Epidemiologia nutricional

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PROVA I – EPIDEMIOLOGIA NUTRICIONAL
TRANSIÇÃO DEMOGRÁFICA
Envelhecimento populacional: Refere-se à mudança na estrutura etária de uma população. 
Fator decisivo para o envelhecimento da população é a queda da natalidade/fecundidad ( Expectativa de vida – Decorrentes de avanços na medicicina, tecnologias | Natalidade – n° de nascidos vivos em uma população)
Determinantes da Fecundidade (estimativa do número médio de filhos que uma mulher teria até o fim de seu período reprodutivo): Urbanização; Programas de controle de natalidade; Introdução de métodos contraceptivos eficazes; Planjamento familiar; Entrada da mulher no mercado de trabalho. 
Altas taxas de fecundidade e mortalidade (ANTES); 
Baixas taxas de fecundidade e mortalidade (HOJE)
Juntamente com a mudança no perfil populacional, ocorrem mudanças no campo epidemiológico, já que o envelhecimento populacional é um determinante do processo saúde-doença.
TRANSIÇÃO EPIDEMIOLÓGICA
À medida que os países atingem níveis de desenvolvimento mais elevados, as melhorias das condições sociais, econômicas e de saúde causam a transição de: Um padrão de expectativa de vida baixa com altas taxas de mortalidade por doenças infecciosas e parasitárias em idades precoces (grupos mais jovens), para um aumento da sobrevida em direção às idades mais avançadas e aumento das mortes por Doenças Crônicas Não Transmissíveis (DCNT) associadas ao sobrepeso/obesidade, às dislipidemias (hipercolesterolemia e suas frações, hipertrigliceridemia) e à síndrome metabólica (DM 2, CV, neoplasias).
Refere- se às modificações dos padrões de morbidade e mortalidade.
Predomínio da morbidade. Morbimortalidade: Grupos mais idosos.
TRANSIÇÃO NUTRICIONAL 
Alterações na estrutura da dieta e na composição corporal dos indivíduos associados a fatores relacionados com o estilo de vida, como a atividade física, e que resultam em importantes modificações no perfil desses indivíduos. Adoção de dietas ricas em gordura saturada e açúcar, baixo teor de fibra e estilos de vida caracterizados por baixos níveis de atividade física.
Principais estágios da transição nutricional 
1) redução ou desaparecimento das formas graves de desnutrição energético-protéica (kwashiorkor e marasmo)
“kwashiorkor” ou desnutrição edematosa, aguda e grave, com elevada mortalidade, quase sempre precipitada por uma doença infecciosa de elevado impacto patogênico, como o sarampo, atuando sobre uma criança já previamente desnutrida 
Marasmo nutricional: perda elevada e até extrema dos tecidos moles (massa adiposa e muscular, principalmente)
2) Diminuição progressiva das endemias e manifestações epidêmicas das carências nutricionais
3) Correção do déficit estatural e instalação do sobrepeso e obesidade em escala populacional
- Epidemiologia nutricional – Aplicação da epidemiologia na área de alimentação e nutrição de grupos populacionais. Possibilita quantificar os sinais e sintomas e as causas dos distúrbios nutricionais fornecendo subsídio para ações de prevenção e controle. Objetivos: Descrever a extensão e magnitude dos distúrbios nutricionais entre grupos sob investigação e possíveis tendências temporais | Prever a ocorrência de distúrbios nas populações, identificando grupos sob maior risco de insegurança alimentar e nutricional | Explicar as causas dos distúrbios nutricionais, procurando medir sua importância e diferenciando-as dos fatores associados não causais | Avaliar a eficácia, efetividade e eficiência de procedimentos profiláticos e terapêuticos utilizados no controle de distúrbios nutricionais – avaliação de programas | Estudar o prognóstico de distúrbios nutricionais, estimando-se a gravidade e a periodicidade de possíveis reincidências | Investigar o efeito da dieta sobre a ocorrência de doenças específicas | Estabelecer intervenções apropriadas para prevenir ou reduzir os danos à saúde. 
Cenário Alimentar e Nutricional do Brasil: Excesso de peso Desnutrição;
Mudanças no hábito alimentar: Consumo de Alimentos ultraprocessados
 Alimentos in natura, básicos.
Macronutrientes: gorduras (saturadas) | carboidratos (complexos) 
ESTUDOS DESCRITIVOS Informar sobre a distribuição de um evento. Quantitativos
Estudo de Caso (1- 9 casos)
Série de Casos (mínimo 10 casos)
•Problemas ainda mal conhecidos e cujas características ou variações naturais não foram convenientemente detalhadas; 
•Úteis para levantar problemas (sugerir hipóteses) 
ESTUDOS ANALÍTICOS Grupo de comparação; Causa – efeito; Exposição - doença
Transversal Também chamado de seccional, corte transversal, vertical, pontual ou de prevalência (frequências da doença); É uma pesquisa em que dados sobre exposição e doença/evento são coletados de determinada população, num dado momento - RETRATO 
Caso-Controle Estudo epidemiológico de investigação no qual os indivíduos são selecionados em função da doença (casos) e são comparados em relação à(s) característica(s) de interesse, com o grupo sem a doença (controles). 
Objetivo: quantificar fatores que ocorram com maior (ou menor) freqüência nos casos e nos controles. Grupos são definidos pela presença do desfecho (caso) ou sua ausência (controle). 
Coorte Também chamado de estudo de seguimento, de acompanhamento, “follow up”, longitudinal. Estudo epidemiológico observacional em que um grupo de pessoas é identificado e a informação pertinente sobre a exposição de interesse é coletada. Indivíduos monitorados ao longo do tempo – FILME. 
Estudo Prospectivo: Presente Futuro *Grupos são definidos pela exposição. 
Estudos Ecológicos Unidade de observação: Grupo de indivíduos
Ensaio Clínico Experimental. Avaliar novas abordagens no tratamento e prevenção; São estudos em que o pesquisador manipula o fator de exposição (intervenção), ou seja, provoca uma modificação intencional em algum aspecto do estado de saúde dos indivíduos ou das comunidades, por meio da introdução de um esquema profilático ou terapêutico. Randomizado- alocação aleatória Não randomizado- alocação por conveniência 
Letalidade - proporção entre o número de mortes por uma doença e o número total de doentes que sofrem dessa doença, ao longo de um determinado período de tempo
Incidência - proporção de novos casos surgidos numa determinada população e num determinado intervalo de tempo. 
Prevalência - proporção de casos existentes numa determinada população e num determinado momento temporal.
Mortalidade - reflete o número de mortes registradas, em média por mil habitantes, em uma determinada região em um período de tempo
Natalidade - número de nascidos-vivos que nascem anualmente por cada mil habitantes, numa determinada área.
DESNUTRIÇÃO ENERGÉTICO-PROTEICA (DEP)
Balanço negativo de calorias e proteínas. Representa a manifestação de vários balanços negativos decorrentes das estruturas e funções distorcidas do organismo social.
Manifestações leves e moderadas | Raramente ocorre como processo singular ou único | Processos multicarenciais e outras doenças (infecciosas). Consequências prolongadas: “imprinting metabólico” | Baixo desempenho físico e mental. 
Indicadores de DEP: Diretos (bioquímicos, clínicos, antropométricos). Antropometria Nutricional: Alterações no crescimento representam as manifestações mais sensíveis da DEP; Oferece um conjunto de instrumentos para a avaliação do estado de nutrição em nível individual e coletivo. Peso ao Nascer: Condições de saúde e nutrição da mãe e do concepto; BPN (<2500g): preditor da chance de sobrevivência dos recém-nascidos; Maior prevalência nos países mais pobres. 
Peso para Altura; Peso para Idade; Altura para Idade.
Fatores Condicionantes: Socioeconômicos; Reprodutivos; Peso ao Nascer; Morbidade.
As prevalências dos déficits nutricionais estão diminuindo no Brasil e no mundo; entretanto, alguns grupos populacionais, especialmente crianças menores de 5 anos e de regiões menos desenvolvidas, ainda são atingidos pela desnutrição em níveis alarmantes; A inter-relação entre nutrição, infecção e pobreza pode ser considerada como o principalfator determinante da ocorrência de desnutrição, que, por sua vez, é uma consequência de fatores sociais, econômicos, políticos, culturais e biológicos 
VITAMINA A
Vitamina Lipossolúvel; 
Retinol, retinal e carotenoides: convertidos na forma ativa da vitamina; 
Essencial em muitos processos fisiológicos, tais como diferenciação celular, manutenção da integridade estrutural e funcional dos epitélios, visão, crescimento, reprodução e sistema imunológico. 
A absorção pode ser reduzida por: parasitoses intestinais (giardíase, ascaridíase, estrongiloidíase), diarreia aguda, ressecções intestinais e doenças pancreáticas. 
A quantidade da gordura na dieta é outro fator que deve ser observado.
Diagnóstico populacional
Deficiência: XEROLFTAMIA: termo utilizado para descrever todas as manifestações clínico-oculares da deficiência de vitamina A. 
Cegueira noturna (nictalopia): É um dos primeiros sintomas da síndrome xeroftálmica; Dificuldade visual para adaptação em ambientes escuros; Diagnóstico: história relatada pela mãe ou responsável. 
Xerose conjuntival: Superfície conjuntival perde o brilho, a transparência, sofrendo um processo de espessamento e endurecimento. Como critério isolado, não tem valor no diagnóstico da Xeroftalmia (subjetivo). Sinal: Mancha de Bitot -Áreas da conjuntiva onde a xerose é mais intensa. Lesões assintomáticas. 
Xerose Corneal: O declínio na produção do muco leva ao rompimento precoce do filme lacrimal, o que confere à córnea um aspecto áspero, seco, enrugado e sem brilho. 
Úlcera da córnea: O epitélio ceratinizado é extremamente vulnerável, podendo sofrer um processo erosivo, com a destruição do epitélio corneano. 
Avaliação bioquímica: A dosagem do retinol sérico tem sido o teste bioquímico mais utilizado no diagnóstico do estado nutricional de vitamina A. Permite o diagnóstico precoce de DVA, ou seja, em nível subclínico.
Indicadores citológicos: Citologia de Impressão Conjuntival (CIC): técnica na qual camadas superficiais da conjuntiva ocular são removidas por meio da aplicação de um papel de filtro de acetato de celulose, para análise histológica subsequente.
Indicadores dietéticos: Recordatório de 24 horas; Registros Alimentares ; Questionário de Frequência Alimentar ; Pesagem direta dos alimentos ; História alimentar. QFA semi-quantitativo: categorizar grupos de risco para um status inadequado de vitamina A.
Enfrentamento: Prevenção e Tratamento
- Suplementação medicamentosa (Curto prazo)
- Fortificação de alimentos (Médio prazo)
- Educação Nutricional (Longo prazo)
O Programa Nacional de Suplementação de Vitamina A – Vitamina A Mais (Portaria nº 729, 6 de maio de 2005) tem como objetivo controlar a DVA em crianças de 6 a 59 meses e puérperas no pós-parto. A DVA tem alta prevalência no grupo materno-infantil. 
IODO
É componente essencial dos hormônios produzidos pela Glândula Tireoide (T4 e T3), sendo utilizado na síntese dos hormônios tireoidianos.
Iodo na alimentação As necessidades durante a gestação são aumentadas, devido ao aumento na produção hormonal de T4 para manter o eutireoidismo materno.
Conteúdo nativo em alimentos e bebidas é baixo (3 a 80 μg/porção); 
Glaciações, enchentes e a erosão depletaram o iodeto da superfície dos solos; 
A maior parte encontrada nos oceanos: 50 μg/L; 
Fervura, cozimento e enlatamento: pequenas perdas (≤ 10%) no teor de iodo; 
A absorção é rápida e quase total, cerca de mais de 90%. 
Distúrbios da Deficiência de Iodo: Bócio (aumento do volume da tireoide); Problemas cognitivos, retardo mental; Nas grávidas pode levar ao aborto e à malformação fetal. Excesso de Iodo: Tireoidite de Hashimoto (são produzidos anticorpos contra a glândula)
Áreas deficientes em Iodo Aumento do gasto com atendimento em Saúde e Educação
Exames Laboratoriais: 
Iodo radioativo: a captação do iodo radioativo guarda uma relação significativa e inversa com a excreção urinária de iodo - Iodúria captação de Iodo.
Hormônios: 
T3 (triiodotironina) sérico: normal ou elevado 
T4 (tiroxina) sérico: baixo 
TSH: elevado 
Adaptação da carência crônica de Iodo: Aumento da conversão periférica de T4 para T3: proteger tecidos vitais dependentes desta conversão (cérebro)
Exame por Imagem: Ultrassonografia da glândula tireoide - melhor método não invasivo para se avaliar com precisão o volume glandular. 
Iodúria: Iodo na urina; Reação de Sandell-Kolthoff Padrão bioquímico da carência eventual de iodo.
Prevalência de bócio no Brasil: Na faixa de 6 a 14 anos.
Impacto socioeconômico: Maiores taxas de repetência e evasão escolar; Redução da capacidade para o trabalho; Contribui para o maior gasto com o atendimento à saúde. Pessoas no mundo são totalmente incapacitadas para o convívio social, para o aprendizado e para o trabalho por apresentarem grave retardamento mental. 
Programa Nacional para Prevenção e Controle dos Distúrbios por Deficiência de Iodo (Pró-Iodo)
I - monitoramento do teor de iodo do sal para consumo humano; 
II - monitoramento do impacto da iodação do sal na saúde da população; 
III - atualização dos parâmetros legais dos teores de iodo do sal destinado ao consumo humano;
IV - implementação contínua de estratégias de informação, educação, comunicação e mobilização social. 
Sob a responsabilidade da Anvisa estão as ações de Monitoramento do teor de iodo do sal, o Programa de Inspeção em Indústrias Beneficiadoras de sal e a informação à população.
VITAMINA D - CALCITRIOL – forma ativa
Produção da vitamina: luz ultravioleta e colesterol da pele;
Função: Manutenção da homeostase do Cálcio e do Fósforo; Fortalecer os ossos; Importante para o Sistema Imunológico; Reduz o risco de Diabetes; Proteção Cardiovascular.
Não precisa ser fornecida pela dieta;
Atua como hormônio esteróide;
Esteróis precursores: Vitamina D3: 7-dehidrocolesterol (animais: salmão, ovo, atum) | Vitamina D2: Ergosterol (vegetais: cogumelos frescos, cogumelos secos ao sol); 
Metabolismo adicional (fígado e rim) para produzir a forma ativa: Calcitriol (Vit. D).
DIABETES: Mulheres com DM2 tem maior prevalência de hipovitaminose D; Suplementação de Vit. D em crianças reduz o risco de DM1; Deficiência de Vit. D aumenta a resistência à insulina. 
PROTEÇÃO CARDIOVASCULAR: Adultos com deficiência de Vit.D possuem risco aumento de mortalidade por DCV; Associado com insuficiência cardíaca e aumento dos níveis séricos de fatores inflamatórios.
CÂNCER: Associada a um risco aumentado de câncer e mau prognóstico de vários tipos de câncer; cólon, mama, próstata e câncer de ovário.
DEMÊNCIA: Deficiência moderada de Vit. D aumenta o risco em mais de 50% de desenvolver algum tipo de demência Grave aumenta +100%; A forma mais comum: Alzheimer.
POPULAÇÃO DE RISCO: Mulheres pós-menopausa e idosos Populações de risco para osteoporose | Lactentes e crianças | Indivíduos de pele escura | Indivíduos com alguma doença que causa má absorção | Indivíduos obesos
Algumas populações estão mais sujeitas a apresentar hipovitaminose D: Região Geográfica | Latitude | Estações do Ano | Hábitos Culturais
Fatores que favorecem a presença de concentrações séricas mais elevadas em nossa população são: Idade mais jovem | Prática de exercícios físicos ao ar livre | Suplementação oral de vitamina D | Estação do ano (primavera e verão) | Residir em cidades litorâneas e ensolaradas | Residir em latitudes mais baixas.
DEFICIÊNCIA DE VITAMINA D
Raquitismo:
•Lactentes e crianças;
•Deficiência de Vit. D, cálcio e fósforo;
•Mineralização prejudicada dos ossos em crescimento;
•Anormalidades estruturais dos ossos que suportam o peso;
•Pernas gravemente arqueadas;
•Dor óssea e sensibilidade muscular;
•Incidência de raquitismo devido à deficiência de Vit. D está crescendo. 
Osteoporose:
•Adultos (mulheres pós-menopausa) e idosos;
•Está associada com o envelhecimento;
•Doença silenciosa diagnóstico tardio;
•Degradação estrutural e a diminuição da densidade mineral dos ossos;
•Aumento do risco de fraturas vértebras, arcos costais, fêmur e antebraço;•Doença multifatorial deficiência Vit. D e redução estrogênio;
•Importante problema de saúde pública elevada prevalência;
ANEMIA É uma condição na qual o conteúdo de hemoglobina ou glóbulos vermelhos no sangue está abaixo do normal.
Perda de sangue | Destruição excessiva de células vermelhas ou deficiência na sua produção | Anemias Nutricionais devido à carência de um ou mais nutrientes essenciais, Ferro, ácido fólico e vitamina B12 Deficiência na produção das hemácias.
Diagnóstico Populacional: 
Dosagem de Hemoglobina:
•É o exame isolado mais utilizado para detectar anemia nas populações;
•Baixa especificidade: não indica o tipo de anemia
Dosagem de Ferritina:
•Correlaciona com os depósitos tissulares de ferro – um dos testes bioquímicos mais específicos para a avaliação do Fe corporal.
•Ferritina baixa depleção de ferro
•Ferritina normal ou alta ? *Em processos infecciosos e inflamatórios há aumento da produção dessa proteína.
GRUPOS DE RISCO: Idosos Além dos processos biológicos do envelhecimento, são geralmente mais acometidos por morbidades, sendo mais vulneráveis condições de má absorção de Fe, ou ainda por uma alimentação inadequada | Crianças tendem a ter uma ingestão de Fe abaixo do recomendado, sendo esse o principal fator causal das anemias na infância,  e devido o rápido crescimento e desenvolvimento do organismo, que requer uma demanda aumentada de ferro | Gestantes tem aumento das necessidades diárias de Fe por conta do feto, além da expansão do volume sanguíneo | Mulheres em idade fértil devido a perda de sangue durante a menstruação, e consequentemente uma depleção de Fe no organismo.
Determinantes em escala populacional: Biológicos | Socioeconômico e culturais | Demográficos
FATORES DE RISCO DE ANEMIA EM CRIANÇAS
Socioeconômicos e Culturais (Baixa renda familiar; condições precárias de moradia; baixa escolaridade dos pais; menor idade materna)
Consumo Alimentar (Abandono precoce do aleitamento materno exclusivo; dieta inadequada; uso de leite de vaca integral sem fortificação)
Assistência à Saúde (pré-natal ineficaz; ligadura inadequada do cordão umbilical; dificuldade de acesso aos serviços de saúde.)
Estado Nutricional (Baixo peso ao nascer; desnutrição; crescimento físico acelerado)
Morbidade (Prematuridade; sangramentos perinatais e gastrointestinais; infecções respiratórias e gastrointestinais agudas de repetição.) 
Fatores Biológicos (Menor faixa etária e sexo masculino)
ENFRENTAMENTO DA ANEMIA FERROPRIVA
Enriquecimento de alimentos Fortificação de farinhas de trigo e milho com ferro e ácido fólico – Resolução RDC nº 344, de 13 de dezembro de 2002.
Mudança de hábitos alimentares Estratégia + desejável e sustentável; Educação nutricional; Assegurar dieta rica em Fe.
Suplementação medicamentosa
PROGRAMA NACIONAL DE SUPLEMENTAÇÃO DE FERRO
Objetivo geral: Reduzir a prevalência de anemia por deficiência de ferro em crianças de 6 a 23 meses, gestantes e mulheres no pós-parto em todo o País. 
Orientações para tratamento da anemia 
A recomendação de suplementação de ferro para o tratamento da anemia ferropriva é: Adultos: 120 mg de ferro elementar/dia por três meses; 
Crianças menores de dois anos: 3 mg de ferro/kg/dia, não superior a 60 mg por dia.