Poliartralgia, fibromialgia, dor miofascial, coluna, tórax, ombro, joelho, ascite, hepatite, pancreatite, apendicite, síndromes pulmonares, glomerulopatia, meningite

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MEDICINA UNICID 
Roteiro de Estudo 
OSCE 2012 
 
Caroline Simões de Alencar 
 
 
 
 
 
 
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Matérias 
 
 
 Poliartralgia 
 Fibromialgia 
 Dor miofascial 
 Exame Fisico da Coluna 
 Exame Toraco-Lombar 
 Dor toracica 
 Exame de Ombro 
 Exame Físico de Joelho 
 Ascite e Hepatite 
 Pancreatite e Apendicite 
 Exame Pulmonar 
 Sindromes Pulmonares 
 Glomerulopatia 
 Meningite Meningocócica 
 
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Poliartralgia 
• Artralgia: dor articular (sintoma subjetivo, pois dor é uma queixa subjetiva), que pode ser afetada pelo estado 
emocional, bem como por experiências prévias álgicas do paciente. 
• Artrite: dor articular com sinais objetivos: edema e/ou limitação funcional (restrição de movimentos), calor 
e/ou rubor. A artrite pode ser aguda ou crônica, conforme as definições apresentadas a seguir: 
• Aguda: processo inflamatório articular cuja duração é menor que seis semanas; 
• Crônica: processo inflamatório articular cuja duração mínima é seis semanas. Artrites agudas são cerca 
de 4 vezes mais freqüentes que as artrites crônicas. 
Dependendo da doença de base pode ser sentida em apenas uma articulação (após traumatismos ou durante 
osteoartrite) ou em diversas articulações (por exemplo: poliartrite reumatóide). Normalmente, a dor atinge a 
articulação ou as articulações afetadas, porém pode ser referida a distância (por exemplo, a osteoartrite de 
quadril pode causar dor referida no joelho). O acometimento articular pode também ser classificado quanto ao 
número de articulações comprometidas: 
•Poliarticular: quando mais que 4 articulações são acometidas; Ex: artrite reumatóide, osteoartrite inflamatória, 
neoplasias, etc.. 
•Oligoarticular: quando até 4 articulações são acometidas. 
•Monoarticular: quando apenas 1 articulação é acometida. Ex: infecção gonocócica, 
• A Artrite Degenerativa é uma doença crônica. Um de seus principais sintomas é dor ao movimentar-se. 
Esta forma da doença degenera a cartilagem articular e causa hipertrofia nos ossos. As articulações mais 
acometidas por esta doença são as do joelho, coluna espinhal e as articulações coxofemorais. 
 
• A Artrite Gotosa é uma outra forma de manifestação da artrite, acometendo, principalmente, o sexo 
masculino. Ela é uma inflamação causada por microcristais minerais de urato. Ela se manifesta principalmente 
no dedo e dorso do pé, tornozelos, joelhos e cotovelos. Entre seus sintomas pode haver febre e limitação de 
movimentos por causa da dor. 
 
• A Artrite Piogênica Aguda afeta principalmente as articulações dos ombros, joelhos e coxofemorais. As 
menos acometidas por este tipo de artrite são as articulações dos tornozelos, cotovelos e punhos. 
 
• A Artrite Psoríaca possui esta definição em decorrência da doença de pele denominada psoríase. Assim 
sendo, a articulação pode ser seriamente prejudicada por esta doença. 
 
• A Atrite Reumatóide é uma doença auto-imune, ou seja, o sistema imunológico do corpo ataca seus 
próprios tecidos, neste caso, o alvo será sua própria cartilagem e revestimento articular. Esta doença causa 
inflamação e vermelhidão da articulação acometida, além de inchaço, dor, calor e perda da função. 
Sindrome de Sjögren. 
Doença crônica. Caracterizada por: secura nos olhos (queratoconjuntivite sicca) e na boca (xerostomia), 
resultante da destruição imunologicamente mediada por glândulas lacrimais e salivares. 
Ocorre isolada ou associada com outra doença auto – imune. 
Entre as doenças associadas a artrite reumatoide é mais comum seguida por LES, polimiosite, esclerodermia, 
vasculite, doença mista do tecido conjuntivo ou tireoidite. 
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A síndrome seca (diminuição das lagrimas e saliva) é resultante da infiltração linfocítica e fibrose nas glândulas 
lacrimais e salivares. O infiltrado contém predominantemente células T auxiliares CD4+ ativadas e algumas 
células B, que secretam anticorpos localmente. 
Os sintomas resultam da destruição inflamatória das glândulas exócrinas. Queratoconjuntivite produz visão 
embaçada, ardência e prurido, e secreções espessas se acumulam no saco conjuntival. Xerostomia provoca 
dificuldade de deglutição de alimentos sólidos, diminuição na percepção do paladar, rachaduras e fissuras na 
boca e secura da mucosa oral. Pode ocorrer também aumento da glândula parótida, secura da mucosa nasal, 
epistaxe, bronquite recorrente e pneumonite. 60% dos pacientes apresentam uma doença auto – imune 
associada, como artrite reumatoide, e também apresentam sinais e sintomas de outra doença. 
Os linfonodos apresentam-se aumentados e com infiltrado pleomórfico de células com mitoses frequentes. 
Lúpus Eritematose Sistêmico 
Doença multissitêmica de origem auto – imune. Caracterizada por uma impressionante gama de anticorpos, 
particularmente anticorpos antinucleares (ANAs). 
Doença aguda ou insidiosa no seu inicio, apresentando – se de forma crônica, remitente e recorrente, 
frequentemente febril, caracterizada principalmente por lesões da pele, articulações, rins e membranas serosas. 
Qualquer órgão pode ser atingido. Predominante em mulheres, principalmente em afro – americanas. 20 -30 
anos. 
Causa desconhecida. Número aparentemente ilimitado de anticorpos nesses pacientes sugere que o problema 
fundamental no LES é um defeito nos mecanismos que mantêm a autotolêrancia. 
Os ANAs podem ser agrupados em: 
1. Anticorpos contra DNA. 
2. Anticorpos contra histona. 
3. Anticorpos contra proteínas não – histonas ligadas ao RNA. 
4. Anticorpos contra antígenos nucleolares. 
Além dos ANAs pacientes também possuem muitos outros auto – anticorpos, alguns direcionados contra 
agentes do sangue, outros contra proteínas complexadas com fosfolipídios. 
O LES é uma característica genética complexa do qual participam genes do MHC e diversos genes não – MHC. 
É influenciado também por fatores ambientais, por exemplo exposição a drogas como hidralazina, procainamida 
e D- penicilamina. A exposição à luz ultravioleta exacerba a doença em muitos indivíduos. Fatores imunológicos: 
anormalidade tanto nas células B quanto nas células T. 
 
 
 
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Artrite Reumatóide 
A artrite reumatoide (AR) é uma doença inflamatória sistêmica, crônica e progressiva, que acomete 
preferencialmente a membrana sinovial das articulações, podendo levar à destruição óssea e cartilaginosa. É 
uma doença crônica, com potencial de dano articular irreversível, acarretando altos custos para o indivíduo 
acometido e para a sociedade, acomete cerca de 0,5% a 1% da população mundial adulta, sem distinção de 
etnia, com predominio no sexo feminino de 2 a 3 vezes com relação ao masculino e em pacientes entre a quarta 
e sexta década de vida. 
MANIFESTAÇÕES ARTICULARES 
É a inflamação da sinóvia (sinovite), podendo acometer qualquer uma das articulações diartrodiais do corpo. O 
paciente apresenta dor, inchaço e limitação dos movimentos das articulações acometidas. 
No exame físico observa-se presença de dor, aumento de volume das articulações, derrame intra-articular, calor 
e, eventualmente, rubor. Nas articulações profundas, como os quadris e ombros, esses achados podem não ser 
evidentes 
São características da artrite na AR: 
 Acometimento poliarticular 
 Artrite em mãos e punhos 
 Artrite simétrica 
 Artrite cumulativa ou aditiva 
 Rigidez matinal 
MANIFESTAÇÕES EXTRA-ARTICULARES 
Pode ocasionar acometimento em outros órgãos e sistemas incluem quadros cutâneos, oculares, 
pleuropulmonares, cardíacos, hematológicos, neurológicos e osteometabólicos. 
 
EXAMES LABORATORIAIS 
Os marcadores laboratoriais mais utilizados para avaliar a atividade 
da AR são as provas de atividade inflamatória, velocidade de 
hemossedimentação (VHS) e dosagem da proteína C reativa (PCR). 
Alguns autoanticorpos atuam como potenciais marcadores de 
diagnósticona AR, entre eles, o FR e diversos anticorpos 
antiproteínas e peptídeos citrulinados (ACPA - do inglês, anti-
citrullinated protein/peptide antibodies), incluindo os anti-CCP. 
 Fator reumatóide: é um anticorpo dirigido contra a porção Fc 
da IgG, encontrado no soro de cerca de 70% dos pacientes e se 
correlaciona estatisticamente com pior prognóstico 
 Anticorpos antiproteínas e peptídeos citrulinados: diversos 
ACPA emergiram como ferramenta diagnóstica importante para 
a AR 
 Anticorpos antipeptídeos citrulinados cíclicos: Entre os 
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anticorpos dirigidos contra antígenos do sistema filagrina-citrulina estudados, os anti-CCP demonstraram 
maior aplicabilidade clínica. 
 Outros anticorpos anticorpos contra vimentina citrulinada mutada (anti-MCV - do inglês, mutated 
citrullinated vimentin),49-51 antiqueratina (AKA - do inglês, antikeratin antibodies) e fator antiperinuclear (APF 
- do inglês, anti-perinuclear factor),52 antifilagrina,53 antifibrinogênio citrulinado (ACF - do inglês, antibodies 
to citrullinated human fibrinogen),54 e o antiproteína A2 do complexo de ribonucleoproteína nuclear 
heterogêneo (anti-RA 33),52 anti-interleucina 1 (anti-IL1),55 anti-1-α-enolase,56 antiprodutos finais da glicação 
avançada. 
MÉTODOS DE IMAGEM 
Radiografia convencional: útil para diagnóstico, é importante quando repetida em intervalos regulares, no 
monitoramento da progressão da doença, achado da imagem são aumento de partes moles e osteopenia justa-
articular. 
Ultrassonografia: é um método útil na detecção precoce e no monitoramento de atividade inflamatória e dos 
sinais de destruição articular. 
Ressonância magnética: é o método mais sensível para detectar as alterações da AR em sua fase inicial. Permite 
avaliar alterações estruturais de partes moles, ossos e cartilagens, além de erosões antes das radiografias 
convencionais. 
 
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Fibromialgia 
É a causa reumatológica mais comum de dor difusa crônica. Os achados clínico são dor difusa, rigidez e fadiga 
acoplado com o exame físico que demonstra múltiplos “tender points” em áreas específicas. 
É caracterizada por uma forte predominância no sexo feminino (mais de 75%) com pico de incidência de 20 aos 
60 anos. 
Achados Clínicos: 
o Dor difusa em tecidos moles, concentrada em localização axial, como cervical e lombar, com músculos 
trapézios proximais comumente envolvidos. 
o Rigidez generalizada com piora pela manhã. 
o Sono não reparador 
o Depressão ou alteração de humor 
o O quadro é exacerbado com exercício físico realizado de maneira inadequada, pouco sono, estresse 
emocional e tempo úmido. 
Critérios para diagnóstico de Fibromialgia, de acordo com a ACR. 
1. História de dor disseminada: dor é generalizada quando há dor no lado esquerdo do corpo; dor no lado 
direito do corpo, dor acima e abaixo da cintura. 
2. Dor em 11 dos 18 pontos de dor à palpação digital 
Tratamento 
No tratamento inicial deve ser esclarecido a natureza da doença, que esta é uma condição benigna e bastante 
frequente. Também explicar a importância de cada conduta farmacológica sugerida. 
Terapia com fármacos 
AINE, analgésico ajudam a reduzir a inflamação e a dor. Os antidepressivos tricíclicos como a amitriptilina pode 
ser usada em casos de dor crônica e neurogênica, assim como em dor miofascial. Seu mecanismo de ação inibe a 
recaptação de serotonina, norepinefrina e também potencializa o GABA. 
• Localizaçao dos pontos dolorosos: 
-occipicio bilateral, na inserção do músculo suboccipital; 
-cervical baixa bilateral, anterior do espaço intratransverso C5-C7 
-trapézio bilateral, no ponto médio da borda superior 
-supra-espinal bilateral, na origem sobre a espinha da escapula, próximo da borda medial 
-segunda costela bilateral, na junção costocondral, imediatamente lateral a articulação na superfície superior 
-distal(2cm) aos epicôndilos laterais bilateral 
-gluteo bilateral, quadrante superior externo, na região anterior do musculo 
-trocanter maior do fêmur bilateral, posterior a proeminência do trocanter 
-joelho bilateral, na parte medial, próximo a linha articular 
 
 
 
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Dor Miofascial 
A síndrome miofascial é uma das causas mais comuns de dor músculo-esquelética, acomete músculos, tecido 
conectivo e fáscias principalmente da região cervical, cintura escapular e lombar. É mais localizada, assimétrica e 
caracterizada pela ocorrência de bandas musculares tensas palpáveis, nas quais identificam-se pontos 
intensamente dolorosos, os pontos de gatilho, quando estimulados por palpação digital ou durante a punção 
localizada com agulha, ocasionam dor localmente ou referida à distância. 
Pontos de Gatilhos 
Os PGs podem ser palpados e geralmente estão associados à presença de banda tensa ou “nódulo 
muscular”. Os PGs são decorrentes de sobrecargas dinâmicas (traumatismos, excesso de uso) ou estáticas 
(sobrecargas posturais) ocorridas durante as atividades da vida diária e ocupacionais. A ocorrência de contração 
muscular visível e palpável localizada, ou seja, do reflexo contráctil localizada (RCL) ou twitch response, induzido 
pela palpação ou punção da banda muscular ou do PG, é característica da SMF. 
Quadro Clínico: 
 Dor difusa em um músculo ou grupo de músculos; 
• Dor regional em peso, queimor, ou latejamento, surtos de dor e referência de dor à distância; às vezes há 
queixas de parestesias (sem padrão neuropático); 
 Duração das dores referidas é variável. 
 A dor referida pode se espalhar caudalmente ou cranialmente. 
 A intensidade e a área de expansão da dor referida estão positivamente correlacionada com o grau de 
atividade do ponto-gatilho. 
 A dor geralmente é percebida como profunda, dolorida, em queimação e as as vezes pode ser percebida como 
dor superficial. 
 
Critérios Diagnósticos. 
 
Os critérios diagnósticos para pontos-gatilho estão em Debate, porém existem 3 critérios diagnósticos 
mínimos (1-3) e 6 de confirmação(4-9): 
 
1-Presença de banda tensa palpável em músculo esquelético 
2-Presença de área de hipersensibilidade dentro da uma banda tensa muscular 
3- Reprodução da sensação de dor referida com estimulação do nódulo doloroso 
4-Evocação de reação contrátil visualmente ou á palpação da banda tensa 
5- Presença de “sinal do pulo” ou seja, reação de retirada a palpação dos nódulos 
6-Paciente reconhece a dor que sente ao exame de palpação muscular 
7-Previsão de padrões de dor referida 
8-Fraqueza muscular e músculo em aperto 
9-Dor com alongamento ou contração do músculo afetado 
 
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Exame Físico da Coluna 
Coluna é responsável por dois quintos do peso corporal total e é composta por tecido conjuntivo e pelas 
vértebras. É constituída por 24 vértebras + sacro + cóccix e constitui, junto com a cabeça, esterno e costelas, 
o esqueleto axial. Superiormente, se articula com o osso occipital (crânio); inferiormente, articula-se com o osso 
do quadril (Ilíaco). 
A coluna vertebral é dividida em quatro regiões: Cervical, Torácica, Lombar e Sacro-Coccígea. 
São 7 vértebras cervicais, 12 torácicas, 5 lombares, 5 sacrais e cerca de 4 coccígeas. 
Curvaturas da Coluna Vertebral 
o Cervical (convexa ventralmente - LORDOSE) 
o Torácica (côncava ventralmente - CIFOSE) 
o Lombar (convexa ventralmente - LORDOSE) 
o Pélvica (côncava ventralmente - CIFOSE). 
Quando uma destas curvaturas está aumentada, chamamos de HIPERCIFOSE(Região dorsal e pélvica) 
ou HIPERLORDOSE (Região cervical e lombar). 
Numa vista anterior ou posterior, a coluna vertebral não apresenta nenhuma curvatura. Quando ocorre alguma 
curvatura neste plano chamamos de ESCOLIOSE. 
Canal Vertebral 
O canal vertebral segue as diferentes curvas da coluna vertebral. É grande e triangular nas regiões onde a coluna 
possui maior mobilidade (cervical e lombar) e é pequeno e redondo na região que nãopossui muita mobilidade 
(torácica). Ele é formado pela junção das vértebras e serve para dar proteção à medula espinhal. Além do canal 
vertebral, a medula também é protegida pelas menínges, pelo líquor e pela barreira hemato-encefálica. A 
medula espinhal ocupa a porção central do saco tecal desde a junção com o crânio até o nível L1 ou L2 (abaixo 
deste nível há a cauda eqüina). Em decorrência disto, os dermátomos não correspondem aos níveis ósseos da 
coluna. 
Disco Intervertebral 
Entre os corpos de duas vértebras adjacentes desde a segunda vértebra cervical até o sacro, existem discos 
intervertebrais. Constituído por um disco fibroso periférico composto por tecido fibrocartilaginoso, 
chamado ANEL FIBROSO; e uma substância interna, elástica e macia, chamada NÚCLEO PULPOSO. Os discos 
formam fortes articulações, permitem vários movimentos da coluna vertebral e absorvem os impactos. 
No exame físico devemos realizar: 
o Inspeção estática: Postura, a marcha, atitudes antálgicas, abdômen flácido, entre outros. 
o Inspeção dinâmica cervical: Avalie a amplitude de movimento na coluna cervical pedindo ao paciente 
para realizar os seguintes movimentos: 
 Incline a cabeça para frente, colocando queixo encostado no tórax. A flexão deve 
atingir 45 graus 
 Incline a cabeça para trás, queixo voltado para o teto. A extensão deve atingir 45 
graus 
 Incline a cabeça para ambos os lados, colocando cada orelha sobre o ombro. A 
inclinação lateral deve atingir 40 graus. 
 Gire a cabeça para ambos os lados, colocando o queixo sobre o ombro. A rotação 
deve atingir 70 graus 
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A força dos músculos esternocleidomastóide e trapézio é avaliada com o paciente mantendo cada uma das 
posições citadas enquanto você aplica uma força na direção oposta. Com a rotação, o XI nervo craniano 
também é testado. 
o Inspeção dinâmica lombar: Peça ao paciente que incline lentamente o corpo para frente e toque os 
dedos dos pés enquanto você o observa por trás. Inspecione a coluna em relação a curvaturas não 
esperadas. (uma marca com a caneta de marcalçao em cada processo espinhal irá aumenta a eficiência 
da inspeção, especialmente na suspeira de uma curvatura.) O dorso do paciente deve permanecer 
simetricamente plano enquanto a curva côncava da coluna lombar se torna conveza com a flexão 
frontal. A presença de uma curvatura lateral ou uma protuberância de costela deve fazer você suspeitar 
escoliose. A seguir, peça para o paciente levantar o tronco porém mantendo-se inclinado na linha da 
cintura para total extensão do dorso. A inversão da curvatura lombar deve ser aparente. 
A amplitude de movimento é avaliada pedindo-se ao paciente que realize os seguintes movimentos: 
 Inclinação frontal na cintura e tentar tocar os dedos dos pés. Espere por uma flexão 
entre 75 a 90 graus. 
 Inclinação para trás na cintura o máximo possível. Espera por uma hiperextensão de 
30 graus. 
 Inclinação para ambos os lados o máximo possível. Espera por uma inclinação lateral 
de 35 graus bilateralmente. 
o Palpação: compressão da coluna vertebral com a polpa do polegar direito e o resto da mão espalmada 
sem apoiar no tegumento do paciente. Avalia-se a sensibilidade dolorosa da região cervical com o 
paciente sentado, orientado para relaxar a musculatura do pescoço e da cintura escapular, colocando-se 
o examinador por detrás do paciente. A palpação de toda a coluna pode também ser realizada com o 
paciente deitado em decúbito ventral. Palpe a região posterior do pescoço; coluna cervical e músculos 
paravertebrais, trapézio e esternocleidomastóide. Os músculos devem possuir um bom tônus e devem 
ser simétricos em tamanho, sem dor à palpação ou espasmo muscular. 
o Deve-se palpar a região posterior do pescoço; coluna cervical e músculos paravertebrais, trapézio e 
esternocleidomastóide. Os músculos devem possuir um bom tônus e simétricos de tamanho, sem dor à 
palpação ou espasmos. 
o Avalie a amplitude dos movimentos da coluna cervical pedindo ao paciente para que realize os seguintes 
movimentos: 
o - Incline a cabeça para frente colocando o queixo encostado no tórax. A flexão deve atingir 45º. As 
vértebras avaliadas são C1 e C2. 
o - Incline a cabeça para trás, queixo voltado para teto. A extensão deve atingir 45º. As vértebras avaliadas 
são C1 e C2. 
o - Incline a cabeça para ambos os lados, colocando a orelha sobre o ombro. A inclinação lateral deve 
atingir 40º. As vértebras avaliadas são C1 e C2. 
o - Gire a cabeça para ambos os lados, colocando o queixo sobre os ombros. A rotação deve atingir 70º. As 
vértebras avaliadas são C4, C5, C6 e C7. 
o A força do músculo esternocleidomastóide e trapézio é avaliada com o paciente mantendo cada uma 
das posições citadas enquanto você aplica uma força da direção oposta. Com a rotação o XI nervo 
craniano (Espinal acessório) é testado. 
o Os reflexos a serem testados são: bicipital (C5, C6), triciptal (C6, C7, C8) e estiloradial (C5, C6, C7, C8). A 
sensibilidade tátil e dolorosa devem ser testadas. 
Manobras: 
o Manobra de Elvey: extensão, abdução, supinação do membro superior com a cabeça do lado oposto. É 
um movimento passivo com descompressão das raízes. (semelhante a manobra de Adson) o paciente de 
abduzir e rodar externamente o membro superior e, em seguida, ele deve rodar a cabeça para o outro 
lado. 
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o Manobra de Spurling: inclinação da cabeça e o examinador deve empurrar para baixo. realizada com 
flexão lateral da cabeça do paciente, na qual o examinador realiza pressão sobre o topo da cabeça. O 
teste é positivo quando ocorre aumento dos sintomas radiculares na extremidade. Dores inespecíficas 
podem ser conseqüência do aumento da pressão nas superfícies articulares das vértebras ou devido a 
espasmos musculares. 
 
o Manobra da distração: o com o paciente sentado e as mãos do examinador no queixo e na região 
posterior da cabeça do paciente, realiza-se a distração da região cervical, a qual, ao abrir os forames 
neurais pode aliviar a dor conseqüente à compressão radicular nesse nível (a dor irradia mais para os 
MMSS). 
 
o Manobra de Lhermitte: usado para o diagnostico de irritação meníngea, estando também presente na 
esclerose múltipla. Com o paciente sentado flete-se a cabeça de encontro ao tórax podendo-se 
sensibilizar o teste com a flexão dos quadris. É positivo quando o paciente refere dor ou parestesia, 
podendo também se queixar de dor irradiada para as extremidades.Sinal do occipito – parede: quando o 
paciente não consegue encostar a região occipital na parede pode ser devido a uma fratura de coluna. 
 
Exame Neurológico: 
1. Reflexos: biciptal, triciptal e estilo radial e as raízes envolvidas em casa um deles. 
2. Força muscular (1 a 5). 
3. Sensibilidade superficial: tátil e dolorosa e profunda: com o diapazão. 
 
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Exame neurológico: deve-se avaliar sensibilidade, reflexos e força muscular. 
A coluna lombar tem curvatura lordótica que pode estar aumentada ou diminuída. Aumentos da lordose podem 
ser compensatórios de patologias do quadril, sendo obrigatório o exame desta articulação, nestas 
circunstâncias. A transição lombossacral é especialmente importante ao exame visto que nesta localização 
situam-se mais freqüentemente as variações anatômicas e os defeitos congênitos que provocam lombalgia. 
Nichos pilosos nesta região estão relacionados com defeitos de fechamento do arco neural (spina bífïda oculta 
etc.). A palpação segue os mesmos princípios da região torácica. 
Testes especiais 
Teste de Lasègue: é usado para pesquisa de neurite do ciático nas lombociatalgias, muito comuns nas 
hérnias de disco. O paciente é colocado comodamente deitado e relaxado. Testa-se, primeiramente, o lado 
assintomático ou menos sintomático e, depois o lado afetado. Com uma mão apoiando o calcanhar, eleva-se, 
vagarosamente, o membroinferior até mais ou menos 40 graus. Quando há neurite esta manobra reproduz a 
dor do paciente, ou seja, dor originária da região lombar ou glútea irradiando-se para o membro inferior no 
território do nervo ciático, muitas vezes acompanhada de parestesia. Se houver muita dor a manobra deve ser 
interrompida antes do seu final e terá maior valor semiológico. Além dos 40 graus, a manobra deixa de ter 
especificidade e começa a existir movimentação da pelve associada à flexão do quadril, surgindo dor originária 
de outras estruturas. O sinal de Lasègue só é considerado positivo se reproduzir à dor espontânea do paciente. 
Para torná-lo mais especifico faz-se, primeiro, a flexão do quadril com o joelho fletido. Não deverá haver dor. Se 
for mantida a flexão do quadril e estender-se vagarosamente o joelho, haverá desencadeamento da 
sintomatologia. A dorsoflexão passiva do pé, também, agrava a dor. Lembre-se de que esta manobra pode ser 
muito dolorosa, deve ser feita com cuidado, e interrompida assim que a dor tornar-se típica. 
 
Se b cessar a dor é o nervo ciático que está acometido. 
 
 
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Exame Toraco-Lombar 
O exame físico da coluna torácica consiste numa inspeção, na qual devemos obersar a postura global do 
paciente, sua massa muscular, buscando qualquer assimetria, contratura ou aumento de volume. Observar se os 
ombros estão no mesmo nível, se as escápulas estão simétricas, se linha vertebral média está alinhada (com fio 
de prumo, de C7 ao sulco interglúteo) e se os Triângulos de Talhe (formado pelos membros superiores e face 
lateral do tronco) estão simétricos ou não, determinando uma escoliose. Após isso, é realizado as manobras: 
- Adams: com o examinador de frente para o paciente, e este fletindo o corpo para frente. Então é avaliado a 
cifose do paciente, 
- Schober: nessa manobra, uma fita métrica é colocada entre C7 e T12 e então o paciente flete o tronco para 
frente se observa quantos centímetros aumenta a distância entre as vértebras, 
- Escápula alada: a avaliação clínica da escápula alada se dá através da manobra de Hoppenfeld, em que se pede 
ao paciente que fique de pé, flexione o ombro a 90º, coloque as mãos espalmadas na parede (ombros próximos 
às mãos), estenda os cotovelos empurrando as mãos contra a parede. 
Roteiro do exame: 
• Em pé: - Inspeção posterior, lateral e anterior. 
 - Manobras posterior e lateral. 
• Sentado: - Inspeção posterior, lateral e anterior 
 - Palpação posterior 
 - Manobra posterior 
• Deitado: - Complementar inspeção, palpação e manobras nos três decúbitos. 
Inspeção posterior (em pé) 
Paciente de costas para o examinador, com tórax despido. Analisa-se a postura global do paciente, sua massa 
muscular, buscando qualquer assimetria, contratura ou aumento do volume. Observando se os ombros estão ao 
mesmo nível. Alinha média vertebral precisa ser identificada, sempre retilínea, não pode ter desvios grosseiros 
da protuberância occipital à saliência da apófise espinhosa da 7º vértebra cervical e daí até ao sulco interglúteo. 
Os membros superiores devem estar caídos paralelamente ao tronco na altura da cintura, formando um 
triangulo conhecido como “triangulo do talhe”. Além disso, deve-se buscar por manchas cutâneas, de coloração 
“café com leite”, módulos de dimensões variadas, formação que possam identificar malformações congênitas 
como tufos pilosos ou retrações de pele. 
Inspeção lateral (em pé) 
Devem ser observadas as curvaturas da coluna, os braços devem estar em extensão, paralelos ao solo. A lordose 
lombar e a protrusão do abdômen também têm de ser avaliadas. 
 
Inspeção anterior (em pé) 
Com o tórax exposto observamos a: 
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Presença dos dois músculos peitorais, por ser possível a ausência de um deles em um lado. A possível projeção 
de um dos seios pela rotação das costelas, quando há escoliose. Também se observa a existência de 
deformidades da parede. 
Palpação 
Paciente sentado, por trás da mesa a distancia do examinador pois há mais segurança e estabilidade se houver 
existência de dores. 
Manobras e mensuração (em pé) 
• Exame posterior: medida para verificação do alinhamento da coluna por meio de um fio de prumo, 
apoiado na sétima vértebra cervical, o fio deve acompanhar a linha média até o sulco interglúteo. Com isso se 
tiver desvio do eixo vertebral será notado. Nesta posição também se avalia o grau de nivelamento pélvico com 
uma régua de nível apoiada nas cristas ilíacas. 
As manobras buscam determinar a amplitude articular do segmento examinado. As amplitudes aceitas para a 
coluna torácica são: 
 -flexão até 45graus 
 -extensão ate 45graus 
 -inclinação lateral até 45graus para cada lado 
Pode ser colocada uma fita métrica entre as apófises espinhosas de C7 e T12 e obter um valor numérico com a 
diferença entre as posições normal e flexionada que atinge 2,5cm no individuo normal. Também pode ser usado 
um calibrador que por meio de um dispositivo computadorizado, oferecendo a possibilidade de medir a variação 
angular por meio da inclinação do aparelho. 
 
• Teste de inclinação anterior: com o examinador sentado na frente do paciente com os olhos no nível da 
coluna do paciente que estará inclinada para frente (até paralela ao solo) com os braços pendentes. A rotação é 
a característica principal da escoliose, fará com que as costelas na região torácica e as apófises transversas na 
região lombar sejam empurradas para o lado da convexidade criando uma saliência (a giba costal ou lombar) e a 
angulação da giba pode ser determinada pelo escoliômetro. Este teste pode ter limitações quando tem dor, 
contratura muscular e rigidez que impedem a flexão da coluna. 
O exame do músculo serrátil anterior pode ser avaliado neste momento, com o paciente de frente para a parede 
e com ambas as mãos apoiada contra ela, empurrando-a, a deficiência do músculo serrátil anterior será 
identificada quando a escápula se inclinar, afastando do gradeado costal. 
 
• Exame lateral: paciente inclinado para frente, tentando tocar o solo, com os joelhos em extensão 
absoluta, com isso nesta posição a cifose se presente fica acentuada. Deve-se identificar a espinha ilíaca ântero-
superior (EIAS) e o trocanter femoral. A distância dos dedos e o solo são registrados em centímetros com a fita 
métrica, a palpação dos músculos demonstra a presença de tensão exagerada. Outro exame para comprovar 
retração muscular pode-se ao paciente que coloque um dos membros inferiores sobre a maca e tentar alcançar 
o pé. 
Inspeção (sentado): 
15 
 
Analisa-se a postura, procurando determinar a ação da cifose ou lordose, sua correção, aumento ou inversão e 
projeção de cabeço e ombros sobre o tronco. 
Palpação posterior (sentado): 
Começa delimitando a escápula e identificando sua espinha (que vai da segunda a sétima ou oitava costela)a 
apófise espinhosa da terceira vértebra torácica esta na mesma linha da espinha da escápula, quando os 
membros superiores estão na posição anatômica ; a 7º vértebra cervical com sua apófise espinhosa saliente 
serve de referencia, a partir destes dois pontos , C7 e T3, palpar todas as demais vértebras.o ângulo inferior da 
escápula situa-se sobre T7 ou T8. Também se palpa os músculos rombóides, estes se originam da coluna, entre 
C7 e T5 e inserem-se na margem medial da escápula, sendo palpados com o membro superior em rotação 
interna máxima e adução. O gradeado costal também é palpado, principalmente nas projeções das articulações 
costotransversas. Os músculos trapézio e grande dorsal devem ter seus limites bem definidos à palpação. 
Manobras e mensuração (sentado) 
• Exame posterior: as rotações para a direita e para esquerda com a pelve fixada pela posição sentada 
podem atingir ate 50°. O mais importante é despertar dor ou identificar limitações ao exame da mobilidade 
torácica. A medida da expansãotorácica com fita métrica ao redor do tórax na altura dos mamilos, deve mostrar 
uma amplitude de pelo menos 3 cm entre a expiração e a inspiração profunda. Com a abdução dos ombros a 
90graus o examinador pode tracionar os braços para trás avaliando a flexibilidade e o grau de retração. 
Inspeção e palpação 
• Em decúbito ventral: deve se observar se uma deformidade previamente identificada sofreu alguma 
correção com a mudança de posição, indicando maior flexibilidade da curva. Inclinando lateralmente para cada 
lado, forçada pelo examinador. A palpação dos pontos dolorosos deve ser realizada novamente. A hiperextensao 
da coluna, pedindo para o paciente elevar os braços e o tronco, enquanto o examinador fixa as pernas. 
• Em decúbito dorsal: a inspeção e a palpação são dirigidas para o arcabouço costoesternal. As alterações 
e das costelas e do esterno são verificadas com detalhes. As articulações das cartilagens costais são palpadas 
individualmente podendo ter dor. Na coluna torácica não faz avaliação muscular, mas faz avaliação dos 
dermátomos. Os nervos torácicos seguem as costelas, com direção ântero-inferior. Os dermátomos mais 
importantes são o T4 (na altura dos mamilos), T7 (na apófise xifóide), T10 (na cicatriz umbilical), T12 (na virilha). 
• Em decúbito lateral (direito e esquerdo): faz-se a palpação dos arcos costais em toda sua extensão, de 
cada lado. A rotação da coluna é realizada pelo examinador fixando e empurrando a pelve para um lado e 
trazendo o ombro oposto para o outro. Buscando sinal de dor. 
EXAME COLUNA LOMBAR 
 
Inspeção Estática 
Sem cicatrizes, hematomas, nódulos ou manchas. 
Cristas ilíacas simétricas; linha média retilínea, MMSS simétricos, lordose lombar preservada 
Inspeção Dinâmica 
Flecão, extensão, lateralização e rotação não acusam dor, com movimentos simétricos e preservados. 
Palpação 
Músculos paravertebrais preservados; vértebras preservadas; cristas ilíacas simétricas. 
16 
 
Manobras: 
Lazeg negativo; Shouber negativo; Patrick negativo e Gaelsen negativo. 
Exame Neurológico: 
1. Reflexos: biciptal, triciptal e estilo radial e as raízes envolvidas em casa um deles. 
2. Força muscular (1 a 5). 
3. Sensibilidade superficial: tátil e dolorosa e profunda: com o diapazão. 
 
17 
 
Dor Torácica 
PRINCIPAIS CAUSAS DE DOR TORÁCICA 
Dor na parede do tórax: 
 Lesões em costelas (fraturas, metástases, 
trauma). 
 Nervos sensitivos (herpes-zóster) 
 Costocondrite (Síndrome de Tietze) 
 Fibromialgia 
 Síndrome Radiculares 
 Dores musculares inespecíficas 
Causas Cardíacas: 
 Isquêmica: Síndromes coronarianas 
agudas 
 Não-isquêmica: 
o Pericardite 
o Dissecção de aorta 
o Valvular: estenose aórtica 
o Cardiomiopatia hipertrófica 
Causas gastroesofágicas: 
 Refluxo gastroesofágica 
 Espasmo esofágico 
 Úlcera péptica/gastrite 
 Ruptura de esôfago 
Causas pulmonares: 
 Pneumotórax 
 Embolia Pulmonar 
 Pneumonia 
 Pleurite 
 Hipertensão pulmonar 
Causas psiquiátricas: 
 Transtorno do pânico 
 Transtorno da ansiedade generalizada 
 Depressão 
 Transtornos somatoformes 
Outras causas: 
 Pancreatite 
 Colecistite 
 Abscesso subfrênico 
 Câncer de pulmão 
 
 
Tromboembolismo Pulmonar 
 
Definição 
Entidade clínica decorrente da obstrução de vasos pulmonares por trombos venosos, levando a 
manifestações clínicas inespecíficas, dificultando um diagnóstico precoce. 
Etiologia 
A predisposição decorre de fatores genéticos e adquiridos contribuindo para o 
tromboembolismo venoso. 
18 
 
• Fatores adquiridos: obesidade, gravidez, terapia estrogênica, viagens aéreas de longa duração, cirurgia 
> 30 minutos de duração, imobilização prolongada, câncer, história de tromboembolismo venoso, idade 
> 40 anos, acidente cerebrovascular, fratura pélvica, de fêmur ou de tíbia. 
• Fatores genéticos ou trombofilia adquirida: deficiência de antitrombina III, deficiência de proteína C, 
deficiência de proteína S, Fator V de Leiden, Síndrome anticorpo anticardiolipina, mutação protrombina 
G20210A 
Diagnóstico 
• Quadro clínico, história familiar e história pessoal prévia de tromboembolismo venoso profundo (TVP). 
• Escores de avaliação pré-teste (Escore de Wells). 
• Exames complementares inespecíficos (ECG, RX tórax, D-dímero, gasometria arterial). 
• Exames específicos (cintilografia V/Q, ecocardiograma, tomografia helicoidal, duplex scan de MMII e 
arteriografia pulmonar). 
• Sinais e sintomas: Dispnéia, dor pleural, tosse, taquipnéia, estertores, taquicardia, hemoptise, 
sibilância. 
Indícios de TEP maciço: Síncope, hipotensão arterial, choque, cianose, acidose metabólica e ingurgitamento de 
veias do pescoço. 
• Avaliação pré-teste: Escore de Wells (Anexo I). 
• Raio X de tórax o Normal (12%); Atelectasias e alt. parenq.(69%); Derrame Pleural unilateral(47%); 
Área hipoperfusão (S.Westermark); Inf. Pulmonarcuneiforme (S. Hampton); Raros/específicos; Aumento 
de A. Pulmonar 
D (S. Palla); Elevação diafragmática; 
• Eletrocardiograma: Alterado em 70% casos o Bloqueio de ramo direito; Desvio do eixo para a direita ; 
o Padrão S1Q3T3; Inversão de onda “T” nas derivações precordiais (V1 a V4); o Arritmia sinusal (taqui 
sinusal). 
• Gasometria arterial 
o Hipoxemia com alcalose respiratória; 
o Hipoxemia com acidose respiratória (maciço/colapso circulatório); 
o PO2 normal em 18% pacientes 
• D-dímero: Sua principal utilidade é, em associação com pré-teste, afastar o diagnóstico de TEP quando 
negativo. Não deve ser solicitado para pacientes com alta probabilidade clínica pré-teste.. 
• Duplex scan de MMII: Não faz o diagnóstico de TEP, sim o de TVP; Sensibilidade e especificidade 
superiores a 90% para a trombose venosa proximal. 
• Cintilografia V/Q 
o Normal: exclui TEP (25% exames); 
o Baixa ou média probabilidade.: não diagnóstico, proseguir investigação (65% exames); 
o Alta probabilidade: diagnóstico de TEP (10% exames); 
• Tomografia computadorizada helicoidal: Método mais sensível para identificar trombos nos ramos 
principais, lobares e segmentares. 
• Ecocardiograma: Importante para a avaliação da função do VD (apenas 30 a 40% tem anormalidades): 
o Aumento do tamanho de VD; 
o Redução da função do VD; 
o Regurgitação tricúspide; 
o Hipocinesia parede lateral de VD (Sinal McConnell); 
• Troponinas: Lesão aguda aos miócitos; Elevação menor e mais curta no TEP;Início em 6 a 12h;Relação 
direta com gravidade; Valores > 0,07 : sensibilidade – 70%/especifidade - 65% Morte 
• Arteriografia pulmonar: Método “ouro” para o diagnóstico de TEP com a 
visualização da circulação pulmonar, após a injeção de contraste iodado. 
As principais complicações do método são a anafilaxia e a nefro toxicidade induzida pelo contraste, que pode ser 
minimizada com uma adequada hidratação venosa. 
Prognóstico 
19 
 
Quando o diagnóstico de TEP é confirmado e a terapia efetiva é instituída, a recorrência de embolismo é 
rara e a morte é em geral incomum, com taxa de mortalidade em torno de 20 a 30%. 
Tratamento 
• Suplementação de O2; 
• Administração de volume de acordo com PVC, na correção de hipotensão; 
• Morfina para controle da dor e ansiedade do paciente; 
• Drogas vasoativas na estabilização hemodinâmica; 
• Anticoagulação: Pacientes de médio e alto riscos pré-teste podem receber heparina antes de exames 
de imagem. 
o Heparina não fracionada (HNF) - 80 UI/kg “bolus” seguido de 18 UI/kg/hora contínuo - 
adequar dose de acordo com TTPA (2 a 2,5 vezes o inicial). Método inicial preferencial nos pacientes que 
vão receber trombólise (Em caso de uso de estreptoquinase não fazer o “bolus”, se outros trombolíticos, 
reduzir o “bolus” para 60 UI e a manutenção para 12 UI/kg/hora). 
o Heparina de baixo peso (HBPM) -“bolus” inicial de heparina não fracionada.Enoxaparina 
(clexane) 1 mg/kg/dose SC 12/12 horas. 
o Trombólise: Indicada nos casos de TEP maciço (instabilidade hemodinâmica). 
o Estreptoquinase: dose inicial de 250.000 UI IV em 30 min, seguida de infusão IV contínua de 
100.000 UI/h por 24 h; 
o RtPA (alteplase): 100 mg IV em 2 h; 
o Filtro de veia cava: Devem receber o filtro de veia cava pelo alto risco de um novo TEP: 
pacientes com contra-indicação a anticoagulação; portadores de doença cardíaca ou pulmonar 
grave, com risco de TEP; TEP extenso, não trombolisado ou com trombólise sem sucesso; TEP de 
repetição. 
Resposta Terapêutica 
O risco de morte a curto prazo está relacionado à hipotensão sistêmica, uma manifestação tardia e 
potencialmente fatal de disfunção ventricular direita ao diagnóstico. As consequências a longo prazo do 
embolismo podem ser: recorrência, resolução incompleta, e, em torno de 0,1 e 1,0% de pacientes, 
desenvolvimento de hipertensão pulmonar crônica. 
Seguimento 
Porcentagem de pacientes com TEP residual: 87% após 8 dias do dx; 68% após 6 semanas; 65% após 3 
meses; 57% após 6 meses; 52% após 11 meses. 
 
20 
 
Exame do Ombro 
Inervação: 
A maioria dos nervos cutâneos do membro superior são derivados do Plexo Braquial, é uma rede nervosa 
formada pelos ramos anteriores de C5 A T1. 
Nervo Musculocutâneo (C5a C7) 
É formado por um ramo lateral do fascículo lateral. 
Supre todos os músculos do compartimento anterior do braço e continua como nervo lateral do antebraço. 
Nervo Axilar 
É formado por um ramo lateral do fascículo posterior. 
Supre: músculo redondo menor, músculo deltóide e a pele sobre a metade inferior do músculo deltóide 
(também a articulação Acromioclavicular). 
Nervo Radial (C5 a C8 e T1) 
É formado pelo ramo terminal do fascículo posterior. 
Supre: todos os músculos extensores dos compartimentos dos membros superiores e a pele sobre a face 
posterior do braço e antebraço. 
Obs.:É o maior ramo do Plexo Braquial. 
Nervo Mediano (C5 a C8 e T1) – não supre o ombro, apenas sai do Plexo Braquial. 
É formado pelas raízes lateral e medial dos fascículos lateral e medial do Plexo Braquial. 
Supre: músculos flexores situados no compartimento anterior do antebraço, a pele da parte da mão e dos 5 
músculos da mão. 
Nervo Ulnar (C8,T1, as vezes C7) –não supre o ombro, apenas sai do Plexo Braquial. 
É formado por um ramo terminal do fascículo Medial. 
Supre: músculos do compartimento anterior do antebraço e continua até a mão, além de suprir a maioria dos 
músculos intrínsecos e a pele do lado medial da mão. 
Articulação do Ombro 
É uma articulação sinovial do tipo esfenóide, que permite uma grande amplitude de movimento, porém a 
mobilidade torna a articulação um pouco instável. 
*Articulação (faces) da Articulação do Ombro: 
A cabeça do úmero, a qual é redonda e grande, articula-se com a cavidade glenoidal da escápula (aceita pouco 
mais do que 1/3 da cabeça do úmero, a qual é mantida na cav. pelo tônus do músculo do Manguito Rotador). 
Obs.: Ambas as faces articulares são cobertas com cartilgem hialina. A cavidade glenoidal é ligeiramente 
aprofundada e alargada por uma borda fibrocartilaginosa denominada “lábio glenóideo”. 
21 
 
A articulação do ombro é envolta por uma cápsula fibrosa frouxa (permitindo uma grande amplitude de 
movimento), a qual é fixada medialmente na margem da cavidade glenoidal e lateralmente no colo anatômico 
do úmero. 
Membrana sinovial: reveste a cápsula fibrosa. 
Essa articulação apresenta 2 aberturas: 
1- Uma abertura localizada entre os tubérculos do úmero, para a passagem do tendão da cabeça longa do 
músculo bíceps braquial. 
2- Outra abertura, localizada anteriormente, abaixo do processo aracnóide,a qual, permite a comunicação entre 
a bolsa subescapular e a cavidade sinovial da articulação. 
* Ligamentos Intrínsecos da Articulação do Ombro: 
Ligamento Transverso do Úmero 
Ligamentos Glenoumerais (superior, médio e inferior) 
Ligamento Coracoumeral 
Ligamento Coracoacromial 
Ligamento Transverso do Úmero: 
Estende-se sobre o espaço entre os tubérculos maior e menor do úmero, formando-se em um canal que contém 
a bainha sinovial e o tendão da cabeça do músculo bíceps quando ele emerge da cápsula da articulação do 
ombro. 
Ligamentos Glenoumerais: 
São compostos por 3 faixas fibrosas que reforçam a cápsula anterior da cápsula articular, e estendem-se do 
tubérculo supraglenóideo da cápsula até o tubérculo menor e o contorno da cabeça do úmero. 
Obs.: Esses muitas vezes são indistintos ou ausentes. 
Ligamento Coracoumeral: 
Vai da face lateral do processo coracóide da escápula para a face anterior do tubérculo maior do úmero. 
Ligamento Coracoacromial: 
É um forte ligamento triangular, cuja base está fixada na borda lateral do acrômio. 
*Movimentos da Articulação do Ombro: 
Obs.: Esta é a articulação que tem a maior liberdade de movimento do corpo. Isto resulta da frouxidão da 
cápsula articular e do grande volume da cabeça do úmero, em comparação ao tamanho da cavidade 
glenóidea. 
Flexão e Extensão 
Abdução e Adução 
Rotação (medial e lateral) e circundação do úmero. 
22 
 
*Estabilidade da Articulação do Ombro: 
O movimento livre desta articulação, leva a instabilidade.A resistência da articulação resulta dos músculos que 
os circundam, principalmente os músculos do Manguito Rotador., pois eles unem a escápula ao úmero. 
Músculo Supra-Espinhoso e o Arco Coracoacromial - protegem a articulação na parte superior. 
Músculos Infra-Espinhoso e Redondo Menor – protegem-na posteriormente 
Músculo Subescapular – protege-a anteriormente. 
*Bolsas ao Redor da articulação do Ombro: 
Bolsa Subtendínea do Músculo Subescapular (Fica entre o tendão do músculo subescapular e o colo da 
escápula). 
Bolsa Subacromial (Fica entre, o músculo deltóide, o tendão do músculo supra – espinhoso e a cápsula fibrosa 
da articulação do ombro). 
*Suprimento Sanguíneo da Articulação do Ombro: 
Ocorre principalmente pelas artérias circunflexas anterior e posterior do úmero (ramo da terceira parte da 
Artéria Axilar). 
*Inervação da articulação do Ombro: 
- Ramo dos nervos: 
Supra-Escapular 
Axilar 
Peitoral Lateral. 
Inspeção estática: 
- Vestígios de lesão traumática, como edema e equimose, ou deformidades características como sinal da tecla 
(luxação acromioclavicular), ou sinal de dragona (luxação glenoumeral). 
- Deformidades da coluna cervical e torácica, formato, posição, simetria e mobilidade da escápula (escoliose e 
cifoses ocasionadas por espondilose e espondilite, osteocondrose vertebral ou por doenças congênitas como 
deformidades de Sprengel). 
- Relevo muscular que revelam atrofia, principalmente do supra e infra-espinhal e do deltóide, que podem estar 
relacionados, respectivamente, com lesão dos nervos supra-escapular e axilar, ou hipotrofias muscualres de 
desuso, comuns nas lesões maciças de longa evolução do manguito rotador. 
- Escápula alada que aparece nas lesões primárias do músculo serrátil anterior devido a lesões traumáticas ou 
inflamatórias do nervo torácico longo; 
- Nas miopatias, com comprometimento de toda a cintura escapular, como na distrofia fascioescapuloumeral. 
- Posição anormal do mebro superior livre em relação à escápula, como na paralisia obstétrica, em que há 
rotação interna e adução do braço. 
23 
 
- Deformidade do ventre muscular do bíceps sugestiva de rotura do tendão da sua cabeça longa ou de lesão do 
nervo musculocutâneo. 
Inspeção dinâmica: 
 
A partir da posição anatômica, com os braços ao lado do tórax: 
- Abdução  feita no plano coronal que é determinado pelo eixo biacromial, que divide o corpo em sentido 
frontal, uma metade ventral e outra dorsal e vai de 0° a 90°. 
- Elevação  é feita no plano da escápula que está angulada anteriormente45° em relação ao plano cornal e vai 
de 0° a 180°. 
- Adução  é oposta a abdução, em direção à linha mediana do corpo, é realizada com o braço em flexão de 
30°, para que ele possa passar anteriormente ao tórax, e vai de 0° a 75°. 
- Flexão  é realizada anteriormente ao plano coronal, paralela ao plano sagital que divide o corpo em metades 
direita e esquerda e vai de 0 ° a 180°. 
- Extensão  é feita no plano sagital, posteriormente ao plano coronal, e vai de 0° a 60°. 
- Rotação interna  com o cotovelo em 90° de flexão e vai de 0° até 75° a 90°. 
- Rotação interna  é avaliada pela capacidade de opor o dorso da mão às costas. 
 
A partir do braço em abdução de 90°, no plano coronal: 
- Rotação interna  com o cotovelo em 90°de flexão, rodando o antebraço para baixo, vai de 0° a 90°. 
- Rotação externa  na mesma posição anterior, rodando o antebraço para cima, vai de 0° a 90°. 
- Flexão horizontal  é feita para frente, com o cotovelo em extensão, em direção a linha média do corpo e vai 
de 0° a 135°. 
- Extensão horizontal  na mesma posição anterior,feita para trás, e vai de 0° a 40°. 
OBS: SEMPRE COMPARAR COM O LADO OPOSTO. 
 
PROVAS FUNCIONAIS: 
Importantes para avaliar a incapacidade para atividades diárias, trabalho ou recreação: 
- Mão/nádega oposta 
- Mão/costas: tocar o ângulo inferior da escapula oposta. 
- Mão/ombro oposto: região do deltóide 
- Mão/nuca 
Avaliação comparativa com o lado oposto é classificada em três graus: 
A -consegue realizar sem dor 
B - consegue realizar com dor e ou dificuldade 
C - não consegue realizar 
24 
 
 
 
Palpação: 
A palpação deve ser metódica e cuidadosa, do relevo osteoarticular, dos ventres musculares e dos tendões e 
suas inserções e, muitas vezes, feita apenas com a ponta de um só dedo para que se possa identificar estruturas 
que estão muito próximas. 
O conhecimento da relação da vizinhança entre as diferentes estruturas, é de fundamental importância para o 
diagnóstico correto. 
A palpação deve abordar: 
1- articulação esternoclavicular: verifica-se dor, edema e mobilidade anormal; 
2- clavícula: verificam-se presença de deformidade palpável, dor, edema e crepitação, sinais de traumatiso 
recente; 
3- articulação acromioclavicular: verifica-se presença de dor, edema, crepitação e mobilidade anormal, esta 
última pelo “sinal da tecla”, quando a extremidade lateral da clavícula,luxada, após ter sido reduzida por 
compressão digital, retorna à posição anterior de luxação como se fosse tecla de piano. 
4- supra-espinal, infra-espinal e deltóide: a massa muscular deve ter consistência elástica própria do tecido 
muscular, sem espessamentos endurecidos. 
5- bolsa subdeltoídea: que pode estar aumentada de volume e dolorosa. 
6- tubérculo menor e maior 
7- tendão da cabeça longa do bíceps 
8- sulco intertubercular 
Força Muscular: 
Parte integrante do exame físico, fornecendo informações úteis no diagnóstico diferencial, prognóstico e 
tratamento de patologias musculoesqueléticas e neuromusculares; 
- Nível de função muscular Grau 
- Sem evidência de movimento 0 
25 
 
- Traços de movimento 1 
- ADM total mas não contra a gravidade 2 
- ADM total contra gravidade mas não contra resistência 3 
- ADM total contra gravidade e certo grau de resistência, fraca 4 
- ADM total contra a gravidade e resistência total 5 
 
 
Testes e Sinais Clínicos Especiais: 
As queixas clínicas nas doenças do ombro podem ser esquematicamente divididas em dois grandes grupos: as 
que estão primariamente ligadas à dor e à limitação da mobilidade, relacionadas com alterações dos tendões e 
dos mecanismos de deslizamento; as ligadas à estabilidade, relacionadas com as alterações do mecanismos de 
estabilização estática e dinâmica. 
Teste do Impacto de Neer: 
O membro superior em extensão e rotação neutra no plano da escápula é elevado passiva e rapidamente pelo 
examinador. O tubérculo maior projeta-se contra a face antero - inferior do acrômio e reproduz o impacto, com 
a dor característica provocada pela irritação da bolsa serosa e do tendão do supra-espinal. 
 
Teste do Impacto de Hawkins-Kennedy: 
O MS é colocado a 90° e rodado passivamente para dentro, nesta posição provoca o atrito do tendão supra 
escapular contra a borda ântero-inferior do acrômio e ligamento coracoacromial. 
 
Teste de impacto de Yocum: 
 
Mão no ombro oposto, enquanto passivamente se eleva o membro pelo cotovelo, assim, o tubérculo maior 
desloca-se sob o ligamento coracoacromial e sob a articulação acromioclavicular que, se for saliente pela 
presença de osteófitos, por exemplo, agrava a queixa dolorosa. 
 
Jobe: Supra-espinal 
Elevação ativa do MS no plano escapular a 90°, com rotação interna, desta forma o examinador impõe força 
para baixo e o paciente impõe resistência. Esta posição sensibiliza a tensão imposta no tendão do SE, indicando 
tendinite ou até mesmo ruptura. 
26 
 
 
 
 
Teste do Bíceps: 
Cabeça longa: 
Flexão do membro superior em extensão e rotação externa contra a resistência imposta do examinador, o 
paciente acusa dor ao nível do sulco intertubercular. 
 
Yergason: 
Cotovelo 90°, junto ao tronco e com antebraço pronado. Paciente tenta a supinação contra a resistência, 
manifestação da dor no sulco intertubercular indica tendinite. 
 
 
Teste do infra espinhal de Patte: 
Membro superior em abdução de 90°, cotovelo em 90° de flexão e o paciente deve forçar a rotação externa 
contra a resistência imposta pelo examinador. 
 
Teste do subescapular de Gerber: 
O paciente coloca o dorso da mão no nível de L5, e procura afastá-la ativamente das costas, a incapacidade de 
fazê-lo ou de manter o afastamento indica lesão do subescapular. 
 
27 
 
 
Teste da Apreensão para instabilidade glenoumeral: 
Abdução 90°, rotação lateral, e extensão passiva forçada, quando há instabilidade anterior, ocorre uma 
sensação de luxação iminente provocando temor e apreensão do paciente. 
 
 
DESCRIÇÃO DO EXAME FISICO DE OMBRO 
Inspeção Estática 
Simetria das escápulas (sem escápula alada), ausência de: lesões cutâneas, abaulamentos, hipotrofias, retração 
óssea muscular, edema, equimose, alterações de contorno do bíceps e deformidades do ombro 
 
28 
 
Exame de Joelho 
Anatomia 
O joelho é primariamente uma articulação sinovial do tipo gínglimo (em dobradiça) que permite flexão e 
extensão; entretanto os movimentos da articulação são combinados com deslizamento e rolamento e com 
rotação sobre um eixo vertical. 
Os ligamentos intra articulares dentro da articulação do joelho consistem nos ligamentos cruzados e meniscos. 
O ligamento cruzado anterior (LCA) é o mais fraco dos cruzados. Ele se origina da área intercondilar anterior da 
tíbia, imediatamente atrás da fixação do menisco medial. Ele é frouxo quando o joelho é fletido e tenso quando 
está completamente estendido. 
O ligamento cruzado posterior é o mais forte e encontra-se estirado durante a flexão. 
Os meniscos da articulação do joelho são placas semilunares de fibrocartilagem situadas na face articular da 
tíbia que aprofundam a face e atuam como absorventes de choque. 
 
 
ANAMNESE 
Pelo fato da dor ser a principal queixa deve-se investigar: 
 Inicio 
 Qualidade 
 Intensidade 
 Fatores de melhora e piora 
 Localização 
 Efeito sob as atividades diárias 
 
- HPMA: 
29 
 
Se o trauma foi a origem dos sintomas, deve-se investigar seu inicio, se há edema, torção e se é possível 
continuar sua atividade diária. Deve-se investigar se no momento da lesão o paciente percebeu um estalido ou 
estalo (presente em 90% dos casos de LCA e lesões meniscais). Também deve ser investigado se o paciente tem 
falseio (o que sugere lesões meniscais, corpos livres articulares, instabilidades patelofemorais,lesões 
ligamentares); travamento (corpos livres, lesões meniscais) e derrame (hemartrose após lesão em torção, 85% 
dos casos esta associado com lesão do LCA. Os derrames de origem insidiosa, crônico e sem historia de 
problemas mecânicos sugere doença sinovial pura ou/e doença reumática). 
Deve-se questionar se o paciente tem historia de doença femoropatelares na família ou se já realizou operações 
anteriores. 
INSPECAO ESTÁTICA 
Os principais pontos a serem observados são: 
 Posição dos pés (podem estar alterados nas deformidades torcionais). 
 Altura da patela (a posição normal é na frente dos côndilos femorais em continuidade com o tendão 
patelar. Se ela estiver alta, forma uma angulação desfavorável decompondo a alavanca do quadríceps, e 
ao final do movimento de extensão pode ocorrer instabilidade femoropatelar). 
 Vestígios de lesão traumática, como edema e equimose. 
 Deformidades como aumento da tuberosidade anterior da tíbia decorrente da doença de Osgood – 
Schlatter. 
 Relevo muscular que revela atrofia que pode estar relacionada com lesões dos nervos. Hipotrofias como 
as lesões crônicas. 
 Flambagem (afecção degenerativa da cartilagem, ou falência ligamentar). 
 Se o joelho é varo ou se é valgo 
 
 
 Se é recurvado: limitação da extensão do joelho que pode significar bloqueio articular ou capsular 
 Alinhamento patelar (ângulo Q em media 17 +/- 3 para mulheres e 14 +/- 3 para homens. “Baioneta”). 
 
INSPEÇÃO DINÂMICA 
Nesta etapa do exame o examinador já tem a exata informação sobre a capacidade, coordenação e forca 
muscular da amplitude de movimento do individuo. 
30 
 
Deve-se pedir ao paciente que caminhe pela sala, que em pé ele flexione e estenda o joelho. Palpa-se a patela a 
procura de dor. 
 PALPAÇÃO 
Com o paciente sentado, realizamos a palpação dos tendões da pata de ganso. Na presença de tendinite, há dor 
local à flexão resistida, sensibilidade na rotação externa da perna. Devemos palpar a região posterior do joelho 
para verificar a presença de cistos (cisto de Baker). 
As interlinhas articulares também são palpadas com o paciente sentado para a verificação de dor, estalidos à 
flexo-extensão e para análise da consistência de possíveis cistos locais, como os que ocorrem sobre o menisco 
lateral. 
Com o paciente deitado em posição supina, verificamos o tônus de toda a musculatura da coxa e perna. 
A retração da musculatura isquiotibial é avaliada com o paciente em posição supina, os quadris e joelhos a 90°, 
quando o examinador estende gradualmente até encontrar resistência ao movimento. Nesse ponto,mede-se o 
ângulo de retração da musculatura. 
 
A retração do tríceps sural é verificada pela dorsiflexão passiva do pé com o joelho fletido e estendido, bem 
como pela flexão passiva, testa-se a elasticidade dos músculos intrínsecos do pé. 
Para estudo da retração da banda iliotibial utilizamos o teste descrito por Ober. Nesse teste, o paciente deita-se 
em decúbito lateral sobre o lado não lesado. O examinador estabiliza a pelve com uma das mãos e com a outra 
controla o membro a ser examinado. O quadril é inicialmente abduzido e estendido e em seguida faz-se adução. 
A dor localizada nos pólos proximal e distal da patela representa processos inflamatórios do tendão quadricipital 
e do tendão patelar, respectivamente, e é característica das tendinites ou entesites locais. 
Uma vez realizada a palpação da patela, prosseguimos com sua compressão sobre o sulco femoral, com o joelho 
em extensão, e numa flexão de 25°-30° (teste da compressão patelar), a dor e a crepitação refletem 
condromalacia, artrose ou instabilidade femoropatelar. 
A mobilização lateral e medial da patela em extensão a 30° de flexão permite avaliar o grau de tensionamento 
exercido pelos retináculos medial e lateral respectivamente (teste da inclinação patelar). 
Quando a patela apresenta grau de mobilidade lateral maior que o nomal,detecta-se luxação ou subluxação 
patelar. Esse teste pode ser acompanhado de uma sensação de apreensão por parte do paciente, que tenta 
impedir que o examinador “tire sua patela do lugar”; é o sinal de apreensão descrito por Smille e que caracteriza 
a luxação recidivante da patela. 
TESTES ESPECIAIS 
1. Lachman (LCA/ LCP) 
Paciente em decúbito dorsal, joelho flexionado a 30º graus, o examinador segura com uma das mãos na 
região supra condilar do fêmur, e com a outra a região superior da tíbia e provoca movimentos com cada 
uma das mãos a fim de fazer um deslizamento de uma superfície articular sobre a outra. O paciente pode ou 
não sentir dor. A manobra é positiva se mexer muito. 
31 
 
 
2. Gaveta Anterior (LCA) 
Paciente em DD, quadril a 45º e joelho a 90º. O examinador apóia o pé do paciente e, com ambas as mãos 
colocadas no terço proximal posterior da tíbia traciona-se para frente provocando o deslizamento anterior 
da perna sobre a coxa. 
 
 
3. Gaveta Posterior (LCP) 
Mesmo posicionamento da manobra anterior; porem nessa o examinador deve empurrar posteriormente a 
tibiaem relação ao fêmur. 
4. Teste de Mc Murray (lesão de cornos posteriores dos meniscos) 
Quadril a 90º e joelho em flexão máxima. O examinador com uma das mãos palpa as interlinhas articulares e 
com a outra, segura o pé do paciente provocando movimentos de rotação interna e xterna da perna, 
alternadamente. Na rotação interna verifica-se o menisco lateral; na rotação externa o menisco medial. 
 
 
32 
 
 
5. Apley (menisco medial) 
Coloque o paciente em DV e flexione o joelho até 90º. Coloque sua mão no calcanhar do paciente e 
pressione firmemente, comprimindo a tibia sobre o femur. A seguir, rode a perna externa e internamente. 
Qualquer estalido, bloqueio ou dor no joelho representa um sinal positivo. 
6. Exame Neurológico: 
1. Reflexos: biciptal, triciptal e estilo radial e as raízes envolvidas em casa um deles. 
2. Força muscular (1 a 5). 
3. Sensibilidade superficial: tátil e dolorosa e profunda: com o diapazão. 
 
 
 
Aprendi que no exame fisico de ombro é necessario observar na inspeção estatica a simetria das escapulas, a 
presença de lesoes cutâneas, abaulamentos, hipotrofias, retração óssea muscular, edema e deformidades 
 
A inspeção dinâmica é feita primeiro com os braços ao longo do tórax, você pede para o paciente fazer a 
abdução de 90°,elevação de 180, adução de 75° e flexão de 180°, a partir do braço em abdução de 90 no plano 
coronal você pede pro paciente fazer a rotação interna a 90°,rotação externa a 90°, flexão horizontal a 135° e 
extensão horizontal a 40°, você pede pra ele fazer algumas provas funcionais como a mão/nádega oposta, 
mão/costas e mão /nuca, em todos esses movimentos é necessário ver se há dor, dificuldade ou limitação do 
movimento. Esta avaliação é classificada em 3 graus: 
 
1)consegue realizar sem dor, 
2)consegue realizar com dor e/ou dificuldade, 
3)não consegue realizar. 
 
Na palpação é necessário palpar a articulação esternoclavicular, a clavícula, a articulação acromioclavicular e a 
região supra espinal. 
 
O próximo passo é a analise da força muscular, analisa-se a força do trapézio, do deltóide anterior, lateral e e 
posterior, depois vem os testes especias : 
 
33 
 
 Teste do Impacto de Neer: Dor provocada pela irritação da bolsa serosa e do tendão do supra-espinal. 
 Teste do bíceps/speed: indica presença/ alteração da cabeça longa do bíceps e é testado pela flexão 
ativa do membro superior, extensão e rotação externa, contra resistência do examinador. O paciente 
acusa dor ao nível do sulco intertubercular com ou sem impotência funcional associada. 
 Jobe: Teste do Supra-espinal: Elevação ativa do MS no plano escapular a 90º,com rotação interna, desta 
forma o examinador impõe força para baixo e o paciente impõe resistência. Nesta posição sensibiliza a 
tensão imposta notendão do SE, indicação de tendinite ou até mesmo ruptura. 
 Teste do infra espinhal de Patte: MS em abdução de 90º, cotovelo em 90º de flexão e o paciente deve 
forçar a rotação externa contra a resistência imposta pelo examinador. 
 Teste do Subescapular de Gerber: O paciente coloca o dorso da mão ao nível de L5 e procura ativamente 
afastá-la das costas rodando internamente o braço, a incapacidade de faze-lo, indica lesão do 
subescapular. 
 
34 
 
Ascite 
Definição Significa líquido na cavidade peritoneal, excluindo-se sangue (hemoperitoneo) ou pus (pioperitoneo). 
Ascite é clinicamente detectável quando há acúmulo de, pelo menos, 500mL. 
GASA: gradiente de albumina soro ascite 
Etiologias por frequência de ocorrência 
1. Hipertensão Porta : Causa mais comum de ascite, tendo como importante critério diagnóstico o GASA > 1,1. 
Ocorre em decorrência de extravasamento de linfa através dos sinusoides hepáticos. 
2. Ascite Neoplásica: GASA < 1,1; além de níveis elevados de proteínas, DHL e colesterol. Os tumores de ovário, 
colorretal, estômago e pâncreas são os mais comuns. 
3. Tuberculose Peritoneal: O diagnóstico é feito por biópsia peritoneal que poderá mostrar o agente ou mesmo 
o granuloma.O líquido ascítico é exsudativo, com bacterioscopia positiva em 5 % , cultura em 70 %. 
4. Ascite cardiogênica :caracteristicamente é um transudato e num quadro de sinais de insuficiência cardíaca 
direita. 
5. Ascite Pancreática : Rara complicação, sendo um líquido exsudativo e com proteínas acima de 3g e amilase 
acima de 1000 IU/L. 
6. Ascite Nefrogênica: caracteristicamente se apresenta como um exsudato,tendo como causas classicamente a 
Sd. Nefrótica, e hipoalbuminemia e a desnutrição. 
7. Ascite Quilosa: O quiloperitoneo apresenta-se leitoso, exsudativo e com elevado triglicerídeos (>250mg/dl). 
Muito associado a malignidades, em especial linfomas. 
Quadro Clínico 
Paciente apresenta-se com abdômen globoso, podendo ser em avental e caracteristicamente com macicez 
móvel a percussão (+ 1500 ml de líquido), e sinal de piparote (+ de 5000 ml de líquido). Na dúvida, o US de 
abdômen visualiza o líquido com facilidade. 
Diagnóstico: A paracentese é obrigatória em todo paciente com ascite para analisar: 
• Macroscopia : 
o Seroso (mais comum) ou amarelo cítrino; 
o Hemorrágico (característico de neoplasia ou Tb) 
o Infeccioso ou purulento 
o Leitoso (quiloso) 
• Citometria: o aumento de hemáceas leva a pensar em Tb ou neoplasia e PMN 
> que 250 faz o diagnóstico de Peritonite Bacteriana Espontânea (PBE). 
• Citologia Oncótica: Possui boa sensibilidade no diagnóstico de neoplasia. • Bacterioscopia: Tanto Gram como 
culturas devem ser solicitados quando suspeitamos de PBE ou ascite por Tb. 
35 
 
• Bioquímica: Solicitar proteínas , principalmente albumina, glicose, DHL; triglicerídeos, uréia, amilase podem 
ser úteis O gradiente albumina soro-ascite (GASA) diferencia em exsudato (GASA menor 1,1) ou transudato 
(GASA maior ou igual a 1,1). Os exsudatos falam a favor de doenças peritoneais enquanto que os transudatos 
são representados por pacientes com hipertensão porta. 
Tratamento: 
O principal objetivo do tratamento é aumentar e excreção urinária de sódio acima de 78 mmol/dia (sendo 
fisiologicamente cerca de 10 mmol/dia), e manter a dieta de sódio até 88 mmol/dia, conseguindo assim um 
balanço negativo de sódio corporal e a melhora da ascite. 
Na hipertensão porta: 
• Cessar o uso de bebidas alcoólicas 
• Restringir sódio na dieta (2g/dia ou 88mmol/dia). 
• Diuréticos: 
o Espironolactona 100mg inicialmente e isoladamente pode ser usada em paciente com líquidos ascíticos 
discretos. 
o Associar a Furosemida 40mg quando pacientes com quantidades maiores de líquidos. 
o Proporção espironolactona: furosemida 100mg :40mg 
o Avaliar a necessidade de aumentar doses de diuréticos a cada 3 a 5 dias caso a perda de peso ou sódio urinário 
sejam insuficientes. Dose máxima 400mg de espironolactona e 160mg para a furosemida. 
• Perda de peso em geral 0,5 kg/dia, caso não tenha edema 
• Não é necessário restrição de água a não ser quando sódio plasmático se encontra menor que 120mg/dl. 
• A paracentese de alívio deve sempre ser feita quando paciente apresenta restrição respiratória, lembrando 
que não atuará na etiologia , sendo necessário manter controle com dieta e diuréticos. Quando a paracentese 
ultrapassa 5 litros, devemos infundir albumina numa dose de 8g por litro retirado. 
• Transplante hepático deve ser considerado. 
 Paracentese 
Paracentese diagnóstica 
 A paracentese com coleta de líquido ascítico para posterior estudo é uma grande arma para o diagnóstico da 
causa básica do derrame peritoneal. É um procedimento seguro, sem evidências que predisponham à infecção 
do líquido peritoneal e deve ser realizado em todos pacientes com ascite, independentemente da suspeita 
clínica. 
Indicações: 
• Pacientes internados ou ambulatoriais com ascite ao exame físico de início recente ou causa indeterminada. 
• Paciente portador de doença hepática crônica com ascite pré-existente e suspeita de peritonite bacteriana 
espontânea (PBE). A PBE deve sempre suspeitada quando ocorre deterioração do quadro clínico do paciente, 
como: Febre, dor abdominal, encefalopatia hepática, disfunção renal, leucocitose, acidose, sepse ou choque. 
36 
 
Técnica 
a. Realizado na beira do leito ou em local para procedimento na enfermaria, com paciente em jejum e 
esvaziamento prévio da bexiga. 
b. Decúbito dorsal 
c. Localização: Quadrante inferior esquerdo. No ponto central em uma linha imaginária que passa na crista 
ilíaca superior a cicatriz umbilical e longe dos vasos hipogástricos. 
d. Assepsia e anti-sepsia 
e. Colocação do campo fenestrado 
f. Anestesia local com lidocaína (2 a 5ml) 
g. Montar o cateter intravenoso na seringa de 20ml 
h. Introdução do cateter/seringa perpendicular à pele, sempre aspirando até que a saída do líquido 
peritoneal 
i. Retirar a agulha e coletar liquido para bioquímica, citometria, pesquisa de células neoplásicas, culturas. 
j. Ligar o cateter ao equipo e o coletor 
k. Curativo no local da punção 
– Análise do líquido Ascítico 
– Aparência macroscópica (Tabela 2). 
 
– Citologia e Citometria 
A contagem de polimorfonucleares é importante no diagnóstico da peritonite bacteriana espontânea (PBE) no 
paciente cirrótico, independentemente da cultura: 
– Gradiente albumina sérica e albumina do liquido ascítico (GASA) 
A dosagem do GASA é crucial no diagnóstico da etiologia da ascite, principalmente relacionada à hipertensão 
portal. O GASA é a diferença entre a albumina do soro e a albumina da ascite, por isso, deve ser colhido 
simultaneamente (Tabela 3). 
37 
 
 
– Citologia oncótica 
 Frasco com metade álcool, metade líquido ascitíco e encaminhar para anatomia patológica. A citologia oncótica 
contribui para o diagnóstico diferencial da neoplasias malignas peritoneais, principalmente metastáticas 
(carcinomatose peritoneal). 
– Cultura 
No frasco de hemocultura -10ml de líquido ascitíco à beira do leito. Cultura para bactérias, em casos especiais 
para tuberculose e fungos. 
– Bioquímica 
 Glicose, pH, proteínas totais, DHL, (na primeira análise: amilase, ADA). 
Paracentese terapêutica 
 A paracentese esta indicada no tratamento da ascite de difícil controle como: 
– Ascite refratária ao tratamento oral com diuréticos 
– Ascite intratável, isto é, paciente com contra-indicações ou efeitos colaterais com diuréticos 
– Ascite tensa com desconforto respiratório 
 
38 
 
Propedêutica Abdominal 
O exame físico do abdômen tem que ser visto desde o apêndice xifóide até o osso do púbis, para não perder 
umahérnia abdominal, uma cicatriz da cesárea, para poder ver tudo o que está acontecendo no abdome. 
Inspeção Estática: Avaliar se há presença de cicatrizes (é importante porque indica uma cirurgia previa, alguma 
coisa aconteceu neste abdômen que precisou de uma cirurgia, paciente que já tem uma cirurgia previa tem uma 
forte tendência de fazer aderência, tudo decorrente desta cirurgia previa, deve investigar qual cirurgia foi feita, 
há quanto tempo foi feita e o porque de ter sido realizada). Os idosos tendem a fazer uma cicatriz mais fina e 
mais discreta, mas até mesmo cicatrizes mais grossas quando nos jovens e adultos vão se tornar uma cicatriz 
mais fina/+ discreta. A presença de cicatriz pode ter a possibilidade de ter uma hérnia se não foi bem fechado. 
Avaliar a presença de estrias (indicam uma gravidez, uma distensão súbita do abdômen ou por obesidade ou por 
um aumento do ganho corporal muito elevado, adolescentes jovens em fases de crescimento tem tendência de 
fazerem estrias nas costas pelo estirão que eles tem). Verificar abaulamentos (pode ser encontrado uma massa 
abdominal, a presença de uma hérnia, a presença de algo que esta comprimindo a parede de dentro para fora 
ou de fora para dentro, abaulamento por esplenomegalia) Hérnias, contorno, peristalse. 
Inspeção Dinâmica: Nesta parte do exame deve ser feito a manobra de vasalva para a avaliação de hérnias por 
provocar um aumento de pressão abdominal. 
Ausculta: Realizada antes da palpação e da 
percussão, para ouvir os ruídos hidroaéreos, quando 
examinamos (palpação e percussão) imobilizamos gases, e 
quando isto ocorre o intestino vai fazer com que a 
peristalse aumente e então a ausculta fica 
comprometida. A presença de gases é indispensável para a 
produção de ruídos, uma vez que eles são 
produzidos por turbilhões sonoros do componente líquido, 
daí a denominação de ruídos hidroaéreos; de 
maneira geral, eles são tanto mais evidentes quanto maior 
for à quantidade de líquidos em relação à de sólidos. Há 
quatro tipos de ruídos hidroaéreos de interesse 
semiológico. 
1) Patinhação: assemelha-se ao que se obtém, quando são dadas palmadas em uma superfície com 
·água. É obtido em órgãos de grande diâmetro, como o estômago e o ceco, com paredes flácidas e com 
conteúdo líquido, que faz nível no seu interior. Pesquisa-se, comprimindo rapidamente a parede do abdômen 
com a face palmar de trás dedos medianos da mão. A parede do órgão é forçada a bater de encontro com a 
superfície líquida, produzindo um ruído do tipo clap, clap. … observado no caso de aumento do conteúdo líquido 
do estômago, quando o órgão se esvazia mal, como na obstrução de antro ou piloro. 
2) Gargarejo: é o mais característico dos ruídos abdominais, percebidos quando é feita a palpação 
profunda e deslizante, particularmente no ceco. Além de ouvir-se o ruído, tem-se a percepção tátil da presença 
do conteúdo hidroaéreo da víscera. 
3) Borborigmo: é dado pela grande predominância de gases em relação ao conteúdo líquido do órgão. É 
o “ronco da barriga”, que indivíduos normais frequentemente apresentam, quando estão com fome; ouve-se à 
distância, quando o estômago vazio apresenta uma forte onda de contração em direção ao piloro. Tal tipo de 
ruído pode ser considerado como uma variante do ruído hidroaéreo propriamente dito, descrito anteriormente. 
Em casos de obstrução incompleta do intestino, o ruído hiperativo pode ser audível até a um ou dois metros do 
paciente. 
 
Percussão: Quatro tipos de sons podem ser obtidos pela percussão do abdômen: timpânico, 
39 
 
Alteração na Ascite: Presença de macicez móvel – Como o líquido livre, na cavidade peritoneal, se acumula 
nas porções mais declives, quando o paciente se coloca em um dos decúbitos laterais, para aquele lado a 
massa líquida se dirigirá. Uma primeira percussão será feita no flanco esquerdo, com o paciente inclinado 
para sua esquerda, quase em decúbito lateral, esquerdo; o líquido ascítico ali acumulado propiciará som 
maciço ou submaciço; o paciente, então, vira-se e coloca-se em decúbito lateral direito, mantido o dedo de 
percussão no mesmo local em que se verificou a macicez. A segunda percussão, efetuada no mesmo ponto em 
que foi feita a primeira, vai produzir som timpânico. A contraprova pode ser feita, mudando-se o local de 
percussão para o flanco direito, sempre tendo em mente o princípio de que o líquido e a correspondente 
macicez sempre se move para as partes mais declives da cavidade abdominal. 
hipertimpânico, submaciço e maciço. 
O timpanismo, dado pela presença de conteúdo gasoso no interior do tubo digestivo, é o som que é 
apresentado pelo abdômen normal em, praticamente, toda sua extensão. Na posição supina, o som é mais 
nítido em área de projeção do estômago, na superfície da parede abdominal. A 
razão é o conteúdo gasoso, costumeiramente, conhecido como “bolha 
gástrica”, reconhecido facilmente em radiografia simples do abdômen, com o 
paciente em pé. A área do nítido timpanismo é conhecida como espaço de 
Traube, de imprecisa delimitação. O som timpânico, de uma determinada área 
do abdômen pode ser substituído por submacicez ou macicez, se ela for 
ocupada por estrutura sólida ou líquida. Assim, o timpanismo que caracteriza o 
espaço de Traube pode ser substituído por macicez ou submacicez, se uma 
grande esplenomegalia, um tumor peritoneal ou retroperitoneal, um 
pseudocisto ou um tumor pancreático, ou uma grande hepatomegalia deslocar, 
suficientemente, o estômago. O acha- do de “espaço de Traube, livre” ou, 
muito raramente, “espaço de Traube, ocupado”, como comumente encontra-
se em observações clínicas, em nosso meio, é de paupérrimo significado 
clínico. O hipertimpanismo, um timpanismo de timbre mais sonoro, é 
observado, quando o conteúdo aéreo do tubo gastroentérico apresenta-se 
aumentado, como no meteorismo, na obstrução intestinal, no pneumoperitônio, no volvo e no megacólon 
chagásico. 
Uma menor quantidade de gases ou a presença de um órgão maciço nas proximidades pode produzir um som 
submaciço. 
A percussão sobre uma área sólida revela o som maciço. É o típico som que se obtém, quando da percussão do 
fígado no hipocôndrio direito. O desaparecimento da macicez hepática pode ser devido à interposição de alça 
intestinal, meteorismo, tórax enfisematoso e ao pneumoperitônio. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Palpação: dividida em palpação superficial que é aquela que tenta uma leve palpação, pesquisar a presença de 
massa e rigidez muscular; e palpação profunda. 
A palpação superficial, inicial deve ser feita com as duas mãos relaxadas, tocando-se suavemente, o 
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abdômen do paciente. O examinador deve palpar, com delicadeza, toda a extensão do abdômen, comparando, 
simultaneamente, áreas direitas e esquerdas, respectivamente com suas mãos esquerda e direita. A palpação 
comparativa pode detectar pequenas, mas importantes diferenças, notadamente na tonicidade da musculatura 
e na sensibilidade, entre áreas direita e esquerda do abdômen, não perceptíveis de outra maneira. Toda a face 
palmar das mãos deve tocar o abdômen do paciente. A tonicidade da musculatura e a sensibilidade à pressão 
(leve) serão avaliadas durante movimento de flexão dos quatro dedos externos (exclui-se o polegar) que 
comprimem levemente a pare- de. A força de flexão dos dedos deve ser bem graduada, executando-se dois ou 
três movimentos em crescendo, em cada área, sem excessos, pois, não se sabe, de início, qual a sensibilidade 
que se vai encontrar. A palpação superficial, bimanual, acima mencionada é importante método semiológico 
para detectar as hipertonias localizadas. A hipertonia involuntária, generalizada é indicativa, igualmente, de 
irritação peritoneal, generalizada. 
A palpação profunda e deslizante visa palpar alguns órgãos contidos na cavidade abdominal e eventuais 
“massas” ali existentes. Nenhum dos segmentos