Aula05HEMOGLOBINOPATIAS_20190416235741 (1)

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HEMOGLOBINOPATIAS 
Profa.: Ms Magda Helena S H Ferrazza
Esp. Hematologia e Hemoterapia 
Email: magda@labsh.com.br 
CLASSIFICAÇÃO DAS HEMOGLOBINOPATIAS 
Quantitativas talassemias ( ou ) 
Deficiência na síntese das cadeias globínicas
Qualitativas hemoglobinas anormais (variantes)
Alteração estrutural na cadeia globínica
Qualitativos e quantitativos combinados
Hb E e Hb Lepore 
Hb Constant Spring Variantes com fenótipo talassêmico 
Associações
Hb S/β tal
Quantitativas
 Talassemias ( ou ) 
Deficiência na síntese das cadeias globínicas
Talas- Mar 
Mia- sangue 
Talassemias 
Até mar/2016: > 470 alterações moleculares gerando talassemias (http://globin.cse.psu.edu) 
Consequências:
Redução da síntese de hemoglobina normal (anemia).
Eritropoese ineficaz
Anemia hipocrômica e microcítica
Desequilíbrio entre produção das cadeias globínicas  formação de tetrâmeros  (Hb H) e  (Hb Bart’s) ou .
Talassemias
Talassemias
β - talassemia 
Fisiopatologia 
Sinais Clínicos 
Fascies de roedor 
Enorme esplenomegalia 
Fonte: Hoffbrand Atlas 
β - talassemia maior 
 Dupla β 0- forma mais grave de manifestações clínicas
Não produz cadeia β. Predomina a Hb F e A2
Ausência de HA
B+ Bo percentagem mínima de HA
Anemia extrema ( Hb 3-6,5g/dl)
Necessidade de reposição transfusional permanente
β - talassemia maior 
Micrócitos (VCM <60 fl
RDW alto 
Macrócitos policromáticos 
Pecilocitose ( dacriócitos, codócitos , formas fragmentadas)
Intensa Policromatofilia e reticulocitose ( 5 a 10%)
Pontilhado basófilo 
Eritroblastos 
Hematoscopia
Fonte: Lab Santa Helena 
Pontilhado Basófilo 
 Precipitação dos ribossomos quando muito ricos em RNA indicando Eritropoiese acentuada, sem tempo adequado para maturação dos eritrócitos. 
 
β - talassemia maior 
Diagnóstico
Hemograma 
Eletroforese com HB A2 (1 a 6%) e F (20 a 90%) aumentadas
HPLC (Cromatografia líquida de alta eficiência)
Testes moleculares- RFPLs e PCR 
 
Fonte: Lab Santa Helena 
Tratamento 
Transplante de medula óssea 
Reposição Transfusionais 
Quelação de Ferro 
Desferal- Desferroxiamina – infusão (eliminação urinária) 
Ferriprox- Deferiprona - oral
 Exjade (deferasirox) oral  (eliminação nas fezes) 
β – talassemia intermediária 
β +/ β + 
HB ( 7 a 10 g/dl)
Microcitose intensa e hipocromia
Pecilocitose ( codócitos)
Pontilhado basófilo
Eritroblastos 
Reticulócitos (3 a 10%) 
Esplenomegalia e ictericia mais discreta 
Moderadamente grave
Sem necessidade de transfusões ou ocasional 
Fonte: Lab Santa Helena 
β – talassemia menor (traço talassêmico) 
Manifestações Clínicas discretas 
Hb acima de 10 g/dl
Hematoscopia com discretas alterações 
Microcitose e hipocromia 
Pecilocitose + ( codócitos)
Pontilhado basófilo 
Reticulócitos (2 a 5%) 
Fonte: Lab Santa Helena 
β – talassemia menor 
Fonte: Lab Santa helena 
Aumento da Hb A2 (1,2 a 8%) e Hb F (1 a 3%) 
β - talassemia 
A
A
Normal
b-thal portador
HPLC 
Importante realizar diagnóstico diferencial de anemia ferropriva 
Fonte: Failace 2011
Fórmulas Matemáticas 
Fonte: Silva, 2016 
Índice de Mentzer: 19,4 
Fonte: Failace 2011
Fonte: Failace , 2011
Fonte: Failace , 2011
Fonte: Failace , 2011
Exames Auxiliares 
Dosagem de ferro sérico 
Dosagem de ferritina 
Transferrina
Capacidade de fixação 
Índice de saturação 
Cinética do Ferro 
Coragem ou conhecimento ??? 
Índice de Mentzer: 9,77 
α- Talassemias 
Esquema 1- Tipos de lesões que causam talassemia alfa.
                                                                                                                                                                                                                                                                                                        
Esquema 1- Tipos de lesões que causam talassemia alfa.
                                                                                                                                                                                                                                                                                                        
Esquema 1- Tipos de lesões que causam talassemia alfa.
                                                                                                                                                                                                                                                                                                        
Tipo de talassemia
alfa
Deleção do gene
Alterações hematológicas
Alterações Clínicas
Alterações laboratoriais
Portador silencioso
(-,a/a,a)
Discreta microcitose ou normocitose
VCM: 75-80
HCM: 24-27
Nenhuma
Talassemia alfa mínima
Traços de Hb H na eletroforese P.I.E. de Hb H: 1/1.000 a 2.000
Traço talassêmico
(-,-/a,a)
 ou
 (-,a/-,a)
Microcitose hipocromia anemia
(Hb: 11-13g/dL)
VCM: 65-75
HCM: 20-24
Geralmente assintomático Talassemia
alfa menor
Hb H: ~2%
P.I.E. de Hb H: 1/250 a 500
Doença de Hb H
 (-,-/-,a)
Microcitose hipocromia anemia
(Hb: 8-11g/dL)
VCM: 55-65
HCM: 20-24
Talassemia alfa intermédia
Hb H: 10-20%
P.I.E. de Hb H: em todos os campos do microscópio
Hidropsia fetal
(-,-/-,-)
Anisocitose poiquilocitose eritroblastose anemia
(Hb: <7g/dL)
VCM: 100-110*
HCM: diminuído
Morte neonatal
Talassemia alfa maior
Hb Bart’s:
80-100%
Hb H: 10-20%
Diagnóstico 
Portador Silencioso (deleção de 1 genes) α: α α / α -, α-/ α α. ( 2% Hb Bart´s) 
Silente, hemograma virtualmente normal.
Importância de diagnóstico por biologia molecular para futura orientação genética ( !!! Nascimento de filho homozigoto)
HPLC realizada no RN “teste do pezinho” pode apresentar Hb de Bart 
HB Bart´s 
Eletroforese em Acetato de Celulose PH neutro 
Fonte: Naum, 2015
Diagnóstico
α- talassemia menor (deleção de 2 genes) α-/ α- homozigótica
Fenótipo de leve anemia microcítica
Não há presença de pontilhado basófilo
Coloração com novo azul de metileno ou azul cresil pode demonstrar (raros) eritrócitos com aspecto de bola de golfe pela precipitação de inclusões de Hb H 
Confirmação por biologia molecular 
Importante realizar diagnóstico diferencial de anemia ferropriva. Ferro sérico e ferritina normais ou aumentados. 
 
Microcitose 
Fonte: Failace, 2011
Precipitação intraeritrocitária de Hb H na talassemia alfa menor. Coloração com azul de crezil brilhante a 1% em sangue total incubado a 370C por 30 minutos.
 
Doença da Hb H 
Doença da Hemoglobina H (deleção de três genes α: α-/--
Presença de Hb Bart´s ( 4 cadeias gama) ao nascimento 20 a 40% pois a HF não se forma por falta de α, substituída por hemoglobina H 5 a 40% 
Anemia microcítica
Doença da Hb H 
A baixa síntese da Hb A acentuada
Microcitose 
Hipocromia severa 
CHCM < 30% 
Anisocitose RDW >20 
Pecilocitose ( dacriócitos, eritrócitos fragmentados)
Coloração Azul de metileno- eritrócitos em bola de golfe 
Doença da Hb H 
Anisocitose ( RDW > 20) 
Microcitose e hipocromia acentuada (CHCM < 30% )
Pecilocitose ( codócitos, dacriócitos, esquizócitos, eritrócitos fragmentados)
Policromatofilia ( hemólise ) 
Doença da Hb H 
HPLC – Hb H +- 10%, Hb Bart´s 5 % 
Traços de HbA2 e F 
Hb A 
Hidropisia Fetal 
Hidropisia Fetal (deleção dos quatro genes) α :--/--
Nenhuma cadeia é produzida, Hb Gower I e Portland na fase embrionária. A1 e A2 não são formadas. 
Hb Bart´s 80 a 100%
Hb H até 20%
Anemia grave- Condição incompatível com a vida além da fase fetal. 
Hidropisia Fetal 
Microcitose e hipocromia
Policromatofilia
Pecilocitose intensa 
Muitos eritroblastos 
α-Talassemia não delecional 
Mutação do gene α 2 
Hgb Constant Spring 
Rara ( Tailândia ) 
Leve microcitose ( heterozigotos)
Pontilhado basófilo 
Microcitose moderada a severa em homozigotosHb variantes 
Qualitativas
 Hemoglobinas anormais (variantes)
Alteração estrutural na cadeia globínica. 
Anemia Falciforme 
 A anemia falciforme é caracterizada pela homozigose para o gene S.
 O2: Hb polimeriza
 
mudança conformacional na estrutura da hemácia 
 Síndromes Falciformes
Definição: herança de um gene para cadeia ß estruturalmente anormal da hemoglobina adulta, a cadeia ßs 
Padrões de herança:
Homozigótica: Hb SS (Anemia Falciforme)
Heterozigótica : Hb AS (Traço falciforme)
Associado a outras variantes: p. ex.: Hb SC, Hb SD, Hb S/ Tal ß, Hb S/ Tal - Duplos heterozigotos 
Distribuição Geográfica
África Equatorial (cinturão malarígeno)
Arábia Saudita
Parte da Índia 
Regiões do baixo mediterrâneo 
 A mutação do gene S foi trazida ao Brasil durante o tráfico de escravos, entre os séculos XVI e IXX.
 Cinco haplótipos associado ao gene S são conhecidos, sendo nomeados conforme a região ou grupo étnico no qual é mais prevalente: Bantu, Benin, Senegal, Camarão, Saudi
Distribuição dos haplótipos βS em pacientes com Hb SS no Brasil
Distribuição dos haplótipos βS em pacientes com Hb SS nas Américas
Fisiopatologia
Substituição na pos. 6 da cadeia  do ac. glutâmico pela valina, causando profundas alterações na estabilidade e solubilidade moleculares.
A polimerização deve-se à diminuição da solubilidade e aumento da viscosidade na forma desoxigenada  gel semissólido (polímeros tactóides)  célula adquire forma de foice (“sickle”), suscetível à hemólise
precipitação
Polímeros rígidos
O2
Título > Subtítulo > Nome slide
Consequências 
Anemia hemolítica crônica
Lesão crônica e progressiva de órgãos e tecidos
Crises vaso-oclusivas dolorosas agudas
Anemia Falciforme (Hb SS)
Manifestações clínicas:
Assintomática até mais ou menos 6 meses de vida (proteção pela Hb F)
Crises vaso-oclusivas e esplenomegalia (início entre o 6.º e 12.º mês de vida)
Síndrome mão-pé
Crises dos ossos e articulações
Manifestações clínicas
crises do sistema nervoso central
crises abdominais
suscetibilidade a infecções : p ex.: Streptococcus pneumoniae e Haemophilus influenzae
crises de sequestro esplênico
crises hemolíticas
crises aplásicas (infecção por parvovírus)
crises megaloblásticas
Lesão crônica dos órgãos
crescimento e desenvolvimento alterados
doença dos ossos e articulações
manifestações cardiovasculares, pulmonares, hepatobiliares e geniturinárias
síndrome nefrótica
priapismo
manifestações oculares
úlceras de perna
Tratamento
Programa de transfusão sanguínea
Ácido fólico
Analgesia
Antibioticoterapia
Hidroxiuréia
Transplante de células-tronco hematopoéticas
Hidroxiuréia
Droga citotóxica e antineoplásica, com ação anti-metabólica; inibidora da síntese de DNA 
Usada habitualmente no controle de doenças mieloproliferativas 
Hidroxiuréia
MECANISMOS DE AÇÃO 
Inibição da Ribonucleotídeo Redutase; 
Supressão dos precussores eritróides com ciclagem mais rápida, e favorecimento dos precussores mais primitivos e de ciclagem mais lenta, quiescentes e contendo HbF (Células F); 
Redução da leucocitose e reticulocitose – reduz vasculopatia proliferativa; 
Seu metabolismo resulta na produção de NO - o NO produzido compensa a redução do mesmo no processo de hemólise crônica 
O NO estimula a guanilato ciclase, que estimula diretamente a produção de células F e aumenta a Hb fetal; 
Com a diminuição percentual da HbS, a hemólise crônica diminui. 
Hidroxiuréia
BENEFÍCIOS ESPERADOS 
- Abolição ou diminuição dos episódios de dor; 
- Aumento da produção de HbF; 
- Aumento, mesmo que discreto, da concentração total da Hb; 
- Diminuição dos episódios de síndrome torácica aguda; 
- Diminuição do número de hospitalizações; 
- Diminuição do número de transfusões sanguíneas; 
- Regressão ou estabilização de danos em órgãos ou tecidos; 
- Melhora do bem-estar e da qualidade de vida e maior sobrevida.
Programa Nacional de Atenção Integral às pessoas com Doença Falciforme e outras Hemoglobinopatias
(Port. 1018 jul/05)
Dipirona comprimido e líquido
Paracetamol comprimido e líquido
Diclofenaco de potássio suspensão e comprimido
Ácido fólico comprimido e líquido
Fenoxipinicilina potássica comprimido e suspensão oral
Benzilpenicilina benzatina suspensão injetável
Eritromicina suspensão e comprimidos
Diagnóstico
Hemograma completo 
Eletroforese qualitativa e quantitativa
Testes de solubilidade 
FIE, HPLC
Biologia Molecular
Achados laboratoriais
Hemograma:
Hb entre 6,0 e 10g/dl
Eritrócitos: normocrômicos e normocíticos
Hct: entre 20 e 30%
Leucócitos: entre 12.000 e 15.000/ l com neutrofilia
Plaquetas: geralmente aumentado (>440.000/l)
Reticulócitos:  entre 8 a 12%
Achados laboratoriais
Microscopia:
Hemácias falciformes
Policromatofilia
Corpos de Howell-Jolly (pós-esplenectomia) 
Células em alvo
VHS: baixo (dificuldade de acomodação das células falciformes)
Fonte: Lab Santa Helena 
Fonte: Lab Santa Helena 
Anemia Falciforme Hb SS
HPLC E Gel de agarose em Ph alcalino 
Cromatografia líquida de alta eficiência 
Eletroforese
Teste da Solubilidade 
 Insolubilidade da Hb S no estado reduzido. As hemoglobinas normais e as variantes comuns, por exemplo: C, D, N, J, são solúveis. 
 Detectar a presença de Hb S. 
Utiliza KH2PO4 (anidro) .
HERTZ NAZAIRE - Consciência da DOR da célula falciforme
Traço Falciforme (Hb AS)
Padrão de herança: Heterozigótica
Paciente assintomático (doente ???)
Importância do diagnóstico: 	Aconselhamento genético!!!!
Traço siclêmico (Hb AS)
Eletroforese:
3 bandas Hb A1, Hb A2 e Hb S
Hb A1> Hb S >> Hb A2 
Valores de Hb S: de 22 a 45 %
Microscopia: morfologia de série vermelha normal
ausência de hemácias falciformes
Traço falciforme Hb AS
Teste de Falcização
In vitro: o fenômeno é demonstrado pelo uso de agentes redutores como o metabissulfito de sódio.
In vivo: o afoiçamento ocorre pela baixa tensão de O2 nos capilares, levando ao aparecimento de hemácias falciformes circulantes
Teste de Falcização
Técnica:
1. Colocar uma gota de sangue sobre a lâmina de vidro e adicionar uma gota de metabissulfito de sódio 2%;
2. homogeneizar e cobrir com lamínula;
3. vedar com cera de abelha ou esmalte;
4. examinar ao microscópio, procurando identificar hemácias falciformes.
5. Avaliar a lâmina após 1,6, 12 e 24 horas.
			Resultado: positivo ou negativo
Tabela 6.17– Diferenciação dos principais genótipos de Hb S relacionados aos valores de hemoglobina (Hb g/dl), volume corpuscular médio (VCM), reticulócitos e Hb Fetal.
Doença
Genótipo
Hb (g/dl)
VCM (fl)
Reticulócitos (%)
Hb Fetal (%)
Anemia Falciforme
bS/bS
a/a
5 – 9
85 – 110
10 – 20
2 – 10
Hb S/tala*
bS/bS
a- /a-
6 – 10
70 – 80
5 – 10
2 – 20
Hb SC
bS/bC
a/a
9 – 13
75 – 85
5 – 10
1 – 5
Hb S/talb0
bS/b0
a a/a a
7 – 10
60 – 70
5 – 15
5 – 20
Hb S/talb+**
bS/b+
a a/a a
9 – 11
60 – 70
5 – 10
5 - 10
* Deleção de dois genes alfa
** Em eletroforese identificam-se as frações de Hb A, F e S; a Hb S tem concentração maior que a Hb A.
Tabela 6.17– Diferenciação dos principais genótipos de Hb S relacionados aos valores de hemoglobina (Hb g/dl), volume corpuscular médio (VCM), reticulócitos e Hb Fetal.
Doença
Genótipo
Hb (g/dl)
VCM (fl)
Reticulócitos (%)
Hb Fetal (%)
Anemia Falciforme
bS/bS
a a/a a
5 – 9
85 – 110
10 – 20
2 – 10
Hb S/tala*
bS/bS
a- /a-
6 – 10
70 – 80
5 – 10
2 – 20
Hb SC
bS/bC
a a/a a
9 – 13
75 – 85
5 – 10
1 – 5
Hb S/talb0
bS/b0
a a/a a
7 – 10
60 – 70
5 – 15
5 – 20
Hb S/talb+**
bS/b+
a a/a a
9 – 11
60 – 70
5 – 10
5 - 10
* Deleção de dois genes alfa
** Em eletroforese identificam-se as frações de Hb A, F e S; a Hb S tem concentração maior que a Hb A.
Doença
Genótipo
Hb (g/dl)
VCM (fl)
Reticulócitos (%)
Hb Fetal (%)
Anemia Falciforme
bS/bS
a a/a a
5 – 9
85 – 110
10 – 20
2 – 10
Hb S/tala*
bS/bS
a- /a-
6 – 1070 – 80
5 – 10
2 – 20
Hb SC
bS/bC
a a/a a
9 – 13
75 – 85
5 – 10
1 – 5
Hb S/talb0
bS/b0
a a/a a
7 – 10
60 – 70
5 – 15
5 – 20
Hb S/talb+**
bS/b+
a a/a a
9 – 11
60 – 70
5 – 10
5 - 10
Duplos heterozigotos 
Fonte: Failace, 2015 
Hemoglobina C
Fisiopatologia: substituição da pos. 6 da cadeia ß do ac. glutâmico pela lisina ( cristalização )
Distribuição geográfica costa oeste da África (25% da pop. é portadora)
Proteção à malária????
Doença da Hemoglobina C
 (Hb CC)
Anemia hemolítica de leve a moderada
Clínica:
crescimento e desenvolvimento normais
gravidez e cirurgia são bem tolerados
esplenomegalia em 90% dos afetados
Microscopia: Microcitose, codócitos ( até 90%) 
Eletroforese: Migração lenta, semelhante a A2
Fonte: Lab Santa Helena 
Portador de Hb C (Hb AC)
Eletroforese:
2 bandas Hb A1 e Hb C e Hb A2 sobrepostas
Hb A1> Hb C/Hb A2 
Microscopia: morfologia de série vermelha normal ou presença de codócitos ( 5 a 30%) 
Reticulócitos de 2 a 6%.
Portador de Hb AC
Hemoglobina D
A Hb D tem mobilidade eletroforética idêntica à HbS em pH alcalino.
Realizar Teste de solubilidade 
Eletroforese em pH ácido.
Homozigoto Hb DD apresenta anemia hemolítica leve 
Eletroforese: 95% Hb D e HF, HA2 normais.
Hemoglobina D
Hemoglobina E 
A Hb E é a segunda variante mais prevalente no mundo.
Troca de Ácido Glutâmico pela lisina na posição 26.
Características: Microcitose e hipocrômia
Codócitos
Eletroforese: migração em pH alcalino semelhante Hb C e em pH ácido corre junto a HbA 
Hemoglobinas raras
?
Perfis de FIE e HPLC indeterminados...
Focalização Izoelétrica 
F
A
A
A
Hope
J
 bebê 2 meses			Hb A/Hope 		 Hb A/J Lomé 
 
Hemoglobinas Raras – HPLC (Variant; Beta-Thal Short Program) 
Hb AS
Hb Var
?
O que fazer quando...
RN com padrão anormal (Hb FA)
Amostras de familiares e pacientes:
Amostras sem Hb A;
Com outra Hb que não a Hb S ou Hb C;
Hb variantes raras - Metodologia
Triagem básica:
Hemograma com reticulócitos (amostra com EDTA)
FIE e HPLC
Análises moleculares:
Extração de DNA genômico (Lahri e Nurnberger, 1991)
Amplificação e posterior sequenciamento dos exons 1, 2 e 3 do gene da β globina (Miranda e cols., 1997).
Amplificação e posterior sequenciamento dos genes α1 e α2 (Lorey et al., 2001)
PCR multiplex: -α3,7,-α4,2, -α20,5, --SEA, --MED (Chong et al., 2000 e Shaji et al., 2000) 
Estratégia para identificação das 
Hbs raras
	Análise dos cromatogramas e FIE
		
Sequenciamento dos genes α e β
Gene α2
Gene α1
Exon 1-2 gene β
Exon 3 gene β
Gene β
23 mutações cadeia α
Hb Woodville (α6)
Hb Chad (α23) 
Hb Hasharon (α47) 
Hb G-Phil (α68)
Hb G-Pest (α74)
Hb Stanleyville II (α78)
18 mutações cadeias β
Hb E-Saskatoon (β22) 
Hb Osu-Christianborg (β52)
Hb Richmond (β102) 
Hb O-arab (β121)
Hb Shelby (β131)
Hb Beckman (β135)
Hb Hope (β136)
11 casos em investigação
Caso 1: Padrão ~ à Hb S (HPLC) e Hb AC (FIE)
Hb E-Saskatoon
(β22 GAAAAA)
Caso 2: P2 45% (HPLC) 
Hb Hope 
(β136 GGTGAT)
Caso 3: Hb A2: 52,1%
Hb Osu-Christianborg 
(β 52 GATAAT)
Caso 4: criança diagnosticada na triagem neonatal como Hb SS
Hb Shelby 
(β131GAGAAG)
Fluxograma
Obrigada !!!!!!!
	
	
	Haplótipos βS
	População
	N
	Ban
	Ben
	Sen
	Cam
	Atíp
	Belém (PA)1
	260
	66,0
	21,8
	10,9
	1,3
	0
	PE2
	127
	81,1
	14,2
	-
	0,8
	3,9
	Recife (PE)3
	114
	80,7
	14,04
	
	1,75
	3,5
	Salvador (BA)4
	160
	48,1
	45,6
	0,63
	-
	5,63
	Ribeirão Preto (SP)5
	37
	73,0
	25,7
	1,3
	-
	-
	Campinas/São Paulo (SP)6
	142
	64,8
	35,2
	
	
	
	V.R. (SP) Quilombolas7
	86
	81,4
	8,1
	8,1
	2,3
	
	RS
	220
	67,3
	25,0
	0,46
	0,88
	6,36
	
	
	Haplótipos βS
	População
	N
	Ban
	Ben
	Sen
	Cam
	Atíp
	Canadá1
	61
	11,5
	49,2
	13,1
	13,1
	13,1
	EUA1
	371
	19,1
	55,3
	15,1
	3,5
	7,0
	Jamaica2
	244
	9,8
	75,4
	2,9
	2,1
	9,8
	Suriname1
	77
	29,9
	53,2
	2,6
	2,6
	11,7
	Guadalupe3
	252
	11,5
	77,0
	8,7
	2,8
	-
	Cuba4
	198
	41,0
	51,0
	8,0
	-
	-
	Trinidade5
	283
	10,0
	75,0
	3,0
	2,0
	22,9
	Venezuela6
	176
	32,4
	51,1
	14,2
	2,3
	-
	Venezuela7
	90
	43,4
	51,1
	3,3
	-
	2,2
	Colômbia8
	92
	55,5
	34,8
	4,3
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	220
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EX- 1/ 62187 
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IVS-1/ 62279
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EX-2/ 62409	
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IVS-2/ 62632
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EX-3/ 63482
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