ANAMNESE INFANTIL

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ANAMNESE INFANTIL
Dados gerais
Data da entrevista: ____/____/_____
Nome:__________________________________________________________
Data de nascimento:____/____/____ idade:_____anos ______meses
Escolaridade:
Estuda: ( ) sim ( ) não serie: ______________________________________
Escola:_________________________________________________________
Particular ( ) estadual ( ) municipal ( ) 
Nome da professor(a): ____________________________________________
Filiação:
Nome do pai: ___________________________________________________
Idade:______ destro ( ) canhoto ( ) escolaridade: _____________________
Dificuldade escolar:________________________________________________
Profissão:_________________________ 
Nome da mãe: __________________________________________________
Idade:______ destro ( ) canhoto ( ) escolaridade: ______________________
Dificuldade escolar: _______________________________________________
Profissão:_________________________ 
A criança é: ( ) filho único ( ) primogênito( ) 2° filho ( ) 3° filho ( ) gêmeos ( ) adotado ( ) sabe sobre a adoção? ( ) sim ( ) não Motivo:____________
 
Irmãos:
Nome:________________________________________________idade:_____
Escola:_______________________________________ série:_____________
Dificuldade escolar: sim ( ) não ( ) 
Qual?__________________________________________________________
Nome:_______________________________________________idade:_____
Escola:_____________________________________ série:_______________
Dificuldade escolar: sim ( ) não ( ) 
Qual?__________________________________________________________
Nome:________________________________________________idade:_____
Escola:_______________________________________ série:_____________
Dificuldade escolar: sim ( ) não ( ) 
Qual?__________________________________________________________
A criança reside: com os pais ( ) só com a mãe ( ) só com o pai ( ) com avós ( ) com tios ( ) outros ( ) ____________________________________
Antecedentes familiares de doenças neurológicas e psiquiátricas
Deficiência mental: ( ) sim ( ) não 
Grau de parentesco: ______________________________________________
Essa pessoa reside com a família ( ) sim ( )não 
Qual o contato da criança: _________________________________________
Distúrbio de aprendizagem : ( ) sim ( ) não 
Grau de parentesco: ______________________________________________
Essa pessoa reside com a família: ( ) sim ( ) não 
Qual o contato da criança___________________________________________
Dificuldade escolares: ( ) sim ( ) não 
Grau de parentesco: ______________________________________________
Essa pessoa reside com a família: ( ) sim ( ) não
Qual o contato da criança __________________________________________
Doença psiquiátrica: ( ) sim ( ) não 
Grau de parentesco: ______________________________________________
Essa pessoa reside com a família:( ) sim ( ) não
Qual o contato da criança:__________________________________________
Doença neurológica: ( ) sim ( ) não 
Grau de parentesco: ______________________________________________
Essa pessoa reside com a família:( ) sim ( ) não
Qual o contato da criança:__________________________________________
Histórico
Gestação:( ) planejada ( ) indesejada 
( ) com problemas de ordem física 
Especifique:____________________________________________________
______________________________________________________________
( ) Com problemas de ordem emocional 
Especifique:____________________________________________________
______________________________________________________________
Saúde da mãe durante a gestação: ( ) boa ( ) regular com problemas comuns ( ) péssima 
Obs:___________________________________________________________
Medicações e exames importantes feitos pela mãe durante a gestação:______
_______________________________________________________________
Nascimento: ( ) no tempo normal ( ) prematuro 
Quantos meses de gestação:________________________________________
Parto: ( ) cesárea ( ) normal ( ) sem intercorrências ( ) com intercorrências 
Obs:___________________________________________________________
Desenvolvimento da linguagem e psicomotor
Com que idade falou: __________ primeiras palavras:____________________
Frases:_________________________________________________________
Dificuldades na aquisição da fala: ( ) sim ( ) não
Trocas:_________________________________________________________
Com que idade engatinhou:________ andou:_______ andou de bicicleta:_____
Outro:__________________________________________________________
Com que idade houve o controle da enurese (urinar a noite):_______________
Problema e quais os motivos________________________________________
_______________________________________________________________
Com que idade houve o controle das fezes:____________________________
O problema e quais os motivos______________________________________
_______________________________________________________________
Que mão utiliza para: 
Comer ( ) D ( ) E / Abrir porta ( ) D ( ) E / Pentear o cabelo ( ) D ( ) E /Escovar os dentes ( ) D ( ) E / Cortar papéis ( ) D ( ) E 
Que pé utiliza para: chutar: ( ) D ( ) E / subir ( ) D ( ) E 
Veste-se sozinho(a): ( )sim ( ) não, se há dificuldade, quais:_____________
_______________________________________________________________
Dá laço: sim ( ) não ( )
Toma banho sozinho(a): sim ( ) não ( ):_____________________________
Consegue tomar atitudes de auto-cuidados, por exemplo: 
quando se fere o que faz:
Pede ajuda ( ) se vira sozinho(a) ( )_________________________________
Quando está com fome:
Pede ajuda ( ) se vira sozinho(a) ( )________________________________
Quando quer algo: 
Pede ajuda ( ) se vira sozinho(a): ( )_________________________________
Hábitos alimentares
A criança tem horários para alimentar-se: sim ( ) não ( )
A criança respeita esses horários: sim ( ) não ( )
A criança faz as refeições junto com os outros familiares: sim ( ) não ( )
A criança recusa-se a alimentar-se: sim ( ) não ( )
Como é a alimentação da criança: ( ) ótima, ( ) come bem 
( ) boa ( ) péssima 
Quem oferece a alimentação à criança: mãe ( ) pai ( ) 
Irmão(a) ( ) empregada ( ) outro ( )
Quais são as suas preferências alimentares: ___________________________
_______________________________________________________________
A criança está com dificuldade em relação ao peso: ( ) sim ( ) não
( ) excesso de peso:______________________________________________
( )abaixo do peso:________________________________________________
Sono
A criança dorme sozinho(a): ( ) sim ( ) não 
Dorme com quem?: ( )com irmãos( ) com os pais ( ) com a mãe ( ) com o pai ( ) outro:_____________________________________________________
Tem seu próprio quarto: sim ( ) não ( ) 
A criança durante a noite levanta-se e vai para cama dos pais: 
( ) sim ( ) não 
Qual a atitude dos pais:____________________________________________
A criança tem pesadelos: ( ) sim ( ) não 
Qual a atitude dos pais:____________________________________________
Com que freqüência tem pesadelos: ( ) nunca ( ) às vezes ( ) freqüentemente
Qual a atitude dos pais:____________________________________________
Qual o tema mais freqüente dos pesadelos:____________________________
Qual a qualidade do sono da criança: ( ) péssimo ( ) regular ( ) ótimo
( )acorda com olheiras, irritado(a), não quer levantar-se 
( ) tem dificuldade de conciliar o sono 
( ) regular, dorme rapidamente, mas levanta-se ou agita-se muito durante a noite 
( )tem dificuldade em conciliar o sono, mas depois dorme pesadamente 
( ) dorme sempre pesadamente 
Saúde geral
A saúde geral da criançaatualmente é: ( ) ótima ( ) boa ( ) ruim
Doenças importantes em algum período da vida da criança: ( ) sim ( ) não, se sim qual e com que idade?:_________________________________________
_______________________________________________________________
Medicações usadas:______________________________________________
Como a criança enfrentou os problemas de saúde:______________________
_______________________________________________________________
Como os pais enfrentaram os problemas de saúde:______________________
_______________________________________________________________
Alguma cirurgia importante: ( ) sim ( ) não
Qual?:_________________________________________________________
Com que idade:__________________________________________________
Já teve convulsões: ( ) sim ( ) não 
Quando:________________________________________________________
Já teve desmaios: ( ) sim ( ) não 
Quando:________________________________________________________
Já ficou em coma por algum motivo: ( ) sim ( ) não 
Quando tempo:___________________________________________________
Quais os tipos de tratamento de que a criança já necessitou ou necessita
Fonoaudióloga: ( ) sim ( ) não 
Motivo:_________________________________________________________
Tempo de tratamento:______________________________________________
Nome do profissional:______________________________________________
Houve melhora: ( ) sim ( ) não ( ) regular 
Terapia ocupacional: ( ) sim ( ) não 
Motivo:_________________________________________________________
Tempo de tratamento:_____________________________________________
Nome do profissional:______________________________________________
Houve melhora: ( ) sim ( ) não ( ) regular 
Fisioterapia: ( ) sim ( ) não 
Motivo:_________________________________________________________
Tempo de tratamento:_____________________________________________
Nome do profissional:_____________________________________________
Melhora: ( ) sim ( ) não ( ) regular 
Psicopedagoga: ( ) sim ( ) não 
Motivo:_________________________________________________________
Tempo de tratamento:_____________________________________________
Nome do profissional:_____________________________________________
Melhora: ( ) sim ( ) não ( ) regular 
Psiquiatria: ( ) sim ( ) não 
Motivo:_________________________________________________________
Tempo de tratamento:_____________________________________________
Nome do profissional:_____________________________________________
Melhora: ( ) sim ( ) não ( ) regular 
Outros: ( ) sim ( ) não qual: ______________________________________
Motivo:_________________________________________________________
Tempo de tratamento:_____________________________________________
Nome do profissional:_____________________________________________
Melhora: ( ) sim ( ) não ( ) regular 
Vida acadêmica
Com que idade iniciou a vida escolar:
( ) um ano ( ) dois anos ( ) três anos ( ) quatro anos ( ) cinco anos ( ) seis anos ( ) sete anos ( ) outra idade:_______________________________ 
Já reprovou: ( ) sim ( ) não qual/quais séries reprovou: ________________
Motivos da reprovação:_____________________________________________
Qual a reação da criança:___________________________________________
Qual a reação dos pais:____________________________________________
Qual o principal tipo de dificuldade da criança: 
( ) leitura ( ) escrita ( ) matemática ( ) outros:________________________
Quais as matérias que a criança tem dificuldade: 
( ) língua portuguesa ( ) matemática ( ) ciências ( ) história ( ) geografia 
( ) inglês ( ) ou outra língua ( ) outra:_______________________________
A criança sempre apresentou dificuldade ou passou a apresentar dificuldade recentemente: ( ) sempre ( ) recentemente 
Se recentemente, quando passou a apresentar dificuldade: 
( ) 1º ano ( ) 2° ano ( ) 3° ano ( ) 4° ano ( ) 5° ano ( ) 6° ano
Quais os motivos que possivelmente desencadearam a dificuldade: 
Problemas emocionais: ( ) perda de alguém próximo ( ) morte de alguém próximo ( ) nascimento de um irmão ( ) depressão ( ) ansiedade 
Outros problemas: ( ) mudança de escola ( ) mudança de professor 
( ) mudança de cidade ( ) mudança de casa ( ) mudança de bairro ( ) outro
Dinâmica familiar
Qual o principal cuidador da criança: ( ) mãe ( ) pai ( ) irmão(ã) 
( ) empregada ( ) outro:___________________________________________
Com quem a criança se relaciona melhor:______________________________
Com quem a criança tem relacionamento mais problemático:_______________
Motivo:_________________________________________________________Os pais tem o hábito de brincar com a criança: ( )sim ( ) não 
Quantas vezes por semana: ( ) uma vez ( ) duas vezes ( ) três vezes ou mais ( ) todos os dias 
Quem brinca mais: ( ) mãe ( ) pai ( ) os dois ( ) irmãos 
Que tipo de brincadeiras:___________________________________________
Os irmãos brincam com a criança: ( )sim ( ) não 
Que tipo de brincadeiras:__________________________________________
Outra pessoa da casa brinca com a criança: ( ) sim ( ) não 
Que tipo de brincadeiras:___________________________________________
Quem vai às reuniões escolares: ( ) mãe ( ) pai ( ) irmão ( ) empregada 
( ) outro:_______________________________________________________
Com quem faz a tarefa da escola: ( ) sozinho(a) ( ) com a mãe ( ) pai 
( ) irmão/a mais velho ( ) com a empregada ( ) professor(a) particular 
( ) outro:_______________________________________________________
Qual o comportamento da criança na hora da tarefa:_____________________
_______________________________________________________________
Como a criança cuida do seu material escolar: 
( ) muito cuidado ( ) cuidado regular ( ) péssimo cuidado 
A família possui o hábito de sair juntos: ( ) sim ( ) não 
Passeios tipo: ( ) ir ao parque ou circo ( ) shopping ( ) cinema ( ) viagens 
( ) visitar parentes ( ) visitar amigos
( ) igreja ( ) ir a festas de amigos dos pais ( ) ir a festas infantis ( ) outros 
Os pais tem amigos ou contato com outros casais que possuem crianças: ( ) sim ( ) não 
Os pais conhecem os pais dos amigos de seu filho: ( ) sim ( ) não
Os pais têm dúvidas a cerca da educação dos seus filhos: ( ) sim ( ) não
Tipos de dúvidas:_________________________________________________
Com que os pais se aconselham a cerca da educação dos seus filhos: 
( ) com os próprios pais “avós da criança” ( ) com parentes próximos ( ) com amigos que não possuem crianças ( ) com amigos que possuem crianças 
( ) com os professores da criança ( ) com especialistas (psicólogo, psico-pedagogo, médicos, etc) ( )outros:___________________________________
Personalidade da criança
A criança é distraída: ( ) sim ( ) às vezes ( ) não 
Esquece os compromissos ou o que a mãe pede com freqüência: ( ) sim ( ) às vezes ( ) não 
Perde seus brinquedos e objetos: ( ) sim ( ) às vezes ( ) não
A criança é desobediente: ( ) sim ( ) às vezes ( ) não 
Com quem:______________________________________________________
Qual a atitude dos pais:____________________________________________
A criança respeita limites e aceita regras: ( ) sim ( ) às vezes ( ) não
Qual a atitude dos pais:____________________________________________
Tenta de alguma forma driblar as regras: ( ) sim ( ) não 
Como:__________________________________________________________
Qual a atitude dos pais:____________________________________________
Tem comportamento de birra ou desafiador: ( ) sim ( ) às vezes ( ) não como:__________________________________________________________
Qual a atitude pais:_______________________________________________
Comentários:____________________________________________________Hábitos e habilidades sociais
A criança tem amigos: ( ) sim muitos ( ) sim poucos ( ) não 
Motivo:_________________________________________________________
Briga muito com as outras crianças: ( ) sim ( ) não
Motivo:_________________________________________________________
Quer ser sempre o líder das brincadeiras: ( ) sim ( ) não 
Os amigos mais próximos, com quem a criança se relaciona melhor são: 
( ) crianças mais velhas que ela 
( ) da mesma idade que ela 
( ) crianças mais jovens que ela 
( ) adultos 
( ) idosos 
( ) vizinhos 
( ) parente próximos 
( ) da escola 
( ) desconhecidos dos pais 
( ) se relaciona bem com todo o tipo de pessoa 
A criança cai ou fere-se com freqüência: ( ) sim ( ) não 
Atitude pais:_____________________________________________________
A criança não tem noção do perigo: ( ) sim ( ) não 
Atitude pais:_____________________________________________________
Quais são os seus brinquedos e passatempos prediletos:
Televisão: ( ) sim muito ( ) sim razoável ( ) raramente ( ) nunca assiste tv 
Quais programas:_________________________________________________
_______________________________________________________________
Filmes: ( ) sim ( ) não ( ) desenhos ( ) aventura ( ) comédias ( ) policial
( ) suspense ( ) esporte 
Computador: ( ) sim muito ( ) sim razoável ( ) raramente ( ) nunca utiliza o computador 
Atividades preferidas no computador: ( ) redes sociais ( ) pesquisa da escola ( ) jogos ( ) outros:_________________________________________
Brincadeiras: ( ) sim muito ( ) sim razoável ( ) raramente gosta de brincar 
As brincadeiras são: ( ) somente dentro de casa ( ) vídeo game ( ) de rua 
( ) lutas ( ) futebol ( ) jogos de montar ( ) desenhar ( ) outras:__________
A criança pratica algum esporte: ( ) sim ( ) não 
Atualmente quais esportes ele(a) pratica: ( ) natação ( ) futebol ( ) artes marciais ( ) outros 
Quais esportes a criança já praticou anteriormente, com que idade: 
( ) natação ( ) futebol ( ) artes marciais ( ) outros:____________________
Os pais incentivam a pratica de esportes: ( ) sim ( ) não 
Observações importantes:__________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________