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Núcleo de Tecnologia Clínica 3. ANGIOGRAFIA 3.1 INTRODUÇÃO O estudo radiográfico das artérias e veias da- ta de Janeiro de 1896, exatamente 1 mês da descober- ta dos raios X por Wilhem Roentgen. Nesta data, um médico chamado Hascheck injetou um material de contraste nos vasos de uma mão amputada e observou que mais uma ferramenta diagnóstica poderia ser explorada. A partir daí, foram desenvolvidos novas substâncias de contraste e avanços tecnológicos que permitiram o desenvolvimento até mesmo de técnicas de diagnostico e terapia. No final, podemos dizer que a angiografia, também conhecida como hemodinâmi- ca, é uma utilização diferenciada para o equipamento fluoroscópico. Fig. 3.1. Imagem obtida com a angiografia. 3.2 ELEMENTOS DE CONTRASTE O uso de elementos de contraste em Angio- grafia é fundamental para que o resultado seja satis- fatório na visualização dos vasos e artérias, normalmente transparentes à radiação. No passado, eram usados compostos iônicos, que possuíam iodo como base, substituídos mais tar- de por compostos não iônicos com baixa concentra- ção de íons, que provocam poucos problemas fisiológicos e reduzidas reações adversas em pacien- tes injetados. O elemento mais utilizado ainda é o iodo, considerando suas características de opacidade à ra- diação e segurança para introdução em concentrações adequadas de forma a produzir imagens de qualidade diagnóstica. 3.3 ANGIOGRAFIA INTERVENCIONISTA A angiografia é uma técnica que se refere às várias formas de acesso a vasos e artérias do paciente a partir da injeção de contraste. No início, a angio- grafia intervencionista se dividia basicamente em dois procedimentos: a arteriografia e a cateterização cardíaca, praticada desde os anos 30. Mais tarde, no decorrer dos anos 60, foram introduzidas práticas de angiografia coronária seleti- va transfemural, que permitia o acesso às artérias coronárias, realizada através da artéria femural, e também a angioplastia percutânea transluminal. O acesso arterial muitas vezes evita cirurgias, pois, por meio de um cateter dirigido através de um vaso, chega-se a locais que necessitam intervenção, tais como êmbolos de gordura. Há um tipo de agulha (agulha de Seldinger) que serve para que o médico, através de um estilete que faz parte da agulha, tenha acesso ao vaso. Após isso, o estilete é desconectado da agulha e é inserido um guia, feito de material radiopaco, até o local programado, com acompanha- mento via equipamento de fluoroscopia. Os guias permitem a introdução de cateteres nos vasos, facilitando ao médico sua manipulação dentro da rede vascular. Após a colocação do cateter na posição, o guia é retirado. Através do cateter, é injetado o contraste para permite a visualisação da rede vascular a ser examinada pelo equipamento flu- oroscópico. A figura 3.2 mostra que o guia é a parte interna do cateter, possibilitando sua retirada após a inserção do conjunto até o ponto desejado no vaso. �������������������������������������������������������������������������������������������������������������� �������������������������������������������������������������������������������������������������������������� �������������������������������������������������������������������������������������������������������������� �������������������������������������������������������������������������������������������������������������� Guia Cateter Fig. 3.2 Representação do conjunto cateter-guia 24 Parte 3 – RADIOGRAFIA ESPECIALIZADA Núcleo de Tecnologia Clínica Existem vários tipos de cateteres, dependen- do do tipo de procedimento a ser executado e do tipo de vasos a serem acessados. Na figura, estão coloca- dos, da esquerda para a direita, cateteres dos tipos: Simmons, para artérias carótidas; Cobra, para vasos viscerais abdominais; Newton 4, para artéria carótida esquerda; Rabo-de-porco (pig tail), para injeção aórtica; Harwood-Nash, para artérias cerebrais em cri- anças. Figura 3.3. Tipos de cateteres. O procedimento angiográfico requer alguns cuidados especiais tais como exames físicos anteci- pados, para saber sobre a história médica do paciente e sobre possíveis reações alérgicas aos elementos a serem injetados como constraste. O paciente é sub- metido a uma dieta líquida e permanece em repouso após o exame. É fundamental que o procedimento seja feito com o acompanhamento eletrocardiográfi- co, medição de pressão sangüínea e oximetria de pulso. Mesmo após o procedimento, o paciente deve permanecer imóvel por 4 horas, com acompanha- mento rigoroso dos sinais vitais e inspeção do local da punção. 3.4 INSTALAÇÕES PARA ANGIOGRAFIA Basicamente, o equipamento necessário para a realização de um exame ou exploração angiográfica necessita de recursos que permitam o acompanha- mento do procedimento via vídeo, como na Fluoros- copia, por exemplo, embora os equipamentos sejam mais pesados, flexíveis e caros que os usados nessa especialidade. Com relação à sala de procedimentos, ela deve ser tal que permita a colocação de equipa- mentos básicos, tais como bombas de infusão de con- traste, a mesa de exames, acoplada ao fluoroscópio, dois ambientes separados (um para controle e outro para o procedimento em si), além de espaço suficien- te para permitir a circulação da equipe envolvidas nos procedimentos. O ambiente de controle deve permitir duas alternativas de acesso ao ambiente de procedimento e este deve possuir ao menos mais um acesso externo para possibilitar a passagem de uma maca com o paciente. A sala de controle deve favo- recer o acesso visual a todo o ambiente de procedimento. Fig.3.4. Sala de controle de um serviço de angio- grafia: além do computador para cadastro do paciente, três monitores permitem a visualização de imagens diferentes ao mesmo tempo. (cortesia Hospital Dona Helena - Joinville) 3.4.1. Equipe Especializada Os procedimentos angiográficos exigem uma equipe bastante grande e como grande habilidade na execução das tarefas. O técnico em Radiologia que executa tarefas em Angiografia intervencionista deve ser muito especializado, sendo que, em alguns países, é exigido um exame de qualificação especial para aqueles que pretendem realizar tais procedimentos. Normalmente, em ambiente onde se realizam exames ou procedimentos intervencionistas, são ne- cessários dois técnicos em radiologia, um anestesista, além do radiologista responsável, e da equipe de en- fermagem, que mantêm o paciente sob monitoração constante e executar as tarefas de preparo do pacien- te. Por causa da qualidade da equipe médica, além do custo do equipamento e da infra-estrutura necessária, a angiografia normalmente só é disponibilizada em hospitais de médio e grande porte. 3.4.2. Equipamento A angiografia intervencionista é uma especi- alidade que requer, do ponto de vista do equipamento radiográfico, que este possua algumas características específicas para que possam ser executados alguns exames e procedimentos. Normalmente a sala deve possuir dois tubos de raios X ligados ao teto e um intensificador de i- magem, montado em um braço tipo C ou L, confor- me mostra a figura 3.5. Com relação às características da ampola propriamente dita, esta de- ve ter um anodo que possua bastante masssa, com ANGIOGRAFIA 25 Núcleo de Tecnologia Clínica angulação pequena e catodos projetados para produ- zir magnificação e radiografias seriadas. Os tama- nhos dos focos devem ir de 0,3 até 1,0 mm, para permitir a exploração por magnificação de imagens dos vasos cerebrais, que possuem pequeno diâmetro. Fig.3.5. Equipamento com arco em C. Além disso, são fixados no teto de 2 a 5 mo- nitores de televisãopara que toda a equipe possa vi- sualizar o desenvolvimento do procedimento. Além disso, imagens diferentes podem ser colocadas em cada um dos monitores para facilitar o diagnóstico. Fig.3.6. Monitores de televisão presos ao teto. (cortesia Hospital Dona Helena - Joinville) Fig.3.7. Equipamento com arco em C. 3.5 CINEFLUOROGRAFIA A cinefluorografia é uma aplicação dos prin- cípios fluoroscópicos muito comum para o acompa- nhamento de arteriografia coronária. Neste caso, é usada uma câmera de cinema que utiliza filmes 35 x 24 mm, cujo movimento é sincronizado aos pulsos de raios X, que são dispara- dos somente quando o filme estiver parado. O siste- ma possui um mecanismo que desloca o filme nos intervalos dos pulsos de radiação e uma placa metáli- ca que permite a passagem de luz da tela menor para o filme somente quando o equipamento está produ- zindo radiação. As exposições podem ocorrer em taxas de 7,5, 15, 30, 60, e 120 quadros por segundo. O usual é a utilização de taxas de 30 a 60 quadros e o tempo de ativação dos raios X é de aproximada- mente 1 a 8 milisegundos, para evitar o borramento da imagem pelo movimento cardíaco. A gravação é possível através de um sistema de lentes e de dia- fragmas, que capturam a imagem da tela menor. rolo de filme Fig.3.8. Detalhe do tubo intensificador de imagem e do dispositivo de filme 35 mm. (cortesia Hospital Dona Helena - Joinville) 3.6 DOSE DURANTE O PROCEDIMENTO Os procedimentos que envolvem o uso dos princípios fluoroscópicos fazem com que a dose as- sociada à pele (ou órgãos internos) do paciente seja considerável, visto que os tempos de exposição em 26 Parte 3 – RADIOGRAFIA ESPECIALIZADA Núcleo de Tecnologia Clínica alguns exames são muito longos. Como exemplo disso, podemos avaliar a dose vinculada a procedi- mentos tais como o registro de imagem via câmera fotospot e TV. No caso da câmera, sabe-se por medições com câmaras de ionização que, na entrada da tela menor do tubo intensificador, a exposição seja da ordem de 0,1 mR. Deve-se notar que qualquer redu- ção na área de aquisição da tela de entrada provoca um aumento considerável na dose associada ao paci- ente, para que seja mantida a mesma qualidade de imagem. Considerando que o paciente, a mesa e a grade atenuam o feixe em torno de 300 vezes, chega- se à conclusão que a dose na pele do paciente se situa por volta de 0,3 mGy por filme. Se um determinado procedimento exigir 30 registros, a dose acumulada no paciente será de 10 mGy, que é comparável ao nível de dose associado a poucas radiografias de ab- dome. Quando consideramos a visualização do e- xame via câmera de TV, as doses associadas aumen- tam drasticamente. Para que uma imagem em movimento seja considerada aceitável para percepção pelo olho humano, recomenda-se que a taxa de expo- sição seja de 20 µR por quadro, o que corresponde a uma dose na pele entre 50 e 150 mGy por quadro, ou aproximadamente 500 mGy/min, se trabalharmos a 60 quadros por segundo. Para obter imagens fluoroscópicas, deve-se utilizar em torno de 80 kV, com filtração total por volta de 2,5 mmAl, com corrente em torno de 2 a 3 mA, colocando a ampola a 55 cm do paciente. Nestas condições, a dose na pele do paciente se situa em torno de 30 mGy/min. Se o paciente é examinado por muitos minutos e se o tubo não é movimentado, o paciente fica submetido a doses de centenas de mGy, aumentando também o risco de doses altas para a equipe médica e técnica que possam acompanhar o exame inadequadamente protegidas. Fig.3.9. Técnica em radiologia utilizando avental de chumbo, protetor de tireóide e óculos plumbí- fero. (cortesia Hospital Dona Helena - Joinville) Por isso, a equipe que acompanha o exame deve obrigatoriamente utilizar avental de chumbo com ampla área de proteção, inclusive nas costas, além de protetor de tireóide e luvas. Fig.3.10. Equipe preparando a sala para a realiza- ção da angiografia. (Picker Internacional - divulgação) 3.7 EXERCÍCIOS DE FIXAÇÃO 1. O que diferencia a angiografia da fluo- roscopia convencional? 2. Como deve ser as instalações de uma sa- la para angiografia? 3. Como deve ser formada a equipa para o exame? 4. Quais as doses de radiação que estão en- volvidas no procedimento? 5. Qual as normas de proteção radiológica que o técnico deve seguir?
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