FEBRE AMARELA

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Infectologia – aula 1 – Márcia Farenzena
FEBRE AMARELA 
 (vírus da febre amarela)
ETIOLOGIA
Arbovírus do gênero flavivírus
Mesmo grupo dos vírus: dengue, zika e hepatite C. 
EPIDEMIOLOGIA
Ciclo silvestre e o ciclo urbano.
A área endêmica da febre amarela era a Amazônia. 
**Mosquitos do ciclo silvestre: Haemagogus e Sabethes
**Mosquitos do ciclo urbano: Aedes aegypti
No ciclo silvestre o homem vai ser o hospedeiro acidental. 
CICLO SILVESTRE
Regiões de mata tropical e sub-tropical da áfrica e das Américas
Transmissão: Haemagogus e Sabethes
Reservatórios: primatas não humanos
Homem infectado ocasionalmente
Expansão para áreas próximas à centros urbanos.
CICLO URBANO
Transmissão: Aedes aegypti
De grande magnitude no país nas primeiras décadas dó século 20
Ultimo Registro de forma urbana em 1942 
Ainda ocorrendo na África.
**REVOLTA DA VACINA – 1904
SITUAÇÃO ATUAL – BRASIL
Só casos de forma silvestre
Medica de 2 a 200 casos por ano
Casos fora da área histórica (Amazônia)
Acompanhamento dos suspeitos e confirmados (em muitas áreas do Brasil)
Acompanhamento de morte em macacos (epizootias)
Epizootias (população naturalmente predisposta a propagar o vírus) em áreas “indenes” (sem danos – que nunca tiveram notificação da doença)
Mudança da política de vacinação (?)
**Reações adversas da vacina – sintomas da doença e Síndrome de Guillain-Barré
Em 2017 aproximadamente 500 casos foram confirmados nos estados de MG, BA e SP.
A DOENÇA
O período de incubação médio varia entre 3 e 6 dias, podendo ir de 10 a 15 dias. 
O período de transmissibilidade (tempo em que o indivíduo com febre amarela possui vírus no sangue e pode infectar um mosquito vetor se for picado) vai de 24 a 48 horas antes até 3 a 5 dias após o início dos sintomas. O mosquito infectado transmite o vírus por seis a oito semanas.
O espectro clínico pode variar desde infecções assintomáticas até a quadros graves e fatais, sendo importante destacar que a expressão da doença independe do contexto de transmissão, se urbano ou silestre. Estima-se que quadros assintomáticos ocorram em aproximadamente metade dos casos infectados.
O quadro clínico cássico se caracteriza pelo surgimento súbito de febre alta, geralmente contínua, cefaleia intensa e duradoura, inapetência, náuseas e mialgia. O sinal de Faget (bradicardia acompanhando a febre alta) pode ou não estar presente. Nas formas leves e moderadas duram cercas de dois a quatro dias e são aliviadas com o uso de sintomáticos.
As formas graves e malignas acometem entre 15% a 60% das pessoas com sintomas que são notificadas, com evolução para óbito entre 20% e 50% dos casos. Na forma grave, cefaleia e mialgia ocorrem em maior intensidade, acompanhadas de náuseas e vômitos frequentes, icterícia e pelo menos oligúria ou manifestações hemorrágicas, como epixtase, hematêmese e metrorragia (menstruação que não para). Classicamente os casos de evolução maligna podem apresentar um período de remissão dos sintomas de 6 a 48 horas entre o 3º e 5º dias de doença, seguido de agravamento da icterícia, insuficiência renal e fenômenos hemorrágicos de grande monta.
QUADRO CLÍNICO
Curso bifásico 
Varia desde formas assintomáticas até fulminantes
3 períodos clínicos:
Período de infecção 
Período remissivo
Período toxêmico – apresenta mais sintomas e a energia dela está mais comprometida. Maior número de vírus no sangue.
**Pode acontecer infecção cruzada com a dengue. Se pegar dengue, a febre amarela depois é apresentada de uma forma mais maligna e vice-versa. 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Hepatites virais
Malária (P. falciparum)
Leptospirose
Septicemia
Dengue hemorrágico 
Febres hemorrágicas virais
Febre tifoide
MANEJO CLÍNICO
Caso suspeito:
Indivíduo com exposição recente em área afetada (ou surto) ou ambientes rurais ou silvestre, com até 7 dias de quadro febril agudo (aferida ou relatada)
Com dois ou mais dos seguintes sintomas: cefaleia (principalmente supraorbital), mialgias, lombalgia, mal-estar, calafrios, náuseas, icterícia e/ou manifestações hemorrágicas
Que não tenha comprovante de vacinação contra febre amarela ou tenha recebido a primeira dose há menos de 30 dias.
**A cefaleia da dengue é retroorbital (Atrás dos olhos).
Exames laboratoriais inespecíficos podem apresentar alterações que auxiliam no diagnóstico. 
O diagnóstico específico pode ser realizado pela detecção do vírus em amostras clínicas ou através de anticorpos. 
A abordagem inicial dos suspeitos:
Queixa atual e duração
Identificação de sinais de gravidade
Histórico vacinal e dados epidemiológicos
Aferição de dados vitais
Avaliação do EG (estado geral) e EF (exame físico), com atenção especial à: 
Icterícia, grau de hidratação, perfusão periférica, pulsação periférica, presença de hemorragias e alterações do nível de consciência.
Exames laboratoriais inespecíficos:
Hemograna, transaminases, bilirrubinas, ureia e creatinina, provas de coagulação e proteinúria.
Coleta de amostras para exames específicos e encaminhamento para laboratório de referência.
CONDUTA AMBULATORIAL
Formas leves a moderadas:
Bom ou regular estado geral, hidratado ou com desidratação leve, sem vômitos, sem história de hemorragia e nível de consciência normal.
Laboratoriais normal ou com discretas alterações
Condições de retorno ao serviço de saúde rapidamente se necessário.
Presença de cuidador que possa observar a rápida deterioração.
MEDICAMENTOS
Sintomáticos para febre e hidratação oral.
Retorno imediato se houver piora clínica.
**Paracetamol em excesso causa hepatite medicamentosa.
Quadros moderados a graves:
Regular ou mau estado geral, desidratação moderada ou intensa e vômitos, sem hemorragias ativas e nível de consciência normal
Exames laboratoriais com alterações discretas ou moderadas.
Ausência de suporte social/domiciliar
CONDUTA – HOSPITALIZAÇÃO
Sintomáticos e hidratação oral ou endovenosa
Controle de diurese (proteinúria); avaliação de dados vitais a cada 4 horas.
Exames laboratoriais diariamente ou mais precocemente em casos de piora dos parâmetros clínicos ou sinais de alerta para forma maligna (caso que o paciente deverá ser transferido à UTI). 
SINAIS DE ALERTA PARA FORMAS GRAVES:
CONDUTA – TERAFIA INTENSIVA: 
Formas graves e malignas.
Medidas de UTI: 
Nutrição e prevenção de hipoglicemia, sondagem nasogástrica, omeprazol e/ou cimetidina (profilaxia – por causa da sondagem, o paciente pode ter gastrite, esses medicamentos são usados para prevenção desse problema), ressuscitação hídrica e drogas vasoativas se necessário, suporte ventilatório e de O2, correção de acidose metabólica (por causa do bicarbonato baixo), plasma fresco congelado em casos de hemorragias e diálise precoce se tiver insuficiência renal.
IMUNIZAÇÃO
Vacina por vírus vivos atenuados da cepa 17DD, derivada de uma amostra africana do vírus amarílico. 
Apresenta eficácia acima de 95%. 
Os anticorpos protetores aparecem entre o 7º e o 10º dia após a aplicação da vacina.
Esquema vacinal: dose única a partir dos 9 meses de idade.
Indicação da vacina: Residentes ou viajantes para áreas com recomendação (pelo menos 10 dias antes) e pessoas que se deslocam para países endêmicos.
VACINAÇÃO 
Contra-indicações: 
Imunodeficiência congênita ou adquirida
Imunodeficiência grave associada à infecção pelo HIV
Transplantados
Imunodepressão secundária a neoplasia, quimioterapia, radioterapia, corticoterapia (doses maiores ou iguais a 2mg/Kg/dia de prednisona ou equivalente para crianças; e maiores ou iguais a 20mg/dia para adultos, por um período maior que 14 dias).
História de reação anafilática relacionada a ovo de galinha e seus derivados. 
Gestação em qualquer fase constitui contra-indicação relativa, devendo ser avaliado cada caso.
EVENTOS PÓS-VACINAIS
Podem ocorrer como manifestações locais ou sistêmicas – até mesmo levar a óbito.
Eventos graves:
Reações de hipersensibilidade
Doença viscerotrópica aguda
Doença neurológica aguda.
*Qualquer morte súbitae inesperada até 30 dias após campanhas de vacinação é considerada suspeita.
A doença viscerotrópica é a disseminação do vírus da febre amarel na qual o vírus vacinal dissemina-se para diversos órgãos, com choque, falência múltipla de órgãos e alta letalidade. A doença viscerotrópica tem sido relatada após a vacina atenuada de Bio-Manguinhos e de outros produtores.
Doença neurológica após a vacina de febre amarela inclui meningoencefalite, em geral benigna, e doenças autoimunes, como ADEM (encefalomielite disseminada aguda) e síndrome de Guillain-Barré.
Reações de hipersensibilidade ocorrem nas primeiras 2 horas após a vacinação (erupções, urticária, broncoespasmo) e são extremamente raras. As reações anafiláticas são muito raras e atribuídas às proteínas do ovo, ou a outros componentes da vacina, como a gelatina, a canamicina e a eritromicina.
A vacinação dos viajantes deve ser individualizada, levando em conta o risco de contrair febre amarela no destino e os riscos de eventos adversos pós-vacinais. Ela deve ser aplicada pelo menos 10 dias antes da viagem para as áreas de risco de transmissão da doença.
Há alguns sinais e sintomas que podem indicar maior gravidade dos eventos e que implicam atendimento médico, se necessário com hospitalização, tais como: febre, mal estar, dor no corpo intensa com duração acima de 3 dias, prostração ou sensação de fraqueza intensa e prolongada, cefaléia intensa e progressiva, nos primeiros 30 dias.
Alterações gastrintestinais, como náusea, vômitos e diarréia, e dor abdominal intensa e prolongada são sinais de alerta para possíveis complicações mais graves.
Também há evidências de que pessoas com histórico de doença do timo, por exemplo, timoma, miastenia gravis, timectomia, ou doenças autoimunes, como lúpus eritematoso sistêmico, têm risco aumentado de doença viscerotrópica associada à vacinação contra febre amarela.