Doenças cardiovasculares

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Doenças cardiovasculares:
Angina Estável:
Dor no peito que pode se confundir com infarto
Bloqueio parcial das artérias coronárias na passagem de sangue
Não chega a comprometer o abastecimento de nutrientes e/ou O2 
 
Infarto Agudo do Miocárdio (IAM):
Processo de necrose do miocárdio causado pelo bloqueio de sangue nas artérias coronárias devido à uma trombose (coágulo) 
A aterosclerose é a principal causa
IAM constitui a causa mais frequente de morte nos países ocidentais industrializados
 
Doença Isquêmica do Coração:
Redução ou eliminação de sangue para abastecimento do miocárdio.
 
Insuficiência Cardíaca Congestiva:
O coração é incapaz de bombear sangue numa frequência proporcional às necessidades metabólicas dos tecidos
Para uma boa oxigenação é necessário se ter uma boa perfusão e uma boa troca de gases (pulmão), 
precisando que a quantidade de sangue que chegue nos pulmões seja suficiente para realizar essa troca, e que os alveolos se dilatem, se enchendo de ar para fazer uma troca satisfatória
Nessa insuficiência há a dilatação alveolar, mas, há deficiência na troca pela perfusão pobre, 
Provoca um desequilíbrio ácido básico
Pode levar também a uma obstrução renal, pois o rim trabalha para retirar o excesso de alguma coisa que está em excesso no sangue ou reabsorver para poder aumentar os níveis de algum metabólito, trabalhando de acordo com que eles recebem em termo de volume sanguíneo
 
Quando há uma ICC pode-se entender que a pessoa est[a com uma deficiência renal quando na verdade ela não tá
Os rins estão prontos para trabalhar mas não tem perfusão suficiente
  
Síndrome Coronariana Aguda (SCA):
Refere-se a um conjunto de sintomas clínicos causados por isquemia miocárdica aguda
Paciente desenvolve a sindrome devido ao infarto
A causa mais comum é a doença aterosclerótica coronariana com ruptura da placa 
Pode levar também a ateriosclerose (enrijecimento/envelhecimento da artéria) devido a deposição de cálcio na camada de gordura
A prevenção pode ser feita por vários testes:
Bioquímicos
Eletrocardiograma
Avaliação física
Desnivelamento
Seguimento ST
Quando o paciente tem sulfa, desnivelamento e seguimento ST, isso indica uma gravidade maior no fator de risco de o paciente tender ao infarto, chegando até o óbito
 
 
Em pacientes com SCA um tratamento precoce pode reduzir a extensão da lesão
Objetivos da avaliação inicial de pacientes com dor no peito:
Evidenciar a probabilidade de os sintomas estarem relacionados à isquemia
Evidenciar o risco de eventos cardíacos recorrentes
 Aterosclerose (Principal causa de IAM):
Principal causa do comprometimento cardíaco
Um processo multifatorial e complexo
Pessoas com receptores de HDL defeituosos
Fatores inflamatórios circulantes - artrite reumatóide
Aumento do estresse oxidativo
Ativação de lipoproteínas de baxa densidade - propicia desenvolvimento do ateroma
 
Líder como causa de óbito
Lesões ateroscleróticas: início da vida intrauterina
Evolução silenciosa ao longo dos anos 
 
É caracterizada pela presença de ateromas (do grego: athera, mingau; sklerosis, endurecimento), espessamentos arteriais que, ao serem seccionados, mostram um depósito amarelado e pastoso feito quase somente de ésteres de colesterol
 
É uma doença progressiva que se inicia com depósitos de lipídios no interior das células da musculatura lisa da parede interna das artérias.
Essas lesões acabam se tornando placas calcificadas fibrosas que reduzem a luz das artérias, podendo até mesmo bloquea-las
 
A consequente rugosidade da parede arterial induz a formação de coágulos sanguíneos, que também podem ocluir as artérias.
 
A parada do fluxo sanguíneo (infarto) causa a morte dos tecidos privados de sangue
 
Embora os ateromas possam ocorrer em muitas artérias diferentes, eles são mais frequentes nas artérias coronárias, que irrigam o coração, o que resulta nos infartos agudos do miocárdio (IAM)
 
Fatores de risco:
Se o paciente é diabético, tem um risco maior de desenvolver o infarto pois se for DM 1, a diminuição da insulina vai fazer com que o glucagon haja sem oposição e a glicose aumentada no sangue vai se ligar a algumas moléculas e pode alterar a capacidade metabólica das células endoteliais
O glucagon aumentado induz a quebra de glicogênio e consequente aumento da glicemia e a lipólise, que vai aumentar os triglicerídeos séricos
Aumentando o LDL e perturbando o perfil lipídico do paciente
O excesso de glicose no sangue se liga a moléculas, perturbando suas propriedades, como pode acontecer com a LDL, que quando glicada tem mais chances de ser oxidada
 
Produtos da oxidação da nicotina também podem gerar um estresse oxidativo e estimular a oxidação das LDLs
Os radicais livres querem arrancar elétrons de algum lugar/molécula e eles podem arrancar da LDL oxidando-a
 
 
Patogenia da Aterosclerose:
Há duas hipóteses dominantes que buscam explicar os mecanismos por trás da aterosclerose:
Um enfatiza a proliferação celular
A outra foca a formação repetitiva e a organização dos trombos
 
O ponto de vista contemporâneo incorpora elementos de ambas as teorias, e também integra os fatores de risco já citados:
Hipótese da resposta a lesão
Essa teoria descreve a aterosclerose como uma resposta inflamatória e de resolução crônica da parede arterial à lesão endotelial.
 
Ocorre progressão da lesão através da interação de lipoproteínas modificadas, de macrófagos derivados de monócitos e de linfócitos T com os constituintes normais da parede arterial.
 
De acordo com esse modelo, a aterosclerose é produzida pelos seguintes eventos patogênicos:
Lesão endotelial: que causa (entre outras coisas) aumento da permeabilidade vascular, adesão de leucócitos e trombose;
 
Acúmulo de lipoproteínas: principalmente LDL e suas formas oxidadas, na parede do vaso;
 
Adesão de monócitos ao endotélio: seguida por migração para a íntima e transformação em macrófagos e células espumosas;
 
Adesão plaquetária;
 
Liberação de fatores das plaquetas, macrófagos e células da parede vascular ativados: induzindo recrutamento de células musculares lisas, seja da média, seja de precursores circulantes;
 
Proliferação de células musculares lisas e a produção de matriz extracelular (MEC);
 
Acúmulo de lipídios: extracelularmente e dentro das células (macrófagos e células musculares lisas).
 
	Fatores de Risco 
	Processo Patogenético Primário
	Não Modificáveis
	 
	Idade, Raça, Gênero Masculino, Genética
	 
	Modificáveis pelo Estilo de Vida
	 
	Dieta rica em gordura saturada e colesterol; pobre em frutas, vegetais e grãos 
	Colesterol sanguíneo alto e estresse oxidativo
	Obesidade 
	Síndrome metabólica de resistência à insulina
	Tabagismo 
	Estresse oxidativo
	Sedentarismo 
	Perfusão pobre, perfil lipídico adverso
	Modificáveis por Drogas
	 
	Dislipidemia 
	Estresse oxidativo
	Hipertensão 
	Estresse oxidativo, vasoconstrição
	Não Tradicional
	 
	Lipoproteína (LP)-a 
	Trombogênese
	Elevação de Homocisteína (Hcy)
	Estresse oxidativo
	Infecção 
	Inflamação
	Elevação dos fatores de coagulação
	 
	Elevação da hs-CRP
	 
 
 
Papel da LDL na aterosclerose:
Uma dieta rica em colesterol, triglicerídeos, combinada a fatores de risco (diabetes, homocisteína elevada, tabagismo etc) provocarão a oxidação dessa lipoproteína
 
LDL modificada estimula expressão de MCP-1 nas células endoteliais
 
Diferenciação de monócitos em macrófagos
 
Recrutamento de monócitos do sangue através das moléculas de adesão:
 
Moléculas de adesão:
As selectinas: 
E-selectina e P-selectina
medeiam o rolamento inicial de células inflamatórias ao longo das células endoteliais
 
VCAM-1 (molécula-1 de adesão de célula vascular) e ICAM-1 (molécula-1 de adesão intercelular)
Medeia a adesão e transmigração de monócitosno endotélio. 
 
LDLox estimula a expressão de moléculas de adesão em células endoteliais:
 
Macrófagos expressam receptores que captam LDL modificada
Células espumosas estimulam a cicatrização a partir das células musculares lisas ao invés de impedir, deixa a placa ateromatosa em um estado livre para crescimento
 
 
A Inflamação:
As células e vias inflamatórias contribuem para o início, a progressão e as complicações das lesões ateroscleróticas. Embora os vasos normais não se liguem as células inflamatórias, no início da aterogênese, as células endoteliais arteriais disfuncionais expressam moléculas de adesão que incentivam a adesão de leucócitos.
 
A molécula de adesão a células vasculares-1 (VCAM-1), em particular, liga-se a monócitos e linfócitos T
 
Depois que estas células aderem ao epitélio, migram para a íntima sob a influência de quimiocinas produzidas localmente.
 
Os monócitos se transformam e mmacrófagos e englobam avidamente as lipoproteínas, inclusive o LDL oxidado
 
Ocorre o recrutamente e a diferenciação dos monócitos em macrófagos (e, finalmente, em células espumosas), que são teoricamente protetores, porque essas células removem partículas lipídicas potencialmente prejudiciais.
 
No entanto, o LDL oxidado potencializa a ativação dos macrófagos e a produção de citocinas
 
Os macrófagos ativados também produzem espécies reativas de oxigênio que agravam a oxidação do LDL e elaboram fatores de crescimento que impulsionam a proliferação de células musculares lisas
 
Os línfócitos T recrutados para a íntima interagem com os macrófagos e podem gerar um estado inflamatório crônico
 
Não está claro se os linfócitos T estão respondendo a antígenos específicos (ex.: antígenos bacterianos ou virais, ou constituintes modificados da parede arterial e lipoproteínas) ou se são ativados inespecificamente pelo meio inflamatório local.
 
Todavida, o linfócitos T ativados nas lesões da íntima em crescimento elaboram citocinas inflamatórias (ex.: IFN-gama), que podem estimular os macrófagos, bem como as células endoteliais e as células musculares lisas.
 
Em consequência do estado inflamatório crônico, os leucócitos ativados e as células da parede vascular liberam fatores de crescimento que promovem a proliferação de células musculares lisas e síntese da matriz extracelular
 
 
Proliferação do músculo liso:
A proliferação de células musculares lisas da íntima converte uma estria gordurosa, a lesão mais inicial, em ateroma maduro e contribuem para o crescimento progressivo das lesões ateroscleróticas.
As células musculares lisas da camada íntima podem ser recrutadas de precursores circulantes e que te mum fenótipo proliferativo e sintético distinto daquele subjacente às células musculares lisas da média
 
As células musculares lisas recrutadas sintetizam MEC (notavelmente colágeno), que estabiliza as placas ateroscleróticas. No entanto, as células inflamatórias ativadas dos ateromas podem causar apoptose de células musculares lisas da íntima e também pode maumentar o catabolismo da MEC, resultando em placas instáveis.
 
 
No pico hipertensivo a placa pode romper-se
 
Consequências da doença aterosclerótica:
Ruptura, ulceração ou erosão -> trombose
Hemorragia em uma placa
Ateroembolia (produção de microêmbolos por ruptura da placa);
Formação de Aneurisma (perda de elasticidade, fraqueza, dilatação, ruptura)
 
 
Marcadores de Risco Cardiovascular:
O objetivo em se utilizar marcadores cardíacos para o monitoramento dos pacientes é para evitar danos mais graves e identificar o infarto logo de ínicio. Evidenciando a probabilidade desses sintomas estarem relacionados com isquemia.
 
Lipoproteínas: 
Compostos mistos de proteínas e lipídeos que atuam principalmente no transporte de lipídeos no sangue e facilitam a interação dos lipídeos com enzimas. 
Transpote de lipídeos exógenos
Transporte de lipídeos endógenos
Transporte reverso do colesterol 
 
Características das lipoproteínas:
Transportam colesterol e TAG (triacilglicerois) exógenos do intestino para os tecidos:
Quilomícrons
 
Grupo das partículas que transportam colesterol e TAG endógenos do fígado para os tecidos:
VLDL (Lipoproteína de Densidade Muito Baixa)
IDL (Lipoproteína de Densidade Intermediária)
LDL (Lipoproteínas de Densidade Baixa)
 
Partícula que realiza o transporte reverso do colesterol, levando-o dos tecidos para o fígado:
HDL (Lipoproteína de Alta Densidade)
Faz transporte reverso do colesterol, pegando o colesterol da placa ateromatosa e levando para o fígado para ser transformado em ácidos biliares
	Principais classes das lipoproteínas plasmáticas humanas algumas propriedades
	 
	 
	Composição (wt %)
	Lipoproteína
	Densidade (g/mL)
	Proteína
	Fosfolipídios
	Colesterol livre
	Esters de colesterol
	Triacilgliceróis
	Quilomicrons
	<1,006
	2
	9
	1
	3
	85
	VLDL
	0,95-1,006
	10
	18
	7
	12
	50
	LDL
	1,006-1,063
	23
	20
	8
	37
	10
	HDL
	1,063-1,210
	55
	24
	2
	15
	4
 
 
 Captação do colesterol por endocitose mediada por receptores:
Metabolismo das lipoproteínas:
Via exógena:
Os quilomícrons são formados na mucosa intestinal e têm a função de manter os lipídios exógenos em solução aquosa. 
Essas Lipoproteínas são liberadas na linfa intestinal (quilo), que circula pelos vasos linfáticos até serem drenadas pelo ducto torácico para as grandes veias do corpo.
Após entrarem na circulação, adquirem do HDL lipoproteínas adicionais, como ApoE e ApoC (I, II e III).
 
Os quilomícrons, então, aderem a sítios de ligação na superfície interna (endotélio) dos capilares nos músculos esqueléticos e no tecido adiposo.
Nesses locais, seus TAG são hidrolisados pela ação da lipoproteína lipase (LPL), uma enzima extracelular ativada por ApoC II.
Os monoacilgliceróis e ácidos graxos liberados por hidrólise são carreados pela albumina e captados pelos tecidos adiposo, para armazenamento, e muscular, como fonte energética;
 
Assim, os quilomícrons vão diminuindo de tamanho, à medida que os TAG são hidrolisados, até serem reduzidos à forma de quilimícrons remanescentes, ricos em colesterol.
Os remanescentes, então, transferem o excesso de fosfolipídios de superfície e as ApoA de volta para o HDL e dissociam-se do endotélio capilar, entrando novamente na circulação, sendo captados pelo fígado.
 
Assim, os quilomícrons transferem TAG da dieta aos tecidos muscular e adiposo e o colesterol da dieta para o fígado.
TG = triglicerídeos; CE = ester de colesterol; A, E, B e C = apolipoproteínas; PL = fosfolipídeo; FC = free cholesterol
 
Via endógena:
A função principal dessa via é transferir os lipídios derivados do fígado, especialmente TAG, para as células periféricas onde é realizado o metabolismo energético
Esse processo é mediado pela ApoB 100, contina nas lipoproteínas carreadoras de lipídios endógenos (VLDL, IDL e LDL)
 
Os lipídios hepáticos representam os lipídios que foram sintetizados pelo fígado ou lipídios dietéticos que foram transferidos para o fígado pela via exógena
Assim como nos quilomícrons, a ApoC II na VLDL também ativa LPL nas células endoteliais.
A lipólise progressiva dos TAG a partir do núcleo da VLDL transforma-a em IDL e subsequentemente em LDL
 
Aproximadamente metade das partículas contendo ApoB 100 nesta via é removida, pelos receptores hepáticos de remanescentes, antes de passar pela lipólise completa.
A porção restante é convertida por todo o caminho até LDL.
O TAG neste LDL é, então, removido pela Proteína de Transferência de Ésteres de Colesterol (CETP), que remove o TAG do LDL e o troca pelos ésteres de colesteril do HDL
 
Durante a transformação lipolítica do VLDL em LDL, o excesso de fosfolipídios e apolipoproteínas é transferido para o HDL, com exceção de ApoB 100
TG = triglicerídeos; CE = ester de colesterol; A, E, B e C = apolipoproteínas; PL = fosfolipídeo; FC = free cholesterol
Apolipoproteínas:
São as principais moléculas para a diferenciação daslipoproteínas (qualitativa), pois vai se ver que muito da diferenciação é em termo de percentual (quantitativo) na distribuição do seu conteúdo, por exemplo:
HDL é a que tem mais proteína
LDL é a que tem mais colesterol e éster de colesterol
Quilomícron vai ter mais triglicerídeos
A medida das apolipoproteínas aumenta a especificidade para a identificação dos fatores de risco coronarianos. O perfil de apolipoproteínas é indicado para pacientes que apresentam risco de aterosclerose, como:
Hipercolesterolemia
HDL-c reduzido
Crianças com antecedentes familiares
Uso de anticoncepcional
Como medida preventiva em adultos a cada 5 anos
 
Apo B:
ApoB-100 é encontrada em LDL e VLDL
É uma apolipoproteína que está na estrutura da LDL e VLDL;
Quando aumentada significa que há mais LDL circulante, podendo levar ela a alcançar o endotélio
Fator de risco cardiovascular
Valores normais: 45 a 104 mg/dL
 
Apo A-1:
Encontrada na HDL
Fator de proteção cardiovascular (ou seja, quando está baixa indica maior risco cardiovascular)
Valores normais: 91 a 175mg/dL 
 
Lipoproteína (a):
Lipoproteína modificada associada a doença arterial coronariana nas raças branca e amarela.
Molécula muito pequena que se oxida facilmente, influenciando fortemente o desenvolvimento de ateroma
Valores normais: < 30mg/dL 
 
Perfil lipídico:
Colesterol total (CT):
Presente na LDL, HDL e VLDL (não conta quilomícron porque após 12h de jejum não tem mais)
Dosar colesterol total (não diferencia as lipoproteínas):
Usar uma colesterol esterase que vai liberar o colesterol das glicoproteínas, com formação de peróxido de hidrogênio
 
Triglicérides (TG):
Presentes principalmente na VLDL
 
HDL - colesterol (HDL-c):
Transporta colesterol das células periféricas para o fígado
Diminui a produção de moléculas de adesão
Oxidação de LDL
Facilita a saída de colesterol do endotélio
 
LDL-colesterol (LDL-c):
70% do colesterol sérico é transportado pela LDL que quando oxidada favorece a aterosclerose;
LDL-c = CT - HDL-c - TG/5
TG/5 = VLDL-c (60% TG, 12% colesterol e 28% fosfolipídeos e apolipoproteínas)
Só é confiável se o TG for menor ou igual a 400
Após 12 horas de jejum não há quilomícrons na corrente sanguínea
 
LDL pode sofrer oxidação, glicação, e assim facilitar a formação da placa de gordura
Se o indivíduo tem defeito nos receptores, terá aumento de LDL circulante
LDL é a lipoproteína mais rica em colesterol
VLDL é o responsável pela maior parte da concentração de triglicerídeos após 12h de jejum
Porque 50% dela corresponde a triglicerídeo e não tem mais quilomícron
 
 
Variações nas dosagens dos lipídeos:
Analíticas - metodologias
Pré-analíticas - fatores intrínsecos do indivíduo
Coeficiente de variação biológica (CVb) 
 
	ANALITO 
	INTERVALO DE VARIAÇÃO
	Colesterol total 
	1,7 a 11,6 (CVb)
	HDL-C 
	2,2 a 13,7
	LDL-C 
	2,0 a 15,3
	Triglicérides 
	5,3 a 74,0
 
A mobilização dos triacilgliceróis armazenados necessita da presença dos hormônios:
Epinefrina;
Glucagon
 
Estímulo para a quebra dos triglicerídeos do tecido adiposo. Em jejum o glucagon estará aumentado e no estresse será a epinefrina.
 
Depois de várias fases, estimula a ativação das lipases que quebrará os triglicerídeos, liberando ácidos graxos e glicerol (que é lipossolúvel, indo para a corrente sanguínea)
 
Os triglicerídeos que se dosam estão na VLDL
A primeira reação será a quebra do triglicerídeo
A segunda reação é com glicerol, que será dosado e estará no soro, que deveria estar dentro da lipoproteína.
Quando se for dosar o triglicerídeo do paciente, que é a partir do glicerol, irei considerar o glicerol que estava na estrutura dos triglicerídeos do VLDL principalmente, MAIS o glicerol que já estava no sangue.
 
Condições para determinação do perfil lipídico:
Estado metabólico estável;
Nenhuma atividade física vigorosa nas 24 horas que antecedem a coleta;
Dieta habitual e peso devem ser mantidos por pelo menos duas semanas antes da realização do exame;
A repetição das dosagens deve ser realizada no mesmo laboratório;
Evitar a ingesta de álcool nas 72 horas que antecedem a coleta;
A partir de três meses após o parto;
Realizar jejum prévio de 12h a 14h;
Após processos infecciosos, inflamatórios, após 24 horas do infarto do miocárdio, ou cirurgia em geral, o perfil lipídico do paciente poderá estar temporariamente comprometido (CT ↓ e TG ↑).
Recomenda-se aguardar pelo menos oito semanas para a determinação da lipidemia.
Situações em que o glicerol livre está em maior concentração, superestimando os níveis de TG séricos: exercício recente, estresse emocional, doença hepática, diabetes melito, medicação intravenosa contendo glicerol, nutrição parenteral, hemodiálise. 
 
VALORES DE REFERÊNCIA DOS LÍPIDES PLASMÁTICOS ADOTADOS NO BRASIL SEGUNDO AS III DIRETRIZES BRASILEIRAS DE DISLIPIDEMIAS E PREVENÇÃO DA ATEROSCLEROSE:
	Lípides
	Valores (mg/dL)
	Categoria
	CT
	<200
200 - 239
>240
	Ótimo
Limítrofe
Alto
	LDL-c
	<100
100 - 129
130 - 159
160 - 189
>190
	Ótimo
Desejável
Limítrofe
Alto
Muito Alto
	HDL-c
	<40
>60
	Baixo
Alto
	TG
	<150
150 - 200
200 - 499
>500
	Ótimo
Limítrofe
Alto
Muito alto
 
Diagnóstico laboratorial das dislipidemias:
Hipercolesterolemia isolada:
CT > 240 mg/dL com LDL-C > 160 mg/dL;
Hipertrigliceridemia:
Triglicérides > 200 mg/dL;
Dislipidemias mistas:
CT > 240 mg/dL com LDL-C > 160 mg/dL e TG > 200 mg/dL.
HDL-colesterol baixo:
HDL-C < 40 mg/dL, podendo ocorrer em associação com os tipos anteriores. 
 
Dislipidemias Primárias:
Origem genética;
 
Dislipidemias Secundárias:
Dislipidemias secundárias a outras doenças (ex.: Hipotireoidismo, Diabetes melito e Obesidade);
Dislipidemias secundárias a medicamentos (ex.: antihipertensivos, corticosteróides e isotretinoína – acne);
Dislipidemias secundárias a hábitos de vida inadequados. 
 
Marcadores inflamatórios:
Avaliam risco de doença arterial coronariana (aterosclerose coronariana)
 
Proteína C reativa ultra sensível (PCR-US):
Indica um estado inflamatório basal possivelmente relacionado a aterosclerose ou disfunção endotelial. 
Risco cardiovascular 
ALTO (> 0,3 mg/dL)
MÉDIO (0,1 a 0,3 mg/dL)
BAIXO (< 0,1 mg/dL)
A PCR-us pode ser determinada para auxiliar a estratificação de risco de aterosclerose
 
Marcadores pró-inflamatórios:
TNF-alfa 
IL6
 
Marcadores de desestabilização da placa aterosclerótica:
ICAM
VCAM
Mieloperoxidase
 
Homocisteína:
É um aminoácido intermediário formado quando há a interconversão dos aminoácidos metionina e cisteína, e em vários pontos deste processo metabólico é requerida a presença de ácido fólico e de enzimas contendo as vitaminas B6 e B12 como cofatores
Valor normal: 5 - 15 nmol/L
Elevações associadas a:
Disfunção endotelial
Trombogênica
Maior gravidade da aterosclerose pois aumenta o stress oxidativo
 
A patogenia da lesão vascular determinada pela Hcy, embora seu mecanismo ainda seja incerto, inclui:
Lesão da célula endotelial
Crescimento da musculatura lisa vascular
Maior adesividade plaquetária
Aumento da oxidação do LDL
Colesterol em deposição na parede vascular
Ativação direta da cascata da coagulação
 
 
Marcadores bioquímicos cardíacos:
Devem ser dosados em todos os pacientes com suspeita de SCA (sindrome coronariana aguda) juntamente com o exame físico e interpretação do eletrocardiograma
 
Creatino quinase (CK ou CPK):
Encontrada no músculo cardíaco, esquelético e no cérebro
Favorece a reposição do ATP gasto na contração muscular
No IAM os níveis de CK se comportam como os níveis de AST, porém sem influência hepática
Apresenta 3 isoformas:
CK-MM: predomina no músculo esquelético (mais de 95% da CK total)
CK-MB: predomina no músculo cardíaco (menos de 6% da CK total)
CK-BB: predomina no cérebro (raramente presente no soro)
 
A CK representa a atividade de todas as isoenzimas
A desvantagem está na sua elevação também em lesões no músculo esquelético
Valores normais:<170 U/L
Pode estar aumentada também em miocardite, taquiarritimias e outros:
 
A atividade sérica de CK está muito elevada em todos os tipos de distrofia muscular, na hipertermia maligna, após exercícios intensos e em casos de traumas musculares
O aumento da atividade sérica, então, depende de lesão muscular, com extravasamento do conteúdo intracelular, incluindo as enzimas, tais como CK.
Porém, nas doenças musculares neurogênicas, como:
Miastenia gravis
Esclerose múltipla
Poliomielite
Doença de Parkinson
A atividade sérica da enzima é normal
 
A isoenzima que apresenta sensível alteração no músculo cardíaco alterado é a CK-2, ou CK-MB, sendo aquela a ser dosada para avaliação do risco e lesão do tecido muscular cardíaco (de 2 a 3% eleva-se até 10 - 15%)
 
	Enzima
	Fonte
	Janela diagnóstica
	Utilidade clínica
	CK total
	- Músculo esquelético
- Músculo cardíaco
- Cérebro
 
	- Aumento: 6 - 8h
- Pico: 24 - 36h
- Normalização: 3 - 4 dias
	Danos musculares sistêmicos
	CK-MB (CK-2)
	- Principalmente músculo cardíaco
- Pequena fração no músculo esquelético
 
	- Aumento: 4 - 6h
- Pico: 12 - 24h
- Normalização: > 48h
	Auxílio no diagnóstico do IAM
 
CK-MB:
Apresenta boa especificidade para lesões no miocárdio, porém pode apresentar valores elevados junto a CK-MM quando há lesão no músculo esquelético
A dosagem deve ser feita junto a CK total para cálculo da proporção da CK-MB com relação a CK total
Pacientes podem apresentar níveis elevados de CK-MB sem elevação da CK total (faixa normal ampla), principalmente em pacientes com menor índice de massa muscular
Índice relativo:
100% (CK-MB/CK Total)
> 6% sugestivo de lesão no miocárdio
< 6% sugestivo de lesão no músculo esquelético
 
Eleva-se 4 a 8h após o infarto
Atinge pico 12 a 24h após
Normaliza-se 48 a 72h após
 
Métodos:
CK-MB enzimático (mede a atividade da enzima) - até 24 U/L
CK-MB massa (imunológico - detecta a enzima) - até 5,1 ng/mL
É mais sensível, determinação mais rápida
 
Macro-CK
CK-BB ou CK-MM ligadas a imunoglobulinas A (IgA) ou G (IgG)
CK-BB pode influenciar no resultado da CK-MB
Técnica mais utilizada para determinação da CK-MB:
Solução: 
CK-BB não é inibida a 45ºC por 20 minutos como a CK-MB. CK-BB pode ser dosada após tal procedimento e obtém-se o valor da CK-MB pela subtração:
CK-MB - CK-BB = CK-MB real
 
 
Mioglobina:
Hemoproteína transportadora de oxigênio no músculo cardíaco e esquelético (2% da proteína total do músculo)
Eleva-se aproximadamente 1h após infarto (primeira a se elevar)
Atingindo pico após 6 - 9h
Normalização entre 12 e 24h
É muito boa para se ver no ínicio, e não depois de dias
É excretada pelos rins e seu aumento pode estar relacionado com a deteriorização da função renal
Tem baixo peso molecular (18kDa), o que permiteum rápido extravasamento celular após a lesão
Sua quantificação sérica foi defendida, apesar de pouco específica, por se elevar antes da CK-MB (CK-2) após um Infarto Agudo do Miocárdio
 
Troponinas:
São proteínas ligantes de tropomiosina, reguladoras da contração do músculo esquelético
Principais subunidades das troponinas: 
TNT (subunidade ligada a tropomiosina)
TNC (Ligadora de cálcio)
TNI (Subunidade inibidora de actina)
 
As formas de troponina encontradas no músculo cardíaco e esquelético diferem entre si, tornando a forma cardíaca um marcador extremamente específico para a lesão cardíaca
 
Apresentam-se elevadas de 4 a 7h após o infarto, com pico de 12 a 18h e normalização em torno de 10 dias.
São mais específicas que a CK-MB para infarto.
Detectam pequenas lesões no músculo cardíaco antes mesmo que a CK-MB.
Dosagem por métodos imunológicos.
Valores normais: < 1ng/mL 
 
Marcadores mais utilizados: 
Troponina T (cTnT)
Troponina I (cTnI)
 
Vantagens de se utilizar ensaios de Troponina:
Maior especificidade para a lesão miocárdica, na medida em que a CK-MB é encontrada em tecidos não cardíacos
Habilidade em detectar pequenas quantidades de lesão miocárdica, não detectáveis pelas mensurações da CK-MB
 
Existe uma tendência a acreditar que indivíduos com troponinas elevadas e CK-MB normal, tenham microinfartos ou algum grau de necrose
 
 
	Quadro comparativo da vida média dos marcadores de IAM
	 
	 
	
	 
	 
	Início
	Pico
	
	Normalização
	Mioglobina
	1 a 3h
	6 a 9h
	
	24h
	Troponina T
	2 a 4h
	12h
	
	7 a 10 dias
	Troponina I 
	4 a 6h
	12h
	
	7 a 10 dias
	CK-MB
	3 a 5h
	24h
	
	2 a 4 dias
	CK-T
	4 a 8h
	12 a 24h
	
	3 a 4 dias
 
Se o paciente tem mioglobina normal, CK-MB e troponinas elevadas, com quanto tempo ele está de infarto?
R: entre 1 e 3 dias após o infarto
 
Mioglobina alta, CK-MB e troponina altas, com quanto tempo está o infarto?
R: 1 dia de infarto
 
Se apenas a troponina está elevada, com quanto tempo o paciente está de infarto?
R: Mais que 3 dias
 
BNP e NT-próBNP:
Elevam-se em outros eventos como embolia pulmonar e são úteis no prognóstico dos pacientes
Não há um consenso na literatura para guiar o tratamento pós-IAM
 
 
hFAB:
Proteína citoplasmática que atua na homeostase lipídica do músculo cardíaco
Não é útil em pacientes com suspeita de IAM há 6 horas devido a rápida depuração renal
Fator de risco independente para pacientes com SCA
Pode ser encontrado em níveis mais baixos em outros tecidos, embora apresente boa especificidade
 
 
Novos candidatos:
Colina:
Produto enzimático de fosfolipase D
Está envolvida na disfunção endotelial, e é considerada um marcador de instabilidade da placa, bem como um marcador de isquemia severa.
Prever eventos adversos, incluindo morte e parada cardíaca não-fatal. 
 
Copectina:
Porção C terminal da provasopressina (baixa instabilidade no plasma-5 a 15min)
 
Adiponectina:
Efeito anti-inflamatório, anti-aterogênico e anti-angiogênico.
Níveis reduzidos em deslipidemias e no IAM. 
 
Perspectivas:
P-selectina
Peptídeo Natriurético do Tipo B (BNP)
Proteína Ligadora de Ácidos Graxos (FAB)
Troponina de alsta sensibilidade
Anorexina V
Adiponectina
Glicogênio Fosforilase-BB (G6P-BB)
 
Multimarcadores:
hFABP/cTn
cTnT/IL-10/myeloperoxidase/PGF
fibrinogen/NT-proBNP
hFABP/NT-proBNP
hFABP/NTproBNP/cTnT 
cTn/copeptin. 
 
IV Diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Tratamento do Infarto Agudo do Miocárdio com Supradesnível do Segmento ST - 2009
 
Troponina e CKMB massa
 
Tendência: Curva de Hs-Tn e um marcador para predizer riscos futuros como NT-proBNP e PCR 
 
Ensaios imunométricos: