10 Vitalidade fetal, forcipe e puerpério

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Avaliação de vitalidade fetal, fórcipe e puerpério
Sofrimento fetal 
- Pode ser crônico ou agudo, sendo que cada um deles carrega suas próprias manifestacoes, 
características causais e exames clínicos. 
Sofrimento fetal crônico - Crescimento intrauterino restrito - CIUR 
- Para diagnosticar, o primeiro passo é calcular a idade gestacional correta, através do 
comprimento cabeça nadega medido na ultrassonografia do 1 trimestre. 
- Rastreio
• A medida da Altura do Fundo Uterino é o exame de rastreio do CIUR na população em 
geral - há correlação importante desde a 18 semana até a 30 semana. Às 20 semanas, 
20cm de AFU. 
• O rastreio de CIUR nas pacientes em pre-natal de alto risco é feito com USG. 
- Na curva de AFU x IG, as marcações devem estar entre as curvas de percentil 10 e 90.
- O fundo uterino pequeno, abaixo do p10, não significa CIUR, podendo ser oligodramnia.
- AFU acima de p90, pensa-se em macrossomia, polidramnia ou gemelaridade. 
- A relação é tao correta que, se a medida da AFU entre a 18 e 30 semana estiver 3cm abaixo da 
esperada, suspeita-se de CIUR ou oligodramnia, devendo ser realizado um exame 
ultrassonografico. 
Sofrimento fetal agudo Sofrimento fetal crônico
Perda aguda, súbita, da oxigenação fetal
Requer resolução imediata da gestação 
Parto!
Ocorre durante o trabalho de parto. 
Manifestações são alterações no 
batimento cardíaco fetal e no perfil 
biofísico fetal
Redução paulatina da oxigenação fetal
Surge durante o pré-natal (geralmente de alto risco) 
Pacientes hipertensas, lupicas, diabéticas. 
Manifesta-se por CIUR, alteracoes de dopplervelocimetria, 
oligodramnia. 
Oligodramnia não é diagnostico de sofrimento cronico, mas, 
se não houver perda progressiva vaginal, é um indicio de 
insuficiência placentária
O sofrimento fetal crônico pode descompensar, tornando-se 
agudo.
@tentandosermedica
ILA
Somam-se as maiores medidas dos maiores 
bolsões de líquido amniótico. 
ILA entre 8 e 18, normal 
ILA de 5 a 8, liquido reduzido 
ILA menor que 5, oligodramnia
- USG com oligodramnia: ILA < 5cm (normal é entre 8-18)
- USG com CIUR: peso fetal inferior ao percentil 10 para a idade gestacional
- Oligodramnio pode se manifestar juntamente a CIUR.
- A primeira medida que se altera quando o feto tem restrição de crescimento é a circunferência 
abdominal. Logo, o indicador mais sensível de CIUR é a CA. 
- Tipos de CIUR
• 5 - 10% dos casos de CIUR são do tipo simétrico, podendo ser causados por uma 
agressão no primeiro trimestre da gestação: uso de drogas (medicamentos), trissomias, 
infecções. O feto se torna todo pequeno, proporcionalmente. CIUR simétrico ou tipo I. 
• 80% dos casos de CIUR são gerados por sofrimento crônico, por agressões geradas no 
2 ou 3 trimestre, na segunda metade da gravidez há diminuição do ritmo de crescimento 
fazendo com que o feto cresce de forma assimétrica. Esse tipo de CIUR, tipo II, é o 
CIUR classicamente causado por insuficiência placentária (HAS, DM)
• CIUR tipo III existe, é o tipo de crescimento restrito misto, extremamente raro e 
caracterizando-se por associação entre ambos: assimetria precoce. Causado por 
cromossomopatias. 
Arteria 
uterina
• Estuda as alterações maternas à gestação, ou seja, a invasão trofoblastica. 
• Não havendo correta invasao trofoblastica, a resistencia ao fluxo consinua alta, passando 
pouco sangue à placenta, gerando insuficiencia placentaria.
• Alterações nas artérias uterinas permitem prever CIUR e pre-eclampsia
• No 1 trimestre é normal aparecer incisura bilateral de artéria uterina, mas, a partir das 26 
semanas essa incisura deve desaparecer
• A persistência da incisura bilateral da artéria uterina é marcador de risco para CIUR e pre-
eclampsia
Arteria 
umbilical
• O normal é que a resistencia da artéria umbilical seja cada vez mais baixa, a fim de que o 
fluxo seja alto ao feto. Com o progredir da gestacao, a resistencia da a. umbilical deve cair.
• Quando há alteração, a resistencia da artéria uterina aumenta.
• O pico é a sistole, o vale é a diástole. O normal é que a diástole fique cada vez mais cheia, 
de modo que o tamanho do vale se aproxime do pico. Se a diástole afunda, significa que o 
fluxo diminui. 
• Diastole zero - Se a altura da diástole é zero, há gravidade, mas não há indicação de parto 
imediato - avalia-se a cerebral media para ver se o feto aguenta esperar
• Diastole reversa - Se a altura da diástole é negativa, abaixo da linha zero, 90% da placenta 
não está mais funcionando - há indicação de parto imediato
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 NORMAL DIASTOLE ZERO DIASTOLE REVERSA
@tentandosermedica
Sofrimento fetal agudo 
- Há 4 formas de avaliar o sofrimento fetal agudo: (1) movimentação fetal; (2) Microanalise do 
sangue; (3) ausculta cardíaca; (4) perfil biofísico
Arteria 
cerebral 
média
• A cerebral média normal é um vaso de alta resistencia. Para avaliar a cerebral média, 
compara-se o fluxo (resistencia) na cerebral media com o fluxo (resistencia) na artéria 
umbilical. 
• Se esta chegando pouco sangue ao feto, o organismo dele prioriza o fluxo para órgãos 
nobres (cerebro, coração e adrenais), num processo de centralização da circulação. 
• O sangue vai mais para a adrenal, mas não para os rins, o que cursa com oligodramnia.
• O que se ve na cerebral esta ocorrendo tambem no coração e nas adrenais.
• Quando há sofrimento, insuficiência placentaria a resistencia na umbilical aumenta 
(relacao sistole/diastole sobe) e a resistencia na cerebral media é menor (relacao sístole/
diastole diminui)
• Relação: (S/D) umbilical / (S/D) cerebral media > = 1
• A centralização não é indicação de parto imediato por si só. Se o feto precisar de 
corticoterapia para amadurecimento pulmonar, (<32s) avalia-se o ducto venoso para 
averiguar se o feto consegue esperar. 
Ducto 
venoso 
• Avalia-se o feto com menos de 32 semanas e com centralizacao para eventual 
corticoterapia. 
• ONDA A: avalia a função cardíaca das câmaras direitas. Se a onda A esta negativa, 
significa que o sangue não flui do coração direito para frente, que o fluxo do coração direito 
retorna ao sistema venoso. 
• O normal é que a onda A esteja presente
• Se a onda A estiver negativa, o risco de morte é iminente
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 Normal Anormal
Movimentaç
ão fetal
• O normal é que o feto se movimente ao menos 5 vezes em 1 hora
• Poderá ser < 5mov/h se: sono, drogas, hipóxia
• Não é um exame eficaz para diminuir risco de morte fetal
• Orientar mobilograma (ingesta alimentar, decúbito lateral esquerdo, contar 
movimentos por 1 hora)
Microanalise 
do sangue 
fetal
• Paciente com certo grau de dilatação, Rotura da bolsa, coleta sangüínea do 
couro cabeludo do feto. 
• pH < 7,20 havendo dilatação é padrao ouro para diagnostico de hipóxia fetal
• Não é muito utilizado, muito invasivo
@tentandosermedica
Ausculta do 
BCF
AUSCULTA INTERMITENTE
• Ausculta com sonar ou pinar
• Ausculta antes, durante e depois da contração
• Paciente de baixo risco: ausculta de 30/30 minutos na dilatação e 15/15 
minutos no período expulsivo.
• Paciente de Alto risco: ausculta de 15/15 minutos na dilatação e 5/5 minutos 
no período expulsivo. 
CARDIOTOCOGRAFIA
• é um excelente exame que avalia BCF x contração uterina x movimentacao 
fetal
• Não deve ser realizada de rotina em pacientes de baixo risco, porque 
aumenta o numero de partos prematuros em fetos sem alteração real
• Rotina apenas no alto risco
• Medidor da atividade uterina no fundo uterino, transdutor de ausculta do BCF, 
botão para acusar movimentação fetal a ser acionado pela gestao. 
• Análise do exame: linha de base, variabilidade, acelerações e 
desacelerações 
Perfil 
biofísico 
fetal 
• É a cardiotocografia com outros 4 parâmetros ultrassonograficos:Volume do 
liquido amniotico + movimento fetal + movimento respiratório fetal + tonus 
fetal.
• Exame que permite avaliação de sofrimento agudo (CTB) e crônico 
(ILA)
• A pontuação de cada parâmetro vai de 0 (ausente) a 2 (normal)
• O primeiro parâmetro do perfil biofísico a ter alteração é a CTB, logo, 
se a CTB esta normal, não precisa ser feito o perfil biofisico. 
• O último parâmetro a alterar é o liquido amniotico 
• O perfil biofísico simplificado é a avaliação apenas da CTB e liquido 
amniotico - primeiro e último parametro a alterar. 
@tentandosermedica
CARDIOTOCOGRAFIA 
- Medidor da atividade uterina no fundo uterino, transdutor de ausculta do BCF, botão para 
acusar movimentação fetal a ser acionado pela gestao. 
- Análise do exame: linha de base, variabilidade, acelerações e desacelerações 
- Linha de base 
• é a média dos batimentos em 10 minutos 
• Taquicardia: linha de base > 160 bpm
• Bradicardia: linha de base < 110 bpm
- Variabilidade é um sinal de boa oxigenação do sistema nervoso (simpatico e parassimpático)
• Diferenca entre maior e menor batimento (sem considerar aceleracoes/desaceleracoes)
•Aumentada: > 25 bpm - não é diagnostico de sofrimento fetal agudo, 
mas não é tranquilizadora
•Moderada: de 6 a 25 bpm - é tranquilizadora
•Mínima: < 5 bpm - sono fetal (usa buzina), uso de medicamento ou 
asfixia
•Ausente: 0
- Aceleraçoes: aumento de 15bpm por 15 segundos
• Padrao reativo: 2 acelerações em 20 minutos 
• Juntamente com a variabilidade é o parâmetro que some primeiro
- Desaceleracoes 
• DIP I - precoce ou cefálico 
- DIP coincide com contração 
- Ocorre por compressão do polo cefálico e reflexo vagal
- Não é indicativo de sofrimento fetal 
• DIP II - tardio 
- DIP, bradicardia após a contração
- Reflete asfixia, o feto esta sofrendo com a contração 
- DIP II de repetição requer parto 
- Condutas perante DIP II: ressuscitação intrauterina (decubito lateral esquerdo, 
mascara de oxigenio, suspender ocitocina, corrigir hipotensao, caso presente) + 
parto pela via mais rápida (forceps ou cesárea).
@tentandosermedica
• DIP III - variável ou umbilical
- Na maioria dos casos não reflete sofrimento, mas compressão do cordão 
umbilical.
- Compressao do cordão pode ser causada pelo reflexo de prensão palmar.
- A desaceleração varia, podendo ocorrer antes, depois ou concomitantemente à 
contracao.
- Não é sofrimento fetal, Não exige conduta adicional, apenas acompanhamento do 
trabalho de parto!
- Se a banca mostra imagem com recuperação muito lenta do batimento, se não 
houver retorno à linha de base, se houver padrao bifásico (padrao em W - afunda, 
sobe, afunda de novo) - parto, pois esses padrões são de DIP III desfavorável, 
com hipóxia fetal!
 recuperação lenta não retorna à linha de base 
 padrao em W
CLASSIFICACAO DA CTB
CATEGORIA 1
Linha de base entre 110-160bpm
Variabilidade normal
sem DIP II ou DIP III
Aceleracoes presentes ou ausentes
CATEGORIA 2 Não é categoria I nem categoria III
CATEGORIA 3
Sem variabilidade com DIP II recorrente ou 
DIP III recorrente ou
Bradicardia mantida
@tentandosermedica
FORCIPE 
- O importante é saber os tipos (modelos existentes) e as condições para aplicá-los
- Condições para aplicação de fórcipe:
• Dilatacao total - ausência de colo do útero. 
• A pelve tem que ser proporcional (por exemplo, feto insinuado, plano 0 de DeLee) - 
desproporção cefalopelvica indica cesárea
• Canal de parto deverá estar livre 
• Insinuacao 
• Conhecer a variedade de posição
• Bexiga vazia - reto não precisa esvaziar
• Amniotomia
• O operador deverá saber fazer uso do fórcipe
Simpson
• É o mais simples dos fórcipe
• Faz pequenas rotações
• Não serve para variedade de posição transversa 
(occipito posterior esquerdo e direito)
Piper • Utilizado para cabeça derradeira• Parto pélvico - “parto pélvico é o piper do pelvico”
Kielland
• Forceps de rotação
• Utilizado para grande rotação
• Roda variedade de posição transversa (OET)
A pegada ideal 
do fórcipe Biparietomalomentoniana
@tentandosermedica
Na vida real, não se 
utiliza mais fórcipe medio 
(para plano 0 a +2), mas 
para prova pode
TODOS TEM 
QUE ESTAR 
PRESENTES
Ausência de colo 
Pelve proporcional 
Livre canal de parto 
Insinuacao 
Conhecer variedade 
Amniotomia 
Reto e bexiga 
Puerpério 
- Puerpério imediato: 1 a 10 dias
- Puerperio tardio: 11 a 45 dias
Puerpério normal
Mamas • Saida do colostro no primeiro dia - esclarecer que é suficiente para manter o RN• Apojadura - descida do leite até o terceiro dia: mamas turgidas, pode haver hipertermia 
Ovários • Mulher que não amamenta ovula em 6 - 8 semanas• Mulher em aleitamento exclusivo tem certa protecao - deve ser utilizada progesterona ou diu 
Útero
• Involucao à cicatriz umbilical após o parto 
• Retorno à posição intrapélvica em 2 semanas 
• Colo uterino permanece aberto até o final da 1 semana
Vagina
• Processo de “crise vaginal” - ressecamento importante como forma de proteção do colo aberto na 
primeira semana. 
• 30 dias sem atividade sexual é o ideal
Lóquios
• Avermelhados: até o 4 dia
• Esbranquicados após o 10 dia
• Loquiacao vermelho rubra após a 2 semana é indicativa de restos placentarios
• Odor fétido, febre e pus são indicativos de infecção
Puerpério patológico 
Infecções 
puerperais
Endometrite
• Mamas normais e Febre persistente > 48h no período entre o 2 e 10 dia pós parto 
• Nas primeiras 24h após o parto pode haver febre, pela REMT
• O principal fator de risco é a cesariana, mas podem ser tambem: anemia, desnutricao, ruptura 
prematura de membranas ovulares, múltiplos toques vaginais,…
• Etiologia é polimicrobiana, por ascensão de microorganismos da flora vaginal
• Diagnóstico é feito pela febre associada a dor abdominal, loquiacao fétida, útero subinvoluido e 
doloroso à palpação 
• Tratamento é feito com clindamicina + gentamicina esquema intravenoso até que a paciente 
complete 48-72 horas afebril e assintomática. Na alta, nao precisa de ATB ambulatorial. 
Hemorragia
Juntamente à pré eclampsia, principal causa de mortalidade materna
• Tonus - principal causa de hemorragia puerperal é a atonia uterina
• Trauma - revisão do canal de parto é necessaria para averiguar laceração de canal (uso de 
fórceps? distocia de espaduas?)
• Tecido - a presença de restos teciduais pode ser evitada pela inspecao da placenta quando da 
dequitacao 
• Trombo - coagulopatia é a causa mais rara. 
Atonia 
uterina
• Fatores de risco: gemelaridade, polidramnia, corioamnionite (utero infiltrado), trabalho de parto 
muito rapido (parto taquitocito) ou muito lento. 
• Prevenção: 10 UI IM de ocitocina no 3 período (conduta ativa na dequitacao)
• Há atonia? Massagem uterina + ocitocina venosa (+ misoprostol)
• Manobra de Hamilton - punho fechado empurrando o útero de dentro da vagina contra a mão que 
pressiona a parede abdominal. 
• Rafia de B-Lynch
• Rafia vascular - ligadura de arteria uterina, hipogastrica, mesenterica
• Embolizacao de arteria uterina (hemodinamicista de plantão na maternidade) - hipotético
• Histerectomia
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