme, são constituídos por células queratinizadas produzidas pelos folículos pilosos.
Possuem uma parte livre - a haste - e uma parte intradérmica - a raiz.
Na haste encontram-se três camadas - a cutícula externa, o córtex e a medula. A cutícula externa é a parte que circunda o pelo, sendo composta por queratina compacta e coesa. Na parte inferior, o bulbo piloso ou raiz, observa-se a matriz do pelo, onde se introduz a papila dérmica ricamente vascularizada e inervada e onde se encontra a camada de células germinativas de permeio aos melanócitos. 
Os pelos crescem em três fases evolutivas:
• Anágena ou crescimento, com intensa atividade miótica na matriz. Dura 2 a 3 anos e compõe 85% dos cabelos 
• Catágena ou repouso, quando os folículos reduzem o crescimento, cessa a melanogênese e a proliferação celular. Dura cerca de 3 a 4 semanas e representa 1% dos cabelos 
• Telágena ou desprendimento, quando os folículos estão menores do que a metade do tamanho normal e há completa desvinculação entre papila dérmica e pelo. Dura 3 a 4 meses e representa 14% dos cabelos.
Glândulas sebáceas:
Localizadas na pele, exceto nas regiões palmoplantares. Desembocam sempre em um folículo pilossebáceo, com ou sem pelo; preferencialmente na região frontal, atrás das orelhas e nas regiões mediotorácicas. Tais regiões são chamadas seborreicas. Nas pálpebras modificam-se e são chamadas glândulas de Meibomius.
Glândulas sudoríparas:
Écrinas: em toda a extensão da pele, em particular nas áreas palmoplantates e axilas; são glândulas tubulares compostas por três segmentos: a porção secretora e os canais sudoríparos intradérmico e intraepidérmico. 
Apócrinas: na região axilar, anoperineal, inguinal, monte de Vênus e em volta dos mamilos. São modificadas no canal auditivo externo e na borda palpebral, constituindo as glândulas de Moll. Desembocam no folículo polissebáceo ou nas suas proximidades; e apesar de tanta controvérsia, acredita-se na sua função sexual.
Unhas:
São formações de queratina dura que recobrem a última falange dos dedos, fixadas sobre superfície epidérmica denominada leito ungueal.
Porção posterior: raiz ou matriz ungueal é recoberta por uma dobra de pele e cutícula
Lâmina aderente do leito ungueal: apresenta bordas laterais e a borda livre.
Exame clínico da pele
Condições básicas para o exame: iluminação adequada, desnudamento das partes a serem examinadas, conhecimento prévio dos procedimentos semiotécnicos.
Coloração:
Registrar a cor da pele no momento da identificação do paciente.
Alterações da coloração da pele:
a) Palidez: 
Atenuação ou desaparecimento da cor rósea da pele. Deve ser pesquisada em toda a extensão da superfície cutânea, inclusive nas regiões palmoplantares.
Existem dois tipos de palidez:
Palidez generalizada: em toda a pele; revela a diminuição de hemácias circulantes nas microcirculações cutânea e subcutânea. Decorre de dois mecanismos: vasoconstrição generalizada em consequência de estímulos neurogênicos ou hormonais(grandes emoções, sustos, náuseas intensas...) e da redução real das hemácias (anemias).
Palidez localizada ou segmentar: áreas restritas do corpo. A isquemia é a causa principal. 
OBS.: Avaliação clínica do fluxo sanguíneo no nível cutâneo:
1. Pressionar a polpa do polegar de encontro ao esterno durante alguns segundos, com o objetivo de expulsar o sangue que flui naquela área.
2. Retirar o dedo rapidamente e observar o local que esteve comprimido
3. Observar que, em condições normais, o tempo necessário para que seja recuperada a cor rósea, indicadora do retorno do fluxo sanguíneo, é inferior a um segundo.
4. Observar que, em caso de choque, o retorno à coloração normal é nitidamente mais lento.
b) Vermelhidão ou eritrose: 
Generalizada: nos pacientes febris, nos indivíduos que ficaram expostos ao sol, nos estados policitêmicos e em algumas afecções que comprometem toda a pele (escarlatina, eritrodermia, psoríase).
Localizada ou segmentar: pode ter caráter fugaz quando depende de um fenômeno vasomotor (ruborização do rosto por emoção, fogacho do climatério), ou ser duradoura.
Exemplos de vermelhidão ou eritrose: eritema palmar, constituído ou manifestado em razão das hepatopatias crônicas (especialmente a cirrose), e a acrocianose, que é uma afecção caracterizada por frialdade persistente e cianose em extremidades. A acrocianose não deve ser confundida com o fenômeno de Raynaud, dele se diferenciando por sua natureza constante. Cita-se ainda a vermelhidão como um dos quatro sinais cardinais que caracterizam um processo inflamatório: dor, calor, rubor (vermelhidão) e tumor (significando intumescimento da área).
c) Cianose:
Cor azulada da pele e das mucosas. Manifesta-se quando a hemoglobina reduzida alcança no sangue valores superiores a 5 g/100 ml.
Deve ser pesquisada no rosto, especialmente ao redor dos lábios, na ponta do nariz, nos lobos das orelhas e nas extremidades das mãos e dos pés {leito ungueal e polpas digitais).
Quanto à localização, a cianose diferencia-se em:
Generalizada: em toda a pele, embora predomine em algumas regiões.
Localizada ou segmentar: apenas segmentos corporais adquirem coloração anormal, significando sempre obstrução de uma veia que drena uma região
Quanto à intensidade, a cianose é classificada em três graus: 
Leve
Moderada
Intensa
Quatro tipos fundamentais de cianose:
Central: 
Há insaturação arterial excessiva, permanecendo normal o consumo de oxigênio nos capilares.
Ocorre principalmente nas seguintes situações:
Diminuição da tensão do oxigênio no ar inspirado, cujo exemplo é a cianose observada nas grandes altitudes. Hipoventilação pulmonar: não há ar atmosférico em quantidade suficiente para que se faça a hematose, por obstrução das vias respiratórias, diminuição da expansibilidade toracopulmonar, aumento exagerado da frequência respiratória ou por diminuição da superfície respiratória (atelectasia, pneumotórax).
Curto-circuito (shunt) venoarterial, como se observa em algumas cardiopatias congênitas (tetralogia de Fallot e outras).
Periférica:
Ocorre em consequência de perda exagerada de oxigênio na rede capilar, devido a estase venosa ou diminuição funcional ou orgânica do calibre dos vasos da microcirculação.
Mista:
Quando se associam mecanismos responsáveis por cianose central e periférica. 
Exemplo típico é a cianose em consequência de insuficiência cardíaca congestiva grave, na qual se relatam congestão pulmonar, impedindo adequada oxigenação do sangue, e estase venosa periférica, com perda exagerada de oxigênio. 
Cianose por alteração da hemoglobina:
Alterações bioquímicas da hemoglobina podem impedir a fixação do oxigênio neste pigmento. O nível de insaturação eleva-se até alcançar valores capazes de ocasionar cianose. É o que ocorre nas metemoglobinemias e sulfonoglobinemias provocadas por ação medicamentosa (sulfas, nitritos, antimaláricos) ou por intoxicações exógenas.
Esquema prático para diferenciar os tipos de cianose:
A cianose segmentar é sempre periférica.
A cianose universal pode ser periférica por alteração da hemoglobina ou por alteração pulmonar ou cardíaca.
A oxigenoterapia é eficaz no tratamento da cianose central e não influi na periférica; melhora também a cianose do tipo misto.
A cianose periférica diminui ou desaparece quando a área é aquecida.
A cianose das unhas concomitantemente com calor nas mãos sugere cianose central.
d) Icterícia:
Coloração amarelada da pele, das mucosas visíveis e da esclerótica, resultante de acúmulo de bilirrubina no sangue.
A icterícia deve ser diferenciada de outras condições em que a pele, mas não as mucosas, pode adquirir coloração amarelada: uso de determinadas substâncias que impregnam a pele (p. ex., quinacrina), uso excessivo de alimentos ricos em carotenos (cenoura, mamão, tomate).
As principais causas são: hepatite infecciosa, hepatopatia alcoólica, hepatopatia por medicamentos, leptospirose, malária, septicemias, lesões obstrutivas das vias biliares extra-hepáticas (litíase biliar, câncer da cabeça do pâncreas) e algumas doenças nas quais ocorra hemólise (icterícias hemolíticas).
e) Albinismo:
Coloração branco-leite da pele em decorrência de uma síntese defeituosa da melanina. Pode afetar os olhos, a pele e os pelos (albinismo oculocutâneo) ou apenas os olhos (albinismo ocular).
f) Bronzeamento da pele:
Na maior parte das vezes é artificial, por ação dos raios solares em substâncias químicas bronzeadoras. Pele bronzeada naturalmente pode ser vista na doença de Addison e na hemocromatose por transtornos endócrinos que alteram o metabolismo da melanina.
g) Dermatografismo ou urticária factícia:
Se a pele é levemente atritada com a unha ou com um objeto (lápis, estilete, abaixador de língua), aparece uma linha vermelha ligeiramente elevada que permanece por 4 a 5 min. Trata-se de uma reação vaso motora.
h) Fenômeno de Raynaud:
É uma alteração cutânea que depende das pequenas artérias e arteríolas das extremidades e que resulta em modificações da coloração. Inicialmente observa-se palidez; em seguida, a extremidade torna-se cianótica, e o episódio costuma culminar com vermelhidão da área. Possui várias causas: costela cervical, tromboangeíte obliterante, lúpus eritematoso sistêmico, esclerodermia, policitemia, intoxicação medicamentosa, em particular derivados do ergot.
Continuidade ou integridade:
A perda de continuidade ou integridade da pele ocorre na erosão ou exulceração, na ulceração, na fissura ou rágade.
Umidade:
A verificação da umidade inicia-se pela inspeção, mas o método adequado é a palpação, por meio das polpas digitais e da palma da mão. 
Normal
Pele seca: em pessoas idosas, em algumas dermatopatias crônicas (esclerodermia, ictiose), no mixedema, na avitaminose A, na intoxicação pela atropina, na insuficiência renal crônica e na desidratação.
Umidade aumentada ou pele sudorenta: em alguns indivíduos normais ou pode estar associada a febre, ansiedade, hipertireoidismo e doenças neoplásicas. Em mulheres na menopausa, a umidade excessiva da pele (sudorese) provém das ondas de calor.
Textura:
Normal
Pele lisa ou fina: nas pessoas idosas, em indivíduos com hipertireoidismo e em áreas recentemente edemaciadas.
Pele áspera: nos indivíduos expostos às intempéries e que trabalham em atividades rudes, tais como lavradores, pescadores, garis e foguistas, e em algumas afecções como mixedema e dermatopatias crônicas.
Pele enrugada: nas pessoas idosas, após emagrecimento rápido, ou quando se elimina o edema.
Espessura:
Para se avaliar a espessura da pele, faz-se o pinçamento de uma dobra cutânea, usando o polegar e o indicador. Pinçam-se apenas a epiderme e a derme.
Normal
Atrófica: tem alguma translucidez que possibilita a visualização da rede venosa superficial. Observada nos idosos, nos prematuros e em algumas dermatoses.
Hipertrófica ou espessa: notada nos indivíduos que trabalham expostos ao sol. A esclerodermia é uma colagenose que tem no espessamento do tegumento cutâneo uma de suas características clínicas mais fáceis de seobservar.
Temperatura:
Para avaliação da temperatura da pele, usa-se a palpação com a face dorsal das mãos ou dos dedos, comparando-se com o lado homólogo cada segmento examinado. É muito influenciada pela temperatura do meio ambiente, emoção, ingestão de alimentos, sono e outros fatores. Adquirem significado semiológico especial diferenças de temperatura em regiões homólogas, pois discrepâncias de até 2°C podem ser detectadas pela palpação e indicam transtornos da irrigação sanguínea (a área isquêmica é mais fria).
Normal
Aumentada
Diminuída
Aumento da temperatura em áreas restritas: a causa principal são os processos inflamatórios. O calor e o rubor são reconhecidamente parte de um processo inflamatório. 
A hipotermia localizada ou segmentar revela quase sempre redução do fluxo sanguíneo em determinada área. Isso decorre, muitas vezes, de oclusão arterial. 
Quase sempre a frialdade aparece com a palidez, e os dois sinais juntos se reforçam e se valorizam. Um tipo especial de frialdade nas extremidades é observado nos pacientes com transtornos de ansiedade. Observa-se em ambas as mãos e nas extremidades inferiores. Nesta situação, costuma haver sudorese abundante nas mãos e nos pés, o que muito incomoda o paciente. 
O registro exato da temperatura da pele é feito pela termometria cutânea, que não é prática da clínica médica.
Elasticidade e mobilidade:
Elasticidade é a propriedade de o tegumento cutâneo se estender quando tracionado; mobilidade refere-se à sua capacidade de se movimentar sobre os planos profundos subjacentes.
Para avaliar a elasticidade:
Pinça-se a prega cutânea com o polegar e o indicador, fazendo em seguida certa tração, ao fim da qual se solta a pele. 
Pesquisa da mobilidade:
Pousa-se firmemente a palma da mão sobre a superfície que se quer examinar e movimenta-se a mão para todos os lados, fazendo-a deslizar sobre as estruturas subjacentes (ossos, articulações, tendões, glândula mamária etc.).
Em relação a elasticidade:
Normal
Aumento da elasticidade ou pele hiperelástica: a pele se distende duas a três vezes mais que a pele normal. O exemplo mais demonstrativo é a síndrome de Ehlers-Danlos.
Diminuição da elasticidade ou hipoelasticidade: pele quando tracionada volta vagarosamente à posição primitiva, enquanto nas pessoas com elasticidade normal a prega se desfaz prontamente.
A diminuição da elasticidade é observada nas pessoas idosas, nos pacientes desnutridos, no abdome das multíparas e, principalmente, na desidratação.
Em relação a mobilidade:
Normal
Diminuída ou ausente: quando não se consegue deslizar a pele sobre as estruturas vizinhas. Isso ocorre em área sede de processo cicatricial, na esclerodermia, na elefantíase e nas infiltrações neoplásicas próximas à pele, cujo exemplo típico são as neoplasias malignas da glândula mamária.
Aumentada: é observada na pele das pessoas idosas e na síndrome de Ehlers-Danlos.
Turgor:
Pinça-se com o polegar e o indicador uma prega de pele que abranja o tecido subcutâneo.
Normal: quando o examinador tem a sensação de pele suculenta em que, ao ser solta, a prega se desfaz rapidamente. Indica conteúdo normal de água, ou seja, a pele está hidratada.
Diminuído: sensação de pele murcha e observação de lento desfazimento de prega. Turgor diminuído indica desidratação.
Sensibilidade:
Dolorosa: a perda da sensibilidade dolorosa é chamada hipoalgesia ou analgesia, e o aumento da sensibilidade dolorosa denomina-se hiperestesia.
Hipoalgesia ou analgesia: ausência de dor ao contato com algo aquecido ou ao se ferir. Semiologicamente, é pesquisada tocando-se a pele com a ponta de uma agulha. Exemplo importante é a perda da sensibilidade dolorosa na hanseníase.
Hiperestesia: é a sensação contrária, ou seja, até os toques mais leves e suaves despertam nítida dor. Tal fenômeno aparece no abdome agudo, na síndrome isquêmica das extremidades inferiores, em neuropatias periféricas.
Tátil: tem como receptores os corpúsculos de Meissner, os de Merkel e as terminações nervosas dos folículos pilosos. Para pesquisá-la, fricciona-se levemente o local com uma mecha de algodão. 
Anestesia ou hipoestesia refere-se a perda ou diminuição da sensibilidade tátil.
Térmica: os receptores específicos são os bulbos terminais de Krause, para as temperaturas frias, e os corpúsculos de Ruffini, para as quentes.
Lesões elementares:
Modificações do tegumento cutâneo causadas por processos inflamatórios, degenerativos, circulatórios, neoplásicos, transtornos do metabolismo ou por defeito de formação.
Para a avaliação de lesões elementares, empregam-se a inspeção e apalpação. O uso de uma lupa para ampliar a superfície da pele e as lesões é vantajoso.
As lesões elementares classificam-se em: 
Alterações de cor (mancha ou mácula)
1. Pigmentares: alterações do pigmento melânico.
a) Hipocrômicas e/ ou acrômicas: diminuição e/ou ausência de melanina. Exemplos: vitiligo, pitiríase alba, hanseníase; algumas vezes são congênitas, como no nevo acrômico e no albinismo.
b) Hipercrômicas: aumento de pigmento melânico. Exemplos: pelagra, melasma ou doasma, manchas hipercrômicas dos processos de cicatrização, manchas hipercrômicas da estase venosa crônica dos membros inferiores, nevos pigmentados, melanose senil. Os nevos são muito frequentes, têm aspecto variável e aparecem em qualquer idade. O nevo tuberoso ou "verruga mole" é uma pequena saliência roxa, geralmente pilosa, localizada, na maioria das vezes, no rosto. Efélides são as manchas de sarda.
c) Pigmentação externa: substâncias aplicadas topicamente que produzem manchas do cinza ao preto. Exemplos: alcatrões, antralina, nitrato de prata, permanganato de potássio.
2. Vasculares: distúrbios da microcirculação da pele. São diferenciadas das manchas hemorrágicas por desaparecerem após digitopressão (compressão da região com a polpa digital); vitropressão, quando a compressão é feita com uma lâmina de vidro transparente; e puntipressão, quando se emprega um objeto pontiagudo).
a) Telangiectasias: dilatações dos vasos terminais, ou seja, arteríolas, vênulas e capilares.
As telangiectasias venocapilares são comuns nas pernas e nas coxas das pessoas do sexo feminino e se denominam varículas ou microvarizes. Podem ser vistas no tórax de pessoas idosas.
Outro tipo de telangiectasia são as chamadas aranhas vasculares pois possuem um corpo central do qual emergem várias pernas em diferentes direções. Localizam-se no tronco, e para fazê-las desaparecer basta fazer uma puntipressão exatamente sobre seu ponto mais central. Desaparecem porque esta manobra oclui a arteríola central, alimentadora dos vasos ectasiados.
b) Mancha eritematosa ou hiperêmica: decorre de vasodilatação, tem cor rósea ou tom vermelho-vivo e desaparece à digitopressão ou à vitropressão. É uma das lesões elementares mais encontradas na prática médica. Surgem nas doenças exantemáticas (sarampo, varicela, rubéola), na escarlatina, na sífilis, na moléstia reumática, nas septicemias, nas alergias cutâneas e em muitas outras afecções.
3. Hemorrágicas: não desaparecem pela compressão, diferentemente dos eritemas. Não desaparecem por se tratar de sangue extravasado. De acordo com a forma e o tamanho, subdividem-se em três tipos:
a) Petéquias: quando puntiformes e com até 1 em de diâmetro. 
b) Víbices: quando formam uma linha. Esse termo também é empregado para lesão atrófica linear.
c) Equimoses: quando são em placas, maiores que 1 em de diâmetro.
Nas grandes e médias equimoses, as mudanças de coloração acontecem nos seguintes períodos: 
• Até 48 h são avermelhadas.
• De 48 a 96 h tornam-se arroxeadas.
• Do 5° ao 6º dia ficam azuladas.
• Do 7º ao 8º dia passam a ser amareladas. 
• Após o 9º dia a pele volta à coloração normal.
Nas pequenas equimoses o tempo de duração é menor. Deve-se ressaltar que as grandes e médias equimoses são visíveis mesmo nas pessoas negras.
As manchas hemorrágicas são causadas por traumatismos, alterações capilares e discrasias sanguíneas. Nas duas últimas condições recebem o nome de púrpura.Se o extravasamento sanguíneo for suficiente para produzir elevação da pele, é designado hematoma. Equimose e hematoma se associam frequentemente.
4. Deposição pigmentar: 
Pode ser por deposição de hemossiderina, bilirrubina (icterícia), pigmento carotênico (ingestão exagerada de mamão, cenoura), corpos estranhos (tatuagem) e pigmentos metálicos (prata, bismuto).
Elevações edematosas 
Elevações causadas por edema na derme ou hipoderme. 
Enquadra-se a lesão urticada ou tipo urticária, que corresponde a formações sólidas, uniformes, de formato variável (arredondados, ovalares, irregulares), em geral eritematosas, e quase sempre pruriginosas, resultando de um edema dérmico circunscrito. A afecção mais frequentemente responsável por este tipo de lesão é a própria urticária.
Formações sólidas
As formações sólidas abrangem pápulas, tubérculos, nódulos, nodosidades, gomas e vegetações.
1. Pápulas
Elevações sólidas da pele, de pequeno tamanho (até 1,0 em de diâmetro), superficiais, bem delimitadas, com bordas facilmente percebidas quando se desliza a polpa digital sobre a lesão.
Podem ser puntiformes, um pouco maiores ou lenticuladas, planas ou acuminadas, isoladas ou coalescentes, da cor da pele normal ou de cor rósea, castanha ou arroxeada. Inúmeras dermatoses se evidenciam por lesões papulares; exemplos: picada de inseto, leishmaniose, blastomicose, verruga, erupções medicamentosas, acne, hanseníase.
 A. Pápulas eritematosas. B. Pápula verrucosa.
2. Tubérculos: 
Elevações sólidas, circunscritas, de diâmetro maior que 1,0 em, situadas na derme. A consistência pode ser mole ou firme. A pele circunjacente tem cor normal ou pode estar eritematosa, acastanhada ou amarelada. Geralmente desenvolvem cicatriz. São observadas na sífilis, tuberculose, hanseníase, esporotricose, sarcoidose e tumores.
A. Tubérculo (fibroma).
3. Nódulos, nodosidade e goma
Formações sólidas localizadas na hipoderme, mais perceptíveis pela palpação do que pela inspeção. Quando de pequeno tamanho - grão de ervilha, por exemplo - são os nódulos. Se mais volumosas, são as nodosidades. Gomas são nodosidades que tendem ao amolecimento e ulceração com eliminação de substância semissólida. Os limites dessas lesões em geral são imprecisos, e a consistência pode ser firme, elástica ou mole. Ora estão isoladas, ora agrupadas ou mesmo coalescentes. Podem ser dolorosas ou não. A pele circundante pode ser normal, eritematosa ou arroxeada. São muitas as dermatoses com nódulo ou nodosidade; exemplos: furúnculo, eritema nodoso, hanseníase, cistos, epiteliomas, sífilis, bouba, cisticercose. As gomas aparecem na sífilis, na tuberculose e nas micoses profundas.
B. Nódulo eritematoso.
4. Vegetações:
Lesões sólidas, salientes, lobulares, filiformes ou em couve-flor, de consistência mole e agrupadas em maior ou menor quantidade. Muitas dermatoses se caracterizam por vegetações: verrugas, bouba, sífilis, leishmaniose, etc. Quando a camada córnea é mais espessa, a lesão apresenta consistência endurecida e recebe o nome de verrucosidade; exemplos: verrugas vulgares, cromomicose.
Coleções líquidas
1. Vesículas
Elevação circunscrita da pele que contém líquido em seu interior com diâmetro limitado a 1,0 cm. As vezes, para se dirimir dúvida punciona-se a lesão. O encontro de substância líquida caracteriza a existência de vesícula. É observada na varicela, no herpes-zóster, nas queimaduras, no eczema e no pênfigo foliáceo.
2. Bolha
Também é uma elevação da pele contendo substância líquida em seu interior. Diferencia-se da vesícula pelo tamanho: seu diâmetro é superior a 1,0 em. É encontrada nas queimaduras, no pênfigo foliáceo, em algumas piodermites e em alergias medicamentosas. As bolhas podem ter conteúdo claro, turvo amarelado (bolha purulenta) ou vermelho-escuro (bolha hemorrágica).
3. Pústula
Vesícula de conteúdo purulento. Surge na varicela, no herpes-zóster, nas queimaduras, nas piodermites, na acne pustulosa.
A) Vesículas. B) Bolhas. C) Pústulas
4. Abscessos
Coleções purulentas, mais ou menos proeminentes e circunscritas, de proporções variáveis, flutuantes, de localização dermo-hipodérmica ou subcutânea. Quando há sinais inflamatórios, são chamados abscessos quentes. A ausência de sinais flogísticos caracteriza os abscessos frios. Exemplos: furunculose, hidradenite, blastomicose, abscesso tuberculoso.
5. Hematomas
Formações circunscritas, de tamanhos variados, decorrentes de derrame de sangue na pele ou nos tecidos subjacentes.
Alterações da espessura
1. Queratose
Modificação circunscrita ou difusa da espessura da pele, que se torna mais consistente, dura e inelástica, em consequência de espessamento da camada córnea. Exemplo: calo. Quando se localiza nas palmas das mãos e nas plantas dos pés chama-se, respectivamente, queratose palmar e plantar. 
2. Espessamento ou infiltração
Aumento da consistência e da espessura da pele que se mantém depressível, menor evidência dos sulcos da pele, limites imprecisos. O exemplo mais sugestivo é a hanseníase virchowiana. 
3. Liquenificação
Espessamento da pele com acentuação das estrias, resultando em um quadriculado em rede como se a pele estivesse sendo vista através de uma lupa. A pele circundante toma-se, em geral, de cor castanho-escura. É encontrada nos eczemas liquenificados ou em qualquer área sujeita a coçaduras constantes.
4. Esclerose
Aumento da consistência da pele, que se toma mais firme, aderente aos planos profundos e difícil de ser pregueada entre os dedos. O exemplo típico é a esclerodermia.
5. Edema
Acúmulo de líquido no espaço intersticial. A pele torna-se lisa e brilhante. O edema deve ser analisado conforme o roteiro para o exame da pele, das mucosas e dos fâneros.
6. Atrofia
Adelgaçamentos da pele, tornando-a fina, lisa, translúcida e pregueada.
Podem ser fisiológicas, como na atrofia senil, ou provocadas por agentes mecânicos ou físicos (estrias atróficas, radiodermite). 
Perdas e reparações teciduais
1. Escamas
Lâminas epidérmicas secas que tendem a desprender-se da superfície cutânea. Se apresentarem o aspecto de farelo são denominadas furfuráceas, e, quando em tiras, laminares ou foliáceas. Exemplos: caspa, a pitiríase versicolor, a psoríase e a queimadura da pele por raios solares.
2. Erosão ou exulceração
Simples desaparecimento da parte mais superficial da pele, atingindo apenas a epiderme. Pode ser traumática=escoriação ou não traumática. Não deixam cicatrizes.
B) Exulceração.
3. Ulcera ou ulceração
Perda delimitada das estruturas que constituem a pele, atingindo a derme. Tal fato a diferencia da escoriação. Outra diferença entre essas duas lesões é que a ulceração deixa cicatriz. Exemplos: úlcera crônica, lesões malignas da pele, leishmaniose.
 A) Ulceração.
4. Fissuras ou rágades
Perda de substância linear, superficial ou profunda não causada por instrumento cortante. Comprometem a epiderme e a derme e situam-se mais frequentemente no fundo de dobras cutâneas ou ao redor de orifícios naturais.
A) Fissura e queratose.
5. Crosta
Formação proveniente do ressecamento de secreção serosa, sanguínea, purulenta ou mista que recobre área cutânea previamente lesada. Algumas vezes é de remoção fácil e em outras está firmemente aderida aos tecidos subjacentes. Encontram-se crostas na fase final dos processos de cicatrização, impetigo, pênfigo foliáceo e nos eczemas.
B) Crosta melicérica (carcinoma de Bowen).
6. Escara
Porção de tecido cutâneo necrosado, resultante de pressão isolada ou combinada com fricção e/ou cisalhamento. A área mortificada torna-se insensível, tem cor escura e é separada do tecido sadio por um sulco. O tamanho é muito variável, desde o da cabeça de alfinete até o de placas enormes. Ocorre principalmente em idosos e imobilizados.
7. Cicatriz
Reposição de tecido destruído pela proliferação do tecido fibroso circunjacente. Os tamanhos e os formatos das cicatrizes são os mais variados. Podem ser róseo-claras, avermelhadas, ou adquirir uma pigmentação mais escura do que a pele ao seu redor. Podem serdeprimidas ou exuberantes. As exuberantes são representadas pela cicatriz hipertrófica e pelo queloide. 
OBS.: Quelóide - é uma formação fibrosa rica em colágeno saliente, de consistência firme, róseo-avermelhada, bordas nítidas. Pode ser espontâneo ou, o que é mais frequente, secundário a qualquer agressão à pele (intervenção cirúrgica, queimadura e ferimentos).
Mucosas
As mucosas facilmente examináveis a olho nu e sem auxílio de qualquer aparelho são: 
• Conjuntivas oculares 
• Mucosas labiobucal, lingual e gengival.
O método de exame é a inspeção, coadjuvado por manobras singelas que exponham as mucosas à visão do examinador. 
Avaliar: coloração e umidade.
Coloração:
A coloração normal é róseo-avermelhada, decorrente da rica rede vascular das mucosas. A nomenclatura utilizada é mucosas normocoradas. 
Alterações da coloração:
1. Descoramento das mucosas; palidez das mucosas
Procura-se fazer uma avaliação quantitativa, usando-se a escala de 1 a 4 cruzes (+, + +, + + + e + + + +). Mucosas descoradas (+) significam uma leve diminuição da cor normal, enquanto mucosas descoradas (+ + + +) indicam o desaparecimento da coloração rósea. As mucosas tornam-se, então, brancas como uma folha de papel. As mucosas descoradas são um achado semiológico de grande valor prático, pois indicam anemia. Além de mucosas descoradas, fazem parte dessa síndrome os seguintes sintomas e sinais: palidez da pele, fadiga, astenia, palpitações. Em função do tipo de anemia, outros sinais e sintomas estão associados. Assim, nas anemias hemolíticas observa-se icterícia; nas anemias megaloblásticas, distúrbios nervosos localizados nos membros inferiores.
2. Mucosas hipercoradas
Acentuação da coloração normal, podendo haver inclusive mudança de tonalidade para vermelho-arroxeada. Mucosas hipercoradas indicam aumento das hemácias naquela área, como ocorre nas inflamações (conjuntivites, glossites, gengivites) e nas poliglobulias.
3. Cianose
Coloração azulada das mucosas cujo significado é o mesmo da cianose cutânea analisada anteriormente.
4. Icterícia
As mucosas tornam-se amarelas ou amarelo-esverdeadas; da mesma maneira que na pele, resulta de impregnação pelo pigmento bilirrubínico aumentado no sangue. As regiões mais facilmente identificáveis são a mucosa conjuntiva e o freio da língua.
5. Leucoplasia
Áreas esbranquiçadas, às vezes salientes, nas mucosas, por espessamento do epitélio (queratose, paraqueratose, hiperplasia, neoplasia), diminuição da vascularização e/ou fibroesclerose da lâmina própria.
Umidade
1. Normal: as mucosas apresentam discreto brilho indicativo de tecidos hidratados.
2. Secas: as mucosas perdem o brilho, os lábios e a língua ficam pardacentos, adquirindo aspecto ressequido. Na maioria das vezes, indicam desidratação.
Fâneros
Cabelos:
Tipos de implantação: Na mulher, têm uma implantação mais baixa e formam uma linha de implantação característica, enquanto nos homens é mais alta e existem as “entradas” laterais.
Distribuição: é uniforme e, quando há áreas sem pelos, são denominadas alopécia, cujas causas são múltiplas. Uma alteração comum é a calvície, que pode ser parcial ou total; as calvícies parciais assumem diferentes formas e podem ser de vários graus.
Quantidade: varia de um indivíduo para outro, e, com o avançar da idade, os cabelos tornam -se mais escassos. Do ponto de vista semiológico, a constatação de queda de cabelos é um dado de interesse.
Coloração: varia com a etnia e em função de características geneticamente transmitidas. Uma alteração interessante é a que se observa nos meninos com desnutrição proteica grave, cujos cabelos se tornam ruivos.
Outras características (brilho, espessura, consistência): Muitas vezes, os cabelos podem perder o brilho e tornar-se quebradiços e secos. Essas alterações ocorrem no mixedema, nos estados carenciais e em várias outras afecções.
Pelos:
Hipertricose: consiste no aumento exagerado de pelos terminais, sexuais e bissexuais ou não sexuais, em relação ao indivíduo. Pode ser congênita ou adquirida, difusa ou localizada.
Hirsutismo: é o aumento exagerado de pelos sexuais masculinos na mulher. Pode ser constitucional, idiopático ou androgênico. No hirsutismo provocado por níveis elevados de testosterona, observam-se implantação tipo masculina e calvície temporal.
A virilização é o hirsutismo associado ao aprofundamento da voz e aumento do clitóris. O aumento da produção de androgênios pelas suprarrenais ou pelos ovários pode ser responsável por estes fenômenos. Os tumores do ovário estão geralmente associados à amenorreia, com hirsutismo e virilização.
Referência especial precisa ser feita à queda dos pelos, especialmente os axilares e os pubianos. Tal informação aparece na anamnese e deve ser comprovada ao exame físico. As condições mais frequentemente causadoras da queda de pelos são: desnutrição, hepatopatias crônicas, mixedema, colagenoses, quimioterapia e certas dermatoses.
Unhas:
Forma e configuração
Tipo de implantação
Espessura
Superfície
Consistência
Brilho
Coloração: podem ser pálidas (anêmicas), ou adquirir uma tonalidade azulada, ou seja, cianótica.
Unha normal: forma um ângulo menor que 160°, apresenta apenas uma curvatura lateral nítida, a superfície é lisa, brilhante, tem cor róseo-avermelhada, a espessura e a consistência são firmes. No hipocratismo digital, o ângulo de implantação é de aproximadamente 180°. As unhas dos pés têm configuração variada.
Leuconíquias: manchas brancas; comum em pessoas sadias.
Onicólise: unhas parcialmente descoladas do leito. São as unhas de Plummer, observadas no hipertireoidismo.
Unhas distróficas: são espessadas, rugosas e de formato irregular. Frequentes em pessoas que trabalham descalças, sujeitas a repetidos traumatismos, em portadores de isquemia crônica dos membros inferiores ou de onicomicose.
Coiloníquia ou unha em colher: é um estado distrófico no qual a placa ungueal torna-se fina e desenvolve-se uma depressão. Tais alterações ocorrem na anemia ferropriva grave e são provocadas por irritantes locais.
Paroníquias: regiões que rodeiam as unhas com processos inflamatórios de origem micótica. Muito comuns nas pessoas que têm as mãos em constante contato com água (lavadeiras, cozinheiras).
Hábito de roer unhas = onicofagia: que é indicativo de ansiedade.