8 NR 20 - modulo 8 - Gestão de Mudanças

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Gestão de Mudanças em Unidades Operacionais
Objetivo
Este treinamento tem como objetivo apresentar a sistemática de gerenciamento de mudanças e os conceitos relacionados com esta prática.
Definição no item 3.2 do PG-1E1-00144
O QUE É MUDANÇA?
É qualquer alteração permanente ou temporária, na tecnologia, nas instalações ou na força de trabalho própria ou contratada, que modifique o risco ou altere a confiabilidade de um sistema.
Item 4.2 do PP-3EG-00180
A Gestão de Mudanças surgiu após o acidente da P-36 através do atendimento à Tarefa 05 do PEO – Plano de Excelência Operacional.
Conceito
Gerenciamento de Mudanças no E&P
Gestão de Mudanças em Instalações Operacionais 
Item 4.9 do PG-3EG-00139
Gestão de Mudanças na Força de Trabalho da UO-BS
Fabio Roberto Rosseto - Utilizar a definição de mudança para o padrão da UO-BS
Responsável pela mudança responde legalmente pelas mudanças realizadas
Requisitos
Conseqüências Civis
GUIA DE GESTÃO DA PETROBRAS E CRITÉRIOS DE EXCELÊNCIA - PNQ / 2010 (Gestão Empresarial)
	
OHSAS 18001:2007 (Gestão de SSO)	
	
ISO 14001:2004 (Gestão Ambiental)
	
DIRETRIZES CORPORATIVAS DO SMS / 2001 (Gestão de SMS)
	
SGSO: SISTEMA DE GERENCIAMENTO DE SEGURANÇA OPERACIONAL (ANP-43) (Requisito Legal)
	
ISO 10012:2004 (Gestão do Sistema de Medição)
Anexo 1: Correlação entre as Práticas de Gestão e os Requisitos a serem atendidos pela UO-BS.
MANUAL DE GESTÃO DA UO-BS (PG-3EG-00098)
Fabio Roberto Rosseto
Princípios operacionais do E&P
1. A segurança e a disciplina operacional são obrigatórias;
2. A operação dedica-se exclusivamente à execução de atividades operacionais;
3. A manutenção assegura a disponibilidade dos equipamentos, a integridade das instalações e contribui para a eficiência operacional;
4. As operações devem ser planejadas, gerenciadas e realizadas de forma integrada e colaborativa com foco na articulação entre as disciplinas técnicas e empresas envolvidas nas atividades;
Nós acreditamos que:
01. Liderança e Responsabilidade
02. Conformidade Legal
03. Avaliação e Gestão de Riscos
04. Novos Empreendimentos
05. Operação e Manutenção
07. Aquisição de Bens e Serviços
08. Capacitação, Educação e Conscientização
09. Gestão de Informações
10. Comunicação 
11. Contingência 
12. Relacionamento com a Comunidade
13. Análise de Acidentes e Incidentes
14. Gestão de Produtos
15. Processo de Melhoria Contínua
Diretrizes de SMS
06. Gestão de Mudanças
PG-0V3-00006 
Fabio Roberto Rosseto
Importância da Gestão de Mudanças
 Evitar a instalação de “armadilhas”;
 Evitar riscos associados a mudanças que não são evidentes; 
 Conhecer a magnitude dos riscos associados com as mudanças e evidenciar o custo benefício (determinar se a realização da mudança é pertinente);
 Verificar se a mudança pode ser desnecessária; 
 Garantir que a FT esteja atualizada com relação as alterações do local de trabalho;
 Promover a percepção de riscos através do uso de sistemáticas;
 Enfatizar a disciplina na realização de mudanças sem bloquear a criatividade.
Enfim, evitamos acidentes e doenças!
Importância
Chernobyl - 86
Piper Alpha - 88
Lagoa Parda – Espírito Santo (mudança sutil)
Numa estação de carregamento rodoviário de GLP, o mangote de carregamento teve a braçadeira de uma de suas extremidades trocadas por outra de especificação diferente. Durante a operação ocorreu a falha desta extremidade, acarretando vazamento seguido de explosão e incêndio.
Lagoa Parda
Lagoa Parda
Alto Rodrigues – Rio Grande do Norte
(mudança exclusiva de tecnologia):
	Um gerador de vapor projetado para queimar gás pobre, recebeu, temporariamente, gás rico. Isto provocou acúmulo de condensado no interior da câmara de combustão, o qual, vindo a vaporizar, causando uma explosão na câmara durante a tentativa de acendimento durante uma parada. Mudança de matéria-prima processada.
Alto Rodrigues
Auditoria
Utilização de um pote de azeitonas como coletor de condensado.
GESTÃO DE
MUDANÇAS
Gestão de Mudanças
Necessidade de comissionamento
Substituir uma válvula por outra de mesmas características
Instalar um novo ponto de tomada para amostras
Alteração da especificação de uma luminária
Modificação de leiaute
Alteração em um Posto de Trabalho
Exemplos
Projeto
Construção Montagem e Locação
Operação
Mudança de Escopo
Mudança de Escopo
Linha do Tempo
Padrão Corporativo PG-1E1-00144 
Gerenciamento de Mudanças no E&P
[5.2.4] Capacitar a força de trabalho na identificação “do que é mudança”; 
[5.2.5] Avaliar, antes da realização de qualquer trabalho, se o mesmo envolve mudança;
[5] Diretrizes
[5.2.1] Estabelecer que mudanças de tecnologia potencialmente invalidam avaliações de riscos anteriores, pois podem alterar qualitativa e/ou quantitativamente os perigos e riscos;
[5.2.2] Estabelecer que todas as mudanças nas instalações, mesmo àquelas consideradas mudanças sutis, devem ser submetidas a uma avaliação de riscos, pois podem alterar qualitativa e/ou quantitativamente os perigos e riscos avaliados previamente;
[5.2.3] Estabelecer critérios para mudanças de pessoas de modo a assegurar níveis mínimos de experiência, conhecimento e aptidão da força de trabalho necessária para atender aos requisitos de SMS das atividades e operações. Devem-se considerar, no mínimo, critérios específicos para: alteração significativa do quantitativo de pessoal ou do nível de conhecimento e experiência da equipe; retorno de empregados após afastamento; e substituição temporária da força de trabalho.
[5.2.11] Efetuar análise de abrangência da mudança de modo a abranger todo o sistema onde a mesma será implementada, verificando os impactos neste sistema e naqueles com que interage, nas condições de operação, bem como na partida e parada;
Padrão Corporativo PG-1E1-00144 
Gerenciamento de Mudanças no E&P
[5.2.12] Verificar o encerramento da implantação da mudança;
[5.2.10] Planejar e implementar programas de capacitação, educação e conscientização das pessoas para o exercício de atividades previstas e potenciais, antes da efetiva implementação da mudança;
[5.2.8] Documentar e arquivar o processo do gerenciamento da mudança;
[5.2.9] Comunicar a mudança a todo o pessoal impactado;
[5.2.7] Revisar documentação técnica, procedimentos, matriz de capacitação, planos de contingência e registros de aspectos e impactos afetados pela mudança;
[5] Diretrizes
Padrões de Gestão de Mudanças – UO-BS 
GESTÃO DE MUDANÇAS EM INSTALAÇÕES OPERACIONAIS
PP-3EG-00180
GESTÃO DE MUDANÇAS NA FORÇA DE TRABALHO DA UO- BS
PG-3EG-00139
a) Mudança Operacional
b) Mudança de Projeto
Classificação
Não traz impactos à documentação técnica e não implica execução de obras, sendo tratada ao nível da Gerência de Operação da instalação operacional.
Traz impactos à documentação técnica ou implica execução de obras, exigindo a realização de estudos específicos e o envolvimento de outras gerências além da Gerência de Operação da instalação operacional.
[6.1.1] Quanto a Abrangência
[6.1] PP-3EG-00180
a) Mudança Permanente
b) Mudança Temporária
Classificação
[6.1.2] Quanto a Temporariedade
[6.1] PP-3EG-00180
É aquela em que foi definido um prazo limite, a partir do qual retorna-se à condição inicial; O prazo limite é estabelecido pelo Gerente da Instalação no momento de criação da GIM; Este prazo pode ser revalidado uma única vez por autorização expressa do Gerente de Ativo.
Permanece por toda a vida da instalação ou por prazo superior a 6 (seis) meses.
As mudanças temporárias devem ter seus prazos de retorno a condição normal controlados.
c) Mudança Contingencial
É a que exige ação corretiva imediata. Pode ser temporária ou permanente.
Classificação
[6.1] PP-3EG-00180
c) Mudança Contingencial
Exemplos de mudanças classificadas adequadamente
Classificação
[6.1] PP-3EG-00180
c) Mudança Contingencial
Exemplos de mudanças classificadas inadequadamente
GIM
Anexo - SGM Ambiente WEB - GIM
PP-3EG-00180
GESTÃO DE MUDANÇAS EM INSTALAÇÕES OPERACIONAIS
Mudança na Força de Trabalho
Mudança na Instalação e / ou de Tecnologia
O tipo de mudança é especificado através do 
preenchimento das seções do guia de identificação de mudanças.
A GIM possui duas seções:
Um único item marcado com a opção sim já caracteriza a 
alteração como mudança.
Mudança na Força de Trabalho
GIM
Mudança na Instalação e / ou de Tecnologia
Procure o seu coordenador de área
para ele registrar sua mudança no
SGM.
Opa! Descobri que minha alteração é uma mudança. O que devo fazer ?
TEC SEG
GEPLAT/COORDENADOR
GERENTE DE OPERAÇÃO
 GERÊNCIA DE APOIO
RESPONSÁVEL PELA MUDANÇA
FORÇA DE TRABALHO
Identifica a necessidade de uma intervenção e verifica se a alteração é uma mudança
Aprova o GIM
Aprova o GIM e define a disciplina da mudança
Define o responsável pela mudança
Planeja e executa mudanças da força de trabalho, operacionais e mudanças de projeto. É responsável pela inclusão da documentação técnica no SGM e pela análise de riscos elaborada em conjunto com profissional do SMS.
Personagens
Emite o GIM no SGM
Elabora a análise de riscos em conjunto com o responsável pela mudança.
Operação
SGM ?
SGM – Sistema de Gerenciamento de Mudanças
Sistema elaborado em plataforma WEB para registrar, gerenciar e comunicar todas as fases do processo.
SGM – Sistema de Gerenciamento de Mudanças
Processo
SGM – Sistema de Gerenciamento de Mudanças
Abas
Não! Antes da mudança ser executada,
ela precisa ser aprovada e planejada
conforme os requisitos mínimos do
FAM.
Ok! A mudança já foi registrada. Já posso executá-la?
Os Formulário para Análise de Mudanças (FAM) são check-list onde são levados em consideração requisitos de segurança, normas, padrões, especificações, entre outros.
Seu preenchimento por um profissional treinado nos garante que a mudança será planejada de forma a minimizar todos os riscos referentes a sua implantação.
FAM
A mudança será executada logo que o
gerente de operação aprovar seu 
planejamento.
E quando a mudança será executada ?
ANEXO - SGM Ambiente WEB - Mudança de Projeto em Instalação Marítima
Fluxogramas SGM Web
Gestão de Mudanças em Instalações Operacionais
PP-3EG-00180
ANEXO - SGM Ambiente WEB - Mudança de Projeto em Instalação Terrestre
ANEXO A - Macroprocesso de Gestão de Mudança de Pessoas na UO-BS
Verificações Importantes
A descrição do problema e da proposta da mudança está clara e completa? 
Os prazos e as ações da mudança estão dentro do prazo? 
As ações impeditivas foram executadas antes da realização dos serviços / operação ? 
As ações definidas foram iniciadas somente após a autorização do Gerente ? 
Os riscos identificados na análise de risco são pertinentes aos impactos causados pela mudança? 
As recomendações da análise de risco são suficientes para mitigar / eliminar os riscos identificados? 
As ações concluídas foram evidenciadas?
Foi considerada a necessidade de atualização das documentações pertinentes a mudança?
Itens possíveis de auditoria 
GIM
Contingencial ?
FAM
Elaborar Análise de Riscos de acordo com
PP-3EG-00202-B
e anexar na GIM
FAM Planejamento
Foi realizado estudo de Análise de Riscos?
FAM Encerramento
As recomendações feitas na fase de planejamento e execução foram atendidas? (Análise de Riscos, Plano de Emergência, Mapa de Risco, etc).
Documentação técnica atualizada e disponível no SINDOTEC e no acervo de bordo (As Built).
Nas fases em que é necessário elaborar a análise de riscos, o responsável pela mudança deverá procurar um profissional do SMS para elaboração da análise de riscos.
Sim
Verificações Importantes
Itens possíveis de auditoria 
Entende-se por mudanças não-conformes:
Indicador de Conformidade SGM
 Mudanças temporárias vencidas, ou seja, ainda abertas e com prazo superior a 180 dias (a partir da data de abertura da GIM).
 Mudanças abertas com data de abertura superior a 24 meses.
Mudanças canceladas sem justificativa ou informação adequada.
Mudanças abertas em duplicidade.
 Mudanças concluídas de forma incorreta (falta de anexos, documentação técnica, análise de risco, etc.)
PP-3EG-00202
 Identificação e Avaliação de Riscos
PG-1E1-00144 Gerenciamento de Mudanças no E&P
PG-3EG-00102 
Gestão de Riscos
PG-3EG-00127
ED - Gestão de Mudanças
PP-3EG-00180
Gestão de Mudanças Unidades Operacionais
PG-1EP-00225-0 Diretrizes para Inibição em Lógica de Sistema de Controle e Segurança
PG-3EG-00139
Gestão de Mudanças na Força de Trabalho da UO-BS
PG-0V3-00006
Gestão de SMS/Diretriz 6 – Gestão de Mudanças
PP-1EP-00067
Gerenciamento de Mudanças na Engenharia de Poço do E&P
Padrões Complementares
Lembrem-se:
Realizar uma mudança respeitando sempre todas as fases do SGM garante a segurança !
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Comentário:
PG-1E1-00144: Gerenciamento de Mudanças no E&P [E&P] – RJLN202
3.2 Mudança 
É qualquer alteração permanente ou temporária, na tecnologia, nas instalações ou na força de trabalho própria ou contratada, que modifique o risco ou altere a confiabilidade de um sistema. São também consideradas mudanças pequenas alterações na instalação ou tecnologia (mudanças sutís), que possam ser feitas com poucos recursos, normalmente sem projeto e que aparentemente não impactam os processos, mas que, na realidade, venham a alterar o risco ou a confiabilidade de um sistema.
As mudanças podem ser classificadas como: mudança na instalação, mudança na tecnologia ou mudança na força de trabalho.
PP-3EG-00180: Gestão de Mudanças em Instalações Operacionais [UO-BS] – SPLN201
4.2. Mudança
Qualquer alteração permanente ou temporária, de tecnologia, nas instalações ou na força de trabalho própria ou contratada, que modifique o risco ou altere a confiabilidade de um sistema. São também consideradas mudanças pequenas alterações na instalação ou tecnologia (mudanças sutis), que possam ser feitas com poucos
recursos, normalmente sem projeto e que aparentemente não impactam os processos, mas que na realidade podem alterar o risco ou a confiabilidade de um sistema.
A Gestão de Mudanças surgiu após o acidente da P-36 através do atendimento à Tarefa 05 do PEO – Plano de Excelência Operacional.
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Comentário:
Diretriz Corporativa de SMS Nº6 – Gestão de Mudanças.
É importante ressaltar que a Gestão de Mudanças possui forte relação com todas as outras diretrizes.
Exemplos: 	Diretriz 03 – Analise do impacto que a plataforma sofrerá caso a mudança seja realizada;
	Diretriz 02 – Analise da Conformidade Legal das mudanças;
	Diretriz 10 – Gerenciamento da comunicação em todas as fases de uma mudança (quem precisa saber que algo está sendo mudado?)
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Comentário:
Diretriz Corporativa de SMS Nº6 – Gestão de Mudanças.
É importante ressaltar que a Gestão de Mudanças possui forte relação com todas as outras diretrizes.
Exemplos: 	Diretriz 03 – Analise do impacto que a plataforma sofrerá caso a mudança seja realizada;
	Diretriz 02 – Analise da Conformidade Legal das mudanças;
	Diretriz 10 – Gerenciamento da comunicação em todas as fases de uma mudança (quem precisa saber que algo está sendo mudado?)
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Chernobyl – URSS – 1986:
Ucrânia, abril de 1986. 30 pessoas morreram naquele fatídico dia e 300 milhas quadradas foram evacuadas, afim de se evitar contaminação pela nuvem radioativa. O impacto total deste desastre ainda está sendo contabilizado a medida que existem ainda pessoas sofrendo as conseqüências da contaminação radioativa provocada pelo acidente. O comercio mundial sofreu impacto devido ao risco de alimentos contaminados mesmo fora da Rússia.
Chernobyl tinha quatro reatores. Era um dia de teste no Reator número 4. O procedimento de Segurança exigia que no mínimo 30 “Rods”, controladores da reação, deveriam estar em operação no reator enquanto este estivesse em funcionamento.
Paralelamente, a usina estava tendo problemas com o sistema de resfriamento de emergência dos reatores, que encontrava-se fora de operação. O procedimento de segurança de processo dizia que este sistema deveria estar sempre ativo quando os reatores estivessem operando. 
A equipe decidiu mesmo com esta condição adversa, efetuar o teste de potência no reator 4. Para tal teste, quebrou-se o Procedimento de Segurança e removeram 22 “Rods” dos 30 instalados, para habilitar o poder da reação. 
Muito rapidamente a potência de reação aumentou, sem o sistema de resfriamento de emergência a situação ficou fora de controle e houve o “derretimento” do núcleo.
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Plataforma Piper Alpha – Mar do Norte - 1988:
Houve uma perda de 167 vidas humanas dentre as 226 que estavam embarcadas. A perda material foi de cerca de US$ 965,000,000.
Uma válvula de alivio de pressão de um dos compressores havia sido retirada para manutenção e a linha estava com um flange cego. A operação deste compressor foi iniciada inadvertidamente, já que houve falha no procedimento de PT. A liberação e ignição de gás no módulo de compressão de gás desencadeou uma série de explosões e incêndio, resultando na quase total destruição da plataforma.
Houve também demora na resposta de outras plataformas conectadas ao sistema de escoamento para decidirem pelo fechamento das linhas de bombeio, que devido às explosões, estavam alimentando o incêndio em Piper Alpha.
O módulo de compressão havia passado por mudanças, em recente alteração de lay-out na plataforma, para próximo a sala de controle e, devido a explosões, a sala de controle ficou desativada, contribuindo para as perdas neste evento.
Algumas causas apontadas pela investigação:
1)     O modulo de compressão do gás foi reajustado para a plataforma passando a estar localizado próximo a sala de controle;
2)     As paredes corta fogo instaladas para proteger a sala de controle e alojamentos eram inadequadas ao poder do fogo;
3)     O sistema de liberação de serviços (PT) não foi seguido;
4)     O sistema de resposta a emergências era muito ruim;
5)     Análise da gestão de mudanças inexistiu.
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Lagoa Parda – Espírito Santo (mudança sutil):
Numa estão de carregamento rodoviário de GLP, o mangote de carregamento teve a braçadeira de uma de suas extremidades trocadas por outra de especificação diferente. Durante a operação ocorreu a falha desta extremidade, acarretando vazamento seguido de explosão e incêndio.
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Alto Rodrigues – Rio Grande do Norte
(mudança exclusiva de tecnologia):
Um gerador de vapor projetado para queimar gás pobre, recebeu, temporariamente, gás rico. Isto provocou acúmulo de condensado no interior da câmara de combustão, o qual, vindo a vaporizar, causando uma explosão na câmara durante a tentativa de acendimento durante uma parada. Mudança de matéria-prima processada.
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Comentário:
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Comentário:
Importante identificar o momento em que a Gestão de Mudanças do PP-2EG-00003 passa a ser obrigatória: durante a fase operacional das plataformas.
PP-3EG-00180 (código antigo: PP-2EG-00003)
Gestão de Mudanças em Instalações Operacionais
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Comentário:
Apenas os coordenadores de área, técnicos de segurança e enfermagem, GEPLAT (unidade marítima) e Coordenador (unidade Terrestre) podem emitir o GIM no SGM. Esses profissionais emitirão GIM desde que estejam com perfil ativo para isso. A ativação do perfil é feita mediante solicitação do Gerente de Operação aos administradores do sistema
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Comentário:
Toda e qualquer mudança deve ser registrada no SGM.
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Comentário:
Esta tela ilustra o FAM, presente no SGM. O FAM é um formulário com requisitos mínimos que devem ser atendidos para garantir a avaliação dos riscos e determinar as recomendações para controlá-los e mitigá-los.
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