[ESAI II] Cuidados de Enfermagem ao paciente no transoperatório e no pós-operatório

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CUIDADOS DE ENFERMAGEM AO PACIENTE NO TRANSOPERATÓRIO E NO PÓS-OPERATÓRIO
Conceitos básicos de Enfermagem perioperatória
O período perioperatório é formado pelos períodos pré-operatório, transoperatório e pós-operatório, ou seja, corresponde a toda a experiência cirúrgica.
A Enfermagem cirúrgica é a parte da Enfermagem que presta assistência ao paciente cirúrgico nos períodos pré, trans e pós-operatórios, com o objetivo de prevenir complicações físicas e emocionais para reabilitação e recuperação.
A atuação do enfermeiro na sala de operações envolve os diagnósticos de Enfermagem:
- Risco de contaminação (00180)
- Risco de desequilíbrio na temperatura corporal (00005)
- Risco de integridade da pele prejudicada (00047)
- Risco de quedas (00155)
- Geral: Domínio 11 – Segurança/proteção – Classe 2: Lesão física
O enfermeiro é responsável pela liderança da equipe; supervisão da equipe e dos cuidados; responsável pelo andamento da programação cirúrgica; prevê e prove material e pessoal; realiza escala de pessoal; faz montagem do mapa cirúrgico.
Exemplo da atuação do enfermeiro:
- Diagnóstico de Enfermagem: Risco de desequilíbrio do volume de líquidos (00025)/Risco de Sangramento (00206).
- Atuação do Enfermeiro: Manuseio de sangue e hemoderivados (reserva e tipagem); registros de bolsas, relação da quantidade, número de requisição e prazo de validade, temperatura das bolsas e tempo de aquecimento para uso; registros e cuidados com amostras coletadas na sala de cirurgia; regulação da temperatura.
Período da experiência cirúrgica
- Transoperatório: compreende desde o momento em que o paciente é recebido no centro cirúrgico até a sua saída da Sala de Operações. 
- Período intraoperatório: Compreende desde o inicio até o final da do procedimento anestésico-cirúrgico.
- Período pós-operatório: o período pós-operatório imediato compreende da admissão do paciente na RPA até as primeiras 24 horas. O período pós-operatório mediato envolve o período após as 24 horas iniciais a 48 horas. O período pós-operatório tardio é a partir de 48 horas até a alta médica.
As 5 fases da sistematização da assistência de Enfermagem perioperatória
- Visita Pré-Operatória de Enfermagem: compreende a avaliação pré-operatória a partir do histórico do paciente e a identificação dos problemas a partir do diagnóstico de enfermagem. O histórico é dado através do prontuário do paciente/enfermeiro da unidade de internação, fonte de dados e entrevista com paciente e família.
- Planejamento da Assistência Perioperatória: compreende o planejamento de cuidados, ou seja, o planejamento da assistência de enfermagem.
- Implementação da assistência: esta fase está intimamente ligada à avaliação da assistência pós-operatória, pois é nela que se quer criar algum efeito.
- Avaliação da assistência, por meio da visita pós-operatória de enfermagem: avaliação dos resultados a partir do enfermeiro da SRPA, UI ou UTI/equipe de enfermagem do centro cirúrgico, paciente e família.
- Reformulação da assistência a ser planejada, segundo resultados obtidos e solução de situações não desejadas ou ocorrência de eventos adversos.
Os principais objetivos da Sistematização da Assistência de Enfermagem Perioperatória compreendem:
- Ajudar ao paciente e a família a compreenderem e a se prepararem para o tratamento anestésico-cirúrgico proposto; 
- Prever, prover e controlar recursos humanos e materiais necessários ao ato anestésico-cirúrgico; 
- Diminuir ao máximo os riscos decorrentes da utilização de materiais e equipamentos necessários para o desenvolvimento desses procedimentos; 
- Diminuir ao máximo os riscos inerentes ao ambiente específico do CC e da Sala de Recuperação Pós-Anestésica.
O julgamento clínico deriva do pensamento crítico e este exige pensamento com finalidade dirigida para os resultados. Ele é impelido pela necessidade do paciente e baseia-se no processo de enfermagem, exigindo conhecimento, habilidade e experiência. É guiado por padrões profissionais e ética e é reforçado pela avaliação constante, autocorreção e esforço pelo aperfeiçoamento.
Planejamento estrutural do centro cirúrgico
Dimensionamento das salas de operação
Portas da sala de operação
- largas: dimensões mínimas de 1,20m x 2,10m;
- possuir metal na altura da maca;
- material lavável e resistente;
- com visor: permitem a visualização dos ambientes adjacentes;
- nunca de correr: as portas das SO devem possuir dispositivos que permitam sua abertura, sem que haja necessidade do uso das mãos, dos antebraços e dos cotovelos.
Paredes
- material liso, resistente, lavável, antiacústico e não refletor de luz;
- cantos arredondados não são mais preconizados.
Localização
Próximo das Unidades de Internação, da Emergência e Unidades de Terapia Intensiva.
Seções
O centro cirúrgico terá sob sua responsabilidade (ou não): Recuperação Pós-Anestésica r Centro de Material e Esterilização.
Composição física do centro cirúrgico
- Vestiários; conforto; sala dos anestesistas/cirurgiões; sala de Enfermagem; sala de recepção dos pacientes; sala de material de limpeza; sala para guarda de equipamentos; sala para armazenamento de material esterilizado; sala de operação; sala de expurgo.
- Apoio técnico: banco de sangue; raios X; laboratório e anatomia patológica; serviço de engenharia clínica e engenharia de manutenção; farmácia.
Ventilação/ar condicionado da sala de operação
- Promover a aeração em condições adequadas de higiene e saúde;
- Remover Partículas potencialmente contaminadas liberadas no interior das salas de operação sem acarretar turbulência aérea;
- Impedir a entrada no CC de partículas potencialmente, oriundas de áreas adjacentes ao CC;
- Proporcionar umidade relativa adequada e temperatura ambiente de conforto e segurança para o paciente e para a equipe que o assiste;
- Manter nível sonoro mínimo de instalação e utilização do sistema de ventilação/ar condicionado.
Cor de referência dos gases medicinais
- Verde: gás oxigênio;
- Azul marinho: gás óxido nitroso (estação anestésica);
- Amarela: gás comprimido medicinal;
- Cinza claro: sistema canalizado de vácuo medicinal.
Equipamentos e acessórios da sala de operação
- Móveis: aparelho de anestesia, aspirador portátil elétrico, banco giratório, balde para lixo, bisturi elétrico, carro abastecedor (compressa, campos e aventais, cuba rim, cúpulas, manoplas, entre outros), carro com medicamentos, coxins, escada com dois degraus, estrados, foco auxiliar, mesa de operação com todos os acessórios, mesa de Mayo, mesa para instrumental cirúrgico, suporte de braço, suporte de hamper, suporte de soro, aparelho de anestesia, balão intra-aórtico, CEC (circulação extracorpórea), desfibrilador, colchão de água para hiper e hipotermia, monitor multiparamétrico.
- Equipamentos fixos da sala de operação: foco central, negatoscópio, torre retrátil ou painel de gases medicinais.
- Equipamentos básicos de uma SO pela ANVISA: uma mesa cirúrgica, foco central e focos acessórios, duas mesas de instrumentação cirúrgica, duas mesas auxiliares, um equipamento de anestesia, um bisturi elétrico, dois hampers, dois baldes para lixo, um coletor para materiais perfurocortantes, instalações elétricas, instalações hidráulicas, saída de gases medicinais (oxigênio, vácuo, ar comprimido e óxido nitroso), sistema de ventilação com ar-condicionado centralizado.
Recursos materiais
- Previsão: diagnóstico situacional do centro cirúrgico, observando especificidade do artigo, características dos usuários, freqüência no uso dos artigos, número de procedimentos, local de armazenamento, durabilidade do artigo, periodicidade de reposição do artigo.
- Provisão: reposição dos artigos médico-hospitalares necessários para a realização da cirurgia. O sistema de reposição deve ocorrer por quantidade, por tempo, por quantidade e tempo ou imediata por quantidade.
Transoperatório: dois momentos distintos
Em um primeiro momento, a recepção do paciente no centro cirúrgico é realizadapelo enfermeiro, ocorrendo a confirmação de sua chegada. Nesse momento são verificadas as condições de chegada do paciente no centro cirúrgico e as suas condições físicas, nome do paciente verbalmente/identificação na pulseira, cirurgia proposta e o prontuário. Verifica-se também: termos de autorização para anestesia e cirurgia com validade de três meses; estado geral do paciente; presença do prontuário completo; exames laboratoriais e diagnósticos por imagem; preparo pré-operatório realizado; confirmação do jejum oral; retirada de adornos e próteses dentárias. Além disso, são realizados o exame físico simplificado e mensuração dos sinais vitais.
Deve-se encaminhar o paciente na maca, com as grades sempre elevadas à SO, somente quando a sala estiver totalmente equipada e quando a equipe cirúrgica estiver presente (anestesista, cirurgião, assistente e circulante de sala).
Em um segundo momento, é função do enfermeiro:
- Colocar o paciente na mesa cirúrgica de modo confortável e seguro, mantendo-o em decúbito dorsal horizontal e em posição anatômica; 
- Monitorar o paciente, verificar os parâmetros vitais e mantê-lo aquecido;
- Auxiliar o anestesiologista durante a indução anestésica;
- Auxiliar a equipe cirúrgica a colocar o paciente em posição para a cirurgia; 
- Proteger a pele do paciente, lateralmente ao capo operatório e ao lençol da mesa cirúrgica, durante antissepsia; 
- Manter o paciente aquecido com cobertor, manta térmica ou colchão térmico; 
- Instalar massageador ou meias elásticas nos membros inferiores, como método profilático para tromboembolismo venoso (TEV) e trombose venosa profunda (TVP), quando indicado;
- Colocar a placa do eletrocautério no local apropriado;
- Realizar cateterismo vesical no paciente, quando necessário;
- Fazer controle das perdas sanguíneas, diurese e secreção gástrica (quando o paciente estiver com sonda nasogástrica aberta) durante o ato cirúrgico; 
- Identificar peça anatômica e encaminhar para o serviço anatomopatológico; 
- Manter a família informada sobre o andamento da cirurgia;
- Preservar a segurança e emocional do paciente.
Posicionamentos do paciente para cirurgia
Envolvem o diagnóstico de enfermagem de risco de lesão por posicionamento perioperatório (00087), incluído no domínio 11 (Segurança/Proteção) e classe 2 (Lesão física).
 É aquela em que o paciente é colocado, depois de anestesiado, para ser submetido à intervenção cirúrgica, de modo a propiciar acesso fácil ao campo operatório.
É imprescindível verificar se não há: compressão dos vasos, órgãos, nervos e proeminências ósseas; contato direto do paciente com partes metálicas da mesa; hiperextensão dos membros; fixação incorreta da mesa e do paciente.
Os principais equipamentos utilizados no posicionamento do paciente são braçadeiras, travesseiros, coxins, sacos de areia, estribos, correias, cobertores e toalhas, perneiras, suporte para ombros, esparadrapos, extensão para a mesa e suporte para cabeça.
- Decúbito dorsal ou supina:  é aquela em que o paciente se encontra deitado de costas, com as pernas estendidas e os braços estendidos e apoiados em talas. O dorso do paciente e a coluna vertebral estão repousando na superfície do colchão da mesa cirúrgica. As áreas de potencial pressão são occipital, sacral, escapular, olecraniana, coccígea e os calcâneos. Esse posicionamento é utilizado em diversas cirurgias, como abdominais (convencionais ou laparoscópicas), neurológicas, ortopédicas, cardíacas, vasculares e plásticas.
No decúbito dorsal em mesa ortopédica, o paciente é colocado em decúbito dorsal, com as pernas abduzidas e a pelve estabilizada contra uma coluna vertical perineal bem acolchoada. Geralmente esta posição é utilizada em cirurgia de fratura do quadril ou fixação femoral fechada.
- Decúbito ventral ou prona: o paciente fica deitado de abdômen para baixo, com os braços estendidos para frente e apoiados em talas. O sistema respiratório fica mais vulnerável. É utilizado em cirurgias da coluna vertebral, hérnia de disco, neurocirurgias em fossa posterior e cirurgias de calcâneos.
- Decúbito lateral ou sims: o paciente permanece em decúbito lateral, esquerdo ou direito, com a perna que está do lado de cima flexionada, afastada e apoiada na superfície de repouso. Utilizado em cirurgias renais e algumas torácicas, artroplastia de quadril, toracotomia para cirurgia de pulmão.
- Posição de litotomia ou ginecológica: o paciente permanece em decúbito dorsal, com as pernas flexionadas, afastadas e apoiadas em perneiras acolchoadas, e os braços estendidos e apoiados. Muito utilizada em histerectomia vaginal.
- Posição trendelenburg:  é uma variação da posição de decúbito dorsal onde a parte superior do dorso é abaixada e os pés são elevados. Mantém as alças intestinais na parte superior da cavidade abdominal. Posição utilizada para cirurgias de órgãos pélvicos e laparotomia de abdômen inferior.
 - Posição trendelenburg reverso:  mantém as alças intestinais na parte inferior da cavidade abdominal e reduz a pressão sangüínea cerebral. Posição utilizada para cirurgias de abdômen superior e cranianas.
- Posição Fowler ou sentada: o paciente permanece semi-sentado na mesa de operação. Posição utilizada para conforto do paciente quando há dispnéia, como no dreno de tórax.
- Posição de canivete (Kraske): o paciente se encontra em decúbito ventral, com as coxas e pernas para fora da mesa e o tórax sobre a mesa, a qual está levemente inclinada no sentido oposto das pernas, e os braços estendidos e apoiados em talas. Utilizada em hemorroidectomia.
Cuidados ao retirar o cliente da posição cirúrgica
- Manipular lentamente o paciente anestesiado, para não haver queda repentina de pressão arterial.
- Descer lentamente e alternadamente as pernas da perneira ao retirar o cliente da posição ginecológica a fim de prevenir o afluxo rápido do sangue da porção superior do corpo para os membros inferiores o que levará a queda da pressão arterial.
- Manter a cabeça voltada para o lado, quando o paciente permanecer em decúbito dorsal, a fim de prevenir aspiração de secreções.
Recomendações com forte embasamento científico feitas com o propósito de prevenis as infecções de sítio cirúrgico
- Remoção apropriada dos pêlos: o método da tricotomia consiste na remoção de pelos da área circunscrita à incisão operatória com auxílio de dispositivos cortantes, na fase pré-operatória. Preconiza-se que a opção pela tricotomia seja avaliada criteriosamente e, quando recomendada, deve ser realizada até duas horas antes da cirurgia, no período pré-operatório, com tricotomizadores elétricos ou tesouras, considerando o volume dos pêlos, local da incisão e o tipo de procedimento cirúrgico. As conformidades, segundo as diretrizes, são: menos ou igual a 2 horas antes das cirurgias; uso do trocotomizador elétrico ou da tesoura; desnecessário em várias cirurgias, porém ainda é utilizado em alguns casos visando à visualização do campo operatório.
- Controle da glicemia no pré e pós-operatório.
- Manter normotermia.
- Uso apropriado do antibiótico de acordo com o procedimento cirúrgico realizado, iniciando a droga dentro de 1h da incisão, repetindo caso a cirurgia se prolongue por mais de 4h (atenção à meia-vida), utilizando o antimicrobiano por no máximo 24h. Burke, nos anos 60 e Classen, nos anos 90 comprovaram que pacientes que receberam antibioticoprofilaxia 2 horas ou menos antes da incisão cirúrgica tiveram menos infecções do que aqueles que a receberam mais de 2 horas antes, ou após a incisão cirúrgica. Deve-se ter atenção especial para: a escolha do antimicrobiano adequado; o uso de dose adequada para o peso do paciente (atenção aos obesos); a manutenção de níveis séricos e tissulares terapêuticos durante a cirurgia, o que ode requerer a repetição de doses em cirurgias mais prolongadas.
Instrumentos de registro
Devem contemplar os dois momentos, desde a recepção do paciente no centro cirúrgico até o final da cirurgia. Deve-se registrar: intercorrências, alteraçõeshemodinâmicas, posicionamento cirúrgico, utilização de coxins, local de colocação da placa do eletrocautério, degermação do campo operatório (solução antisséptica usada), balanço hídrico, utilização de implantes ou próteses, cateteres, sondas, drenos, realização de curativos e outros.
Exemplo de evolução de Enfermagem no transoperatório: Às TANTAS Hr, paciente admitido no centro cirúrgico ESTADO HEMODINÂMICO (consciente, responsivo, orientado, TIPO DE VENTILAÇÃO, valores SSVV, uso de algum acesso, alguma sonda, cateter?) proveniente de QUAL O SETOR? Acompanhado pelo MAQUEIRO? FAMÍLIA? para submeter-se à proposta cirúrgica XXX. Encaminhado para sala de operações às TANTAS hr, instalado acesso venoso periférico em MSD com jelco Nº XXX. Monitorização cardíaca e oximetria de pulso. Pele íntegra e seca. Antibiótico profilático às XXX. Inicio da anestesia às TANTAS Hr do tipo LOCAL, RAQUIANESTESIA, GERAL, entubação com tubo Nº..., Fixado com... pelo Dr(ª) XXX. Posicionado na maca cirúrgica em XXXX. Placa de bisturi em XXXX. Incisão às ...Hs. pelo Dr(ª)..., 1ºAux..., 2ºAux... Transoperatório: XXXXXX (sem complicações?). Término da cirurgia às XXX hr, retirado placa de bisturi, pele???. Paciente encaminhado para onde que horas, acompanhado por quem? (assinatura/carimbo.).
Fases do intraoperatório
Todas as intervenções cirúrgicas são realizadas em 4 fases ou tempos básicos e fundamentais, sendo eles:
- Diérese: é o rompimento da continuidade ou contiguidade dos tecidos, ou planos anatômicos, para atingir uma região ou órgão.
- Hemostasia: é o processo que consiste em impedir, deter ou prevenir o sangramento. Pode ser simultâneo ou individualmente por meio de pinçamento e ligadura de vasos ou eletrocoagulação ou compressão. Pinça de Halsted ou de Kelly são utilizadas para pinçar os vasos.
- Exérese: é a etapa do procedimento cirúrgico em que ocorre a remoção cirúrgica de um tecido ou órgão mal-funcionante ou doente. São utilizados afastadores como afastador de Volkman ou afastador de Farabeuf.
- Síntese: é a união dos tecidos, que será mais perfeita quanto mais anatômica for a separação, para facilitar o processo de cicatrização e restabelecer a continuidade tecidual por primeira intenção. O porta agulhas, pinça anatômica sem dente e tesouras retas são materiais utilizados para fazer a união das estruturas (sutura).
Eletrocirurgia
A corrente elétrica é produzida por um gerador, chega ao corpo do paciente por um eletrodo ativo, agindo nos tecidos-alvo, e sai através do eletrodo neutro. Esta corrente elétrica, ao encontrar a resistência do tecido humano, é transformada em calor. O calor produzido determina os efeitos terapêuticos, seja de corte ou coagulação. Possuí dois eletrodos: um ativo, onde é o ponto de aplicação da corrente que se deseja, e outro é o ponto de dispersão, como a placa de bisturi. Neste tipo de cirurgia, ocorre risco de lesão térmica (00220).
A eletrocirurgia pode ser de dois tipos: o sistema de eletrocirurgia monopolar ou sistema de eletrocirurgia bipolar. Quando o eletrodo neutro está distante do eletrodo ativo, sob a forma de uma placa, temos o sistema monopolar. Os mais seguros são os que deixam de enviar a corrente elétrica quando a placa se desconecta do aparelho (Sistema REM: monitoração de retorno elétrico). Já no sistema de eletrocirurgia bipolar, o eletrodo positivo e o eletrodo neutro estão separados por uma pequena distância, limitando o fluxo da corrente elétrica. Os eletrodos bipolares consistem de dois eletrodos, separados entre si pela pequena distância de 1 a 3 mm. São utilizadas para cirurgias delicadas.
Cuidados com a placa dispersiva
- Colocar a placa no paciente após o posicionamento dele.
- Zelar para que não ocorra deslocamento da peça nas mudanças de posição.
- Colocar em áreas de massa muscular próximas ao sítio cirúrgico, como panturrilhas, face posterior da coxa ou glúteos, de modo a manter contato uniforme com o corpo.
- Situar a placa afastada de próteses metálicas.
- Utilizar gel condutor, nos casos de placas metálicas, para aumentar a condutibilidade entre a placa e o corpo do paciente.
- Manter o paciente sobre superfície seca, sem contato com as partes metálicas da mesa cirúrgica.
- Inspecionar a pele do paciente para verificar sua integridade, particularmente nas áreas de pressão, por conta da posição e do coxim dispersivo, antes e após a cirurgia.
Anestesiologia: fundamentos básicos para a Enfermagem
Diagnósticos de Enfermagem envolvidos no cuidar anestésico
- Domínio 4: Atividade/repouso [Classe 2: Atividade/exercício – Mobilidade física prejudicada (00085); Classe 4: Respostas cardiovasculares/pulmonares – Débito cardíaco diminuído (00029), Padrão respiratório ineficaz (00032), Ventilação espontânea prejudicada (00033).
- Domínio 5: Percepção/conigção [Classe 4: Cognição – Risco de confusão aguda (00173), Conhecimento deficiente (00126); Classe 5: Comunicação – Comunicação verbal prejudicada (00051).
- Anestesia: perda de qualquer tipo de sensibilidade. É causada por estados patológicos diversos ou provocada artificialmente, por agentes ditos anestésicos. 
- Analgesia: perda da sensibilidade à dor com conservação das demais sensações. Supressão temporária da dor sem perda da consciência.
Medicação pré-anestésica
Objetivos
- Produzir amnésia e sedação;
- Diminuir ou abolir dor;
- Potencializar os agentes anestésicos;
- Bloquear o nervo vago;
- Diminuir as secreções das vias aéreas e o metabolismo;
- Reduzir volume do conteúdo gástrico e aumentar o seu pH, reduzindo as necessidades de anestésicos.
O estresse pré-operatório pode provocar inquietação, insônia, arritmias, hipertensão arterial e crise de angina.
Drogas pré-anestésicas
Anticolinérgicos
Diminuem a secreção salivar e os reflexos vagais sobre o coração. Tem como efeitos colaterais hipertermia, aumento da pressão intraocular em doentes glaucomatosos, midríase, delírio, aumento da freqüência cardíaca. As principais drogas do grupo são atropina e escopolamina.
Tranquilizantes
Possuem ação ansiolítica, amnésica, sedativa, anticonvulsivante, relaxante muscular. Tem como efeitos colaterais depressão respiratória discreta perigosa em idosos; sonolência pode se prolongar no período pós-anestésico, prejudicando a alta da sala de recuperação e a alta do doente de ambulatório. Possuem discreta redução da pressão sanguínea arterial média por diminuição da resistência vascular sistêmica. As principais drogas do grupo são diazepan, lorazepan, flunitrazepan, midazolan.
Hipnoanalgésicos
Diminuem a ansiedade dolorosa com sedação e produzem analgesia em pacientes com dores pré-operatórias. Em doses analgésicas podem deprimir a respiração e aumentar o risco de acidose respiratória e pneumonite aspirativa. Grandes doses podem causar hipotensão, náuseas, vômito, constipação e distensão abdominal. A ocorrência de urticária e broncoespasmo indicam hipersensibilidade. Tem como efeitos colaterais euforia, confusão mental, náuseas e vômitos, bradicardia, hipotensão arterial, hipoventilação pulmonar, espirro. Em doses altas pode provocar rigidez e convulsões, miose, hiperglicemia, efeito constipante, aumento da pressão liquórica e das vias biliares, prurido, retenção urinária.
Escolha da anestesia
A escolha da anestesia depende de diversos fatores, como:
- O desejo do paciente e sua compreensão acerca dos tipos de anestesia;
- Condições fisiológicas do paciente;
- Presença e severidade de doenças coexistentes;
- Condições mentais e psicológicas do paciente;
- Recuperação pós-operatória de vários tipos de anestesia;
- Opções de manuseio da dor pós-operatória;
- Tipo e duração do procedimento cirúrgico;
- Posição do paciente durante a cirurgia.
Tipos de assistência anestésica
As anestesias englobam dois grandes grupos: a anestesia de consciência (geral) e as de partes do corpo, ou seja, regionais (local, tissular, plexular, epidural e raquianestésica).
Anestesia geral
Produz inconsciência reversível, causandoamnésia (sono, hipnose ou narcose basal), analgesia (ausência de dor), depressão dos reflexos, relaxamento muscular e homeostase ou manipulação dos sistemas e funções fisiológicos.
A anestesia geral pode ser do tipo inalatória, endovenosa e balanceada. A anestesia geral inalatória é a administração de um agente gasoso ou volátil, através do sistema respiratório. A anestesia geral endovenosa é o uso de uma ou mais droga por via intravenosa. A anestesia geral balanceada envolve o uso concomitante, em proporções variadas, de agentes inalatórios e intravenosos. Raramente uma anestesia geral é mantida por via intramuscular. A relação efeito-dose e o tempo de curso de efeito são mais previsíveis na inalatória e endovenosa.
Agentes inalatórios
Os mais utilizados compreendem halotano (Fluothane®), enflurano (Ethrane®), isoflurano (Forane®), sevoflurano (Sevorane®) e desflurano (Suprane®).
Causam depressão circulatória, possuem capacidade de induzir arritmias cardíacas, aumento da freqüência cardíaca e da pressão arterial, tem possibilidade de causar hepatite medicamentosa em determinados pacientes.
Profundidade da anestesia geral
É determinada por sinais clínicos e envolve 4 estágios.
- Estágio I: representa o estágio inicial da anestesia até a perda da consciência. O pulso e a respiração são irregulares.
- Estágio II: começa com a perda da consciência e termina com o início de um padrão regular de respiração e o desaparecimento do reflexo palpebral. Este também é denominado de estágio de delírio. É caracterizado por excitação e muitas reações indesejáveis, tais como: vômitos, laringoespasmo, parada cardíaca pode ocorrer durante esse período, respiração é irregular e o pulso é irregular e rápido. As pupilas estão dilatadas, mas contraem-se quando expostas à luz.
- Estágio III: é também chamado de anestesia cirúrgica. A respiração é irregular, a pulsação tem ritmo quase normal e bom volume, a pele está rosada ou levemente enrubescida. Com a administração adequada do anestésico, esse estágio pode ser mantido por várias horas. A maior parte das cirurgias é executada nesse estágio de anestesia.
- Estágio IV: dura desde o momento da cessação da respiração até a insuficiência do sistema circulatório. O pulso é filiforme e fraco, e desenvolve-se cianose gradualmente. Quando se chega a esse estágio, suspende-se o anestésico imediatamente, e faz-se respiração artificial. Os estimulantes, ainda que raramente utilizados, podem ser administrados à circulação, se houver dosagem excessiva de anestésicos.
Não há divisão definida entre os vários estágios e o paciente passa gradualmente de um estágio ao outro. É necessária observação cuidadosa dos sinais evidentes, como condições das pupilas, pressão sanguínea, batimento cardíaco e ritmo respiratório.
Fases da anestesia geral
- Indução: seu início ocorre a partir da administração de agentes anestésicos e continua até que o paciente esteja pronto para a manipulação ou incisão cirúrgica. Trata-se de um momento de agressão fisiológica significante, quando o paciente passará de total consciência para o que se assemelha a um coma profundo, sem qualquer reatividade a estímulos externos.
- Manutenção: ocorre a seguir da indução e se estende até o término do procedimento cirúrgico, através da inalação de agentes e/ou drogas endovenosas dadas em doses tituladas ou por infusões contínuas. É importante verificar ininterruptamente o grau de analgesia, relaxamento muscular, bloqueio vegetativo e hipnose e também observar a homeostase dos seguintes sistemas: respiratório, circulatório, ácido-base, hematológica, metabólica e manutenção da integridade física. Os extremos podem causar insuficiência anestésica ou a dosagem excessiva.
- Reversão (emergência): tem início quando o paciente começa a emergir da anestesia e, via de regra, termina quando ele encontra-se pronto para deixar a sala de operação. Nesta fase ocorre a extubação. A recuperação da anestesia pode ser considerada como uma quarta fase da anestesia geral.
Coadjuvantes da anestesia – medicamentos miorrelaxantes
Os relaxantes musculares, como pancurônio e roncurônio, são usados principalmente para facilitar a intubação e oferecer condições cirúrgicas ideais em planos menos profundos da anestesia geral. O principal cuidado de enfermagem com esses medicamentos são que estes devem ser armazenados na geladeira, enquanto que o principal cuidado do anestesista é que a intubação deve ser feita imediatamente à administração do medicamento.
Regressão da anestesia
- Superficialização: inverso à indução.
- Antagonização: uso de drogas antagonistas às agonistas utilizadas.
- Desmame do ventilador: paciente é encorajado a reassumir a ventilação.
- Extubação traqueal: aspiração das vias aéreas superiores, com administração de O2 após retirada de tubo.
Os antagonistas mais usados são: Neostigmina (Prostigmine®) para reverter o efeito de relaxantes musculares; Naloxona (Narcan®), antagonista para os efeitos de opiáceos (morfina) como depressão respiratória; Flumazenil (Lanexat®) para reverter os efeitos dos benzodiazepínicos (diazepam).
Os estágios clínicos da regressão da anestesia envolvem:
- Estágio I: o paciente responde a estímulo doloroso.
- Estágio II: ocorre abertura dos olhos ao comando verbal.
- Estágio III: o paciente responde a perguntas simples.
- Estágio IV: o paciente apresenta boa orientação no tempo e no espaço.
Hipertermia maligna
Em pacientes geneticamente susceptíveis a administração de agentes anestésicos (inalatórios) resulta em liberação do cálcio do retículo sarcoplasmático da musculatura esquelética causando rigidez muscular e hipermetabolismo, resultando em produção excessiva de calor (45°C). Pacientes com hipertermia maligna desenvolvem rapidamente rigidez muscular e aumento da temperatura. Pode evoluir para choque irreversível e morte. A sobrevivência depende de um diagnóstico rápido e intervenção precoce. O uso do dantrolene colaborou com a diminuição do índice de mortalidade de 70% para menos de 5% (diagnóstico precoce + Dantrolene).
Anestesia regional
Envolve a perda reversível da sensação quando um anestésico local é injetado para bloquear ou anestesiar as fibras nervosas. Técnicas comuns de anestesia regional incluem: raquidiana, intradural, bloqueio subaracnóide ou raquianestesia; epidural, peridural ou extradural; caudal e espinhal; bloqueios de grandes nervos periféricos.
Espinhal
Tem por objetivo bloquear os estímulos dolorosos que são conduzidos através da medula espinhal e envolve duas técnicas anestésicas: raquianestesia e peridural (e sua variante, a caudal).
A medula espinhal é parte do Sistema Nervoso Central, ocupando o canal vertebral da coluna. Dela emergem quase todos os nervos responsáveis pela nossa sensibilidade (tátil, térmica, dolorosa) e pela motricidade voluntária (movimentos). Ela é envolvida pelas meninges, que são membranas que revestem todo o Sistema Nervoso Central, do encéfalo (cérebro) até o final da medula espinhal. São essas membranas que delimitam os espaços epidural (ou peridural) e subaracnoídeo, importantes para que possamos entender como são realizadas as anestesias espinhais e as diferenças entre elas. A medula espinhal é formada por três tipos de tecido conjuntivo, as meninges: (1) a pia máter, que está em contato mais íntimo com a medula; (2) aracnóide máter, localizada entre a pia máter e a dura máter, responsável pela produção e absorção do líquor; (3) dura máter, mais externa e mais espessa.
Na raquianestesia, ocorre a deposição de um anestésico local dentro do espaço subaracnoídeo. O anestesiologista localiza este espaço ao observar saída de líquor através da agulha de raqui. São perfuradas duas meninges para se realizar esta técnica: a dura máter (mais externa) e a aracnóide (um pouco mais interna). A raquianestesia é indicada para cirurgias de abdômen e extremidades inferiores, inclusive para cirurgias obstétricas (parto vaginal e cesariana). A partir da introdução do anestésico local no espaço subaracnóideo,ocorre o bloqueio vasomotor devido à dilatação dos vasos cutâneos e aumento do fluxo sanguíneo cutâneo (responsável pela sensação de calor pelo paciente). Também ocorre o bloqueio das fibras de temperatura fria (também responsável pela sensação de calor pelo paciente) e, consequentemente, perda da discriminação da temperatura, perda da sensibilidade das fibras lentas e rápidas de dor, perda da sensação tátil, processo de paralisia motora e perda da propriocepção e sensação profunda (músculos, tendões e articulações).
A duração do bloqueio pode ser determinada pelos seguintes fatores: o anestésico local empregado; a concentração da solução anestésica (quanto maior a concentração da solução, maior o tempo de duração do bloqueio); a altura na coluna vertebral, onde é estabelecido o bloqueio.
Os principais anestésicos utilizados na raquianestesia são lidocaína, prilocaína, tetracaína e bupivacaína. A procaína caiu em desuso devido à sua baixa potência e seu curto tempo de ação.
Na peridural, ocorre injeção de uma solução de anestésico local no espaço epidural. São indicadas para cirurgias abdominais, parto vaginal, cesáreas, cirurgias ginecológicas, urológicas, plástica de abdômen e outras da extremidade inferior. Também podem ser indicadas em associação com anestesia geral para a realização de cirurgias torácicas.
Os principais anestésicos utilizados na peridural são lidocaína, bupivacaína e ropicavaína. A utilização de concentrações maiores tende a acelerar o início de ação e a adição de adrenalina prolonga a duração da anestesia (a ação vasoconstritora da adrenalina retém por mais tempo a substância anestésica no local desejado).
A principal vantagem da raquianestesia em relação à peridural é que o risco de intoxicação por “anestésicos locais” é muito próximo de zero, enquanto a desvantagem seria a cefaléia pós-punção, dor de cabeça que pode aparecer quando perfuramos a dura máter. A explicação mais aceita para esta condição é relacionada com o "orifício" que fica por alguns dias na dura máter e provocaria perda de líquor do espaço subaracnoídeo, causando a dor de cabeça. Com agulhas mais finas, descartáveis e menos traumáticas, esta técnica novamente ganhou grande impulso, uma vez que as agulhas mais finas fazem "orifícios" menores nas meninges, ocasionando menor escape de líquor e menor probabilidade de cefaléia, por não haver redução da pressão intracraniana como conseqüência. A simplicidade de realização, o excelente controle do nível de anestesia que proporciona, a excelente qualidade do bloqueio sensitivo e motor, o baixo custo e a segurança do procedimento explicam por que esta é uma das técnicas anestésicas mais utilizadas.
Anestesia local
É utilizado em procedimentos menores nos quais o local cirúrgico é infiltrado com um anestésico local ou administrado na superfície da mucosa. Dependendo do local de administração pode ser: tópica (spray ou gel), por infiltração local ou por bloqueio de nervos. Os principais agentes utilizados são procaína, tetracaína, lidocaína, bupicaavaína, mepivacaína e prilocaína.
A Enfermagem na sala de recuperação pós-anestésica (SRPA)
Projeto físico na SRPA
- Local: dentro do centro cirúrgico com visão geral dos pacientes.
- Proporção de 2 leitos por sala, sendo no mínimo 2 leitos.
- Leitos de pelo menos 8,5m, com distância entre eles de 1 a 6,5m.
- Posto de enfermagem no tamanho de 6m para até 12 leitos.
- Parede e pisos laváveis.
- Temperatura e ventilação similares às da SO.
- Luz artificial e de emergência.
- Pia de água quente e fria.
- Telefones e comunicação interna e com SO, comadres, patinho, cadeiras, armário de medicamentos, pia funda.
- No leito: 2 saídas de O2, 2 saídas de ar, 1 foco de luz, oxímetro de pulso, monitor cardíaco, equipamentos ventilatório e medicamentos, cama-maca, suporte e outros.
Parâmetros de avaliação de Enfermagem na recuperação pós-anestésica
Existem muitas denominações para o local em que ocorre a recuperação pós-anestésica, podendo ser RPA, RA, SRPA , SRA e URPA. A primeira RPA que se tem relato foi por organizada Florence Nightingle em 1801. Os objetivos específicos de uma RPA só foram delineados em 1944. Em todas se trata de um área destinada à permanência do paciente, após o término do ato-anestésico cirúrgico até que seja possível restabelecer as funções hemodinâmicas, dos reflexos protetores e retorno da consciência, prevenção e detecção precoce das complicações.
A enfermagem que atende a recuperação anestésica deve conhecer aspectos relativos às informações do transoperatório que são importantes para o planejamento da assistência no pós-operatório. Para tal deve estruturar propostas de ações e anotações sistematizadas e integradas entre as várias fases do período perioperatório. Trata-se de olhar para tudo que acontece antes e fazer considerações dirigidas ao cuidado na recuperação anestésica.
Os benefícios de uma RPA são: redução da mortalidade pós-anestésica e pós-operatória; facilidade para o trabalho de rotina nas unidade de internações; sensação de maior segurança ao paciente e também a seus familiares e redução de possíveis acidentes e complicações pós-operatórias e pós-anestésicas.
Critérios de avaliação na recuperação anestésica
Os métodos de monitorização, por mais sofisticados que sejam, devem ser encarados como auxiliares seja na sala de operações, seja na sala de recuperação. Nenhum equipamento é capaz de substituir uma equipe treinada cuja assistência se orienta por critérios rígidos de evolução e alta da RPA e são capazes de identificar singularidades na pessoa que está sob seus cuidados. Os cuidados no período pós-operatório incluem: 
- Monitoração e critérios de alta;
- Tempo de permanência relacionada ao tipo e da quantidade da sedação/analgesia;
- Resultado do procedimento;
- Verificação da frequência respiratória e ritmo cardíaco;
- Nível de consciência;
- Saturação de oxigênio;
- Pressão arterial e pulso;
- Condições da ferida e do curativo;
- Permeabilidade das vias de acesso e das drenagens;
- Avaliação da dor do indivíduo.
Crianças e idosos são mais vulneráveis, pois as diferenças anatômicas e fisiológicas tornam-os propensos a maior incidência de complicações decorrentes do ato anestésicocirúrgico.
Diagnósticos de Enfermagem
- Padrão respiratório ineficaz;
- Débito cardíaco diminuído;
- Alto risco para alteração na temperatura corporal;
- Processo de pensamento alterado;
- Dor.
Critérios para a alta do paciente
- Trocas gasosas não comprometidas;
- Sinais vitais estáveis;
- Orientação no tempo e no espaço;
- Diurese não inferior a 30ml/h;
- Náuseas e vômitos sob controle e dor mínima;
- Pontuação de Aldret acima de 7.
Intervenções de Enfermagem na SRPA
- Fazer monitorização periódica dos sinais vitais (primeira hora: de 15/15 minutos, segunda hora: de 30/30 minutos, terceira hora: horária).
- Avaliar necessidade de retirar ou colocar cobertores, inclusive o cobertor térmico.
- Localizar o cliente no tempo e espaço, avisando a ele sobre o término da cirurgia a que foi submetido, sobre a duração e onde ele se encontra.
- Se ocorrer episódios de dor, verificar qual a origem e se necessário, avisar ao anestesista.
Aldrete e Kroulik: pontuação por sistemas
O índice Aldrete e Kroulik tem como proposta a avaliação dos sistemas cardiovascular, respiratório, nervoso central e muscular dos pacientes submetidos a ação dos fármacos e técnicas anestésicas, por parâmetros clínicos de fácil verificação, como freqüência respiratória, pressão arterial, atividade muscular, consciência e saturação periférica de oxigênio mediante oximetria de pulso. A alta ocorre se o indivíduo atingir 7 pontos ou mais na avaliação.
Atividade
2: movimento voluntário de todas as extremidades
1: movimento voluntário de duas extremidades apenas 
0: incapacidade de se mover
Respiração
2: respiração profunda e tosse 
1: dispnéias, hipoventilação 
0: apnéia
Circulação
2: PA normal ou até 20% menor que no pré-anestésico
1: PA em 20 a50 % menor que no pré-anestésico
0: PA igual ou inferior a 50 % dos valores pré-anestésicos
Saturação
2: capaz de manter em ar ambiente Sat O2> 92 % 
1: necessidade de suplementação de oxigênio para manter Sat O2 > 92 % 
0: Sat O2 < 90 % apesar da suplementação de oxigênio
Complicações
As complicações podem estar associadas às condições clínicas pré-operatórias, extensão e tipo de cirurgia, intercorrências cirúrgicas e anestésicas e eficácia das medidas terapêuticas adotadas.
Hipotermia
Hipotermia consiste em temperatura corporal menor que 36°C. A hipotermia é um evento comum, no perioperatório, que acomete cerca de 60% a 90% dos pacientes submetidos ao procedimento anestésico-cirúrgico, a qual pode acarretar complicações relevantes. Dentre as complicações destacamos o aumento da morbidade, da incidência de infecção do sítio cirúrgico, o aumento na demanda de oxigenação acarretando distúrbios no sistema cardíaco e prejuízos da função plaquetária. A hipotermia ocorre principalmente devido a ação dos anestésicos na termorregulação, diminuição do metabolismo e a exposição do paciente a temperatura fria da sala de operação (aproximadamente 22°C). No perioperatório outros fatores também contribuem para a perda de calor do paciente, tais como: a antissepsia da pele com agentes químicos frios, a qual geralmente é realizada com o paciente totalmente descoberto, administração de soluções frias no transcorrer da cirurgia e a abertura da cavidade abdominal e/ou torácica.
Hipertermia pós-operatória
Causado devido a um processo infeccioso ou sepsis, por temperatura ambiental elevada, drogas que interferem no funcionamento do centro termorregulador, doenças de base como hipertireoidismo, por choque pirogênico (reação que o organismo apresenta quando é invadido por endotoxinas) ou devido a um processo hipermetabólico que não a hipertermia maligna. Atenção: aumento da temperatura dentro das 24 horas sugere infecção pulmonar, dentro de 48 horas sugere infecção do trato urinário e após 72 horas infecção da ferida.
Náusea e vômitos
Podem ocorrer devido ao tipo de cirurgia, pacientes, medicações e tratamento.
Agitação
Pode ocorrer devido à dor, hipoxemia, hipercapnia, retenção urinária, distensão gástrica e efeito residual de drogas.
Os principais fatores que incidem sobre a dor pós-operatória são: experiências cirúrgicas anteriores, características culturais e individuais, drenos, tubos ou cateteres, tempo de internação pré-operatória, tempo da doença/lesão (que exige cirurgia), comorbidades e idade.
Monitorização na SRPA
- Oximetria de pulso: hipoxemia.  Atentar para condições que alteram a leitura, como fumantes inveterados, vasoconstrição induzida por hipotermia, hipotensão, dor, uso de vasopressores, utilização de contraste.
- Capnometria: avalia ventilação do paciente através da taxa de CO2 expirado. Usada no paciente que está intubado no pós-operatório imediato, com ventilação mecânica ou espontânea.
- Temperatura: lembra-se que a temperatura pode cair a níveis baixos após cirurgias longas.
- Eletrocardioscopia (ECG): sensibilidade para eventos isquêmicos. 
- Monitorização hemodinâmica: a PA em intervalos regulares
- Pressão venosa central (PVC): no intraoperatório
- Swan-Ganz para o CTI: se insuficiência cardíaca e/ou miocardiopatia catecolamínica documentada anteriormente.