Transcrição Patologia Clínica 2 - AV2- Aula 2

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Transcrição Patologia Clínica 2 – AV2 – Aula 2 
Função Cardíaca 
 O teste escolhido para avaliar a função cardíaca deve ter alta sensibilidade, para detectar 
lesão cardíaca, e alta especificidade, para detectar a presença de uma possível lesão 
cardíaca (Não detectar a ausência de lesão cardíaca); 
 Rápida liberação em níveis detectáveis. Por exemplo: Há enzimas que conseguem 
detectar uma lesão no miocárdio mais precocemente quando comparadas a outras; 
 Correlacionar-se com a extensão da lesão. Tal fato é visto no CKMB. Quanto maior a 
quantidade/coloração observada no teste enzimático, maior a extensão da lesão do 
miocárdio. Vale lembrar que não são todas as enzimas que analisamos que permitem 
observar a extensão de uma lesão; 
 Meia-vida longa; 
 Nem sempre todas as enzimas/mediadores apresentam todas essas características citadas 
anteriormente; 
 O teste precisa ter alta sensibilidade (ser detectado em baixos níveis), alta 
especificidade (deve haver poucos fatores que interfiram com o resultado), além disso, 
deve ser um teste rápido, fácil e barato; 
 Um ponto interessante para conseguir observar se de fato o resultado é positivo é a 
partir da elaboração de uma curva enzimática. As coletas devem ser feitas, em geral, na 
admissão do paciente, na terceira hora, sexta hora e nona hora posterior. A partir disso, 
pode-se verificar se o que foi observado, por exemplo, na terceira hora condiz com o 
que foi observado na nona hora. Exemplo: O CK-MB não é liberado tão rapidamente 
quando há a presença de uma lesão. Pode ser que no primeiro momento o paciente 
esteja com uma lesão no miocárdio, mas o CK-MB ainda não ter sido liberado no 
plasma ou no plasma. Dessa forma, é importante fazer essa curva enzimática, tanto para 
o CKMB, troponina, mioglobina, entre outros; 
 O resultado das coletas seriadas, juntamente com o ECO e a condição clínica do 
paciente são necessários para diferenciar o IAM de outras doenças cardiovasculares. 
 
 Tipos de marcadores cardíacos: 
 Enzimas cardíacas: 
 CK; 
 LDH (lactato desidrogenase); 
 Proteínas cardícas: 
 Mioglobina; 
 Troponina; 
 Proteína ligadora de ácidos graxos; 
 Prognóstico e risco (Não é diretamente ligada a diagnóstico, mas são utilizadas para 
tentar observar se o paciente pode desenvolver uma lesão no miocárdio): 
 Proteína C reativa (associada com inflamação); 
 Mieloperoxidase; 
 Homocisteína; 
 Taxa de filtração glomerular. 
 
 CK (Creatino quinase): 
 Pode ser secretado no músculo cardíaco (CK2 – CK-MB – 10% a 20% estão no 
músculo cardíaco, mas também pode ser secretado pelo músculo esquelético, 
aproximadamente 2%), no músculo esquelético (CK3 – CK-MM) e até mesmo no 
cérebro (CK-BB); 
 Maratonistas podem ter uma elevação de CK-MB só que essa creatino quinase não está 
associada a uma lesão no miocárdio, e sim ao que pode estar sendo secretado pelo 
músculo esquelético durante um esforço intenso; 
 Os três tipos de CK apresentam padrão diferenciado na eletroforese; 
 Macro-CKs: Tipo 1 (CK-BB e imunoglobulina) e tipo 2 (CK mitocondrial). 
 
 CK-MB: 
 Alta especificidade pelo tecido cardíaco; 
 Começa a se elevar no soro ou no plasma no período de 4hrs a 6hrs após o início do 
infarto; 
 Pico em aproximadamente 12hrs; 
 Volta a ter o seu valor normalizado em 24-36hrs; 
 Pode ser utilizado para indicar um re-infarto precoce se o nível se normalizar e depois 
subir novamente (marcador de escolha para avaliar re-infarto); 
 Limitações da CK-MB: 
 Injúria do músculo esquelético; 
 Corredores de maratona; 
 Insuficiência Renal Crônica; 
 Hipotireoidismo (Na fase inicial do hipotireoidismo pode ter uma elevação do CK-MB); 
 Índice de CK-MB: 
 
 CK-MB: Métodos de medição: 
 Técnica 1: Atividade enzimática; 
 Técnica 2: CK-MB massa; 
 O teste da atividade enzimática é bem clássico, porém hoje já não é muito utilizado. 
Para avaliar o CK-MB por meio desse teste é preciso que a enzima esteja na forma 
ativa. Nesse teste a quantidade de enzima é medida através do consumo de substratos; 
 Os laboratórios não utilizam muito esse teste de atividade, pois quando há uma lesão no 
miocárdio o CK-MB não necessariamente está totalmente ativo e esse teste só detecta a 
atividade; 
 Abaixo é possível observar como age o teste da atividade enzimática do CK-MB: 
 
 Técnica imunológica: São utilizados anticorpos monoclonais, que medem a massa da 
enzima existente na amostra. Nesse teste é possível identificar tanto o que está ativo 
quando o que está inativo; 
 Abaixo é possível observar o método de massa: 
 
 Porque os testes de massa são mais confiáveis que os testes de atividade: 
 Melhor sensibilidade analítica e diagnóstica; 
 CK-MB detecta enzimas ativas e inativas o que confere maior sensibilidade; 
 Testes de massa detectam lesão no miocárdio 1 a 2 horas antes do que os testes de 
atividade; 
 Menos resultados falsos positivos; 
 Possuem pouca ou nenhuma interferência com macromoléculas e hemólise; 
 No caso da ausência de CK-MB em laboratório deve-se utilizar o CK total (diminui a 
confiabilidade do teste, pois avalia todas as CK). Deve-se considerar aumentos maiores 
ou iguais a 2 vezes o valor de referência superior. 
 
 Características laboratoriais: 
 Pode ser encontrado no soro ou no plasma; 
 Pode ser armazenado a temperatura ambiente por 12 horas. Após 12 horas deve ser 
armazenado na geladeira a 4 graus por 3 dias. Também pode armazená-lo a uma 
temperatura de menos 20 graus por 1 mês; 
 Resultados acima de 300 ng/ml devem ser repetidos e diluídos; 
 CKMB enzimático no homem: 38 a 174 U/L. Na mulher: 26 a 140 U/L; 
 CKMB massa: 0 a 3,6 ng/ml; 
 Infarto agudo: CK-MB maior que 5 ng/ml e índice relativo maior que 4; 
 Não infarto: CK-MB menos que 5 ng/ml e índice relativo não detectável; 
 Zona cinzenta: CK-MB = 5 ng/ml e índice relativo menor que 4. 
 
 Mioglobina: 
 Proteína transportadora de oxigênio contida no músculo estriado (tanto o cardíaco 
quanto o esquelético); 
 Liberada rapidamente. 1 a 2 horas após o início do infarto já começa a ter liberação da 
proteína mioglobina. Ela é liberada pelo músculo cardíaco por um tempo limitado, ela 
não chega há ficar muito tempo no soro/plasma, mas consegue chegar rapidamente ao 
soro/plasma; 
 Desvantagem: Rapidamente liberada pelo rim. Ela é filtrada e liberada na urina muito 
rapidamente. Em 24 horas já começa a ter uma redução drástica dessa mioglobina; 
 Testes com sensibilidade e especificidade alta para o Infarto Agudo do Miocárdio; 
 Abaixo é possível verificar uma comparação entre os tempos de aumento/diminuição 
dos níveis de mioglobina e CKMB no soro/plasma: 
 
 Tanto a mioglobina quanto o CK-MB vão permitir um diagnóstico de IAM, porém a 
mioglobina não está muito associada, segundo a literatura, a uma possível determinação 
da extensão de uma lesão do miocárdio. Já o CK-MB permite essa associação entre seus 
níveis e a extensão dessa lesão; 
 Características laboratoriais: 
 Pode ser encontrada no soro ou no plasma; 
 Armazenamento de 2 a 8 graus durante 7 dias e menos 20 graus durante 1 mês. Não é 
possível um armazenamento a temperatura ambiente como ocorria com a CK-MB; 
 Resultados acima de 1000 ng/ml (valor observado quando o paciente libera taxas muito 
altas de mioglobina). Então, é preciso repetir o resultado e fazer uma diluição para obter 
um resultado confiável; 
 Intervalos de referência no homem: 16 a 96 ng/ml. Em mulheres: 9-82 ng/ml; 
 
 Apesar de CK-MB ser utilizada com mais frequência para a avaliação de re-infarto, a 
mioglobina também pode ser utilizada com essa finalidade; 
 Abaixo é possível observar ográfico comparativo entre mioglobina (vermelho), CK 
total (amarelo) e CK-MB (verde): 
 
 Troponina: 
 Em relação a avaliação de um IAM os marcadores mais utilizados são: CK-MB, 
mioglobina e troponina; 
 Proteína regulatória no músculo estriado; 
 Classificação: TnC, TnI e TnT. A TnT e a TnI estão relacionadas a problema cardíaco; 
 A troponina consegue ficar muito mais tempo no soro ou no plasma; 
 Ela é útil no diagnóstico de IAM e na estimativa de angina estável; 
 Ponto negativo dessa proteína: Pode haver uma liberação da troponina, com 
consequente aumento no soro/plasma, por conta de uma angina que não 
necessariamente estaria associada a uma lesão no miocárdio; 
 Ela é detectada principalmente no soro; 
 Aparece de 4 a 6 horas após o infarto no soro; 
 Pico em torno de 12 horas, permanecendo elevada por até 7 dias. Essa elevação por 7 
dias e a grande vantagem da troponina; 
 Desvantagens: 
 Presente no tecido muscular de regeneração, pois também está associada com o 
músculo esquelético; 
 Elevada em pacientes renais; 
 Elevada em pacientes com pneumonia; 
 Elevada em pacientes diabéticos com comprometimento renal; 
 Alguns laboratórios fornecem resultados qualitativos (se é positivo ou negativo no soro) 
deixando, assim, de fornecer os dados quantitativos; 
 Troponina I: 
 Apresenta sensibilidade absoluta para detectar IAM; 
 Teste mais específico para lesão do miocárdio; 
 A troponina I é um pouco mais específica que a troponina T; 
 Aparece de 4 a 6 horas no plasma após a dor, atinge picos em 12 horas e permanece 
elevada por até 7 dias; 
 Desvantagem: Não consegue se elevar antes de 4 a 6 horas, então apresenta uma 
sensibilidade diagnóstica menor que a mioglobina; 
 Armazenamento durante 14 dias de 2 a 8 graus e menos 20 graus por 8 semanas; 
 Resultados maiores que 40 ng/ml precisam ser repetidos e diluídos; 
 Intervalo de referência: 0 – 0,05 ng/ml (Quando o laboratório consegue fornecer 
resultado quantitativo); 
 Abaixo é observada a comparação entre troponina T, troponina I e CK-MB: 
 
 Lactato Desidrogenase (LDH): 
 Essa enzima atua principalmente na conversão de piruvato em lactato; 
 Todas as células de mamíferos possuem a LDH; 
 O lactato é o produto final da glicólise em condições anaeróbias; 
 O LDH elevado está associado com existência de uma severidade aguda ou danos 
teciduais crônicos e, em algumas vezes, com doenças progressivas. Também pode ser 
usado para a detecção de órgãos afetados; 
 LDH se apresenta na forma de 5 isoenzimas, que diferem ligeiramente nas suas 
estruturas; 
 Abaixo há as 5 formas de apresentação desse LDH: 
 
 É uma forma indireta de se avaliar o IAM/ 
 LDH-1 e LDH-2 estão associados ao músculo cardíaco; 
 Normalmente, a concentração de LDH-2 é maior que a de LDH-1. No entanto, quando 
ocorre um infarto há uma inversão, visto que tem uma maior liberação de LDH-1 em 
detrimento de LDH-2; 
 Nível de LDH cresce em um período de 24 a 48 horas, chegando ao pico em 2 a 3 dias e 
irá retornar ao normal em 10-14 dias; 
 Não é específico para o IAM; 
 Na maioria dos casos, pede-se o nível de troponina e de CK e CK-MB ao invés de 
LDH. 
 
 Mieloperoxidase e Homocisteína: 
 Não indicam se o tecido está ou não lesionado, e sim mostram que pode haver uma 
lesão no tecido por conta, por exemplo, de uma aterosclerose. Indicam o prognóstico; 
 A mieloperoxidase (MPO) é uma hemoproteína secretada na circulação pelos 
neutrófilos, que pode estar associada ao processo de aterosclerose. A MPO interage com 
a peroxidase e libera radicais livres aumentando, assim, o dano oxidativo. 
 A MPO está muito associada ao processo de aterosclerose. Então, de uma forma 
indireta isso pode provar com IAM caso não seja resolvido; 
 A Homocisteína é produzida, principalmente, após a ingestão de carnes e laticínios. Ela 
surge como um produto do metabolismo da metionina e é convertido em cistationa; 
 O excesso de homocisteína no sangue provoca o aumento do risco de coágulos e 
entupimento das artérias, e contribui para a formação de depósitos de gordura na parede 
dos vasos (pode causar aterosclerose). Futuramente pode causar um IAM; 
 É a homocisteína, e não o colesterol, a substância que dá início as lesões vasculares que 
causam o infarto; 
 Abaixo segue o quadro comparativo de todos os marcadores: 
 
 Abaixo segue a sensibilidade da CK-MB, troponina e mioglobina: