01-Clinica-Medica-Aula-01-Arboviroses

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ISBN: 978-65-81704-00-1 
 
 
 
 
 
 
 
Todos os direitos desta edição reservados à Edições Eu Médico Residente. 
É terminantemente proibida a reprodução total ou parcial desta obra, por qualquer meio 
ou processo, sem a expressa autorização do autor e da Edições Eu Médico Residente. 
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prejuízo das sanções civis cabíveis. 
1 DENGUE ............................................................................................................................................................................ 5 
1.1 Epidemiologia e Patogênese .............................................................................................................................. 5 
1.2 História Natural da Doença ................................................................................................................................. 6 
1.2.1 Fase Febril .............................................................................................................................................. 6 
1.2.2 Fase Crítica ............................................................................................................................................ 6 
1.2.3 Fase de Recuperação ............................................................................................................................ 6 
1.3 Formas clínicas ..................................................................................................................................................... 6 
1.4 Diagnóstico (Exames Confirmatórios) ................................................................................................................. 8 
1.5 Vacina ................................................................................................................................................................... 8 
1.6 Conduta e Tratamento ........................................................................................................................................ 9 
2 FEBRE AMARELA ............................................................................................................................................................ 10 
3 ZIKA ................................................................................................................................................................................. 12 
4 FEBRE CHIKUNGUNYA ................................................................................................................................................... 13 
5 FEBRE DO NILO OCIDENTAL (FEBRE DO OESTE DO NILO) .......................................................................................... 17 
6 FEBRE MAYARO .............................................................................................................................................................. 18 
7 REFERÊNCIAS.................................................................................................................................................................. 20 
 
 
 
As arboviroses são doenças causadas pelos chamados arbovírus e incluem a dengue, a zika, a febre chikungunya, a febre 
amarela etc. A classificação arbovírus engloba todos os vírus transmitidos por artrópodes, principalmente mosquitos. 
O termo arbovírus não está incluído na classificação taxonômica, o que significa que vírus de famílias e até mesmo de 
ordens diferentes poderão ser classificados como tal. Já foram identificadas mais de 50 espécies patogênicas ao homem. 
Podem ter morfologia esférica ou em bastonete; geralmente, são vírus de RNA. 
 
As principais arboviroses de interesse para o nosso estudo são: 
• dengue; 
• febre amarela; 
• zika; 
• febre chikungunya; 
• febre do Nilo ocidental; 
• febre Mayaro. 
 
 
 
 
• Definição: Doença febril aguda que, quando sintomática, é sistêmica e dinâmica de amplo espectro clínico. 
• Ciclo/transmissão: Humano doente (fase de viremia) ➡ Mosquito ➡ Humano saudável. 
• Período de incubação: 2 a 15 dias. 
• Agente transmissor (vetor): 
- a fêmea do mosquito Aedes aegypti (cujo hábito é diurno) é o vetor no Brasil (que pode transmitir todas as outras 
doenças virais vistas neste capítulo); 
- Aedes albopictus: Ásia (no Brasil não transmite); 
- foi relatado um caso de transmissão sexual. 
 
 
O vírus da dengue (ou DENV) pertence à família Flaviviridae, uma família de vírus que inclui o vírus da febre amarela, o 
vírus da encefalite japonesa, o vírus da febre do Nilo ocidental (FNO) e o vírus da encefalite do carrapato (TBE). É um vírus 
de RNA que apresenta 5 sorotipos: 
• DenV 1: era o sorotipo mais isolado no Brasil; 
• DenV 2: se tornou o mais comum no Brasil; 
• DenV 2 e DenV 3: considerados os mais graves; 
• DenV 4: voltou a circular em 2010 (> 50% dos casos de 2013); 
• DenV 5: identificado em 2013 em material coletado durante um surto em Sarawak, Malásia, em 2007 (ainda não foi 
identificado no Brasil, circula apenas na Ásia). 
 
Figura 1 – Mosquito Aedes aegypti. Fonte: Freepik 
 
 
A infecção por um sorotipo não cria anticorpos definitivos contra os demais (pelo contrário, a 
presença de anticorpos oriundos de uma infecção passada pode amplificar a resposta à nova 
infecção). Teoricamente, só se pode contrair dengue 5 vezes na vida. 
 
• Patogênese: o vírus da dengue infecta células como: 
- macrófagos: liberação de citocinas como IL-6 (causa febre, sintoma cardinal da dengue), TNF, INF; 
- miócitos (tecido muscular estriado esquelético): mialgia e dor retro-orbitária. 
 
 
Em resumo, são três fases: 
1. Fase febril (2 a 7 dias). 
2. Fase crítica (aparece no 3º ao 7º dia de doença e pode sobrepor-se à fase febril). 
3. Fase de recuperação (após a fase crítica). 
 
 
• É marcada por febre, que pode durar 2 a 7 dias. Associada a ela, pode haver cefaleia, dor retro-orbitária, artralgias e 
mialgias. 
• O rash tende a aparecer no final da febre; é maculopapular, acometendo face, tronco e membros. Aditivamente, não 
poupa planta de pés e mãos. O prurido não é obrigatório. 
• Diarreia pastosa e linfadenopatia estão presentes em boa parte dos casos. 
 
 
• Inicia com a defervescência (redução da febre), que ocorre entre o 3º e o 7º dia do início da doença. Aqui aparecem 
os sinais de alarme, que podem evoluir para dengue grave. 
 
 
• Fase da doença caracterizada pela recuperação dos sintomas; contudo, é uma fase que requer vigilância. 
• Ocorre reabsorção do conteúdo extravasado para o intravascular, e o débito urinário melhora. 
• Infecções bacterianas poderão aparecer nessa fase. 
 
 
 
São três as formas: dengue, dengue com sinais de alarme, dengue grave: 
• Dengue (equivalente à antiga “dengue clássica”): síndrome febril aguda (2 a 7 dias) acompanhada de dois ou mais 
dos seguintes sinais/sintomas: 
- petéquias/prova do laço positiva; 
- rashes; 
- dor retro-orbital; 
- leucopenia; 
- êmese; 
- mialgia; 
- artralgia. 
- cefaleia; 
 
 
 
A prova do laço deve ser feita em todos os casos suspeitos de dengue que não 
apresentam sangramentos espontâneos e consiste na insuflação do manguito do 
esfigmomanômetro até o valor médio da pressão arterial previamente aferida, de acordo 
com a fórmula (PAS + PAD)/2 (note que não estamos nos referindo aqui à “pressão 
arterial média”, cuja fórmula é (PAS + 2PAD)/3). Um quadrado com 2,5 cm de lado deve 
ser desenhado na face anterior do antebraço do paciente, e deve ser observado o 
surgimento de petéquias ou equimoses dentro desse quadrado. 
• No adulto: o teste é realizado em até 5 minutos e é positivo com o surgimento de 
≥ 20 petéquias no antebraço. 
• Na criança: o teste é realizado em até 3 minutos e é positivo com o surgimento de 
≥ 10 petéquias no antebraço. 
Quando positiva,a prova deve ser interpretada como um indício de “fragilidade capilar” 
e já indica hidratação em regime de observação. A prova positiva não significa, 
necessariamente, diagnóstico de dengue e não deve modificar conduta (isto é, se um 
paciente já apresenta outro tipo de sangramento mas tem a prova do laço negativa, não 
devemos valorizar esse resultado). 
 
• Dengue com sinais de alarme: na doença, ocorre agressão das plaquetas (causando plaquetopenia) e das paredes 
dos vasos. Por volta do 3º ao 4º dia (período da defervescência, isto é, redução da febre), ocorre piora do quadro, 
caracterizando a antiga “febre hemorrágica” da dengue (apesar da denominação, o paciente não morria por 
hemorragia, mas, sim, por extravasamento plasmático, causando hemoconcentração). Por essa razão, esse termo 
caiu em desuso. Os sinais de alarme que a caracterizam podem ser classificados em 3 grandes grupos: disfunção de 
órgãos, plaquetopenia, hemoconcentração. 
 
Tabela 1 – Tabela demonstrativa com sinais de alerta para a dengue. 
Disfunção leve de órgãos 
Plaquetopenia 
(fenômenos hemorrágicos) 
Hemoconcentração 
• Dor abdominal intensa e contínua 
à palpação. 
• Vômitos persistentes. 
• Hepatomegalia > 2 cm. 
• Letargia ou irritabilidade 
(principalmente em crianças). 
• Relacionada com o TNF-alfa; 
sangramento de mucosas 
(gengivorragia, metrorragia etc.). 
• Redução dos fatores de 
coagulação: hematoma, 
hemartrose. 
• Aumento da permeabilidade: 
relacionado com a histamina. 
• Aumento progressivo do 
hematócrito. 
• Hipotensão postural (lipotimia). 
• Acúmulo de líquidos (ascite, 
derrame pleural, derrame 
pericárdico). 
 
 
• Sempre internar o doente na presença de sinais de alarme. 
 
 
 
 
Em casos de dengue grave, recomenda-se um leito de terapia intensiva. 
As formas graves da dengue ocorrem, basicamente, por conta de dois mecanismos: 
extravasamento plasmático (mediado pela histamina) e fenômenos hemorrágicos (por 
plaquetopenia, devido ao TNF-alfa). 
• A classificação “dengue clássica” e “dengue hemorrágica” já não é mais utilizada 
pelo Ministério da Saúde; contudo, no que diz respeito ao tratamento, a 
classificação ainda é utilizada. 
 
 
Fatores de risco para a dengue grave: 
• história de dengue prévia (de preferência, confirmada); 
• infecção atual pelo sorotipo 2; 
• lactentes de mães com passado de dengue; 
• crianças < 12 anos; 
• idosos > 60 anos; 
• outros: sexo feminino, raça branca, marcadores genéticos. 
 
 
 
Na fase aguda, até o 5º dia (ideal: até o 3º dia), podemos “procurar o vírus” (no período de viremia): 
• isolamento viral: 1º ao 5º dia; 
• pesquisa do antígeno NS1 (que procura o antígeno presente em todos os sorotipos de dengue): 1º ao 3º dia; 
• reação em cadeia da polimerase (PCR). 
 
Após a soroconversão (que ocorre somente a partir do 5º-6º dia), podemos “procurar o anticorpo”: 
• sorologia: MAC-ELISA (IgM) do 6º ao 29º dia; 
Obs.: A grande questão é: quando solicitar esses exames diagnósticos? Devemos, antes, considerar a presença ou não 
de epidemia. 
• em locais sem epidemia: solicitar para todos os casos suspeitos; 
• em locais com epidemia ou áreas endêmicas, solicitar apenas para grupos específicos: dengue grupos C e D 
(obrigatórios), grupo B (se possível) ou em caso de dúvida que mudará conduta clínica. Fora esses casos, devemos 
realizar diagnóstico clínico-epidemiológico. 
 
 
• A vacina tetravalente YF 17/D, de vírus vivo atenuado, não mostrou resultados favoráveis em eficácia. 
• A vacina TAK-003, de vírus vivo atenuado, apresentou resultados favoráveis, porém ela não foi avaliada ainda como 
medida de saúde pública. 
 
 
 
Primeiro a doença deve ser notificada: 
• dengue grave ou óbito: notificação imediata; 
• caso habitual: notificação semanal. 
Teoricamente, a dengue não é considerada uma doença letal. Mortes ocorrem no Brasil sobretudo por despreparo das 
equipes de saúde. Portanto, a medida mais importante para diminuir a mortalidade da doença é realizar um bom 
atendimento inicial. Não há antiviral específico para a dengue e o tratamento é de suporte. Para todos os pacientes, 
devemos iniciar o suporte: 
• hidratação + sintomáticos; 
• contraindicar: anti-inflamatórios e salicilatos; 
• classificação: 
 
Tabela 2 – Tabela de identificação de classificação. 
Classificação Características Regime de tratamento e medidas 
Grupo A 
• Paciente com prova do laço 
negativa e sem sinais de 
alarme. 
Tratamento ambulatorial. Exames complementares a critério médico: 
• hidratação VO: 60-80 ml/kg/dia (SRO 1/3 + outros líquidos 2/3), sendo que 1/3 do 
montante total tem que ser ingerido nas primeiras 4 a 6 horas. Manter essa hidratação 
até 48 horas sem febre; 
• retorno para reavaliação clínica entre o 3º e o 5º dia da doença (fase crítica) ou quando a 
febre recrudescer; 
• não interromper a amamentação. 
Grupo B 
• Sangramento de pele. 
• Prova do laço (+). 
• Comorbidades: HAS, DM 2, 
DPOC, hepatopatias etc. 
• Gestantes. 
• Risco social (etilista etc.). 
• Extremos de idade 
(< 2 anos ou > 65 anos). 
 Internar em leito de observação. Solicitar hemograma (obrigatório): 
• hidratação semelhante à do Grupo A; 
• hematócrito normal (M: 40%; H: 45%) ➡ acompanhamento ambulatorial; 
• aumento do hematócrito/indício de hemoconcentração (↑ Ht > 10%) ou hematócrito na 
mulher > 44% ou no homem > 50% ➡ internação hospitalar + hidratação via oral 
supervisionada (80 ml/kg em 4 horas) ou endovenosa (se não for possível a oral) (40 ml/kg 
em 4 horas). Reavaliar hematócrito. 
Grupo C 
• Dengue com sinais de 
alarme. 
Internação hospitalar – período mínimo de 48 horas: 
• pedir novo Ht; 
• hidratação EV: expansão com cristaloide (SF ou RL), 10 ml/kg/h na 1ª hora; 
• reavaliação clínica a cada hora; 
• depois de melhora: manutenção com 25 ml/kg a cada 6-8 horas; 
• se não houver melhora: coloide. 
Grupo D 
• Dengue grave. 
• Choque. 
Internação em emergência ou UTI: 
• hidratação endovenosa: cristaloide (SF ou RL), 20 ml/kg em 20 minutos, até 3x; 
• reavaliação clínica a cada 15-30 minutos; hematócrito a cada 2/2 horas; 
• depois de melhora: 25 ml/kg a cada 6-8 horas ➡ retornar para Grupo C; 
• se não houver melhora: coloide; se necessário, drogas vasoativas. 
 
Exames inespecíficos: exames laboratoriais solicitados para melhor seguimento do suporte do paciente: 
• Grupo B: hemograma; 
• Grupos C e D: hemograma e exame confirmatório (obrigatórios), AST, ALT, albumina, radiografia de tórax (procurar 
derrame pleural), USG de abdome (para ascite), outros exames a critério médico (função renal etc.). 
 
 
Critérios de alta hospitalar: todos os critérios abaixo devem ser preenchidos: 
• ausência de febre durante 24 horas, sem uso de terapia antitérmica; 
• melhora visível do quadro clínico; 
• hematócrito normal e estável por 24 horas; 
• plaquetas em elevação e acima de 50.000/mm3; 
• estabilização hemodinâmica durante 24 horas; 
• derrames cavitários em reabsorção e sem repercussão clínica. 
 
 
Os pacientes que fazem uso contínuo de ácido acetilsalicílico (AAS, quando estão em profilaxia 
secundária de eventos trombóticos ou aqueles que implantaram stent coronariano) deverão ter 
suas plaquetas avaliadas para decisão de manter ou não o AAS. Caso a plaquetometria seja superior 
a 30.000⁄mm³, deve ser mantido o AAS. Caso a plaquetometria seja inferior a esse número, a 
medicação deverá ser suspensa, admitindo-se o paciente para observação até que o número de 
plaquetas seja superior a 50.000⁄mm³ (reintroduzindo-se, então, a medicação). Aqueles com 
plaquetometrias intermediárias serão admitidos em uso de AAS para observação até que os valores 
sejam superiores a 50.000⁄mm³. 
 
 
 
Agente transmissor (vetor): 
• ciclo silvestre: Haemagogous (mais comum no Brasil) e Sabethes. Hospedeiro: macaco; 
• ciclo urbano: Aedes aegypti. Hospedeiro: homem; 
Obs.: Todo macaco morto encontrado deve ser encaminhado pararealização de exames. 
• agente causador: flavivírus (RNA); 
• incubação: 3 a 6 dias (podendo chegar a 10 a 15 dias); 
• viremia (transmissibilidade): 48 horas antes da febre até 5 dias após o início dos sintomas; 
• epidemiologia: forma urbana erradicada desde 1942. Em 2014, houve um começo de surto da febre amarela 
silvestre, um dos maiores surtos na história do Brasil. Foram atingidas as regiões Norte, Centro-Oeste, Sudeste, Sul 
e Bahia (no Nordeste); 
 
• clínica: os casos, em sua maioria, são assintomáticos. Dos sintomáticos, 10% evoluem para a forma grave ou maligna; 
essa forma tem letalidade entre 20% e 50%. 
- caso suspeito: indivíduo com exposição em área afetada recentemente (em surto) ou em ambientes rurais e/ou 
silvestres, com até 7 dias de quadro febril agudo acompanhado de dois ou mais dos seguintes sinais e sintomas: 
cefaleia (principalmente de localização supraorbital), mialgia, lombalgia, mal-estar, calafrios, náuseas, icterícia 
e/ou manifestações hemorrágicas + residente ou procedente de área de risco para febre amarela, nos 15 dias 
anteriores, que não tenha comprovante de vacinação de febre amarela ou que tenha recebido o comprovante há 
menos de 30 dias, aproximadamente. 
 
 
 
 
Tabela 3 – Manifestações clínicas e laboratoriais comuns da febre amarela. Fonte: SAS/MS. 
Forma Sinais e sintomas Alterações laboratoriais 
Leve/Moderado 
Febre, cefaleia, mialgia, náuseas, 
icterícia ausente ou leve. 
Plaquetopenia, elevação moderada de 
transaminases, bilirrubina normal ou 
discretamente elevada (domínio de 
direta). 
Grave 
Todos os anteriores, icterícia intensa, 
manifestações hemorrágicas, oligúria, 
diminuição de consciência. 
Plaquetopenia intensa, aumento de 
creatinina, elevação importante para 
transaminases. 
Maligna 
Todos os sintomas clássicos da forma 
grave intensificados. 
Todos os anteriores, coagulação 
intravascular disseminada. 
 
Considerações: 
• forma autolimitada: síndrome febril com “sinais de dengue” + sinal de Faget (dissociação pulso-temperatura: paciente 
febril com FC normal ou baixa − não é um achado obrigatório). Em 2 a 4 dias os sintomas são aliviados; 
• forma grave (15% a 60% dos sintomáticos): hepatite/insuficiência hepática + insuficiência renal aguda + hemorragias. 
Lembrar sempre da tríade: icterícia + oligúria + hemorragia; 
• forma maligna: a forma grave pode entrar em um período de remissão dos sintomas após o 3º a 5º dia. Essa remissão 
pode durar 6 a 48 horas e evoluir para a forma maligna (atenção nesse período). 
 
 
Duas doenças que geralmente cursam com sinal de Faget: febre amarela e febre tifoide. 
Além delas, tularemia, brucelose e pneumonia por Legionella e micoplasma também 
cursam com dissociação pulso-temperatura. 
 
Diagnóstico: 
• isolamento viral ou IgM (MAC-ELISA), a partir do 5º dia de doença; 
• biologia molecular (RT-PCR)/isolamento viral: até o 5º dia de doença; 
• pedir sorologia para outras hepatites; 
• sempre notificar – notificação COMPULSÓRIA E IMEDIATA (Portaria nº 204/2016). 
 
Conduta e tratamento (notificação imediata em todos os casos suspeitos): 
• forma leve a moderada: 
- plaquetopenia acima de 150 mil; hemoconcentração < 10%; transaminases < 2x normalidade; bilirrubina < 1,5x 
normalidade; sem proteinúria; 
- manejo ambulatorial e hidratação oral, se contexto social favorável; 
 
• forma moderada a grave: 
- desidratação moderada a intensa; vômitos; sem hemorragias ativas; leucopenia; plaquetopenia < 150 mil; 
hemoconcentração 10%-20%; transaminases entre 2-10x normalidade; bilirrubina 1,5-5x normalidade; 
proteinúria até “2+”. 
- internação em enfermaria + hidratação oral. Considerar hidratação parenteral; 
 
• forma grave e maligna: 
- internação em unidade de terapia intensiva. 
 
 
A profilaxia é feita com vacina de vírus vivo atenuado, a partir dos 9 meses de idade até 
os 59 anos. Em 2020, o Ministério da Saúde vai ampliar a vacinação de rotina para todo 
o território nacional, incluindo a região Nordeste, que não fazia parte do calendário de 
vacinação. Além disso, uma dose de reforço aos 4 anos de idade foi acrescentada ao 
esquema. Isso é tema forte para as provas de 2020! 
 
Tabela 5 – Sinais de alerta para formas graves de febre amarela. Fonte: SAS/MS. 
Clínicos Laboratoriais 
Icterícia (pele ou escleras amareladas). 
Hermorragias. 
Colúria – urina cor de Coca-Cola. 
Oligúria – diminuição do volume urinário. 
Vômitos constantes. 
Diminuição do nível de consciência. 
Dor abdominal intensa. 
Hematócrito em elevação (20% acima do valor basal prévio ou valor de 
referência). 
Transminases acima de 10 vezes o valor de referência (TGO é, em geral, 
mais elevada que TGP, diferentemente de hepatite aguda). 
Creatinina elevada. 
Coagulograma alterado (exemplo: tempo de coagulação > 20 minutos). 
 
 
• Agente: Flaviviridae. 
Foi isolado pela primeira vez na floresta Zika, em Uganda. Tem neurotropismo maior que outras arboviroses. 
• Vetor: Aedes aegypti (principal), Aedes albopictus. 
• Epidemiologia: o primeiro grande surto foi em 2015, na região Nordeste (Rio Grande do Norte e Bahia foram os 
pioneiros). Em 2016, a Organização Mundial da Saúde (OMS) declarou estado de emergência em saúde pública. 
• Período de incubação: 2 a 14 dias. 
• Clínica: 
- autolimitada (3 a 7 dias); 
- febre, mal-estar, cefaleia leve, conjuntivite não purulenta (hiperemia conjuntival), poliartralgia; pode ter edema 
articular; 
- rash maculopapular pruriginoso que aparece no período da febre (na dengue, geralmente ocorre na 
defervescência). “Parece uma dengue mais branda e com menor potencial de gravidade”. 
 
• Relatos de transmissão sexual. Não precisa interromper a amamentação. 
• Associado com microcefalia ( < 31,9 cm; < 31,5 cm), síndrome de Guillain-Barré e encefalite. 
• A identificação de feto com alteração de SNC durante a gestação é uma condição de notificação compulsória. 
• Diagnóstico: 
- sorologia: IgM após o 4º dia até a 12ª semana e IgG após o 12º dia; 
- isolamento do RNA viral (do 1º ao 4º dia); 
- PCR até o 5º dia no sangue e 15º dia na urina. 
- pesquisa do vírus em sangue, urina ou LCR (líquido cefalorraquidiano). 
 
• Conduta e tratamento: 
- notificação (imediata em gestantes e em casos de óbito); 
- suporte. Evitar AAS e AINEs. 
 
Síndrome congênita do zika vírus: 
Definição: o feto apresenta as seguintes alterações ao exame ultrassonográfico: 
• presença de calcificações cerebrais; E/OU 
• presença de alterações ventriculares; E/OU 
• pelo menos dois dos seguintes sinais de alterações de fossa posterior: hipoplasia de cerebelo, hipoplasia do vermis 
cerebelar, alargamento da fossa posterior maior que 10 mm e agenesia/hipoplasia de corpo caloso. 
 
Obs.: Esses sinais podem ser detectados a partir da 18a semana de gestação. 
Achados na ultrassonografia transfontanela (exame de triagem inicial) e tomografia de crânio do RN: 
• calcificações cerebrais, principalmente periventricular, no parênquima, áreas talâmicas e gânglio basal; 
• ventriculomegalia; 
• lisencefalia (“cérebro liso”, ou seja, faltam sulcos e reentrâncias observados em um cérebro normal). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
• A palavra chikungunya vem de um dialeto da Tanzânia e significa “aqueles que se dobram” ou “andar encurvado”. 
• Agente: vírus ChikV (RNA de fita simples): Alphavirus (família Togaviridade). É um vírus encontrado em regiões 
tropicais e subtropicais da África, nas ilhas do Oceano Índico, no sul e sudeste da Ásia. Foi isolado pela primeira vez 
em 1952, na Tanzânia. 
• Vetor: Aedes aegypti e Aedes Albopictus (= dengue). 
 
Obs.: Há relatos de transmissão nosocomial e vertical. Não é transmitido por via sexual. 
 
Sorologia ou RT 
PCR – Dengue 
Chikungunya 
Storch 
Exame laboratorial 
(outros agentes infecciosos) 
Sorologia – 2a à 4a semana após 
a primeira sorologia 
Sorologia – 3º ao 5º dia após 
o início dos sintomas 
RT PCR após o 5º dia– urina 
RT PCR até o 5º dia – sangue Gestantes com possíveis 
infecções por Zika, 
durante a gravidez. 
Exame laboratorial – Específico para a zika Grupo 
Figura 2 – Resumo das recomendações para diagnóstico específico de zika em gestante. 
Fonte: SBI – Guia de manejo da infecção pelo zika vírus (2016). 
 
• Epidemiologia: no Brasil a letalidade pelo vírus é alta quando comparada ao restante da América. Introduzido no Brasil 
em 2014. Mediana de idade de óbitos = 68 anos. Maior letalidade em extremos de idades. A região com maior 
concentração de casos e óbitos foi a Nordeste, com destaque para o Ceará. 
• Fisiopatologia: o vírus se replica nos tecidos articulares, e é essa replicação que recruta células inflamatórias, como 
monócitos, macrófagos e células natural-killers. A artralgia crônica pode ser devida à persistência viral. 
• Incubação: 1 a 12 dias (média: 1 a 4 dias). 
• Clínica: pode cursar com três fases clínicas distintas: fase aguda (7 dias), subaguda (a partir do 10º dia) e crônica (a 
partir do 60º dia): 
- infecções sintomáticas em quase 90% dos pacientes (diferentemente das outras arboviroses, em que a forma 
assintomática predomina). 
- infecções agudas: 
✓ febre alta, súbita e de curta duração (até 5 a 7 dias) + poliartralgia intensa; 
✓ cefaleia, mialgia (lombalgia); 
✓ náuseas e vômitos; 
✓ exantema em 50% dos casos, se inicia no 2º a 5º dia após início da febre; acomete principalmente o tronco e 
as extremidades (incluindo palmas e plantas), podendo atingir a face (diferentemente da dengue). O prurido 
é presente apenas em 25% dos pacientes; 
✓ poliartrite simétrica (90%): principalmente em mãos, punhos e tornozelos (prefere as articulações de maior 
carga), de intensidade maior que a dengue; 
✓ pode haver edema e tenossinovite; 
✓ pode manter sintomas articulares até 1 a 3 anos (em alguns casos, pode durar pelo resto da vida). 
 
• Fase subaguda: após 7 a 10 dias, o quadro agudo regride. Na fase subaguda, pode ocorrer: 
- poliatrite distal; 
- exacerbação das dores articulares; 
- tenossinovite hipertrófica subaguda em mãos, punhos e tornozelos (pode ocorrer síndrome do túnel do carpo). 
 
• Fase crônica: 2 a 3 meses do quadro agudo. Caracteriza-se por: 
- poliatrite distal (nas mesmas articulações acometidas durante as fases aguda e subaguda); 
- alguns pacientes apresentam artropatia grave e deformante; 
- síndrome vascular periférica; 
- depressão e cansaço. 
 
A incidência da fase crônica pode variar com o repouso feito durante a fase aguda. Há relatos de duração de até 6 anos 
dessa fase. 
São fatores de risco para cronificação: 
- idade acima de 45 anos; 
- sexo feminino (incidência significativamente maior); 
- patologia articular preexistente. 
 
 
Formas atípicas: estima-se que compreendam 2% dos casos, sendo decorrentes de efeitos diretos 
do vírus, resposta imunológica e/ou toxicidade dos medicamentos. Envolve sinais e sintomas 
neurológicos, oculares, cardiovasculares, renais etc. 
 
 
• Sinais de gravidade: 
- acometimento neurológico (raro); 
- sinais de choque; 
- dispneia; 
- dor torácica; 
- vômitos persistentes; 
- população neonatal; 
- descompensação da doença de base; 
- sangramento de mucosa. 
As formas graves da infecção pelo CHIKV acometem, com maior frequência, pacientes com comorbidades prévias 
(história de convulsão febril, diabetes, asma, insuficiência cardíaca, alcoolismo, doenças reumatológicas, anemia 
falciforme, talassemia e hipertensão arterial sistêmica), crianças, pacientes com idade acima de 65 anos e aqueles que 
estão em uso de alguns fármacos (aspirina, anti-inflamatórios e paracetamol em altas doses). 
• Laboratório: linfopenia e plaquetopenia. 
• Complicações graves (causas de óbito): IRA, IC, hepatite, meningoencefalite etc. 
• Diagnóstico: sorologia IgM (aguda – após 5º dia de doença) e IgG (a partir do 6º dia, sendo ideal 2 a 3 semanas), PCR 
em tempo real (RT-PCR) e isolamento viral. A coleta não é confiável quando feita depois do 8º dia de doença. 
• Conduta e tratamento: 
- notificação (imediata nos casos em áreas sem transmissão e em casos de óbito); 
- suporte clínico: analgésicos, repouso e compressas frias na fase aguda; opioides para os refratários (ver “manejo 
da dor” adiante neste capítulo). Casos com sinais de gravidade requerem internação. 
 
 
Evitar anti-inflamatórios não hormonais e corticoides na fase aguda da doença devido ao risco de 
sangramentos 
 
Manejo da dor: na fase aguda, a analgesia pode ser guiada pela escala analógica visual (EVA) de dor. 
LEVE MODERADO INTENSA 
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 
 
 
Figura 3 – Escala analógica visual (EAV) de dor. 
 
• EVA 1 a 3 = dipirona ou paracetamol; 
• EVA 4 a 6 = dipirona e paracetamol em horários alternados; 
• EVA ≥ 4 = pode necessitar de medicação EV; se houver manutenção da dor, avaliar necessidade de opioide; 
• EVA 7 a 10 = dipirona + paracetamol e prescrever um opioide (tramadol, codeína ou oxicodona). 
 
OBS.: Cerca de 30% dos pacientes podem apresentar dor neuropática; nesses casos, podemos avaliar o uso de 
medicamentos moduladores da dor (exemplo: amitriptilina, gabapentina etc.). 
 
 
Na forma crônica: 
• corticoterapia na dose equivalente de prednisona (0,5 mg/kg/dia) por até 21 dias; 
• após esse período, considerar medicações poupadoras de corticoide: metotrexate, sulfassalazina e hidroxicloroquina. 
Há imunidade duradoura após a infecção. 
 
O que diferencia a clinicamente a chikungunya das outras arboviroses? 
• a febre e os sintomas são mais intensos que na zika; 
• o risco de sangramento é menor que na dengue; 
• apresenta mais sintomas articulares: poliartrite simétrica que acomete mais MMII e que pode cronificar 
(> 3 meses). 
 
REVISÃO: Definição de caso: 
• caso suspeito de dengue: doença febril aguda com até 7 dias de febre associada a ≥ 2 dos seguintes sintomas: cefaleia; 
dor retro-orbitária; mialgias; artralgias; prostração ou exantema; associados ou não à presença de hemorragias, 
leucopenia e qualquer sinal de alarme. Coleta: NS1 (do 1º ao 3º dia), isolamento (do 1º ao 5º dia) e sorologia (do 7º 
ao 29º dia); 
• caso suspeito de chikungunya: paciente com febre de início súbito, acima de 38,5 oC, e artralgia ou atrite intensa de 
início agudo, não explicada por outras condições, sendo residente em (ou tendo visitado) áreas endêmicas ou 
epidêmicas até 2 semanas antes do início dos sintomas, ou que tenha vínculo epidemiológico com caso confirmado. 
Coleta: PCR (1º a 8º dia) e sorologia (do 1º ao 7º dia e do 16º ao 45º dia, não sendo oportuna a coleta entre o 8º e o 
15º dia); 
• caso suspeito de zika: pacientes que apresentem exantema maculopapular pruriginoso, acompanhado de pelo menos 
2 dos seguintes sinais e sintomas: febre e/ou hiperemia conjuntival sem secreção e prurido e/ou poliatralgia e/ou 
edema articular. Coleta: período dos sintomas. 
 
Tabela 4 – Casos de sintomas, oportunidades e coletas. 
Sintomas Dengue Zika Chikungunya 
Febre Acima de 38,5 oC, com 
duração de 4 a 7 dias 
Sem febre ou febril 
(< 38,5 oC), com duração 
de 1 a 2 dias 
Febre maior do que 38 oC, 
com duração de 2 a 3 dias 
Manchas na pele A partir do 4º dia (50%) No 1º ou 2º dia, em todos 
os casos 
Do 2º ao 5º dia 
(50% dos casos) 
Dor nos músculos Intensa Leve Leve 
Dor nas articulações Leve Leve a moderada Moderada a intensa 
Inchaço articular Raro Frequente e de leve 
intensidade 
Frequente e de moderado a 
intenso 
Conjuntivite Rara Presente em 50% a 90% 
dos casos 
Presente em 30% dos casos 
Sangramentos Moderado Ausente Leve 
 
 
 
 
 
 
 
 
QUESTÃO 2018 – SES – PE ACESSO DIRETO 
No Brasil, a transmissão da dengue vem ocorrendo de forma continuada, desde 1986, 
intercalando-se com a ocorrência de epidemias, geralmente associadas com a introdução de novos 
sorotipos em áreas anteriormente sem registro da doença ou alteração do sorotipo predominante. 
O maior surto no Brasil ocorreuem 2013, com aproximadamente 2 milhões de casos notificados. 
Sobre esse tema, assinale a alternativa INCORRETA. 
A. Em crianças pequenas, o início da doença pode passar despercebido e o quadro grave ser 
identificado como a primeira manifestação clínica. 
B. Em relação a outras arboviroses, mostra menor artralgia que a chikungunya e mais 
sangramento que a zika. 
C. Pacientes sem sinais de alarme (grupos A e B) devem receber hidratação oral com volume 
calculado a depender do peso, sendo indicado que 1/3 seja soro de reidratação oral e o 
restante através da oferta de água, sucos e chás. 
D. A presença de qualquer sinal de alarme indica reposição volêmica venosa imediata com sf 0,9% 
20 ml/kg em 2 horas com reavaliação clínica e laboratorial (hematócrito) ao término. 
E. Pacientes com sinais de choque, sangramento grave ou disfunção grave de órgãos devem 
receber imediatamente expansão rápida parenteral com solução salina isotônica 20 ml/kg em 
até 20 minutos, que pode ser repetida até três vezes. 
Comentário: Essa questão ilustra a importância do diagnóstico diferencial e da classificação da 
dengue por grupos, a fim de guiar a terapêutica. Todas as alternativas estão certas, só a letra D 
tem um erro caprichoso e detalhista: a reavaliação clínica deve ser feita de hora em hora, já a 
avaliação do hematócrito, no término do ciclo de 2 horas de soro. Resposta: Letra D. 
 
 
 
• Vírus: flavivírus. 
• Vetor: Culex (também Aedes e Anopheles) 
• Epidemiologia: caso pioneiro no Brasil foi em 2014 (no Piauí). 
• Doença de notificação compulsória. 
• Hospedeiros acidentais: aves, cavalos e humanos. 
• Transmite por amamentação e contato direto com aves, mas não há comprovação de pessoa para pessoa. 
• A maioria é assintomática. 
• Casos suspeitos: “Indivíduo com quadro de doença febril aguda inespecífica, acompanhada de manifestações 
neurológicas de provável etiologia viral, compatíveis com meningite e encefalite, e paralisia flácida aguda, de 
etiologia desconhecida”. 
• Na suspeita, realizar confirmação por exames laboratoriais: LCR e sangue. 
• A forma mais grave é a neurológica (encefalite/meningite), sendo mais comum em idosos. Provoca sequelas motoras 
e psiquiátricas. 
• Diagnóstico: sorologia e isolamento viral. 
• Tratamento: suporte (similar ao da dengue). 
 
 
 
• Vírus: Alphavirus (MayV). 
• Vetor: Haemagogus (possivelmente: Aedes e Culex) 
 
Epidemiologia: primeiro surto em 1955. Endêmico na região Amazônica do Brasil. 2014-2016 em Goiás, Pará e Tocantins. 
 
• Doença de notificação compulsória. 
• Hospedeiros acidentais: roedores, marsupiais e pássaros. 
• Hospedeiro amplificador: primata 
• Transmitida por amamentação e contato direto com aves, porém não há comprovação de pessoa para pessoa. 
• A maioria é assintomática. 
• Caso suspeito: “Indivíduo com quadro de doença febril aguda inespecífica, advindo de área de risco nos 15 dias que 
antecedem o início dos sintomas”. 
• Na suspeita, realizar confirmação por exames laboratoriais. 
• Quadro clínico semelhante ao da chikungunya, porém as dores articulares são menos intensas, mas cronificam 
também. Casos graves podem evoluir para encefalite (autolimitada na maioria dos casos). 
• Diagnóstico: sorologia e isolamento viral. 
• Tratamento: suporte e manejo da dor (similar ao da chikungunya). 
 
 
QUESTÃO 2019 – HC – UFPR – ACESSO DIRETO 
Arbovírus são vírus transmitidos por artrópodes (Arthropod-Borne Virus) e são assim designados não 
somente pela sua veiculação através de artrópodes, mas, principalmente, pelo fato de parte de seu ciclo 
replicativo ocorrer nos insetos. As arboviroses têm se tornado importantes e constantes ameaças em 
regiões tropicais, devido às rápidas mudanças climáticas, desmatamentos, migração populacional, 
ocupação desordenada de áreas urbanas e precariedade das condições sanitárias, que favorecem a 
amplificação e transmissão viral. A respeito do assunto, considere as seguintes afirmativas: 
1. No continente africano, o ciclo da chikungunya (CHIKV) ocorre, essencialmente, em áreas florestadas, 
envolvendo: mosquitos, vetores silvestres do gênero Aedes e primatas não humanos. Já no continente 
asiático, o ciclo de transmissão de CHIKV esteve geralmente associado ao mosquito urbano Aedes aegypti 
e ao homem. 
2. A maioria dos pacientes infectados com febre do oeste do Nilo é assintomática, mas os sintomas, quando 
presentes, incluem febre, dor de cabeça, enjoo e vômito. 
3. Em 2015, o Brasil registrou os primeiros casos humanos autóctones de zika, confirmando a recente 
entrada desse arbovírus no país. Os primeiros estados brasileiros a registrar casos de infecção por ZIKV 
foram Paraná e Rio Grande do Sul. 
4. A principal forma de infecção pelo ZIKV é pela picada de fêmeas infectadas do gênero Aedes, sendo A. 
albopictus o principal vetor no Brasil. 
Assinale a alternativa correta: 
a) Somente as afirmativas 1 e 2 são verdadeiras. 
b) Somente as afirmativas 1 e 4 são verdadeiras. 
c) Somente as afirmativas 2 e 3 são verdadeiras. 
d) Somente as afirmativas 3 e 4 são verdadeiras. 
e) As afirmativas 1, 2, 3 e 4 são verdadeiras. 
Comentário: A número 1 é verdadeira e descreve a tendência da CHIKV nos continentes. A número 
2 é verdadeira, pois reflete a tendência normal da febre do Nilo ocidental: geralmente 
assintomática e, quando sintomática, com os sintomas descritos acima (lembrem-se de que uma 
grande minoria é que faz as formas neurológicas graves). A afirmativa 3 é falsa, pois, se você 
lembrar bem, a zika iniciou seu quadro no Nordeste do país, sendo os primeiros casos na Bahia e 
no Rio Grande do Norte. Já a número 4 é falsa, por tirar o “crédito” da transmissão da doença do 
mosquito mais cosmopolita, que é o Aedes aegypti. Resposta: Letra A. 
 
RESUMO: Arboviroses: 
 
 GÊNERO TRANSMISSÃO CARACTERÍSTICAS TRATAMENTO COMENTÁRIOS 
Dengue Flavivírus Aedes aegypti 
Febre alta, 
sangramento 
SUPORTE! 
Não usar aines 
nem corticoides 
na fase aguda 
Grupo C: 10 ml/kg/h 
Grupo D: 20 ml/kg/20 min 
Febre amarela Flavivírus Haemagogus Sabethes 
Mialgia intensa, 
icterícia 
NOTIFICAÇÃO IMEDIATA! 
Zika Flavivírus Aedes aegypti, vertical 
Febre baixa, 
rash pruriginoso 
COMPLICAÇÕES 
NEUROLÓGICAS 
Chikungunya Alphavírus Aedes aegypti 
Febre alta, 
dor articular 
3 FASES: 
Aguda, subaguda e 
também crônica. 
 
 
2018 – SUS – SP – ACESSO DIRETO 
Sobre a febre amarela, é correto afirmar: 
a) As manifestações trombóticas podem ocorrer no 3º ou 4º dia após melhora clínica parcial e 
piora da função hepática. 
b) Na forma moderada, os sintomas são de febre, cefaleia, náuseas, vômitos, icterícia, e o sinal 
de Faget pode estar presente. 
c) O seu agente etiológico é um vírus DNA pertencente à família Flaviridae. 
d) A letalidade da forma grave é baixa após a preconização de terapia de substituição renal 
precoce. 
 
Comentário: O erro da letra a está em afirmar que são manifestações trombóticas, quando na 
verdade são hemorrágicas. O sinal de Faget é de extrema importância nas questões de febre 
amarela. Ele não é muito sensível nem específico para essa doença, porém pode, sim, estar 
presente e é bastante característico da febre amarela. Lembre-se de que o vírus é de RNA, que a 
letalidade da forma grave é muito alta e que o período de incubação é curto (3 a 6 dias). Resposta: 
Letra B. 
 
 
 
 
 
✓ Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Vírus zika no Brasil: a resposta do SUS [recurso 
eletrônico]. Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde. Brasília: MS, 2017. 136 p.: il. 
✓ Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância das Doenças 
Transmissíveis. Dengue: diagnóstico e manejo clínico: adultos e criança [recurso eletrônico]. Ministério da Saúde, 
Secretaria de Vigilância em Saúde, Departamento de Vigilância das Doenças Transmissíveis. 5. ed. Brasília: 
Ministério da Saúde, 2016. 58 p.: il. 
✓ Brasil.Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância das Doenças 
Transmissíveis. Chikungunya: manejo clínico. Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, 
Departamento de Vigilância das Doenças Transmissíveis. Brasília: Ministério da Saúde, 2017. 65 p.: il. 
✓ Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Febre amarela: guia para profissionais de saúde. 
Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde. Brasília: Ministério da Saúde, 2017. 67 p.: il. 
✓ LUNA, EJA.; SILVA JR., JB. Doenças transmissíveis, endemias, epidemias e pandemias. In FUNDAÇÃO OSWALDO 
CRUZ. A saúde no Brasil em 2030 − prospecção estratégica do sistema de saúde brasileiro: população e perfil 
sanitário [on-line]. Rio de Janeiro: Fiocruz/Ipea/Ministério da Saúde/Secretaria de Assuntos Estratégicos da 
Presidência da República, 2013. v. 2. p. 123-176. ISBN 978-85-8110-016-6.