LIBRO CASOS CLINICOS

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DIRECTORES:
DRA. CONCEPCIÓN ALONSO CEREZO
DR. MIGUEL A. GARCÍA MONTES
3LABORATORIO Y ENFERMEDAD.CASOS CLÍNICOS
I.S.B.N: 978-84-615-4307-6
Depósito legal: VA-779/2011
Título: Laboratorio y enfermedad. Casos clínicos
Editor: Asociación Española de Biopatología Médica
Maquetación: AEBM
Imprime: Gráfi cas Lafalpoo, S.A.
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3Laboratorio y enfermedad. CASOS CLÍNICOS
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Índice de casos clínicos
Digestivo
 1. Encefalopatía, signos cutáneos y consumo de alcohol. ¿Es todo lo que parece? ...................22
 2. Hiponatremia dilucional en paciente con cirrosis hepática enólica avanzada ........................26
 3. A propósito de un caso: enfermedad de Wilson. ......................................................................33
Endocrino
 4. Panhipopituitarismo primario por hipoplasia adenohipofi saria ..............................................40
 5. Síndrome de hiperestimulación ovárica y laboratorio .............................................................46
 6. Niño con fallo de medro y pseudohipoaldosteronismo ............................................................53
 7. Hipertensión secundaria a paranganglioma secretor de catecolaminas ................................62
 8. Resistencia a hormonas tiroideas ............................................................................................66
 9. Enfermedad de Addison: la importancia de un diagnóstico precoz. ........................................72
 10. Macroadenoma hipofi sario: hiperproducción de GH y síndrome 
 acromegálico evolucionado ......................................................................................................77
Genética
 11. Síndrome blefarofi mosis-ptosis-epicanto inverso tipo1 ..........................................................86
 12. Amiloidosis familiar relacionada con transtirretina ................................................................92
 13. Neuropatía hereditaria con predisposición a la parálisis por presión .....................................98
 14. Esterilidad masculina y fi brosis quística ................................................................................103
 15. Ectrodactilia: abordaje de dos casos clínicos.........................................................................110
 16. Diagnóstico prenatal y consejo genético en el síndrome de Patau .......................................115
 17. Síndrome de Wolf- Hirschhorn ...............................................................................................119
 18. Síndrome del gen contiguo por síndrome de Kallman e ictiosis congénita ..........................123
 19. Síndrome de Beckwith-Wiedemann con tolerancia disminuida a la glucosa .......................128
Hematología
 20. Síndrome de POEMS ...............................................................................................................137
 21. Enfermedad de cadenas pesadas gamma, subclase IgG3 ....................................................145
 22. Mieloma múltiple IgD en paciente mujer de 46 años. ............................................................152
 23. Fracaso renal agudo en mieloma múltiple Bence Jones: nuevos tratamientos ...................157
 24. Alteración de la conducta, anemia y trombopenia en segundo trimestre de gestación ......165
 25. Anemia hemolitica como limitación en la interpretación clínica de la hemoglobina glicada .... 172
 26. Linfohistiocitosis hemofagocitica ...........................................................................................176
Infecciosas
 27. Neumonía e insufi ciencia renal aguda en adulto con varicela ..............................................182
 28. Síndrome de Lemierre: a propósito de un caso .....................................................................187
 29. Otitis externa de evolución crónica.........................................................................................192
 30. Infección urinaria en paciente con insufi ciencia renal aguda ................................................198
 31. Meningococemia en un paciente coinfectado con virus de la hepatitis C 
 y virus de la inmunodefi ciencia humana ................................................................................204
 32. Endocarditis protésica por Candida albicans .........................................................................211
 33. Hallazgo de Balantidium coli en el sedimento urinario de un paciente con derivación
 urinaria de Bricker..................................................................................................................216
 34. Paciente con malaria y rasgo drepanocítico ..........................................................................222
4
 35. Varón con dolor abdominal y fi ebre ........................................................................................228
 36. Histoplasmosis diseminada y pancitopenia en paciente con síndrome de inmunodefi -
 ciencia adquirida no documentado. ......................................................................................232
 37. Microfi laria en líquido cefalorraquídeo. .................................................................................238
 38. Infección mixta de herida en pie diabético y osteomielitis con participación de Arcano-
 bacterium haemolitycum: un microorganismo emergente ...................................................243
 39. Meningitis meningocócica ......................................................................................................250
 40. Monitorización del tratamiento de un proceso séptico mediante la determinación de
 endotoxina en sangre ..............................................................................................................256
 41. Rabdomiolisis por virus infl uenza B con necrosis tubular aguda asociada ..........................261
Inmunología
 42. Enfermedad celiaca y patologías autoinmunes asociadas ...............................................................268
 43. Dermatomiositis posible con anticuerpos anti Mi-2 ..........................................................................274
 44. Manifestaciones hematológicas del lupus eritematoso sistémico ..................................................280
 45. Raynaud y debilidad muscular. ............................................................................................................285
 46. Angioedema adquirido. A propósito de un caso clínico .....................................................................291
 47. Síndrome de Churg-Strauss ................................................................................................................296
 48. Glomerulonefritis secundaria a poliangeítis microscópica en un paciente pediátrico ...................303
 49. Diferentes presentaciones clínicas de la inmunodefi ciencia común variable ................................308
 50. Rechazo agudo por anticuerpos anti-HLA-DQ en trasplante renal .................................................314
Miscelánea
 51. Falsa pleocitosis en líquido cefalorraquídeo (LCR) en paciente a tratamiento ntratecal con
 Citarabina liposomal ............................................................................................................................320
 52. Síndrome de Boerhaave: empiema pleural protozoario ...................................................................327
 53. Mordedura de serpiente cascabel .......................................................................................................33454. Hiponatremia severa en paciente esquizofrénico ..............................................................................338
 55. Quilotórax secundario a intervención quirúrgica ...............................................................................343
 56. Défi cit de alfa-1 antitripsina con presentación de clínica atípica .....................................................348
Nefrología
 57. Acidosis tubular distal tipo 1................................................................................................................356
 58. Paciente con peritonitis eosinofílica ...................................................................................................363
 59. Cristales de cistina en orina como primer hallazgo diagnóstico en un caso de cistinuria ............367
 60. Mujer de 85 años con fracaso renal agudo.........................................................................................371
Neurología
 61. Enfermedad de McArdle (glucogenosis tipo v) ...........................................................................378
 62. Síndrome de Horner secundario a neuroblastoma ....................................................................386
 63. Encefalitis límbica secundaria a cirrosis biliar primaria ...........................................................392
 64. Estudio de marcadores de demencia tras descartar accidente isquémico transitorio (AIT)....397
 65. Meningitis química .......................................................................................................................404
 66. Síndrome de Guillain-Barré ........................................................................................................408
 67. Carcinomatosis leptomeníngea derivada de cáncer gástrico: estudio del LCR. .......................414
Oncología
 68. Pseudomixoma peritoneal secundario a neoplasia mucinosa de apéndice ..........................419
 69. Germinoma intracraneal en región pineal en un niño de 6 años ..........................................428
 70. Paraganglioma carotídeo........................................................................................................433
3Laboratorio y enfermedad. CASOS CLÍNICOS
5
 71. Fallo hepático fulminante por metástasis hepática inducido por paracetamol ....................439
 72. Polineuropatía periferica en paciente con carcinoma de pulmón de células pequeñas
 asociado a anticuerpo antineuronal anti-HU .........................................................................444
Pediatría
 73. Raquitismo vitamina D dependiente o tipo I ..........................................................................452
 74. Ferritina muy elevada en una niña de 5 meses ......................................................................457
 75. Défi cit de metilacetoacetato tiolasa .......................................................................................462
 76. Complicación en el diagnóstico de una porfi ria eritropoyética congénita .............................468
 77. Hipocalcemia infantil severa por pseudohipoparatiroidismo ................................................474
 
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Índice de Autores
Afonso Medina, Mª del Pino.- Licenciada en Medicina. Facultativo Especialista de Área. 
Servicio de Análisis Clínicos. Hospital Universitario de Gran Canaria Doctor Negrín. 
Las Palmas de Gran Canaria.
Agarrado Roldán, Andrea.- Licenciada en Medicina. Facultativo Especialista de Área. 
Servicio de Análisis Clínicos. Hospital General de Ciudad Real. Ciudad Real.
Aguadero Acera, Vicente.- Licenciado en Biología. Residente de cuarto año. Servicio 
de Análisis Clínicos. Hospital de Mérida. Mérida (Badajoz).
Aguayo Gredilla, Francisco Javier.- Licenciado en Medicina. Jefe de Sección. Servicio 
de Laboratorio de 24 horas. Hospital de Basurto. Bilbao (Vizcaya).
Aguilar Benítez, José Miguel.- Licenciado en Biología. Facultativo Especialista en 
Análisis Clínicos. Laboratorio. Hospital Alta Resolución Alcalá la Real. Alcalá la Real 
(Jaén).
Agulló Re, Vanesa.- Licenciada en farmacia. Residente de primer año. Servicio Análi-
sis Clínicos. Hospital General Universitario de Elche. Elche, Alicante.
Alarcón Torres, Inmaculada.- Licenciada en Farmacia. Doctora en Medicina. Faculta-
tivo Adjunto. Servicio de Análisis Clínicos. Hospital Universitario de Gran Canaria Dr. 
Negrín. Las Palmas de Gran Canaria. Las Palmas.
Alcaide Martín, Mª José.- Licenciada en Medicina. Facultativo especialista de área. 
Servicio de Análisis Clínicos. Hospital Universitario La Paz. Madrid.
Alonso Cerezo, Concepción.- Doctora en Medicina y Cirugía. Facultativo Especialista 
de Área. Genética Clínica. Servicio de Análisis Clínicos. Hospital Universitario de La 
Princesa. Madrid.
Álvarez Rios, Ana.- Licenciada en Farmacia. Residente de cuarto año. Servicio Bioquí-
mica Clínica. Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla.
Álvarez Vázquez, Carlos.- Doctor en Medicina y Cirugía. Facultativo Adjunto de Bioquí-
mica. Servicio de Bioquímica Clínica. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid.
Andrade Lodeiro, Fernando.- Licenciado en Química Analítica. Doctor en Medicina. 
Técnico de Apoyo a la Investigación del ISCIII. Laboratorio de Metabolismo. Hospital 
de Cruces. Baracaldo.
Aparicio Casans, Teresa.- Licenciada en Medicina. Facultativo Especialista de Área. 
Servicio de Análisis Clínicos. Complejo Hospitalario de Pontevedra. Pontevedra.
Aparicio Hernández, Belén.- Doctora en Medicina y Cirugía. Facultativo Especialista 
de Área. Servicio de Análisis Clínicos/Bioquímica Clínica. Complejo Asistencial Sala-
manca. Salamanca.
Arza Ruesga, Arantza.- Licenciada en Farmacia. Residente de tercer año. Servicio de 
Bioquímica. Hospital de Cruces. Baracaldo. Vizcaya.
3Laboratorio y enfermedad. CASOS CLÍNICOS
7
Ascorbe Salcedo, Mª Paz.- Licenciada en Farmacia. Facultativo Especialista de Área. 
Análisis Clínicos. Área de Diagnóstico biomédico. Hospital San Pedro. Logroño.
Asensio Díaz, María Ángeles.- Licenciada en Bioquímica. Residente de primer año. 
Servicio de Bioquímica y Análisis Clínicos. Hospital Virgen de la Salud. Toledo.
Asinari, Cecilia.- Licenciada en Medicina. Residente de primer año en Bioquími-
ca Clínica. Servicio de Bioquímica Clínica. Hospital Clínico Universitario Lozano 
Blesa. Zaragoza.
Avilés Plaza, Francisco.- Doctor en Biología. Especialista en Análisis Clínicos. Servicio 
de Análisis Clínicos. Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca. Murcia.
Baena Ferrer, Irene M.- Licenciada en Farmacia. Residente de tercer año. Servicio de 
Análisis Clínicos. Hospital de Mérida. Mérida (Badajoz).
Bailén García, Mª Ángeles.- Licenciada en Medicina. Directora General UGC y Jefa de 
Sección Análisis Clínicos. Unidad de Gestión Clínica de Laboratorios Clínicos. Hospital 
Universitario Puerta del Mar. Cádiz.
Bancalero Flores, José Luis.- Licenciado en Medicina. Facultativo Especialista de Área. 
Servicio de Bioquímica Clínica. Hospital Universitario Miguel Servet . Zaragoza.
Bayón de Miguel, C.- Licenciada en Farmacia.Adjunto del Servicio de Bioquímica Clíni-
ca. Servicio de Bioquímica Clínica. Hospital Ramón y Cajal. Madrid.
Belda Gas, Sofía.- Licenciada en Farmacia. Residente de cuarto año. Servicio Micro-
biología. Hospital General Universitario de Elche. Elche, Alicante.
Benítez Benítez, Diego.- Licenciado en Farmacia. Facultativo especialista de de-
partamento. Servicio de Análisis Clínicos. Hospital Vega Baja de Orihuela. Ori-
huela. Alicante.
Bocharán Ocaña, Sonia.- Licenciada en Farmacia. Facultativo especialista de área. 
Servicio de Análisis Clínicos. Hospital General de Ciudad Real. Ciudad Real.
Bocos Terraz, Pilar.- Licenciado en Medicina. Facultativo Especialista de Área. Servicio 
de Bioquímica Clínica. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
Boundi, Zineb.- Licenciadaen Farmacia. Residente de primer año. Servicio de Análi-
sis Clínicos. Hospital Virgen de la Arrixaca. Murcia.
Buces González, Elena.- Licenciada en Farmacia. Facultativo especialista de área. Ser-
vicio de Análisis Clínicos. Hospital General de Ciudad Real. Ciudad Real.
Buño Soto, Antonio.- Licenciado en Medicina. Jefe de Sección. Servicio de Análisis Clí-
nicos. Hospital Universitario La Paz. Madrid.
Bustillo Herrera-Sotolongo, Loreta.- Licenciada en Medicina. Facultativo Especialista 
de Análisis Clínicos. Servicio de Bioquímica Clínica. Hospital Universitario 12 de Oc-
tubre. Madrid.
Cabezas Martínez, Ángeles.- Licenciada en Farmacia. Facultativa Especialista de Área. 
Servicio de Análisis Clínicos. Hospital Virgen de la Salud. Toledo.
8
Calero Ruiz, Mª Mercedes.- Licenciada en Medicina. Especialista en Análisis Clínicos. 
Unidad de Gestión Clínica de Laboratorios Clínicos. Hospital Universitario Puerta del 
Mar. Cádiz.
Calle Luna, Juan Gabriel.- Licenciado en Farmacia. Facultativo Especialista de Análi-
sis Clínicos. Servicio de Análisis Clínicos. Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca. 
Murcia.
Calvo Martín, Mª Teresa.- Licenciada en Medicina y Cirugía. Doctora en Medicina. Jefe 
de Sección de Genética Clínica. Servicio de Bioquímica Clínica. H.U. Miguel Servet. 
Zaragoza.
Cañizares Hernández, Francisco.- Doctor en Ciencias Químicas. Facultativo Especia-
lista de Área. Servicio de Análisis Clínicos. Hospital Virgen de la Arrixaca. Murcia.
Carrasco Fernández, Cristina.- Licenciada en Farmacia. Residente de segundo año. 
Servicio de Análisis Clínicos. Hospital Universitario Puerta del Mar. Cádiz.
Carrasco Salas, Pilar.- Licenciada en Farmacia. Residente de cuarto año. Servicio de 
Análisis Clínicos. Hospital General de Ciudad Real. Ciudad Real.
Carretero Gómez, Julián F.- Licenciado en Química. Facultativo Especialista de Área. 
Bioquímica Clínica. Servicio de Bioquímica y Análisis Clínicos. Hospital Virgen de la 
Salud. Toledo.
Casado Valentinetti, Eva M.- Licenciada en Farmacia. Facultativo Especialista de Área. 
Bioquímica Clínica. Servicio de Análisis Clínicos. Hospital Virgen de Altagracia de 
Manzanares. Manzanares (Ciudad Real).
Castillo Pérez, Carlos.- Licenciado en Bioquímica. Residente de primer año. Servicio 
de Análisis Clínicos. Hospital Clínico San Carlos. Madrid.
Colino Galián, Belén.- Licenciada en Farmacia. Facultativo Especialista de Área. Servi-
cio de Análisis Clínicos. Hospital Universitario de Guadalajara. Guadalajara.
Condori Arenas, Myrna Hilda.- Licenciada en Medicina. Residente de segundo año. 
Servicio de Laboratorio. Hospital Universitario de Fuenlabrada. Fuenlabrada. Madrid.
Contreras Navarro, Laura.- Licenciada en Farmacia. Residente de tercer año. Servicio 
de Bioquímica y Análisis Clínicos. Hospital Virgen de la Salud. Toledo.
Cosmen Sánchez, Ana.- Licenciada en Farmacia. Facultativo especialista de área. Ser-
vicio de Análisis Clínicos. Hospital Santa Bárbara. Puertollano (Ciudad Real).
Crettaz, Julien S.- Doctor en Biología. Residente de tercer año en Análisis clínicos. 
Área de Diagnóstico Biomédico. Hospital San Pedro. Logroño.
De la Cuesta Ibáñez, Luisa.- Licenciada en Farmacia. Adjunta del Servicio de Análisis 
Clínicos. Servicio de Análisis Clínicos. Hospital Virgen de la Salud. Toledo.
De la Torre Bulnes, Juan F.- Licenciado en Química. Residente de tercer año. Servicio 
de Análisis Clínicos. Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca. Murcia.
Del Rey Sánchez, José Manuel.- Doctor en Biología. Facultativo Especialista de Área. 
Servicio de Bioquímica Clínica. Hospital Universitario Ramón y Cajal. Madrid.
3Laboratorio y enfermedad. CASOS CLÍNICOS
9
Delgado García, Ana L.- Doctora en Medicina. Facultativo Especialista de Área. Servicio 
Bioquímica Clínica. Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla.
Delmiro Magdalena, Aitor.- Licenciado en Biología y en Bioquímica. Especialista en 
Bioquímica Clínica. Laboratorio de enfermedades raras, mitocondriales y neuromus-
culares. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid.
Derdabi, Randa.- Licenciada en Farmacia. Residente de tercer año. Servicio de Bioquí-
mica clínica. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid.
Díaz Muñoz, Julio A.- Licenciado en Química. Residente de segundo año. Servicio de 
Análisis Clínicos. Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca. Murcia.
Escanlar Monteserín, Esther.- Licenciada en Medicina. Residente de cuarto año. Ser-
vicio de Inmunología. Hospital Universitario Central de Asturias. Oviedo (Asturias).
Fatela Cantillo, Daniel.- Doctor en Farmacia. Facultativo Especialista en Análisis Clíni-
cos. Área de Biotecnología. Hospital Alto Guadalquivir. Andújar (Jaén).
Fernández Codejón, Olga.- Licenciada en Farmacia. Residente de cuarto año. Servicio 
de Bioquímica Clínica. Hospital Universitario Ramón y Cajal. Madrid.
Fernández Pozuelo, Carmen.- Licenciada en Bioquímica. Residente de segundo año. 
Servicio de Análisis Clínicos. Hospital de Mérida. Mérida (Badajoz).
Fernández Suárez, Antonio.- Doctor en Biología. Facultativo Especialista en Análisis 
Clínicos y en Inmunología. Área de Biotecnología. Hospital Alto Guadalquivir. Andújar 
(Jaén).
Fernández Tagarro, Ernesto José.- Licenciado en Medicina. Facultativo Especialista 
de Área. Servicio de Nefrología. Complejo Hospitalario Universitario Insular Materno 
Infantil. Las Palmas de Gran Canaria.
Ferreirós Martínez, Raquel.- Doctora en Química. Residente de segundo año. Servicio 
de Análisis Clínicos. Hospital Universitario de La Princesa. Madrid.
Fisac Herrero, Rosa María.- Licenciada en Medicina. Facultativo Especialista de 
Área. Servicio de Hematología y Hematoterapia. Complejo Hospitalario de Sego-
via. Segovia.
Fort Gallifa, Isabel.- Licenciada en Farmacia. Residente de cuarto año. Servicio de 
Análisis Clínicos. Hospital Verge de la Cinta. Tortosa (Tarragona).
Frau Socias, Cristina.- Licenciada en Medicina y Cirugía. Jefe de Servicio. Servicio de 
Análisis Clínicos. Hospital Santa Bárbara. Puertollano (Ciudad Real).
Fulgencio González, Adexe.- Licenciado en Medicina. Residente de segundo año. Ser-
vicio de Análisis Clínicos. Hospital Universitario de Gran Canaria Doctor Negrín. Las 
Palmas de Gran Canaria.
Gabaldó Barrios, Xavier.- Licenciado en Farmacia. Residente de segundo año. Servicio 
de Análisis Clínicos. Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca. Murcia.
Gadea Soler, Ana.- Licenciada en Farmacia. Residente de cuarto año. Servicio de Bio-
química Clínica. Hospital Universitario La Paz. Madrid.
10
Gallego Gragera, Tomás.- Licenciado en Medicina. Facultativo Especialista de Área. 
Servicio Bioquímica Clínica. Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla.
García Agudo, Lidia.- Licenciada en Medicina. Facultativa Especialista de Área. Ser-
vicio de Análisis Clínicos. Unidad de Microbiología. Hospital Virgen de Altagracia. 
Manzanares (Ciudad Real).
García Cano, Ana María.- Licenciada en Farmacia. Residente de segundo año. Servicio 
de Bioquímica Clínica. Hospital Universitario Ramón y Cajal. Madrid.
García de Burgos, Marta.- Licenciada en Medicina. Facultativo Especialista de Área. 
Servicio de Análisis Clínicos. Complejo Hospitalario de Segovia. Segovia.
García de Vicuña Melendez, Amaia.- Licenciada en Medicina. Facultativo Especialista 
de Área. Servicio de Bioquímica. Hospital de Cruces. Baracaldo. Vizcaya.
García del Castillo Pérez de Madrid, Carmen.- Licenciada en Química. Facultativo Es-
pecialista de Área. Servicio de Análisis Clínicos. Hospital Virgen de Altagracia de Man-
zanares. Manzanares (Ciudad Real).
García Martos, Pedro.- Doctor en Medicina. Facultativo Especialista de Área. Profesor 
Asociado de Microbiología. Servicio de Microbiología. Hospital Universitario Puerta 
del Mar. Cádiz.
García Saborido, Carmen.- Licenciada en Medicina. Residente de tercer año. Serviciode Análisis Clínicos. Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla.
García Villanova Ruiz, Javier.- Doctor en Ciencias Químicas. Facultativo Especialista 
de Área. Servicio de Análisis Clínicos. Hospital Virgen de las Nieves. Granada.
García-Consuegra Galiana, Inés.- Licenciada en Bioquímica. Técnico Superior de Uni-
dad de Proteómica. Instituto de Investigación Biomédica. Hospital Universitario 12 de 
Octubre. Madrid.
Garín Fernández, Nagore.- Licenciada en Biología. Especialista en Bioquímica Clínica. 
Servicio de Laboratorio Clínico. Hospital Universitario de Fuenlabrada. Fuenlabrada, 
Madrid.
Gentili, María Patricia.- Bioquímica. Jefa de área Inmunología. Fares Taie Instituto de 
Análisis. Mar del Plata. Argentina.
Giadach Vargas, Cristian.- Licenciado en Medicina. Residente de primer año. Medicina 
Familiar y Comunitaria. Complejo Asistencial Salamanca. Salamanca.
Gómez de la Torre, Ricardo.- Doctor en Medicina. Adjunto del Servicio de Medicina 
Interna. Hospital Universitario Central de Asturias. Oviedo (Asturias).
Gómez Gaviro, Enrique.- Licenciado en Medicina. Residente de primero año. Servicio 
de Análisis Clínicos. Hospital Clínico San Carlos. Madrid.
Gómez Pastor, Ana Mª.- Licenciada en Medicina. Facultativo Especialista de Área. Uni-
dad de Genética Clínica. Servicio de Análisis Clínicos. Complejo Hospitalario Univer-
sitario de Albacete. Albacete.
3Laboratorio y enfermedad. CASOS CLÍNICOS
11
Gómez Serranillos, Manuel.- Doctor en Farmacia. Jefe de Servicio de Bioquímica y 
Análisis Clínicos. Servicio de Bioquímica y Análisis Clínicos. Hospital Virgen de la Sa-
lud. Toledo.
Gómez-Serranillos Reus, Manuel.- Doctor en Farmacia. Jefe del Servicio de Análisis 
Clínicos. Servicio de Análisis Clínicos. Complejo Hospitalario de Toledo. Toledo.
González García, María I.- Licenciada en Medicina. Facultativo Especialista de Área. 
Servicio de Análisis Clínicos. Complejo Hospitalario de Pontevedra. Pontevedra.
González González, Carmen.- Licenciada en Medicina. Residente de tercer año. Ser-
vicio de Hematología y Hemoterapia. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Za-
ragoza.
Grande Armas, Jesús.- Licenciado en Farmacia. Residente de segundo año. Servicio 
de Análisis Clínicos. Hospital Verge de la Cinta. Tortosa (Tarragona).
Guardiola Parera, Jordi.- Licenciado en Biología. Unidad de Gestión Clínica de Genéti-
ca, Reproducción y Medicina Fetal. Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla.
Guerra Rodríguez, Rita.- Licenciada en Medicina. Facultativo Especialista de Área. 
Servicio de Nefrología. Complejo Hospitalario Universitario Insular Materno Infantil. 
Las Palmas de Gran Canaria.
Guerri Cebollada, Lucía M.- Licenciada en Farmacia. Facultativo Especialista de Área. 
Servicio de Análisis Clínicos. Hospital Virgen de Altagracia de Manzanares. Manzana-
res (Ciudad Real).
Gutiérrez Fernández, Carmen.- Licenciada en Farmacia. Especialista en Bioquímica 
Clínica. Unidad de Gestión Clínica de Genética, Reproducción y Medicina Fetal. Hos-
pital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla.
Gutiérrez Romero, Javier.- Licenciado en Farmacia. Especialista en Análisis Clínicos. 
Unidad de Gestión Clínica de Laboratorios Clínicos. Hospital Universitario Puerta del 
Mar. Cádiz.
Hernández Álvarez, María.- Licenciada en Farmacia. Residente de segundo año. Ser-
vicio de Bioquímica Clínica. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid.
Herrera del Rey, Teresa.- Doctora en Farmacia. Especialista en Análisis Clínicos y Bio-
química Clínica. Servicio Bioquímica Clínica. Hospital Universitario Virgen del Rocío. 
Sevilla.
Huici Moreno, María J.- Doctora en Medicina. Residente. Servicio Bioquímica Clínica. 
Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla.
Illana Cámara, Francisco J.- Licenciado en Bioquímica. Residente de primer año. Ser-
vicio de Análisis Clínicos. Hospital Clínico San Carlos. Madrid.
Inda Landaluce, Mercedes.- Licenciada en Farmacia. Facultativo Especialista de Área. 
Servicio de Inmunología. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
Izquierdo Álvarez, Silvia.- Doctora en Ciencias Químicas. Facultativo Especialista de 
Área. Servicio de Bioquímica Clínica. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
12
Jaén Reyes, María Teresa.- Licenciada en Medicina. Facultativo Especialista en Radio-
diagnóstico. Área de Biotecnología. Hospital Alto Guadalquivir. Andújar (Jaén).
Jardí Baiges, Anna M.- Licenciada en Farmacia. Jefe de Servicio. Servicio de Análisis 
Clínicos. Hospital Verge de la Cinta. Tortosa (Tarragona).
Lage Medina, Sergio.- Licenciado en Química Analítica. Doctor en Química. Investi-
gador contratado de la Red Samid (ISCIII). Laboratorio de Metabolismo. Hospital de 
Cruces. Baracaldo (Vizcaya).
Lamuño Sánchez, David.- Licenciado en Química. Residente de cuarto año. Servicio de 
Bioquímica Clínica. Hospital Virgen de la Salud. Toledo.
Laserna Mendieta, Emilio J.- Doctor en Bioquímica. Residente de segundo año. Servi-
cio Análisis Clínicos y Bioquímica Clínica. Hospital Virgen de la Salud. Toledo.
Lasta, Maria E.- Bioquímica. Directora técnica. Laboratorio de Análisis Clínicos Dra. 
Lasta. Mar del Plata (Argentina).
Lechuga Sancho, Alfonso.- Doctor en Medicina. Facultativo Especialista de Área. Ser-
vicio de pediatría. Hospital Universitario Puerta del Mar. Cádiz.
Llorca Escuín, Ismael L.- Licenciado en Medicina y Cirugía. Doctor en Medicina. Jefe 
de servicio de Análisis Clínicos. Hospital Vega Baja de Orihuela. Orihuela (Alicante).
Llovet Lombarte, María I.- Licenciada en Farmacia. Facultativo Especialista de Área. 
Servicio de Análisis Clínicos. Hospital Verge de la Cinta. Tortosa (Tarragona).
López Azorín, Fernando.- Doctor en Farmacia. Facultativo Especialista de Área. Servi-
cio de Análisis Clínicos. Hospital Virgen de la Arrixaca. Murcia.
López Díaz, María Carola.- Licenciada en Farmacia. Residente de tercer año. Servicio 
de Análisis Clínicos. Hospital Virgen de la Salud. Toledo.
López Gómez, Victoria.- Licenciada en Farmacia. Residente de cuarto año. Servicio de 
Análisis Clínicos. Complejo Hospitalario de Pontevedra. Pontevedra.
Lorenzo Lozano, María Carmen.- Licenciada en Farmacia. Facultativo Especialista 
de Área. Servicio de Análisis Clínicos. Hospital Santa Bárbara. Puertollano (Ciudad 
Real).
Lozano Arana, Mª Dolores.- Licenciada en Medicina. Facultativo Especialista de Área. 
Análisis Clínicos. Unidad de Gestión Clínica de Genética, Reproducción y Medicina 
Fetal. Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla.
Malo Yagüe, Marta.- Licenciada en Medicina. Residente de cuarto año. Servicio de He-
matología y Hemoterapia. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
Marcos de la Iglesia, Verónica.- Licenciada en Ciencias Químicas. Residente de tercer 
año. Servicio de Análisis Clínicos. Hospital Universitario de La Princesa. Madrid.
Martín Águila, Adys.- Licenciada en Medicina. Residente de cuarto año de Análisis 
Clínicos. Servicio de Análisis Clínicos. Hospital Universitario de Gran Canaria Doctor 
Negrín. Las Palmas de Gran Canaria.
3Laboratorio y enfermedad. CASOS CLÍNICOS
13
Martín Casanueva, Miguel Ángel.- Doctor en Farmacia. Facultativo Especialista de 
Área. Servicio de Bioquímica-Laboratorio de enfermedades raras, mitocondriales y 
neuromusculares. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid.
Martínez Conde, Laura.- Licenciada en Bioquímica. Residente de segundo año. Servi-
cio de Bioquímica Clínica. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid.
Martínez Laborde, Carlos.- Licenciado en Ciencias Químicas. Residente de cuarto año. 
Servicio de Bioquímica y Análisis Clínicos. Hospital Virgen de la Salud. Toledo.
Martínez Maté, María.- Licenciada en Farmacia. Facultativo Especialista de Área. Ser-
vicio de Bioquímica Clínica. Hospital de Basurto. Bilbao (Vizcaya).
Martínez Medina, Mari Carmen.- Licenciadaen Medicina.- Facultativo Especialista de 
Área. Servicio de Microbiología. Hospital Virgen de la Luz. Cuenca.
Martínez Ruiz, Ana.- Licenciada en Farmacia. Residente de tercer año. Servicio de 
Análisis Clínicos. Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca. Murcia.
Martínez-Lage Sánchez, Juan F.- Jefe de Servicio de Neurocirugía. Servicio de Neuro-
cirugía. Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca. Murcia.
Martos, Rafael.- Licenciado en Medicina. Residente de tercer año de Hematología y 
Hemoterapia. Servicio de Hematología. Hospital General de Segovia. Segovia.
Melero Valencia, Rosa.- Licenciada en Farmacia. Facultativo Especialista de Área. Ser-
vicio de Análisis Clínicos. Hospital General de Ciudad Real. Ciudad Real.
Menacho Román, Miriam.- Licenciada en Ciencias Químicas. Residente de segundo 
año. Servicio de Bioquímica Clínica. Hospital Universitario Ramón y Cajal. Madrid.
Menao Guillen, Sebastián.- Facultativo Especialista de Área. Servicio de Bioquímica 
Clínica. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
Méndez Chacón Rodríguez, Carla E.- Licenciada en Medicina. Residente de primer año. 
Servicio análisis clínicos. Hospital General Universitario de Elche. Elche (Alicante).
Menéndez Alonso, Eva.- Licenciada en Ciencias Químicas. Residente de tercer año. 
Servicio de Bioquímica Clínica. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid.
Menéndez González, Esther.- Doctora en Biología. Residente de tercer año. Servicio de 
Inmunología. Hospital Universitario Central de Asturias. Oviedo (Asturias).
Miramar Gallart, Mª Dolores.- Licenciada en Ciencias Químicas. Doctora en Ciencias. 
Facultativo Especialista de Área. Sección de Genética Clínica. Servicio de Bioquímica 
Clínica. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
Moldenahuer Díaz, Fernando.- Doctor en medicina. Jefe de sección. Servicio de Medi-
cina Interna. Hospital Universitario de La Princesa. Madrid.
Molina Esteban, Laura.- Licenciada en Medicina. Especialista en Microbiología. Servi-
cio de Laboratorio. Hospital Universitario de Fuenlabrada. Fuenlabrada (Madrid).
Moliní Rivera, Juan Luis.- Licenciado en Medicina. Facultativo Especialista de Área. 
Ginecología y Obstetricia. Unidad de Gestión Clínica de Genética, Reproducción y Me-
dicina Fetal. Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla.
14
Montes Ares, Olga.- Licenciada en Medicina. Facultativo Especialista de Área. Unidad 
de Inmunología. Complejo Hospitalario Universitario Insular Materno Infantil. Las 
Palmas de Gran Canaria.
Montilla López, Cinta.- Doctora en Medicina. Jefa de Servicio. Servicio de Laboratorio 
Clínico. Sección de Bioquímica. Hospital San Juan de Dios del Aljarafe. Bormujos del 
Condado (Sevilla).
Moreno Chulilla, José Antonio.- Facultativo Especialista de Área de Hematología y 
Hemoterapia. Servicio de Hematología y Hemoterapia. Hospital Clínico Universitario 
Lozano Blesa. Zaragoza.
Moreno Martínez, Antonio.- Licenciado en Medicina. Jefe de Servicio de Análisis Clíni-
cos. Complejo Hospitalario de Pontevedra. Pontevedra.
Moreno Obregón, Fernando.- Licenciado en Medicina. Residente de segundo año. Ser-
vicio de Análisis Clínicos y Bioquímica Clínica. Complejo Asistencial Salamanca. Sa-
lamanca.
Moyano Ayuso, Carmen.- Licenciada en Medicina. Especialista de Área. Servicio de 
Análisis Clínicos. Hospital Universitario de Guadalajara. Guadalajara.
Muñoz Boyero, Ana Cristina.- Licenciada en Ciencias Químicas. Residente de segundo 
año. Servicio de Análisis Clínicos. Hospital Universitario de La Princesa. Madrid.
Muñoz Calero, María.- Licenciada en Farmacia. Facultativo Especialista de Área. Ser-
vicio de Laboratorio Clínico. Sección de Bioquímica. Hospital San Juan de Dios del 
Aljarafe. Bormujos del Condado (Sevilla).
Naranjo Santana, Yurena.- Licenciada en Farmacia. Residente de tercer año. Servicio 
de Análisis Clínicos. Hospital Universitario de Gran Canaria Doctor Negrín. Las Pal-
mas de Gran Canaria.
Navarro Casado, Laura.- Doctora en Medicina. Jefe de Servicio de Análisis Clínicos. 
Complejo Hospitalario Universitario de Albacete. Albacete.
Nieto-Sandoval Martín de la Sierra, Patricia.- Licenciada en Farmacia. Residen-
te de tercer año. Servicio de Análisis Clínicos. Hospital General de Ciudad Real. 
Ciudad Real.
Nogueira Salgueiro, Patricia.- Licenciada en Farmacia. Residente de cuarto año. Ser-
vicio de Análisis Clínicos. Hospital Universitario Doctor Negrin. Las Palmas de Gran 
Canaria.
Noguera Moya, Obdulia V.- Licenciada en Medicina. Doctora en Medicina. Facultativo 
Especialista de Departamento. Servicio de Análisis Clínicos. Hospital Vega Baja de 
Orihuela. Orihuela (Alicante).
Núñez Rodríguez, Javier.- Licenciado en Medicina. Facultativo Especialista de Área. 
Servicio de Pediatría. Endocrinología infantil. Hospital de Basurto. Bilbao (Vizcaya).
Ortega de Heredia, María Dolores.- Licenciada en Medicina. Facultativo Especialista 
de Área. Servicio de Análisis Clínicos. Hospital Clínico San Carlos. Madrid.
3Laboratorio y enfermedad. CASOS CLÍNICOS
15
Palacios Espichan, Jorge.- Licenciado en Medicina. Residente de cuarto año. Servicio 
de Análisis Clínicos. Hospital Universitario de La Princesa. Madrid.
Palacios Gasós, María.- Licenciada en Bioquímica. Residente. Servicio de Bioquímica 
Clínica. Hospital Universitario Ramón y Cajal. Madrid.
Parra Pallarés, Soledad.- Doctora en Farmacia. Jefa de Sección de Bioquímica se-
miautomática. Servicio de Análisis Clínicos. Hospital Universitario Virgen de la Arrixa-
ca. Murcia.
Pastor Ruiz, Alea.- Licenciada en Ciencias Químicas. Residente de tercer año. Servicio 
de Bioquímica Clínica. Hospital de Basurto. Bilbao (Vizcaya).
Pérez Hernández, Alberto.- Licenciado en Farmacia. Residente de segundo año. Ser-
vicio de Análisis Clínicos. Hospital General de Segovia. Segovia.
Pérez López, Faustino.- Licenciado en Medicina. Doctor en medicina. Jefe de Servicio 
de Ginecología. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
Pérez Moreno, Mª del Mar Olga.- Licenciada en Farmacia. Facultativo Especialista de 
Área. Servicio de Análisis Clínicos. Hospital Verge de la Cinta. Tortosa (Tarragona).
Pérez Moya, Gema.- Licenciada en Medicina. Residente de segundo año. Servicio Bio-
química Clínica. Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla.
Pérez Pérez, Ana Paola.- Licenciada en Medicina. Residente de cuarto año. Servicio de 
Análisis Clínicos. Hospital Universitario de La Princesa. Madrid.
Pérez Ruesca, Caricia.- Licenciada en Farmacia. Residente de segundo año. Servicio 
de Análisis Clínicos. Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca. Murcia.
Pérez Moreno, María.- Licenciada en Farmacia. Facultativo Especialista de Área. Ser-
vicio de Análisis Clínicos. Hospital Verge de la Cinta. Tortosa (Tarragona).
Picó Plana, Ester.- Licenciada en Farmacia. Residente de tercer año. Servicio de Aná-
lisis clínicos. Hospital Verge de la Cinta. Tortosa (Tarragona).
Pineda Tenor, Daniel.- Doctor en Biología. Residente de tercer año. Servicio de Análi-
sis Clínicos. Hospital Virgen de la Salud. Toledo.
Poveda Gálvez, M. Elena.- Licenciada en Ciencias Biológicas. Residente de tercer año. 
Servicio de Bioquímica Clínica. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid.
Poyatos Martínez, Rafael.- Doctor en Ciencias Químicas. Facultativo Especialista de 
Área. Servicio de Análisis Clínicos. Hospital Clínico San Cecilio. Granada.
Puche Morenilla, Carmen María.- Licenciada en Farmacia. Residente de tercer año. 
Servicio de Análisis Clínicos. Hospital Virgen de la Arrixaca. Murcia.
Queizán, José A.- Licenciado en Medicina. Facultativo Especialista de Área. Servicio de 
Hematología. Hospital General de Segovia. Segovia.
Quintana Hidalgo, Lucía L.- Licenciada en Medicina. Facultativo Especialista de Área. 
Servicio de Análisis Clínicos. Hospital Universitario de Gran Canaria Dr. Negrín.Las 
Palmas de Gran Canaria. Las Palmas.
16
Quintanilla Mata, Mª Luisa.- Licenciada en Biología. Facultativo Especialista de Área. 
Unidad de Genética Clínica. Servicio de Análisis Clínicos. Complejo Hospitalario Uni-
versitario de Albacete. Albacete.
Ramos Corral, Raquel.- Licenciada en Farmacia. Facultativa Especialista de Área. Ser-
vicio de Análisis Clínicos. Hospital Virgen de la Salud. Toledo.
Rincón de Pablo, Laura.- Licenciada en Farmacia. Facultativa Especialista de Área. 
Servicio de Análisis Clínicos. Hospital General de Ciudad Real. Ciudad Real.
Ripoll Sevillano, Eduardo.- Doctor en Medicina. Jefe de Servicio de Bioquímica Clínica. 
Hospital Universitario Ramón y Cajal. Madrid.
Rivera Santos, Guadalupe.- Licenciada en Farmacia. Adjunta del Servicio de Análisis 
Clínicos. Hospital Virgen de la Salud. Toledo.
Rodelgo Jiménez, Laura.- Licenciada en Farmacia. Facultativo Especialista de Área. 
Servicio Análisis Clínicos y Bioquímica. Hospital Virgen de la Salud. Toledo.
Rodríguez Escudero, María José.- Licenciada en Medicina. Facultativo Especialista de 
Área. Servicio de Microbiología. Hospital Virgen de la Luz. Cuenca.
Rodríguez Fraga, Olaia.- Licenciada en Farmacia. Residente de primer año. Servicio 
de Análisis Clínicos. Hospital Universitario La Paz. Madrid.
Rodríguez Gambarte, Juan D.- Licenciado en Medicina. Residente de tercer año. Ser-
vicio de Hematología. Hospital Universitario Ramón y Cajal. Madrid.
Rodríguez González, Teresa.- Licenciada en Farmacia. Doctora en Medicina. Adjunto 
del Servicio de Análisis Clínicos. Hospital Universitario de Gran Canaria Doctor Ne-
grín. Las Palmas de Gran Canaria.
Rodríguez Manotas, Miguel.- Licenciado en Ciencias Químicas y Doctor en Bioquími-
ca. Facultativo Especialista de Departamento. Servicio de Análisis Clínicos. Hospital 
Vega Baja de Orihuela. Orihuela (Alicante).
Rodríguez Rigual, Mercedes.- Licenciada en Medicina y Cirugía. Doctora en Medi-
cina. Especialista en Pediatría. Servicio de Pediatría. Hospital Universitario Miguel 
Servet. Zaragoza.
Rodríguez Valle, Ana.- Licenciada en Medicina. Facultativo Especialista de Área. Sec-
ción de Genética Clínica. Servicio de Bioquímica Clínica. Hospital Universitario Miguel 
Servet. Zaragoza.
Rodríguez Zaragoza, Neus.- Licenciada en Medicina. Residente de cuarto año. Servicio 
de Pediatría. Hospital Verge de la Cinta. Tortosa.
Romero Casanova, Alberto.- Licenciado en Medicina. Facultativo Especialista de Área. 
Servicio de Hematología. Hospital General Universitario de Elche. Elche (Alicante).
Romero Aleta, Julia.- Licenciada en Medicina. Residente de Medicina. Servicio de Bio-
química Clínica. Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla.
Romero Noguera, José M.- Doctor en Farmacia. Facultativo Especialista de Área en 
Laboratorio. Servicio de Análisis Clínicos. Hospital Virgen de las Nieves. Granada.
3Laboratorio y enfermedad. CASOS CLÍNICOS
17
Rosillo Coronado, Marta.- Doctora en Ciencias Químicas. Residente de segundo año. 
Servicio de Bioquímica Clínica. Hospital Universitario Ramón y Cajal. Madrid.
Rubio Ollo, Izaskun.- Licenciada en Farmacia. Facultativo Especialista de Área. Servi-
cio de Bioquímica. Hospital de Cruces. Baracaldo (Vizcaya).
Ruiz Aguilar, Antonio L.- Licenciado en Medicina. Facultativo Especialista de Área. 
Unidad de Cuidados Intensivos. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
Ruiz García, Lidia.- Licenciada en Medicina. Facultativo Especialista de Área. Servicio 
de Análisis Clínicos. Hospital Universitario de Gran Canaria Dr. Negrín. Las Palmas de 
Gran Canaria. Las Palmas.
Ruiz Ginés, Juan A.- Licenciado en Ciencias Biológicas. Licenciado en Medicina. Faculta-
tivo Especialista de Área. Servicio de Neurocirugía. Hospital Virgen de la Salud. Toledo.
Ruiz Ginés, Miguel A.- Licenciado en Medicina. Facultativo Especialista de Área. Servi-
cio Análisis Clínicos y Bioquímica. Hospital Virgen de la Salud. Toledo.
Sáenz Mateos, Luis.- Doctor en Biología. Residente de segundo año. Servicio de Aná-
lisis Clínicos. Hospital General de Ciudad Real. Ciudad Real.
Sáez-Benito Godino, Ana.- Licenciada En Farmacia. Dra. En Medicina. Facultativo Es-
pecialista de Área. Servicio de Análisis Clínicos. Hospital Universitario Puerta del 
Mar. Cádiz.
Salas Herrero, Ernesto.- Doctor en Biología. Facultativo Especialista de Área. Servicio 
de Laboratorio Clínico. Sección de Bioquímica. Hospital San Juan de Dios del Aljara-
fe. Bormujos del Condado (Sevilla).
Samper Toscano, Manuel.- Licenciado en Ciencias Químicas. Especialista en Bioquí-
mica. Unidad de Gestión Clínica de Laboratorios Clínicos. Hospital Universitario Puer-
ta del Mar. Cádiz.
Sánchez Andújar, Beatriz.- Doctora en Farmacia. Unidad de Gestión Clínica de Genéti-
ca, Reproducción y Medicina Fetal. Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla.
Sánchez Castañón, Julián.- Licenciado en Medicina. Facultativo Especialista de Área. 
Servicio de Análisis Clínicos. Hospital de Mérida. Mérida (Badajoz).
Sánchez González, María Dolores.- Licenciada en Medicina. Facultativo Especialista 
de Área. Servicio de Reumatología. Complejo Asistencial Salamanca. Salamanca.
Sánchez Pérez, Ricard.- Doctor en Bioquímica. Residente de primer año. Servicio de 
Bioquímica Clínica. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid.
Sancho Rodríguez, Natalia.- Licenciada en Farmacia. Residente de cuarto año. Servi-
cio de Análisis Clínicos. Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca. Murcia.
Santamaría González, María.- Licenciada en Biología. Residente de segundo año. Ser-
vicio de Bioquímica Clínica. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
Santana Benítez, Jesús.- Licenciado en Medicina. Residente de segundo año. Servicio 
de Análisis Clínicos. Hospital Universitario de Gran Canaria Doctor Negrín. Las Pal-
mas de Gran Canaria.
18
Serrano Cazorla, Matilde.- Licenciada en Medicina. Facultativo Especialista de Área. 
Servicio de Medicina Interna. Hospital Virgen de la Luz. Cuenca.
Seseña del Olmo, Germán.- Licenciado en Medicina. Facultativo Especialista de Área. 
Servicio de Microbiología. Hospital Virgen de la Luz. Cuenca.
Sicilia Bravo, Isabel.- Licenciada en Bioquímica. Residente de tercer año. Servicio de 
Análisis Clínicos y Bioquímica. Hospital Virgen de la Salud. Toledo.
Tapia-Ruano Díaz-Quetcuti, Concha.- Licenciada en Medicina. Facultativo Especialista 
de Área. Servicio de Bioquímica y Análisis Clínicos. Hospital Virgen de la Salud. Toledo. 
Timón Zapata, Jesús.- Licenciado en Biología. Residente de segundo año. Servicio 
Análisis Clínicos y Bioquímica. Hospital Virgen de la Salud. Toledo.
To Figueras, Jordi.- Doctor en Ciencias Biológicas. Especialista Sénior. Servicio de 
Bioquímica y Genética Molecular. Hospital Clínico Universitario de Barcelona. Bar-
celona.
Torío Ruiz, Alberto.- Doctor en Biología. Facultativo Especialista de Área. Unidad de 
Inmunología. Complejo Hospitalario Universitario Insular Materno Infantil. Las Pal-
mas de Gran Canaria.
Tovar Zapata, Isabel.- Licenciada en Farmacia. Doctora en Farmacia. Jefa de Sec-
ción de Laboratorio de Hormonas. Servicio de Análisis Clínicos. Hospital Virgen de la 
Arrixaca. Murcia.
Tricas-Aizpún, Lourdes.- Doctora en Medicina. Adjunto del Servicio de Inmunología. 
Hospital Universitario Central de Asturias. Oviedo (Asturias).
Unceta Suarez, María.- Licenciada en Farmacia. Facultativo Especialista de Área. Ser-
vicio de Bioquímica. Hospital de Cruces. Baracaldo (Vizcaya).
Varo Sánchez, Gema Mª.- Licenciada en Ciencias Químicas. Residente de tercer año. 
Servicio de Análisis Clínicos. Complejo Hospitalario Universitario de Albacete. 
Albacete.
Velasco Peña, Fidel.- Licenciado en Ciencias Químicas. Facultativo Especialista de 
Área. Servicio de Análisis Clínicos. Hospital Virgen de Altagracia de Manzanares. 
Manzanares (Ciudad Real).Vílchez Aguilera, Juan Antonio.- Residente de cuarto año. Servicio de Análisis Clíni-
cos. Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca. Murcia.
Villalta Robles, Victoria.- Licenciada en Farmacia. Residente de segundo año. Servicio 
de Análisis Clínicos. Complejo Hospitalario de Segovia. Segovia.
Wood García, Eduardo.- Licenciado en Farmacia. Residente de primer año. Servicio de 
Análisis Clínicos. Hospital Universitario Doctor Negrin. Las Palmas de Gran Canaria.
Zopeque García, Nuria.- Licenciada en Ciencias Biológicas. Residente de primer año 
en Bioquímica. Hospital Universitario Puerta del Mar. Cádiz.
3Laboratorio y enfermedad. CASOS CLÍNICOS
19
Prólogo
 Málaga, noviembre de 2011
Querido compañero:
Con verdadera satisfacción presentamos el tercer volumen de la colección “La-
boratorio y enfermedad. Casos clínicos”, formado como los anteriores por casos 
reales enviados por profesionales del laboratorio clínico. Esta satisfacción deriva de 
la buena acogida que han tenido los dos volúmenes anteriores y del gran número de 
casos recibidos para este. El éxito de esta actividad corresponde a cada uno de los 
autores de los casos, a quienes agradecemos desde aquí su generosa colaboración, 
tanto en nuestro nombre, como directores de la obra, como en nombre de todos sus 
lectores. 
El interés de los profesionales del laboratorio por la clínica de los pacientes, segu-
ramente mayor en estos tiempos que el que despiertan entre nosotros los avances 
de la tecnología (medio utilísimo pero no fi nalidad de nuestro ejercicio) demuestra 
nuestro papel asistencial, cuestionado en algunas instancias. El facultativo del labo-
ratorio clínico necesita saber cuanto pueda del paciente al que atiende, refl ejado en 
la muestra que maneja pero que no se limita a ella. Su trabajo alcanzará la máxima 
utilidad cuando sepa cómo encaja la información del paciente que obtiene en el la-
boratorio con el resto de datos demográfi cos, clínicos, semiológicos y evolutivos de 
su proceso patológico. Gracias a la implantación de sistemas informáticos de labo-
ratorio conectados con todos los programas de atención a los pacientes a cualquier 
nivel, el facultativo del laboratorio tiene cada vez mayor acceso a los datos de la 
historia clínica, exploraciones, otras pruebas complementarias, intervenciones, tra-
tamientos e incidencias del paciente cuyo estudio está realizando. De esta manera, 
su actuación asistencial no se limita a emitir un informe a ciegas, sino que relaciona 
los resultados obtenidos con el resto de los datos clínicos, alcanzando así la máxima 
utilidad para el manejo de los pacientes. Este papel de eslabón integrado en la rela-
ción entre el paciente y las estructuras sanitarias es lo que despierta nuestro interés 
por el conocimiento integral de casos como los que muestra esta colección. 
Nos queda felicitar y agradecer una vez más a los autores de los casos y animar a 
todos a estudiar, escribir y enviar nuevos casos para el volumen de 2012. 
En nombre de la AEBM, muchas gracias a todos.
 Concepción Alonso Cerezo Miguel García Montes
Digestivo
1. Encefalopatía, signos cutáneos y consumo de alcohol. ¿Es todo 
lo que parece?
2. Hiponatremia dilucional en paciente con cirrosis hepática enólica 
avanzada.
3. A propósito de un caso: enfermedad de Wilson.
22
CASO 1 ENCEFALOPATÍA, SIGNOS 
 CUTÁNEOS Y CONSUMO DE 
 ALCOHOL. ¿ES TODO LO QUE 
 PARECE?
Jesús Santana Benítez; Mª del Pino Afonso Medina; Teresa Rodríguez González; 
Adys Martín Aguila. 
Hospital Universitario de Gran Canaria Doctor Negrín. Las Palmas de Gran Canaria. 
1.- Introducción
 Los pacientes alcohólicos crónicos tienen un riesgo considerable de padecer ca-
rencias nutricionales, debidas en parte a una dieta pobre y a que el alcohol produce 
alteraciones en el tracto gastrointestinal que a menudo interfi eren directamente con 
la absorción de nutrientes. El hígado juega un papel fundamental en la transfor-
mación y almacenamiento de muchos metabolitos entre los que se encuentran las 
vitaminas, por lo que la destrucción grave de este órgano, que ocurre en los estadios 
fi nales de la hepatopatía alcohólica, se asocia con un défi cit de los mismos. A con-
tinuación describimos un caso de défi cit de vitamina C en un paciente con cirrosis 
hepática avanzada de origen enólico.
2.- Exposición del caso
2.1.- Anamnesis y exploración física
Paciente varón de 54 años con antecedentes personales de cirrosis hepática (esta-
dío Child-Pugh C) de origen enólico, con ingreso previo por encefalopatía hepática 
grado IV y varices esofágicas. Es remitido al servicio de urgencias de nuestro hospi-
tal por cuadro de embriaguez y distocia social. 
 En la exploración física se aprecia un estado general de deterioro con ligera pa-
lidez, tinte ictérico con escleróticas amarillentas y signos de deshidratación. Cons-
ciente, con una puntuación de 11 en la escala de valoración del coma de Glasgow 
(GCS). En la auscultación cardiopulmonar destacan algunos sibilantes en hemitórax 
derecho. El abdomen es blando, depresible, con hepatomegalia y dolor a la palpa-
ción profunda en fl ancos y mesogastrio. En las extremidades inferiores se objetiva 
frialdad cutánea, sin edemas, y llama la atención la presencia de lesiones purpúri-
cas sobreelevadas coincidiendo con los folículos pilosos. Presenta disartria, discur-
so incomprensible y fl apping.
 En el hemograma al ingreso destaca una anemia macrocítica, con plaquetopenia y se-
rie blanca dentro de valores de referencia. En las pruebas de coagulación se objetiva un 
índice de Quick de 51.49% (70-160); con APTT: 44.59 seg. (22.5–38), tiempo de trombina: 
3Laboratorio y enfermedad. CASOS CLÍNICOS
23
27.12 seg. (12–21), tiempo de reptilase: 23.76 (13–22) y tiempo de protrombina: 17.35 
seg. (9–14.4). En la bioquímica sérica destaca una disociación urea / creatinina; urea: 
94 mg/dL (10-50) y creatinina: 0.66 mg/dL (0.6-1.2). Ión sodio: 128 mEq/L (135-145), ión 
potasio: 3.58 mEq/L (3.5-5.3) y cloruro: 86 mEq/L (98-107); osmolalidad plasmática: 284 
mOsm/Kg (275-295); amoniaco: 170.4 ug/dL (0-75); T4 libre: 0.76 ng/dL (0.93-1.7). El 
etanol no fue detectable. En el urianálisis se detectan urobilinógeno y bilirrubina au-
mentada. En la bioquímica de orina los resultados fueron: ión sodio: 2 mEq/L, ión 
potasio: 48.39 mEq/L, cloruro: 6 mEq/L y osmolalidad: 762 mOsm/Kg (50-1200).
2.2.- A la vista de la historia clínica ¿qué diagnóstico diferencial 
plantearía? 
En el contexto de una cirrosis hepática avanzada con encefalopatía en paciente con 
distocia social, las lesiones purpúricas perifoliculares en extremidades inferiores 
deben hacernos plantear los siguientes diagnósticos diferenciales:
• Alteraciones hematológicas: púrpura trombocitopénica, coagulación intravascular 
diseminada, crioglobulinemia, macroaglobulinemia, neoplasias hematológicas.
• Efectos secundarios a la administración de fármacos: anticoagulantes orales, an-
tiagregantes, antiinfl amatorios no esteroideos.
• Alteraciones cutáneas primarias como púrpura solar, vasculitis, colagenopatías.
• Procesos infecciosos generales (meningitis, encefalitis) o locales (foliculitis).
• Défi cits nutricionales: hipovitaminosis K y C (ácido ascórbico).
2.3.- ¿Qué exploraciones complementarias solicitaría?
A la vista de los resultados obtenidos en urgencias, se amplía el estudio bioquímico sé-
rico y el de coagulación plasmática. En el estudio bioquímico se incluyeron pruebas de 
función hepática, perfi l lipídico, proteínas totales, metabolismo fosfo-cálcico, magnesio, 
hierro y hormonas tiroideas. En el de coagulación plasmática: fi brinógeno y dímero D.
Aunque las alteraciones analíticas encontradas en este paciente son compatibles 
con su patología de base, la presenciaademás de lesiones purpúricas perifolicu-
lares llevaron a tener un alto grado de sospecha de un severo défi cit de vitamina C 
asociado, por lo que se solicitó su determinación. 
Técnicas de imagen: Tomografía axial computerizada (TAC) y radiografía de tórax 
sin hallazgos patológicos destacables.
2.4.- Informe del laboratorio
En la ampliación del estudio bioquímico se obtuvieron los siguientes resultados: bi-
lirrubina total: 6.6 mg/dL (0-1.2); bilirrubina directa: 4.11 mg/dL (0-0.3); bilirrubi-
na indirecta: 2.49 mg/dL (0.1-0.7); aspartato aminotransferasa (AST): 99 U/L (5-38); 
alanina aminotransferasa (ALT): 42 U/L (5-41); gammaglutamil transferasa (GGT): 
29 U/L (7-50); fosfatasa alcalina: 96 U/L (40-129); lactato deshidrogenasa: 338 U/L 
(10-250); proteínas totales: 5.2 g/dL (6.4-8.3); colesterol total: 65 mg/dL (120-200). 
En el de coagulación plasmática: fi brinógeno (Clauss): 198 mg/dL (150-450) y dímero 
D: 3.9 ug/mL (0-0.5). 
La determinación de vitamina C con un resultado inferior a 0.1 mg/dL (0.4-2) ratifi có 
la presunción diagnóstica. 
24
2.5.- ¿Cuál sería el diagnóstico defi nitivo?
Cirrosis hepática (estadío Child-Pugh C (10)) de origen enólico, con severo défi cit 
de vitamina C.
2.6.- Evolución
A pesar de que la instauración del tratamiento fue rápida y a dosis plena ante la sos-
pecha clínica de hipovitaminosis C, al tratarse de un paciente con cirrosis alcohólica 
en estadio muy avanzado, la evolución fue tórpida desarrollando un cuadro de fallo 
multiorgánico que llevó al éxitus.
3.- Discusión: revisión actual del tema
El ácido ascórbico o vitamina C es una vitamina hidrosoluble que es capaz de sinteti-
zar la mayor parte de animales y plantas, mientras que en el ser humano parece ser 
defi citaria una de las 4 enzimas necesarias para su síntesis. Su défi cit produce una 
de las enfermedades humanas, el escorbuto, de la que se tiene conocimiento desde 
la antigüedad, siendo descrita por primera vez en el papiro de Ebers (1550 AC).
El pool habitual de vitamina C se estima en unos 1500 mg y una ingesta de 60 mg/
día se considera sufi ciente en adultos para mantenerlo, encontrándose fundamental-
mente en cítricos y vegetales. La clínica suele aparecer cuando este pool es inferior a 
300 mg (tras 2-3 meses de dieta sin su aporte). Su absorción es intestinal y los tejidos 
más ricos en humanos son los leucocitos, las glándulas suprarrenales y la hipófi sis.
Además de la fatiga general, los signos y síntomas del défi cit de vitamina C se re-
lacionan con su papel esencial en la síntesis de colágeno del tejido conectivo. El 
defecto en su formación produce una depleción del colágeno pericapilar y un défi cit 
del soporte de la dermis que induce fragilidad de los vasos sanguíneos, incapaces 
de manejar los cambios hidrostáticos, lo que conduce a los síntomas más comunes 
como equimosis, petequias y hemorragias perifoliculares.
El diagnóstico de escorbuto generalmente se basa en los datos sugestivos que apor-
tan la anamnesis, la historia dietética y la resolución rápida de signos y síntomas 
tras el tratamiento mediante administración de vitamina C. 
La determinación de vitamina C por parte del laboratorio de análisis clínicos puede 
no ser necesaria para el diagnóstico, pero sí útil para confi rmar casos complejos. 
Una cifra en suero inferior a 0.15 mg/dL es compatible con esta enfermedad.
Niveles bajos o indetectables de esta vitamina son bastante frecuentes entre adultos 
hospitalizados, particularmente entre alcohólicos, ancianos y pacientes malnutri-
dos. Sin embargo, no existen datos que confi rmen la prevalencia de défi cits vita-
mínicos en pacientes de alto riesgo que ingresan en una UCI, ni su relación con la 
mortalidad intrahospitalaria.
La hipovitaminosis C se ve raramente en la actualidad, y no se la tiene en cuenta a 
menudo en el diagnostico diferencial. Reconocer precozmente los défi cits nutricio-
nales puede ser difícil, debido a que los síntomas son a menudo vagos e inespecífi -
cos, pudiendo mimetizar otros procesos. Es crucial identifi car los signos y síntomas 
clásicos asociados al défi cit de vitamina C dado que puede ser mortal, pero fácil-
3Laboratorio y enfermedad. CASOS CLÍNICOS
25
mente curable si se identifi ca precozmente. El tratamiento consiste en suplementos 
de vitamina C: 1-2 g/d durante 2-3 días, 500 mg/d los días 4-11, manteniendo una 
dosis de 100 mg/d durante 1-3 meses.
 En el caso que nos ocupa, el paciente presentaba un consumo crónico de alcohol 
desde hacía más de 10 años, siendo diagnosticado de cirrosis alcohólica desde 2006. 
Tras aplicar la escala Child-Plugh con los datos exploratorios y analíticos al ingreso, 
queda claro que el estadío de su cirrosis no se había modifi cado (ascitis ausente; 
bilirrubina total mayor de 3 mg/dL; tiempo de protrombina superior a 16 seg, ence-
falopatía grado 3 -estupor, trastorno intenso del lenguaje, asterixis-) con una pun-
tuación de al menos 10. La supervivencia de los pacientes en este estadio se estima 
en un 35% a los 2 años, siendo la causa más frecuente de muerte el coma hepático 
desencadenado habitualmente por una hemorragia de varices esofágicas. 
La importante distocia social detectada agravó el estado basal del paciente, aña-
diendo factores de comorbilidad como la desnutrición y el défi cit de vitaminas, entre 
las que se detectó el de vitamina C. Unos hallazgos exploratorios sugestivos del 
défi cit permitieron orientar la petición de la determinación adecuada para su confi r-
mación. A pesar del correcto abordaje por parte del clínico, estos factores sumados 
a la patología basal del paciente, condujeron a una mala evolución, impidiendo valo-
rar la efectividad del tratamiento instaurado de forma precoz.
4. - Bibliografía
Bacon BR. Cirrosis y sus complicaciones. En Fauci AS, Braunwald E, Kasper DL, 
Hauser SL, Longo DL, Jameson, JL, Loscalzo J. Harrison. Principios de Medicina 
Interna. 17 Ed. Madrid: Interamericana. McGraw-Hill; 2009:1971-80.
Dolberg OJ, Elis A, Lishner M. Scurvy in the 21st Century. Isr Med Assoc J 2010;12: 
183-4
Holley AD, Osland E, Barnes J, Krishnan A, Fraser JF. Scurvy: historically a plague of 
the sailor that remains a consideration in the modern intensive care unit. Intern 
Med J. 2011;41(3):283-5.
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26
CASO 2 HIPONATREMIA DILUCIONAL 
EN PACIENTE CON CIRROSIS 
HEPÁTICA ENÓLICA 
 AVANZADA
María Muñoz Calero; Ernesto Salas Herrero; Cinta Montilla López.
 Hospital San Juan de Dios del Aljarafe, Bormujos del Condado (Sevilla)
1. Introducción
La hiponatremia es un trastorno hidroelectrólitico que encontramos de forma 
frecuente en el laboratorio clínico. Este hallazgo, además de asociarse a deter-
minadas enfermedades, puede por si sólo producir un daño significativo. La hi-
ponatremia se define como una concentración plasmática de sodio inferior a 136 
mEq/L. En nuestro laboratorio niveles de sodio menores a 120 mEq/L generan 
la puesta en marcha del protocolo de comunicación de este resultado crítico al 
facultativo responsable del paciente. 
En el momento del diagnóstico es fundamental considerar si se trata de una hi-
ponatremia crónica o aguda, pues de ello dependerán losaspectos diagnósticos y 
terapéuticos. Normalmente la hiponatremia crónica puede cursar de manera asin-
tomática o con sintomatología inespecífi ca, por lo que hay que tener un alto grado 
de sospecha para su diagnóstico y requiere una confi rmación mediante determina-
ciones analíticas. Por ello, en la mayoría de los casos es un hallazgo casual en un 
examen rutinario. Respecto a la hiponatremia aguda generalmente se observa en 
pacientes hospitalizados.
La hiponatremia severa es una complicación frecuente en la cirrosis hepática que 
podemos encontrar tanto en pacientes hospitalizados como en las consultas ex-
trahospitalarias. Además es responsable de una morbilidad signifi cativa y su pre-
sencia se asocia a mal pronóstico en pacientes con cirrosis hepática avanzada, es-
pecialmente si va asociada a un deterioro de la función renal. 
La hiponatremia dilucional se defi ne como la concentración sérica de sodio menor 
de 130 mEq/L en pacientes con cirrosis y ascitis que no se encuentran deshidrata-
dos. Esta hiponatremia es debida una disminución de la excreción de agua libre a 
nivel renal secundaria a una disfunción circulatoria progresiva característica de la 
cirrosis. Como consecuencia se produce una retención del agua corporal total que 
conlleva a la dilución de los solutos corporales normales. Se considera hiponatremia 
grave cuando los valores de sodio son menores de 125 mEq/L.
3Laboratorio y enfermedad. CASOS CLÍNICOS
27
2. Exposición del caso
Presentamos el caso de un varón de 57 años de edad que en una analítica rutinaria 
previa a su revisión en la consulta de Digestivo para el seguimiento de la cirrosis 
manifi esta los siguientes resultados analíticos (tabla 1):
Tabla 1. Bioquímica.
Parámetro Valor Valores de Referencia Unidades
Glucosa 85 65 – 115 mg/dL
Urea 37 10 – 50 mg/dL
Creatinina 1,12 0,80 - 1,30 mg/dL
Sodio 118 135 – 150 mEq/L
Potasio 6,1 3,50 - 5,50 mEq/L
Proteínas Totales 5,7 6,0 – 8,0 g/dL
Albúmina 2,3 3,50 - 5,50 g/dL
Calcio 7,8 8,50 - 10,10 mg/dL
Bilirrubina Total 6,6 0,00 - 1,00 mg/dL
Bilirrubina Directa 4,01 0,00 - 0,30 mg/dL
GPT 25 10 – 50 UI/L
LDH 193 125 – 220 UI/L
Colesterol Total 54 100 – 200 mg/dL
Colesterol HDL 26 40 – 45 mg/dL
Triglicéridos 41 50 – 160 mg/dL
Filtrado Glomerular 67 >90 mL/min/1,73 m²
Todos los resultados obtenidos eran concordantes con analíticas previas excepto 
la natremia (Sodio sérico 118 mEq/mL). El paciente tenía una analítica realizada 3 
meses antes con resultado de sodio de 124 mEq/dL. Tras comprobar técnicamente 
este resultado se decide contactar con su médico para comentarle este resultado 
crítico.
2.1.Antecedentes personales
• Sobrepeso
• Fumador (1 paquete/día)
• Bebedor excesivo regular hasta hace 3 años
• Hipertensión en tratamiento con beta-bloqueantes
• Cirrosis hepática diagnosticada a raíz de un ingreso hace 3 años por hemorragia 
digestiva alta (HDA) por ulcus en el antro. La cirrosis se encuentra en estadio C-II 
de Child-Pugh, con los siguientes eventos:
28
- Hipertensión portal
- Descompensación icterotrópica con reciente ingreso con adecuada respuesta 
inicial a diuréticos
- Encefalopatía grado II actualmente corregida y en estado de encefalopatía 
subclínica 
2.2. A la vista de la historia clínica, ¿qué diagnóstico diferencial 
plantearía?
Ante una hiponatremia severa, una vez confi rmada, será sufi ciente con una buena 
anamnesis del paciente. Analíticamente se deberían determinar iones y osmolari-
dad tanto en sangre como en orina, además de pruebas de función renal. En algunos 
casos podrá ser necesario determinar triglicéridos y proteínas totales para excluir 
otras causas de hiponatremia (pseudohiponatremia). En este caso se descartaría la 
pseudohiponatremia, ya que el paciente tiene concentraciones bajas de proteínas 
totales y de triglicéridos.
Dada la historia clínica del paciente nos plantearíamos un diagnóstico diferencial en-
tre una “Hiponatremia verdadera” o una “Hiponatremia dilucional”. La hiponatremia 
verdadera aparece en pacientes que han perdido un exceso de líquido extracelular a 
consecuencia de un tratamiento diurético demasiado intenso y ocurre en ausencia 
de ascitis y edema junto a signos de deshidratación. La hiponatremia dilucional en 
cambio es consecuencia de una retención excesiva de agua libre de solutos, que 
origina un incremento del líquido extracelular. 
2.3. ¿Cuál sería el diagnóstico defi nitivo?
En este caso el paciente presentaba ascitis generalizada y no presentaba signos de 
deshidratación. El diagnóstico fi nal que se recoge en la historia clínica es “Hipona-
tremia dilucional severa (líquido extracelular alto, volumen plasmático estimado 
bajo) en paciente con cirrosis hepática enólica avanzada”. 
2.4. ¿Qué exploraciones complementarias solicitaría?
Para completar el diagnóstico diferencial de la hiponatremia sería útil la cuantifi ca-
ción de Sodio y Creatinina en orina y la Osmolaridad plasmática y urinaria. 
Estas determinaciones se realizaron durante el ingreso del paciente y confi rmaron 
el diagnóstico de sospecha. Se encontraron niveles altos de Sodio en orina y la os-
molaridad urinaria era más elevada que la plasmática.
2.5. Evolución del caso
Ante estos resultados críticos se citó al paciente esa misma tarde en Urgencias de 
nuestro hospital. En la exploración física se encuentra al paciente con buen estado 
general, consciente y orientado, bien hidratado y con ictericia en piel y mucosas. No 
se observan edemas ni signos de trombosis. Se le realiza una nueva analítica donde 
se confi rma la hiponatremia severa (Sodio sérico 116 mEq/mL).
Dada la estabilidad clínica se decide citar al paciente de manera preferente a 
la consulta de Digestivo a las 48 horas para su valoración. Tras esta revisión se 
3Laboratorio y enfermedad. CASOS CLÍNICOS
29
constató por ecografía un marcado empeoramiento con respecto a la ecografía 
previa; se observó descompensación hidrópica que se manifiestó como ascitis 
importante generalizada.
Teniendo en cuenta la evolución clínica del paciente, con un deterioro progresivo 
importante de la función hepática pese a la abstinencia alcohólica, y debido a la baja 
respuesta al tratamiento farmacológico, se le remite al hospital de referencia para 
ser valorado en la Unidad de Transplante Hepático.
Al día siguiente el paciente vuelve a urgencias de nuestro hospital con un claro 
empeoramiento clínico en las últimas 24 horas, con astenia intensa, bradip-
siquia y alteraciones en el equilibrio. Se le realiza una nueva analítica con los 
siguientes resultados:
Tabla 2. Bioquímica.
Parámetro Valor Valores de Referencia Unidades
Glucosa 99 65 – 115 mg/dL
Urea 44 10 – 50 mg/dL
Creatinina 1,07 0,80 - 1,30 mg/dL
Sodio 103 135 – 150 mEq/L
Potasio 5,9 3,50 - 5,50 mEq/L
Proteínas Totales 6 6 – 8 g/dL
Albúmina 2,4 3,50 - 5,50 g/dL
Bilirrubina Total 8 0,00 - 1,00 mg/dL
Bilirrubina Directa 5 0,00 - 0,30 mg/dL
GPT 38 10 – 50 UI/L
GGT 31 5 – 55 UI/L
LDH 227 125 – 220 UI/L
Filtrado Glomerular 71 >90 mL/min/1,73 m²
Tras recibir estos resultados y dada la situación clínica del paciente se decide su 
ingreso en el hospital. Finalmente el paciente falleció a los 4 días. Durante el ingreso 
el paciente mantuvo niveles de hiponatremia severa (valores de sodio sérico entre 
102 y 105 mEq/L).
30
Figura 1. Evolución de la hiponatremia dilucional en paciente con cirrosis y ascitis.
En esta gráfi ca se recoge la evolución del sodio sérico del paciente. La hiponatremia 
grave (2) que difi ere respecto a analíticas previas (1), realizada 3 meses antes) puso en 
marcha la comunicación urgente de este valor crítico al médico solicitante. Esa misma 
tarde el valor de sodio sérico se confi rmó en el Servicio de Urgencias del Hospital. Como 
puede observarse a las 72 horas (3) se produce un descenso brusco de los niveles de 
sodiosérico cuando el paciente vuelve al Servicio de Urgencias del Hospital por un claro 
empeoramiento clínico de su patología. Estas bajadas abruptas de sodio se asocian a 
mal pronóstico. Durante su ingreso y hasta su fallecimiento el paciente mantuvo niveles 
de hiponatremia severa.
3. Discusión del caso: revisión actual del tema
Los pacientes con cirrosis y ascitis tienen un riesgo de desarrollar hiponatremia 
dilucional de un 14% a un año y del 37% a 5 años. Los valores bajos de sodio sérico 
en los pacientes cirróticos se asocian desde hace tiempo con un mal pronóstico. La 
hiponatremia dilucional además predice la mortalidad en los pacientes con cirrosis 
y ascitis en lista de espera para trasplante hepático y se postula como factor predic-
tivo independiente de supervivencia a corto y largo plazo.
3.1. Evolución de la ascitis en pacientes cirróticos
La evolución de los pacientes cirróticos puede dividirse en tres etapas:
a. Incremento en la retención renal de sodio: una vez que la capacidad de excreción 
renal de sodio es superada por la ingesta habitual de este elemento en la dieta, se 
producen ascitis y edema.
b. Hiponatremia dilucional (reducción de la excreción renal de agua libre): la pa-
togenia de la retención de agua libre en la cirrosis es compleja pero el principal 
mecanismo es la secreción no osmótica de ADH (hormona antidiurética). La hi-
pertensión portal hace que se genere una disminución de la volemia efectiva que 
produce una activación de los barorreptores centrales y como consecuencia se 
3Laboratorio y enfermedad. CASOS CLÍNICOS
31
libera ADH. La ADH actúa a nivel del túbulo colector favoreciendo la reabsorción 
de agua libre. 
c. Síndrome hepatorrenal: aparece en pacientes con enfermedad hepática 
avanzada e hipertensión portal y se caracteriza por una intensa alteración de 
la función renal, con caída del filtrado glomerular. La incidencia de síndrome 
hepatorrenal en pacientes cirróticos con ascitis es de aproximadamente un 
10%. Se asocia a mal pronóstico y disminución de la supervivencia. En este 
caso el paciente no llego a desarrollar un síndrome hepatorrenal ya que las 
tasas de Filtrado Glomerular se mantienen estables y dentro de la normali-
dad en todo momento.
Figura 2. Fisiopatología de la hiponatremia dilucional 
(Modifi cado de Cárdenas et al).
3.2. Tratamiento de la hiponatremia dilucional
En la actualidad no existe un tratamiento efectivo para corregir la hiponatremia di-
lucional. El tratamiento convencional es la restricción de líquidos (1–1,5 L/día). Sin 
embargo esta medida es difícil de realizar y raramente es efi caz, pues sólo evita su 
progresión. Se aconseja la suspensión del tratamiento diurético y no se recomienda 
la administración de sodio por vía intravenosa.
En un futuro próximo el tratamiento para la hiponatremia dilucional serán los nue-
vos agentes acuaréticos (se encuentran ya en ensayos clínicos fase III). Estos fárma-
cos antagonizan de forma selectiva el receptor V2 de la ADH a nivel de los túbulos 
renales favoreciendo la excreción renal de agua libre. Además estos fármacos re-
sultarán útiles para otras patologías asociadas a la retención de agua libre como la 
insufi ciencia cardiaca o el síndrome de secreción inadecuada de ADH.
32
4. Bibliografía 
Cárdenas A, Ginès P. Management of patients with cirrhosis awaiting liver trans-
plantation. Gut 2011 Mar;60(3):412-21.
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Semin Liver Dis 2008;28(1):43-58.
Lindsay A. Profound hyponatremia in cirrosis: a case report. Cases J. 2010;3:77.
3Laboratorio y enfermedad. CASOS CLÍNICOS
33
CASO 3 A PROPOSITO DE UN CASO: 
ENFERMEDAD DE WILSON
M. Rosillo; A. García-Cano; M. Menacho; E. Ripoll. 
Hospital Ramón y Cajal. Madrid.
1.- Introducción
La enfermedad de Wilson (EW), degeneración hepatolenticular progresiva, fue des-
crita por K. Wilson en 1912. Es una enfermedad hereditaria, de carácter autosómico 
recesivo cuyo gen involucrado se encuentra en el cromosoma 13. Produce una alte-
ración del metabolismo del cobre, por la cual se van acumulando progresivamente 
grandes cantidades de este metal en el organismo. Era una enfermedad irremedia-
blemente fatal hasta que se descubrió hace más de cincuenta años un tratamiento 
efi caz a partir de agentes quelantes, capaces de eliminar el exceso de cobre que se 
produce en el organismo.
2.- Exposición del caso
2.1.- Anamnesis y exploración física
Niña de 9 años que acude al servicio de Pediatría del Hospital Ramón y Cajal. El 
motivo de la consulta es un único sangrado vaginal hace tres meses, que se trató 
en el Hospital Príncipe de Asturias, donde se observó una ligera elevación de las 
transaminasas: GOT 54 U/L (4-50), GPT 134 U/L (5-40) y GGT 56 U/L (7-30). Presenta 
una analítica previa, tres años antes, con leve alteración de las transaminasas: GOT 
37 U/L (4-50) GPT 78 U/L (5-40) y GGT 33 U/L (7-30).
Antecedentes personales.
Embarazo gemelar normal, con una hermana monocigota sana. Parto a las 35 se-
manas de gestación. Peso recién nacido de 2.240 g y talla recién nacido de 49 cm. 
Estuvo 15 días ingresada por perdida inicial de peso. En los primeros días de vida 
presenta ictericia que precisa de 2 días de fototerapia. Se ha alimentado con lactan-
cia mixta hasta los 12 meses de vida. Presenta inmunización según calendario. Tiene 
un buen rendimiento escolar, aunque es “algo torpe”. Lenguaje normal con desarro-
llo somático ascendente. A los 20 meses es ingresada por una gastroenteritis aguda 
(GAE). A los seis años se le detecta un hipotiroidismo subclínico con tratamiento 
durante un año con Eutirox. No se le conocen alergias.
Antecedentes familiares.
Madre de 50 años, que ha sido gestante en cinco ocasiones con cero abortos y con 
resultado de cinco niños vivos (GAV 5-0-6), que tiene diagnosticada una tiroiditis de 
Hashimoto. Padre de 62 años sano. Hermana gemela monocigota sana.
34
Exploración física.
Presenta un peso de 33.9 Kg (percentil 70), una talla de 143 cm (percentil >97) y un 
índice de masa corporal (IMC) de 16.6 que corresponde a un percentil 25-50. No se 
observa nada anormal en la exploración física.
2.2.- A la vista de la historia clínica, ¿qué diagnóstico diferencial 
plantearía? 
Cuando la presentación de la enfermedad de Wilson es neurológica, se debe esta-
blecer el diagnóstico diferencial con otras enfermedades que cursan con trastornos 
del movimiento como distonías, parkinsonismo juvenil, esclerosis múltiple, ataxias 
hereditarias, etc. El compromiso psiquiátrico debe diferenciarse de la esquizofrenia 
y otras psicosis y neurosis. El daño hepático se debe diferenciar de diversas formas 
de hepatitis y cirrosis.
2.3.- ¿Qué exploraciones complementarias solicitaría?
Debido a la alteración de las transaminasas en una niña sin ninguna justifi cación 
se le determinan de niveles de cobre y de ceruloplasmina en sangre. Se obtienen 
unos resultados de cobre en sangre de 16 μg/dL cuando los valores de referencia 
se encuentran entre 60 y 160 μg /dL y un valor de ceruloplasmina de 2.39 mg/dL 
teniendo unos valores de referencia de 20 a 60 mg/dL. Estos resultados hacen 
sospechar una enfermedad de Wilson.
Se le realizan diferentes pruebas complementarias entre las que se incluyen: 
- Ecografía abdominal, en la que presenta un hígado de tamaño normal, no se evi-
dencian lesiones ocupantes de espacio. Tanto el bazo como páncreas y riñones 
son normales. No presenta líquido abdominal.
- Exploración oftalmológica, donde se descarta actualmente la presencia de cata-
ratas y no se evidencia la presencia de anillo de Kayser-Fleysher.
- Biopsia hepática, se valora el cobre en el tejido hepático por espectrofotometría 
de absorción atómicacon cámara de grafi to. Se obtiene un valor de 645 μg/g peso 
seco, cuando los valores normales están comprendidos entre 10 y 43 μg/g peso 
seco. Estos valores muestran la acumulación de cobre en el tejido hepático que se 
considera uno de los signos de la enfermedad de Wilson (los niveles que superan 
los 250 μg/g peso seco son compatibles con la enfermedad de Wilson).
- Prueba de estimulación con D-penicilamina. Tabla 2 y 3
2.4.- Informe de laboratorio.
Tabla 1. 
Bioquímica General
Resultado Unidades Valores Referencia
AST/GOT 144 U/L (4-50)
ALT/GPT 427 U/L (5-40)
GGT 82 U/L (7-30)
3Laboratorio y enfermedad. CASOS CLÍNICOS
35
LDH 405 U/L (140-240)
Fosfatasa Alcalina 475 U/L (42-141)
Proteínas Séricas
Ceruloplasmina 2.39 mg/dL (20-60)
Alfa 1 Antitripsina 115 mg/dL (90-200)
Transferrina 267 mg/dL (200-360)
Haptoglobina 26.10 mg/dL (30-200)
Oligoelementos
Cobre sérico 16 μg/dL (60-160)
Resultados de la determinación del cobre en orina de 24 horas en la prueba de esti-
mulación con D-penicilamina.
Tabla 2. Resultados cobre en orina de 24 horas previos a la estimulación con 
D-penicilamina.
Pre-estimulación
Resultado Unidades Valores Referencia
Diuresis
Vol. diuresis 630 mL
Tiempo diuresis 24 Horas
Oligoelementos
Cobre orina 236 μg/L
Cobre orina en 24h 148.68 μg/L 10-40
Tabla 3. Resultados de cobre en orina de 24 h posteriores a la estimulación con 
D-penicilamina.
Post-estimulación
Resultado Unidades Valores Referencia
Diuresis
Vol. diuresis 520 mL
Tiempo diuresis 24 Horas
Oligoelementos
Cobre orina 2850 μg/L
Cobre orina en 24h 1482 μg/L 10-40
36
2.5.- Diagnostico defi nitivo
Ante la sospecha de enfermedad de Wilson y para la confi rmación del diagnóstico se 
realiza una biopsia hepática y la medición del cobre en el tejido hepático. Finalmen-
te, al obtener un valor del cobre en tejido hepático mayor de 250 μg/g de peso seco 
se confi rma el diagnóstico de enfermedad de Wilson.
Tenemos que recordar que la paciente tenía una hermana gemela a la que, ante 
los resultados de su hermana, se le empiezan a hacer las mismas pruebas. Se le 
diagnóstica la misma enfermedad.
2.6.- Evolución y tratamiento
Una vez confi rmado el diagnóstico se pauta un tratamiento
• Wilzin: 25 mg, 3 veces al día, una hora antes de las comidas. Se trata de acetato 
de zinc que actúa como bloqueante de la absorción intestinal de cobre de la dieta, 
de la reabsorción del cobre endógeno y como inductor de la producción de meta-
lotioneínas.
• Alimentación variada. La paciente debe evitar tomar hígado y crustáceos, no abu-
sar de chocolate, frutos secos y setas, y no tomar agua que contenga niveles de 
cobre mayores de 0.1 ppm.
Inicialmente presenta molestias abdominales como efecto secundario de la medica-
ción, que posteriormente desaparecen. En poco tiempo se normalizan los valores de 
las transaminasas, mejora notablemente la escritura y desaparece un tic que tenia. 
En la actualidad, permanece asintomática. Después de tres años de tratamiento se 
normalizan los valores de cobre en orina de 24 horas (<30 μg/24h) lo que sugiere 
que se ha conseguido eliminar el exceso de cobre del organismo. Finalmente, se 
disminuye la dosis de tratamiento (50 mg/día) sin dejar de controlar el posible défi cit 
de cobre.
3.- Discusión: revisión actual del tema
En los últimos años se han producido grandes avances en el conocimiento de la EW, 
en relación a su genética, patogenia, historia natural, diagnóstico y tratamiento, si 
bien todavía es una enfermedad de mal pronóstico si no se realiza un diagnóstico y 
tratamiento correcto y precoz. La EW no tratada provocará lesiones irreversibles en 
el hígado y/o el cerebro que ocasionarán la muerte de los pacientes. No obstante, 
dentro de las enfermedades genéticas raras la EW es tratable.
El diagnóstico todavía depende de las características clínicas y del laboratorio que 
señala la existencia de una alteración en el metabolismo del cobre. Esta enferme-
dad es una alternativa diagnóstica en pacientes que presentan patología hepática 
inexplicable independientemente de la edad, aunque se suele manifestar en las dos 
primeras décadas de la vida.
La enfermedad fue descrita por primera vez como entidad clínica por Kinnear Wilson 
en 1912. Clínicamente se caracteriza por manifestaciones hepáticas y neurológicas 
relacionadas con acumulación de cobre en el hígado y el núcleo lenticular, y por los 
anillos de Kayser-Fleischer. El EW es autonómica recesiva, poco frecuente y su pre-
valencia en la mayoría de las poblaciones es de aproximadamente 1 en 30.000.
3Laboratorio y enfermedad. CASOS CLÍNICOS
37
El diagnóstico precoz resulta esencial para el bien estar del paciente a largo plazo. 
Los familiares de personas con EW afectados pero asintomáticos cuentan con una 
terapia de eliminación de cobre que previene el desarrollo de la enfermedad neu-
rológica o hepática y garantiza la expectativa de vida normal. En los que presentan 
manifestaciones hepáticas, el diagnóstico precoz y la iniciación de la terapia evitan o 
retardan signifi cativamente la evolución hacia la cirrosis y la insufi ciencia hepática. 
Además, cuando se presenta insufi ciencia hepática fulminante, la EW es siempre 
mortal si no se realiza un trasplante.
El clínico necesita mantener un elevado índice de sospecha en los pacientes con 
enfermedad hepática o neurológica inexplicable y debe tener en cuenta la falta de 
sensibilidad tanto de los signos clínicos como de las que, en algunos casos, presen-
tan las pruebas diagnósticas. Actualmente, se consigue con las pruebas de ADN un 
diagnóstico defi nitivo que además nos permite establecer un estudio para el rastreo 
de la enfermedad en los familiares de las personas diagnosticadas de EW.
4.- Bibliografía
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Endocrino
4. Panhipopituitarismo primario por hipoplasia adenohipofi saria 
5. Síndrome de hiperestimulación ovárica y laboratorio 
6. Niño con fallo de medro y pseudohipoaldosteronismo 
7. Hipertensión secundaria a paranganglioma secretor de 
catecolaminas 
8. Resistencia a hormonas tiroideas 
9. Enfermedad de Addison: la importancia de un diagnóstico 
precoz. 
10. Macroadenoma hipofi sario: hiperproducción de GH y síndrome 
acromegálico evolucionado 
40
CASO 4 PANHIPOPITUITARISMO 
 PRIMARIO POR HIPOPLASIA 
ADENOHIPOFISARIA
David Lamuño Sánchez; Miguel Ángel Ruiz Ginés. 
Hospital Virgen de la Salud, Toledo. 
 
1. Introducción 
La hipofunción de la glándula hipofi saria producida por enfermedad de la hipófi sis o 
por una anomalía del hipotálamo se conoce como hipopituitarismo. Esta alteración 
puede afectar a una, a varias o a todas las hormonas hipofi sarias. La situación clí-
nica en la que la hipófi sis no secreta hormonas de manera global y generalizada se 
denomina panhipopituitarismo. 
La causa más frecuente de panhipopituitarismo en niños es el craneofaringioma, 
mientras que en adultos es el adenoma hipofi sario. Además, puede presentarse 
panhipopituitarismo de manera secundaria a otras alteraciones entre las que des-
tacan: apoplejía (en el postparto, síndrome de Sheehan), hipofi sitis autoinmune, silla 
turca vacía, traumatismos craneoencefálicos, postcirugía, radioterapia o enferme-
dades granulomatosas como pueden ser sarcoidosis, tuberculosis o histiocitosis X.
El cuadro clínico va a depender del grado de afectación del eje hipotálamo-hipófi sis. 
Los síntomas serán la suma de los défi cits de cada una de las hormonasde manera 
individual. Lo más frecuente es la presencia de astenia, palidez, amenorrea y fra-
gilidad en la piel. La presencia de niveles insufi cientes de hormona del crecimiento 
(GH) se manifi esta en niños por hipocrecimiento o enanismo, mientras que en adul-
tos causa debilidad, obesidad, gasto cardíaco reducido, hipoglucemia y una menor 
tolerancia al ejercicio físico. La falta de tirotropina (TSH), determina un hipotiroi-
dismo central, que cursa característicamente sin bocio y con intolerancia al frío. La 
ausencia de hormona adrenocorticotropa (ACTH) genera un estado de insufi ciencia 
córtico-suprarrenal, sin hiperpigmentación, causando una disminución de la presión 
arterial e hipoglucemia. En los casos en los que se produce el panhipopituitarismo 
por la compresión tumoral, aparecen otros síntomas, además de los anteriormente 
mencionados, como son los secundarios a la afectación del quiasma óptico, visión 
borrosa o disminución del campo visual.
2.- Exposición del caso 
2.1.- Anamnesis y exploración física 
Mujer de 42 años de edad, que acude al servicio de Endocrinología derivada desde 
Atención Primaria, para valoración de posible enfermedad nodular tiroidea tras la 
3Laboratorio y enfermedad. CASOS CLÍNICOS
41
palpación por la propia paciente de un nódulo cervical. Refi ere que en los últimos 
días ha presentado taquicardia y nerviosismo, y en los últimos meses ha notado 
temblor distal. No pérdida de peso ni diarreas. Entre los antecedentes patológicos, 
destaca una amenorrea en tratamiento hormonal sustitutivo. Fumadora de 5 ciga-
rrillos/día, no otros hábitos tóxicos. No antecedentes patológicos ni quirúrgicos de 
interés. No sigue ningún tratamiento a excepción del ya comentado anteriormente.
En la exploración física destaca la presencia de un soplo funcional. Estatura: 
149,5 cm, peso: 47,4 kg, IMC: 21,2 y tensión arterial de 120/80 mm de Hg. En 
cuello se palpa un nódulo con un tamaño de aproximadamente 1,5 cm. Resto 
dentro de la normalidad.
2.2.- A la vista de la historia clínica, ¿qué diagnóstico diferencial 
plantearía? 
Debido a la presencia del nódulo tiroideo, es prioritario descartar patología tiroidea. 
Para ello, es imprescindible realizar un completo estudio tiroideo, que incluya las 
hormonas TSH y tiroxina libre (T4L), además de la determinación de los anticuerpos 
antitiroideos (anticuerpos anti-TPO y anti-Tg).
Por otra parte, hay que investigar las posibles causas de amenorrea, por lo que es con-
veniente realizar un estudio del eje gonadotrópico (estradiol, prolactina, LH y FSH).
Los resultados obtenidos fueron los siguientes: TSH=0,47 μU/mL (0,5–4,0), T4L=0,8 
ng/dL (0,8–2), FSH=1,3 U/L (3,4-21,6), LH=0,6 UI/L (2,9–21,7), estradiol <18 pg/mL 
(35–169) y prolactina= 2,4 ng/mL (8,7 – 30). 
2.3.- ¿Qué exploraciones complementarias solicitaría?
En función de los resultados obtenidos se sospecha un hipopituitarismo, por lo que 
como exploraciones complementarias se solicitan una serie de tests de estimula-
ción, para valorar el estado funcional del eje hipotálamo-hipofi sario. Entre ellas te-
nemos los tests de estimulación con TRH, GnRH y el test de hipoglucemia inducida, 
junto con la determinación basal de cortisol, ACTH, GH e IFG – 1. 
Es fundamental el estudio con pruebas complementarias de imagen; por ello, se 
solicita RMN de la base del cráneo para para valorar el estado hipofi sario.
2.4.- Informe de Laboratorio
Los resultados obtenidos para los test de estimulación son:
Test de estimulación con TRH: a tiempo (t) igual a cero 0,8 μU/mL, a t=20 minutos 4,6 
μU/mL, a t=30 minutos 4,6 μU/mL y a t=60 minutos 3,1 μU/mL.
Test de estimulación de GnRH: a t=0 minutos se obtiene LH= 0,4 UI/L y FSH= 1,2 UI/L, 
a t=30 minutos LH=0,8 UI/L y FSH= 1,2 UI/L; a t=60 minutos LH= 0,8 UI/L y FSH=1,3 
UI/L; a t=90 minutos LH=0,7 UI/L y FSH= 1,4 UI/L. 
Test de estimulación por hipoglucemia inducida: a nivel basal t=0 se obtiene 
ACTH= 12,3 pg/mL y GH 0,05 ng/mL; a t=15 minutos ACTH= 12,4 y GH= 0,02 ng/
mL; t=30 minutos ACTH= 13,0 y GH= 0,03 ng/mL; t=45 minutos ACTH= 11,2 y GH= 
0,32 ng/mL; t=60 minutos ACTH= 10,2 y GH= 0,79 ng/mL y a t=90 minutos ACTH= 
7,7 y GH= 0,44 ng/mL.
42
Pruebas bioquímicas especiales: ACTH=28,2 pg/mL (7–51 pg/mL), IGF-I=17.6 ng/mL 
(83–320 ng/mL), GH< 0.1 ng/mL (0–5 ng/mL) y cortisol=23.6 μg/dL (5–25 μg/dL).
En el test de estimulación con TRH, en pacientes normales se debe producir un pico 
de secreción de TSH entre los 20 y 40 minutos. En este caso no se produce tal pico 
en la secreción de TSH, por lo que no hay ninguna respuesta a nivel hipofi sario. Este 
dato, junto con los valores de TSH y T4 libre medidos anteriormente, aproximan el 
diagnóstico a un hipotiroidismo central. Lo mismo ocurre en el test de estimulación 
con GnRH, en el que en pacientes sanos se produce un pico de LH y FSH a los 20 
minutos de la administración de la hormona. En pacientes con presencia de hipo-
gonadismo hipogonadotropo, se podrá determinar el origen hipotalámico cuando 
se presenta una respuesta retardada y un origen hipofi sario cuando no se produce 
ninguna respuesta. En este caso no se obtiene respuesta alguna, por lo que el ori-
gen del hipogonadismo es hipofi sario. En el test de estimulación por hipoglucemia 
inducida, la respuesta normal se acompaña de un aumento en los niveles de ACTH y 
de GH. En nuestro caso, no se observa dicho aumento en la determinación de ACTH, 
aunque los valores basales están dentro de la normalidad. Por tanto, se mantiene 
la función córtico-adrenal. Distinto es el caso de la GH, ya que no existe aumento de 
sus niveles durante todo el estudio, es decir, no hay secreción de la hormona a nivel 
hipofi sario. Este resultado, junto con los valores basales de GH y de IFG-I, hacen 
sospechar un défi cit de secreción de GH.
Con todos estos datos podemos concluir que el diagnóstico de nuestra paciente co-
rresponde a un panhipopituitarismo primario, con mantenimiento de la funcionali-
dad del eje hipotálamo–hipófi sario–adrenal.
2.5.- ¿Cuál sería el diagnóstico defi nitivo? 
El juicio clínico se obtiene apoyándose en dos pilares básicos, el estudio bioquímico 
y la RMN craneal, técnica de imagen de elección para este tipo de patologías, en la 
que se objetiva tanto para las series sagitales como para las series coronales la au-
sencia morfológica de adenohipófi sis (fi gura 1). Por tanto, el diagnóstico defi nitivo es 
de un panhipopituitarismo primario por hipoplasia adenohipofi saria, en el cual hay 
un défi cit en la secreción de GH, TSH, LH y FSH y mantenimiento de la funcionalidad 
del eje hipotálamo–hipofi sario–adrenal.
Figura 1. resonancia magnética craneal.
A la izquierda se tiene el corte sagital en T2 en el que se objetiva ausencia de la mor-
fología de la hipófi sis. A la derecha se tiene el corte coronal en T2 en el que se objetiva 
ausencia de morfología de la adenohipófi sis.
3Laboratorio y enfermedad. CASOS CLÍNICOS
43
2.6.- Evolución
La paciente se somete a tratamiento sustitutivo hormonal. Este tratamiento consiste 
en la administración de levotiroxina, levonogestrel y estradiol, además de iniciar el 
protocolo de tratamiento con hormona de crecimiento en el adulto.
En la actualidad, la paciente mantiene el tratamiento hormonal prescrito, con clara 
mejoría y acudiendo a revisiones de forma anual. 
3.- Discusión: revisión actual del tema
El panhipopituitarismo es un síndrome clínico que se manifi esta por el défi cit de 
varias hormonas de origen adenohipofi sario de manera global.
El origen de este trastorno puede proceder de causas hipotalámicas o hipofi sarias. 
Un 70 % de las causas por las que se manifi esta el panhipopituitarismo son procesos 
tumorales en los que destacan los adenomas hipofi sarios como principal causa en la 
patología de origen hipofi sario y los craneofaringiomas como la causa más frecuen-
te en la patología de origen hipotalámico.
La sospecha de un hipopituitarismose basa principalmente en la sintomatología 
asociada a un défi cit de hormonas y, en el caso del panhipopituitarismo, este défi cit 
es de todas las hormonas hipofi sarias. Debido a que en muchas ocasiones los sín-
tomas son inespecífi cos, existe la presencia de enfermedad subclínica, caso en que 
los resultados obtenidos en las determinaciones hormonales basales no son con-
cluyentes y por tanto se recomienda la realización de un cribado mediante pruebas 
dinámicas, para localizar el eje afectado en el hipopituitarismo. Estas pruebas diná-
micas también tienen la fi nalidad de determinar la ubicación en el que se produce 
dicha defi ciencia (fi gura 2).
Las pruebas de imagen son fundamentales para ayudar al diagnóstico y la localiza-
ción de posibles patologías que causan el défi cit de hormonas (presencia de tumores 
cerebrales, adenomas hipofi sarios, silla turca vacía, etc). La técnica de elección es la 
resonancia magnética craneal.
La fi nalidad del tratamiento del panhipopituitarismo tiene dos objetivos, el primero 
es suplir las hormonas que se encuentran defi citarias y el segundo consiste en tra-
tar la causa que produce el panhipopituitarismo (siempre que ésta sea tratable). En 
el hipopituitarismo lo más urgente es suplir el défi cit adrenal y la diabetes insípida, 
antes que iniciar la terapia con hormonas tiroideas. Esto es debido a que, si se trata 
primero el défi cit tiroideo, se puede desencadenar una crisis suprarrenal grave. El 
tratamiento de la hipofunción adrenal es a base de glucocorticoides por vía oral, 
siendo el más usado la hidrocortisona por ser el más similar al cortisol. El control 
de este tratamiento se basa en la clínica y en la medición de la tensión arterial. La 
determinación de cortisol basal se puede realizar en pacientes tratados con hidro-
cortisona como medida de control; no siendo útil en el caso de pacientes tratados 
con prednisona. La siguiente hormona a sustituir en el caso de que su secreción esté 
afectada es la vasopresina u hormona antidiurética. El tratamiento de elección es la 
desmopresina, análogo de la vasopresina que tiene una alta duración y un elevado 
poder antidiurético. La hipofunción tiroidea se trata son levotiroxina sódica sintética 
44
a bajas dosis, que se irá incrementando hasta conseguir la dosis con la cual se man-
tenga regulada de forma correcta la función tiroidea. El control se basa en la clínica 
y en los parámetros bioquímicos (T3L y T4L). El tratamiento empleado para el défi cit 
de hormona del crecimiento es a base de hormona obtenida por ingeniería genética. 
Lo más frecuente es que el tratamiento se paute en edad infantil, aunque también 
se trata a adultos. El control de este tratamiento se realiza cada 3 a 6 meses con la 
medida de la estatura, niveles de glucosa, colesterol, transaminasas y hormonas 
tiroideas (pueden acompañarse de casos de hipotiroidismo). El tratamiento del hi-
pogonadismo varía en función del origen del défi cit hormonal, ya sea hipotalámico 
o hipofi sario, en función de la edad (adolescentes o adultos) y de los objetivos de 
fertilidad que se planteen. En adolescentes no se empezará a pautar tratamiento 
hasta que no se alcance una estatura considerada como sufi ciente. Por último, para 
el défi cit en la secreción de prolactina no hay un tratamiento específi co.
4.- Bibliografía 
Attanasio AF, Mo D, Erfurth EM, Tan M, Ken YH, Kleinberg D, Zimmermann A, 
Chanson P. Prevalence of Metabolic Syndrome in Adult Hypopituitary Growth 
Figura 2. algoritmo diagnóstico.
3Laboratorio y enfermedad. CASOS CLÍNICOS
45
Hormone (GH)-Defi cient Patients Before and After GH Replacement. J Clin 
Endocrinol Metab, January 2010, 95(1):74–81
Díaz Pérez JA, Durán Rodríguez-Hervada A, Runkle de la Vega I, de Miguel Novoa 
MP. Medicine 2004; 9(13): 782-90.
Henry M. Kronenberg, Shlomo Melmed, Kenneth S. Polonsky, Reed Larsen. Williams 
textbook of endocrinology. 11 ed. Saunders Elselvier. 2008
Moreno Esteban B et al. Diagnóstico y tratamiento en endocrinología. Ed Díaz de 
Santos, SA. 1994
Kenneth L. Becker, C. Ronald Kahn, Robert W. Rebar. Principles and Practice of 
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Regal M, Páramo C, Pérez-Méndez LF, Luna R, García-Mayor RV. Características 
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Toogood AA, Stewart PM. Hypopituitarism: clinical features, diagnosis, and 
management. Endocrinol Metab Clin North Am 1998;37:235-61
46
CASO 5 SÍNDROME DE 
 HIPERESTIMULACIÓN OVÁRICA 
 Y LABORATORIO
Mª Dolores Lozano Arana; Carmen Gutiérrez Fernández; Beatriz Sánchez Andújar; 
Juan Luis Moliní Rivera. 
Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla.
1. Introducción
El síndrome de hiperestimulación ovárica (SHO) es una complicación que se 
produce durante la fase lútea del ciclo menstrual y que consiste en una alte-
ración de la permeabilidad vascular asociada generalmente a una respuesta 
anormalmente elevada de los ovarios a la estimulación hormonal que persis-
te y se prolonga. Esta respuesta puede presentarse casi de manera exclusiva 
como una complicación iatrogénica producida por el uso de hormonas para la 
estimulación ovárica en ciclos de reproducción asistida y desencadenada tras 
la administración de la hormona gonadotropina coriónica (βHCG). En el labora-
torio clínico debemos saber que el síndrome, cuando es clasificado como grave, 
cursa con hemoconcentración (hematocrito mayor de 45%), leucocitosis (re-
cuento de leucocitos mayor de 15000 x 106/L), hiponatremia (sodio < 135 mE/L) 
por dilución, aumento de enzimas hepáticas y creatinina sérica elevada (mayor 
de 1,2 mg/dL), y que son estos parámetros analíticos, junto con otros clínicos, 
los que ayudan al diagnóstico y la clasificación del SHO, así como al posterior 
seguimiento del paciente hospitalizado.
2. Exposición del caso
2.1. Anamnesis y exploración física 
Mujer que acude a la consulta de Reproducción de la UGC de Genética, Reproduc-
ción y Medicina Fetal del H.U. Virgen del Rocío aquejada de náuseas, vómitos, dolor 
epigástrico agudo en aumento que no cede con paracetamol, infl amación abdominal, 
aumento de peso y sensación de difi cultad respiratoria. 
La pareja había sido sometida 8 días antes a un ciclo de fecundación in vitro. 
Tras estimulación ovárica controlada y punción ovárica transvaginal ecoguiada 
se recuperaron 12 ovocitos de los cuales 11 fueron maduros y se inseminaron 
mediante microinyección intracitoplasmática de espermatozoides (ICSI). Se le 
realizó la transferencia de 2 embriones y se criopreservaron 7 embriones para 
posteriores transferencias.
Se procede a la exploración física de la paciente:
• Aumento de un kilo y medio de peso desde la transferencia embrionaria
3Laboratorio y enfermedad. CASOS CLÍNICOS
47
• Diuresis: 600 mL (1200-1500 mL/día)
• Ecografía abdominal/vaginal
- Ovario derecho: 89.5 mm, ovario izquierdo: 78 mm (valor de referencia: 30 mm)
- Ascitis: se observa columna de líquido libre en abdomen a nivel del fondo del 
saco de Douglas con un diámetro antero-posterior ≥ 40 mm.
• Se solicita analítica urgente:
- βHCG: 24,45 U/L (Embarazo > 5) > Mujer embarazada
- Na+: 132 mEq/L (135-145) > Hiponatremia
- K+: 4.7 mEq/L (3.5-4.5) > Hiperpotasemia
- Leucocitos: 21.22 x 109/L (3.8-11.5) > Leucocitosis
- Hematocrito: 0.507 L/L (0.35-0.47) > Hemoconcentración
2.3. A la vista de la historia clínica, ¿Qué diagnóstico diferencial 
plantearías? 
Como en este caso la paciente acudió a un centro especializado en reproducción 
asistida, el diagnóstico se tuvo claro desde el principio, ya que una de las complica-
ciones más conocidas de las técnicas de reproducción asistida (TRA) es el SHO. No 
obstante, en cualquier servicio de urgencias el diagnóstico diferencial se plantearía 
con rupturade cuerpos lúteos, embarazo ectópico, embarazo heterotópico o hemo-
rragia intraabdominal postpunción. 
2.4. ¿Estaría indicada alguna prueba complementaria para alcanzar 
el diagnóstico?
Siguiendo la clasifi cación de Rizk y Aboulghar (Tabla 1.) para la correcta clasifi cación 
del SHO, se debería haber solicitado en la analítica o bien ampliado desde el Labo-
ratorio, creatinina sérica y enzimas hepáticos. No se solicitaron y no disponemos 
de esos datos. También una radiografía de tórax para descartar derrame pleural, ya 
que la paciente venía con disnea.
2.5. ¿Cuál es el diagnóstico defi nitivo?
Todos los datos clínico-analíticos indican como diagnóstico el síndrome de hiperes-
timulación ovárica grave (grado B) (Tabla 1). Se indica ingreso en planta. 
2.6. Informe del laboratorio
Laboratorio clínico: los parámetros analíticos más relevantes para el caso y su evo-
lución durante los días en que la paciente permaneció ingresada quedan recogidos 
en la Figura 1. En ella se aprecia claramente que la paracentesis (punción para la 
evacuación de líquido ascítico) constituye la medida defi nitiva en la evolución de la 
paciente (se le practicaron 4), y se puede observar la correlación de los parámetros 
analíticos pre y post paracentesis. 
48
Tabla 1. Clasifi cación de SHO según Rizk y Aboulghar (1999). (5).
MODERADO GRAVE 
 Grado A Grado B Grado C
Malestar abdominal Disnea Grado A + Complicaciones graves:
Náuseas Oliguria Tensión masiva por asicitis
Distrés 
respiratorio
Distesión Náuseas Crecimiento acusado de los ovarios Fallo renal
Indicios ecográfi cos de 
ascitis Vómitos Disnea grave Trombosis venosa
Aumento del tamaño 
de los ovarios Diarrea Oliguria marcada 
Perfi l hematológico 
normal Datos clínicos de ascitis
Perfi l hematológico 
alterado 
Perfi l bioquímico 
normal Dolor abdominal
Perfi l bioquímico 
alterado 
 Distensión acusada del abdomen 
 Hidrotórax 
 La ecografía muestra ascitis 
 Aumento del tamaño de los ovarios 
 Perfi l hematológico alterado 
 Perfi l bioquímico normal 
Laboratorio de reproducción asistida: a los 30 días se observa por ecografía un saco 
gestacional con latido fetal positivo. La paciente es dada de alta. Poco después del 
episodio de SHO, la paciente acude a Urgencias por sangrado vaginal. Se diagnostica 
gestación detenida y se indica legrado. 
Figura 1. Evolución de los datos de laboratorio. 
3Laboratorio y enfermedad. CASOS CLÍNICOS
49
A los 4 meses se inician los ciclos de transferencia de los embriones criopreserva-
dos. En los dos primeros ciclos no se obtienen resultados positivos, mientras que en 
el tercero se le transfi ere un embrión en estadio de blastocisto obteniéndose gesta-
ción evolutiva única que termina en el nacimiento de una niña sana.
3. Discusión y Revisión actual del tema
El síndrome de hiperestimulación ovárica (SHO) es una respuesta anormalmente 
elevada del ovario (Imagen 1) desencadenada tras la administración de la βHCG (go-
nadotropina coriónica humana) en la culminación de un ciclo de estimulacion ovári-
ca controlada. Se produce el aumento del tamaño de los ovarios y la extravasación 
aguda de fl uidos fuera del torrente sanguíneo debido al aumento de la permeabili-
dad de los vasos sanguíneos. Se compromete la función de los sistemas hepático, 
hematológico, renal y respiratorio, por lo que es un síndrome potencialmente mortal 
en los casos de SHO grave. 
Imagen 1. Ovarios hiperestimulados con múltiples folículos. 
Epidemiología: se presentan formas leves hasta en un 33% por cierto de las pa-
cientes sometidas a ciclos de FIV, si bien esta forma carece de importancia, ya que 
es casi constante en las pacientes sometidas a estimulación ovárica y no necesita 
50
tratamiento especial. Las formas moderadas se presentan en un 4% y las graves 
entre un 0,5 y un 1%. En general podemos decir que tiene una incidencia del 10%. 
Para clasifi car el SHO atendiendo a su gravedad, se utiliza la clasifi cación de Rizk y 
Abulghar (Tabla 1.)
Clasifi cación: según el tiempo que tarda en manifestarse, se puede clasifi car en 
SHO precoz (3-7 días desde la administración de la βHCG) y SHO tardío (12-17 días 
desde la βHCG). Éste último se suele dar cuando existe gestación, y suele tener peor 
pronóstico. 
Factores de riesgo: existen diversos factores de riesgo para el SHO; éstos son: edad 
joven, índice de masa corporal bajo, síndrome de los ovarios poliquísticos, estimula-
ción ovárica con agonista de la GnRH, y gestación. 
Etiopatogenia: el mecanismo fi siopatológico del SHO sigue siendo una incógnita; no 
obstante se conoce que la aparición del síndrome está relacionada con la adminis-
tración de la βHCG, que difi ere de la LH natural en tres aspectos: mayor vida media 
(mayor de 24 horas frente a los 60 minutos de la LH), mayor afi nidad por el receptor 
y mayor efecto intracelular.
El fenómeno básico consiste en un incremento de la permeabilidad vascular a nivel 
capilar. Hay una depleción del líquido intravascular por desplazamiento de un exu-
dado rico en proteínas hacia las cavidades cubiertas por superfi cies mesoteliales. 
Sin embargo, sabemos que la HCG no tiene propiedades vasoactivas, por lo que ejer-
ce su acción a través de un mediador que induce un incremento en la permeabilidad 
vascular típica del síndrome. El más fi rme candidato es el sistema del factor de 
crecimiento vascular derivado del endotelio (VEGF) (Figura 2).
Figura 2. Etiopatogenia del SHO.
3Laboratorio y enfermedad. CASOS CLÍNICOS
51
Hallazgos de laboratorio: en las pacientes con SHO podemos encontrar las siguien-
tes alteraciones analíticas:
• Aumento del hematocrito por encima del 45% en los casos graves; es el paráme-
tro más utilizado en el seguimiento de las pacientes ingresadas.
• Leucocitosis superior a 15000 x 106/L debido a la hemoconcentración y a la reac-
ción infl amatoria sistémica.
• Disminución del aclaramiento de creatinina: creatinina sérica mayor de 1,2 mg/
dL. Refl eja el compromiso renal, que puede terminar en fracaso renal agudo.
• Alteraciones hidroelectrolíticas: 
- Hiponatremia: sodio sérico menor de 135 mEq/L. Se debe a la acumulación de 
líquido (hiponatremia dilucional).
- Hiperpotasemia: potasio sérico mayor de 5.0 mEq/L. Se debe a que existe una 
alteración en el intercambio de hidrógeno y potasio por sodio en el riñón, pro-
duciéndose una acidosis hiperpotasémica como evento fi nal.
• Elevación de las enzimas hepáticas: debido a la disfunción hepática que producen 
los estrógenos, ya que tienen toxicidad directa sobre los hepatocitos. Pueden pro-
ducirse elevaciones de AST, ALT, GGT o fosfatasa alcalina, que revierten después 
de la resolución del síndrome.
• Hipoalbuminemia (menor de 30 g/L).
Complicaciones: 
• Obstétricas:
- Aborto: está documentado que la tasa de abortos aumenta en SHO (28% tras 
FIV con SHO versus 17% tras FIV sin SHO). 
- Embarazo ectópico: es frecuente, y posiblemente se debe a la alteración ana-
tómica y funcional de las trompas por el aumento del tamaño de los ovarios.
• Otras complicaciones:
- Fenómeno tromboembólico: es la complicación más temida y está implicada en 
la mayoría de los casos fatales.
- Fracaso renal agudo, disfunción hepática, derrame pleural e infecciones pul-
monares.
Actitud ante el SHO y tratamiento: como siempre ocurre en medicina, el tratamiento 
de una paciente de SHO debe ser individualizado, monitorizado, informado y, en caso 
necesario, multidisciplinar.
• SHO leve: normalmente estas pacientes no necesitan tratamiento y sólo tienen 
que seguir una serie de directrices: restricción de ejercicio físico, hidratación 
oral con líquidos isotónicos, analgesia y antieméticos, vigilancia de los signos 
de agravamiento.
• SHO moderado: el tratamiento que se recomienda es similar al del SHO leve ade-
más de monitorización del hemograma y de las funcionesrenal y hepática.
• SHO grave: afortunadamente es poco frecuente, pero puede tener un desenlace 
fatal si no se toman las medidas oportunas. El tratamiento va encaminado a lo-
grar un recambio circulatorio, movilizando los fl uidos desde el tercer espacio a 
los capilares sanguíneos, manteniendo el equilibrio hemodinámico y previniendo 
52
la hemoconcentración. Se combina la reposición de líquidos con sustancias cris-
taloides y coloides (albúmina, hidroxietilalmidon…etc.), con diuréticos y paracen-
tesis evacuadora. La monitorización diaria en el hospital debe abarcar: constantes 
vitales, peso corporal, examen clínico, medición de la circunferencia abdominal, 
balance hídrico, ecografía abdominal y vaginal, hemograma, electrolitos plasmá-
ticos, función renal y hepática. Cuando se necesite, se realizará radiografía de 
tórax y ecocardiografía.
4. Bibliografía
MacDougall MJ et al. In vitro fertilization and the ovarian hyperstimulation syndrome. 
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Martínez MC, Méndez C, Garda MN, Fernández L, Landeras J. Síndrome de 
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Madrid : McGraw-Hill ; 2008 : 263-79.
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Rizk B, Aboulghar M. The outcome of assisted reproductive technology. En Marcus 
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3Laboratorio y enfermedad. CASOS CLÍNICOS
53
CASO 6 NIÑO CON FALLO DE MEDRO Y 
PSEUDOHIPOALDOSTERONISMO 
Ana Sáez-Benito Godino; Cristina Carrasco Fernández; Nuria Zopeque García; 
Alfonso Lechuga Sancho.
Hospital Universitario Puerta del Mar. Cádiz.
1. Introducción
El fallo de medro es un motivo de consulta frecuente en pediatría, que presenta una 
incidencia variable dependiendo de las series, pero que se establece alrededor del 
10%. Puede llevar a desnutrición, alteraciones cognitivas y aumento de morbimor-
talidad. Se defi ne como la incapacidad para mantener una velocidad de crecimiento 
normal, tanto en peso como en talla, en niños menores de 3 años.
Se podría considerar que el fallo de medro es un síntoma más que un diagnóstico y 
refl eja un fracaso de crecimiento somático. El Comité de Nutrición de la Academia 
Americana de Pediatría prefi ere mantener el término detención de crecimiento para 
clasifi car a niños que no alcanzan a cubrir o se encuentran por debajo de los estánda-
res correspondientes a su edad. De acuerdo con Overby, los criterios aceptados para 
defi nir el síndrome de fallo de medro se defi nen en función de la disminución del grado 
de crecimiento conseguido (peso/edad <Percentil 3 para la edad y sexo, peso/altura < 
Percentil 3 para la edad y sexo) o de la velocidad de crecimiento del niño. 
En la infancia, muchas enfermedades graves conducen a un estado de fallo de me-
dro y se debe hacer una completa evaluación del niño que lo presenta (Tabla1). Las 
pruebas complementarias sólo están justifi cadas tras una historia clínica detallada 
y una exploración minuciosa.
Tabla 1. Etiología del síndrome de fallo de medro.
Ingesta calórica insufi ciente
• Incorrecta preparación de la leche de fórmula (demasiado diluida o concentrada)
• Inadecuados hábitos alimentarios (alimentos caprichosos, exceso de zumos)
• Trastornos de la conducta alimentaria
• Pobreza y escasez de alimentos
• Negligencia
• Disturbios en la relación padre-hijo
• Difi cultades mecánicas para la toma de alimentos (disfunción promotora)
• Anomalías congénitas, lesiones del sistema nervioso central, refl ujo gas-
troesofágico
54
Inadecuada absorción de nutrientes
• Enfermedad celiaca
• Fibrosis quística
• Alergia a las proteínas de leche de vaca
• Defi ciencias en vitaminas o minerales (acrodermatitis enteropática, escorbuto)
• Atresia biliar o enfermedad hepática
• Enterocolitis necrotizante o síndrome de intestino corto
Incremento metabólico
• Hipertiroidismo
• Infección crónica (SIDA, cáncer, enfermedad renal crónica)
• Hipoxemia (cardiopatías congénitas, enfermedad pulmonar crónica)
Defecto en la utilización de nutrientes
• Alteraciones genéticas (cromosomopatías)
• Infecciones congénitas
• Desórdenes metabólicos (enfermedades por acúmulo, alteraciones aminoácidos)
Una determinación del estado hematológico, electrolitos, estado proteico con al-
búmina sérica, sedimento de orina, urinocultivo y edad ósea, suele ser sufi ciente. 
Otras pruebas pueden ser necesarias cuando el diagnóstico esté orientado hacia 
una enfermedad específi ca.
2- Exposición del caso
2.1.- Anamnesis y exploración física 
Motivo de consulta:
Paciente varón de dos años derivado a la consulta de endocrinología pediátrica des-
de su centro de salud para un estudio por fallo de medro, al tener una talla y un peso 
ambos inferiores al percentil 5 y un IMC < -2 DE para su edad y sexo. 
Antecedentes familiares: padres jóvenes, con una talla diana en percentil 10, sin 
historia de alteraciones en el desarrollo puberal ni otros antecedentes relevantes 
en la familia.
Antecedentes personales: destacar que es el fruto único de la primera gestación de la 
madre, que cursó sin incidencias y con la medicación habitual del embarazo. Parto a 
término, con peso, longitud y perímetro craneal cercanos al percentil 25 para su edad 
gestacional. No hubo sufrimiento fetal ni necesidad de ingreso en el período perinatal. 
No refi eren ictericia neonatal prolongada, ni alteraciones en el screening neonatal 
para hipotiroidismo ni fenilcetonuria, y la adquisición de los hitos del desarrollo psico-
motor fue algo tardía, pero dentro de los límites de la normalidad. Se reseña una ITU 
febril a los 6-7 meses de vida en la que no se realizó ecografía abdominal
Anamnesis: los padres refieren que bebe y suda mucho, si bien no se acompa-
ña de poliuria ni se despierta por la noche para beber. Aún no ha adquirido el 
3Laboratorio y enfermedad. CASOS CLÍNICOS
55
control de esfínteres. Dicen que es un niño inquieto muy activo, cariñoso con 
los familiares aunque le cuesta relacionarse con extraños. No refieren astenia 
ni alteración del hábito intestinal. Come adecuadamente para su edad y aún 
no acude a guardería. Lo refieren como un niño sano sin especial propensión a 
padecer infecciones.
Exploración física: talla en percentil 4, peso en percentil 1; IMC en – 2,23 DE. Piel y 
mucosas bien hidratadas y perfundidas, sin manchas ni lesiones visibles. Estrabis-
mo con endotropía del ojo izquierdo. Sudoración profusa. Llamativo tono agudo de la 
voz. Sin otras alteraciones de interés.
2.2.- A la vista de la historia clínica, ¿qué diagnóstico diferencial 
plantearía?
El diagnóstico diferencial en el fallo de medro es muy amplio, pues cualquier alte-
ración lo sufi cientemente grave o prolongada en el tiempo puede hacer que un niño 
no crezca normalmente. En este caso cabe descartar de entrada todas las causas de 
fracaso de crecimiento intrauterino y las anomalías del crecimiento de inicio prena-
tal, pues el tamaño del paciente al nacimiento es normal. Nos centraremos pues en 
las causas de fracaso del crecimiento postnatal, como:
- Defi ciencias nutricionales: ingesta calórica inadecuada o inadecuada absorción 
de nutrientes por enfermedades digestivas (celiaquía, fi brosis quística, enferme-
dad infl amatoria intestinal, parasitosis o alergias/intolerancias alimentarias)
- Defectos en la utilización de nutrientes: cromosomopatías, errores del metabolismo
- Incremento metabólico: hipertiroidismo, infección crónica o hipoxemia (cardiaca o 
pulmonar)
- Défi citshormonales: hipotiroidismo, défi cit de hormonas/factores de crecimiento.
2.3.- ¿Qué exploraciones complementarias solicitaría?
Hemograma, bioquímica básica con ionograma y marcadores de función hepática 
y renal. Inmunoglobulinas cuantitativas y marcadores de celiaquía. Perfi l tiroideo 
e IGF-I. Urocultivo y parásitos en heces. Examen macroscópico y microscópico de 
heces y edad ósea. Por el antecedente de infección urinaria, se solicitó también una 
ecografía renal.
Se observa la presencia de una ligera anemia normocítica hipocrómica y una ligera 
elevación en las plaquetas: 446.000 plaquetas/μL. Función hepática y renal norma-
les. Ionograma con una leve elevación del potasio (6,5 mEq/L), que se interpreta 
como posible hemólisis por extracción traumática, al haberse necesitado 4 adultos 
para sujetar al paciente durante la misma. Alteración del perfi l tiroideo (TSH: 13.54 
μUI/mL, FT4:1.05 ng/dL), sugestivo de hipotiroidismo subclínico. Marcadores de en-
fermedad celiaca negativos, con inmunoglobulinas normales y con IGF-I en -1,98 
DE para su edad. La edad ósea se estima de 1 año (retraso de un año y medio). La 
ecografía renal fue normal.
Ante los hallazgos tiroideos, se da un primer diagnóstico de hipotiroidismo subclíni-
co, que en principio podría justifi car tanto el leve retraso psicomotor como el fallo de 
56
crecimiento. Se repite el estudio tiroideo y se amplía con anticuerpos anti-tiroideos 
y ecografía cervical. 
- Ecografía tiroidea: tiroides normal en tamaño, posición, homogeneidad y vas-
cularización. 
- Los anticuerpos antitiroideos son negativos
- La función tiroidea continúa alterada con valores muy similares a los anteriores.
Se decide iniciar tratamiento sustitutivo con levotiroxina (3 mcg/kg/día) y se instruye 
a la familia en la detección de sintomatología de disfunción tiroidea. Se citan en 6 
semanas para control. 
En la primera revisión, el perfi l tiroideo es persistentemente bajo. Los padres refi e-
ren que, aconsejados por su pediatra de atención primaria, redujeron la dosis pues 
el paciente comenzó con irritabilidad, falta de conciliación del sueño y diarrea. En 
este momento se constata una velocidad de crecimiento persistentemente baja para 
su edad, pero se decide dar un plazo de 6 meses para reevaluar el crecimiento con 
la función tiroidea normalizada.
A los 6 meses el paciente presenta, a la edad de 3 años y 6 meses, una edad ósea de 
2 años 4 meses con osteopenia llamativa y una velocidad de crecimiento de 8.6 cm/
año. Estadio de desarrollo puberal de Tanner I. Desviación de la talla de -1.9. IMC en 
-0,73 desviaciones estándar para la edad y sexo, e índice de masa corporal relativo 
de 94% (valores normales entre 95 y 105). 
Analítica
- Persistencia de niveles de hormonas tiroideas alterado
- Metabolismo férrico: ferritina baja con disminución de IST.
- Bioquímica general: destaca un potasio de 8,18 mEq/L, que se atribuye de nuevo 
a la hemólisis. Aunque en el informe de laboratorio no constaba que estuviera 
presente, los padres insisten en lo traumático de las extracciones.
- Determinación de IGF-1: 202 ng/mL (en rango normal para su edad)
Aunque la hemólisis se considera el origen de la hiperkalemia, teniendo en cuenta la 
historia de polidipsia y sudoración profusa (que persisten), se solicitan las siguientes 
determinaciones:
- Osmolaridad plasmática (289 mOsm/Kg) y urinaria (647 mOsm/kg): normales 
- Excreción fracción H+: 5.24 (Valores normales)
No constan otros datos de interés salvo algunos episodios diarreicos atribuidos a la 
ingesta de antibióticos por procesos agudos de la vía aérea superior.
2.4.- Informe del laboratorio
Las claves para orientar el diagnóstico fi nal de este caso clínico se hallan al valorar 
detenidamente los resultados obtenidos en las pruebas de laboratorio. Presentan 
especial interés clínico:
- Anemia hipocrómica macrocítica.
- Potasio 7.57 mEq/L (se confi rma en nueva analítica, que se extrajo esta vez bajo 
sedación para evitar lo traumático del procedimiento)
3Laboratorio y enfermedad. CASOS CLÍNICOS
57
Tabla 2. Hallazgos de laboratorio en PHP-1.
Hallazgos de laboratorio anormales: 
Acidosis metabólica con desequilibrio aniónico normal
Anomalías en la función renal
Valores disminuidos Valores aumentados
CO2 total Acidosis sin gap aniónico
Bicarbonato sérico Urea sérica
Magnesio Potasio sérico
pH arterial y en orina Actividad de renina plasmática
Citrato en orina Aldosterona sérica y urinaria
Se procede al ingreso de forma programada en Pediatría para el estudio de la hiper-
potasemia persistente (Tabla 2), realizándose además:
- Bioquímica: Na: 139 mEq/L, K: 7.28 mEq/L, Cl:112 mEq/L (95-107), Ca 10.5 mg/dL, 
P 6.2 mg/dL, Mg 2.2 mg/dL. Los valores de K y Cl elevados se confi rman con nuevas 
determinaciones. 
- Hormonas: FT4: 0.906 ng/dL (0.93-1.7), TSH 6.56 μUI/mL (0.27-4.2), con dosis dia-
ria de levotiroxina de 12,5 mcg/día). Cortisol suero y orina normal
- Test del sudor: negativo (32 mEq/L)
- Gasometría: acidosis; pH=7,13 (7,35-7,45), pCO2: 32 mm Hg, HCO3: 10,1 mmol/L 
(21-28), TCO2: 11,2 (22-29), con un BE -18,40
- Estudio de la función renal: 
Diuresis normal (1,76 cc/kg/h) y fi ltrado glomerular (FG): 133 mL/min (normal para 
su edad)
Cociente Ca u/Cre u: 0,09; resorción tubular de fosfatos: 91% (normales)
Fracción de excreción de sodio y potasio normales
GTTK: disminuido 2,75. El gradiente transtubular de potasio nos da una idea del 
gradiente de potasio dependiente del fl ujo urinario y de la aldosterona, independien-
temente de la carga distal de sodio. Valores superiores a 7 son indicativos de hiper-
potasemia con la vía de la aldosterona normal, y valores inferiores a 4 son indicativos 
de hiperpotasemia con disfunción de la aldosterona, insufi ciencia renal, anomalías 
de la secreción tubular de potasio, o de la presencia de fármacos que inhiben la se-
creción tubular del potasio. 
- Urocultivo: > 100.000 ufc/mL de Proteus mirabilis sensible a los antibióticos habituales. 
- Digestión en heces: escasas gotas de grasa
- Coagulación: actividad de protrombina >100%. Resto normal
Otras determinaciones: 1,25-Dihidroxi-vitD: 68 pg/mL (16-56), Aldosterona eleva-
da, confi rmándose en una segunda determinación, teniendo un valor máximo de 
501 pg/mL (5-150) 
58
2.5.- ¿Cuál sería el diagnóstico defi nitivo?
Acidosis metabólica hiperclorémica, hiperpotasemia, ferropenia e hipotiroidismo 
primario. 
Sospecha diagnóstica de pseudohipoaldosteronismo primario tipo I (PHP-1), con 
acidosis tubular renal (ATR) tipo IV, también llamado hiperpotasemia temprana de 
la infancia. Se añaden 30 mL de bicarbonato oral/día, dieta pobre en potasio y su-
plementos de cloruro sódico al tratamiento.
Se solicita estudio genético para gen MLR para el diagnóstico molecular de alte-
raciones en el receptor de mineralcorticoides como posible causante de pseudohi-
poaldosteronismo. Tras secuenciación directa por PCR de los exones y regiones in-
trónicas adyacentes del gen NR3C2, no se encuentran mutaciones en la secuencia. 
Los resultados no apoyan el diagnóstico de pseudoaldosteronismo primario de he-
rencia autosómica dominante, aunque no se puede descartar la existencia de muta-
ciones no detectables mediante secuenciación. Se solicita interconsulta a Nefrología 
pediátrica que confi rma el diagnóstico de PHP-1.
2.6. Seguimiento
Los padres le notan crecer bien aunque no gana peso. En la analítica de control per-
siste la hiperpotasemia (7,4 mEq/L) e hipercloremia (117 mEq/L). En la gasometría 
se mantiene la acidosis metabólica, con pH 7,12 y bicarbonato 16,5 mmol/L. 
Unos meses después, ingresa por gastroenteritis con hipoglucemia. Al administrar 
Bicarbonato IV se normaliza el K. Se suspende el Bicarbonato oral por intolerancia 
y por no conseguir normalización de nivel de K ni la acidosis. Desde entonces se 
mantiene el tratamiento con Bicarbonato sódicoIV y resina de calcio.
En controles posteriores sigue con niveles de TSH alterados, por lo que se ajusta la 
dosis de levotiroxina a 25 mg/día. Tampoco se consigue normalización de los niveles 
de pH, bicarbonato y potasio, aunque se ve discreta mejoría respecto a estudios 
anteriores. Se mantiene el mismo tratamiento actualmente.
3.- Discusión: revisión actual del tema 
El fallo de medro es una causa frecuente de estudio en el que aproximadamente 
un 30% se debe a causas orgánicas. La alteración de las hormonas tiroideas podría 
justifi car esta falta adecuada de crecimiento, pero su falta de normalización con el 
tratamiento sustitutivo, acompañado de otras anomalías bioquímicas debe hacernos 
sospechar otro origen del retraso de crecimiento. 
La ampliación del estudio hacia patologías inflamatorias intestinales, fibrosis 
quística y patología celiaca, que fueron totalmente normales en el caso presen-
tado, descarta el origen gastrointestinal o malabsortivo como causa del retraso 
ponderal. La falta de positividad en los cultivos de orina y heces, así como la 
no presencia de parásitos y digestión normal de principios inmediatos también 
descarta patologías infecciosas y malabsortivas como causa del fallo de medro. 
También se descartan la presencia de alergias alimentarias y los déficits inmu-
nológicos en el paciente.
3Laboratorio y enfermedad. CASOS CLÍNICOS
59
La exploración clínica y las pruebas de imagen descartan la presencia de anomalías 
congénitas y enfermedades cardiacas o malformaciones renales que pudieran cau-
sar el fallo de medro.
La presencia inesperada de una hiperpotasemia en este niño, erróneamente atri-
buida a hemólisis, retrasó el estudio de su causa durante unos meses. La com-
probación de niveles repetidamente elevados de este parámetro provocó un estudio 
diagnóstico diferencial, en el que se confi rmó la hiperkalemia y su asociación con 
una hipercloremia y alteraciones en el equilibrio ácido-base.
Al ampliar el estudio para valorar la función renal y las hormonas implicadas en el 
metabolismo mineralocorticoideo, se consignó como causa de la patología un pseu-
dohipoaldosteronismo (PHP), cuya causa genética no pudo ser confi rmada aunque 
tampoco se llegó a descartar.
La ATR hiperpotasémica tipo IV puede tener como etiología un hipoaldosteronismo 
primario, con o sin hiporreninemia, o un PHP (resistencia tisular a la aldosterona). 
El PHP se caracteriza por niveles incrementados de aldosterona plasmática, debido 
a resistencia de los órganos diana a su acción. Se observa principalmente en patolo-
gía tubular renal y clínica de hipomineralocorticismo (Figura1). 
Figura 1. Algoritmo diagnóstico del hipoaldosteronismo.
El PHP puede ser congénito (mutación del receptor que debe responder a la acción 
de la aldosterona) o secundario al tratamiento con determinados fármacos. La falta 
de aldosterona o de la acción de la misma induce hiperpotasemia y acidosis metabó-
lica hiperclorémica al disminuir la eliminación de potasio e hidrogeniones, asociado 
a un cuadro de cansancio y debilidad.
El descenso de bicarbonato plasmático es reemplazado por aumento del nivel de 
cloro plasmático para mantener la electroneutralidad. A veces aparece hipotensión 
ortostática, aunque algunos pacientes podrían ser hipertensos debido a la insufi -
ciencia renal que padecen.
60
No está clara la alteración genética existente ni la forma de herencia (descritos ca-
sos autosómicos dominantes, recesivos y formas esporádicas). En las formas de 
herencia dominante la enfermedad aparece confi nada al túbulo renal, mientras que 
las formas recesivas son más severas e incluyen afectación de otros órganos como 
las glándulas salivares o el colon.
Fisiopatología: la patogenia es compleja pero en algunas formas depende funda-
mentalmente de un defecto en la amoniogénesis, causado por el hipoaldosteronis-
mo y por la propia hiperpotasemia.
Cuadro clínico: 
- Acidosis moderada aunque la hiperpotasemia puede ser grave.
- En adultos la pérdida de sal y la hipovolemia no suelen ser muy marcadas, salvo 
en PHP-1.
- No hay nefrocalcinosis ni litiasis. Lesiones óseas sólo en individuos con uremia 
avanzada.
- Se diagnostica por acidosis metabólica hiperclorémica, con hiperpotasemia y una 
capacidad intacta de la acidifi cación urinaria tras sobrecarga ácida. También es 
útil medir renina y aldosterona que suelen estar bajos salvo en PHP tipo I.
- En niños suele presentarse:
- Sed excesiva o polidipsia.
- Adelgazamiento, alimentación inadecuada, con problemas de apetito
- Retraso en el desarrollo, baja estatura o problemas esqueléticos.
- Enanismo dismórfi co 
Los tres primeros puntos se observaban en nuestro paciente.
Tratamiento: 
- Disminuir la hiperpotasemia con resinas de intercambio iónico o con diuréticos 
tipo furosemida. La disminución de la potasemia suele mejorar la acidosis
- Si existe hipoaldosteronismo puede ser necesario administrar fl udrocortisona. 
No en hipertensos.
- En algunos casos debe prescribirse bicarbonato sódico.
Si se trata a tiempo, la mayoría de las personas no desarrollan insuficiencia 
renal permanente. Por lo tanto, el objetivo es el reconocimiento temprano y el 
tratamiento adecuado, que deberá ser mantenido y controlado durante toda la 
vida de la persona.
 4.- Bibliografía
Academia Americana de Pediatría. Manual de Nutrición Pediátrica. Buenos Aires: 
Panamericana; 1993. p. 231-8.
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3Laboratorio y enfermedad. CASOS CLÍNICOS
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Semin Nephrol 7: 72-81, 1987.
Oberby KJ. Fundamentals of pediatrics. Erd edition. New York: McGraw-Hill; 2002. p.7.
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Horm Res Volume: 72, Issue:1, Date: 2009, Pages:1-9.
Zennaro MC. Mineralocorticoid resistance. Trends Endocrinol Metab. 2004 
Aug;15(6):264-70.
62
CASO 7 HIPERTENSIÓN SECUNDARIA 
 A PARANGANGLIOMA 
SECRETOR DE CATECOLAMINAS.
A. M. García Cano; M. Rosillo Coronado; C. Bayón de Miguel; Eduardo Ripoll Sevillano.
Hospital Ramón y Cajal. Madrid.
1. Introducción
Los paragangliomas (Pg) son tumores que proceden del sistema paraganglionico 
extra adrenal. El sistema paraganglionico está constituido por la médula adrenal y 
una serie de paraganglios extraadrenales de distribución difusa. Pueden presentar 
diversas localizaciones; la OMS denomina feocromocitomas a los tumores endocrinos 
localizados en la médula adrenal y paragangliomas a los que tienen una localización 
extraadrenal.
Dentro del grupo de los Pg extraadrenales hay dos tipos: Pg simpáticos y parasim-
páticos. Los Pg simpáticos se localizan en la región axial del tronco a lo largo de 
las cadenas simpáticas prevertebrales y paravertebrales y en el tejido conjuntivo de 
las vísceras intrapélvicas, fundamentalmente en el abdomen, y ocasionalmente son 
funcionantes, produciendo noradrenalina. Los Pg parasimpáticos se localizan casi 
exclusivamente en cabeza y cuello y suelen ser no funcionantes.
El 97% de los paragangliomas son tumores benignos, frente a tan sólo un 3% que 
pueden llegar a malignizarse. Muchos son asintomáticos y se presentan únicamente 
como una masa indolora.
2. Exposición del caso
2.1. Anamnesis
Motivo de consulta: hipertensión y palpitaciones.
Varón de 55 años de edad, hipertenso, diabético tipo 2 y dislipémico en tratamiento, 
con los siguiente fármacos: Metformina, Insulina Levemir®, Karvezide®, Rasilez®, 
Adiro®, Simvastatina, Omeprazol y Ameride®. Exfumador desde hace 3 años de 2 
paquetesdiarios. No presenta enfermedades cardiopulmonares conocidas. Es por-
tador del gen NEM-1 (Neoplasia Endocrina Múltiple Tipo 1), y tiene un hermano afec-
to en seguimiento por el Servicio de Endocrinología. 
2.2. Exploración física
A su llegada al hospital, presenta una tensión arterial de 194/98 mm de Hg, y una 
frecuencia cardiaca de123 latidos por minuto. Su temperatura es de 36,5 ºC, con 
una saturación basal de oxígeno del 100%. Se encuentra consciente y orientado en 
las 3 esferas. La auscultación cardíaca es rítmica y sin soplos, con carótidas rítmi-
3Laboratorio y enfermedad. CASOS CLÍNICOS
63
cas y simétricas y sin adenopatías. En la auscultación pulmonar no se escuchan 
ruidos sobreañadidos. El abdomen es globuloso, blando, depresible, no doloroso a 
la palpación, con ruidos hidroaéreos positivos. En miembros inferiores no presenta 
edemas, ni signos de trombosis venosa profunda. Refi ere constantes molestias en 
hipocondrio derecho de más de seis meses de evolución y comenta episodios de 
palpitaciones sin dolor torácico, ni sensación disneica, ni cefalea, ni visión doble o 
borrosa. Se realiza una exploración neurológica, sin hallazgos a destacar. El pa-
ciente niega disminución de la diuresis. Relata que hace una semana acudió a la 
urgencia de otro hospital por una crisis hipertensiva acompañada de cefalea, que 
fue tratada añadiendo Ameride®, a su tratamiento antihipertensivo habitual. En el 
momento del ingreso, en esta ocasión se pautó Capotén®, consiguiéndose dismi-
nuir la tensión arterial.
2.3. A la vista de la historia clínica, ¿qué diagnóstico diferencial 
plantearía?
Según su historia clínica y la primera exploración física, nos encontramos ante un 
paciente hipertenso en tratamiento que ha sufrido varias crisis hipertensivas en los 
últimos días cuyo origen habría que establecer mediante un diagnóstico diferencial:
• Desajuste o falta de cumplimiento de su pauta farmacológica.
• Ingesta de fármacos o drogas que pudieran elevarla. Ej: glucocorticoides, fárma-
cos con actividad adrenérgica (fenilefrina, oximetazolina), ciclosporina, eritropo-
yetina, antiinfl amatorios no esteroideos, etc.
• Enfermedad cardíaca.
• Patología endocrina. Ej: feocromocitoma, paraganglioma, hipertiroidismo, hiper-
paratiroidismo, hiperaldosteronismo, etc.
• Patología renal. Ej: lesiones parenquimatosas (glomerulonefritis, síndrome Liddle, 
etc), fallo renal crónico, enfermedad reno-vascular (displasia fi bromuscular), etc.
2.4. Exploraciones complementarias
Se realizan las siguientes pruebas:
• Ecografía renal: mostró una litiasis renal bilateral.
• RX Tórax: sin alteraciones a destacar.
• Electrocardiograma: normal.
• TAC de abdomen, tórax y pelvis: destaca la presencia en la glándula suprarre-
nal derecha de un nódulo de 17mm, y en la izquierda de dos nódulos de 14 y 24 
mm, en ambos casos compatibles con adenomas. En el retroperitoneo superior 
derecho en posición adyacente al margen anterior del riñón y al surco duodeno-
pancreático posterior, se objetiva una masa sólida heterogénea, cuya localización 
anatómica, puede corresponder a un paraganglioma o gastrinoma carcinoide.
• Exploración fondo de ojo: se descartó edema de papila.
• Pruebas de laboratorio:
- Bioquímica: glucosa 249 mg/dL (70-110), creatinina 3.04 mg/dL (0.6-1.3), urea 
94 mg/dL (15-45), calcio 9.5 mg/dL (8.7-10.3), proteínas totales 7.5 g/dL (6.4-8.3), 
64
bilirrubina total 0.44 mg/dL (0.2-1.2), GOT 11 U/L (4-50), GPT 10 U/L (5-40), sodio 
135 mM/L (135-145), potasio 3.8 mM/L (3.5-5.0), cloro 110 mM/L (98-110).
- Hemograma: sin alteraciones a destacar.
- Orina: proteínas de 30 mg/dL; resto normal. Sedimento de orina con presencia 
de 3 a 5 leucocitos por campo, y cilindros hialinos y granulosos.
- Otras determinaciones: TSH 1.27 μU/mL (0.35-4.95), T4 libre 1.14 ng/dL (0.7-
1.48), T3 libre 2.31 pg/mL (1.71-4.53), hemoglobina glicosilada 10.20 % (4-6), 
cromogranina A 81 U/L (2-18), PTH 56.8 pg/mL (12-65), calcitonina 2.56 pg/mL 
(0-7.4), 25-hidroxivitamina D 33.6 ng/mL (19.1-57.6), 1,25-dihidroxivitamina D 
41.9 pg/mL (19-48), aldosterona basal 9.3 ng/100mL (3-35.5 en ortostatismo), 
actividad renina plasmática <1 ng/mL/hora (1.9-6 en ortostatismo), GH basal 
<0.05 ng/mL (0.05-6), somatomedina C 175 ng/mL (87-238), cortisol basal 22.6 
ng/mL (5-25), adrenalina excretada en orina de 24 horas 12.84 ng (4-25), no-
radrenalina excretada en orina de 24 horas 825.03 ng (25-125), dopamina ex-
cretada en orina de 24 horas 434.81 ng (190-490) y metanefrinas excretadas en 
orina de 24 horas 224 pg (50-825).
2.5. Informe de laboratorio
Nos encontramos con un paciente con crisis hipertensivas, con una función renal 
alterada que posteriormente se normaliza, acompañada de una diabetes mellitus 
tipo 2 mal controlada. De los resultados analíticos cabe destacar, un incremento 
de la excreción urinaria de noradrenalina y de cromogranina A en plasma. Estos 
resultados, junto con el informe del TAC abdominal, confi rmaron la sospecha de un 
paraganglioma (Pg).
2.6. Diagnóstico defi nitivo
Paciente portador del gen NEM-1, con paraganglioma retroperitoneal secretor de 
noradrenalina, que le ocasiona hipertensión arterial, acompañada de fracaso renal 
agudo en el contexto de la misma.
2.7. Evolución
Tras el diagnóstico defi nitivo de paraganglioma secretor de noradrenalina, se lleva a 
cabo la resección quirúrgica del mismo, normalizándose la tensión arterial a las 48 ho-
ras de la intervención. La excreción urinaria de catecolaminas resultó ser normal dos 
semanas más tarde, pero los valores de cromogranina A se mantuvieron elevados.
3. Discusión: revisión actual del tema
La hipertensión arterial es un síndrome que aparece como un aumento de la presión 
arterial y que en la actualidad es considerado como uno de los factores de riesgo 
cardiovascular. En la mayoría de los casos se trata de una hipertensión esencial o 
primaria en la que no se conoce el factor desencadenante; no obstante, existe un 
pequeño porcentaje de casos en que la elevación de la tensión arterial se produce 
de forma secundaria a otros procesos. Las causas secundarias de la hipertensión 
pueden clasifi carse en renales y endocrinas. Existen numerosas causas endocrinas 
3Laboratorio y enfermedad. CASOS CLÍNICOS
65
en las que la hipertensión es la manifestación clínica inicial. En estos casos, es de 
vital importancia realizar pruebas que nos permitan conocer su etiología.
Dentro de las causas de hipertensión endocrina están incluidos algunos tipos de Pg 
que son tumores poco frecuentes, que pueden presentarse como casos esporádicos 
o familiares, y que pueden ser también múltiples o sincrónicos. El Pg familiar es un 
trastorno autosómico dominante caracterizado por paragangliomas localizados con 
mayor frecuencia en cabeza y cuello pero también en tórax, abdomen, pelvis y vejiga. 
La mayoría de los Pg familiares están asociados a mutaciones de las subunidades de 
los genes (SDHB, SDHC, SDHD) de la succinato deshidrogenasa (SDH).
 Se han descrito Pg asociados a determinados síndromes como las neoplasias en-
docrinas múltiples (MEN) IIa (asociado a carcinoma medular de tiroides e hiperpa-
ratiroidismo) y IIb (asociado a carcinoma medular de tiroides, neuromas mucosos y 
hábito marfanoide), neurofi bromatosis tipo 1 (NF tipo 1) y enfermedad de Von Hippel-
Lindau (VHL). Los Pg, cuando son funcionantes, presentan una clínica característica, 
siendo la manifestación más frecuente la hipertensión arterial sostenida o paroxísti-
ca, que en ocasiones se acompaña de palpitaciones, diaforesis o cefaleas.
En este paciente, en primer lugar, se comprobó que la medicación que se le ha-
bía pautado era la correcta, con el fi n de descartar un desajuste de su tratamiento 
antihipertensivo. Posteriormente se descartó la neoplasia neuroendocrina múltiple 
NEM 1, ya que el paciente es portador del gen del NEM-1 quepredispone al de-
sarrollo de neoplasias de distinta localización, como son glándulas paratiroides y 
tiroides, páncreas (insulinomas y gastrinomas), hipófi sis, glándulas suprarrenales 
(feocromocitoma), mediante pruebas de diagnóstico bioquímicas y de imagen. En 
el TAC, entre otros hallazgos, se objetiva una masa sólida cuya localización sugiere 
un paragangllioma o un gastrinoma carcinoide. El resultado del TAC junto con una 
norepinefrina en orina claramente patológica y una cromogranina A aumentada, evi-
denció la etiología de las crisis hipertensivas, permitiendo su resolución mediante 
una intervención quirúrgica.
4. Bibliografía
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66
CASO 8 RESISTENCIA A HORMONAS 
TIROIDEAS
Jesús Timón Zapata; Emilio J. Laserna Mendieta; Miguel A. Ruiz Ginés;
Laura Rodelgo Jiménez. 
Hospital Virgen de la Salud. Toledo. 
1.- Introducción
Las hormonas tiroideas (HT), triyodotironina (T3) y tiroxina (T4), son sintetizadas en la glán-
dula tiroides y tienen un papel muy importante en el funcionamiento del organismo, regu-
lando entre otros aspectos el desarrollo y actividad del sistema nervioso, el metabolismo 
basal, el ritmo y contractilidad cardiaca o la generación de calor. La regulación de la sín-
tesis de HT se produce a través del eje hipotálamo-hipófi sis por la liberación de hormona 
liberadora de tirotropina (TRH) y tirotropina (TSH). La TRH es un tripéptido hipotalámico 
que estimula la secreción y síntesis de TSH y prolactina en la hipófi sis. La TSH es un tetrá-
mero formado por dos subunidades β específi cas y 2 subunidades α, comunes con la de la 
hormona luteinizante (LH) y hormona folículo estimulante (FSH). Así mismo, los niveles de 
HT modulan la secreción de TRH y TSH por un mecanismo de tipo feed-back negativo. 
Las HT circulan unidas a proteínas plasmáticas, fundamentalmente a globulina 
transportadora de tiroxina (TBG) (70-75%) y en menor medida a prealbúmina ligado-
ra de T4 (TBPA) (15-20%) y albúmina (5-10%). Sin embargo, es la fracción libre de las 
HT la responsable de su acción, ya que penetran en el interior de las células y una 
vez en el núcleo se unen a los receptores de hormonas tiroideas (rHT) modifi cando 
la expresión génica. Existen dos tipos de receptores, rHTα y rHTβ. El primero se 
distribuye preferentemente por el músculo esquelético y cardíaco, mientras que el 
segundo predomina en el sistema nervioso, hígado y riñón. 
El síndrome de resistencia a hormonas tiroideas (RHT) es una patología descrita por 
primera vez por Refetoff en 1967 que se caracteriza por una respuesta reducida a las 
HT a nivel de los tejidos. Analíticamente, lo más destacado es la aparición de niveles 
elevados de la fracción libre de HT junto a unos niveles de TSH no suprimidos. 
2.- Exposición del caso
2.1.- Anamnesis y exploración física
Varón de 39 años que acude a consulta por la aparición de una tumoración cervical aproxi-
madamente hace 1 año. El paciente no presenta antecedentes personales de interés y 
como antecedentes familiares destaca el hipotiroidismo subclínico de su madre y su 
hermana. No refi ere ninguno de los siguientes síntomas: compresión cervical, disfonía, 
disfagia, palpitaciones, temblores, diarrea, pérdida de peso, sudoración, cambios ocu-
lares, alteraciones en la visión o cefalea. En el momento de la exploración, el paciente 
se encuentra con una tensión arterial de 160/80 y una frecuencia cardíaca de 93 latidos/
minuto. Además, no se observa temblor fi no distal, no hay soplos cardiacos y existe mur-
3Laboratorio y enfermedad. CASOS CLÍNICOS
67
mullo vesicular conservado. El abdomen es blando y depresible, sin detectarse masas ni 
megalias. En la exploración tiroidea se palpa un nódulo en el lóbulo tiroideo derecho de 
4 centímetros sin adenopatías. Se solicita analítica completa (resumen en Tabla 1) donde 
destacan niveles aumentados de hormonas tiroideas con TSH normal.
Tabla 1. Resumen de la primera analítica en suero realizada al paciente, incluyendo perfi l 
tiroideo. Entre paréntesis, valores normales de cada prueba.
Bioquímica 
Glucosa 78 mg/dL (76-110) Colesterol 162 mg/dL (90-200)
Urea 42,6 mg/dL (10-45) Colesterol HDL 61 mg/dL (41-58)
Creatinina 0,68 mg/dL (0,5-1,2) Colesterol LDL 87 mg/dL (130-160)
Ácido úrico 4,9 mg/dL (2,4-7,0) Triglicéridos 47 mg/dL (60-180)
Proteínas totales 7,16 g/dL (6,0-8,0) Bilirrubina 1,22 mg/dL (0,1-1,0)
Albúmina 4,2 g/dL (3,5-5,2) Calcio 9,9 mg/dL (8,4-10,2)
GOT 29 mU/mL (5-37) Fósforo 2,6 mg/dL (2,5-4,5)
GPT 33 mU/mL (5-40) Sodio 140,8 mEq/L (136-145)
Fosfatasa alcalina 77 mU/mL (40-129) Potasio 4,31 mEq/L (3,3-5,1)
GGT 17 mU/mL (11-49) Cloro 103,8 mEq/L (95-110)
Perfi l Tiroideo
T4L 2,9 ng/dL (0,8-2,0)
T3L 9,8 pg/mL (1,7-4,0)
TSH 3,35 μU/mL (0,5-4,0)
Ac Anti-TPO 0,44 UI/mL (0,0-5,6)
TSI <1 U/L (<1)
2.2.- A la vista de la historia clínica, ¿qué diagnóstico diferencial 
plantearía?
Los síntomas que presenta el paciente impresionan de RHT, si bien se deben des-
cartar otras posibles patologías:
- Hipertiroxinemia disalbuminémica familiar
- Tumor secretor de gonadotropina coriónica
- Enfermedad de Graves
- Adenoma tóxico
- Bocio multinodular tóxico (BMT)
- Tiroiditis inducida por yodo o fármacos
- Tumor productor de TSH (TSHoma)
2.3.- ¿Qué exploraciones complementarias solicitaría?
Con el fi n de ir descartando las patologías previas se solicitan las siguientes pruebas:
• Ecografía tiroidea con punción y aspiración con aguja fi na (PAAF): se aprecia un 
aumento de ambos lóbulos tiroideos con múltiples nódulos de ecogenicidad mixta, 
compatible con bocio multinodular, presentando un nódulo dominante de 38 milí-
metros en el lóbulo derecho. En el estudio histológico se observa hiperplasia nodu-
lar benigna, sin presencia de células malignas. También se descartó la existencia 
de la mutación V600E del gen BRAF, característica del cáncer papilar de tiroides.
68
• Gammagrafía tiroidea: buena captación, con una distribución alterada debido a la 
nodularidad, con nódulo hipoactivo y ausencia de nódulos calientes.
• Resonancia magnética (RM) hipofi saria: se aprecia lesión nodular en la porción 
derecha de la adenohipófi sis de 6 mm x 4 mm x 5 mm, con tallo hipofi sario lige-
ramente desplazado y leve remodelamiento del suelo de la silla turca, siendo el 
estudio compatible con un microadenoma hipofi sario quístico.
• Bioquímica con función tiroidea, anticuerpos anti-tiroideos, hormonas hipofi sarias, 
fracción β de la gonadotropina coriónica humana (β-HCG) y subunidad α (Tabla 2).
Tabla 2. Resumen de pruebas bioquímicas complementarias incluyendo, entre otras, 
perfi l tiroideo, hormonas hipofi sarias y subunidad α. También se incluyen los resultados 
de las pruebas dinámicas. Entre paréntesis, valores normales de cada prueba.
Bioquímica Complementaria
T4L 2,8 ng/dL (0,8-2,0) LH 8,8 U/L (1,1-8,8)
T3L 11,1 pg/mL (1,7-4,0) Prolactina 3,7 ng/mL (7,3-20)
TSH 3,19 μU/mL (0,5-4,0) FSH 5,1 U/L (1,0-10,5)
Ac Anti-TPO 0,55 UI/mL (0,0-5,6) β-HCG <1,2 U/L (0-5)
TSI <1,0 U/L (<1) Subunidad α 0,5 mUI/mL (<1,6)
Tiroglobulina (TG) 649 ng/mL (1,4-78)Sub. α/TSH <1 (<1)
Ac Anti-TG 1,64 UI/mL (0-4,1) SHBG 235,4 nmol/L (13,5-71,4)
Test de TRH
TSH basal 1,46 μU/mL
TSH 30 min 15,32 μU/mL
TSH 60 min 10,23 μU/mL
TSH 90 min 6,37 μU/mL
TSH 120 min 4,80 μU/mL
Test de supresión con T3
TSH Basal 0,32 μU/mL T3L 10,78 pg/mL
TSH 90 min 2,73 μU/mL T3L 90 min 18,62 pg/mL
TSH 120 min 2,00 μU/mL T4L 120 min >30,00 pg/mL
• Test de estimulación con TRH: se aprecia una respuesta normal de los niveles de 
TSH ante la estimulación con TRH exógena (Tabla 2).
• Test de supresión con T3 exógena (Cynomel): para ello se administraron 200 μg/
día de T3L sintética durante 3 días. Se observa una respuesta de la TSH conserva-
da, pero aplanada (Tabla 2).
• Mutaciones en el rHT: no se encontraron mutaciones en los exones 3-10 del gen 
que codifi ca el rHTβ.
2.4.- Informe del Laboratorio
Hipertiroidismo con niveles elevados de T4 y T3, sin supresión de TSH. Negatividad 
para anticuerpos anti-tiroideos. La elevación de tiroglobulina puede deberse tanto al 
incremento de HT como al bocio multinodular. Los valores de proteína transportado-
ra de hormonas sexuales (SHBG) responden al aumento de HT. 
2.5.- ¿Cuál sería el diagnóstico defi nitivo?
La hipertiroxinemia disalbuminémica se asocia con niveles elevados de T4 y T3 tota-
les, sin elevación de la hormona libre. La negatividad para anticuerpos contra el re-
3Laboratorio y enfermedad. CASOS CLÍNICOS
69
ceptor de TSH, así como la ausencia de síntomas, parecen descartar la existencia de 
enfermedad de Graves. Los resultados negativos de β-HCG y la ausencia de células 
malignas en el estudio histológico excluyen la presencia de un tumor productor de 
gonadotropina coriónica o de un adenoma tóxico. La buena captación y la ausencia 
de nódulos calientes observados en la gammagrafía eliminan la posibilidad de un 
BMT. La falta de medicación del paciente y de consumo de productos ricos en yodo 
permiten desechar la tiroiditis inducida. En relación con el TSHoma, la presencia de 
un microadenoma hipofi sario, aún siendo quístico, podría indicar este diagnóstico. 
Sin embargo, los resultados de las pruebas dinámicas y la relación entre subunidad 
α libre/TSH menor de 1 descartan este diagnóstico. A tenor de todos estos datos el 
paciente fue diagnosticado de síndrome de resistencia a hormonas tiroideas (sín-
drome de Refetoff).
2.6.- Evolución
Previo al diagnóstico defi nitivo, ante la posibilidad del TSHoma el paciente inició tra-
tamiento con análogos de somatostatina con el fi n de disminuir los niveles de TSH y 
HT y valorar la reducción en el tamaño del microadenoma (ocurre aproximadamente 
en un 40% de los TSHomas). Al no producirse mejoras, se suspendió el tratamien-
to. Actualmente, el paciente continúa asintomático y en seguimiento por el servicio 
de Endocrinología. Sería necesario proceder a la secuenciación del gen rHTβ, para 
identifi car posibles mutaciones no descritas previamente.
3.- Discusión: revisión actual del tema
Las HT desempeñan un papel principal en el funcionamiento del organismo. Actúan 
a través de 2 tipos de receptores: rHTα y rHTβ. Estos receptores están codifi cados 
por genes localizados en los cromosomas 17 y 3, respectivamente. Existen distintas 
isoformas de los rHT (α1, α2, β1 y β2), que se distribuyen de manera característica 
por los diferentes tejidos. Los rHT actúan como factores de transcripción que, una 
vez unidos a las HT, permiten o bloquean la expresión de determinados genes por 
interacción con los elementos de respuesta a hormonas tiroideas (TRE). 
La resistencia a hormonas tiroideas es una patología con una baja incidencia (1 de 
cada 50000 nacidos) que, analíticamente, se manifi esta generalmente con la apari-
ción de niveles elevados de HT sin supresión de los niveles de TSH en pacientes clíni-
camente eutiroideos. En aquellos pacientes con anticuerpos anti-tiroideos positivos, 
es necesario valorar la existencia de anticuerpos anti-iodotironinas.
En el momento de la presentación, los síntomas más frecuentes son el bocio difuso 
y la taquicardia, además de un retraso en el crecimiento y la maduración ósea y 
la presencia de síndrome de hiperactividad con défi cit de atención (Figura 1). Así 
mismo, en estudios recientes se ha encontrado un aumento del gasto energético, 
desacoplamiento mitocondrial e hiperfagia. Suelen formar parte del diagnóstico 
diferencial otras entidades como la hipertiroxinemia disalbuminémica familiar, el 
TSHoma, pacientes en tratamiento con amiodarona o que inician tratamiento con 
levotiroxina (tirotoxicosis fi cticia) y síndrome del enfermo eutiroideo. Las pruebas 
funcionales son muy útiles para descartar estas patologías. La estimulación con 
TRH genera una respuesta normal y la supresión con T3 exógena provoca al menos 
parcialmente la supresión de los niveles de TSH. Por el contrario, en el caso del 
70
TSHoma no se produce respuesta tras estimulación con TRH ni supresión tras ad-
ministración de T3 (Figura 2).
Figura 1. Representación esquemática de los síntomas más habituales en pacientes con 
RHT. Entre paréntesis se muestra el porcentaje aproximado de aparición de cada uno de 
los síntomas y signos de la RTH. SD: desviación estándar. 
Figura 2. Algoritmo diagnóstico para pacientes con sospecha de RTH, adaptado de Olateju 
y Vanderpump. Se muestran especialmente las pruebas de laboratorio que permiten dife-
renciar entre un TSHoma y una RHT.
3Laboratorio y enfermedad. CASOS CLÍNICOS
71
Se han descrito más de 100 mutaciones diferentes que cursan con RHT en más de 
300 familias, afectando todas ellas al rHTÐ (preferentemente entre los exones 7-10), 
si bien existen familias sin mutaciones en este receptor que también cursan con 
esta patología. Característicamente, presenta una herencia autosómica dominante 
aunque también es posible la herencia autosómica recesiva. Sin embargo, entre un 
15 y un 22,5% de los pacientes presentan RHT esporádica (mutaciones de novo). En 
estos pacientes, las pruebas funcionales son muy útiles para confi rmar o descartar 
la existencia de RHT. Así mismo, se trata de una patología con un fenotipo variable 
ya que podemos encontrar pacientes que, aún presentando la misma mutación, ma-
nifi estan una clínica de hiper o de hipotiroidismo.
El mecanismo de acción de las formas mutantes del rHTβ se conoce como actividad 
dominante negativa. Las formas mutantes son capaces de dimerizarse con otros 
receptores nucleares o con otro rHT normal, formándose un complejo que compite 
con las formas normales, interfi riendo su acción. Además, se ha demostrado en 
modelos murinos que mutaciones en los genes rHTα no cursan con cuadro de RHT, 
así como las mutaciones no funcionales de los genes rHTβ.
El tratamiento a seguir en esta patología dependerá de las manifestaciones tiroi-
deas. En pacientes clínicamente eutiroideos no es necesario ningún tratamiento 
generalmente. En aquellos hipertiroideos, el tratamiento debe ir encaminado a mi-
tigar los síntomas con el uso de β-bloqueantes, ansiolíticos o análogos de hormonas 
tiroideas. Por el contrario, en los casos con hipotiroidismo es necesaria la adminis-
tración controlada de HT y la monitorización de los niveles de TSH.
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72
CASO 9 ENFERMEDAD DE ADDISON: 
LA IMPORTANCIA DE UN 
DIAGNÓSTICO PRECOZ
Yurena Naranjo Santana; Adexe Fulgencio González; Mª del Pino Afonso Medina; 
Teresa Rodríguez González. 
Hospital Universitario de Gran Canaria Doctor Negrín. Las Palmas de Gran Canaria.
1. Introducción
La insuficiencia suprarrenal se caracteriza por una producción inadecuada de 
hormonas que se sintetizan en las cápsulas suprarrenales: cortisol y aldoste-
rona. Esta producción hormonal está regulada por interacciones entre distintas 
hormonas: hormona liberadora de corticotropina (CRH), corticotropina (ACTH) 
y cortisol a través del eje hipotálamo-hipófisis-adrenal. La insuficiencia supra-
rrenal puede ser primaria o enfermedad de Addison, por lesiones o hipoacti-
vidad de las glándulas con un déficit de ambas hormonas, o secundaria como 
resultado de una disfunción hipofisaria o hipotalámica, afectando sólo a los 
niveles de cortisol. La inespecificidad de muchos de los síntomas de presen-
tación y habitualmente la ausencia de la triada clásica de hiperpigmentación, 
hipotensión e hiponatremia hacen que se requiera una alta sospecha diagnós-
tica. A continuación describimos un caso de insuficiencia suprarrenal primaria 
diagnosticado tras un cuadro infeccioso que precipitó la sintomatología clínica 
y condujo al diagnóstico. 
2. Exposición del caso
2.1. Anamnesis y exploración física 
Paciente varón de 85 años que ingresa en el servicio de medicina interna por fi ebre 
prolongada de origen desconocido, con monoartritis en carpo derecho. Inicialmente, 
la única focalidad clínica infecciosa orientadora de la fi ebre resultó ser urinaria con 
urocultivo positivo para Escherichia coli, recibiendo tratamiento empírico con cipro-
fl oxacino. 
Sin embargo, como continua el deterioro progresivo del paciente y teniendo en cuen-
ta el contexto epidemiológico (hábitat rural) y la alteración del perfi l hepático, se 
llega a tener un alto grado de sospecha de fi ebre Q, con franca mejoría clínica tras 
instauración de tratamiento con doxiciclina y corticoides, siendo dado de alta para 
seguimiento ambulatorio.
A los 20 días del alta, tras completar el tratamiento antibiótico e iniciar la retirada 
progresiva de los corticoides, se inicia nuevo cuadro de malestar general, astenia, 
3Laboratorio y enfermedad. CASOS CLÍNICOS
73
náuseas y vómitos que limitaron la ingesta, además de artralgias y mialgias de pre-
dominio en cintura escapular. Presentó nuevamente síndrome febril con tempera-
tura de 38 ºC con disuria y dolor en fl anco derecho. Ante la persistencia del cuadro, 
que progresó afectando a su capacidad funcional con imposibilidad de la marcha, 
acude al servicio de urgencias de nuestro hospital.
Antecedentes personales: Ex- fumador y ex- bebedor moderado. Hipertenso con 
dislipemia asociada. Osteoartrosis. Neuritis óptica isquémica derecha con pérdida 
de visión. Insufi ciencia venosa crónica. Fractura costal derecha. Vacunación de gripe 
A el mes previo al ingreso.
Antecedentes quirúrgicos: safenectomía izquierda y prótesis de cadera derecha por 
coxartrosis, con independencia funcional. Tratamiento previo con ácido acetilsalicí-
lico, trimetazidina, atorvastatina, ranitidina y diazepam.
Exploración física: 77 latidos por minuto (lpm), tensión arterial 92/52 mmHg, 
temperatura 36.9 ºC. Buen estado general, eupneico, consciente y orien-
tado. No sequedad de piel ni mucosas. Auscultación cardiopulmonar: rui-
dos cardiacos rítmicos, sin soplos. Murmullo vesicular conservado con cre-
pitantes secos en base derecha. Abdomen anodino. Sin edemas en miembros 
inferiores, presencia de pulsos pedios, sin signos de trombosis venosa profunda. 
 
En el estudio analítico se obtienen los siguientes resultados:
Bioquímica general: glucosa: 83 mg/dL (70-110); creatinina: 0.57 mg/dL (0.6-1.4); 
sodio 113 mEq/L (135-145); potasio 4.82 mEq/L (3.5-5.3); cloruro 79 mEq/L (94-110); 
amilasa 63 U/L (28-100); osmolalidad plasmática 237 mOsm/kg (275-295).
Ematimetría: hematíes: 3.57 106/uL (4-5.5); hemoglobina: 10.7 g/dL (13-18); hema-
tocrito: 30.7 % (39-54); VCM: 86.1 fL (80-98); HCM: 30.1 pg (27-33); resto de hemati-
metría dentro de valores de referencia. 
Lo más llamativo en la analítica es el hallazgo de una hiponatremia hipoosmolar y 
una anemia normocítica normocrómica.
2.2. A la vista de la historia clínica, ¿qué diagnóstico diferencial 
plantearía?
Teniendo en cuenta el ingreso reciente y el nuevo hallazgo de una hiponatremia hi-
poosmolar, deben sospecharse las siguientes entidades patológicas:
- Patología infecciosa
- Síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética (SIADH).
- Insufi ciencia suprarrenal.
- Hipotiroidismo.
- Potomanía.
- Polidipsia primaria.
- Patología renal o digestiva.
- Patología cutánea: sudoración excesiva, quemaduras.
- Tratamiento con fármacos diuréticos.
74
2.3. ¿Qué exploraciones complementarias solicitaría?
Para completar el estudio se solicitó un perfi l hormonal para evaluar el estado fun-
cional de las glándulas suprarrenales y tiroideas, estudio autoinmune, serología 
infecciosa por el cuadro febril que presentaba el paciente y una tomografía axial 
computerizada (TAC) abdominal y de cráneo.
 En el TAC abdominal se informó la presencia de un nódulo hipodenso en la glándula 
suprarrenal izquierda de 2.7 cm. x 2.1 cm. El TAC craneal fue normal.
2.4. Informe del laboratorio
Los resultados de las pruebas complementarias fueron los siguientes:
Estudio hormonal: tirotropina (TSH) 0.5 μUl/mL (0.35-5); tiroxina libre (T4 libre): 
1.6 ng/dL (0.93-1.7); cortisol basal <0.8 μg/dL (6-28); prueba de estimulación 
con ACTH: cortisol basal <0.8 μg/dL, cortisol 30 minutos <0.8 μg/dL, cortisol 60 
minutos 0.9 μg/dL; ACTH basal 322 pg/mL (0-52); aldosterona 11 pg/mL (posi-
ción ortostática: 40-300 pg/mL y posición supina: 17-130 pg/mL); renina/activi-
dad angiotensina <0.2 ng/mL/h (posición ortostática: 1.3-4 ng/mL/h y posición 
supina: 0.2-2.3 ng/mL/h); adrenalina 15 pg/mL (posición ortostática: 20-60 pg/
mL y posición supina: 20-60 pg/mL); noradrenalina 109 pg/mL (posición ortostá-
tica: 300-650 pg/mL y posición supina:135-300 pg/mL); dopamina 16 pg/mL (po-
sición ortostática: 10-150 pg/mL y posición supina: 10-150 pg/mL). Anticuerpos 
antinucleares positivos a título 1/160 con patrón citoesqueleto con anticuerpos 
anti-cápsulas suprarrenales positivos.
Serología infecciosa: Brucella spp, Mycoplasma pneumoniae, Coxiella burnetii, Rickett-
sia conorii y thyphi, virus Epstein-Barr, Citomegalovirus, virus Infl uenza A y B, Par-
vovirus B19, y virus de hepatitis: negativos. Baciloscopia y cultivo de micobacterias: 
negativos. Mantoux: negativo.
2.5. ¿Cuál sería el diagnóstico defi nitivo?
Enfermedad de Addison (insufi ciencia suprarrenal primaria) de etiología autoin-
mune.
2.6. Evolución
Se instaura tratamiento sustitutivo con hidrocortisona, con manifiesta mejoría clíni-
ca, siendo dado de alta para seguimiento en consultas externas de endocrinología.
3. Discusión: revisión actual del tema
La insufi ciencia adrenal primaria crónica tiene una prevalencia en la población cau-
cásica de 93-140 por 1.000.000 y una incidencia de 4,7–6,2 por 1.000.000. La edad 
del pico diagnóstico es la cuarta década da la vida, afectando con mayor frecuencia 
a mujeres que a hombres. 
Su etiología ha variado drásticamente en el último siglo, siendo a comienzos de 
1900 de origen casi exclusivamente tuberculoso y en la actualidad mayoritaria-
mente autoinmune; así, el 70% se deben a procesos autoinmunes y el 30% se 
3Laboratorio y enfermedad. CASOS CLÍNICOS
75
deben a otras causas: tuberculosis, infecciones víricas, bacterianas o trastornos 
genéticos. Se puede encontrar aislado o asociado a otros síndromes poliglandu-
lares autoinmunes. 
Los síntomas de la enfermedad son inespecífi cos y en la mayoría de los casos tie-
nen un comienzo insidioso debido a la destrucción gradual de la glándula, de ahí 
la difi cultad diagnóstica en las fases iniciales de la enfermedad. En estos casos el 
diagnóstico suele hacerse por la presentación de una crisis aguda durante una en-
fermedad intercurrente; por ello es importante sospechar precozmente la enferme-
dad. Las manifestaciones clínicas son muy heterogéneas y pueden simular desde 
trastornos digestivos hasta neuropsiquiátricos. Los síntomas más frecuentes son 
astenia, hiperpigmentación, hipotensión, nauseas y vómitos. El signo clínico más 
característico es la hiperpigmentación de la piel, que es causada por las elevadas 
concentraciones de ACTH. 
La progresión de la enfermedad y su presentación varían considerablemente entre 
individuos. Algunos pacientes presentan síntomas años antes de ser diagnosticados, 
mientras que en otros la presentación es más aguda. La enfermedad no tratada es 
mortal, pero si es correctamente manejada los pacientes pueden llevar una vida 
prácticamente normal. 
La aproximación diagnóstica en la insufi ciencia suprarrenal primaria se realiza en 
tres etapas:
• La determinación de cortisol y ACTH a las 8:00 a.m. permite establecer el diag-
nóstico en la mayoría de los pacientes; valores de cortisol inferiores a 3 μg/dL y 
de ACTH superiores a 100 pg/mL lo confi rman.
• En casos dudosos se analizará la capacidad de la corteza suprarrenal para res-
ponder a la corticotropina mediante la determinación del cortisol sérico antes 
y después de 30 y 60 minutos de haber recibido una inyección intravenosa de 
ACTH. Se considera que la respuesta es normal si se obtienen concentracio-
nes de cortisol igual o superiores a 20 μg/dL. En los pacientes con insufi ciencia 
adrenal primaria no hay respuesta a la prueba de estimulación con ACTH. Ade-
más, cursan con niveles bajos de aldosterona, dihidroepiandrosterona (DHEA) 
y androsterona, y altos de hormona antidiurética (ADH). El défi cit de glucocor-
ticoides puede provocar elevación de TSH con valor normal de T4 o presentar 
tiroiditis atrófi ca con hipotiroidismo.
• Identifi cación de la causa específi ca de insufi ciencia adrenal: 70% de los casos 
son de etiología autoinmune, encontrando anticuerpos anti-cápsulas suprarrena-
les positivos, pudiendo aparecer como un síndrome aislado o formando parte de 
los síndromes poliglandulares tipo I o II; el 30% restante se deben a otras causas: 
infecciosas, tumorales, hemorrágicas, genéticas, fármacos o infi ltrativas (ami-
loidosis, sarcoidosis, hemocromatosis).
La base del tratamiento debe ser la sustitución hormonal específica. La moni-
torización se basa principalmente en la clínica y en la determinación de cortisol 
libre urinario.
76
4. Bibliografía 
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3Laboratorio y enfermedad. CASOS CLÍNICOS
77
CASO 10 MACROADENOMA HIPOFISA-
RIO: HIPERPRODUCCIÓN DE 
GH Y SÍNDROME ACROME-
GÁLICO EVOLUCIONADO
Juan A. Ruiz Ginés; Miguel A. Ruiz Ginés.
 Hospital Virgen de la Salud. Toledo. 
1. Introducción
La acromegalia se caracteriza por una hipersecreción persistente de la hormona de 
crecimiento (GH) secundaria, en la mayoría de los casos (más del 90%), a un adeno-
ma hipofi sario monoclonal benigno. Es una enfermedad rara, con una prevalencia 
de 40-70 casos por millón de habitantes y una incidencia de 3-4 casos por millón de 
habitantes/año. La edad de presentación se sitúa entre los 30 y los 50 años, aunque 
puede diagnosticarse a cualquier edad. Cuando el exceso hormonal está presente 
antes del cierre de los cartílagos de crecimiento ocasiona gigantismo.
El adenoma causante de la acromegalia puede secretar únicamente GH o una com-
binación de otras hormonas hipofi sarias (hasta un 25% cosecretan prolactina). Ge-
neralmente son macroadenomas (más de 10 mm de diámetro) intraselares y menos 
frecuentemente presentan expansión extraselar. Inmunohistoquímicamente, se dis-
tinguen diferentes tipos de adenomas, a saber: densa o escasamente granulados, 
adenoma monomorfo mamosomatotropo (productor de GH y prolactina), adenoma 
acidófi lo de células troncales (stem cell) y plurihormonales. El carcinoma secretor 
de GH es extremadamente raro y se caracteriza por la presencia de metástasis ex-
tracraneales. La hipersecreción de GH ectópica (extrahipofi saria) sólo se ha descrito 
en casos muy aislados de tumores pancreáticos o de linfomas. La GH induce la sín-
tesis periférica del factor de crecimiento similar a la insulina 1 (IGF-1), que induce la 
proliferación e inhibe la apoptosis celular.
2. Exposición del caso
Paciente de 63 años de edad, ingresada en relación con pérdida de agudeza visual 
y alteración campimétrica. Asimismo, se evidenciaban características fenotípicas 
acromegálicas, con una importante hipertrofi a de partes blandas y acras. Había sido 
estudiada cardiológicamente en relación con disnea de moderados esfuerzos. Se 
inició tratamiento con derivados de la somatostatina, tras valoración endocrinológi-
ca. Finalmente, fue remitida desde dicho Servicio para su ingreso en Neurocirugía a 
fi n de llevar a cabo tratamiento quirúrgico hipofi sario.
78
2.1. Anamnesis y exploración física
Antecedentes personales: paciente alérgica a antiinfl amatorios no esteroideos y 
Metamizol. Factores de riesgo cardiovascular: hipertensión arterial, diabetes me-
llitus tipo 2 y dislipemia, todas ellas en tratamiento farmacológico. Antecedentes 
médico-quirúrgicos: probable síndrome de apnea obstructiva del sueño (no preci-
sando empleo de CPAP), bocio multinodular, probablemente hiperfuncionante. Hi-
pertrofi a concéntrica global moderada de VI, con función sistólica en el límite bajo 
de la normalidad (49%), con hipertensión pulmonar moderada-severa, insufi ciencia 
tricuspídea leve, ligera dilatación auricular izquierday alteración en la relajación 
del ventrículo ipsilateral. Precisó de ingreso hospitalario en relación con reacción 
alérgica a antiinfl amatorios. Poliartrosis.
Tratamiento habitual: Repaglinida 2 mg; Sitagliptina/Metformina 50/1000 mg; Ator-
vastatina 40 mg; Valsartán/Amlodipino/HCTZ 160/10/25 mg; Pantoprazol 40 mg; 
Carvedilol 6,25 mg, un comprimido/12h; Tepazepam, un comprimido a mediodía; 
Tiamazol 5 mg; Lorazepam 1 mg y Lanreotido 120 mg, en inyección mensual.
Exploración física: hipertrofi a de partes blandas y acras (nariz, mandíbula, lengua, 
labios, orejas, región supraciliar, manos y pies). Bocio visible y palpable (grado III), 
con nódulos de 2-3 cm en lóbulo tiroideo derecho. Soplo mesosistólico a nivel de 
foco aórtico.
Neurológicamente: funciones superiores conservadas. Pares craneales: pupilas 
isocóricas, normorreactivas. Refl ejo fotomotor directo y consensuado sin altera-
ciones. Motilidad ocular extrínseca conservada. Defecto campimétrico en forma de 
cuadrantanopsia superior izquierda. Importante pérdida de agudeza visual, con alte-
ración de la discriminación colorimétrica. Resto de pares craneales sin alteraciones. 
Sistema motor y sensitivo sin alteraciones. Cerebelo, estática y marcha conserva-
dos. No presentaba signos sugerentes de meningismo.
2.2. A la vista de la historia clínica, ¿qué diagnóstico diferencial 
plantearía?
Se deben incluir las siguientes opciones diagnósticas:
Exceso de secreción de GH (99%)
a. Tumores hipofi sarios:
- Adenoma productor de GH puro, escasa y densamente granulado (60%).
- Adenoma mixto de GH y prolactina (25%).
- Otros (adenoma mamosomatotropo, plurihormonal, etc).
b. Tumores hipofi sarios ectópicos (seno esfenoidal o parafaríngeo).
c. Tumores extrahipofi sarios (páncreas, ovario, mama y pulmón).
Exceso de producción de GHRH (<1%)
a. Tumor hipotalámico: hamartoma, ganglioneuroma, coristoma.
b. Tumor extrahipotalámico:
- Tumor carcinoide.
- Tumor de islotes pancreáticos.
3Laboratorio y enfermedad. CASOS CLÍNICOS
79
- Carcinoma medular de tiroides.
- Otros: feocromocitoma, carcinoma de células pequeñas de pulmón, adenoma 
adrenal, carcinoma endometrial y de mama.
Excesiva secreción o acción de factores de crecimiento
- Acromegaloidismo (GH e IGF normales).
2.3. ¿Qué exploraciones complementarias solicitaría?
El diagnóstico de la acromegalia consiste en la demostración de una producción ele-
vada y autónoma de GH, es decir, incapaz de inhibirse ante estímulos que frenan la se-
creción hormonal en situaciones normales (1-3). Así, se procedió a determinar la IGF-1 
basal, encontrándose elevada para la edad y sexo de la paciente, sin lograrse supresión 
de la GH sérica tras una sobrecarga oral de glucosa (SOG) con 75 g. (Tabla 1).
Tabla 1. Diagnóstico de agromegalia.
Bioquímica sanguínea: Bioquímica básica: glucosa: 150,0 mg/dL (60,0-100,0); urea: 
68,9 mg/dL (10,0-50,0); creatinina: 1,39 mg/dL (0,50-0,90); fi ltrado glomerular esti-
mado: 38,29 mL/min/1,73 m2 (estadio 3 de enfermedad renal crónica, fi ltrado glo-
merular moderadamente disminuido: 30-59 mL/min/1,73 m2); ácido úrico: 8,3 mg/
dL (2,4-5,7); proteínas totales: 6,88 g/dL (6,40-8,30); albúmina: 4,2 g/dL (3,4-4,8); So-
dio: 143,1 mEq/L (136,0-145,0); potasio: 3,70 mEq/L (3,70-5,40); cloro: 105,7 mEq/L 
(98,0-110,0); calcio: 10,5 mg/dL (8,4-10,2); Fósforo: 4,9 mg/dL (2,5-4,5). Perfi l lipídi-
co: colesterol: 278 mg/dL (110-230); colesterol HDL: 39 mg/dL (35-65); colesterol-
LDL: 174 mg/dL (130,0-160,0); triglicéridos: 225 mg/dL (60-200). Perfi l hepático: 
dentro de la normalidad. Hemoglobina glicada (HBA1c): 6,1 % (4,0-6,0).
80
Bioquímica en orina: creatinina: 90,00 mg/dL (28-217), microalbuminuria: 817 mg/L 
(0,0-20,0). Cociente albúmina/creatinina: 907,8 mg/g.creatinina (0,0-30,0). Sistemá-
tico de orina: destaca la presencia de hematíes y proteínas (10 hematíes/mm3 y pro-
teínas: 150 mg/dL). Resto dentro de la normalidad.
Hormonas: FSH: 16,9 U/L (menopausia, 31 -134); LH: 1,1 U/L (menopausia, 10,39-
64,57); Prolactina: 82,67 ng/mL (8,70-30,00); macroprolactina: prolactina tras polie-
tilenglicol: 60,86 ng/mL (74 %) (> 60% presencia mayoritaria de la forma monoméri-
ca); TSH: No se detecta; tiroxina libre (T4L): 1,0 ng/dL (0,8–2,0); T3 Libre: 2,89 pg/mL 
(1,70-4,00); Anticuerpos antiperoxidasa (TPO): 0.28 UI/mL (0,00-5,61); Anticuerpos 
anti-receptor de TSH (TSI): <1,0 U/L (negativo); ACTH: 23,4 pg/mL (7,2-63,3); test de 
ACTH: cortisol 0 min.: 16,6 ug/dL, cortisol 30 min.: 30,9 ug/dL y cortisol 60 min.: 36,4 
ug/dL. GH en suero: 35,7 ng/mL (hasta 5,0 ng/mL). Los niveles basales de GH sufren 
variaciones fi siológicas por lo que se recomienda, para su valoración, efectuar prue-
bas dinámicas. (Calibración frente a WHO First IS 80/505). Somatomedina-C (IGF-I) 
en suero: 755 ng/mL (mujeres > 55 años, 49-250). GH basal en suero: 73,2 ng/mL y 
GH a los 120 minutos tras 75 g de SOG: 69,6 ng/mL.
Hemograma: estudio dentro de la normalidad.
RMN hipofi saria: tras el diagnóstico bioquímico se debe realizar un estudio morfoló-
gico para identifi car la lesión productora de GH. Dado que el adenoma hipofi sario es 
el causante de más del 90% de los casos de acromegalia, la primera prueba de ima-
gen que se debe realizar es una resonancia magnética (RMN) hipofi saria, que mostró 
una gran lesión con morfología de “8”, con una parte situada en el interior de la silla 
turca, de 27 x 28 x 25 mm de diámetros craneocaudal, transverso y anteroposterior, 
respectivamente. Contacta con ambas arterias carótidas internas (ACI) sin signos 
de infi ltración de las ACI ni de los senos cavernosos. Cranealmente, comprime el 
quiasma y los nervios ópticos a los que desplaza hacia arriba, no invadiendo el seno 
esfenoidal. Imagen de 8 mm hiperintensa adyacente a la ACI derecha en el margen 
superior de la lesión compatible con pequeña hemorragia intralesional. Todos estos 
hallazgos son compatibles con un macroadenoma hipofi sario (Figura 1).
Figura 1.
3Laboratorio y enfermedad. CASOS CLÍNICOS
81
2.4. Informe del Laboratorio
Hiperproducción autónoma de GH, que no se inhibe tras SOG con 75 g. (GH > 1 ng/mL), 
que junto con una concentración de IGF-1 elevada para la edad y sexo, defi nen el diag-
nóstico de acromegalia. Hiperprolactinemia monomérica verdadera. Hipertiroidismo 
subclínico no autoinmune (bocio multinodular hiperfuncionante). Niveles de gonado-
tropinas bajos o en el límite inferior de la normalidad, a pesar de que la paciente está 
en fase post-menopáusica. Diabetes mellitus tipo 2. Dislipemia. Hipercalcemia, hiper-
fosforemia. Filtrado glomerular moderadamente disminuido (estadio 3 de enferme-
dad renal crónica, según la National Kidney Foundation), asociado a una importante 
microalbuminuria.
2.5. ¿Cuál sería el diagnóstico defi nitivo?
La paciente fue diagnosticada de macroadenoma hipofi sario productor de GH, con 
extensión extraselar, generando compresión de estructuras endocraneales (vía óp-
tica) con traducción clínica en forma de trastorno de la agudeza y campimetría vi-
suales, acromegalia manifi esta, hiperprolactinemia sin galactorrea en relación con 
desplazamiento secundario de las vías dopaminérgicas, hipertensión arterial, dia-
betes mellitus tipo 2, cardiopatía estructural y síndrome de apnea obstructiva del 
sueño, todas ellas secundarias. A dicho diagnóstico principal se deben añadir el de 
bocio multinodular hiperfuncionante, controlado farmacológicamente, y una enfer-
medad renal crónica en estadio 3 multifactorial.
2.6. Evolución
En vista de los hallazgos clínicos, analíticos y neurorradiológicos, se indicó la ne-
cesidad de tratamiento quirúrgico, aunque en un principio la paciente se mostró 
reacia al mismo, por lo que se decidió iniciar tratamiento primario con análogos de 
la Somatostatina de vida media larga, en un intento de disminuir la producción de 
GH a nivel central y de IGF-1 a nivel periférico. Finalmente, dada la escasamejo-
ría clínica de la paciente y particularmente la repercusión visual que sufría, decidió 
someterse a la intervención, que fue practicada mediante abordaje transesfenoidal 
endoscópico, en colaboración con el Servicio de Otorrinolaringología, procediéndose 
a extirpar de forma macroscópicamente completa la tumoración descrita, sin in-
cidencias intraoperatorias. El estudio neurorradiológico de control postquirúrgico 
no mostró ninguna complicación. No presentó diabetes insípida postquirúrgica. Se 
mantuvo al alta el tratamiento secundario con Lanreotido, consiguiendo cifras de 
Somatomedina-C (IGF-I) en suero dentro de la normalidad (225,0 ng/mL).
3. Discusión: revisión actual del tema
Como ya se ha indicado, la acromegalia es un síndrome clínico resultado de la excesiva 
producción de GH. La etiología más frecuente es la presencia de un adenoma secretor 
a nivel adenohipofi sario (suponen hasta un tercio de los adenomas secretores).
La base de estos adenomas es una mutación a nivel de los codones 201 o 207 de la 
subunidad alfa de la Proteína G de membrana estimuladora de adenilato ciclasa, 
independientemente de que exista su sustrato activador (GTP y análogos, fl úor y 
82
magnesio). Estos hechos permitirán un aumento proliferativo celular y un incre-
mento, por tanto, en la producción hormonal. Se ha descrito otro gen, denominado 
gen transformante tumoral pituitario, relacionado con adenomas infi ltrantes. Exis-
ten otras causas, infrecuentes, que pueden incrementar los niveles de GH, como es 
la sobreproducción de la hormona estimuladora de la GH (GHRH), en lesiones hipo-
talámicas, o la secreción ectópica de GH por tumores ectópicos, como el carcinoma 
epidermoide o el cáncer de pulmón microcítico.
La consecuencia, en cualquiera de los casos descritos, son unos niveles elevados de 
GH y, por tanto, de IGF-1, traduciéndose en un amplio abanico de efectos trófi cos, 
particularmente, hipertrofi a de partes blandas y acras (como la nariz, lengua, labios, 
mandíbula, orejas, región supraciliar, manos y pies), pudiendo presentar además 
hiperhidrosis, voz gangosa, cansancio, debilidad, artralgias, deformidades óseas y 
síndrome del túnel carpiano, constituyendo, en su conjunto, el característico fenoti-
po de estos pacientes, así como trastornos metabólicos (incluyendo lipolisis, resis-
tencia insulínica y retención de compuestos nitrogenados). A estas manifestaciones 
debemos añadir las derivadas de la compresión tumoral sobre estructuras vecinas y 
sobre el resto de la hipófi sis sana. La sintomatología secundaria al exceso hormonal 
es insidiosa, lenta y progresiva, lo que frecuentemente demora el diagnóstico entre 
7 y 10 años. 
Los pacientes con acromegalia presentan un aumento del riesgo cardiovascular, con 
elevada prevalencia de hipertensión arterial, hiperglucemia, diabetes y dislipemia 
mixta. En el momento del diagnóstico, el 60% de los pacientes presenta alteraciones 
cardíacas (principal causa de muerte en estos enfermos), entre las que destacan las 
arritmias, valvulopatías e hipertensión arterial, siendo poco frecuente la cardiopatía 
isquémica. La apnea obstructiva del sueño, provocada por el engrosamiento de los 
tejidos blandos, pólipos nasales, macroglosia o por un efecto directo de la GH sobre 
el centro respiratorio del sistema nervioso central, puede estar presente hasta en el 
50% de los pacientes si se busca intencionadamente. 
Como podemos ver, todos estos aspectos estaban presentes en la paciente objeto 
de estudio.
Actualmente existe controversia sobre si está incrementada la tasa total de cáncer 
en la acromegalia, en comparación con la población general. Estudios prospectivos 
demuestran que el riesgo de cáncer de colon es el doble que en la población ge-
neral. También se ha descrito visceromegalia y es frecuente que presenten bocio 
multinodular normofuncionante (en nuestra paciente, era hiperfuncionante).
De forma secundaria a la compresión tumoral, los pacientes pueden presentar ce-
falea, alteraciones visuales (por compresión del quiasma óptico o más raramente 
por afectación de los pares craneales III, IV y VI) e infrecuentemente panhipopituita-
rismo. Como hemos indicado las alteraciones visuales y campimétricas, así como la 
cefalea, eran referidas por la paciente.
Respecto al diagnóstico, el laboratorio clínico juega un papel esencial a la hora de 
valorar la función hipofi saria. Así, el macroadenoma somatotropo puede causar des-
censo en los niveles de las restantes hormonas, particularmente, las gonadotrofi nas, 
lo que conlleva que muchas mujeres en edad fértil presenten hipogonadismo y al-
teraciones menstruales. También se ha descrito hiperprolactinemia, que puede ser 
debida a una cosecreción con la GH (en cuyo caso los niveles superan los 200 ng/dL) o 
3Laboratorio y enfermedad. CASOS CLÍNICOS
83
por desplazamiento del tallo hipofi sario (niveles inferiores a 200 ng/mL). Respecto a 
la ACTH, su alteración es infrecuente. La presencia de bocio es frecuente (particular-
mente multinodular) y la determinación de las correspondientes hormonas tiroideas 
suele mostrar eutiroidismo o hipertiroidismo. Asimismo, el test de supresión hormo-
nal mediante SOG es esencial en el diagnóstico. 
Dado que los pacientes con acromegalia presentan una elevada morbimortalidad, es 
fundamental tratar la enfermedad en todos los casos, y de forma precoz. 
Para el control hormonal y tumoral se dispone actualmente de tres armas terapéu-
ticas: tratamiento quirúrgico del tumor, tratamiento farmacológico y radioterapia.
Respecto a la primera opción, la extirpación transesfenoidal del adenoma hipofi sa-
rio, conservando el resto de hipófi sis sana, se considera el tratamiento de elección 
para la mayoría de pacientes con acromegalia. Los microadenomas y tumores intra-
selares presentan una tasa de curación elevada con la cirugía. 
El cuanto al tratamiento farmacológico, los análogos de somatostatina (Octreótido 
y Lanreótido) son los fármacos de primera elección. Están indicados como trata-
miento primario (previamente al tratamiento quirúrgico y, en casos seleccionados, 
como tratamiento de primera línea) y como tratamiento secundario (en pacientes 
con persistencia de la hipersecreción hormonal tras la cirugía o mientras que la 
radioterapia hace efecto). Suprimen la producción hipofi saria de GH, disminuyendo 
la síntesis periférica de IGF-1, mejorando de esta forma los síntomas secundarios a 
la enfermedad, mostrando una disminución del tamaño de tumor. El pegvisomant, 
un análogo sintético de GH que actúa como antagonista del receptor de GH también 
ha demostrado ser efectivo en el tratamiento de la acromegalia.
La radioterapia está reservada para pacientes con persistencia de la hipersecreción 
hormonal tras la cirugía y resistentes o intolerantes a los análogos de somatosta-
tina. Actualmente la radioterapia esterotáxica fraccionada con gamma knife es de 
elección, por su capacidad de actuación selectiva sobre los restos tumorales, mini-
mizando la radiación sobre la hipófi sis sana y los tejidos adyacentes. 
4. Bibliografía
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Genética
11. Síndrome blefarofi mosis-ptosis-epicanto inverso tipo1
12. Amiloidosis familiar relacionada con transtirretina 
13. Neuropatía hereditaria con predisposición a la parálisis por 
presión 
14. Esterilidad masculina y fi brosis quística 
15. Ectrodactilia: abordaje de dos casos clínicos 
16. Diagnóstico prenatal y consejo genético en el síndrome de 
Patau 
17. Síndrome de Wolf- Hirschhorn 
18. Síndrome del gen contiguo por síndrome de Kallman e ictiosis 
congénita
19. Síndrome de Beckwith-Wiedemann con tolerancia disminuida a 
la glucosa 
86
CASO 11 SINDROME BLEFAROFIMOSIS-
PTOSIS-EPICANTO 
 INVERSO TIPO1
Ana Rodríguez Valle (1); Mª Dolores Miramar Gallart (1); Mª teresa Calvo Martín (1); 
Faustino Pérez López (2). 
(1) Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. (2) Hospital Clínico Universitario Lozano 
Blesa de Zaragoza.
1. Introducción
El síndrome de blefarofi mosis-ptosis-epicanto inverso (BPES) es una malformación 
compleja del párpado caracterizado siempre por cumplir cuatro criterios clínicos: 
blefarofi mosis (reducción de la apertura palpebral horizontal), ptosis (reducción de 
la apertura palpebral vertical por caída del párpado superior debido a displasia del 
músculo elevador palpebral superior), epicanto inverso ( pliegue de piel que surge 
del párpado inferior y que se extiende hacia dentro y hacia arriba cubriendo parte 
del canto interno) y telecanto (desplazamiento lateral del canto interno con distancia 
interpupilar normal). 
Se describen 2 subtipos: BPES tipo 1 que consta de los cuatro criterios clínicos junto 
con infertilidad femenina por fallo ovárico precoz (POF) y el BPES tipo 2 que cursa 
sólo con las alteraciones palpebrales, sin infertilidad. Ambos se transmiten de for-
ma autosómica dominante y se han descrito mutaciones en el gen FOXL2 (cromo-
soma 3q23) en los dos.
Presentamos el caso de una paciente con un cuadro clínico correspondiente a un 
BPES que solicita asesoramiento genético por deseo reproductivo.
2. Exposición del caso
Mujer de 33 años de edad con cariotipo normal 46 XX (año 2003) que presenta unas 
alteraciones palpebrales que se corresponden con los cuatro criterios del BPES.
2.1 Anamnesis y exploración física
Antecedentes personales: menarquía a los 14 años, con desarrollo de los caracte-
res sexuales secundarios normales, menstruación irregular alternando periodos de 
amenorrea con sangrados menstruales. Nuligesta. En tratamiento con anticoncep-
tivos orales. 
Antecedentes familiares: padres no consanguíneos. La madre presenta el mismo 
fenotipo que la paciente, con problemas de fertilidad, y tras tratamiento hormonal 
quedó embarazada de forma natural. Edad del parto a los 26 años y amenorrea por 
POF a los 34 años. 
3Laboratorio y enfermedad. CASOS CLÍNICOS
87
2.2 A la vista de la historia clínica, ¿qué diagnóstico diferencial 
plantearía?
Ante las alteraciones palpebrales que presenta la paciente cabría un primer diag-
nóstico diferencial con todos aquellos síndromes que presentan blefarofi mosis o 
ptosis como signo clínico representativo (tabla 1)
Tabla 1. 
SINDROME Tipo de HERENCIA FENOTIPO OMIM
Ptosis hereditaria 
congénita 1 (PTOS1)
Autosómica
Dominante Ptosis 178300 
Ptosis hereditaria 
congénita 2(PTOS2) Ligada al X Ptosis 300245 
Ohdo blefarofi mosis 
síndrome
Presumiblemente
Autosómica
Dominante
Blefarofi mosis ,Blefaroptosis 
Discapacidad Intelectual 
Defectos cardiacos congénitos 
Dentadura hipoplásica 
249620 
Michels síndrome
Blefarofi mosis ,Blefaroptosis, Epicanto 
inverso, defectos corneales
Labio leporino/paladar hendido 
Anormalidades esqueléticas menores
257920 
Ptosis con 
oftalmoplegia 
externa
Autosómica
Recesiva
Ptosis, Oftalmoplegia, Acomodación 
disminuida, Estrabismo, Ambliopia
Miosis 
258400 
Síndrome de Noonan AutosómicaDominante
Ptosis 
Baja estatura
Defectos cardiacos 
Defi ciencias en la coagulación sanguínea 
163950 
Marden-Walker 
síndrome
Autosómica
Recesiva
Ptosis, Blefarofi mosis 
Retraso de crecimiento 
Defectos neurológicos (discapacidad 
intelectual, ausencia de refl ejos primitivos) 
248700 
Schwartz-Jampel 
síndrome
Ptosis intermitente, Blefarofi mosis, Telecanto 
Catarata 
Talla baja
Alteraciones esqueléticas y en cartílago 
Hipertrofi a muscular 
255800 
Dubowitz síndrome
Ptosis, Blefarofi mosis, Telecanto lateral
Talla baja 
Discapacidad intelectual
Défi cit Inmunológico 
223370 
Smith-Lemli-Opitz 
síndrome 
Ptosis, Epicanto, Catarata 
Defecto intelectual y del crecimiento
Anomalias severas genitourinarias,cardiacas y 
gastrointestinales
270400 
Síndrome 
microdelección 
17q21.31 
Retraso del desarrollo con discapacidad 
intelectual moderada 
Características faciales: cara alargada, frente 
grande, ptosis, blefarofi mosis, orejas grandes 
y de implantación baja, nariz periforme,voz 
nasal
Defectos del septo cardiaco, convulsiones, y 
criptorquidia
Carácter amable
610443
88
Dada la historia ginecológica de la paciente deberíamos hacer un diagnóstico dife-
rencial de las posibles causas de POF (tabla2)
Tabla 2. Causas de POF.
FA
CT
O
R
ES
 N
O
 
G
EN
ET
IC
O
S
IATROGENIA
CIRUGIA
QUIMIOTERAPIA
RADIOTERAPIA
INFECCIONES
HERPES ZOSTER
CITOMEGALOVIRUS
FA
CT
O
R
ES
 G
EN
ET
IC
O
S
DEFECTOS 
CROMOSOMA X
SINDROME TRIPLE X
TURNER
TRANSLOCACION ROBERTSONIANA
Mutaciones en el gen FMR1: región POF1 (OMIM 311360: 
Xq27.2-q27.3)
Mutaciones en el gen DIAPH2: región POF2 (OMIM 300511: 
Xq13.32-q22)
Mutaciones en el gen BMP15: región Xp11
DEFECTOS 
MONOGENICOS 
AISLADOS
Mutaciones en el gen FSHR
Mutaciones en el gen LHR
Mutaciones en el gen NOBOX
Mutaciones en el gen FIGLA
Mutaciones en el gen FOXL2
DEFECTOS 
SINDROMICOS
Sd. APECED (gen AIRE)
Sd. BPES (gen FOXL2)
GALACTOSEMIA (gen GALT)
OFTALMOPLEJIA PROGRESIVA (gen POLG mitocondrial)
Sd. CDG Tipo 1 (gen PMM2)
OVARIOLEUCODISTROFIA: gen EIF2B2, EIF2B4, EIFB5
DISGENESIA OVARICA
ABERRACIONES CROMOSOMICAS
DISGENESIA GONADAL 
XX
Defectos Monogénico
Síndrome
DENYS-DRASH 
(gen WT1)
Gen SF1
PERRAULT
MARINESCO-
SJÖGREN
Alteración en la 
Reparación del ADN
Ataxia Telangiectasia
Nigmegen Breakage
Sd. de BLOOM
Sd. de WERNER
Sd. de COCKAYNE
3Laboratorio y enfermedad. CASOS CLÍNICOS
89
2.3 ¿Qué exploraciones complementarias solicitaría?
Ante los antecedentes personales y familiares de la paciente se procede al estudio 
genético molecular del BPES (gen FOXL2) y se solicita valoración ginecológica-re-
productiva a la Unidad de Reproducción de nuestro hospital.
2.4 Informe del Laboratorio
Informe bioquímico (Sección de Bioquímica General y Sección de Hormonas. Labo-
ratorio de Bioquímica Clínica. H. U. MIGUEL SERVET)
Función tiroidea en suero: 
• TSH:1.75 μUI/mL (0.34-5.6)
• T4 Libre (Tiroxina): 0.95 ng/dL (0.58-1.64)
Bioquímica general en suero: 
• Glucosa:82 mg/dL (74-106)
• Urea:22 mg/dL (17-43)
• Creatinina:0.61 mg/dL (0.51-0.95)
• Proteínas totales: 7.2 g/dL (6.6-8.3)
• Colinesterasa: 7231 U/L (83930-108009)
• GOT:20 U/L (0-35)
• GPT:13 U/L (0-35)
Hormonas: 
• Estradiol 17 Beta: 23 pg/mL
• Progesterona: 0.2 ng/mL (en mujeres NO gestantes: fase folicular media: 0.31-
1.52; fase luteína media: 5.16-18.56; postmenopáusicas: <0.08-0.78)
• LH-hormona luteinizante: 30.47 mUI/mL (fase folicular media: 2.12-10.89; máxi-
mo en la mitad del ciclo: 19.18-103.03; fase luteína media: 1.20-12.86; postmeno-
páusicas: 10.87-58.64)
• FSH-hormona foliculoestimulante: 59.78 mUI/mL (fase folicular media: 3.85-8.78; 
máximo en la mitad del ciclo: 4.54-22.51; fase luteína media: 1.79-5.12; postme-
nopáusicas:16.74-113.59)
• Prolactina: 5.31 ng/mL (3.34-26.7)
Informe genetico molecular (Unidad de Medicina Molecular-FPGMX. H.C.U.de San-
tiago):
Análisis: amplifi cación y posterior secuenciación del exón 1 del gen FOXL2 
(NM_023067)
Resultado: en el ADN extraído de la muestra de sangre de la paciente se ha detec-
tado una mutación en heterocigosis: c.855_871dup (p.His291ArgfsX71). Esta mu-
tación de tipo frameshift consiste en la duplicación de 17 bases de las posiciones 
855 a 871.
Consejo genético (Sección de Genética Clínica, Bioquímica, H.U.Miguel Servet): el 
hallazgo de la mutación c.855_871dup (His291ArgfsX71) en el gen FOXL2 confi rma 
en la paciente el diagnóstico clínico de sospecha de BPES Tipo 1 de origen materno. 
90
En caso de poder tener hijos biológicos, dicha mutación la transmitirá en el 50% 
de los casos a su descendencia, recomendándole el diagnóstico prenatal o preim-
plantacional. Ante los resultados del estudio hormonal y ginecológico, la paciente es 
diagnosticada de un POF por lo que se le deriva a la Unidad de Reproducción Asistida 
para someterse a un programa de reproducción asistida con donación de ovocitos.
2.5 ¿Cuál sería el diagnostico defi nitivo?
La asociación en la paciente de un hipogonadismo hipergonadotrópico y BPES es 
compatible con el diagnóstico de BPES Tipo 1 el cual se ha confi rmado al identifi car-
se la mutación patogénica c.855_871dup (His291ArgfsX71) en el gen FOXL2.
2.6 Evolución
En la actualidad, la paciente presenta una amenorrea secundaria al POF en tratamien-
to con anticonceptivos orales y se encuentra dentro de un programa de reproducción 
asistida, para someterse a una fecundación in vitro (IVF) con donación de ovocitos 
3.- Discusión: revisión actual del tema 
El diagnóstico de POF se caracteriza por la aparición de amenorrea antes de los 40 años 
e hipoestrogenismo hipergonadotropo. Más de cuatro meses de amenorrea junto con 
niveles elevados de FSH (>40mUI/mL) en dos determinaciones con un intervalo entre 
ellas de un mes, son criterios diagnósticos de POF. Este desorden afecta aproximada-
mente al 1% de las mujeres de 40 años, a 1 de cada 1000 mujeres de 30 años y una de 
cada 10000 a los 20 años. Entre las principales causas de POF (tabla 2) se encuentran 
las alteraciones cromosómicas y, entre ellas, las relacionadas con el cromosoma X son 
las causas más frecuentes de POF. Los genes más frecuentes relacionados con POF en 
el cromosoma X son el FMR1 y el BMP15. Pero también se han identifi cado diversas mu-
taciones en cromosomas autosómicos, como es el caso que nos compete. El gen FOXL2 
(MIM 605597) se localiza en el cromosoma 3q23 y pertenece a una familia de factores de 
transcripción denominados “forkhead/winged helix”. Contiene 2.745 bp y un único exón 
codifi cante de 1.131bp. Este gen transcribe una proteína de 376 aminoácidos que tie-
ne un dominio característico “forkhead” de 100 aminoácidos y otro dominio secundario 
de polialaninas de 14 residuos (Figura 1). Se ha demostrado que mutaciones en el gen 
FOXL2 son causa del BPES tipo 1 y tipo 2 y, también se ha relacionado con POF sin 
asociación sindrómica. El BPES (MIM 110100) es una enfermedad rara, autosómica do-
minante, cuya prevalencia no se ha estimado con precisión, aunque probablemente sea 
menor de 1 por cada 5.000 nacidos vivos. En el 50% de los casos se debe a mutaciones 
de novo. En nuestro caso, dados los antecedentes familiares de nuestra paciente y estu-
diando el árbol genealógico familiar (fi gura 2), la mutación encontrada ha de considerar-
se de origen materno siendo la madre el caso “de novo” en la familia. En esta paciente 
se pone de manifi esto la necesidad de un diagnóstico etiológico precoz en cuadros de 
POF y la importancia del asesoramiento genético una vez se ha identifi cado la alteración 
genética responsable del cuadro, ya que a estas pacientes se les debe advertir que de-
ben tener su descendencia a una edad temprana, o bien se les recomendará la recogida 
de ovocitos para su posterior congelación y preservación hasta el momento en que la 
paciente decida querer tener descendencia, recomendándose el diagnóstico prenatal o 
3Laboratorio y enfermedad. CASOS CLÍNICOS
91
preimplantacional; de otro modo, como en el caso de nuestra paciente, la única opción 
que les queda es una IVF con donación de ovocitos. 
Figura 1.
Figura 2
4. Bibliografía
Beck-Peccoz P, Persani L. Premature ovarian failure. Orphanet J rare Dis 2006;6:1-9
Crisponi L, Deiana M, Loi A, Chiappe F, uda M, amati P, et al. The putative forkhead 
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critical regions in premature ovarian failure. Hum Reprod 2006;21:2329-34.
Rizzolio F, Sala C, Alboresi S, Bione S, Gilli S, Goegan M, Pramparo T, Zffardi O, 
Toniolo D. Epigenetic control of the critical region for the premature ovarian 
failure on autosomal genes traslocated to the X chromosome: a hypothesis. Hum 
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Zlotogora J, Sagi M, Cohen T. The blepharophimosis, ptosis, and epicanthus inversus 
syndrome: delineation of two types. Am J Hum Genet 1983;35:1020–7
92
CASO 12 AMILOIDOSIS FAMILIAR 
 RELACIONADA CON 
 TRANSTIRRETINA
Jorge Palacios Espichan; Raquel Ferreirós Martínez; Fernando Moldenahuer Diaz; 
Concepción Alonso Cerezo.
Hospital Universitario de La Princesa. Madrid. 
1. Introducción
Las amiloidosis constituyen un amplio grupo de enfermedades relacionadas con el 
depósito de ciertas proteínas extracelulares en varios tejidos. Este depósito, conoci-
do como amiloide, está relacionado con un plegamiento incorrecto de las proteínas 
en hojas β que da lugar a agregados de proteínas insolubles, lo que provoca una 
disfunción orgánica en mayor o menor grado dependiendo de la cuantía del depósito. 
Hasta la fecha se han identifi cado al menos 21 proteínas como causantes de depó-
sitos amiloides. Dependiendo del tipo de agregados proteicos, los depósitos se loca-
lizan en determinados órganos diana. Así, la β2-microglobulina se deposita en las 
articulaciones o la cadena de fi brinógeno Aα en el riñón, aunque en la amiloidosis de 
cadenas ligeras los depósitos pueden incluir casi cualquier órgano. Estos depósitos 
amiloides pueden ser identifi cados por su birrefringencia verde-manzana tras su 
tinción con rojo Congo empleando un microscopio de luz polarizada, y por la presen-
cia de fi bras rígidas y sin ramifi caciones de 7.5 a 10 nm de diámetro en microscopía 
electrónica. 
Existen tres tipos de amiloidosis: primaria (AL), secundaria (AA) y familiar (AF). La 
amiloisosis primaria es la más común. Se trata de un desorden plasmático que afecta 
mayoritariamente a la médula ósea y que no está asociado con otras enfermedades, 
aunque puede aparecer asociada al mieloma múltiple. Afecta fundamentalmente 
al corazón, riñones, pulmones, piel, lengua, nervios e intestinos (3). La amiloido-
sis secundaria está asociada a infl amación crónica o a enfermedades infecciosas. 
La amiloidosis familiar es rara y la única forma heredada de la enfermedad. En la 
amiloidosis familiar, la sustitución de un único aminoácido convierte a una proteína 
normal en una proteína amiloidogénica, siendo las proteínas típicas la transtirretina 
y la lisozima. 
2. Exposición del caso
2.1. Anamnesis y exploración física
En el 2008 se remite a la consulta de genética un varón de 57 años derivado del 
servicio de Cardiología para estudio de miocardiopatía hipertrófi ca y enfermedad 
de Fabry.
3Laboratorio y enfermedad. CASOS CLÍNICOS
93
Antecedentes personales:
Insufi ciencia hepática en la infancia, hernia de hiato, bebedor habitual.Intervenido 
de faquectomía bilateral por cataratas seniles bilaterales, gota úrica, HTA. El pa-
ciente refi ere desde 2004 pérdida de fuerza y sensibilidad en miembros inferiores, 
imposibilidad de subir escaleras, inestabilidad, astenia, adelgazamiento de 20 Kg en 
10 años, amnesia y disfagia, sin alteraciones renales. El paciente fue estudiado en 
consultas de neurología en el año 2005 por polineuropatía periférica sensitivo-mo-
tora desmielinizante y axonal (predominio sensitivo), habiéndose realizado electro-
miograma (EMG). El diagnóstico fue de neuropatía tóxica en tratamiento con hidroxil 
y acfol, con progresión a pesar del tratamiento.
En el año 2006 es estudiado por clínica de refl ujo gastroesofágico, con diagnóstico 
de hernia hiatal, en tratamiento con inhibidores de la bomba de protones (IBP). Des-
de 2006 comienza con diarrea crónica (3-5 deposiciones al día semi-liquidas) por lo 
que es estudiado en la consulta de Digestivo siendo diagnosticado de insufi ciencia 
pancreática en tratamiento sustitutivo con Kreón.
En 2008 debuta con disnea de mínimos esfuerzos, por lo que se inicia estudio en 
Cardiología. Ante la sospecha de una miocardiopatía hipertrófi ca familiar se rea-
lizó el estudio molecular de las mutaciones R403Q, G584R y V606M del gen de 
la cadena pesada de la β-miosina cardiaca, mediante amplifi cación específi ca de 
DNA de los exones 13 y 16 del gen, y digestión enzimática de los productos de 
amplifi cación (técnica PCR/RFLP). El resultado obtenido fue la ausencia de las 3 
mutaciones estudiadas, si bien este estudio no permitió descartar el diagnóstico 
de miocardiopatía hipertrófi ca de origen genético ya que actualmente se conocen 
11 genes causales de la enfermedad, de los cuales el gen de la cadena pesada 
de la Ð-miosina es tan sólo uno de ellos, para el que se han se descrito más de 
100 mutaciones. Por lo tanto, dado que con el análisis realizado se descartan me-
nos del 7 % de las mutaciones, se llevó a cabo posteriormente la secuenciación 
de todos los exones codifi cantes y regiones intrónicas fl anqueantes de los genes 
MYH7, MYBPC3, TNNT2 TNNI3 y TPM1, no encontrándose mutación responsable 
del origen genético de la enfermedad, siendo la sensibilidad y especifi cidad de 
esta prueba mayor del 95%. 
Con el estudio realizado se confi rman cerca del 90% de las cardiomiopatías hiper-
trófi cas de origen genético, aunque actualmente se conocen otros genes causales 
como TNNC, MYL2, MYL3 y ACTC no estudiados en el probando.
También se realizó la determinación de α-galactosidasa A en plasma, que mostró 
una actividad de 144.25 %, considerada como normal (entre un 0 y un 30% de la ac-
tividad es sospechoso de la enfermedad de Fabry en varones).
En el año 2010 en una revisión de la miocardiopatía se le realizó un ecocardiograma 
acompañado de RMN, en el que se objetivó miocadiopatía hipertrófi ca septal asimé-
trica sugestiva de amiloidosis cardiaca.
Antecedentes familiares: 
Padre fallecido de cáncer de próstata a los 69 años. Madre fallecida a los 63 años 
diagnosticada de neuropatía periférica y cataratas. Tío materno fallecido a los 80 
años, diagnosticado de amiloidosis sistémica con afectación cardiaca, renal y neu-
ropática (fi gura 1).
94
Figura 1. Árbol genealógico.
2.2. A la vista de la historia clínica ¿Qué diagnóstico diferencial 
plantearía?
Los diagnósticos diferenciales que se plantean en este caso clínico son:
• Errores innatos del metabolismo (enfermedad de Fabry)
• Trastornos neuromusculares
• Malformaciones congénitas
• Amiloidosis
El diagnóstico diferencial de amiloidosis se fortalece al observar al paciente a lo largo del 
tiempo e ir sumando sus múltiples síntomas y signos: polineuropatía periférica sensitivo-
motora, compromiso gastrointestinal con diarrea crónica, miocardiopatía hipertrófi ca.
2.3. ¿Qué exploraciones complementarias solicitaría?
Ante este caso clínico y la sospecha de amiloidosis está indicado solicitar una biop-
sia de tejidos y realizarle una tinción con rojo Congo. Los depósitos de amiloide apa-
recen en tonos del rosa al rojo. El tejido así teñido debe ser examinado bajo luz 
polarizada, con la que el amiloide presenta característicamente un dicroísmo verde. 
Esta reacción es compartida por todas las formas de amiloide y está causada por 
la confi guración β-plegada cruzada de las fi brillas de amiloide. Puede obtenerse la 
confi rmación por microscopia electrónica que pone de manifi esto fi brillas delgadas 
amorfas no orientadas. También pueden distinguirse los tipos de amiloide AA, AL, 
ATTR por tinción inmunohistoquímica específi ca.
2.4. ¿Estaría indicada alguna prueba complementaria para alcanzar 
el diagnóstico?
Dependiendo del resultado inmunohistoquímico se pueden ampliar las pruebas. Si se 
sospecha de amiloidosis AL se debería identifi car la proteína monoclonal en suero u orina. 
Si por el contrario pensamos que pueda ser una amiloidosis AA debemos identifi car la en-
3Laboratorio y enfermedad. CASOS CLÍNICOS
95
fermedad infl amatoria crónica primaria. Por último, ante la sospecha de una amilodosis 
ATTR, la secuenciación directa del gen TTR detecta más del 99% de los enfermos que pa-
decen esta enfermedad por causa de mutaciones. La secuenciación del gen completo de 
TTR se puede llevar a cabo con efi ciencia ya que consiste solamente en 4 exones, y todas 
las mutaciones hasta ahora identifi cadas están presentes en los exones 2, 3 o 4. 
2.5. Informe del laboratorio
ANATOMÍA PATOLÓGICA
Biopsia de intestino grueso:
Examen microscópico: se aprecia mucosa colorrectal de características histológicas 
habituales. Entre los haces de la muscularis mucosae y en la submucosa se eviden-
cian agregados focales de un material amorfo, acelular y eosinófi lo que se comprue-
ba que corresponde a amiloide con la técnica de rojo Congo.
Resultados del estudio inmunohistoquímico: los depósitos observados son negativos 
frente a la proteína amiloidea AA y no muestran restricción monotípica de cadenas 
ligeras kappa o lambda.
ESTUDIO DE MUTACIONES DEL GEN DE LA TRANSTIRRETINA (TTR):
Se realiza la secuenciación de los exones 2, 3, 4 del gen de la transtirretina (TTR). El 
paciente resulta ser portador en heterocigosis de la mutación S77Y que cambia un 
aminoácido serina (S) por tirosina (Y) en la posición 77 de la proteína. Esta mutación 
ha sido descrita como productora de enfermedad.
2.6. ¿Cual sería el diagnóstico defi nitivo?
El diagnóstico defi nitivo es el de amiloidosis familiar relacionada con transtirretina, 
siendo el paciente portador de la mutación S77Y del gen de la transtirretina (TTR).
3. Discusión
Las amiloidosis AF hereditarias son enfermedades autosómicas dominantes en donde 
la proteína plasmática variante forma depósitos de amiloide que comienzan en la etapa 
media de la vida. Son enfermedades raras con una incidencia calculada menor de un 
caso por 100 000 personas. La forma más común de AF es causada por mutación de la 
transtirretina, abundante proteína plasmática (TTR, conocida también como prealbú-
mina). Hasta la fecha se conocen cerca de 80 mutaciones patogénicas en el gen TTR. 
Se encuentran varias mutaciones específi cas de TTR asociadas con afectación cardia-
ca predominante. El fenotipo de la ATTR varía dependiendo de la mutación particular 
de TTR, del área geográfi ca y del tipo de agregación (endémica/no endémica). 
La amiloidosis familiar relacionada con transtirretina se caracteriza por una neuro-
patía sensitivomotora periférica lentamente progresiva y la neuropatía autonómica, 
así como los cambios no neuropáticos de la cardiomiopatía, nefropatía, opacidades 
vítreas y amiloidosis del SNC. En este caso, el paciente presentaba inicialmente po-
lineuropatía periférica, aunque ésta fue atribuida al consumo abusivo de alcohol. 
Posteriormente aparecieron síntomas gastrointestinales (refl ujo gastroesofágico y diarrea 
crónica) a los que se les sumó miocardiopatia hipertrófi casugestiva en un primer mo-
mento de enfermedad de Fabry. Sin embargo la no detección de mutación responsable 
96
de la enfermedad y la realización de ecocardiograma y RMN posterior, sugirió la posibi-
lidad de amiloidosis cardiaca. En este caso la aplicación del método de referencia para el 
diagnóstico de la amiloidosis consistente en el análisis histológico y la tinción Rojo Congo 
de muestras biopsiadas, y la historia familiar de enfermedades neurológicas o cardiacas 
sugiere etiología de TTR, permitiendo la detección de la mutación S77Y en TTR la confi r-
mación del diagnóstico de amiloidosis familiar relacionada con transtirretina (Figura 2).
Figura 2. Algoritmo diagnóstico de amiloidosis.
Teniendo en cuenta que la proteína amiloidogénica mutada se produce casi exclusivamen-
te en el hígado, el único tratamiento consolidado para la ATTR es el trasplante hepático 
ortotópico (THO), que proporciona una ``terapia génica quirúrgica’’ para pacientes con 
miocardiopatía amiloide, aunque también es posible considerar un transplante cardiaco-
hepático combinado. Sin embargo, en pacientes con síntomas cardíacos relacionados, el 
porcentaje de pacientes que sobreviven más de 5 años es menor del 50%. Las complica-
ciones principales son fallo cardíaco progresivo y muerte súbita debida a arritmia. 
La penetrancia de la amiloidosis familiar TTR no es 100%; un individuo con una mu-
tación TTR puede ser asintomático hasta la edad adulta tardía. La penetrancia puede 
variar dependiendo de la mutación, la región geográfi ca o el grupo étnico. La mutación 
3Laboratorio y enfermedad. CASOS CLÍNICOS
97
observada en este caso es la segunda más prevalente. Se ha descrito que el inicio clí-
nico se realiza entre la quinta y la sexta década de la vida. Esta mutación caracteriza 
un síndrome del túnel carpiano inicial y prolongado que comienza entre las décadas 
sexta y séptima. Aunque la supervivencia suele ser alta, existen casos progresivos, 
candidatos a trasplante hepático antes del deterioro severo. Se ha observado fenóme-
no de anticipación genética en las familias con polineuropatía amiloide endémica. 
En cuanto al riesgo familiar, algunas personas con diagnóstico de amiloidosis fa-
miliar TTR tienen un padre afectado. También se han descrito casos de mutación de 
novo aunque su proporción es desconocida. Teniendo en cuanta los antecedentes fa-
miliares, es probable que el paciente haya heredado la mutación a través de la línea 
materna. El paciente tiene una hermana cuyo riesgo depende del estado genético 
de los padres. Si un padre es portador de la mutación, el riesgo es de un 50%. Si la 
mutación causante de la enfermedad en el probando no se puede detectar en el ADN 
de cualquiera de los padres, el riesgo para los hermanos es bajo, pero mayor que el 
de la población en general debido a que el mosaicismo germinal sigue siendo una 
posibilidad. Los hijos tienen un riesgo del 50% de heredar una mutación en el gen 
TTR. El riesgo del resto de los miembros de la familia depende del estado genético 
de los padres del probando. Si un padre está afectado o tiene una mutación que cau-
sa la enfermedad, los miembros de su familia tienen riesgo.
Se ofrece el estudio de la mutación familiar a los familiares de primer grado (hijos y 
hermana). Esta prueba no predice la edad de inicio, la gravedad, el tipo de síntomas, 
o la tasa de progresión en los individuos asintomáticos. Un resultado de portador 
conllevará la evaluación y el seguimiento clínico del paciente.
En el caso de realizar un trasplante hepático de donante vivo de un familiar, se debe 
realizar siempre la prueba de genética molecular al familiar donante voluntario.
4. Bibliografía: 
Blanco-Jerez CR, Jiménez-Escrig A, Gobernado JM, et al. Transthyretin Tyr77 
familial amyloid polyneuropathy: A clinicopathological study of a large kindred. 
Muscle Nerve 1998; 21: 1478–85.
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lysozyme variants underlying amyloid fi brillogenesis. Nature 1997; 385: 787-93.
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Merlini G, Bellotti V. Molecular mechanisms of amyloidosis. N Engl J Med 2003; 
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Wallace MR, Dwulet FE, Williams EC, Conneally P. M., Benson M. D. J. Clin. Invest. 
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98
CASO 13 NEUROPATÍA HEREDITARIA 
CON PREDISPOSICIÓN A LA 
PARÁLISIS POR PRESIÓN
Ana Paola Pérez Pérez; Verónica Marcos de la Iglesia; Ana Cristina Muñoz Boyero; 
Concepción Alonso Cerezo.
Hospital Universitario De La Princesa. Madrid.
1. Introducción
Las neuropatías hereditarias motoras y sensoriales son un grupo muy heterogé-
neo de enfermedades, dentro de las que se encuentran la enfermedad de Charcot-
Marie-Tooth (CMT) o neuropatía sensitivo-motora, y la neuropatía hereditaria con 
predisposición a la parálisis por presión (HNPP). La HNPP se caracteriza por la 
aparición de cuadros de parálisis periférica, recurrentes e indoloros, provocados por 
compresión o tracción de naturaleza trivial y por el carácter familiar del proceso, que 
se transmite de forma autosómica dominante.
La edad de aparición es normalmente la segunda o tercera década de la vida y la 
presentación clínica puede ser muy variada. Los nervios que se afectan con más fre-
cuencia son, de forma aislada, el cubital y el peroneo en localizaciones anatómicas 
de posible compresión, aunque no son raras las manifestaciones como una plexopa-
tía o una mononeuropatía múltiple. Son características las recuperaciones, pero los 
cuadros pueden ser de larga duración y las recaídas frecuentes.
El diagnóstico de este grupo de enfermedades se realiza fundamentalmente por la 
clínica y los hallazgos electrofi siológicos, así como por estudios moleculares.
2. Exposición del caso
2.1 Anamnesis y exploración física
Motivo de consulta: 
Estudio genético de neuropatía sensitivo motora en mujer de 52 años
Antecedentes personales 
Sin factores de riesgo vascular. No hábitos tóxicos. 
Fue estudiada en otro hospital por esta polineuropatía a la edad de 15 años donde 
le hicieron estudio genético y biopsia de nervio sural, aunque el informe de dicho 
estudio se ha perdido. 
Antecedentes familiares
Documentado: hijo de 13 años, EMG con afectación parcial de intensidad moderada 
a severa del nervio peroneal derecho. 
Madre con polineuropatía sensitivo-motora axonal y desmielinizante hace 50 años 
que debuto tras parto con paresia de ambos miembros superiores de forma transi-
3Laboratorio y enfermedad. CASOS CLÍNICOS
99
toria durante unos meses. 2 hermanos y 2 hermanas, con la misma polineuropatía 
sin sintomatología Padre fallecido a los 79 años, diagnosticado de cáncer de próstata 
a los 77 años.
Resumen de la enfermedad actual
Refi ere que desde hace meses se le duermen los dedos de las manos cuando coge 
peso, acompañado de pérdida de fuerza. No refi ere clara pérdida de fuerza en miem-
bros inferiores, aunque se fatiga con mayor facilidad.
Exploración neurológica 
Presenta tetraparesia de predominio distal con repercusión funcional, siendo ma-
yor a la fl exo-extensión palmo-plantar con afectación de musculatura interdigital 
y musculatura lumbricales. Arrefl exia universal. No alteración de sensibilidad po-
sicional ni vibratoria. Alteración sensitiva en cara lateral de gemelo derecho. Pares 
craneales normales. Funciones cerebelosas sin alteraciones.
Electromiografía
Polineuropatíasensitivo-motora (axonal y desmielinizante) de intensidad modera-
do-severa con afectación de una porción sensitiva, afecta a miembros inferiores y 
superiores, siendo de mayor severidad en miembros inferiores. 
RM cervical
Hernia discal en el segmento C5-C6 sin afectación radicular o medular.
2.2 A la vista de la historia clínica, ¿que diagnóstico diferencial 
plantearía?
- Neuropatía axonal y desmielinizante sensitivo-motora severa probablemente he-
reditaria, 
- Polineuropatía desmielinizante infl amatoria crónica (CIDP), 
- Neuropatía Dejerine-Sottas (DSN), 
- Síndrome de Roussy-Levy, 
- Ataxia de Friedreich.
2.3 ¿Qué exploraciones complementarias solicitaría?
- Electromiografía (EMG). El sistema motor y/o el sensitivo están comprometidos 
en las neuropatías. Mediante la EMG se manifi esta una prolongación distal de 
latencias de conducción nerviosa, desaceleración bilateral de la conducción ner-
viosa sensorial y motora en el túnel carpiano con al menos un hallazgo adicional 
para la conducción anormal del motor en un nervio peroneo. La velocidad de con-
ducción nerviosa puede retrasarse en el sitio de la compresión y la motora suele 
ser normal (> 40 m/s); unos pocos individuos tienen evidencia eléctrica de una 
polineuropatía difusa leve.
- Estudio genético de PMP 22, responsable de las neuropatías hereditarias.
- La biopsia del nervio sural ayuda a diferenciar entre los distintos tipos de neuro-
patías. Hay que tener en cuenta que es una prueba cruenta y en la actualidad sólo 
se solicita en algunos casos.
100
2.4 Informe de laboratorio
Estudio molecular:
Se ha realizado hibridación con técnica de MLPA usando la sonda P033b (de 
MRC-Holland) que evalúa la región crítica del cromosoma 17 de Charcot Marie 
Thoot/parálisis por presión. Análisis electroforético en el secuenciador auto-
mático y análisis de la señal de las áreas de los picos comparando con 2 con-
troles normales.
Resultado: se detecta pérdida de dosis génica en heterocigosis en las sondas COX10, 
PMP22, FLJ25830, BX089850 y TEKT3 correspondientes a un tamaño de aproxima-
damente 1.5 Mb en la región 17p11.2-p12.
2.5 ¿Cuál sería el diagnóstico defi nitivo?
Síndrome de neuropatía por parálisis por presión, portadora de la deleción del 
gen PMP22 (1.5Mb)
La paciente presenta la deleción típica de aproximadamente de 1.5 Mb en la región 
cromosómica 17p11.2-p12, asociada al síndrome de neuropatía por parálisis por 
presión (OMIM#162500).
2.6 Consejo Genético
La neuropatía por parálisis por presión es una enfermedad que se trasmite de forma 
autosómica dominante. La penetrancia de HNPP es desconocida y su expresividad va-
riable (muchas personas tienen pocos síntomas o no los tienen y no se diagnostican).
En los portadores no es posible predecir la edad de inicio, la gravedad, el tipo de 
síntomas, o la tasa de progresión en los individuos asintomáticos.
Riesgo familiar
- Padres: aproximadamente el 80% de los portadores heredan la mutación de su 
padre o de su madre y el 20% son de novo. La paciente puede haber heredado la 
mutación de su madre.
- Hermanos: depende de la situación de los padres. Si uno de los padres es porta-
dor de la deleción, el riesgo para el hermano de heredar el trastorno es de 50%. 
- La descendencia: en cada embarazo, tiene un riesgo de un 50% de heredar la mutación.
- Otros miembros familiares: la probabilidad de ser portador de otros miembros fami-
liares depende del estado de portador de los padres. Si uno de los padres es portador, 
los otros miembros de la familia tienen riesgo de haber heredado la mutación.
Diagnóstico en familiares
Se ofreció el estudio molecular a los familiares de primer grado mayores de 18 años.
Diagnóstico prenatal:
Para el estudio de la futura descendencia se puede realizar en el caso de embarazo 
el estudio molecular del DNA de una muestra de biopsia corial extraída entre la se-
mana 10 y la 12 de gestación. Sin embargo, las solicitudes de la prueba prenatal no 
son comunes debido a que el HNPP no afecta el intelecto ni a la vida. 
Diagnóstico genético preimplantacional:
Actualmente es posible la realización del diagnóstico genético preimplantacional.
3Laboratorio y enfermedad. CASOS CLÍNICOS
101
3. Discusión: revisión actual del tema
La HNPP es una patología poco diagnosticada o que se diagnostica de forma tardía. 
Se caracteriza por neuropatías focales repetidas por presión, tales como el síndro-
me del túnel carpiano y la parálisis peronea con la caída del pie. 
Se presenta mediante un défi cit sensitivo-motor, y raramente con síntomas sólo 
sensitivos o sólo motores; incluso se puede observar la aparición simultanea en las 
cuatro extremidades, siendo esto muy infrecuente. 
La mononeuropatía cubital es la forma más frecuente de presentación seguida de la 
peroneal, y del plexo braquial.
La expresividad es muy heterogénea. De forma inusual se puede presentar 
como debilidad crónica o parestesias intermitentes en extremidades con más 
de 10 años de evolución; tras el sueño, trabajos manuales, y tras presiones o 
microtraumatismos produce síntomas durante pocos minutos en pacientes no 
afectados por la enfermedad. La duración de la parálisis varía de semanas a 
meses. La recuperación de la neuropatía aguda suele ser completa, y cuando la 
recuperación no es completa, la discapacidad resultante es generalmente leve. 
Algunos individuos afectados también tienen signos de una leve a moderada 
neuropatía periférica
Debido a su difi cultad en el diagnóstico, el estudio electrofi siológico es indispensa-
ble, así como el diagnóstico molecular. El estudio electrofi siológico es compatible 
con una polineuropatía sensitivo-motora de tipo desmielinizante en la que des-
taca una pérdida de unidades motoras, con potenciales de acción de bajo voltaje, 
velocidad de conducción nerviosa sensitiva muy enlentecida y prolongación de la 
latencia motora distal en sitios de posible atrapamiento. El estudio genético, con 
detección de la ausencia de 1.5 megabases (Mb) en el cromosoma 17p11.2 confi r-
ma el diagnóstico. 
Existe la posibilidad de realizar biopsia del nervio sural. Los hallazgos histológicos 
de lazos redundantes de mielina en forma de salchicha o tomácula, también confi r-
man el diagnóstico. Sin embargo, debido a que la biopsia es una prueba cruenta ha 
sido desplazada por el estudio molecular.
La alteración molecular más comúnmente encontrada tanto en CMT1A como en 
HPNN está en el cromosoma 17 (una duplicación o una deleción de 1.5 megabases, 
respectivamente) en el gen PMP22. El estudio molecular resulta indispensable para 
el diagnóstico en ambas entidades. La sintomatología suele ser mas leve en los ca-
sos de HPNN que en los de CMT.
4. Bibliografía
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deletion and duplication genotypes of the PMP22 gene using PCR-RFLP, 
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disease. Eur J Hum Genet. 2010;18:421-8.
3Laboratorio y enfermedad. CASOS CLÍNICOS
103
CASO 14 ESTERILIDAD MASCULINA Y 
FIBROSIS QUÍSTICA
Carmen Gutiérrez Fernández; Jordi Guardiola Parera; Mª Dolores Lozano Arana; 
Beatriz Sánchez Andújar. 
Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla.
1. Introducción
La fi brosis quística (FQ) es la enfermedad autosómica recesiva más común en la 
población caucásica, siendo su prevalencia 1/2400 nacidos vivos, y encontrándose 
una frecuencia de heterocigosis en la población general de aproximadamente 1/25 
personas, las cuales son portadoras no afectas de dicha enfermedad. 
Dicha patología está causada por una alteración en el gen regulador de transmem-
brana de FQ, el gen CFT, que codifi ca un canal de cloro y sodio en las células epite-
liales. Es bien conocido que cursa afectando a los sistemas respiratorio, hepático, 
pancreático y a las glándulas sudoríparas de los individuos enfermos, pero quizá no 
se conoce tanto que el 95% de los varones afectos de FQ son estériles. Entre el 1 y el 
2% de los hombres infértiles presentan ausencia congénita de los vasos deferentes 
(ACVD), la cual puede ser unilateral (AUCVD) o bilateral (ABCVD). Diferentes estu-
dios muestran una alta frecuencia de mutaciones en el gen CFTR en pacientes con 
ABCVD (85%), así como una frecuencia más baja en pacientes con AUCVD (38%).
2. Exposición del caso
2.1. Anamnesis y exploración Física 
Pareja que acude a la consulta de Reproducción de la UGC de Genética, Reproduc-
ción y Medicina Fetal del H.U. Virgen del Rocío derivados por su médico de cabecera 
debido a sus intentos fallidos de lograr embarazo durante un período de 3 años.
La mujer (32 años) y el varón (34 años) pertenecen al grupo sanguíneo A+.
Tras la exploración física ginecológica de la mujer se determina que ésta presenta 
buena dotación folicular, buena accesibilidad ovárica, y cérvix y útero normal.
La exploración física de la mujer se complementa con una analítica hormonal rea-
lizada entre el 2º y el 4º día del ciclo menstrual. Sus niveles hormonales son: FSH: 
5,9 UI/L (1-25), LH: 7,5 UI/L (1-25) y estradiol: 114 UI/L (20-1800), no encontrándose 
ninguna alteración.
Al varón se le solicita estudio hormonal y seminograma para determinar su calidad 
espermática. Los resultados determinan:
• FSH de 3.7 UI/L (1.5-12.4) > Normal
• Volumen seminal de 0.5 mL (> 2 mL) > Bajo volumen seminal
104
• pH de 6.5 (> 7,2): pH ácido
• Concentración de espermatozoides > 0 millones/mL 
Todos estos datos indican, según el Manual de la OMS de 1999, la existencia de una 
azoospermia (ausencia de espermatozoides en el eyaculado). 
Se aconseja la realización de otro seminograma para confirmar el diagnóstico, 
ya que un único seminograma aislado no es concluyente, repitiéndose los resul-
tados anteriores.
Tras la valoración de los datos clínicos de la pareja, y una vez confi rmada la azoos-
permia del varón, se les deriva al Servicio de Urología.
2.3. A la vista de la historia clínica, ¿Qué diagnóstico diferencial 
plantearías?
Tras comprobar que la mujer no tenía ninguna alteración y ante los datos clí-
nicos-analíticos obtenidos mediante los dos seminogramas (volumen seminal 
inferior a 2 mL junto con un pH ácido) realizados en el varón, se plantean dos 
opciones iniciales: 
• Azoospermia obstructiva (presencia de espermatozoides en el testículo)
• Azoospermia secretora (ausencia de espermatozoides en el testículo) 
2.4. ¿Estaría indicada alguna prueba complementaria para alcanzar 
el diagnóstico?
Para discernir el tipo de azoospermia, se deriva a la pareja al Servicio de Urología 
para exploración física y realización de una biopsia testicular si procede. 
El Servicio de Urología determina que el paciente tiene una azoospermia obstructiva 
secundaria a obstrucción de eyaculadores, con dilatación de vesícula seminal de-
recha, ausencia de vesícula seminal izquierda y quiste de utrículo que se puncionó 
sin encontrar espermatozoides en su interior. Tiene además varicocele bilateral y 
calcifi caciones intraescrotales izquierdas. En la exploración física se detecta que el 
paciente presenta una agenesia unilateral del conducto deferente izquierdo. 
Basándose en los hallazgos encontrados, se determina que el plan de actuación 
a seguir con esta pareja consiste en realizar biopsia testicular en el varón y crio-
preservación de la misma en el Banco Sectorial de Tejidos del Centro Regional de 
Transfusión Sanguínea de Sevilla, para una posterior realización de técnicas de FIV/
ICSI, y análisis genético de ambos miembros de la pareja para descartar mutaciones 
de CFTR (FQ). (Figura 1).
Tras la realización de la biopsia testicular, y una vez procesada la muestra, se crio-
preservan dos alícuotas para su futura utilización en TRA.
En el Laboratorio de Genética de la UGC se realizó el estudio molecular directo de 
las mutaciones más comunes en la población española, así como el polimorfi smo 
5T/9T/7T del gen CFTR (responsable de la FQ) mediante hibridación inversa. El aná-
lisis molecular de la pareja determina que la mujer no presenta mutaciones, mien-
tras que el hombre es heterocigoto para la mutación ∆F508.
3Laboratorio y enfermedad. CASOS CLÍNICOS
105
2.5. ¿Cuál es el diagnóstico defi nitivo?
Partiendo de todos los resultados obtenidos por la U. G. C. de Genética, Reproduc-
ción y Medicina fetal Ginecología y el Servicio de Urología, el diagnóstico defi nitivo 
que se da en la consulta de Reproducción es de infertilidad primaria de causa mas-
culina por azoospermia obstructiva secundaria a obstrucción de eyaculadores y 
agenesia del conducto deferente izquierdo. 
2.6. Informe del Laboratorio
Tras la valoración de los datos clínico-analíticos de ambos miembros de la pa-
reja se aconseja TRA con muestra de biopsia testicular. Se someterá a la pa-
reja a un ciclo de FIV/ICSI, descartando la realización de diagnóstico genético 
preimplantacional (PGD), puesto que el varón es heterocigoto para la mutación 
ΔF508 y la mujer no presenta ninguna mutación conocida, con lo que sólo ob-
tendremos embriones sanos no portadores o embriones sanos portadores de 
la enfermedad, pero nunca embriones afectos. 
Siguiendo dicha pauta médica, la pareja se somete a un ciclo de fecundación in 
vitro mediante estimulación ovárica controlada. Los ovocitos maduros recupe-
rados tras punción ovárica transvaginal guiada ecográficamente se inseminan 
mediante microinyección intracitoplasmática de espermatozoides (ICSI). Tras 
una primera transferencia de 2 embriones, se obtiene en el día 15 post-trans-
ferencia un resultado analítico de βHCG de 355,2 UI/L (embarazo positivo > 5 
UI/L). Se confirma 14 días después un embarazo gemelar (observación ecográ-
fica de dos sacos gestacionales con latido fetal). Se criopreservan 7 embriones 
para ciclos posteriores.
De esta forma, queda patente que tanto las funciones del laboratorio clínico 
(estudio hormonal), laboratorio de andrología (seminograma), laboratorio de 
genética (estudio de mutaciones) como del laboratorio de reproducción asistida 
(ciclo FIV/ICSI), han sido esenciales para poder conseguir el objetivo deseado 
por la pareja en el momento en que acudieron a la consulta, lográndose final-
mente una gestación gemelar.
3. Discusión y revisión actual del tema
Se entiende que una pareja es infértil cuando no consigue embarazo tras llevarmás 
de un año con coitos frecuentes y no protegidos. La tasa de fertilidad en una pareja 
viene infl uenciada por numerosos factores. Según el último estudio realizado por la 
OMS (1982-1985), las causas de infertilidad en una pareja se atribuyen en un 20% 
a factores masculinos, un 35% a factores femeninos, un 27% a factores mixtos y un 
15% a causas idiopáticas. 
Centrándonos en las causas de infertilidad masculina, podemos dividirlas en 4 gran-
des grupos (Tabla 1). 
106
Tabla 1. Causas de la infertilidad masculina
Causas de Infertilidad Masculina
1. Enfermedades del eje Hipotálamo-Hipofi siario
1.1 Enfermedades Congénitas
Síndrome de Kallmann
Hemocromatosis
Enfermedades genéticas multiorgánicas (Ej: Síndrome de Prader-Willi)
1.2 Enfermedades Adquiridas
Tumores hipotalámicos e hipofi siarios (Ej: Macroadenoma)
Enfermedad Infi ltrativa (Ej: Tuberculosis)
Traumatismo, Posquirúrgica, posradiación
Vascular (Ej: Infarto, aneurisma)
Hormonal (Ej: Hiperprolactinemia)
Drogas (Ej: Opiáceos)
1.3 Enfermedades Sistémicas
Enfermedad Crónica
Carencias Nutricionales
Obesidad
2. Enfermedades gonadales primarias
2.1 Enfermedades Congénitas
Síndrome de Klinefelter (XXY)
Criptorquidia
Distrofi a Miotónica
Varicocele
Síndrome de Insensibilidad a los Andrógenos
Defi ciencia de 5-alfa-reductasa
Síndrome de castración funcional prepuberal
Deleciones cromosómicas
2.2 Enfermedades Adquiridas
Orquitis viral o granulomatosa
Epidídimo-orquitis
Drogas (Alcohol, marihuana, agentes alquilantes..etc)
Radiaciones ionizantes
Tóxicos ambientales (Ej: Dibromocloropropano)
Hipertermia
Enfermedades Inmunológicas 
Traumatismos
Castración
Enfermedad Sistémica (Ej: cáncer de testículo)
3Laboratorio y enfermedad. CASOS CLÍNICOS
107
3. Enfermedades que afectan al transporte de espermatozoides 
Anomalías epididimarias
Anomalías en los conductos deferentes
Anomalías en la eyaculación
4. Infertilidad Idiopática
Una de las causas de infertilidad masculina es la azoospermia resultante de la au-
sencia de los conductos deferentes. Entre el 1 y el 2% de los hombres infértiles pre-
sentan ausencia congénita de los vasos deferentes (ACVD), la cual puede ser unila-
teral (AUCVD) o bilateral (ABCVD) (2). La ACVD está asociada con espermatogénesis 
normal, azoospermia obstructiva, bajo volumen seminal y pH seminal ácido, debido 
a la carencia de los conductos deferentes. A las consultas de reproducción llegan, 
por problemas de infertilidad, varones que desconocen que tienen ACVD. Aunque, si 
bien todos los varones afectados de ABCVD son azoospérmicos, en algunos casos de 
AUCVD, los individuos presentan espermatozoides en su eyaculado y fertilidad pro-
bada, detectándose la agenesia del conducto deferente durante un reconocimiento 
físico previo a una vasectomía. Los varones con ACVD son diagnosticados como 
pacientes azoospérmicos siguiendo los criterios de la OMS, y las alteraciones semi-
nales (volumen, pH, concentración y movilidad) se ven más afectadas en pacientes 
con ABCVD que en aquellos con AUCVD. Diferentes estudios muestran una alta 
frecuencia de mutaciones en el gen CFTR en pacientes con ABCVD (85%), así como 
una frecuencia más baja en pacientes con AUCVD (38%). Entre el 80 y el 97% de los 
sujetos con ABCVD poseen al menos un alelo defectuoso en el gen CFTR y entre el 
50 y el 93% son portadores de dos variantes. La detección de azoospermia junto con 
el diagnóstico de paciente con ACVD tras un examen físico por palpación en la con-
sulta, deben hacer sospechar al facultativo que es posible que se encuentre ante un 
paciente con mutaciones en el gen CFTR (FQ), motivo por el que se realiza el estudio 
genético de la pareja. (Figura 1).
La FQ es la alteración autosómica recesiva más frecuente en la población caucásica, 
con una incidencia de 1/2400 y una frecuencia de portadores de 1/25. Dicha patolo-
gía está causada por una alteración en el gen regulador de transmembrana de FQ 
conocido como gen CFTR, localizado en el brazo largo del cromosoma 7 (7q31) ) y 
que codifi ca un canal de cloro y sodio en las células epiteliales, lo cual permite su 
diagnóstico mediante el conocido “test del sudor”. La FQ suele producir un fallo 
multisistémico progresivo, afectando al sistema respiratorio, hepático, pancréati-
co y glándulas sudoríparas de los individuos afectos. Hay que destacar que el 95% 
de los hombres que padecen FQ suelen presentan azoospermia obstructiva. El gen 
CFTR codifi ca una proteína de membrana que funciona de canal iónico y que está 
implicada en la formación del conducto eyaculador, la vesícula seminal, los vasos 
deferentes y los 2/3 distales del epidídimo. La proteína CFTR también participa en el 
transporte de agua y electrolitos a través del epitelio del epidídimo y ayuda a man-
tener un ambiente óptimo para la maduración y el transporte del esperma. Aunque 
la ACVD es genéticamente similar a la FQ, se trata de una entidad clínica distinta; tal 
es la variabilidad en las alteraciones génicas de dicho gen para estas dos patologías 
que se han identifi cado hasta 19 mutaciones en pacientes con ACVD no halladas en 
108
ningún paciente afectado de FQ ni tampoco en el resto de la población general. La 
causa más común de ACVD es la combinación del alelo 5T en una copia del gen CFTR 
que lleva a la pérdida del exón 9, lo que origina una baja expresión de la proteína 
funcional y una mutación en la otra copia (con mayor frecuencia en la ΔF508). En la 
actualidad se conocen más de 1500 mutaciones distintas para la FQ (de las que la 
ΔF508 representa el 70%) que, junto con otras 36 de menor frecuencia, constituyen 
más del 87% de las mutaciones descritas en la población europea. Si ambos miem-
bros de la pareja son portadores, hay que informarles del riesgo de que puedan 
tener hijos afectos de FQ y ofrecerles diagnóstico genético preimplantacional (DGP) 
o Diagnóstico Prenatal. (Figura 1). Si uno de los miembros de la pareja es portador 
(como puede ser un varón con ACVD) y el otro no tiene ninguna mutación detectable, 
la pareja tendrá cierto riesgo, aunque muy bajo, de concebir un hijo afecto, dada la 
posibilidad de que este último transmita una de las mutaciones no conocidas.
Figura 1. Diagnóstico diferencial de azoospermia.
Azoospermia
3Laboratorio y enfermedad. CASOS CLÍNICOS
109
La alta heterogeneidad mutacional del gen CFTR en pacientes con ACVD pone 
de manifiesto la necesidad de un intenso conocimiento molecular del gen, lo 
que permite un mejor consejo genético a los individuos con ACVD que acuden a 
la consulta de reproducción para resolver sus problemas de fertilidad. Un ade-
cuado consejo genético es esencial en caso de que la pareja consiga embarazo, 
debido a que la mutación será transmitida a la descendencia y el riesgo de que 
el niño padezca FQ es elevado.
4. Bibliografía
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110
CASO 15 ECTRODACTILIA: ABORDAJE 
DE DOS CASOS CLÍNICOS
Gema Mª Varo Sánchez; Ana Mª Gómez Pastor; Mª Luisa Quintanilla Mata;
Laura Navarro Casado.
Complejo Hospitalario Universitario de Albacete.
1. Introducción
El término ectrodactilia (ausencia de dedos) proviene del griego ektróo (abortar) y 
dáktylos (dedo). La ectrodactilia es clínicamente heterogénea, de penetrancia re-
ducida y expresividad muy variable (Figura I). Puede presentarse como una malfor-
mación aislada (SHFM1) o en forma sindrómica, como por ejemplo el síndrome de 
ectrodactilia, displasia ectodérmica y fi sura facial o síndrome EEC. 
Figura I. Variabilidad clínica de ectrodactilia. (ver en color pag: 479).
La ectrodactilia tipo 1, o split hand-foot malformation 1 (SHFM1), es una malformación 
congénita caracterizada por una profunda hendidura mediana de la mano o los pies, 
debido a la ausencia o hipoplasia de los rayos centrales. Se trata de una enfermedad 
rara, que se transmite en la mayoría de los casos de forma autosómica dominante. 
La prevalencia de SHFM1 es aproximadamente de 1/18000. Otras formas descritas, 
menos frecuentes, son la autosómica recesiva, la ligada al X y las asociadas a 
reordenamientos cromosómicos, tales como deleciones o traslocaciones. En algunas 
familias se ha observado fenómeno de anticipación. En la tabla I se recogen las 
diferentes mutaciones encontradas en la ectrodactilia no sindrómica, habiéndose 
descrito una forma asociada a sordera o SHFM1D. La amplia variedad de defectos 
genéticos, así como la exposición a teratógenos, pueden causar ectrodactilia tipo 1, 
lo que complica el diagnóstico de la misma.
3Laboratorio y enfermedad. CASOS CLÍNICOS
111
2. Exposición del caso.
2.1 Anamnesis y exploración física
Caso 1: mujer de 37 años, nuligesta, procedente del servicio de Ginecología que 
acude a la consulta para asesoramiento genético reproductivo. La paciente presenta 
sindactilia en manos y pies, bloque cervical C5-C6 y fi bromialgia. Su padre y abuelo 
presentan la misma malformación congénita, con mayor afectación que ella. Posee 
antecedentes de trastorno depresivo mixto y síndrome de apnea obstructiva del sue-
ño, encontrándose en situación de incapacidad parcial desde hace 2 años. Está en 
tratamiento con: Domiróx, Tranxilium, Fludetén y Enantium, con escaso control de 
su sintomatología. No suele practicar ejercicio debido a la limitación que presenta 
por sus alteraciones congénitas a nivel de pie.
Caso 2: varón de 46 años remitido desde el servicio de Traumatología a la consulta 
de Genética porque desea conocer si la malformación congénita que presenta pue-
de deberse al efecto teratogénico de la talidomida. Presenta sindactilia en mano 
izquierda, entre los dedos tercero y cuarto, y pérdida de la falange distal del tercer 
dedo de la mano derecha. En cuanto a los pies, el paciente no describe si fueron o 
no operados. No obstante, muestra alteraciones de falta de estructuras y dedos, 
además de sindactilia. No existen antecedentes familiares de defectos congénitos. 
El paciente adjunta evaluación diagnóstica de sus malformaciones por el Centro de 
Investigación sobre Anomalías Congénitas (CIAC).
Tabla I. Heterogeneidad genética en la forma aislada de ectrodactilia.
Símbolo MIM Localización cromosómica Genes candidatos
SHFM1 183600 7q21.2-q21.3 DLX5, DLX6, DSS1
SHFM2 313350 Xq26 FGF13, TONDU
SHFM3 246560 10q24 Dactylin, SUFU, BTRC
SHFM4 603273 3q27 TP63
SHFM5 606708 2q31 DLX1, DLX2
SHFM6 225300 12q13 WNT10B
SHFM1D 220600 7q21.2-q21.3
2.2 A la vista de la historia clínica, ¿qué diagnóstico diferencial 
plantearía?
En la Tabla II se recogen los síndromes hereditarios, alteraciones cromosómicas o 
factores teratogénicos con los que establecer el diagnóstico diferencial en ambos 
casos clínicos de malformación congénita.
112
Tabla 2. Diagnóstico diferencial de ectrodactilia.
Diagnóstico diferencial de ectrodactilia.
Bandas amnióticas.9 
Síndrome de Adams-Oliver.9 
Síndrome de Moebius.9 
Anomalía de Poland.9 
Síndrome de Holt-Oram.9 
Síndrome de Okihiro.9 
Sindrome de Miller.9 
Ectrodactilia.9 
Anomalía de Duane.9 
Síndrome EEC.9 
Síndrome de Cornelia de Lange.9 
Síndrome de Roberts.9 
Síndrome de hipogenesia oromandibular y de 9 
extremidades.
Síndrome cubital-mamario.9 
Trombocitopenia de radios ausentes.9 
Anomalías citogenéticas (13q, trisomía 18, etc.)9 
Agentes externos
Fenitoína.9 
Warfarina.9 
Ácido valproico.9 
Misoprostol.9 
Talidomida9 
2.3 ¿Qué exploraciones complementarias solicitaría?
Caso 1. Dados los antecedentes personales y familiares de la paciente estaría indi-
cado realizar las siguientes pruebas: 
• Árbol genealógico.
• Historia familiar.
• Cariotipo en sangre periférica
• Exploraciones radiológicas en manos y pies.
Caso 2. Teniendo en cuenta que el paciente ya ha sido estudiado previamente, pro-
cedería la realización del árbol genealógico, la historia familiar y las exploraciones 
radiológicas de los miembros afectados.
2.4 Informe del Laboratorio
Caso 1. Mujer cromosómicamente normal, 46,XX. Cariotipo realizado en sangre pe-
riférica (cultivo de linfocitos de 72 horas de duración estimulados con fi tohemaglu-
tinina). Las 20 metafases analizadas con bandas G muestran una fórmula cromosó-
mica de 46,XX (46 cromosomas con fórmula sexual XX). 
La malformación de manos y pies de la paciente se transmite de forma autosómica 
dominante, y se origina en la sexta o séptima semana de desarrollo embrionario, 
3Laboratorio y enfermedad. CASOS CLÍNICOS
113
cuando las manos y pies se están formando. La penetrancia no es completa (70%), 
por lo que es posible ver saltos generacionales, es decir, se puede heredar la al-
teración genética y, por lo tanto, transmitirla y, sin embargo, no manifestarla. La 
expresividad es variable, el trastorno puede mostrar diferente gravedad dentro de 
los miembros de la misma familia.
En cuanto al asesoramiento genético reproductivo, el riesgo de transmisión a su 
descendencia sería de un 50% en cada embarazo. Al presentar penetrancia incom-
pleta, el riesgo de manifestar las alteraciones sería del 35%.
Caso 2. Una vez evaluadas las malformaciones del paciente, según las guías diag-
nósticas de defectos congénitos por la talidomida (Smithells y Newman,1992), no 
se pueden atribuir a la exposición al fármaco, aunque su madre lo hubiera tomado 
durante el embarazo.
2.5 ¿Cuál sería el diagnóstico defi nitivo?
Caso 1. Paciente diagnosticada de ectrodactilia tipo 1 no sindrómica, de herencia 
autosómica dominante.
Caso 2. Paciente diagnosticado de ectrodactilia tipo 1 no sindrómica. Según la histo-
ria familiar, en este caso lo más probable es que se trate de una mutación de novo, 
un mosaicismo germinal o una transmisión recesiva de la enfermedad.
3. Discusión: revisión actual del tema.
La evolución científi ca en los últimos 40 años ha sido y está siendo impresionante, 
sobre todo desde el desciframiento del genoma humano en el 2001. Por ello, mu-
chos de los conocimientos sobre aspectos clínicos, morfológicos y genéticos exis-
tentes en los años 60, 70, 80 e incluso 90, son ahora explicados sobre las bases 
biológicas y genéticas, por lo que algunos de aquellos conceptos han sido mejor 
establecidos, e incluso otros se han modifi cado totalmente. De hecho, está cada vez 
más demostrado que existe una interacción entre factores genéticos y ambienta-
les en la aparición de defectos congénitos. A pesar de ello, sigue siendo muy difícil 
identifi car las causas de la mayoría de malformaciones congénitas, y mucho más, 
las que han sido producidas por un factor ambiental específi co en un determinadopaciente. Estas difi cultades se deben a que no existe una relación clara entre la cau-
sa (ya sea genética o por exposición materna a cualquier producto) y un determinado 
tipo de defecto congénito.
Hoy se sabe que las mismas malformaciones producidas por una enfermedad de 
la madre durante el embarazo, se observan también como consecuencia de mu-
taciones de genes, alteraciones cromosómicas, exposición a sustancias químicas, 
consumo de tabaco, entre otros muchos agentes externos, y de las interacciones 
entre ellos.
Las malformaciones congénitas pueden ser muy variables, y presentarse de forma 
aislada o sindrómica. La ectrodactilia no sindrómica, generalmente, es de herencia 
autosómica dominante, sin embargo, se han descrito casos familiares de transmi-
sión recesiva y ligada al X. El número limitado de familias afectas de las diferentes 
subclases de SHFM y la gran variedad de genes involucrados en el desarrollo de las 
114
extremidades, difi culta la identifi cación de genes candidatos a estudio de la ectro-
dactilia. Sin embargo, se han encontrado mutaciones en el gen TP63, posiblemen-
te responsables de al menos un 10% de las ectrodactilias aisladas, aunque parece 
presentar mayor asociación con el síndrome EEC. Al tratarse de una enfermedad 
genéticamente heterogénea y de expresividad muy variable, el diagnóstico se basa 
en la exploración física del paciente, la historia familiar y el estudio radiológico de 
los miembros afectados. El diagnóstico prenatal de la ectrodactilia en el segundo 
trimestre del embarazo, mediante valoración ecográfi ca de las posibles malforma-
ciones, es fundamental para lograr un diagnóstico precoz y establecer un adecuado 
asesoramiento genético.
4. Bibliografía.
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malformation. Hum Mol Genet. 2003 Apr 1;12 Spec No 1:R51-60.
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3Laboratorio y enfermedad. CASOS CLÍNICOS
115
CASO 16 DIAGNÓSTICO PRENATAL Y 
CONSEJO GENÉTICO EN EL 
SÍNDROME DE PATAU
Mª Mercedes Calero Ruiz; Javier Gutiérrez Romero; Manuel Samper Toscano; 
Mª Ángeles Bailén García.
Hospital Universitario Puerta del Mar. Cádiz. 
1. Introducción.
Hasta hace pocos años, el cribado prenatal dependía exclusivamente de datos epide-
miológicos: historia familiar, edad materna mayor de 35 años y antecedentes clíni-
cos. Esto es sencillo, pero su efi cacia es mínima como cribado primario.
En la actualidad se dispone de varios métodos de cribado que seleccionan aque-
llas embarazadas con mayor riesgo de presentar anomalías congénitas fetales. Ello 
posibilita que la paciente pueda optar a una prueba diagnóstica y acogerse, si así 
lo desea, a la interrupción voluntaria de la gestación (IVE) antes de la semana 22ª, 
según está recogido en la ley española. Dicho estudio va dirigido al estudio de las 
trisomías 13,18 y 21, ya que el resto de ellas son letales y dan como resultado un 
fallo en la implantación del embrión o abortos espontáneos tempranos, y al estudio 
de los cromosomas sexuales X e Y, para descartar síndromes como el de Turner o 
el de Klinefelter.
2. Exposición del caso.
Gestante de 34 años de edad, a la que se le realiza cribado prenatal combinado de 
primer trimestre, detectándose un riesgo elevado (mayor de 1/50). El nivel de corte 
establecido es de 1/270.
2.1. Anamnesis y exploración física
-Antecedentes personales: amigdalectomía (infancia) y colecistectomía. Portadora 
heterocigota de la mutación A1298C del gen MTHFR, con escasa signifi cación clíni-
co-trombótica.
-Antecedentes obstétricos: menarquia 14años, fórmula ginecológica: 4/28, abortos 
de repetición (2 ocasiones de causa no fi liada) y embarazo previo que precisó cesá-
rea por presentación podálica.
-Exploración física: 64.9 kg de peso, no fumadora y no diabética, no metrorragia y no 
técnicas de reproducción asistida.
-Cribado prenatal: se realiza extracción sanguínea a la 10ª semana de gestación para 
la determinación de B-HCG libre y PAPP-A y ecografía a la 12ª semana para medición 
de CRL y translucencia nucal (TN), obteniéndose los siguientes resultados:
116
- datos bioquímicos. B-HCG libre: 23.90 ng/mL y PAPP-A: 0.53 mIU/mL
- datos ecográfi cos: gestación única, intrauterina, líquido amniótico normal, corion 
posterior. CRL de 65 mm (correspondiente a 12+5 semanas) y TN de 4 mm.
Los resultados obtenidos a partir del programa informático de cálculo de riesgo de 
aneuploidías PRISCA fueron:
- edad gestacional calculada por ecografía (CRL) es de 12+5.
- corrección de marcadores por peso: 0.53 MoM para B-HCG libre y 0.32 MoM 
para PAPP-A.
- riesgo por edad: 1/301
- riesgo bioquímico aislado: 1/377 (inferior al corte)
- riesgo combinado para trisomía 21: >1/50 (superior al corte)
- riesgo de trisomía 18: >1/50 (superior al corte)
2.2. Diagnóstico diferencial
La embarazada es informada en la consulta de diagnóstico prenatal del laboratorio 
de los resultados obtenidos y ante la sospecha de posible aneuploidía se plantea la 
realización de un técnica invasiva de diagnóstico prenatal.
2.3. Exploraciones complementarias
Se somete a la paciente a la extracción de vellosidad corial para el estudio cromo-
sómico fetal.
2.4. Informe de laboratorio
Se realiza técnica de FISH (hibridación in situ fl uorescente) en muestra sin cultivar, 
con las siguientes sondas:
- Copia única: LSI13(13q14) y LSI21(21q22.13-q22.2)
- Alfa satélite: CEP 18(18p11.1-q11), CEP X(Xp11.1-q11.1) y CEP Y(Yp11.1-q11.1)
Se detecta que de 100 núcleos inter-
fásicos analizados se visualizan 
cantidad disómica normal de los 
cromosomas 18 y 21 y cantidad 
trisómica de los cromosomas 13, 
mientras que la dotación sexual es 
XX. Por tanto, se observa una alte-
ración numérica (trisomía 13) que 
se corresponde clínicamente con el 
síndrome de Patau.
Al tratarse de vellosidad corial estos 
resultados se refi eren únicamente 
a la muestra analizada y se deben 
tener en cuenta los posibles mosai-
cismos descritos y su concordancia 
placento-fetal.
(Ver a color pag: 479).
3Laboratorio y enfermedad. CASOS CLÍNICOS
117
2.5. Diagnóstico defi nitivo
Se continúa con cultivo de la muestra, 
realizándose cariotipado (estudio defi ni-
tivo) de las metafases encontradas, con-
fi rmándose la presencia de la trisomía 13 
libre (síndrome de Patau) y tomando la 
decisión de programar una interrupción 
voluntaria del embarazo.
2.6. Evolución
La pareja es derivada a la consulta de Genética, para realizar consejo genético sobre 
futuras gestaciones. Para ello, se realiza cariotipo de sangre periférica para detectar 
cualquier alteración cromosómica en los progenitores y así determinar si el fallo produ-
cido ha sido “de novo” o está justifi cado por dotación cromosómica materna/paterna.
Se cultivan linfocitos estimulados con fi tohemaglutinina, sincronizados con timidina 
(para obtener calidad de alta resolución) y tinción mediante técnica de bandas Giemn-
sa-Wright, observándose un cariotipo normal 46,XY en el caso paterno y un cariotipo 
con una traslocación robertsoniana balanceada 46,XX, t(13;14) en el caso materno.
3. Discusión.
El Síndromede Patau es un síndrome congénito polimalformativo grave, con una 
supervivencia que raramente supera el año de vida, causado por la existencia de tres 
copias del cromosoma 13 en el cariotipo.
La incidencia de la trisomía 13 es de aproximadamente1:12.000 nacidos vivos. La 
tasa de abortos espontáneos es elevada y representa alrededor del 1% del total de 
abortos espontáneos reconocidos, existiendo un predominio de casos del sexo feme-
nino respecto al masculino.
Clínicamente estos niños presentan retraso del crecimiento y retraso mental severo, 
con malformaciones graves del sistema nervioso central, como arrinencefalia y ho-
loprosencefalia. La frente es inclinada, con microcefalia, microftalmia, coloboma de 
iris e incluso ausencia de ojos. Las orejas suelen estar malformadas, acompañado 
de paladar hendido y labio leporino. Pueden tener polidactilia y son característicos 
en las manos el cierre del segundo dedo sobre el tercero y el quinto sobre el cuarto, 
y los pies en mecedora. Internamente, son frecuentes las alteraciones cardíacas y 
defectos urogenitales, incluyendo criptorquidia en varones, útero bicorne y ovarios 
hipoplásicos en mujeres, y riñones poliquísticos en ambos sexos.
Al igual que otras trisomías humanas, la mayoría de los casos de trisomía 13 se produ-
cen “de novo” debido a una no-disyunción cromosómica durante la meiosis, principal-
mente en el gameto materno, siendo característica su asociación a una edad materna 
algo incrementada. Pero existe aproximadamente un 20% de casos en que es debido 
a traslocaciones balanceadas materna/paterna, siendo la t(13q14) la más frecuente 
(1/600). Este tipo de traslocaciones se origina cuando los puntos de rotura-fusión se 
dan a nivel del centrómero de los cromosomas acrocéntricos y por tanto los individuos 
portadores de este tipo de traslocación no tienen anomalías fenotípicas, dado que los 
118
brazos cortos de dichos cromosomas presentan ADN altamente repetitivo (hetero-
cromatina), que sólo presentan genes codifi cantes de ARN ribosómico (deleción no 
deletérea). La importancia de estas alteraciones estructurales radica en el riesgo de 
producir gametos desequilibrados durante el proceso de la meiosis. Durante dicho 
proceso los cromosomas se aparean formando un cuatrivalente (fi gura en forma de 
cruz), y en anafase se pueden segregar de tres maneras posibles:
- segregación alternante: es la usual, y produce gametos con el complemento 
cromosómico normal o con los dos cromosomas traslocados (balanceada)
- segregación adyacente-1: los centrómeros homólogos van a diferentes células hijas
- segregación adyacente-2: es la más rara, y los centrómeros homólogos van a la 
misma célula hija. 
De todo ello se puede deducir que es muy aconsejable realizar el cariotipo de sangre 
periférica en ambos progenitores para confi rmar o descartar dicha situación y poder 
dar un consejo genético adecuado para futuras gestaciones, ya que el riesgo de te-
ner descendencia con una constitución desequilibrada está aumentado.
Tabla1. Riesgo para portadores de traslocaciones robertsonianas de tener 
descendencia con una constitución desequilibrada.
ORIGEN
TIPO DE TRASLOCACIÓN MATERNO PATERNO
t(13;14) y t (13;15) 2-3% 3-4%
t(14;21), t(15;21) y t (13;21) 12-15% 3%
t(21;21) 100% 100%
t(21;22) 12-15% 3%
4. Bibliografía.
Biancotti JC, Narwani K, Buehler N et al. Human embryonic Stem Cells as models 
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diagnosis and pregnancy termination. Early Hum Dev 2003; 73: 53-60
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Patau K, Smith DW, Therman E, et al. Multiple congenital anomaly caused by an 
extra autosome. Lancet 1960; 1:790-3
3Laboratorio y enfermedad. CASOS CLÍNICOS
119
CASO 17 SÍNDROME DE 
 WOLF- HIRSCHHORN
Elena Buces González; Patricia Nieto-Sandoval Martín de la Sierra; 
Pilar Carrasco Salas; Laura Rincón de Pablo.
Hospital General de Ciudad Real. Ciudad Real.
1. Introducción
El síndrome de Wolf-Hirschhorn (SWH) es una enfermedad genética causada por la 
microdeleción distal del brazo corto del cromosoma 4 (4p). 
El diagnóstico del SWH se sospecha ante una dismorfi a facial (cara con aspecto 
de “casco de guerrero griego”, microcefalia, frente alta con glabela prominente, 
hipertelorismo, epicanto, cejas muy arqueadas, fi ltrum corto, boca en carpa, ore-
jas displásicas de implantación baja y micrognatia), retraso del crecimiento in-
trauterino y postnatal, retraso mental, hipotonía y convulsiones (o anomalías en el 
electroencefalograma). 
2. Exposición del caso
2.1 Anamnesis y exploración física
Paciente de sexo femenino que ingresa en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) 
pediátrica por prematuridad (edad gestacional 32 semanas + 2 días) y retraso en el 
crecimiento intrauterino desde la semana 21 (peso al nacer 800 g).
Gemelar bicorial biamniótica de fecundación in vitro mediante semen de donante (padre 
donante). El parto se realiza por cesárea y el hermano mellizo de la paciente nace sano.
La madre de la paciente de 34 años tuvo un embarazo previo, también gemelar, en el 
que el primer gemelo nació en parada y el segundo gemelo murió a las pocas horas. 
No hay consanguinidad entre los padres.
La exploración física mostró dismorfias craneofaciales (orejas de implantación 
baja, hipertelorismo, puente nasal ancho y microcefalia con un perímetro craneal 
de 24 cm).
Genitales externos femeninos y normoconfi gurados.
En la exploración también se observó ausencia de ductus y corazón estructuralmen-
te normal. 
2.2 Diagnóstico diferencial
1) Con respecto al cariotipo el diagnóstico diferencial se debe hacer con una deleción 
proximal 4p (el SWH es una deleción distal). También se han descrito algunos indi-
viduos con una deleción intersticial del brazo corto del cromosoma 4. Esta deleción 
implica a la banda 4p12-p16, que está próxima a la región crítica del SWH (WHSCR).
120
2) Con respecto al fenotipo clínico y facial el diagnóstico diferencial se debe realizar 
con todas aquellas entidades que cursen con facies peculiar, microcefalia y re-
traso mental, como es el caso del síndrome de Smith-Lemli-Opitz, que cursa con 
un retraso en el crecimiento prenatal y postnatal, microcefalia y con un retraso 
mental que puede ir de moderado a severo.
2.3 Pruebas complementarias
• Ecografía trasfontanelar: se observó una dilatación triventricular más llamativa 
en el tercer ventrículo. Atrofi a de cola del cuerpo calloso. (Hasta un 80% de los pa-
cientes con SWH tienen defectos en el sistema nervioso central, y estos defectos 
generalmente están asociados con el cuerpo calloso).
• Ecografía abdominal: se aprecian ambos riñones con cortical hiperecogénica, con 
un riñón derecho de 29 mm y un riñón izquierdo de 25 mm con ligera ectasia piélica 
de 2 mm aproximadamente. Vejiga de contornos lisos medianamente llena. (Más de 
un 30% de los SWH presentan algún tipo de malformación del tracto urinario (a)).
2.4 Informe de laboratorio
• Análisis citogenético:
- Cariotipo: 46,XX, del (4p).
- Para comprobar la deleción se realiza una hibridación fl uorescente in situ 
(FISH): 46,XX, del (4)(p16.3) (Figura 1). Se usa la sonda dual LSI WHS/CEP4 
(locus específi ca para la región 4p16.3 y centrómeroespecífi ca para el cromo-
soma 4). La sonda CEP 4 está marcada con fl uorocromo verde y la sonda LSI 
WHS con fl uorocromo naranja.
Una vez confi rmada la deleción, se solicitó el cariotipo a los padres de la paciente. Tanto 
la madre de la paciente como el donante de semen presentaron un cariotipo normal.
2.5 Diagnóstico defi nitivo
El diagnóstico defi nitivo se realiza mediante el análisis citogenético por FISH, el cual 
evidenció la deleción de la WHSCR: síndrome de Wolf-Hirschhorn.
Al no presentar ninguna anomalía el cariotipo de los padres, se trata de una deleción 
de novo, como ocurre en el 85-90% de los casos de SWH (b).
2.6 Evolución
A los 29 días de vida, la paciente, presenta clínica compatible con refl ujo gastroeso-
fágico (frecuente en los pacientes con SWH) y se inicia tratamiento médico con dom-
peridona y ranitidina. La paciente evoluciona favorablemente.
Se le da el alta a los 4 meses de vida y se la cita en rehabilitación para realizar fi sio-
terapia de estimulación neurológica.
3Laboratorio y enfermedad. CASOS CLÍNICOS
121
Figura 1. FISH.
Estudio de FISH de la paciente con Síndrome de Wolf-Hirschhorn. Se observa la ausencia 
de la sonda locus específi ca para la región crítica de Wolf-Hirschhorn, en el cromosoma 4 
en 4p16.3 (región marcada con la fl echa). (Ver a color pag: 479).
3. Discusión
En el caso de esta paciente se sospecha de enfermedad genética por los rasgos dis-
mórfi cos, la hipotonía y el retraso en el crecimiento. Después de descartar la pato-
logía infecciosa como causa del retraso del crecimiento intrauterino, el diagnóstico 
se confi rma por el análisis citogenético que evidencia la deleción 4p16.3.
El síndrome de Wolf-Hirschhorn (SWH) (OMIM 194190) es una enfermedad genética 
causada por la microdeleción distal del brazo corto del cromosoma 4 (4p) y descrita 
simultáneamente en 1965, en comunicaciones independientes, por los doctores Ul-
rich Wolf y Kart Hirschhorn.
El diagnóstico del SWH se sospecha ante una dismorfi a facial (cara con aspecto de 
“casco de guerrero griego”, microcefalia, frente alta con glabela prominente, hi-
pertelorismo, epicanto, cejas muy arqueadas, fi ltrum corto, boca en carpa, orejas 
displásicas de implantación baja y micrognatia), retraso del crecimiento intraute-
rino y postnatal, retraso mental, hipotonía y convulsiones. Otros hallazgos menos 
frecuentes son anomalías óseas (60-70%), defectos cardíacos (50%) principalmente 
un defecto septal atrial (27%), defectos auditivos (40%), defectos del tracto urinario 
(25%), asimetría craneofacial (33%). También pueden presentar difi cultades en la 
alimentación y refl ujo gastroesofágico.
La incidencia es de 1 por cada 50000 recién nacidos vivos, con una proporción mujer 
-hombre 2:1.
El pronóstico es grave; alrededor de un tercio muere antes de los 2 años de edad por 
complicaciones broncopulmonares y cardíacas. 
La región crítica del SWH (WHSCR), dentro de la región cromosómica 4p16.3, tiene 
un tamaño de 300- 600 Kb y se localiza a 1.9 Mb del telómero.
122
En el 85-90% de los casos se trata de un reordenamiento de novo y en el 10-15% 
son heredados de un reordenamiento balanceado parenteral. El reordenamiento de 
novo, en el 50-60% de los casos, es una deleción pura y en el 40-45% de los casos 
una translocación no balanceada que incluye la deleción de 4p y la trisomía de un 
brazo de otro cromosoma. La más frecuente es la translocación t (4p;8p).
La gran variabilidad en el fenotipo sugiere que los genes de esta región crítica 
son pleiotrópicos. 
Los genes candidatos son el gen WHSC1 y el gen LETM1. La haploinsufi ciencia del 
gen WHSC1 parece ser la responsable de las características faciales y el gen LETM1, 
en hemizigosis, parece ser el responsable de las convulsiones. Con respecto al re-
traso en el crecimiento hay resultados contradictorios.
En función del tamaño de la deleción se pueden defi nir tres categorías de fenotipos 
de WHS:
- La llamada forma “leve”, con deleciones que no exceden los 3.5 Mb. Los pacien-
tes de este grupo presentan un retraso mental leve, pueden andar solos a los 2-3 
años de edad, y son infrecuentes malformaciones más severas.
- La forma “clásica”, con deleciones de 5 -18 Mb. Los pacientes de este grupo pre-
sentan el fenotipo típico del SWH así como un retraso psicomotor severo.
- La última y menos frecuente de las categorías es la debida a grandes deleciones 
(más de 22-25 Mb), dando lugar a un fenotipo que difícilmente se identifi ca como 
SWH. Tienen un retraso psicomotor severo y una dismorfi a facial diferente a la del 
SWH. Estos pacientes no pueden sentarse ni caminar sin ayuda, tienen escoliosis 
severa y un comportamiento psicótico.
Sin embargo, se ha visto que no siempre existe correlación entre el tamaño de la 
deleción y la severidad de la clínica.
Con el análisis citogenético convencional de bandas G se detectan aproximadamente 
el 50-60% de los casos y con el FISH se detectan más del 95 % de las deleciones.
4. Bibliografía
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2008;148C:257–269.
3Laboratorio y enfermedad. CASOS CLÍNICOS
123
CASO 18 SÍNDROME DEL GEN 
 CONTIGUO POR SÍNDROME 
DE KALLMANN E ICTIOSIS 
CONGÉNITA
Julien S. Crettaz; Mª Paz Ascorbe Salcedo.
Hospital San Pedro. Logroño.
1. Introducción
El hipogonadismo en hombres es una causa frecuente de consulta al endocrinólogo 
y se caracteriza por una disminución de la función testicular con baja producción de 
testosterona y fallo en la espermatogénesis. Sus causas son múltiples, tanto adqui-
ridas como congénitas. Estos últimos años los avances en genética han permitido 
identifi car alteraciones responsables de un número creciente de desórdenes hor-
monales defi nidos tradicionalmente como idiopáticos. Aquí exponemos el caso raro 
de un paciente con un doble síndrome de causa genética identifi cado por la clínica 
característica que presenta.
2. Exposición del caso
2.1 Anamnesis
Se trata de un varón de 16 años que acude a la consulta de endocrinología derivado 
por el urólogo.
Exploración física: el paciente presenta una TA 130/90, peso de 58 kg y talla de 175 
cm. Pulso rítmico. Su desarrollo osteo-muscular parece normal, aunque presenta 
un desarrollo de los caracteres sexuales incompleto: no se aprecia vello púbico ni 
axilar y su volumen testicular es de 3 ml. Al profundizar en la historia clínica el pa-
ciente refi ere sufrir anosmia.
AP: a la edad de 3 meses fue diagnosticado de agenesia renal derecha e ictiosis. 
Otitis de repetición durante la infancia.
AQ: A los 8 años fue operado de criptorquidia bilateral. Un año más tarde fue interve-
nido de una hernia inguinal izquierda. A los 12 años fue intervenido de rótulas altas.
Tratamiento actual: ninguno
El paciente refi ere que su hermano también presenta agenesia renal unilateral e 
ictiosis y una sintomatología parecida.
124
2.2 Diagnóstico diferencial
Vistos los antecedentes del paciente(criptorquidia) y el retraso en el desarrollo de 
caracteres sexuales secundarios, la sospecha diagnóstica es de un hipogonadismo. 
La analítica presenta un défi cit de testosterona junto con défi cit de hormona lutei-
nizante (LH) y hormona foliculoestimulante (FSH). Por lo tanto se debe realizar un 
diagnóstico diferencial del hipogonadismo hipogonadotropo (secundario).
En el adolescente varón el mayor reto diagnóstico suele consistir en diferenciar en-
tre un défi cit orgánico de hormona liberadora de gonadotropina (GnRH) o una puber-
tad retrasada. En el caso de este paciente la anosmia, la agenesia renal unilateral y 
la criptorquidia son signos signifi cativos de défi cit congénito de GnRH (síndrome de 
Kallmann o Maestre de San Juan). La ausencia de GnRH en la pubertad puede ser 
pasajera y fi siológica (pubertad retrasada) o secundaria a otras causas como pueden 
ser tumores del eje hipotálamo-hipófi sis, tóxicos, radiación, infecciones, fármacos u 
otras patología concomitantes.
Un diagnóstico diferencial genético ha sido propuesto por C. Dodé et al., del que po-
demos deducir que un paciente con síndrome de Kallmann con historia familiar e ic-
tiosis congénita presenta un síndrome de gen contiguo con una deleción en Xp22.3.
2.3 Exploraciones complementarias
RMN: se visualiza una silla turca normal ocupada por una glándula hipofi saria de 
morfología normal. Se individualiza tanto la porción neurohipofi saria como la por-
ción adenohipofi saria sin imágenes nodulares. 
Ecografía abdominal: se observa una agenesia renal derecha. El riñón izquierdo 
presenta hipertrofi a compensadora. Hígado, vesícula biliar, páncreas y bazo son de 
aspecto normal.
El paciente presentaba una edad ósea (EO) de 14 años y una edad cronológica de 16,9 
años (EC) en el momento del diagnóstico.
- Informe del laboratorio
- Analítica de sangre: 
Tabla 1. Bioquímica al diagnóstico.
BIOQUÍMICA
Glucosa 107 mg/dL 10-110 
Creatinina 0,95 mg/dL 0,4-1,4
Urea 28 mg/dL 10-50
Triglicéridos 87 mg/dL 50-200
Colesterol 167 mg/dL 100-200
Ácido úrico 4,7 mg/dL 2,4-7,0
Fosfatasa acalina *1063 U/L 160-475
GOT 26 U/L 0-40
GPT 18 U/L 0-40
gGT 11 U/L 7-40
Bilirrubina 0,5 mg/dL 0-1,2
Proteínas totales 7,64 mg/dL 5,8-7,8
Sodio 139 mEq/L 135-148
Potasio 4,42 mEq/L 3,6-5,1
Calcio 10 mg/dL 8-11
Fosfato *4,6 ng/dL 2,7-4,5
Hierro 60 μg/dL 41-161
3Laboratorio y enfermedad. CASOS CLÍNICOS
125
- El hemograma y el sistemático de orina fueron normales
- Test GnRH (Luforan®): 
Tabla 2. Test de GnRH.
El test de GnRH ha sido negativo para la LH lo que, a priori, podría hacer sospechar 
una alteración a nivel de la producción de LH hipofi saria. Sin embargo, está am-
pliamente descrita en la literatura la insensibilidad de los receptores hipofi sarios 
tras largos periodos de inactividad. En estos casos se aconseja realizar un “cebado” 
consistente en administrar pequeñas dosis de GnRH antes de realizar el test para 
estimular los receptores hipofi sarios.
- Cariotipo en sangre periférica: el cariotipo realizado mediante la tinción de bandas 
G presentó el resultado 46,XY sin apreciar ninguna anomalía.
2.4 Evolución
Tras recibir tratamiento sustitutivo de la testosterona (undecanoato de testosterona) 
el paciente normalizó sus niveles (de media 5-7 ng/ml), con pequeños descensos 
esporádicos debidos a olvidos en la toma del fármaco
El seguimiento del metabolismo óseo presentó los siguientes resultados:
Tabla 3. Seguimiento del metabolismo óseo.
Tras el tratamiento (a los 22 años) el paciente presentó para una EC de 21,2 años 
una EO de 17 años. Su talla fue en aumento hasta medir 188 cm y pesar 73,2 kg. La 
fosfatasa alcalina ha ido descendiendo paulatinamente con el tratamiento sustituti-
HORMONAS
Testosterona *0,2 ng/mL 2,0-8,2
Prolactina 11,3 ng/mL 0-25
Estradiol <25 pg/mL 2-50
LH *0,3 mU/mL 1,7-8,6
FSH *0,4 mU/mL 1,5-12,4
TSH 3,61 μU/mL 0,25-4,6
T4 libre 1,26 ng/dL 0,9-1,9
LH (UI/L) FSH (UI/L)
Basal 1,2 0,8
30 min 0,7 2,2
60 min 0,5 2,5
Densitometría unidades V. referencia
Cuello femoral T-score -1:1 0,62 0,46 0,22
Lumbar L2-L4 T-score -1:1 0,28 -0,5 -0,4
Bioquímica
Fosfatasa alcalina U/L 98-279 111 115 120
25-OH VitD ng/ml 12-54 * 9 * <5 32
NTx nmol/mmol creatinina 3-63 50,7 66,1 64,1
Evolución
126
vo de testosterona hasta los niveles indicados en la Tabla 3, confi rmando el fi nal de 
la osifi cación y del crecimiento longitudinal con cierre epifi sario. En el seguimiento 
posterior los marcadores óseos, tanto la densitometría ósea como el telopéptido N 
terminal de colágeno tipo I (TNx), presentaron valores normales. El paciente pre-
sentó valores disminuidos de 25-OH vitamina D, por lo que tomó suplemento oral y 
normalizó posteriormente sus niveles.
La monitorización de la creatinina y de la microalbuminuria no ofreció signos de 
degradación de su función renal.
2.5 Diagnóstico defi nitivo
Ictiosis congénita y síndrome de Kallmann. 
Esta asociación de patologías está descrita como una alteración genética del gen KAL1 
(Kallmann) y del gen STS (ictiosis) ambos ligados al cromosoma X y que pertenecen a 
un grupo de enfermedades combinadas denominado síndrome del gen contiguo.
3. Discusión: Revisión actual del tema
El síndrome de Kallmann (SK) es un desorden genético heterogéneo que se caracte-
riza por la asociación de hipogonadismo hipogonadotropo idiopático o aislado (IHH) 
y anosmia o hiposmia.
Afecta a 1 de cada 10.000 hombres y 1 de cada 50.000 mujeres.
Puede ocurrir como un desorden hereditario o esporádico. Se han descrito modos de 
herencia ligada al cromosoma X, autosómica dominante y autosómica recesiva. Los 
genes KAL1, FGFR1, PROKR2, PROK2, CHD7 y FGF8 son los únicos genes conocidos 
asociados con el SK y están relacionados con el 25-30% de los casos. De las formas 
heredadas conocidas la ligada al X corresponde al 85% de los casos y es causada 
por un defecto en el gen KAL1 (Xp22.3). Estos individuos pueden presentar agenesia 
renal unilateral y criptorquidia, como en nuestro caso, e hipospadias.
El SK puede estar asociado con ictiosis congénita cuando el defecto es una deleción 
que incluye tanto el gen KAL1 como el contiguo responsable de la síntesis del enzi-
ma esteroide sulfatasa (STS) causante de la ictiosis ligada al cromosoma X (XLI). La 
primera descripción de este cuadro fue realizada por Lynch et al. en 1960. Son muy 
pocos los casos conformando un síndrome del gen contiguo (CGS).
El mecanismo patogenético propuesto del SK es una interrupción en la migración 
hacia el cerebro de las neuronas olfativas y productoras de GnRH durante el desa-
rrollo embrionario.
Este síndrome se diagnostica a través de un cuadro de ausencia de caracteres sexuales 
secundarios, disminución de la libido, infertilidad, amenorrea primaria, disfunción eréc-
til, criptorquidia o micropene, además de niveles bajos de gonadotropinas y de esteroi-
des gonadales en el contexto de un paciente con compromiso del sentido del olfato. En 
ausencia de anosmia se deben descartar otras causas de hipogonadismo hipogonado-
tropo. Se deben investigar causas adquiridas como infecciones, toxicidad testicular por 
radiación, quimioterapia, consumo de alcohol o por fármacos, a través de la entrevista 
clínica. Otra causa frecuente de hipogonadismo secundario es la presencia de tumores 
hipofi sarios o hipotalámicos. En nuestro caso la resonancia magnética, la ausencia de 
3Laboratorio y enfermedad. CASOS CLÍNICOS
127
síntomas neurológicos y los otros ejes hormonales conservados descartan una afecta-
ción central. En pacientes jóvenes puede ser imposible diferenciar una causa patológica 
de un retraso de pubertad sólo con el perfi l hormonal en cuyo caso el mantenimiento del 
cuadro a lo largo del tiempo haría sospechar una causa orgánica.
Los objetivos del tratamiento son lograr el desarrollo de los caracteres sexuales 
secundarios y, si procede, la fertilidad. En hombres, la administraciónde terapia de 
reemplazo hormonal con testosterona lleva al desarrollo normal de la pubertad. En 
el caso de querer descendencia se debe estimular la espermatogénesis mediante 
gonadotropina coriónica humana (hCG) y gonadotropinas o análogos de GnRH lle-
vando a una fertilidad normal en algunos casos. En estos casos es fundamental 
acudir al especialista para recibir consejo genético acerca de la posible transmisión 
del defecto a la descendencia.
El seguimiento debe hacerse evaluando el desarrollo de la pubertad con el examen 
físico y realizando mediciones periódicas de la concentración sérica de LH, FSH, 
testosterona total en hombres y estradiol en mujeres. Adicionalmente se monitoriza 
la densidad mineral ósea, debido a que existe un riesgo de osteoporosis secundaria 
a los bajos niveles de hormonas sexuales circulantes.
4. Bibliografía
Ballabio A, Parenti G, Tippett P, Mondello C, Di Maio S, Tenore A, Andria G. X-linked 
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Semple RK, Topaglu AK. The recents genetics of hypogonadotrophic hypogonadism-
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128
CASO 19 SINDROME DE BECKWITH-
WIEDEMANN CON 
 TOLERANCIA DISMINUIDA A 
LA GLUCOSA
Mª Dolores Miramar Gallart; Ana Rodríguez Valle; Mª Teresa Calvo Martín; 
Mercedes Rodríguez Rigual.
H.U. Miguel Servet de Zaragoza. 
1. Introducción
El síndrome de Beckwith-Wiedemann (SWB; OMIM 130650) es un síndrome de sobre-
crecimiento caracterizado por macrosomía, macroglosia, organomegalia y anomalías 
del desarrollo, en particular defectos de la pared abdominal con exónfalos/onfaloce-
le. Su incidencia está estimada en 1 de cada 13700 nacimientos, aunque debido a la 
variable expresión clínica del síndrome no se puede descartar la existencia de for-
mas menores no diagnosticadas. El SWB es una enfermedad multigénica causada por 
la regulación defectuosa de la expresión génica en la región cromosómica 11p15. El 
diagnóstico clínico se basa en los signos clínicos y requiere al menos tres criterios ma-
yores o dos criterios mayores y uno menor (tabla 1). Debido a la expresión heterogénea 
de esta enfermedad el estudio genético molecular resulta de gran importancia, ya que 
permite establecer un diagnóstico incluso en casos con escasos criterios clínicos. 
Tabla 1. Criterios de dignóstico clínico para el Síndrome de Beckwith-Wiedemann. 
Criterios mayores y menores. Según Weksberg et al. (2010) y Gicquel et al. (2005).
Criterios mayores
Macroglosia
Defectos de la pared abdominal (onfalocele, hernia umbilical)
Macrosomía o sobrecrecimiento (crecimiento prenatal y/o 
postnatal superior al P97)
Visceromegalia
Tumor embrionario
Hemihiperplasia
Deformaciones características en los lóbulos de las 
orejas
Citomegalia de la corteza adrenal fetal
Anormalidades renales
Antecedentes familiares de SWB
Fisura palatina
3Laboratorio y enfermedad. CASOS CLÍNICOS
129
Criterios menores
Polihidramnios durante la gestación
Cardiomegalia. Anomalías estructurales cardiacas. 
Cardiomiopatía
Nevus fl ammeus facial
Hipoglucemia neonatal
Facies característica
Diastasis de los rectos abdominales
Edad ósea avanzada
Se presenta un caso de SBW diagnosticado clínicamente desde el nacimiento, con-
fi rmado mediante diagnóstico genético a los 12 años y con tolerancia disminuida a 
la glucosa.
2. Exposición del caso
2.1 Anamnesis y exploración física
Niño de 12 años con sospecha de síndrome de Wiedeman-Beckwith e hipergluce-
mias, remitido a la Consulta de Genética para realización de estudio genético.
Antecedentes familiares: hijo de padres sanos no consanguíneos. Madre y tía mater-
na pesaron al nacer 4500 g y 4400 g respectivamente.
Antecedentes personales: nacimiento tras embarazo controlado de alto riesgo por 
aborto previo por triploidia y detección de onfalocele en ecografía de las 28-30 se-
manas. Amniocentesis XY. Diabetes gestacional A2 insulinodependiente desde el 6º 
mes. Polihidramnios. Cesárea a las 37 semanas de EG. Peso RN 3770 g. Apgar 9-10. 
Cribado neonatal: normal.
Al nacimiento se sospecha SWB por macrosomía, macroglosia, onfalocele de 5x6 cm 
(intervenido en las primeras 24 h) y discreta hemihipertrofi a derecha. Nevus fl ameus 
en frente. Otros hallazgos: dilatación pielocalicial izquierda, hernia inguinal izquierda 
intervenida, comunicación interauricular (CIA-OS) con cierre espontáneo a los 5 años de 
edad. Las primeras 24 h de vida presentó hiperglucemias (max. 327 mg/dL), precisando 
administración de 2 bolus de insulina, que se normalizaron posteriormente. Exploración 
física a los 4 meses y medio: peso 8600 g. Talla: 65.1 cm, PC: 43 cm. Grasa 10/7.5. Ma-
croglosia. Fenotipo típico. Hepatomegalia. Los informes del laboratorio se detallan más 
adelante. Controlado en la consulta de endocrino desde los 5 meses. Presentó niveles 
normales de glucosa e insulina hasta los 5-6 años. A los 6 años se objetiva tolerancia 
disminuida a la glucosa con insulina baja (ver informe de laboratorio) por lo que se pauta 
una dieta exenta de azúcares refi nados. Desde los 6 años continúa con tolerancia dismi-
nuida a la glucosa.
A los 10 años y 8 meses se constatan signos de pubertad con testes de 8-9 c. c. Desde 
entonces ha presentado un desarrollo puberal rápido. 
A los 11 años y medio: ECO abdominal normal y RM cerebral normal. Edad ósea avanzada.
130
2.2 A la vista de la historia clínica, ¿qué diagnóstico diferencial 
plantearía?
La existencia de las anomalías descritas son características del síndrome de Bec-
kwith-Wiedemann, por lo que la presencia de estos elementos permite la sospecha 
clínica de esta enfermedad. Debe hacerse el diagnóstico diferencial con respecto 
al síndrome de Simpsom-Golabi-Behmel, el síndrome de Perlman, el síndrome de 
Costello, el síndrome de Sotos, la mucopolisacaridosis tipo IV (síndrome de Ma-
roteaux-Lamy) y el mosaicismo para la trisomía 8. También en este caso, dada la 
existencia de dilatación pielocalicial, se descartó la existencia de patología renal 
asociada al síndrome de Wiedeman-Beckwith, como el síndrome de Cacchi-Ricci, 
mediante urografía intravenosa. Los exámenes genéticos tienen valor para confi r-
mar el diagnóstico, defi nir el riesgo y hacer diagnóstico prenatal.
2.3 ¿Qué exploraciones complementarias solicitaría?
Ante los antecedentes personales del paciente se procede al estudio genético mole-
cular del Síndrome de Beckwith-Wiedemann. El análisis genético permite confi rmar 
el diagnóstico, defi nir el riesgo de tumores, especialmente el Tumor de Wilms, esta-
blecer elriesgo de recurrencia y hacer diagnósticos prenatales.
2.4 Informe del Laboratorio
INFORME BIOQUIMICO (Laboratorio de Bioquímica Clínica. H. U. MIGUEL SERVET y 
Laboratorio de Medicina Nuclear H. U. MIGUEL SERVET)
A los 2 días de nacer. Leptina 0.6 ng/mL (0.5-15), IGF-1: 16 ng/mL (49-289), IGF-BP3: 
0.56 μg/mL (0.9-4.3), insulina: 19.2 μUI/mL (4-29.1). 
Bioquímica general: TG: 199 mg/dL (30-175), FA: 922 U/L (124-341), Ca: 11.17 mg/dL 
(9-11), P: 7.2 mg/dL (4-7), cortisol: 17.83 μg/dL (5-38). Resto: normal.
A los 4 meses y medio:
insulina 6.4 μUI/mL (2-29.1). Bioquímica general normal.
A los 9 meses:
T3: 21.2 pg/mL (2.57-4.92), T4: 10.4 ng/dL (0.58-1.64), TSH: 2.7 μUI/mL (0.34-5.6), 
insulina: 5.6 μUI/mL (2-29.1), peptido C: 1 ng/mL (1.1-5.0), PTH: 23 pg/mL (15-88).
A los 6 años:
Glucosa en ayunas: 113 mg/dL (74-106)
SOG glucemia: 87 mg/dL (basal<106 mg/dL), 183 mg/dL (30 min), 177 mg/dL (60 
min), 162 mg/dL (90 min), 172 mg/dL (120 min). 
Insulina: 2.4 μUI/mL (basal 4-29.1 μUI/mL), 20.8 μUI/mL (30 min), 16.5 μUI/mL (60 
min), 12.7 μUI/mL (90 min), 17.8 μUI/mL (120 min). 
Ac. antiGAD negativos
HLA: A2, A3/818, B44/DR B1*03, DR B1*13, DRB3+/DQ B1*02, DQ B1*06
A los 7 años:
SOG glucemia: 91 mg/dL (basal), 164 mg/dL (30 min), 191 mg/dL (60 min), 162 mg/dL (90 
min), 140 mg/dL (120 min). [basal<106 mg/dL, 60 min<200 mg/dL, 120min<140 mg/dL]
3Laboratorio y enfermedad. CASOS CLÍNICOS
131
Insulina: 2 μUI/mL (basal 4-29.1 μUI/mL), 16 μUI/mL (30 min), 17.2 μUI/mL (60 min), 
25.4 μUI/mL (90 min), 15.2 μUI/mL (120 min). 
A los 8 años: 
Glucosa en ayunas 107 mg/dL (74-106)
Insulina: 2.03 μUI/mL (4-29.1)
Peptido C: 0.74 ng/mL (1.1-5)
HbA1c: 6.5% (4.4-6)
A los 10 años:
SOG glucemia: 99 mg/dL (basal<106 mg/dL), 157 mg/dL (30 min), 141 mg/dL (60 
min), 112 mg/dL (90 min), 113 mg/dL (120 min). 
Insulina: 2 μUI/mL (basal 4-29.1 μUI/mL), 13.5 μUI/mL (30 min), 14.1 μUI/mL (60 
min), 12.8 μUI/ml (90 min), 8.25 μUI/ml (120 min). 
HbA1c 5.6% (4.4-6)
LH: 0.78 mUI/mL (1.26-10.05)
FSH: 1.37mUI/mL (1.37-13.58)
Testosterona: 0.56 ng/mL(< 50 años: 1.66-8.77)
A los 11 años:
Glucosa en ayunas 116 mg/dL (74-106)
HbA1c 6.5% (4.4-6)
Insulina: 6.96 μUI/mL (2-29.1)
Test LH (en Test de Lurofan): 2.15 (basal), 12.48 (20 min), 13.45 (30 min), 10.26 (60 
min) mUI/mL. Rango normal en hombres: basal (1.26-10.05 mUI/mL)
Test FSH (en Test de Luforan) : 3.98 (basal), 5.02 (20 min), 5.83 (30 min), 5.47 (60 min) 
mUI/ml. Rango normal en hombres: basal 1.27-19.26 mUI/mL
Testosterona: 3.49 ng/mL (1.75-7.81), testosterona libre: 4.32 pg/mL (3.84-34.17), 
androstenodiona: 1.39 ng/mL (0.3-3.1)
S-DHEA: 1.07 ng/mL (niños: 0.25-1; adultos: 0.9-3.6)
TSH y T4 normales.
INFORME GENETICO MOLECULAR (Sección de Genética clínica, Bioquímica, H.U.Miguel 
Servet):
A los 4 meses y medio:
Cariotipo: 46XY. 
A los 12 años:
Se estudió por MS-MLPA (Methylation Specifi c-Multiplex Ligation Dependent Probe 
Amplifi cation) la presencia de grandes deleciones/inserciones en los genes de la re-
gión 11p15, así como el estado de metilación de los locus H19DMR y KvDMR. Además 
se realizó un estudio de microsatélites del cromosoma 11: D11S1984, D11S1997, 
D11S2362, HUMTH01 para descartar la disomía uniparental.
RESULTADO: se encontró la existencia de hipometilación en el locus KvDMR (Figura 
1). El estudio de microsatélites confi rmó la presencia de información paterna y ma-
terna. Sin embargo hay que considerar que la disomía uniparental en esta patología 
es un evento postzigótico y presenta una distribución en mosaico, por lo que puede 
no detectarse en linfocitos de sangre periférica.
132
Figura 1. Análisis del grado de metilación (%) de diferentes regiones de los locus H19DMR 
y KvDMR por MS-MLPA. Se observa hipometilación del locus KvDMR. El grado normal de 
metilación para H19DMR y KVDMR es el 50%.
Consejo genetico
El riesgo de recurrencia en la descendencia de padre con SWB con alteraciones epi-
genéticas como la pérdida de metilación en KvDMR es probablemente bajo, según la 
literatura, aunque hoy en día incierto, ya que se desconoce la frecuencia de microde-
leciones en estas regiones y no es posible realizar una estimación del riesgo. 
2.5 ¿Cuál sería el diagnóstico defi nitivo?
Síndrome de Wiedeman-Beckwith por pérdida de metilación esporádica en el locus 
KvDMR (Figura 2)
Figura 2. Representación esquemática de la región 11p15. Se indica la expresión diferen-
cial (materna o paterna) de los diferentes genes. Dominio 1: genes IGF2 y H19. Dominio 2: 
genes CDKN1C, KCNQ1 y KCNQ1OT1. IC1 está asociado a H19 y se encuentra metilado en 
el alelo paterno. IC2, metilado en el alelo materno, contiene el promotor de KCNQ1OT1, el 
cual genera un transcrito antisentido de KCNQ1.
3Laboratorio y enfermedad. CASOS CLÍNICOS
133
En el SBW la hipoglucemia se justifi ca por la hiperinsulinemia debida a hiperplasia 
de los islotes de Langerhans pancreáticos. Este caso presenta la peculiaridad de la 
hiperglucemia neonatal y la tolerancia disminuída a la glucosa a partir de los 6 años, 
que puede deberse a una susceptibilidad genética a la diabetes.
2.6 Evolución
En la actualidad, el paciente mantiene una dieta exenta de azúcares refi nados, nor-
mal en carbohidratos lentos. Se ha mantenido con tendencia a presentar intolerancia 
disminuida a la glucosa y niveles de insulina en límites bajos, sin iniciar tratamiento 
farmacológico en ningún momento. Ha presentado HbA1c en torno a 5.6-6.5%.
Además presenta una pubertad adelantada. A los 12 años presentó testes de 25cc y 
edad ósea de 13 años. No ha desarrollado hasta el momento ningún tumor.
3. Discusión: revisión actual del caso
El SBW es una enfermedad multigénica en la que se encuentra implicada la región 
cromosómica 11p15. En la fi gura 2 se representa un esquema de los genes localizados 
en 11p15 regulados por imprinting. La región 11p15 se organiza en dos dominios: un 
dominio telomérico que incluye IGF2 (insulin-like growth factor 2) y H19 (RNA supresor 
de tumores) y un dominio centromérico que incluye los genes CDKN1C (Cyclin Depen-
dant Kinase Inhibitor 1C), KCNQ1 (Canal de potasio dependiente de voltaje, subfamilia 
Q, miembro 1) y KCNQ1OT1 (KCNQ1-ovelapping transcript 1). Cada dominio está con-
trolado por su centro de imprinting (IC1 o H19DMR para el dominio telomérico e IC2 
o KvDMR para el centromérico). El SBW ocurre de forma esporádica en el 85% de los 
casos. Sin embargo existe un 15% de los casos de transmisión familiar. La pérdida de 
metilación esporádica en el locus KvDMR ocurre en el 50% de los pacientes y la diso-
mía uniparental paterna en el 20% de los casos. También existen casos de mutaciones 
puntuales esporádicas en el gen CDKN1C (5%), translocaciones/inversiones maternas 
o de novo (1%) y duplicaciones en 11p15.5 del cromosoma paterno (1%) (7,3). Se han 
establecido correlaciones genotipo-fenotipo para el SWB. Así, el onfalocele es más 
frecuente en pacientes con un defecto en el dominio centromérico (pérdida de meti-
lación de KCNQ1OT1 y mutación de CDKN1C), la hemihiperplasia y la organomegalia 
son más frecuentes en pacientes con hipermetilación de H19 o disomía uniparental 
11p15. Entre un 7.5 y un 10% de los pacientes con SWB desarrollan Tumor de Wilms. 
Los pacientes con disomía uniparental en 11p15.5 o ganancia de metilación en H19D-
MR presentan un riesgo más elevado de desarrollar tumor de Wilms, mientras que 
los pacientes que únicamente presentan pérdida de metilación en KvDMR tienen un 
riesgo más bajo. Por lo tanto, es importante el diagnóstico genético en todos los casos 
de sospecha de SWB, ya que permite confi rmar el diagnóstico clínico, establecer un 
riesgo para el desarrollo de Tumor de Wilms y ofrecer un asesoramiento genético y 
reproductivo. En la fi gura 3 se representa un algoritmo propuesto para el diagnóstico 
genético. El riesgo de recurrencia de SBW en una familia depende de la causa gené-
tica. El riesgo derecurrencia para una mujer con mutación en CDKN1C es el 50%, y si 
se trata de un varón con mutación en CDKN1C el 50% de sus hijos serán portadores. 
El riesgo de recurrencia de disomía uniparental 11p15 es muy bajo, al tratarse de 
un evento postzigótico y el riesgo en las alteraciones epigenéticas como la pérdida 
134
de metilación en KCNQ1OT1 o la hipermetilación en H19 se estima bajo aunque ac-
tualmente es incierto. Existen casos excepcionales de formas familiares de BWS que 
incluyen microdeleciones en IC1 o IC2 con pérdida de metilación en KCNQ1OT1 o la 
hipermetilación en H19 que se transmiten por vía materna. Estudios recientes han 
demostrado la asociación entre las técnicas de reproducción asistida y el incremento 
del riesgo para alteraciones epigenéticas y, en particular, para el SBW.
Figura 3. Algoritmo para el diagnóstico genético del Síndrome de Beckwith-Wiedemann.
4. Bibliografía
Beckwith JB: Abstract, Western Society for Pediatric Research 1963; Extreme 
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macroglossia, un syndrome nouveau. J. Genet. Hum. 1964 ; 13-223-232.
Hematología
20 Síndrome de POEMS 
21 Enfermedad de cadenas pesadas gamma, subclase IgG3 
22 Mieloma múltiple IgD en paciente mujer de 46 años. 
23 Fracaso renal agudo en mieloma múltiple Bence Jones: nuevos 
tratamientos
24 Alteración de la conducta, anemia y trombopenia en segundo 
trimestre de gestación 
25 Anemia hemolitica como limitación en la interpretación clínica 
de la hemoglobina glicada 
26 Linfohistiocitosis hemofagocitica 
3Laboratorio y enfermedad. CASOS CLÍNICOS
137
CASO 20 SÍNDROME DE POEMS
Daniel Pineda Tenor (1); Luisa de la Cuesta Ibáñez (1); Guadalupe Rivera Santos (1); 
Manuel Gómez-Serranillos Reus (2). 
(1) Virgen de la Salud de Toledo. (2) Complejo Hospitalario de Toledo.
1.- Introducción
El síndrome de POEMS constituye un cuadro clínico poco frecuente de afectación 
multiorgánica asociado a discrasia de células plasmáticas. También conocido como 
síndrome de Crow-Fukase, síndrome de Shimpo, síndrome de Takatsuki o mieloma 
esclerótico, la denominación habitual del síndrome constituye un acrónimo de sus 
principales afecciones, como son polineuropatía (P), organomegalia (O), endocrino-
patía (E), componente monoclonal (M) y manifestaciones cutáneas (S, del inglés skin). 
Otros rasgos habituales en los pacientes aquejados de este síndrome son lesiones 
osteoescleróticas, papiledema, edema periférico, ascitis, trombocitosis, policitemia, 
fatiga y fi ebre. La causa de esta patología es aún desconocida, aunque se postula 
que puede tener su origen en una sobreproducción de moléculas pro-infl amatorias 
y otras citoquinas tales como la interleuquina 6, la interleuquina 1 beta, el factor 
de necrosis tumoral alfa y el factor de crecimiento endotelial vascular, siendo este 
último el principal candidato como factor desencadenante. 
2.- Exposición del caso
2.1.- Anamnesis y exploración física 
Mujer caucásica de 44 años diagnosticada hace cinco años de hipotiroidismo e hiper-
tensión pulmonar con derrame pericárdico ligero. Ingresa por la aparición progresi-
va de síntomas propios de neuropatía sensorimotora, con entumecimiento de pier-
nas y manos, sensación de frío y debilidad en las extremidades inferiores asociada a 
difi cultad para caminar. 
Presenta edemas periféricos con fóvea hasta la rodilla, disnea ante esfuerzos mo-
derados, abdomen distendido blando y depresible, Blumberg negativo y espleno-
megalia dolorosa. Carece de fi ebre, de signos de localidad infecciosa y muestra un 
electrocardiograma sin hallazgos signifi cativos. 
Se solicita al laboratorio un perfi l bioquímico general, perfi l tiroideo y hemograma 
completo (Tabla 1). Como rasgos característicos se observan niveles elevados de 
urea, creatinina, ácido úrico, TSH, hematíes y plaquetas, así como un descenso en la 
concentración de tiroxina libre.
Además, tras la realización de una punción lumbar, se solicita bioquímica y re-
cuento celular en líquido cefalorraquídeo, observándose como único rasgo patoló-
gico hiperproteinorraquia, con niveles de proteína de 168 mg/dL (valores de refe-
rencia: 20-40 mg/dL).
138
Tabla 1. Informe del laboratorio. Se muestran los parámetros bioquímicos y 
hematológicos solicitados inicialmente. (IR: Intervalo de referencia).
Informe Resultado IR Unidades
Bioquímica en Sangre
Glucosa 91 76-110 mg/dL
Urea 48,1 10-45 mg/dL
Creatinina 1,54 0,5-1,20 mg/dL
Úrico 8,5 2,4-7,0 mg/dL
Proteínas totales 7,1 6-8 g/dL
Albúmina 4,2 3,5-5,2 g/dL
Colesterol 129 90-230 mg/dL
Triglicéridos 144 60-180 mg/dL
Bilirrubina 0,49 0,15-1 mg/dL
Sodio 141,5 136-145 mEq/L
Potasio 5,5 3,3-5,1 mEq/L
Cloro 107,6 95-110 mEq/L
Calcio 8,2 8,4-10,2 mg/dL
Fósforo 4 2,5-4,5 mg/dL
Enzimas
GOT 10 5-37 mU/mL
GPT 7 5-40 mU/mL
GGT 26 11-49 mU/mL
F. Alcalina 97 35-104 mU/mL
LDH 305 230-480 mU/mL
Hormonas
THS 10,88 0,5-4 uU/mL
Tiroxina Libre 0,7 0,8-2 ng/dL
Hemograma
Leucocitos 7,2 4,8-10,8 x103/uL
Hematíes 5,7 4,2-5,4 (mujer) x106/uL
Hemoglobina 15,8 12-16 (mujer) g/dL
Hematocrito 45,6 37-47 (mujer) %
VCM 79,7 82-97 fL
HCM 27,7 27-31 pg
CHCM 34,7 33-37 g/dL
RDW 15 11,5-14,5 %
Plaquetas 578 130-350 x103/uL
Neutrófi los 63,3 40-74 %
Linfocitos 26 19-48 %
Monocitos 6,7 3,4-9 %
Eosinófi los 3,1 0-7 %
Basófi los 0,9 0-1,5 %
3Laboratorio y enfermedad. CASOS CLÍNICOS
139
2.2. A la vista de la historia clínica, ¿Qué diagnóstico diferencial 
plantearía? 
La sintomatología y pruebas de laboratorio previamente expuestas indican la pre-
sencia de neuropatía sensorimotora, anasarca, insufi ciencia renal aguda, hipotiroi-
dismo, hipertensión pulmonar, hiperuricemia, policitemia y trombocitosis. El con-
junto de rasgos patológicos sugiere la posibilidad de que el paciente padezca algún 
tipo de desorden de células plasmáticas asociado a polineuropatía, el cual debe ser 
determinado y confi rmado mediante pruebas adicionales. 
2.3. ¿Que exploraciones complementarias solicitaría?
Ante la sospecha de patología relacionada con gammapatía monoclonal, se solicita 
al laboratorio la realización de su estudio en suero y orina.
2.4. Informe del laboratorio
El proteinograma en suero del paciente (Figura 1A), así como la cuantifi cación de in-
munoglobulinas mediante nefelometría (Figura 1D), carecen de alteraciones signifi -
cativas. Pese a estos resultados, dada la historia clínica del paciente, los facultativos 
del laboratorio deciden realizar una inmunofi jación para descartar la presencia de 
componente monoclonal. El patrón de bandas obtenido indica la presencia de para-
proteína IgA de tipo lambda (Figura 1C).
El análisis de las crioglobulinas muestra un resultado negativo. No se observan ha-
llazgos signifi cativos en orina, siendo el proteinograma anodino y las proteínas de 
Bence Jones kappa y lambda negativas. 
Figura 1. Informedel laboratorio, sección proteínas. A: Proteinograma inicial de suero, en 
el que no se observa pico monoclonal. B: Proteinograma del paciente 9 años después del 
diagnóstico, en el que se observa un pico monoclonal defi nido. C: Inmunofi jación de suero 
inicial con patrón de bandas monoclonales en IgA y cadenas ligeras lambda. D: Tabla en 
la que se muestra la cuantifi cación realizada mediante nefelometría en ambos casos. (IR: 
Intervalo de referencia).
140
2.5. ¿Estaría indicada alguna otra prueba complementaria para 
alcanzar el diagnóstico?
Se solicita radiografía de pelvis (Figura 2), en la que se aprecia la existencia de un 
gran número de lesiones osteoescleróticas. 
Figura 2. Radiografía simple de la pelvis. La elevación de densidad sugiere múltiples 
lesiones escleróticas en ambos huesos y en columna.
2.6. ¿Cuál sería el diagnóstico defi nitivo?
Las gammapatías monoclonales de mayor prevalencia en nuestra población han sido 
descartadas. Así, la presencia de polineuropatía en el mieloma múltiple es extrema-
damente rara, mientras que suele estar presente la hipercalcemia, la anemia y un alto 
porcentaje de células plasmáticas en la médula ósea. Si bien los pacientes con MGUS 
(gammapatía monoclonal de signifi cado incierto) pueden presentar una cierta sintoma-
tología neurológica, carecen del resto de hallazgos sistémicos observados. La macrog-
lobulinemia de Waldeström por su parte requiere para su diagnóstico un componente 
monoclonal del tipo IgM, mientras que las características propias de la crioglobulinemia 
o de la amiloidosis primaria no se hallan presentes en el paciente. Finalmente, la pre-
sencia en la radiografía de pelvis de lesión osteoesclerótica permite descartar la pre-
sencia de plasmacitoma de hueso, ya que en esta patología es característica una única 
lesión ósea de carácter osteolítico.
La presencia de gammapatía monoclonal y polineuropatía (criterios mayores), junto a 
organomegalia (esplenomegalia), endocrinopatía (hipotiroidismo), lesión osteoescleróti-
ca, edema, hipertensión pulmonar, policitemia y trombocitosis indican como diagnóstico 
defi nitivo el Síndrome de POEMS (Ver el apartado de discusión para más detalles).
2.7. Evolución
El paciente fue sometido a tratamiento quimioterápico según esquema BMCD (BCNU, 
Melfalán, Ciclofosfamida y Dexametasona) con excelente tolerancia. Posteriormente, 
se recetó como tratamiento de mantenimiento 50 mg de prednisona a administrar en 
días alternos. Nueve años después de su diagnóstico su estado general es bueno y 
carente de complicaciones. La presencia de componente monoclonal es actualmente 
detectable mediante proteinograma en suero (Figura 1B), mostrando al mismo tiempo 
3Laboratorio y enfermedad. CASOS CLÍNICOS
141
la cuantifi cación de inmunoglobulinas una ligera elevación en los niveles de IgA, así 
como una disminución en la concentración de las cadenas ligeras kappa. (Figura 1D).
3. Discusión: revisión actual del tema
3.1. Criterios diagnósticos 
El síndrome de POEMS se caracteriza por la existencia de polineuropatía crónica progre-
siva, predominantemente sensorimotora, asociada a discrasia de células plasmáticas. 
Ambas se consideran “Criterios mayores” en el diagnóstico de la enfermedad. Si bien 
el acrónimo POEMS (Polineuropatía, Organomegalia, Endocrinopatía, proteína M y cam-
bios en la piel -Skin changes-) refl eja algunas de las principales patologías asociadas al 
síndrome, es frecuente la presencia de otras muchas, como lesiones osteoescleróticas, 
enfermedad de Castleman (hiperplasia linfoide angiofolicular), papiledema, trombocito-
sis, ascitis, policitemia y fatiga entre otras. Estas se incluyen en los llamados “Criterios 
menores” de la enfermedad, así como en un grupo de asociaciones conocidas bien do-
cumentadas (Tabla 2). La presencia de los diferentes tipos de patología varía en función 
de cada paciente, siendo necesario para el diagnóstico del síndrome de POEMS el cum-
plimiento de los dos criterios mayores y de al menos uno de los criterios menores. 
Tabla 2. Criterios diagnósticos del síndrome de POEMS. * Las lesiones osteoescleróticas 
suelen estar presentes. ** La elevada prevalencia de la diabetes mellitus y de las 
anormalidades tiroideas implican que su presencia por si sola no sea sufi ciente como 
para ser consideradas criterio menor. 
Criterios Mayores
Polineuropatía
Gammapatía monoclonal
Criterios Menores
Lesiones osteoescleróticas*
Enfermedad de Castleman
Organomegalia (esplenomegalia, hepatomegalia o 
linfoadenopatía)
Edema (edema, efusión pleural o ascitis)
Endocrinopatía (adrenal, tiroidea**, pituitaria, gonadal, 
paratiroidea o pancreática**)
Cambios dérmicos (hiperpigmentación, hipertricosis, 
plétora, hemangioma, uñas blancas)
Papiledema
Asociaciones 
Conocidas
Hipocratismo digital
Pérdida ponderal
Trombocitosis
Policitemia
Hiperhidrosis
Asociaciones 
Posibles
Hipertensión pulmonar
Enfermedad pulmonar restrictiva
Diátesis trombótica
Artralgias
Cardiomiopatía (disfunción sistólica)
Fiebre
Bajas concentraciones de vitamina B12
Diarrea
142
3.2.- Manifestaciones clínicas
Neuropatía periférica. Todos los pacientes diagnosticados de síndrome de POEMS 
poseen neuropatía periférica, la cual constituye la patología dominante del cua-
dro clínico. La sintomatología comienza en los pies, con hormigueo, parestesia 
y sensación de frio, seguido posteriormente de alteraciones motoras. Estos sín-
tomas se extienden gradualmente al resto del cuerpo, suponiendo en algunos 
casos un dolor significativo. Aproximadamente en la mitad de los pacientes tiene 
lugar una debilidad muscular severa, que tiene su origen en una degeneración 
axonal, desmielinización e inflamación crónica. La proteína en el líquido cefalo-
rraquídeo se encuentra elevada virtualmente en todos los pacientes, mostrando 
niveles superiores a los 100 mg/dL. Por el contrario, el recuento celular suele 
ser normal. 
Organomegalia. Aproximadamente el 50% de los pacientes presentan organomega-
lia, principalmente hepatomegalia (68-78%), esplenomegalia (35-52%) y/o linfoade-
nopatía (52-61%). Cuando está presente, la organomegalia es leve, siendo el creci-
miento masivo de los órganos y los procesos infi ltrativos muy inusuales. 
Endocrinopatía. Están presentes en el 70-85% de los casos. Se han descrito anor-
malidades en el eje gonadal (55%), en el eje adrenal (16%), elevación de prolactina 
(5%), ginecomastia (18%), hiperparatiroidismo (3%), hipotiroidismo (14%) y diabetes 
mellitus (3%). Dada la elevada prevalencia de las dos últimas en la población gene-
ral, no pueden ser considerados como criterios de decisión en el diagnóstico de la 
enfermedad. 
Componente monoclonal. Todos los pacientes tienen por defi nición evidencias de 
algún desorden proliferativo de células plasmáticas. En el 75-85% de los casos la 
proteína monoclonal puede ser cuantifi cada en suero, con una concentración media 
inferior a 1100 mg/dL. La detección de componente monoclonal en orina tiene lugar 
en el 45% de los casos, con valores medios de 100 mg/24 horas. Los isotipos pre-
dominantes de gammapatías monoclonales son IgA lambda e IgG lambda, ambas 
con una incidencia del 43%. La presencia de IgM lambda ha sido descrita en un 1% 
de los casos. Finalmente, el 13% de los pacientes muestran cadenas libres lambda 
monoclonales. 
Lesiones en la piel. Se encuentran en el 60-70% de los pacientes, siendo las patolo-
gías más frecuentes la hiperpigmentación (46%), la acrocianosis y plétora (19%), el 
hemangioma (9%), la hipertricosis (26%) y los engrosamientos (5%). 
Otras características. Las lesiones osteoescleróticas visibles en una radiografía 
convencional se observan en el 97% de los pacientes, tratándose de lesiones solita-
rias en el 45% de los casos y de lesiones múltiples en el resto. La pelvis, columna, 
costillas y extremidades proximales son las principalesafectadas, y el dolor óseo, 
las fracturas patológicas y la hipercalcemia se afectan con menos frecuencia. 
La trombocitosis tiene lugar en al menos el 50% de los pacientes, mientras que, 
a diferencia de lo que sucede en el mieloma múltiple clásico, la anemia no suele 
estar presente. De hecho, se ha descrito policitemia en aproximadamente el 20% 
de los casos. 
La enfermedad de Castleman y el síndrome de POEMS se hallan asociados en un 
15% de los casos. El edema en extremidades inferiores es común, mientras que la 
3Laboratorio y enfermedad. CASOS CLÍNICOS
143
ascitis y las efusiones pleurales suceden en aproximadamente uno de cada tres pa-
cientes. El papiledema es relativamente frecuente (55%), traduciéndose en dolor de 
cabeza, oscurecimiento de la visión y reducción del campo visual. 
Se ha descrito que la hipertensión pulmonar, enfermedad pulmonar restrictiva, dis-
minución de la capacidad de difusión de monóxido de carbono, infartos de miocardio, 
accidentes cerebrovasculares, isquemias, gangrena y disfunción renal también pue-
den tener lugar en este tipo de pacientes. 
3.3.- Fisiopatología
La causa del síndrome de POEMS es aún desconocida. La teoría de mayor acep-
tación en la actualidad implican la elevación de citoquinas proinfl amatorias, tales 
como la IL-1beta, la IL-6 y el factor de necrosis tumoral alfa. El principal agente 
patogénico lo constituye el factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF). Este 
factor se expresa en osteoblastos, tejido óseo, células tumorales (incluyendo célu-
las plasmáticas) y macrófagos, y tiene entre otras la capacidad de incrementar la 
permeabilidad vascular, actuar como factor de crecimiento de células endoteliales 
y participar de forma activa en la angiogénesis y en la osteogénesis. Sus niveles se 
encuentra elevados de 10 a 50 veces con respecto a la población general en el 100% 
de los pacientes de síndrome de POEMS. 
3.4.- Pronóstico
El síndrome de POEMS es crónico, siendo su sintomatología acumulativa a lo 
largo del tiempo. El pico de incidencia de la enfermedad tiene lugar de la cuarta 
a la sexta década de la vida. La supervivencia de los pacientes ha sido objeto de 
múltiples estudios, obteniéndose diferentes resultados. De esta forma, Nakanis-
hi y cols. estiman una supervivencia media de 12 a 33 meses (N=105), mientras 
que en un estudio realizado por Dispenzieri y cols. en la clínica Mayo (N=99), la 
media de supervivencia alcanzó los 165 meses. Existen además en la literatura 
múltiples descripciones de casos clínicos individuales en los que la superviven-
cia superó los 60 meses, habiéndose realizado incluso el seguimiento de un pa-
ciente durante 25 años. 
Pese a constituir un tópico controvertido, las últimas investigaciones sugieren que 
el pronóstico de la enfermedad es independiente del número de características pa-
tológicas desarrolladas.
3.5.- Tratamiento
Hasta la fecha no se han realizado ensayos controlados aleatorios que permitan 
defi nir un tratamiento óptimo para este síndrome. Sin embargo, los tratamientos 
basados en la radioterapia, terapias con agentes alquilantes y terapias con cortico-
esteroides han demostrado ser efectivos, con tasas de mejora superiores al 50%, 
40% y 15% respectivamente. Por el contrario, el tratamiento con inmunoglobulinas 
intravenosas y plasmaféresis no genera benefi cios clínicos. Actualmente se investi-
ga la aplicación de dosis altas de quimioterapia junto al trasplante de células madre 
de sangre periférica, habiendo sido obtenidos resultados prometedores con tasas de 
mejora superiores al 90%. 
144
4.- Bibliografía
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3Laboratorio y enfermedad. CASOS CLÍNICOS
145
CASO 21 ENFERMEDAD DE CADENAS 
PESADAS GAMMA, SUBCLASE 
IGG3. 
Daniel Pineda Tenor; Guadalupe Rivera Santos; Luisa de la Cuesta Ibáñez; 
Raquel Ramos Corral. 
Hospital Virgen de la Salud de Toledo. 
1. Introducción
Las enfermedades de las cadenas pesadas (HCDs, del inglés Heavy Chain Disea-
ses) constituyen un grupo de desordenes linfoproliferativos poco frecuentes de las 
células B, caracterizados por la síntesis de un componente monoclonal anómalo 
formado por cadenas pesadas incompletas sin cadenas ligeras asociadas. Se han 
descrito HCDs relacionadas con las clases principales de inmunoglobulinas. Así, la 
HCD alfa es la más frecuente y la que presenta una clínica más uniforme. Las HCDs 
gamma y mu son por su parte menos frecuentes y con una mayor variabilidad desde 
un punto de vista clínico e histopatológico. No se han descrito HCDs que impliquen 
a las cadenas delta ni épsilon. En el presente estudio se ha realizado el diagnóstico 
y seguimiento de una paciente con HCD gamma, patología también conocida con el 
nombre de enfermedad de Franklin. Desde su descripción inicial por Franklin en 
1964 se han publicado alrededor de 130 casos en la literatura. La enfermedad es 
predominante en ancianos, aunque también puede presentarse en adultos y niños. 
Cursa como norma general con anemia, astenia, fi ebre, adenopatías, esplenomega-
lia y hepatomegalia. El edema palatino y de la úvula, debido a infi ltración del anillo 
de Waldeyer, es en la actualidad menos frecuente que en los primeros casos descri-
tos. El 75% de los casos están asociados a un linfoma no hodgkiniano (LNH), el 50% 
de los pacientes presentan proteinuria, y en dos tercios de las ocasiones se observa 
infi ltración linfocitaria polimorfa de la médula ósea y ganglios linfáticos. El cuadro 
clínico se asemeja al del linfoma maligno, realizándose su diagnóstico defi nitivo 
mediante la demostración del componente monoclonal en suero y orina mediante 
inmunoelectroforesis o inmunofi jación (IFE). 
2. Exposición del caso
2.1. Anamnesis y exploración física 
Mujer caucásica de 67 años de edad en estudio por la consulta de hematología debi-
do a síndrome linfoproliferativo crónico (leucemia de linfocitos grandes granulares 
T) con importante síndrome constitucional (pérdida de 30 Kg de peso), que acude a 
urgencias por fi ebre de 38ºC de varios días de duración. Tras su ingreso, se solicita 
al laboratorio una gasometría arterial, un perfi l bioquímico general y un hemograma 
completo. Como únicos rasgos destacables se observa un pH alcalino de 7,5 (IR 7,35 
146
- 7,45) y una baja pO2, de 72 mmHg (IR 85 - 105 mmHg), así como una concentración 
de hemoglobina de 9.3 g/dL (IR 12-15 g/dL) y leucocitos de 3.4 x109/L (IR 4,5 - 11 
x109/L). La realización de cultivos de orina y hemocultivos por parte de microbiolo-gía arrojó resultados negativos en ambos casos. Una radiografía de tórax mostró la 
presencia de osteopenia con acuñamiento anterior de vértebras dorsales medias y 
mínimos infi ltrados pulmonares bilaterales en ambos lóbulos, sin derrame pleural. 
La realización de una ecografía abdominal reveló un hígado de tamaño aumentado, 
con contornos regulares y ecoestructura homogénea, así como esplenomegalia ho-
mogénea que supera los 17 cm, con ausencia de líquido libre intraperitoneal. 
2.2. A la vista de la historia clínica, ¿Qué diagnóstico diferencial 
plantearía? 
Como diagnóstico principal se mantiene la leucemia de linfocitos grandes granu-
lares T previamente defi nida en el paciente, junto a anemia y leucopenia asociada, 
neumonía bilateral, hepatoesplenomegalia, osteopenia e insufi ciencia respiratoria 
aguda. Sin embargo, al realizar un estudio más exhaustivo de los antecedentes pre-
sentes en la historia clínica, se observa la existencia de un proteinograma y de una 
IFE en suero realizada en el año 2007, sugestiva de gammapatía monoclonal del tipo 
HCD gamma (Figura 1A), la cual no fue tenida en consideración en el diagnóstico 
inicial de la enfermedad. 
Figura 1. A,B: Proteinogramas, IFE y cuantifi cación de inmunoglobulinas en suero en los 
años 2007 y 2011 respectivamente. C: Proteinograma e IFE en orina. D: Cuantifi cación de 
las subclases de IgG y de las cadenas ligeras libres en suero del paciente.
3Laboratorio y enfermedad. CASOS CLÍNICOS
147
2.3. ¿Que exploraciones complementarias solicitaría?
Ante la sospecha de HCD gamma se solicita al laboratorio de Análisis Clínicos la 
realización de proteinogramas e IFEs en suero y orina, así como la cuantifi cación de 
los distintos tipos de inmunoglobulinas en suero. Además, tras la realización de una 
biopsia de médula ósea, se solicita su estudio por parte del laboratorio de anatomía 
patológica. 
2.4. Informe del laboratorio
Se observa un pico monoclonal completamente diferenciado entre la región beta 2 
y la gamma del proteinograma en el suero del paciente (Figura 1B), de mayor ta-
maño que el previamente descrito en el año 2007 (Figura 1A). Los resultados de la 
IFE muestran una banda de aspecto monoclonal en la región de cadenas pesadas 
(GAM), la cual es concordante con la cuantifi cación de inmunoglobulinas mediante 
nefelometría, que presentó una IgG sérica muy elevada, de 4570 mg/dL (IR 751-1560 
mg/dL), con niveles de IgA, IgM, kappa y lambda dentro del intervalo de referencia 
o disminuidos (Figura 1B). El proteinograma de orina se caracterizó por una banda 
importante (81,2%) que ocupaba las regiones de beta y gamma, que en la IFE se 
identifi ca como cadenas pesadas (GAM), con cadenas kappa y lambda totales y libres 
inapreciables (Figura 1C).
El análisis de la biopsia en médula ósea realizado por anatomía patológica revela 
un infi ltrado intersticial y en nódulos debido a una proliferación predominantemente 
plasmocelular CD20 +, CD3 -, CD38 +, MUM1 +, PAX5 -, CICLINA D1 -, CD56 -, siendo 
las células plasmáticas observadas IgG +, pero negativas para el resto de inmunog-
lobulinas y para cadenas ligeras kappa y lambda. 
2.5. ¿Estaría indicada alguna otra prueba complementaria para 
alcanzar el diagnóstico?
Se solicita la cuantifi cación de las distintas subclases de IgG en suero (IgG1-4), ob-
teniéndose como resultado niveles de IgG1 dentro del intervalo de referencia, IgG3 
anormalmente elevados, de 219 mg/dL (IR 36 - 139 mg/dL) y concentraciones de 
IgG2 e IgG4 disminuidas. Así mismo, la cuantifi cación de cadenas ligeras libres en 
suero y su cociente permanecieron en todo caso dentro de los límites de referencia 
(Figura 1D).
2.6. ¿Cuál sería el diagnóstico defi nitivo?
Los hallazgos sugeridos por la biopsia de médula ósea y confi rmados por el análisis 
de proteinograma e IFE indican que el diagnóstico se corresponde con una enfer-
medad de cadenas pesadas tipo gamma. La cuantifi cación de las subclases de IgG 
sugiere que la patología se relaciona con la subclase IgG3, siendo necesario para su 
confi rmación enfrentar el suero del paciente con anticuerpos frente a cada subclase 
en las condiciones adecuadas para una IFE.
148
3. Discusión: revisión actual del tema
3.1. Criterios diagnósticos 
Las enfermedades de las cadenas pesadas presentan una proliferación de células 
linfoplasmocíticas de carácter monoclonal caracterizadas por la síntesis de cadenas 
pesadas incompletas sin cadenas ligeras asociadas. Si bien poseen un cuadro clínico 
típico de trastorno linfoproliferativo, con linfoadenopatía y síntomas constitucionales 
como fi ebre, debilidad y fatiga, el diagnóstico defi nitivo de estas enfermedades se 
basa no en la sintomatología, sino en la detección bioquímica de las inmunoglobuli-
nas anómalas en el suero o la orina del paciente mediante el empleo de técnicas de 
electroforesis e IFE. 
Por otra parte, es también frecuente el uso del diagnóstico citológico, consistente 
en la tinción inmunohistoquímica del tejido afectado (nódulo linfoide, medula ósea, 
masa tisular, etc), el cual muestra la presencia de una población clonal de células 
positivas para cadenas pesadas y negativa para cadenas ligeras kappa y lambda. Sin 
embargo, la IFE propia del diagnóstico bioquímico relega a un segundo plano el valor 
de la citología.
3.2. Epidemiología y manifestaciones clínicas
Existen tres tipos de HCD asociadas a la clase de cadena pesada secretada por 
la célula maligna: alfa, mu y gamma. La HCD alfa es la más común, con más de 
400 casos descritos. Constituye una forma de linfoma MALT (Mucosa Associated 
Lymphoid Tissue). También conocida como linfoma mediterráneo, enfermedad 
de Seligmann o IPSID (Inmunoproliferative Small Intestinal Disease), cursa con 
dolor abdominal, malabsorción severa, diarrea crónica, esteatorrea, pérdida de 
peso, retraso en el crecimiento y linfoadenopatía mesentérica. Por otra parte, la 
HCD mu es extremadamente rara, con solo 33 casos descritos en la bibliografía. 
La mayoría de los pacientes poseen desordenes linfoproliferativos asociados, in-
cluyendo leucemia linfocítica crónica. En algunos casos se ha descrito la presen-
cia de lesiones osteoscleróticas, fracturas, lupus eritematoso, cirrosis hepática, 
ascitis, infección pulmonar y esplenomegalia. 
En el presente estudio se ha expuesto un caso de HCD gamma, también cono-
cida como enfermedad de Franklin. Desde su descripción original por Franklin 
y sus colaboradores en 1964 se han propuesto alrededor de 130 casos en la 
literatura. Pese a que inicialmente se consideró de igual prevalencia en hom-
bres y en mujeres, los últimos estudios sugieren una clara predominancia en 
estas últimas. Como norma general, la enfermedad es diagnosticada en una 
media de edad de 60 a 70 años, aunque se ha descrito algún caso en adultos 
y niños. Los pacientes con HCD gamma suelen mostrar síntomas sistémicos, 
linfoadenopatía, esplenomegalia, hepatomegalia, anemia y en ocasiones ede-
ma palatino y de la úvula debido a infiltración del anillo de Waldeyer. En el 75% 
de los casos están asociados a un linfoma no hodgkiniano (LNH). La mayor 
serie de pacientes fue analizada en la clínica Mayo por Wahner-Roedler y sus 
colaboradores, con un total de 23 casos. Los hallazgos clínicos obtenidos se 
muestran en la tabla 1.
3Laboratorio y enfermedad. CASOS CLÍNICOS
149
Tabla 1. Hallazgos clínicos descritos por Wahner-Roedler y sus colaboradores en una 
serie de 23 pacientes con HCD Gamma.
Hallazgo clínico % de pacientes
Pico monoclonal 83
Linfoadenopatía 35
Hemoglobina < 10 g/dL 35
Afectación médula ósea 32
Esplenomegalia 30
Hepatomegalia 17
Afectación de la piel 30
Plaquetas < 100000/uL 4
3.3. Hallazgos de Laboratorio 
La presencia de anemia es frecuente, siendo ésta generalmente normocrómi-
ca, normocítica y moderada. La anemia hemolítica autoinmune ha sido repor-
tada en algunos casos, asociadaa púrpura trombocitopénica. Por otra parte, el 
recuento de leucocitos suele ser normal, aunque la linfocitosis puede tener lu-
gar. Ocasionalmente, algunos pacientes presentan leucemia linfocítica crónica. 
Cabe destacar que los aspirados de médula ósea y biopsias pueden mostrar un 
incremento en las células plasmáticas y los linfocitos, similar a los presentes 
en la macroglobulinemia de Waldeström. 
Si bien es frecuente, la electroforesis de proteínas en suero no siempre sugiere 
la existencia de gammapatía monoclonal, habiendo sido descrita la presencia 
de picos de aspecto monoclonal en el 60-86% de los pacientes. Cuando están 
presentes, suelen situarse en la región entre beta y gamma del proteinograma. 
Como se comentó previamente, el diagnóstico definitivo ha de realizarse en 
cualquier caso mediante la visualización de banda monoclonal en inmunoelec-
troforesis o inmunofijación de suero u orina concentrada. Como norma general, 
en la HCD gamma tiene lugar una secreción incontrolada de solo una de las 4 
subclases de IgG. La subclase más común es la IgG1, presente en el 65% de 
los casos. La IgG3 ha sido identificada en el 27% de los pacientes, la IgG4 en el 
5% y la IgG2 en el 3%. Se ha observado que en raras ocasiones puede aparecer 
un HCD gamma híbrido con características IgG3 e IgG1. Además, se ha descrito 
que en un 16% de los pacientes tiene lugar una gammapatía biclonal, en la que 
la secreción de cadenas pesadas de IgG coexiste con un componente monoclo-
nal intacto IgG, IgM o, en contadas ocasiones, IgA. 
3.4. Fisiopatología
La causa que desencadena las HCD es desconocida. Sin embargo, la alteración 
estructural que da lugar a la inmunoglobulina (Ig) anómala si ha sido determina-
da. Una molécula de Ig normal se compone de dos cadenas pesadas (Heavy, H) y 
150
dos cadenas ligeras (Light, L), unidas entre sí por puentes disulfuro (Figura 2). La región 
constante de la cadena pesada tiene tres dominios, CH1 (unión a la cadena ligera), CH2 
(unión al complemento) y CH3 (unión al receptor de Fc). En ausencia de su asociación 
con la cadena ligera, el dominio CH1 se une a la proteína de shock térmico 78 (heavy 
chain binding protein, BiP o hsp 78), propiciando su degradación en el proteosoma. De 
esta forma, las cadenas pesadas no se secretan normalmente. En cambio, en presen-
cia de HCD, deleciones no contiguas en la región codifi cante de CH1 traen consigo la 
síntesis de una cadena pesada anormal, carente de la capacidad de unión tanto con las 
cadenas ligeras como con el BiP, evitando de esta forma la síntesis de Igs completas o 
en su defecto la degradación proteosómica. Estas cadenas pesadas son secretadas al 
plasma sanguíneo, desencadenando el cuadro clínico de la enfermedad. 
Figura 2. Estructura de una molécula de inmunoglobulina.
3.5. Pronóstico
El curso clínico de la HCD gamma es extremadamente variable, con rangos que 
abarcan desde un estado asintomático y benigno hasta una situación crítica, con pro-
cesos neoplásicos progresivos que desembocan en la muerte en pocas semanas. La 
media de supervivencia se ha establecido en 7,4 años, con un rango que oscila entre 
el mes y los 21 años. Se ha descrito que la concentración en suero del componente 
monoclonal es proporcional a la gravedad del proceso maligno, habiéndose obser-
vado que su desaparición está asociada a la remisión completa de la neoplasia. 
3.4. Tratamiento
El tratamiento de la HCD gamma solo está indicado en pacientes sintomáticos. Dada la 
heterogeneidad de la enfermedad, la elección de la terapia depende de los hallazgos pa-
tológicos subyacentes. Como norma general, la quimioterapia constituye el tratamiento 
más frecuente, y suele consistir en diferentes combinaciones de melfalan, clorambucil, 
ciclofosfamida, vincristina y prednisona, en presencia o ausencia de doxorubicina. 
El tratamiento basado en radioterapia o en extirpación quirúrgica ha demostrado su 
utilidad en los casos de plasmacitomas extramedulares localizados. 
3Laboratorio y enfermedad. CASOS CLÍNICOS
151
4. Bibliografía
Franklin EC. Structural Studies of Human 7s Gamma-Globulin (G Immunoglobulin). 
Further Observations of a Naturally Occurring Protein Related to the Crystallizable 
(Fast) Fragment. J Exp Med 1964; 120:691-709 
Kyle RA, Greip RR, Banks PM. The Diverse Picture of Gamma Heavy-Chain Disease. 
Mayo Clin Proc. 1981;56:439-51.
Munshi NC, Digumarthy S, Rahemtullah A. A 46-Year-Old Man with Rheumatoid 
Arthritis and Lymphadenopathy. N Engl J Med. 2008;358:1838-48.
Noguera O. Enfermedad de las Cadenas Pesadas: Enfermedad de Seligmann. Rev 
Diagn Biol. 2001;50:182-8
Rajkumar SV. The Heavy Chain Diseases. Up to Date. Version 18.3: Septiembre 2010.
 Wahner-Roedler DL, Kyle RA. Heavy Chain Diseases. Best Pract Res Clin Haematol 
2005; 18(4):729-46.
 Wahner-Roedler DL, Witzig TE, Loehrer LL, Kyle RA. Gamma-Heavy Chain Disease: 
Review of 23 Cases. Medicine (Baltimore) 2003;82:236-50.
152
CASO 22 MIELOMA MÚLTIPLE IgD 
EN PACIENTE MUJER DE 46 
AÑOS. 
Ana I. Álvarez Ríos; Ana L. Delgado García; María J. Huici Moreno; Julia Romero Aleta.
Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla.
1. Introducción 
El concepto “gammapatía monoclonal” se refi ere al aumento de la concentración 
en el suero de una clase, subclase y tipo de molécula de inmunoglobulina (o frag-
mento de ella); es el producto de una sola familia celular o clon de células plas-
máticas o linfocitos. Las gammapatías monoclonales se encuentran en el mieloma 
múltiple, algunos linfomas (incluyendo la macroglobulinemia de Waldenström y la 
enfermedad de las cadenas pesadas), algunos pacientes con amiloidosis primaria, 
unos pocos pacientes con carcinoma y algunos sin enfermedad subyacente conocida 
(gammapatía monoclonal benigna).
El mieloma múltiple, un tipo de discrasia de células plasmáticas, es la proliferación 
neoplásica de células plasmáticas, que ocurre primariamente en la médula ósea. 
El mieloma múltiple es raro por debajo de los 40 años, siendo la edad media en el 
momento del diagnóstico de 62 años. La incidencia de esta enfermedad es un poco 
superior en hombres. El síntoma más frecuente es el dolor óseo y son frecuentes las 
fracturas espontáneas.
La mayoría de los pacientes con mieloma múltiple tienen anemia en el momento 
del diagnóstico. El clon maligno segrega proteínas monoclonales, que pueden 
ser detectadas en la electroforesis de proteínas séricas en más de 80% de los 
pacientes. La presencia de proteína monoclonal en la orina se conoce como pro-
teinuria de Bence-Jones. La afectación renal y la hipercalcemia son comunes y 
deben ser estudiadas en todos los pacientes con mieloma múltiple. Los estudios 
radiológicos revelan por lo general la presencia de lesiones líticas en varias zo-
nas del esqueleto.
La triada clásica del mieloma es plasmocitosis medular, lesiones osteolíticas y un 
componente monoclonal en el suero, en orina o en ambos.
2. Exposición del caso.
2.1. Anamnesis y exploración física.
Paciente mujer de 46 años que acude a su médico de Atención Primaria por presen-
tar dolor en costilla de lado izquierdo desde hace 2 meses, que posteriormente se ha 
extendido también al derecho. Su médico la deriva a Urgencias de nuestro hospital 
aportando el informe radiológico, radiografía de tórax normal y analítica realizada 
3Laboratorio y enfermedad. CASOS CLÍNICOS
153
en nuestro laboratorio donde se resalta creatínquinasa de 695 UI/L, hemoglobina 
de 10,1 g/dL, velocidad de sedimentación globular de 43 mm/h y la presencia de 2 
picos monoclonales en el proteinograma. La sección de inmunoproteínas informa 
la inmunofi jación en el suero, donde sólo se observa una banda con el antisuero 
frente a cadenas ligeras lambda, se solicita orina de 24 horas para realización de 
inmunofi jación en la misma ante un posible Bence-Jones lambda y se recomienda 
derivar al Hematólogo.La paciente es remitida a Medicina Interna de nuestro Hospital para su estudio.
Antecedentes personales: 
No presenta antecedentes de enfermedades importantes en la familia. No aler-
gia a medicamentos conocidos, no diabetes mellitus ni hipertensión arterial. No 
refiere hábitos tóxicos. Estudiada en Cardiología en el 2006 por crisis de taqui-
cardia, el electrocardiograma, hormonas tiroideas y ecocardiografía son nor-
males. Insuficiencia venosa periférica: safenectomía en MII y en MID en el año 
2008. Mioma uterino en seguimiento por Ginecología. Nódulos en ambas mamas 
en seguimiento cada 6 meses. Biopsia 2009: tejido mamario con predominio de 
componente adiposo. Amigdalectomía, adenoidectomía. Fisura anal ya resuelta 
con colonoscopia normal. Refiere pérdida de unos 3 kg de peso en este tiempo. 
No refiere fiebre.
Anamnesis dirigida:
Cuadro de 2 meses de evolución de dolor costal inicialmente izquierdo y posterior-
mente bilateral que se incrementa con la respiración y los movimientos. 
Exploración física: 
Buen estado general. Bien hidratada y perfundida. No adenopatías. Tonos rítmicos 
sin soplos. Auscultación pulmonar limpia. Abdomen blando y depresible con latido 
aórtico palpable sin masa. Dolor a la palpación de ambas mamas sin que se palpen 
nodulaciones. Dolor a la palpación de arcos costales anteriores.
Pruebas complementarias:
Aporta control analítico de su médico de Atención Primaria con hemoglobina de 
10,1 g/dL, normocítica y normocrómica. Bioquímica con creatínquinasa de 695 UI/L, 
creatinina de 1,3 mg/dL y proteinograma con 2 componentes monoclonales del 4% 
y el 1,3%. 
Gammagrafía ósea con depósitos patológicos en arcos costales.
2.2. Diagnostico diferencial según historia clínica.
Ante la presencia de dolor costal con banda monoclonal en el proteinograma, crea-
tinina elevada y anemia normocítica-normocrómica, el diagnóstico se orienta hacia 
descartar mieloma múltiple como causa más probable. 
La triada anemia refractaria, insufi ciencia renal y presencia de banda monoclonal 
nos hace pensar en un posible mieloma múltiple. Ante una insufi ciencia renal de 
larga evolución es obligatorio un examen de orina para descartar cualquier depósito 
que está dañando el glomérulo.
Sería aconsejable estudio completo de las proteínas en suero y orina con electrofore-
sis e inmunofi jación para poder descartar el mieloma múltiple u otras gammapatías.
154
2.3.-Exploraciones complementarias.
Se realiza ingreso hospitalario en la Unidad Clínica de Atención Médica Integral 
(UCAMI), se solicita analítica y se plantea la realización de biopsia de médula ósea.
Datos del Laboratorio.
HEMATOLOGÍA: hemograma: hematíes 3,3 x10e12/L [4-5,2]; hemoglobina 9,7 g/dL 
[11,8-15,7]; hematocrito 29% [35-47]; velocidad de sedimentación globular 68 mm/h 
[1-20]. Resto normal.
BIOQUÍMICA: glucosa 88 mg/dL [70-110]; urea 32 mg/dL [10-40]; acido úrico 6,9 mg/dL 
[3,5-7]; creatinina 1,77 mg/dL [0.5-1,1]; proteínas totales 6,7 g/dL [6,5-8]; calcio 10,5 mg/
dl [8,5-10,5]; CPK 102 UI/L [24-195]; LDH 204 UI/L [135-225]; sodio 141 mEq/L [135-145]; 
potasio 3,9 mEq/L [3,5-4,5]; magnesio 2,1 mEq/L [1,6-2,5]; PCR ultrasensible 0,5 mg/L 
[<1]; beta2-microglobulina 6,7 mg/L [1,5-2,5]; bioquímica hepática normal; perfi l lipídico: 
colesterol total 212 mg/dL [150-200]; HDL-c 82 mg/dL [39-60]; LDL-c 123 mg/dL [60-130]; 
triglicéridos: 36 mg/dL [70-170]; fi ltración glomerular (MDRD) 33 mL/min [60-110].
Estudio de autoinmunidad negativo y serologías virales: negativas.
INMUNOPROTEÍNAS. EEF: Albúmina 4,6 g/dL (60%); alfa 1-globulina 4,4% [2,1-3,5]; 
alfa 2-globulina 9,5%; beta-globulinas 15,3% [6,5-11,5]; gamma-globulina 10,8 [15-
22]; Albúmina /globulina 1,5; cadenas ligeras kappa 123,2 mg/dL; cadenas ligeras 
lambda 294,6 mg/dL; IgG 736 mg/dL; IgA 29,7 mg/dL; IgM 27,6 mg/dL; Cadenas lige-
ras libres kappa 5,9 mg/dL y lambda >160 mg/dL
2.4.-Informe de Laboratorio.
Se realiza proteinograma donde se observa la presencia de dos picos en el trazado 
electroforético con componentes monoclonales de 4% y 1,3%, se procede a la reali-
zación de una inmunofi jación para cadenas pesadas G, A, M y cadenas ligeras kappa 
y lambda. En él, sólo se observa banda frente a cadena ligera Lambda. 
Con el diagnóstico de cadenas ligeras libres lambda en suero es obligatorio la rea-
lización de inmunofi jación en orina para descartar Bence-Jones Lambda; se solicita 
orina de 24 horas; en ella destacamos la presencia de proteinuria: 11460 mg/24 h; en 
la inmunofi jación en orina se observan bandas frente a lambda total y lambda libre 
con un componente monoclonal del 49,8% (5708 mg/24 h). En nuestro laboratorio 
se ha sustituido la cuantifi cación de cadenas ligeras kappa y lambda en orina por la 
cuantifi cación del componente monoclonal). Estamos ante un caso de orina Bence-
Jones positiva. Como no se detectan las cadenas pesadas de esa paraproteína, pen-
samos en la presencia de cadena pesada D o E; aunque los mielomas productores 
de dichas cadenas pesadas son muy raros (1% IgD y aún menos frecuente IgE) hay 
que descartarlos para llegar al diagnóstico defi nitivo. Se solicita cuantifi cación de 
inmunoglobulinas y de cadenas ligeras en suero: IgG 648,3 mg/dL [700-1600]; IgA 
28,20 mg/dL [70-400]; IgM 27,20 mg/dL [70-400]; la cuantifi cación de IgD sobrepasó 
el límite superior de lectura del nefelómetro, >25 mg/dL [0-14]; cadena ligera kappa 
115,10 mg/dL [170-370]; cadena ligera lambda 303,20 mg/dL [90-210]; cadena lige-
ra kappa libre 5,9 mg/L [3,3-19,4]; cadena ligera lambda libre,160 mg/L [5,7-26,3] 
La elevación de IgD orienta a mieloma múltiple IgD-Lambda.
Médula ósea (estudio de citofl uorometría). Se detecta un 4,2% de células plasmáti-
cas todas ellas de fenotipo patológico CD138+débil CD38+débil CD56- CD20- CD45- 
CD117- CD19-débil cadenas lambda+ cadenas kappa-. 
3Laboratorio y enfermedad. CASOS CLÍNICOS
155
Ecografía abdominal: los riñones conservan un tamaño dentro de los límites de la 
normalidad, con mínima elevación de la ecogenicidad cortical como dato incipiente 
de nefropatía médica, sin dilatación de sistemas excretores. En el Doppler, obtene-
mos curvas de fl ujo de baja resistencia, sin alteraciones. Resto de abdomen superior 
sin otros hallazgos. En región pélvica útero aumentado, con varios nódulos hipoeco-
génicos, uno de ellos de mayor tamaño, unos 6 cm, de aspecto miomatoso. 
Gammagrafía ósea: focos con aumento de la actividad osteoblástica en 2º y 6º arcos 
costales anteriores derechos y 1º y 7º anteriores izquierdos. 
Mapa Óseo: aparente lesión lítica en área trocantérea femoral derecha. Dudosas 
lesiones en áreas diafi sarias humerales centrales. Ausencia de otros hallazgos eva-
luables por esta técnica en el resto de las áreas estudiadas.
Se traslada a la paciente al Servicio de Nefrología ante sospecha de riñón de 
mieloma asociado a mieloma múltiple IgD de cadenas ligeras lambda, se deci-
de realizar biopsia renal que confirma el diagnóstico de riñón de mieloma. IN-
FORME: Glomérulos: 21 glomérulos en total, ninguno esclerosado globalmente. 
Capilares abiertos sin depósito de sustancias extrañas. Tinción de Rojo Congo 
negativa. Túbulos/intersticio: atrofia tubular y fibrosis intersticial del 35 %. Infla-
mación linfoplasmocitaria focal en área de atrofia tubular. Se observa esporádica 
proteína de Tamm-Horsfall en luces tubulares de aspecto fracturado con reac-
ción celular. Vasos: ausencia de vasculitis. Hiperplasia intimal leve con arterio-
lohialinosis moderada.
Estudio de inmunofl uorescencia directa renal: 7 glomérulos ya contabilizados. Au-
sencia de depósitos glomerulares de los antisueros estudiados (IgA, IgG, IgM, C3, 
fi brinógeno, kappa y lambda). Intenso depósito tubular de cadena lambda. 
Se inicia tratamiento con Bortezomib así como plasmaféresis (recambios plasmá-
ticos) con el objetivo de reducir rápidamente las cadenas ligeras libres. En cuanto 
a la función renal,hay un discreto deterioro coincidiendo con el empleo de diuré-
ticos y mejorando con sueroterapia. Por otro lado, se han transfundido 3 concen-
trados de hematíes.
2.5. Diagnóstico defi nitivo.
Mieloma múltiple IgD de cadenas ligeras lambda con anemia, afectación ósea y 
enfermedad renal asociada. En aquel momento no se disponía del antisuero anti-
IgD con el que enfrentar tanto el suero como la orina de la paciente, por lo que se 
optó por alicuotar y congelar la muestra a la espera de recibir dicho antisuero.
3. Discusión: revisión actual del tema.
El dolor óseo es quizás una de las manifestaciones más comunes de esta enferme-
dad y se debe a la activación excesiva de los osteoclastos con la subsiguiente pérdida 
de tejido óseo. Las fracturas patológicas y en ocasiones un dolor repentino y brusco, 
expresivo de una fractura patológica, puede ser la primera manifestación clínica de 
un mieloma previamente asintomático.
La paciente fue estudiada por nuestro Servicio y tras la realización de inmunofi jación se 
observó sólo banda frente a lambda total; estudios posteriores pusieron de manifi esto la 
presencia de banda frente a lambda total y lambda libre en orina, así como aumento de la 
concentración de IgD, cadenas ligeras lambda y cadenas ligeras lambda libres.
156
La proteína de Bence-Jones se encuentra aproximadamente en el 50% de los enfermos 
(>300 mg/24h); en nuestro caso fue de 5708 mg/24 h; además presentaba hipogamma-
globulinemia debido a la supresión de la síntesis de inmunoglobulinas normales.
En el frotis de sangre periférica y análisis de química sanguínea se evidenció anemia, 
presente en el 80% de los pacientes. Ésta tiende a ser normocítica y normocrómica. 
Los hematíes al hacer la extensión tienden a agruparse formando “pilas de mone-
das” (fenómeno de rouleaux). En el estudio de médula ósea, los pacientes afectos 
de mieloma múltiple muestran un aumento del número de células plasmáticas. Se 
considera uno de los tres criterios mayores para el diagnóstico de mieloma múltiple 
una plasmocitosis superior al 30%; si la cifra oscila entre 10 y 30% se valora como 
uno de los criterios menores; en nuestro caso fue del 4,2%, aún estando la muestra 
contaminada, pero todas ellas de fenotipo patológico.
La hiperproteinemia aparece en la mayoría de los casos y es consecuencia de la 
síntesis excesiva de la inmunoglobulina monoclonal, por lo que en la electroforesis 
se refl ejará en forma de una banda monoclonal en la región de las gammaglobulinas 
o de las betaglobulinas. La hiperproteinemia suele oscilar entre 8 y 12 g/dL y condi-
ciona el aumento de la velocidad de sedimentación globular (VSG).
Aunque la incidencia del mieloma múltiple aumenta con la edad, aquí nos encon-
tramos con una paciente joven de 46 años, y además mujer, cuando la incidencia es 
algo mayor en hombres.
Un alto porcentaje de glomerulonefritis se relacionan con depósitos de cadenas lige-
ras libres en el riñón, por lo que es recomendable hacer un estudio de Bence-Jones 
en orina para descartar el depósito de dichas cadenas ligeras libres en el riñón.
Sólo en un 15% encontramos cadenas ligeras libres aisladas que al ser de pequeño 
tamaño llegan a orina; por tanto es necesario solicitar orina de 24 horas para reali-
zar inmunofi jación en busca de las posibles cadenas ligeras libres.
Con la intención de unifi car criterios diagnósticos para el mieloma múltiple, las pro-
puestas generalmente aceptadas son las elaboradas por el grupo Chronic Leuke-
mia Myeloma Task Force.
4. Bibliografía
Bell A, Sallah S. Lymphoproliferative Disorders. The Morphology of Human Blood 
Cells. 17th edition. Memphis: ABBOTT; 2007: 34.
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Singer, C. Multiple Myeloma and Related Disorders. NEJM; 2005:352:2460-246.
3Laboratorio y enfermedad. CASOS CLÍNICOS
157
CASO 23 FRACASO RENAL AGUDO EN 
MIELOMA MÚLTIPLE 
 BENCE JONES: NUEVOS 
 TRATAMIENTOS.
María Carola López Díaz; Luisa de la Cuesta Ibáñez; Guadalupe Rivera Santos; 
Daniel Pineda Tenor.
 Hospital Virgen de la Salud de Toledo.
1. Introducción
El mieloma múltiple de cadenas ligeras se caracteriza por la proliferación neoplásica de 
una inmunoglobulina incompleta, en la que se producen en exceso las cadenas ligeras 
de la misma. Supone el 15% de todos los mielomas. La alteración en la función renal se 
presenta en la mitad de los pacientes con mieloma múltiple en el momento del diagnós-
tico, y, cuando es severa, se asocia a una alta mortalidad. La toxicidad que ejercen las 
cadenas ligeras libres (FLC) sobre el riñón a través de la formación de cilindros (riñón de 
mieloma) y su acción directa sobre las células tubulares es la principal responsable del 
fallo renal, que a menudo supone la primera manifestación de la enfermedad. Se estima 
que aproximadamente el 10% de los nuevos casos diagnosticados requieren diálisis, y de 
ellos se calcula que el 80% no recuperarán la función renal.
A continuación presentamos el primer paciente en nuestro hospital con un cuadro de 
fracaso renal agudo por mieloma múltiple de cadenas ligeras sometido a diálisis con 
membranas de alto cut-off. Estas nuevas membranas se caracterizan por tener un 
gran tamaño de poro, permitiendo una alta permeabilidad para las sustancias con 
un rango de peso molecular entre 15 y 45 kDa, como las FLC. Se conseguiría así una 
eliminación más efi caz y directa de las cadenas ligeras libres que con los métodos 
convencionales. Estas membranas tienen una corta experiencia clínica pero los pri-
meros estudios realizados hasta ahora arrojan resultados esperanzadores.
2. Exposición del caso
2.1 Anamnesis y exploración física
Varón de 43 años que acude a Urgencias por disminución del ritmo de diuresis en los 
últimos días. Refi ere un cuadro de un mes de evolución de astenia, anorexia, pérdida 
de peso, nauseas matutinas, nicturia, prurito generalizado y malestar general. An-
teriormente acudió a Urgencias por dolor costal izquierdo, y tras una radiografía de 
tórax normal fue dado de alta. No se observa hematuria macroscópica ni signos de 
sangrado a ningún nivel. Deposiciones diarias de características normales. Afebril. 
Como antecedente de interés ha estado tomando AINEs (ibuprofeno y diclofenaco) 
para el dolor costal.
158
Antecedentes personales y familiares
Hasta hace diez años consumidor habitual de heroína esnifada, cocaína y alcohol. 
Actualmente fumador de un paquete de cigarrillos diario y ocasional de cannabis. 
Bebedor de menos de tres cervezas al día. En la infancia padeció hepatitis, aunque 
no precisa de qué tipo. No requirió seguimiento. No reacciones alérgicas medica-
mentosas conocidas. No refi ere alteraciones en las analíticas de control de salud 
laboral. Madre diabética.
Exploración física
Presión arterial: 160/80 mmHg; frecuencia cardiaca: 88 latidos por minuto. Cons-
ciente y orientado. Palidez generalizada. Bien hidratado y nutrido, aunque delgado. 
Exploración de cabeza y cuello normal. Exploración abdominal normal. No hay sig-
nos de irritación peritoneal ni edemas, y tampoco de trombosis venosa profunda. Se 
solicita al ingreso una analítica completa y sistemático de orina con iones. Los resul-
tados en orina fueron normales a excepción de proteinuria de 75 mg/dL. El resto de 
resultados fi guran en la tabla 1. Asimismo se solicita radiografía de tórax y abdomen 
que no revelaron hallazgos de interés. La ecografía abdominal también fue normal.
Tabla 1. Resultados de bioquímica y hematologíamás relevantes al ingreso.
El paciente ingresa en Nefrología para recibir hemodiálisis, con el diagnóstico inicial 
de insufi ciencia renal aguda severa.
2.2 A la vista de la historia clínica, ¿qué diagnóstico diferencial 
plantearía?
Ante un cuadro de fracaso renal agudo cabe distinguir diferentes causas:
- Insufi ciencia renal aguda de origen prerrenal (disminución en la perfusión renal).
- Insufi ciencia renal aguda de origen parenquimatoso (lesiones en el parénquima o 
en los vasos)
- Insufi ciencia renal aguda de origen postrenal (obstáculos en las vías urinarias). 
Bioquímica suero
Glucosa 89 mg/dL 76,0-110,0
Urea 355,8 mg/dL 10,0-45,0
Creatinina 25,63 mg/dL 0,70-1,20
Ac.Úrico 13,1 mg/dL 2,4-7,0
Proteínas totales 10,1 g/dL 6,00-8,00
Albúmina 4,5 g/dL 3,5-5,2
Bilirrubina total 0,50 mg/dL 0,15-1
Sodio 141,4 mE q/L 136,0-145,0
Potasio 5,6 mE q/L 3,30-5,10
Cloro 100,6 mE q/L 95,0/110,0
Calcio 9,2 mg/dL 8,4-10,2
Fósforo 12,5 mg/dL 2,5-4,5
Hematología
Leucocitos 16,5 x 10^3/μL
Hematites 1,7 x 10^6/μL
Hemoglobina 6,9 mg/dL
Hematocrito 16,8%
V.C.M. 98,6 fL
H.C.M. 34,5 pg
C.H.C.M. 35,0 g/dL
R.D.W. 15,8%
Plaquetas 110,0 x 10^3/μL
Fórmula manual
Cayados 1%
Segmentados 24%
Eosinófi los 3%
Basófi los 0%
Linfocitos 38%
Monocitos 10%
Linf. Atípicos 11%
Metamielocitos 0%
Mielocitos 1%
Promielocitos 1%
Blastos 2%
Eritroblastos 9%
3Laboratorio y enfermedad. CASOS CLÍNICOS
159
- Los resultados de la analítica, la historia clínica y la exploración física des-
cartan el fracaso renal por factores prerrenales, mientras que la ecografía 
abdominal sin hallazgos de obstrucción descarta el origen postrenal. Así 
pues, como primera opción quedaría el fracaso renal agudo parenquimatoso. 
La ausencia de esquistocitos en sangre periférica con valores de bilirrubina 
sérica normal desechan la microangiopatia trombótica. La presencia en el 
paciente de síndrome constitucional (astenia, anorexia y pérdida de peso), 
anemia severa y formas inmaduras en el hemograma junto con linfocitos atí-
picos, orienta hacia una posible paraproteinemia, pero también se descartan 
las siguientes causas:
- Procesos infecciosos
- Vasculitis
2.3 ¿Qué exploraciones complementarias solicitaría?
- Proteinograma e inmunofi jación en suero y orina.
- Proteínas en orina de 24 horas.
- Serología vírica: virus de las hepatitis B y C (VHB, VHC), virus de Epstein-Barr 
(VEB), citomegalovirus (CMV) y VIH.
- Determinación de anticuerpos antinucleares (ANA) y anticuerpos anticitoplasma 
de neutrófi lo (ANCA).
2.4 Informe del laboratorio
- El proteinograma en suero revela un pico monoclonal. La cuantifi cación de las inmu-
noglobulinas dio los siguientes resultados: IgG 251 mg/dL (751-1560 mg/dL); IgA 19 
mg/dL (82-453 mg/dL); IgM 6 mg/dL (46-304 mg/dL); Kappa 191 mg/dL (629-1350 mg/
dL); Lambda 2690 mg/dL (313-723 mg/dL). La inmunofi jación (IFE) en suero muestra 
tan solo una banda signifi cativa en las cadenas lambda. Ante la ausencia de bandas 
de cadenas pesadas IgG, IgA, IgM, IgD e IgE se emplean antisueros contra cadenas li-
geras libres para poder detectar su posible existencia. El resultado de la IFE en nueva 
muestra de suero confi rma esta hipótesis: cadenas ligeras lambda libres. En la IFE 
en orina se obtiene como resultado cadenas ligeras lambda libres. 
- La determinación de proteínas en orina de 24 h da como resultado proteinuria de 
5,3 g/día (42-225 mg/24h).
- Serología negativa para todos los agentes infecciosos solicitados.
- Determinación de ANA y ANCA negativas.
Se solicita biopsia de médula ósea y riñón, así como la cuantifi cación de cadenas 
kappa y lambda libres. Los resultados fueron los siguientes:
- Biopsia de médula ósea (cresta iliaca) compatible con mieloma. Escasa células 
con morfología clara plasmoide. Resultados del perfi l fenotípico: 44% células 
CD38+, 96% CD45- CD19-; CD56+/-.
- Biopsia de riñón: riñón de mieloma (presencia de moldes tubulares).
- Cuantifi cación de cadenas kappa y lambda libres: cadenas λ >242,00 mg/dL (0,81-
3,30 mg/dL); cadenas κ 1,54 mg/dL ;cociente κ/λ <0,01 (0,36-1,01)
160
2.5 ¿Cuál sería el diagnóstico defi nitivo?
Los resultados obtenidos en el proteinograma y la IFE, junto con la biopsia de médula 
ósea y riñón confi rman el diagnóstico de mieloma múltiple Bence Jones lambda.
2.6 Evolución
Una vez diagnosticado el paciente pasa a ser ingresado a cargo del Servicio de He-
matología con un seguimiento estrecho por parte del Servicio de Nefrología debido al 
cuadro renal grave. Se inicia tratamiento quimioterápico con bortezomib, dexameta-
sona y doxorrubicina, pautándose hemodiálisis diaria durante el periodo de ingreso, 
y posteriormente tres veces por semana. Se decide emplear membranas dializado-
ras perdedoras de proteínas Gambro Theralite High Cut-off©. Para el seguimiento de 
la enfermedad se toman muestras de suero del paciente antes y después de cada 
sesión de hemodiálisis para la realización del proteinograma y de la IFE, y se recoge 
periódicamente orina de 24 h para la medida de la proteinuria. Al no realizarse la 
cuantifi cación de FLC lambda y kappa en nuestro hospital, se utiliza la cuantifi cación 
de las cadenas ligeras lambda totales para la monitorización, solicitándose las pri-
meras al principio pre y postdiálisis y luego de forma más esporádica.
Tabla 2. Resultados pre y postdiálisis del proteinograma e IFE en suero a los 20 días.
3Laboratorio y enfermedad. CASOS CLÍNICOS
161
Figura 1.Evolución de parámetros bioquímicos durante el periodo a estudio.
El paciente tuvo una respuesta al tratamiento muy buena y rápida. Durante el perio-
do de seguimiento se observó una clara disminución del componente monoclonal, 
lo que se refl eja en los proteinogramas, aunque en las muestras de orina siempre 
se objetivaron cadenas ligeras lambda libres. La proteinuria descendió signifi cati-
vamente y el paciente en el momento del alta y posteriormente se encontró asinto-
mático. Sin embargo siguió persistiendo el fracaso renal, con valores de creatinina 
al alta postdiálisis en torno a 4 mg/dL, y que posteriormente ascendieron hasta casi 
6 mg/dL. El porcentaje de reducción en la cuantifi cación de las cadenas lambda to-
tales tras la diálisis estuvo entre el 50 y el 15%, disminuyendo progresivamente con 
el número de sesiones hasta un punto en el que la medida postdiálisis fue mayor 
que la prediálisis. En principio, esto sería debido a la redistribución que sufren las 
cadenas ligeras libres lambda entre el compartimento intravascular y el extravas-
cular en el periodo que transcurre entre el fi nal de la diálisis y el establecimiento 
de una nueva concentración de equilibrio. El porcentaje de reducción en las FLC 
lambda no fue valorable al principio ya que el laboratorio externo no proporcionaba 
las concentraciones concretas; cuando se pudo cuantifi car el porcentaje de reduc-
ción pre y postdiálisis este se situó entre el 80 y el 20%, pero al ser pocos los valores 
disponibles esto carece de signifi cado. Tras 20 días, las dos IFE en suero siguientes 
162
continuaron siendo negativas para cadenas ligeras libres; sin embargo, en el tercer 
control prediálisis volvió a reaparecer, negativizándose posteriormente en la mues-
tra postdiálisis. La última IFE de este periodo fue negativa para cadenas ligeras 
libres en suero.
Figura 2. Proteinograma e IFE al ingreso y en el último análisis del periodo a estudio.
3. Discusión: revisión actual del tema
El daño renal agudo es la complicación más devastadora del mieloma múltiple. La 
implicación de las FLC en su desarrollo es muy estrecha. En el mieloma múltiple, 
la excesiva síntesis de FLC sobrepasa la capacidad de absorción renal, y como con-
secuencia las FLC pasan al interior de la nefrona distal y precipitan con la proteína 
de Tamm-Horsfall, produciendo obstrucción intratubular y daño citotóxico directo, 
y dando lugar a lo que se conocecomo riñón de mieloma. Existen otros factores 
que contribuirían a su desarrollo, como la deshidratación y la hipercalcemia entre 
otros. Por tanto, la extracción directa de la FLC de la sangre supone también una 
herramienta valiosa en el tratamiento de estos pacientes, ya que un descenso en 
los niveles de FLC en suero disminuye la exposición del riñón a la acción continuada 
3Laboratorio y enfermedad. CASOS CLÍNICOS
163
de las cadenas ligeras y ralentiza el proceso de destrucción tubular, mejorando la 
supervivencia. Sin embargo, los benefi cios de la eliminación extracorpórea de FLC 
solo pueden entenderse hoy por hoy en el seno de una quimioterapia efectiva. Hasta 
ahora la plasmaféresis se ha mostrado poco efi caz en la extracción de FLC, ya que 
solo consigue extraer cantidades signifi cativas del espacio intravascular, lo que su-
pone tan solo el 20% de la carga total de FLC en el organismo. La hemodiálisis con 
membranas tradicionales también es inefectiva, debido a su pequeño tamaño de 
poro que no permite el paso de las FLC. Como alternativa, han surgido recientemen-
te las membranas de alto cut-off, concretamente Gambro Theralite High Cut-off © 
(sucesora de Gambro HCO 1100 ©), que posee un tamaño de poro tres veces superior 
al de un fi ltro de alto fl ujo y una estructura y distribución uniforme de los mismos, 
permitiendo el paso de FLC y limitando la pérdida de otras proteínas como la albú-
mina. Estudios realizados comparando esta membrana con otras de alta permeabi-
lidad demostraron que la Gambro HCO 1100 © fue la más efi caz en la extracción 
de FLC, siendo capaz de eliminar grandes cantidades de éstas si se aplica durante 
periodos prolongados, asegurando así la eliminación de las FLC tanto del espacio 
intravascular como del extravascular. Incluso ha demostrado ser más efi caz que 
la plasmaféresis en esta misión: una sesión de hemodiálisis de alto cut-off de 4h, 
tres/cuatro veces por semana, es capaz de eliminar mas FLC que la plamaféresis 
diaria durante diez días. Otro estudio piloto llevado a cabo con estos nuevos fi ltros 
en 19 pacientes con riñón de mieloma probado con biopsia y dependencia de diálisis, 
mostró recuperación de la función renal en 14 de los pacientes (70%) al cabo de 
tres semanas, entendiendo por recuperación renal la independencia de la diálisis 
dos semanas después de la última sesión, con un GFR > 10 ml/min/1,73m2. Los 
pacientes que interrumpieron la quimioterapia de forma temprana no consiguieron 
reducir tan rápidamente las FLC y solo un paciente de este grupo llegó a ser inde-
pendiente de diálisis. La supervivencia fue signifi cativamente peor en los pacientes 
que no recuperaron la función renal. Según los estudios, para que se produzca la 
recuperación renal es necesaria una reducción de más del 50% en la concentración 
de FLC en suero.
En nuestro paciente en concreto la efi cacia de la membranas no es valorable, ya que 
se encontraba en un estadio de la enfermedad y del daño renal muy avanzado, y los 
estudios existentes hablan de pacientes con mieloma de riñón pero no aportan más 
datos acerca de la severidad de su cuadro renal (hay que recordar que los modelos 
animales muestran que tras un mes de obstrucción por cilindros el proceso es casi 
irreversible). Por otra parte hubiera sido conveniente cuantifi car las FLC en el ultra-
fi ltrado resultante de la diálisis, para valorar realmente la cantidad extraída por la 
membrana. Según el panorama actual podemos concluir:
- Un diagnóstico precoz y un comienzo temprano con quimioterapia efectiva es de-
terminante para la recuperación renal. En este sentido la hemodiálisis prolonga-
da con membranas de alto cut-off contribuiría a un descenso más rápido de las 
FLC en sangre, disminuyendo la exposición renal y mejorando el pronóstico.
- La plasmaféresis no se muestra efectiva en la eliminación de FLC en sangre.
- Los primeros ensayos con membranas de alto cut-off, aunque alentadores, no son 
aun concluyentes, ya que son escasos y poco homogéneos en las condiciones de 
estudio: las cantidad de FLC extraída depende mucho de la concentración inicial 
164
en el suero, del periodo de hemodiálisis, de los fl ujos que se empleen y del área de 
superfi cie del dializador. Es necesario por tanto realizar más trabajos encamina-
dos a comprobar la validez clínica de las membranas en este tipo se pacientes. Con 
este fi n se puso en marcha en mayo del 2008 en Reino Unido y Alemania el primer 
estudio europeo prospectivo, randomizado y estandarizado en este tema, cuyos 
primeros resultados muestran independencia de la diálisis a los tres meses.
4. Bibliografía
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Sánchez L. Insufi ciencia renal aguda. Farreras-Rozman.Medicina Interna. 
Decimocuarta edición en CD-ROM. Madrid: Harcourt; 2000.
Shum HP, Chan KC, Chow CC, Kho Bonnie CS, Yan WW. Cast nephropathy with acute 
renal failure treated with high cut-off hemodialysis in a patient with multiple 
myeloma. Hong Kong Med J 2010;16:489-92.
3Laboratorio y enfermedad. CASOS CLÍNICOS
165
CASO 24 ALTERACIÓN DE LA 
 CONDUCTA, ANEMIA Y 
TROMBOPENIA EN 
 SEGUNDO TRIMESTRE DE 
GESTACIÓN
Marta Malo Yagüe; Carmen González González; María Santamaría González; 
José Antonio Moreno Chulilla. 
Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. 
1. Introducción
El embarazo es un periodo en el que se producen cambios fi siológicos que pueden 
modifi car los parámetros hematológicos. Una de estas alteraciones puede ser la 
trombocitopenia, segunda alteración hematológica más frecuente durante la gesta-
ción (presente hasta en un 10% de los embarazos) después de la anemia. Se defi ne 
como el recuento plaquetar por debajo de 150x109/L. La etiología se produce como 
consecuencia de diferentes procesos, tanto fi siológicos como patológicos, que im-
plican con frecuencia la destrucción de plaquetas (causa inmune o consumo) o la 
disminución de la producción de las mismas.
Ante el hallazgo analítico de trombocitopenia y descartadas las causas más frecuen-
tes (autoinmunes, enfermedades sistémicas y consumo de fármacos), hemos de te-
ner en cuenta otras entidades menos frecuentes pero clínicamente relevantes por 
su elevada morbimortalidad, como las asociadas a cuadros de microangiopatía [púr-
pura trombótica trombocitopénica (PTT), síndrome hemolítico urémico (SHU), y otras 
microangiopatías asociadas la gestación como el síndrome de HELLP]. La falta de 
especifi cidad de los signos y síntomas clínicos, la presentación atípica de estos cua-
dros, así como la presencia de datos bioquímicos propios de otras patologías, hacen 
que actualmente, por consenso, sean considerados como síndromes superponibles 
dentro del espectro de la enfermedad, aunque conmecanismos fi siopatológicos di-
ferentes. Esto conlleva una gran difi cultad diagnóstica que puede demorar la instau-
ración de un tratamiento efectivo precoz y adecuado, lo cual puede ser devastador en 
estos síndromes potencialmente mortales. 
2. Exposición del caso
2.1. Anamnesis y exploración física
Mujer de 33 años, sin alergias medicamentosas ni hábitos tóxicos conocidos. Profe-
sora, independiente para las actividades básicas de la vida diaria. Intervenida qui-
166
rúrgicamente de amigdalectomía en la infancia sin otros antecedentes médicos de 
interés hasta la fecha. En su historia obstétrica se registra un primer embarazo con 
parto a “término” por vía vaginal hace 4 años. Actualmente, embarazada de 15 se-
manas en tratamiento con ácido fólico. 
Acude al de Servicio(S) de Urgencias por cefalea intensa y dolor abdominal difuso 
acompañado de vómitos de 48 horas de evolución. Refi ere sensación distérmica y ano-
rexia. Su pareja relata que desde las últimas horas presenta alteraciones de la conducta 
y fl uctuación del nivel de conciencia con un progresivo deterioro general y paresia de 
extremidad superior izquierda. Además comenta que en la 5ª semana de gestación, ha-
bía ingresado en el Servicio de Neurología por clínica de cefalea intensa y persistente, 
donde es diagnosticada de migraña con aura, por lo que fue trasladada al hospital.
A su llegada al Servicio de Urgencias presentaba tensión arterial: 100/50 mmHg, 
frecuencia cardiaca: 100 latidos por minuto, temperatura: 36,5ºC y saturación de O2: 
96%. Mal estado general, postración y debilidad, palidez mucocutánea y normohi-
dratación. Sin signos de sangrado externo. A la palpación abdominal refi ere moles-
tias difusas sin signos de irritación peritoneal. En la exploración neurológica destaca 
bradipsiquia con difi cultad para la comprensión y la ejecución de órdenes sencillas. 
Discurso incoherente. Limitación de la abducción de ambos ojos sugerente de pare-
sia del 6º par bilateral. Rigidez de nuca a la fl exión de cuello con ligero meningismo, 
paresia atáxica de extremidad superior izquierda que se autolimitó apareciendo pos-
teriormente focalidad neurológica contralateral con desviación de la comisura bucal 
a la derecha, y disfasia. En la exploración obstétrica se observa un desarrollo normal 
y ausencia de parámetros de sufrimiento fetal. Tras valoración de la paciente en el 
Servicio de Neurología y ante el hallazgo en analítica de urgencia de anemia y trom-
bopenia severas, se solicita colaboración al Servicio de Hematología. (Tablas 1 y 2).
Tabla 1. Hemograma al ingreso.
RESULTADO UNIDADES INTERVALO DE REFERENCIA
HEMATÍES 1.42 mil/mm3 3.5-5.1
HEMOGLOBINA 5.2 g/dL 12-15.3
HEMATOCRITO 15.1 % 36-45
V.C.M 105.8 fl 82-98
H.C.M 36.7 pg 27-31
C.H.C.M 34.7 g/dL 30-34
A.D.E 20.1 % 12.0-15.0
LEUCOCITOS 11.4 mil/mm3 4-11
NEUTROFILOS 45.8 % 40-75
LINFOCITOS 16.3 % 20-45
MONOCITOS 7.4 % 2-10
EOSINÓFILOS 0.2 % 0.0-5.0
BASÓFILOS 0.3 % 0-2
PLAQUETAS 4 mil/mm3 150-400
V.C.M 6.7 fl 8-11
3Laboratorio y enfermedad. CASOS CLÍNICOS
167
Tabla 2. Bioquímica general al ingreso.
RESULTADO UNIDADES INTERVALO DE REF.
GLUCOSA 112 mg/dL 74 – 106
BILIRRUBINA TOTAL 1.4 mg/dL 0.2 – 1
BILIRRUBINA DIRECTA 0.3 mg/dL 0.1 – 0.3
UREA 0.33 g/L 0.16 – 0.5
CREATININA 0.8 mg/dL 0.5 – 0.9
PROTEÍNAS TOTALES 6.1 g/L 6.4 – 8.3
AST 82 U/L 1 – 32
ALT 21 U/L 1 – 33
LDH 1645 U/L 135 – 214
SODIO 131.5 mEq/L 138 – 145
POTASIO 4.03 mEq/L 3.1 – 5.1
CLORO 98.2 mEq/L 96 – 111
2.2.- Diagnóstico diferencial
Ante una gestante de 15 semanas (2º trimestre) con clínica neurológica acompañada 
de cuadro abdominal debemos incluir en el diagnóstico diferencial gran variedad de 
procesos como infecciones virales (VIH), enfermedades digestivas (gastroenteritis), 
renales (pielonefritis), autoinmunes o secundarios a fármacos.
Durante la gestación, los cambios fi siológicos (hormonales), los síntomas persis-
tentes como cefalea, náuseas y vómitos (en más del 90% de las gestantes) y la apa-
rición de complicaciones como la preeclampsia, suponen factores de riesgo para la 
aparición de patologías neurológicas. Es por esto que en caso de cefaleas intensas 
de aparición brusca y en cuadros neurológicos con focalidad y oscilación del nivel de 
conciencia deberemos tener en cuenta las siguientes entidades:
La encefalopatía de Wernicke secundaria a hiperemesis gravídica: aunque es una 
entidad infrecuente y en nuestra paciente los vómitos eran moderados, no se puede 
descartar ya que se produce habitualmente entre las semanas 14 y 20 de la gestación. 
Trombosis venosa cerebral: supone el 0.5% de todos los ictus. Se presenta en jóvenes 
con factores de riesgo congénitos y adquiridos (nuestra paciente, mujer joven embara-
zada). Más común en el último trimestre y puerperio (12/100000 partos).
Hemorragia cerebral, producida generalmente por rotura aneurismática o malfor-
maciones arteriovenosas, es una complicación rara en el embarazo (0.01 al 0.05%), 
pero con alta mortalidad (5-12%). Más frecuente en multíparas y en el tercer trimes-
tre de la gestación (30% se producen en el 2º trimestre, por lo que se ha de tener en 
cuenta en nuestra paciente que además es secundigesta). 
No se puede descartar la presentación de “novo” de cuadros neurológicos impor-
tantes (crisis epilépticas, esclerosis múltiple…), ni un segundo episodio de migra-
ña con aura.
No obstante, en espera de las pruebas de neuroimagen y ante las alteraciones ana-
líticas debemos establecer el diagnóstico diferencial entre cuadros que cursan con 
168
trombopenia asociada a anemia. La púrpura trombocitopénica trombótica (PTT) y el 
síndrome urémico hemolítico (SHU) son microangiopatías trombóticas diseminadas 
caracterizadas por la presencia de trombopenia grave (recuento de plaquetas infe-
rior a 20x109/L), anemia hemolítica con esquistocitos, alteraciones renales y neuro-
lógicas y fi ebre. Cursan sin alteraciones de la hemostasia ni de la función hepática y 
es infrecuente la hipertensión. La presencia de un fallo renal grave apunta a un SHU. 
La PTT suele aparecer en el 2º trimestre del embarazo, mientras que el SHU es más 
frecuente tras el parto. El hígado graso agudo del embarazo, suele aparecer al fi nal 
del tercer trimestre del embarazo. Inicialmente cursa con síntomas inespecífi cos 
similares a un cuadro viral pero progresa rápidamente a un fallo hepático fulminan-
te con alteraciones importantes de la coagulación si no se instaura un tratamiento 
precoz. La hipertransaminasemia es mayor que en el síndrome de HELLP.
La preeclampsia aparece habitualmente en primíparas y en el tercer trimestre, pero 
hay que sospecharla ante alteraciones visuales, cefalea, hiperrefl exia, edema con 
proteinuria e hiperuricemia y acompañarse de un descenso de la cifra de plaquetas.
Síndrome de HELLP (H: Hemolysis, EL: Elevated Liver enzymes, LP:Low Platelets) 
Complicación de la preeclampsia que cursa con hipertensión arterial (ausente en el 
15-20%), proteinuria, anemia hemolítica, elevación de las enzimas hepáticas y trom-
bopenia. Más frecuente en el tercer trimestre, aunque en un 10% aparece antes. 
Síndrome de Evans; anemia hemolítica autoinmune asociada a púrpura trombocito-
pénica idiopática con esferocitos en sangre periférica. El test de Coombs directo 
suele ser positivo en esta entidad. La coagulación intravascular diseminada es un 
trastorno adquirido que cursa con alteración progresiva del estudio de coagulación y 
trombopenia. Se produce en patologías obstétricas y cuadros sépticos.
2.3. Exploraciones complementarias que solicitaría
Llegado el momento de nuestra valoración en el S. Urgencias, dada la anemia severa 
con un VCM elevado se solicita para su clasifi cación un nuevo hemograma de confi r-
mación con determinación de reticulocitos y un frotis de sangre periférica (SP.) para 
valorar la morfología celular. Se solicita además la determinación de enzimas hepá-
ticas, LDHy haptoglobina. Para completar el estudio se realiza Coombs directo.
Ante la sospecha de una enfermedad microangiopática, para su diferenciación clíni-
ca se solicita estudio de coagulación y determinación del Dímero D.
Dado el estado gestacional de la paciente y la importancia de la imagen en el diag-
nóstico de la patología neurológica se solicita una Resonancia Magnética Nuclear 
(RMN) Cerebral.
2.4.- Informe de Laboratorio
Complementando los datos aportados en las Tablas 1 y 2 de la analítica de urgencias 
adjuntamos los resultados patológicos obtenidos de los parámetros que se solicita-
ron posteriormente. Reticulocitos: 309.4 mil/mm3 (25.0-75.0); haptoglobina: <7.56 
mg/dL (50.0-150.0). Estudio de coagulación: fi brinógeno 469 mg/dL (200-450). Dí-
mero D: 2084 microg/dL (0-250). El resultado del Coombs directo fue negativo. En la 
RMN cerebral no se evidenciaron alteraciones signifi cativas. En la extensión de SP 
se observan esquistocitos (3-4%) y eritroblastos circulantes. (Figura 1)
3Laboratorio y enfermedad. CASOS CLÍNICOS
169
Figura 1. Extensión de sangre periférica. Visión de esquistocitos y eritoblastos.
(Ver en color pag: 480).
2.5. Diagnóstico defi nitivo 
Púrpura trombótica trombocitopénica.
2.6. Evolución del caso 
Valorada la paciente entre los Servicios de Neurología, Obstetricia y Hematología, se 
decide su ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos; donde, tras la transfusión de 
3 concentrados de hematíes y 1 pool de plaquetas, se instaura tratamiento corticoi-
deo y anticomicial, consiguiendo mejoría de la focalidad neurológica.
Ante la sospecha de PTT, se decide comenzar con recambios plasmáticos diarios. 
Inicialmente se observa una respuesta favorable al tratamiento, sin embargo, entre 
el 4º y 5º recambio plasmático se produce un descenso importante de la cifra de 
plaquetas por lo que ante la mala evolución analítica y la gravedad materno-fetal, se 
revalúa el caso por los Servicios de Obstetricia y de Hematología y, de acuerdo con 
la paciente, se decide la interrupción de la gestación. En la 7ª plasmaféresis des-
pués de la interrupción del embarazo, se observa una mejoría analítica progresiva 
con resolución de la clínica con la que debutó el cuadro, por lo que se procede al alta 
hospitalaria con corticoterapia oral y seguimiento continuado de forma ambulatoria. 
(Figura 2)
Figura 2. Evolución analítica con las plasmaféresis.
170
Ante la alta sospecha de PTT se solicita determinación plasmática de la actividad 
de ADAMTS 13 mediante ELISA antes y después de la 1ª plasmaféresis. Al no 
disponer de esta técnica en nuestro laboratorio, se remiten las muestras al cen-
tro de referencia (Laboratorio de Coagulación del Hospital Gregorio Marañón). 
El rango de actividad normal de ADAMTS 13 es de 40-130%. En nuestro caso la 
primera determinación fue indetectable, corrigiéndose a nivel de 40% tras el 
primer recambio plasmático.
3. Discusión: revisión actual del tema
La PTT es un síndrome hematológico poco frecuente con una incidencia estimada 
de 3,7 casos por millón de habitantes. Suele aparecer entre la 3ª y la 4ª década de 
la vida, predominando en el sexo femenino. Descrito por primera vez en 1924 por 
Moschcowitz, es un cuadro caracterizado por la péntada clínica: anemia hemolítica 
microangiopática, trombocitopenia, sintomatología neurológica, fi ebre y disfunción 
renal, aunque la misma sólo está presente en el momento del diagnóstico en el 40% 
de los casos.
Esta microangiopatía cursa con la formación de trombos de plaquetas y depósitos de 
fi brina en la microcirculación que pueden dar lugar a manifestaciones isquémicas 
en diversos órganos y tejidos, siendo las más típicas las del SNC. El diagnóstico de 
esta entidad es clínico-hematológico y debe sospecharse ante la combinación de 
trombocitopenia y anemia con presencia de esquistocitos en la extensión de SP que 
no se expliquen por otras causas. 
Desde el punto de vista fi siopatológico se ha observado el défi cit grave de la meta-
loproteasa ADAMTS 13, encargada de la escisión de multímeros de muy alto peso 
molecular de factor Von Willebrand (FvW) en multímeros de menor tamaño. En la 
PTT, la ADAMTS 13 no fragmenta adecuadamente el FvW, lo que provoca la for-
mación de trombos intravasculares y con ello la obstrucción de la microcirculación 
desencadenando el cuadro clínico típico. La gran mayoría de los casos se conside-
ran idiopáticos o de tipo adquirido donde como consecuencia del daño endotelial se 
induce la formación de neoantígenos y anticuerpos inhibidores frente a la actividad 
de ADAMTS 13. En la forma familiar o congénita, también denominada crónica recu-
rrente, aparecen valores reducidos de ADAMTS 13. 
Se ha observado que el défi cit grave de ADAMTS-13 no es condición necesaria ni su-
fi ciente para la aparición de un cuadro de PTT. Los datos actuales sugieren que este 
défi cit constituiría un factor predisponente de PTT, aunque seguramente no el úni-
co, y por tanto, sería necesaria la concurrencia de otros factores. Así, procesos que 
cursan con liberación de sustancias estimulantes del endotelio, como histamina o 
factor de necrosis tisular (TNF-α), serían capaces de producir enfermedad cuando 
existiera un défi cit permanente o transitorio de ADAMTS-13. Es muy posible que la 
presencia de factores trombóticos biológicos predisponentes (défi cit de antitrombi-
na III, mutación Leiden del factor V, mutación G20210A del gen de la protrombina) y 
factores desencadenantes (estasis, cirugía, embarazo, anticuerpos antifosfolípido, 
infecciones o neoplasias) condicionen la aparición de la enfermedad clínica.
El tratamiento de elección de la PTT es el recambio plasmático y el mejor marcador 
de respuesta es el recuento plaquetar. Debe continuarse con recambios plasmáticos 
3Laboratorio y enfermedad. CASOS CLÍNICOS
171
hasta que las cifras de plaquetas se normalicen, lo cual suele acompañarse de un 
aumento del nivel de hemoglobina, un descenso de la actividad LDH y la mejoría 
clínica. Por ello, realizar un diagnóstico y tratamiento precoz y adecuado es funda-
mental para conseguir la resolución de esta patología de gran morbimortalidad. 
4. Bibliografía
De la Rubia J, Contreras E, Del Rio-Garma J . Púrpura Trombótica Trombocitopénica. 
Med Clin 2011;136:534-40
De la Rubia J. Síndrome HELLP. Med Clin 2001;117:64-68.
Han-Mou Tsai. Pathophysiology of thrombotic thrombocytopenic purpura. Int J 
Hematol 2010;91:1-19
Marie Scully. Inhibitory anti-ADAMS 13 antibodies: Measurement and clinical 
application. Blood Rev 2010;24(1):11-16
172
CASO 25 ANEMIA HEMOLITICA COMO 
LIMITACION EN LA 
 INTERPRETACION CLINICA 
DE LA HEMOGLOBINA 
 GLICADA
Gema Pérez Moya; Julia Romero Aleta; Teresa Herrera del Rey; Carmen Garcia Saborido.
Hospital Universitario Virgen del Rocío. 
1. Introducción
La hemoglobina glicosilada (HbA1c) es un parámetro que se utiliza para el control ruti-
nario de pacientes diabéticos, así como para la prevención de aparición de complicacio-
nes crónicas. Refl eja los niveles de glucosa en sangre durante los últimos tres meses. 
Desde enero del año 2010 la American Diabetes Association (ADA) incluye también como 
criterio diagnóstico de diabetes mellitus (D.M.) un valor de HbA1c mayor o igual a 6,5%.
Estos valores pueden verse afectados por varias causas; entre otras podríamos des-
tacar las siguientes: uremia, toma de salicilatos, hemoglobinopatías, uso crónico de 
alcohol, defi ciencia de hierro o hiperbilirrubinemia. Otras causas de interferencia en 
el resultado son todos aquellos procesos patológicos que acorten la vida media del 
hematíe (Vida media = 120 días), como hemólisis o una pérdida aguda de sangre.
2. Exposición del caso
2.1. Anamnesis y exploración física
Se trata de un varón de 52 años de edad, con los siguientes antecedentes: 
Antecedentes familiares: 
Padre con diabetes mellitus tipo2 mal controlada, con lesiones en órgano diana y 
fallecido por cardiopatía isquémica. Resto de antecedentes sin interés.
Antecedentes personales:
Glaucoma con amaurosis derecha. 
Infección crónica activa por virus hepatitis C (genotipo 1b) de larga evolución.
Politransfundido en su infancia por quemaduras.
Diabetes mellitus tipo 2 con retinopatía diabética en tratamiento con insulina.
El paciente comienza a presentar un cuadro clínico de disnea progresiva a esfuerzos, 
motivo por el que acude a consulta médica para estudio. Refi ere además estar más 
cansado de lo habitual. No otra sintomatología de interés.
3Laboratorio y enfermedad. CASOS CLÍNICOS
173
En la exploración física inicial del paciente observamos:
Palidez cutánea y mucosa. Buen estado general. Eupneico en reposo. Auscultación 
cardiorrespiratoria con corazón rítmico, sin soplos ni extratonos. Buen murmullo 
vesicular en ambos campos pulmonares. Abdomen blando y depresible sin masas, 
con hepato-esplenomegalia de tres a cinco centímetros. No se aprecian circulación 
colateral ni ascitis. No edemas maleolares. No adenopatías periféricas. No se en-
cuentran otras alteraciones de interés.
En analíticas repetidas de este paciente destacan los siguientes parámetros:
Glucosa, 113 mgr/dL (70-110). HbA1c 2,7% (4-6).
Hemoglobina (Hb), 64 g/L (136-180). Hematocrito (Htco), 0.22 L/L (0.42-0.52). Reticu-
locitos 31.4% (2.1 -13.8). Volumen corpuscular medio (VCM) 113 (81-99). 
2.2. Diagnóstico diferencial
Nos encontramos con un paciente con un cuadro de disnea y astenia como sintoma-
tología y con una anemia macrocítica severa. 
 Asímismo observamos que sus cifras de glucemia se mantienen en 113 mg/dl (70-
110) y sin embargo su HbA1c está en 2,7%.
Como primer paso habría que realizar un estudio diagnóstico de la anemia severa 
que presenta, la cual podría justifi car la sintomatología.
2.3. Exploraciones complementarias
Lactato deshidrogenasa, 1096 UI (230-460). Haptoglobina < 7.75 mg/dL. Bilirrubina 
total, 4.36 mg/dL (0.10-1.20). Bilirrubina directa 1.37mg/dL (0-0.35) Test de Coombs 
directo positivo. 
Sideremia 128 microgramos/dL (65-175), ferritina 228 microgramos/L (30-300), Ca-
pacidad de fi jación de hierro: 248 microgramos/dL (270-425), Índice de saturación 
de transferrina: 52% (15-50).
Frotis de sangre periférica: basofi lia difusa. Se observan abundantes esferocitos
Serología positiva para hepatitis C genotipo 1-b con 460957 copias/mL.
2.4. Informe de laboratorio
Se realiza el diagnóstico en el servicio de Hematología de anemia hemolítica 
autoinmune. 
2.5.- Diagnóstico defi nitivo
Anemia hemolítica autoinmune
2.6.- Evolución
El estudio y seguimiento de este paciente se realiza de manera multidisciplinar, 
interviniendo el servicio de digestivo, hematología y endocrinología.
Se inicia tratamiento inmunosupresor con ciclos de ciclofosfamida oral y corticoides.
174
Evoluciona de manera estable, teniendo que acudir a urgencias por anemización 
aguda en varias ocasiones. Durante años posteriores se mantienen las cifras de 
hemoglobina inferiores a 9 g/dL, siendo bien toleradas por el paciente. 
La hepatitis por virus C se mantiene estabilizada.
Volvemos a destacar que las cifras de glucemia oscilan entre 90 y 115 mg/dL, aun-
que los valores de HbA1c determinados en nuestro laboratorio están permanente-
mente por debajo del 3%. El paciente continúa con una pauta de insulinoterapia en 
régimen bolo-basal y se controla en función de los perfi les glucémicos obtenidos en 
sangre capilar.
No presenta hipoglucemias durante su seguimiento.
En la tabla 1 podemos observar la evolución de los parámetros más destacados del 
paciente desde su diagnóstico. 
El estudio y el seguimiento de este paciente se realizan de manera multidisciplinar, 
interviniendo los servicios de digestivo, hematología y endocrinología.
Tabla 1.
3. Discusión: revisión actual del tema
El interés de éste caso clínico radica en conocer las difi cultades que se plantean en 
un paciente con anemia hemolítica autoinmune para realizar el seguimiento de su 
diabetes mellitus. 
Como comentamos en la introducción, según establece la ADA, el seguimiento ruti-
nario de los pacientes diabéticos se realiza con el cálculo de la HbA1c. Este paráme-
tro se determina en una muestra de sangre total mediante cromatografía líquida 
de alta resolución (HPLC), técnica de referencia para la National Glicohemoglobin 
Standarization Program (NGSP). En este caso se trabaja con Bio-Rad, VARIANT II 
TURBO-Kit 2.0 (tiempo de elución de 1,5 minutos) y VARIANT II (tiempo de elución 
de 3 minutos). 
Las glucemias que presenta este paciente durante los años de evolución que hemos 
analizado deberían refl ejar unos valores de HbA1c de 5,5% aproximadamente, según 
3Laboratorio y enfermedad. CASOS CLÍNICOS
175
las tablas de correlación aceptadas por la Diabetes Control and Complications Trial 
(DCCT). Sin embargo, las cifras se mantienen siempre por debajo del 3%. En pacien-
tes con hemólisis, se produce una disminución de la supervivencia de los glóbulos 
rojos, originando una falsa disminución del valor del la HbA1c. 
Es muy importante que los clínicos tengan en cuenta los trastornos hematológicos 
para una correcta interpretación de los resultados. En estos pacientes no podemos 
utilizar este parámetro para el seguimiento de la diabetes y sus complicaciones.
Es necesario encontrar una alternativa en estas situaciones; existen otros marca-
dores como la fructosamina o la albúmina glicada que podrían considerarse para el 
seguimiento de éstos pacientes.
4. Bibliografía
Calisti L, Tognetti S. Measure of glycosylated hemoglobin. Acta Biomed. 2005; 76 
Suppl 3:59-62.
Debard A, Charmion S, Ben Ameur S, Gaultier JB, Cathébras P. Inappropriate low 
glycated hemoglobin and hemolysis. Rev. Med. Interne. 2009 Jun; 30(6):555-6.
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Vigouroux C. Inappropriately low glycated hemoglobin values and hemolysis in 
HIV-infected patients. AIDS Res Hum Retroviruses. 2006 Dec; 22(12):1242-7. 
Kutter D, Thoma J. Hereditary spherocytosis and other hemolytic anomalies distort 
diabetic control by glycated hemoglobin. Clin Lab. 2006; 52(9-10):477-81.
Standards of Medical Care in Diabetes. Diabetes Care, Volume 33, Suplement 1, 
January 2010.
176
CASO 26 LINFOHISTIOCITOSIS 
 HEMOFAGOCITICA
Olaia Rodríguez Fraga; Ana Gadea Soler; Mª José Alcaide Martín; Antonio Buño Soto.
Hospital Universitario La Paz. Madrid.
1.Introducción
La linfohistiocitosis hemofagocítica es también conocida como linfohistiocitosis he-
mofagocítica familiar autosómica recesiva, linfohistiocitosis eritrofagocítica familiar, 
y síndrome hemofagocítico asociado a infección viral. Afecta principalmente a niños 
menores de 18 meses pero se han recogido casos en niños de otras edades y en 
adultos. Se clasifi ca como linfohistocitiosis hemofagocítica primaria (condicionado 
por alteraciones genéticas) y secundaria (desencadenado por otros procesos como 
infecciones virales, enfermedades autoinmunes o linfomas). La hemofagocitosis se 
refi ere tanto a la fagocitosis de hematíes, leucocitos o plaquetas como de sus pre-
cursores, y la linfohistiocitosis hace referencia a la proliferación descontrolada de 
linfocitos T citotóxicos y células NK (natural killer).
Este síndrome (LFH) se caracteriza por una proliferación y acúmulo tisular excesivo 
de macrófagos y linfocitos T aparentemente normales. Hasta un 50% de los casos 
son familiares (autosómicos recesivos) y frecuentemente asociados a consanguini-
dad de los progenitores. Los casos no familiares se asocian con enfermedades infec-
ciosas, y hasta en un 20% de los pacientes no es posible demostrar hemofagocitosis 
en el primer espécimen de médula ósea, realizándose 2/3 de estos diagnósticos en 
los estudios postmortem.