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Técnicas e Procedimentos de Primeiros Socorros Dra. Sabrina Weiss Sties Me. Xana Raquel Ortolan C397 CENTRO UNIVERSITÁRIO DE MARINGÁ. Núcleo de Educação a Distância; STIES, Sabrina Weiss; ORTOLAN, Xana Raquel. Técnicas e Procedimentos de Primeiros Socorros. Sabrina Weiss Sties; Xana Raquel Ortolan. Maringá-PR.: Unicesumar, 2019. 152 p. “Graduação - EAD”. 1. Técnicas. 2. Procedimentos. 3. Primeiros Socorros. 4. EaD. I. Título. ISBN 978-85-459-1833-2 CDD - 22 ed. 610 CIP - NBR 12899 - AACR/2 NEAD - Núcleo de Educação a Distância Av. Guedner, 1610, Bloco 4 - Jardim Aclimação CEP 87050-900 - Maringá - Paraná unicesumar.edu.br | 0800 600 6360 Impresso por: DIREÇÃO UNICESUMAR Reitor Wilson de Matos Silva, Vice-Reitor e Pró-Reitor de Administração, Wilson de Matos Silva Filho, Pró-Reitor Executivo de EAD William Victor Kendrick de Matos Silva, Pró-Reitor de Ensino de EAD Janes Fidélis Tomelin Presidente da Mantenedora Cláudio Ferdinandi. NEAD - NÚCLEO DE EDUCAÇÃO A DISTÂNCIA Diretoria Executiva Chrystiano Mincoff, James Prestes, Tiago Stachon , Diretoria de Graduação e Pós-graduação Kátia Coelho, Diretoria de Permanência Leonardo Spaine, Diretoria de Design Educacional Débora Leite, Head de Produção de Conteúdos Celso Luiz Braga de Souza Filho, Head de Metodologias Ativas Thuinie Daros, Head de Curadoria e Inovação Tania Cristiane Yoshie Fukushima, Gerência de Projetos Especiais Daniel F. Hey, Gerência de Produção de Conteúdos Diogo Ribeiro Garcia, Gerência de Processos Acadêmicos Taessa Penha Shiraishi Vieira, Supervisão do Núcleo de Produção de Materiais Nádila de Almeida Toledo, Projeto Gráfico José Jhonny Coelho e Thayla Guimarães Cripaldi, Fotos Shutterstock. Coordenador de Conteúdo Lilian Rosana dos Santos Moraes. Designer Educacional Janaína de Souza Pontes, Lilian Vespa. Revisão Textual Érica Fernanda Ortega, Cintia Prezoto Ferreira. Editoração Victor Augusto Thomazini. Ilustração Bruno Pardinho, Marcelo Yukio Goto, Marta Sayuri Kakitani, Mateus Calmon. Realidade Aumentada Kleber Ribeiro, Leandro Naldei e Thiago Surmani. PALAVRA DO REITOR Em um mundo global e dinâmico, nós trabalha- mos com princípios éticos e profissionalismo, não somente para oferecer uma educação de qualida- de, mas, acima de tudo, para gerar uma conversão integral das pessoas ao conhecimento. Baseamo- -nos em 4 pilares: intelectual, profissional, emo- cional e espiritual. Iniciamos a Unicesumar em 1990, com dois cursos de graduação e 180 alunos. Hoje, temos mais de 100 mil estudantes espalhados em todo o Brasil: nos quatro campi presenciais (Maringá, Curitiba, Ponta Grossa e Londrina) e em mais de 300 polos EAD no país, com dezenas de cursos de graduação e pós-graduação. Produzimos e revi- samos 500 livros e distribuímos mais de 500 mil exemplares por ano. Somos reconhecidos pelo MEC como uma instituição de excelência, com IGC 4 em 7 anos consecutivos. Estamos entre os 10 maiores grupos educacionais do Brasil. A rapidez do mundo moderno exige dos educadores soluções inteligentes para as ne- cessidades de todos. Para continuar relevante, a instituição de educação precisa ter pelo menos três virtudes: inovação, coragem e compromisso com a qualidade. Por isso, desenvolvemos, para os cursos de Bem-estar, metodologias ativas, as quais visam reunir o melhor do ensino presencial e a distância. Tudo isso para honrarmos a nossa missão que é promover a educação de qualidade nas diferentes áreas do conhecimento, formando profissionais cidadãos que contribuam para o desenvolvimento de uma sociedade justa e solidária. Vamos juntos! BOAS-VINDAS Prezado(a) Acadêmico(a), bem-vindo(a) à Co- munidade do Conhecimento. Essa é a característica principal pela qual a Unicesumar tem sido conhecida pelos nossos alu- nos, professores e pela nossa sociedade. Porém, é importante destacar aqui que não estamos falando mais daquele conhecimento estático, repetitivo, local e elitizado, mas de um conhecimento dinâ- mico, renovável em minutos, atemporal, global, democratizado, transformado pelas tecnologias digitais e virtuais. De fato, as tecnologias de informação e comu- nicação têm nos aproximado cada vez mais de pessoas, lugares, informações, da educação por meio da conectividade via internet, do acesso wireless em diferentes lugares e da mobilidade dos celulares. As redes sociais, os sites, blogs e os tablets ace- leraram a informação e a produção do conheci- mento, que não reconhece mais fuso horário e atravessa oceanos em segundos. A apropriação dessa nova forma de conhecer transformou-se hoje em um dos principais fatores de agregação de valor, de superação das desigualdades, propagação de trabalho qualificado e de bem-estar. Logo, como agente social, convido você a saber cada vez mais, a conhecer, entender, selecionar e usar a tecnologia que temos e que está disponível. Da mesma forma que a imprensa de Gutenberg modificou toda uma cultura e forma de conhecer, as tecnologias atuais e suas novas ferramentas, equipamentos e aplicações estão mudando a nossa cultura e transformando a todos nós. Então, prio- rizar o conhecimento hoje, por meio da Educação a Distância (EAD), significa possibilitar o contato com ambientes cativantes, ricos em informações e interatividade. É um processo desafiador, que ao mesmo tempo abrirá as portas para melhores oportunidades. Como já disse Sócrates, “a vida sem desafios não vale a pena ser vivida”. É isso que a EAD da Unicesumar se propõe a fazer. Seja bem-vindo(a), caro(a) acadêmico(a)! Você está iniciando um processo de transformação, pois quando investimos em nossa formação, seja ela pessoal ou profissional, nos transformamos e, consequentemente, transformamos também a so- ciedade na qual estamos inseridos. De que forma o fazemos? Criando oportunidades e/ou estabe- lecendo mudanças capazes de alcançar um nível de desenvolvimento compatível com os desafios que surgem no mundo contemporâneo. O Centro Universitário Cesumar mediante o Núcleo de Educação a Distância, o(a) acompa- nhará durante todo este processo, pois conforme Freire (1996): “Os homens se educam juntos, na transformação do mundo”. Os materiais produzidos oferecem linguagem dialógica e encontram-se integrados à proposta pedagógica, contribuindo no processo educa- cional, complementando sua formação profis- sional, desenvolvendo competências e habilida- des, e aplicando conceitos teóricos em situação de realidade, de maneira a inseri-lo no mercado de trabalho. Ou seja, estes materiais têm como principal objetivo “provocar uma aproximação entre você e o conteúdo”, desta forma possibilita o desenvolvimento da autonomia em busca dos conhecimentos necessários para a sua formação pessoal e profissional. Portanto, nossa distância nesse processo de crescimento e construção do conhecimento deve ser apenas geográfica. Utilize os diversos recursos pedagógicos que o Centro Universitário Cesumar lhe possibilita. Ou seja, acesse regularmente o Stu- deo, que é o seu Ambiente Virtual de Aprendiza- gem, interaja nos fóruns e enquetes, assista às aulas ao vivo e participe das discussões. Além disso, lembre-se que existe uma equipe de professores e tutores que se encontra disponível para sanar suas dúvidas e auxiliá-lo(a) em seu processo de apren- dizagem, possibilitando-lhe trilhar com tranquili- dade e segurança sua trajetória acadêmica. APRESENTAÇÃO Caro(a) aluno(a), seja bem-vindo(a)! Este material que o(a) acompanha- rá na disciplina de Técnicas e Procedimentos de Primeiros Socorros foi elaborado com muito cuidado para que possa servir de base para os seus conhecimentos na área. Ao longo dos anos, avanços relevantes na área dos primeiros socorros levaram ao reconhecimento da importânciado atendimento imediato às vítimas que apresentam condições de agravo à saúde, que podem causar risco de morte. Diante desse cenário, diversos protocolos foram desenvol- vidos como referência para a condução destes procedimentos iniciais, os quais são apresentados ao longo desta obra. Desta maneira, este livro tem como principal escopo informar e orientar você, acadêmico(a), sobre as condutas que devem ser seguidas diante de situações de urgência e emergência. Para tanto, serão apresentadas, durante as unidades deste material, situações que podem ocorrer no seu dia a dia e durante a sua atuação profissional, assim como as condutas para o aten- dimento de primeiros socorros. Você irá conhecer um grupo de situações clínicas importantes, abrangendo os tipos mais frequentes na prática do profissional da área da saúde, os quais te auxiliarão a prestar atendimento dentro e fora do seu ambiente de trabalho. A primeira unidade aborda temas que servem de base para o desenvolvi- mento da disciplina, como a relevância da sua relação com o seu paciente. Destacamos os aspectos legais relacionados aos atendimentos de primeiros socorros. Faremos uma reflexão sobre o preparo do profissional frente aos quadros de urgência e/ou emergência e sobre as formas de prevenir essas situações. No último tópico, iremos tratar dos procedimentos gerais para a avaliação da vítima. Após você obter os conhecimentos sobre estes aspectos gerais do atendi- mento, na Unidade 2, vamos estudar os eventos cardiovasculares e respi- ratórios que podem levar à síncope (desmaio), ao aumento ou diminuição da pressão arterial e situações que podem causar uma parada cardíaca e/ ou respiratória. Em seguida, na Unidade 3, serão abordados os eventos metabólicos, como as alterações nos níveis de glicemia e situações que podem acometer o sistema neurológico, como convulsões, acidente vascular encefálico, traumatismo cranioencefálico e raquimedular. Na Unidade 4, vamos verificar as características dos acidentes por enve- nenamento e intoxicação e enfatizar as lesões que causam hemorragia e queimaduras. E, para finalizar, na Unidade 5, você irá conhecer as lesões musculoesque- léticas, que são peculiares à prática esportiva, as quais serão divididas em lesões do tórax, abdômen, coluna, membros superiores e inferiores. Um grande abraço e bons estudos! CURRÍCULO DOS PROFESSORES Dra. Sabrina Weiss Sties Doutorado (2016) e Mestrado (2013) em Ciências do Movimento Humano pela Universidade Estadual de Santa Catarina. Especialização em Fisioterapia Cardiorrespiratória pela Univer- sidade Tuiuti do Paraná (2008), Licenciatura em Ciências Biológicas pela Faculdade Avantis (2017). Possui Graduação em Fisioterapia pela Universidade do Vale do Itajaí (2007). Membro da Brigada de incêndio, da Comissão Interna de Prevenção de Acidentes – CIPA – e do Comitê de Biossegurança da Faculdade Avantis. Participa de treinamentos e eventos científicos rela- cionados à atuação em situações de urgência e emergência. Profere palestras para Capacita- ção em urgências e emergências, com ênfase em ressuscitação cardiopulmonar. Participa de ações de extensão e do grupo de pesquisa do Núcleo de Cardiologia e Medicina do Exercício, Florianópolis. Atua na área de Reabilitação Cardiopulmonar e Metabólica (RCPM). Docente do Curso de Educação Física Bacharelado e Licenciatura, do Curso de Fisioterapia, do Curso de Odontologia e do curso de Pós-graduação-Especialização em Fisiologia do exercício e Coor- denadora do Curso de Fisioterapia da Faculdade Avantis. Atua há cinco anos como docente das disciplinas de urgência e emergência para diversos cursos da área da saúde. Currículo Lattes da professora disponível em: <http://buscatextual.cnpq.br/buscatextual/ visualizacv.do?id=K4526754U4> Me. Xana Raquel Ortolan Mestrado em Ciências Farmacêuticas pela Universidade do Vale do Itajaí (2013). Licenciatura em Ciências Biológicas pela Faculdade Avantis (2017). Possui Graduação em Enfermagem pela Universidade do Vale do Itajaí (2010). Atuou como enfermeira assistencial na atenção terciária, participando de equipes multidisciplinares da área da saúde. Além disso, participa de pesquisas nas áreas de Biologia e Comportamento e Histologia. Atualmente, preside o Comitê de Ética e o Comitê de Biossegurança da Faculdade Avantis, além de ser membro da Comissão Interna de Prevenção de Acidentes – CIPA. Docente dos cursos de graduação de Fisioterapia, Enfermagem e Odontologia da Faculdade Avantis e Coordenadora do Curso de Enfermagem da Faculdade Avantis. Atualmente leciona disciplinas relacionadas a Biossegu- rança, Ergonomia, Saúde do Trabalhador e Primeiros Socorros. Currículo Lattes do professor disponível em: <http://buscatextual.cnpq.br/buscatextual/ visualizacv.do?id=K4481681Z8> Aspectos Gerais do Atendimento à Urgência e Emergência 13 Urgências e Emergências Cardiovasculares e Respiratórias 41 Urgências e Emergências Metabólicas e Neurológicas 71 Acidentes e Lesões em Geral 95 Lesões Musculoesqueléticas 123 101 Graus de Queimaduras Utilize o aplicativo Unicesumar Experience para visualizar a Realidade Aumentada. PLANO DE ESTUDOS OBJETIVOS DE APRENDIZAGEM Dra. Sabrina Weiss Sties Me. Xana Raquel Ortolan • Compreender a importância do bom relacionamento entre o Profissional de saúde e o paciente. • Conhecer as situações de urgência e emergência mais prevalentes durante a prática clínica. • Analisar os aspectos legais em relação ao atendimento de primeiros socorros. • Entender a diferença entre as situações de urgência e emergência. • Compreender o significado de primeiros socorros. • Refletir sobre o preparo do Profissional de Saúde frente aos quadros de urgências e emergências mais frequentes. • Conhecer as condutas voltadas à prevenção de urgências e emergências. • Aprender sobre os procedimentos relacionados à avalia- ção da vítima e as técnicas corretas para avaliação dos sinais vitais. Relação profissional de saúde-paciente Aspectos legais e órgãos competentes Introdução aos primeiros socorros Preparo do profissional de saúde frente aos quadros de urgência e/ou emergência médicas Urgência e emergência Aspectos Gerais do Atendimento à Urgência e Emergência Relação Profissional de Saúde-Paciente Qualquer indivíduo está sujeito a sofrer acidentes ou lesões, e podem ocorrer independentemente do ambiente em que se encontra, seja na escola, universidade, na rua, seja até mesmo em casa. A falta de conhecimento em relação aos pro- cedimentos de primeiros socorros pode provocar sequelas irreversíveis nas vítimas de situações de urgência ou emergência. Em casos mais graves, o óbito pode ocorrer, especialmente, quando há demora entre a ocorrência do evento e a chegada do serviço especializado. Em locais onde há prática de atividades clí- nicas, podem ocorrer acidentes e lesões. Neste sentido, o(a) profissional tem um papel funda- mental na promoção da saúde e na prevenção de urgências e emergências que possam ocorrer no ambiente de trabalho. Baseando-se nessa pre- missa, é que se torna importante o conhecimento sobre primeiros socorros. 15UNIDADE 1 Considerando a responsabilidade dessa pro- fissão, a maioria dos cursos de graduação, nas áreas da saúde e bem-estar, tem implementado em sua grade curricular disciplinas que abor- dam os primeiros socorros. Portanto, a falta de conhecimento em relação a esse tema não pode ser uma justificativa para a omissão do socor- ro ou para a adoção de técnicas inadequadas diante de situações de urgência ou emergência. Enquanto profissionais, temos responsabilida- de sobre nossas intervenções e não podemos admitir que nossas atitudes sejam equivocadas, devido à utilização de condutas imprópriasou da solicitação desnecessária da assistência espe- cializada em emergência. Neste contexto, você sabe quais são as condutas a serem tomadas frente às intercorrências mais comuns relacionadas à prática clínica e demais situações que poderá presenciar no seu dia a dia? Para que você mantenha a integridade do seu cliente antes, durante e após o atendimento é pre- ciso que seja feita uma anamnese de qualidade, na qual você irá realizar um exame físico no paciente, investigar seu histórico clínico ou de saúde (doen- ças, cirurgias, medicamentos em uso etc.) seus dados pessoais e queixas atuais. Após a anamnese, você poderá desenvolver um plano terapêutico que se adeque às necessidades deste cliente e que não prejudique sua saúde/integridade física. Apesar de todos esses cuidados, situações inesperadas podem acontecer durante seu aten- dimento, como: quedas, queimaduras, elevação e diminuição, de pressão arterial, desmaios, reações alérgicas, choques anafiláticos, entre outras. Enquanto profissional da saúde, é sua respon- sabilidade prestar o primeiro atendimento a este paciente e encaminhá-lo à Unidade de Saúde mais próxima. A prestação dos primeiros socorros ainda é mo- tivo de dúvidas para a população e profissionais. Qual é a nossa responsabilidade diante de uma vítima que necessita de auxílio durante as situa- ções de urgência e emergência? Você, enquanto profissional da saúde, deve conhecer as leis, os códigos de ética e as normas relacionadas às intervenções em primeiros socorros. O fato de ofender a integridade corporal ou saúde de outrem, abandonar pessoa que está necessitando de cuidados e omitir socorro em situações em que não haja risco pessoal, são condutas que caracterizam crime perante a le- gislação brasileira. O Código Civil Brasileiro (BRASIL, 2002, on- -line) destaca, no Artigo 186, que o indivíduo que, “por ação ou omissão voluntária, negligência ou imprudência, violar direito e causar dano a outrem, ainda que exclusivamente moral, comete ato ilícito”. Aspectos Legais e Órgãos Competentes 17UNIDADE 1 Por sua vez, de acordo com o Código Penal Brasileiro, Lei nº 2.848, de 7 de dezembro de 1940, qualquer indivíduo, mesmo o leigo, tem o dever de ajudar a pessoa acidentada ou simplesmente chamar ajuda. Do contrário, sofrerá sanções pe- nais (BRASIL, 1940). Neste sentido, sabe-se que todo profissional que tenha obrigatoriedade de prestar socorro está sujeito aos estatutos legais que regem à prestação de socorro. Nos casos omissos, o profissional so- frerá processos penais e responderá pela conse- quência de sua omissão. O Artigo 135, do Código Penal (BRASIL, 1940), fixa que deixar de prestar assistência, quan- do possível fazê-lo sem risco pessoal, à pessoa in- válida ou ferida, deixando-o ao desamparo ou em grave e iminente perigo, ou não pedir o socorro da autoridade pública, é crime. A penalidade pode ser pagamento de multa ou detenção, que varia de um a seis meses, podendo ser aumentada em metade caso haja omissão que resulte em lesão corporal grave; e triplicada, se houver morte. Sendo assim, é de suma importância que o(a) profissional esteja preparado(a) para as exigências de qualidade e de ética profissional nas interven- ções que realizar. Ele(a) deverá estar treinado para agir em diversas situações de emergência, para compreender, analisar e aplicar o seu conheci- mento, em lugares onde pode haver a intervenção desse profissional (STEINHILBER, 2002). Por outro lado, destaca-se que a vítima não pode ser forçada a receber os primeiros socor- ros. Em muitos casos, ela tem direito de recusar o atendimento, seja por crença religiosa ou por falta de confiança no prestador do serviço. Em adultos, o direito existe quando estiverem conscientes, ou caso a vítima esteja impedida de falar em decorrência do acidente, como um trau- ma na boca, mas demonstre através de sinais que não aceita o atendimento, fazendo uma negativa com a cabeça ou empurrando a mão do prestador de socorro. Nessas situações, você deve certificar- -se que o socorro especializado foi solicitado e continuar monitorando a vítima. Por outro lado, em crianças, a recusa do atendimento pode ser fei- ta pelo pai, mãe ou responsável legal. Se a criança é retirada do local do acidente antes da chegada do socorro especializado, o prestador deverá, se possível, listar testemunhas que comprovem o fato (SILVEIRA; MOULIN, 2006). Nas situações em que a pessoa não possui um treinamento específico ou não se sente confiante para atuar, o fato de chamar o socorro especiali- zado já descaracteriza a ocorrência de omissão de socorro. Ressalta-se que cada pessoa deve agir conforme seus conhecimento e limites. A principal causa de morte fora dos hospitais é a falta de atendimento e a segunda é o socorro inadequa- do. As pessoas morrem porque ninguém faz nada ou porque alguém não capacitado resolveu fazer algo. Fonte: Rocha (2011, p. 9) Algumas lesões comuns no dia a dia da população podem ser diferenciadas em: traumáticas e clíni- cas. As fraturas, ferimentos, hemorragias, trau- mas de crânio, tórax e coluna são consideradas as principais lesões traumáticas. Já como lesões clínicas, destacam-se o mal súbito, o desmaio, a crise convulsiva, o infarto e a parada cardiorres- piratória (CREF4, 2014). No que se refere às crianças, devido a suas ca- racterísticas anatômicas, menor coordenação e habilidade motoras, maior impulsividade e baixo reconhecimento dos riscos, elas se tornam sus- cetíveis aos acidentes, frequentemente graves, no ambiente escolar. Estudos desenvolvidos a nível mundial de- monstraram que as quedas são os acidentes mais frequentes em crianças e adolescentes em espaço escolar, representando, em 2011, uma taxa de 55% dentre o total de acidentes escolares ocorridos (CRISTO, 2011). Esse tipo de acidente é a prin- cipal causa de lesões traumáticas cerebrais, com risco significativo de sequelas crônicas deman- dando custos consideráveis (WHO, 2008). Urgência e Emergência 19UNIDADE 1 A área de urgência e emergência exige do pro- fissional qualificação para oferecer os cuidados instantâneos e seguros à vítima, independente- mente do seu estado. Nesse sentido, saber diferen- ciar os dois é o primeiro passo para compreender o planejamento do atendimento à vítima. Devido aos conceitos de urgência e emergên- cia não serem aplicados apenas à área da bio- médica, a leitura das definições, por vezes, não expressa com clareza a diferença desses termos. É por isso que, frequentemente, há uma dúvida sobre a determinação de situações que configu- ram urgência ou emergência. É verdade que os atendimentos urgentes ou emergentes são, frequentemente, interligados, mas ainda assim não são sinônimos. Inicial- mente, pode-se dizer que a detecção do risco de morte iminente ou do perigo que ameaça a manutenção das funções vitais é um dos cri- térios básicos para distinguir as situações de emergência e urgência. Baseado nestas informações, agora, você consegue diferenciar situações de Urgência e Emergência? Caro(a) aluno(a), vamos com- preender os aspectos que definem e caracteri- zam cada situação. As situações de urgência exigem assistência imediata, no menor tempo possível, com o ob- jetivo de evitar complicações e sofrimento. São caracterizadas por processo agudo clínico ou ci- rúrgico, sem risco de morte iminente (GIGLIO- -JACQUEMONT, 2005). Alguns exemplos são: lipotimia, síncope e hipoglicemia. As situações de emergência, porém, compreen- dem uma ameaça iminente à vida, sofrimento intenso ou risco de lesão permanente, havendo necessidade de tratamento médico imediato. Es- sas condições podem levar a danos irreversíveis e até a óbito (GIGLIO-JACQUEMONT, 2005). Como exemplo, temos: o infarto agudo do mio-cárdio (IAM), parada cardiorrespiratória (PCR) e hemorragias intensas. A partir disso, podemos considerar que para cada situação existe uma opção de protocolo di- ferenciado. Nos casos de menor gravidade, como dores leves, ferimentos superficiais, síncopes etc., a vítima pode ser encaminhada às Unidades Básicas de Saúde. Por outro lado, em casos de emergência, como dores no tórax, acidente vascular encefálico, traumatismo raquimedular ou parada cardior- respiratória, a vítima deverá receber assistência em Unidades Móveis de Urgência ou, se possível, deverá ser levada ao pronto socorro. Vale ressaltar que situações de urgência podem tornar-se ca- sos de emergência se não conduzidas de maneira adequada. Portanto, saber classificar essas ocorrências tornará possível determinar a aplicação de con- dutas apropriadas, prevenindo possíveis compli- cações, além de garantir a celeridade na procura de serviços especializados, o que possibilita a as- sistência adequada e eficaz. Os primeiros socorros são considerados como “segundos de ouro”, compreendem os cuidados que devem ser prestados, imediatamente, à vítima, cujo estado físico põe em perigo a sua vida, com o objetivo de garantir a manutenção das funções vitais e evitar o agravamento das condições, apli- cando medidas e procedimentos até a chegada de assistência qualificada (BRASIL, 2003). A American Red Cross Scientific Advisory Council, a Cruz Vermelha americana (2010), ca- racteriza os Primeiros Socorros como a assistência prestada rapidamente a uma pessoa doente ou ferida até chegar o serviço de emergência. São caracterizados pelo atendimento não apenas de lesões físicas ou doenças, mas também por ou- tros cuidados iniciais, incluindo apoio psicosso- cial para pessoas que sofrem estresse emocional, causado por experimentar ou testemunhar um trauma ou evento. Introdução aos Primeiros Socorros 21UNIDADE 1 Segundo a Associação Americana do Coração (AHA, 2010), as avaliações e intervenções em primeiros so- corros podem ser realizadas por uma pessoa presen- te, com equipamento mínimo ou nenhum. Vale ressaltar que há redução da morbidade e mortalidade, em até 7,5%, em situações de emer- gência pré-hospitalar, mesmo quando a primeira Segundo a Federação Internacional das Sociedades da Cruz Vermelha e do Crescente Vermelho - IFRCRCS (2016) os objetivos dos primeiros socorros são: ajuda for prestada por leigos com treinamento nesta área (VALÉRIO, 2010). No entanto, no que concerne, efetivamente, aos procedimentos de primeiros socorros, destaca-se que, no âmbito dos locais onde a prática de exercício físico é frequente, o alcance de seus objetivos depende do preparo dos profissionais. Preservar a vida. Prevenir mais doenças ou lesões.Promover a recuperação. Aliviar o sofrimento. Há uma constante preocupação dos especialis- tas da área da saúde em relação aos acidentes e intercorrências ocorridos fora do âmbito hos- pitalar, já que a demora na busca de assistência especializada ou o atendimento inadequado podem causar danos maiores e até irreversíveis, interferindo na recuperação do indivíduo ou na qualidade de vida. Como citado anteriormente, o profissional de saúde deve ter conhecimentos quanto às noções básicas de primeiros socorros para agir corre- tamente sempre que for necessário. Entretanto, Siqueira, Soares e Santos (2011) mostra que os professores (pelo menos 30% deles) não se sentem preparados para agir em situações de emergência. Outro estudo destaca que a maioria dos profis- sionais não estão capacitados para atender a um mal súbito ou intervir em situações de parada cardiorrespiratória (CASSOTE et al., 2005). Preparo do Profissional de Saúde Frente aos Quadros de Urgência e/ ou Emergência Médicas 23UNIDADE 1 Nesta perspectiva, pode-se observar que você precisa estar preparado(a) para lidar com os pri- meiros socorros, pois o primeiro atendimento é fundamental para salvar vidas. Assim, você, como futuro(a) profissional, conhecendo as técnicas de primeiros socorros, estará mais capacitado(a) e preparado(a) para realizar seus atendimentos, obtendo uma visão clínica/periférica com base no estado e integridade física de seus pacientes, tendo a capacidade de minimizar a probabilidade de acidentes. Prevenção das Emergências Médicas É de suma importância levar em conta a preven- ção de acidentes e lesões no ambiente terapêutico/ clínico. Os fatores de riscos podem ser extrínse- cos ou intrínsecos. Quando são relacionados ao ambiente, à estrutura física do local, ao tipo de tratamento de produtos utilizados e de equipa- mentos, são considerados extrínsecos. No entanto, características, como idade, sexo e presença de doenças são fatores intrínsecos, ou seja, do pró- prio praticante. Para prevenir os fatores de risco ambientais, as instalações e os equipamentos envolvidos na prá- tica clínica devem estar em bom estado e garantir a segurança do paciente. Nos locais onde serão instalados equipamentos e nos que há técnicas terapêuticas que envolvam água, o piso deve ser revestido com material antiderrapante para evitar quedas. É importante que os equipamentos e ma- quinários estejam a uma distância apropriada de paredes e colunas. Além disso, todos os ambientes devem ser providos de uma boa ventilação, para evitar distúrbios relacionados com o desequilíbrio térmico do paciente. É imprescindível dar atenção adequada ao exame físico, especialmente quando se trata da população idosa, que tem como característica a heterogenei- dade, com diferenças em diversos aspectos, como condições gerais de saúde, estado cognitivo, dentre outras características intrínsecas ao processo de envelhecimento (HUPP; ELLIS; TUCKER, 2009). A classificação do estado físico do paciente depende dos seus hábitos de vida, das doenças e comorbidades. Sendo assim, é possível verifi- car que, para prevenir as situações de urgência e emergência, você precisa estar preparado para atuar diante de relatos, como uso de álcool, drogas, diabetes mellitus, hipertensão arterial sistêmica entre outras. Lembrando, também, que esses há- bitos e essas doenças podem ser verificados tanto em adultos como crianças. Contudo, conhecendo o(a) seu(sua) pacien- te, tomando os devidos cuidados e oferecendo orientações sobre a técnica que será realizada e os produtos utilizados, pode-se minimizar os riscos de acidentes e lesões e salvar vidas. Avaliação da Vítima Inicialmente, antes de abordar uma vítima, será preciso verificar o local para garantir a sua segu- rança durante o atendimento. Caso o ambiente não esteja adequado, em algumas situações, por exemplo, você pode desligar a rede elétrica antes de prestar os primeiros socorros. É importante frisar que a sua segurança deve estar em primeiro lugar. Portanto, ao realizar os procedimentos, você deve utilizar materiais e equipamentos que sirvam como barreiras para evitar o contato direto com sangue e outros fluidos que possam transmitir doenças contagiosas, como as luvas descartáveis, máscaras faciais e óculos de proteção. 24 Aspectos Gerais do Atendimento à Urgência e Emergência Em ambientes de prática de atividades clínicas, é extremamente importante ter à disposi- ção um kit de primeiros socorros. Além dos dispositivos de barreira citados anteriormente, este kit deve conter: Figura 1 - Kit de primeiros socorros Fonte: a autora. Lenços antibacterianos ou Sabão Termômetro oral Estetoscópio Es�gmomanômetro Gel ou Saco Plástico para gelo Tesoura Ataduras Gazes Esterilizadas Tipoia Esparadrapo GEL 25UNIDADE 1 Agora que você já conheceu os cuidados que devem ser tomados antes do atendimento, ve- rificaremos como devemos proceder na ava- liação e no atendimento nos casos de urgênciaou emergência. A seguir, nós descrevemos os procedimentos de modo geral, mas, a partir da Unidade 2, você verificará as definições e con- dutas nas situações específicas. Os protocolos para atendimento necessitam de atitude rápida e seguem as diretrizes para pro- cedimentos baseados nas melhores evidências científicas. Estes permitem maior qualidade do trabalho desenvolvido, aquisição de maior con- fiança no processo de tomada de decisão e maior eficácia nos desfechos. Neste contexto, podemos citar o Suporte Bá- sico de Vida (SBV), no qual a sequência de pro- cedimentos tem como objetivo promover oxige- nação e perfusão aos órgãos vitais (AHA, 2010) em vítimas de parada cardiorrespiratória (PCR). É importante lembrar que a sequência de aten- dimento à vítima sofreu alteração. Anteriormen- te, era considerada como o ABC da ressuscitação (abertura de via aérea, ventilação e compressões torácicas). Atualmente, a sequência recomendada é CAB (compressões torácicas, abertura de via aérea e ventilação). Essa mudança é devido às evidências de que, apesar de a ventilação ser importante, as compressões são imprescindíveis na RCP e não podem ser postergadas (GONZÁLEZ et al., 2013). Os procedimentos de SBV contemplam o re- conhecimento imediato de parada cardíaca, o acionamento do serviço de atendimento móvel de urgência, a realização das manobras de res- suscitação cardiopulmonar (RCP) e uso do des- fibrilador externo automático (DEA). As ações de SBV devem ser realizadas de maneira adequada para aumentar a possibilidade de sobrevivência de uma vítima em situação de emergência. Diante disto, é necessário utilizar a “corrente da sobrevivência” para realizar passo a passo as condutas durante o atendimento. Essa corrente, para o adulto (Figura 2), é composta por cinco elos que são relacionados ao suporte básico e avançado de emergência, e cuidados pós-PCR (AHA, 2015). A corrente de sobrevivência pediátrica (Figu- ra 3), no entanto, apresenta sequência diferente da corrente do adulto. O primeiro elo refere-se à prevenção de acidentes, seguido pela ressusci- tação cardiopulmonar precoce e efetiva, aciona- mento imediato ao serviço móvel de urgência, medidas de suporte avançado de vida e cuidados pós-ressuscitação (AHA, 2010). O primeiro elo é o mais relevante, visto que o desfecho de PCR em crianças, geralmente, é muito ruim (QUILICI; TIMERMAN, 2011). 26 Aspectos Gerais do Atendimento à Urgência e Emergência Figura 3 - Cadeia de sobrevivência pediátrica Fonte: AHA (2010). Figura 2 - Cadeia de sobrevivência, parada cardiorrespiratória extra-hospitalar (PCREH) Fonte: adaptada de AHA (2010). Na Unidade 2, nós estudaremos de maneira mais específica os conceitos de PCR e outros aspectos relevantes no atendimento desta situa- ção (como realizar as compressões e ventilações e utilizar o DEA). A avaliação primária da vítima deve ser com- pletada em, no máximo, 30 segundos, tendo por objetivo avaliar as condições de risco e a necessi- dade do início precoce do suporte básico de vida. Você precisa determinar se o paciente encontra-se estável, ou seja, se apresenta condições e sinais vitais equilibrados e constantes, ou se está instável caso apresente alterações gradativas ou súbitas das condições e dos sinais vitais. Entendemos os sinais como sendo as alte- rações que podem ser verificadas por meio de avaliação (por exemplo: pulso, coloração da pele e sudorese). No entanto, os “sintomas” são relatados pela própria vítima, de acordo com sua percepção (por exemplo: tontura, fraqueza e náusea). Ao abordar a vítima, você precisa checar a responsividade. Para isso, precisa aproximar-se e ajoelhar próximo da cabeça, colocando a mão sobre os ombros da vítima e chamar por ela. Se ela responder, apresente-se e pergunte se precisa de ajuda. Se ela não responder e não reagir, significa que está irresponsiva (SBC, 2015). 27UNIDADE 1 Ao checar o estado geral, será possível determi- nar a orientação temporal e espacial da vítima, o nível de consciência e os sinais vitais. A che- cagem dos sinais vitais contempla a verificação da respiração, pulso, pressão arterial e tempera- tura. Essa avaliação possibilita a identificação de possíveis problemas fisiológicos e facilita o monitoramento do indivíduo que apresenta uma situação de urgência ou emergência. É impor- tante lembrar que a verificação dos sinais vitais difere de acordo com a classificação do risco ou do estado da vítima. Portanto, para a avaliação da respiração, no caso de vítimas responsivas, além da identificação de alterações no padrão respiratório, como apneia (ausência periódica da respiração), bradipneia (respiração lenta) e taquipneia (respirações rápi- das e profundas), podemos verificar a frequên- cia respiratória (FR), ou seja, contar o número de incursões por minuto. Para isto, você deverá observar a respiração do(a) paciente, verificando a elevação do tórax. Figura 4 - Avaliação da responsividade No caso de vítima não responsiva, deve ve- rificar se há elevação do tórax em menos de 10 segundos, não perca tempo contando as respira- ções por minuto. Se identificar que ela apresen- ta respiração, fique ao seu lado monitorando a evolução e, caso seja necessário, chame o serviço móvel de urgência (GONZÁLEZ et al., 2013). Na tabela a seguir, você pode observar os valores da frequência respiratória em repouso. Tabela 1 - Frequência respiratória em repouso Até 1 ano De 1 a 5 anos Adultos De 6 a 8 anos Acima de 8 anos até 60 mpm até 40 mpm até 30 mpm até 20 mpm de 12 a 20 mpm Fonte: Brasil (2012); Fiztgerald (1995). Para a avaliação do pulso, você deve pressionar levemente a artéria, com os dedos indicador e médio. As artérias utilizadas para a avaliação são: as carótida, braquial, radial ou femoral. Em crianças, cheque o pulso carotídeo ou femoral (AHA, 2010). Essa conduta permitirá que você identifique se o pulso está forte ou fraco, e se o ritmo está regular. Em vítimas não responsivas, verifique o pul- so central (carotídeo) em adultos (Figura 5); em crianças, o pulso central ou femoral (Figura 6): esse procedimento deve ser rápido, entre 5 e 10 segundos. Caso não detecte pulso ou esteja com dificuldade para avaliar, inicie as compressões e ventilações (GONZÁLEZ et al., 2013). 28 Aspectos Gerais do Atendimento à Urgência e Emergência Nas vítimas que não estão em situação de emer- gência, você terá tempo para avaliar a frequência cardíaca, a qual se refere ao número de batimen- tos por minuto (bpm). Os locais podem ser os mesmos citados anteriormente para avaliação do pulso. Na tabela a seguir, você pode observar os valores da frequência cardíaca em repouso. Tabela 2 - Frequência cardíaca em repouso Até 1 ano De 1 a 5 anos De 5 a 12 anos De 12 a 16 anos Adultos de 94 a 169 bpm de 89 a 137 bpm de 65 a 130 bpm de 60 a 120 bpm de 50 a 100 bpm Fonte: adaptada de Pastore et al. (2009; 2016). Embora, a medida da pressão arterial (PA) faça par- te da avaliação dos sinais vitais, não está incluída nos procedimentos de SBV. Entretanto, essa avaliação é importante para proceder em outros casos de ur- gência ou emergência. Tanto os procedimentos para a medida da pressão arterial quanto os valores de referência descritos a seguir seguem a VII Diretriz de Hipertensão Arterial (MALACHIAS et al., 2016). Figura 6 - Avaliação do pulso femoral Figura 5 - Avaliação do pulso carotídeo 29UNIDADE 1 Para realizar a avaliação, você precisa instruir o(a) indvíduo a não conversar durante a medição. O ideal é que não esteja com a bexiga cheia e que não tenha praticado exercícios físicos na última hora. Quanto ao posicionamento, o(a) avaliado(a) deve estar sen- tado(a), com as pernas descruzadas, pés apoiadosno solo, encostado(a) na cadeira e relaxado(a). O braço deve ser posicionado na altura do coração e apoiado, com a palma da mão voltada para cima. Inicialmente, é necessário verificar a circunfe- rência do braço no ponto médio entre acrômio e olécrano; selecionar o manguito de tamanho ade- quado; colocar o manguito, sem deixar folgas, 2 a 3 cm acima da linha cubital; estimar o nível da pressão arterial sistólica (PAS) pela palpação do pulso radial; colocar a campânula ou o diafragma do estetoscópio sem compressão excessiva sobre a artéria braquial; inflar até ultrapassar 20 a 30 mmHg, o nível estima- do da PAS obtido pela palpação; iniciar a deflação lentamente; determinar a PAS pela ausculta do pri- meiro som (fase I de Korotkoff) e a pressão arterial diastólica (PAD) no desaparecimento dos sons (fase V de Korotkoff) (MALACHIAS et al., 2016). É fato que, em determinadas situações, isso não será possível, pois a vítima pode não conseguir permanecer na posição sentada, como nos casos de síncope (desmaio). Então, você poderá verifi- car a pressão em decúbito dorsal, mas utilizando o mesmo posicionamento do braço e seguir as demais recomendações. Em crianças, é recomendado que a medição da PA seja realizada em toda avaliação médica após os três anos de idade, uma vez ao ano, pois faz parte do atendimento pediátrico primário (TRUELSEN et al., 2007). No entanto, os valores de PA para crian- ças e adolescentes levam em consideração a idade, sexo e altura, conforme disponíveis em tabelas es- pecíficas ou aplicativos para smartphones. No que se refere à avaliação da PA em idosos, há características peculiares ao processo de enve- lhecimento, o que pode causar maior frequência do hiato auscultatório (desaparecimento dos sons durante a deflação do manguito), resultando em níveis falsamente baixos na PAS e falsamente altos na PAD (MALACHIAS et al., 2016). Por outro lado, o posicionamento recomen- dado para as gestantes deve ser sentada ou em posição de decúbito lateral esquerdo; ambos os métodos transmitirão os mesmos resultados (OLIVEIRA, 2000). Agora que você já tem conhecimento para medir a pressão arterial, verifique, na tabela a seguir, a clas- sificação da PA, a partir de 18 anos de idade, segun- do a VII Diretriz de Hipertensão Arterial (2016). Tabela 3 - Classificação da PA de acordo com a medição casual ou no consultório a partir de 18 anos de idade Fonte: Malachias et al. (2016). Classificação PAS (mm Hg) PAD (mm Hg) Normal ≤ 120 ≤ 80 Pré-hipertensão 121 – 139 81 – 89 Hipertensão estágio 1 140 – 159 90 – 99 Hipertensão estágio 2 160 – 179 100 – 109 Hipertensão estágio 3 ≥ 180 ≥ 110 Quando a PAS e a PAD situam-se em categorias diferentes, a maior deve ser utilizada para classificação da PA. 30 Aspectos Gerais do Atendimento à Urgência e Emergência Quanto à classificação para as crianças e ado- lescentes, são considerados hipertensos quando apresentam PAS e/ou PAD superiores ao per- centil (p) 95, conforme idade, sexo e percentil de altura em, pelo menos, três momentos distintos (MALACHIAS et al., 2016). Para finalizar as avaliações dos sinais vitais, ve- remos os métodos para verificar a temperatura. Para isso, você precisa de um termômetro e, inicial- mente, será necessário higienizá-lo com algodão e álcool, agitando até que acuse uma temperatura igual ou inferior a 35 ºC (95 ºF). Feito isso, seque a axila do(a) avaliado(a), posicione corretamente o termômetro na axila, com o braço pressionado contra o corpo, segurando a extremidade opos- ta ao reservatório (GONÇALVES, 2009). Caso o termômetro não seja digital, aguarde durante cin- co minutos antes da leitura. A temperatura axilar normal é de 36,5 ºC. Na tabela a seguir, pode ser observada a classificação de estado febril. Tabela 4 - Classificação de estado febril Subfebril 37 a 37,5 ºC Febre baixa 37,5 a 38,5 ºC Febre moderada 38,5 a 39,5 ºC Febre alta 39,5 a 40 ºC Fonte: adaptada de Gonçalves (2009). Nesta unidade, verificamos os procedimentos gerais para avaliação da vítima, e estes conheci- mentos serão necessários para você compreender os conteúdos das demais unidades. Caro(a) aluno(a), ao longo desta unidade, des- tacamos o papel importante que o(a) profissional de saúde possui frente às situações de urgência e emergência. Você deve ter se dado conta da sua responsabilidade, acima de tudo, como cidadão, mas também como profissional diante de lesões ou eventos que coloquem em risco a vida do paciente. Neste sentido, buscamos trazer informações relacionadas à importância que você tem diante da construção de uma boa relação com o paciente, pois ela se configura como o primeiro passo no atendimento de primeiros socorros. O relaciona- mento interpessoal concreto e efetivo desenvolve o vínculo de confiança e segurança entre os sujei- tos perante essas situações. Em um segundo momento, caro(a) aluno(a), existe a necessidade de avaliar corretamente o local e as vítimas do acidente ou lesão, garantindo que a sua segurança esteja preservada, e isso permite o gerenciamento adequado dessas condições. Desta maneira, buscamos trazer para você os fatores que interferem no atendimento inicial e os principais equipamentos que podem ser utilizados nessas situações. Adicionalmente, você pode ad- quirir conhecimentos em relação à identificação dos sinais e sintomas que auxiliam na classificação do evento, possibilitando um atendimento mais rápido e eficaz e sobre as técnicas corretas em re- lação à verificação dos sinais vitais. Por fim, destacamos que o conhecimento sobre primeiros socorros não se resume a esta unidade. Ainda há muito para aprender. Bons estudos! Caro(a) aluno(a), acesse o link da 7ª Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial e veja as tabelas de referência para avaliação da pressão arterial nas páginas 55 a 58. Disponível em: <http://publicacoes. cardiol.br/2014/diretrizes/2016/05_HIPERTENSAO_ARTERIAL.pdf>. Fonte: as autoras. 31 Você pode utilizar seu diário de bordo para a resolução. 1. Os atendimentos de primeiros socorros na área de urgência e emergência são competências dos Profissionais da Saúde. As responsabilidades com os indiví- duos que realizam algum procedimento e/ou tratamento com estes profissionais seguem alinhadas aos direitos constitucionais, civis, penais e, sobretudo, à ética profissional. Segundo a Resolução nº 1451/95, do Conselho Federal de Medicina, a constatação de condições de agravo à saúde que impliquem risco iminente de morte ou sofrimento intenso indica uma situação de: a) Caráter menos imediatista. b) Urgência. c) Síndrome do jaleco branco. d) Emergência. e) Síncope. 2. Enquanto profissionais, temos responsabilidade sobre nossas intervenções e não podemos admitir que nossas atitudes diante de situações de urgência ou emergência sejam equivocadas. Avalie as seguintes asserções e a relação proposta entre elas: I. Aproximar o Profissional da Saúde das técnicas de primeiros socorros é im- prescindível para oferecer informação atualizada sobre os diversos episódios de urgência e emergência na prática profissional. PORQUE II. Conhecer os riscos e medidas preventivas, bem como os protocolos de atendimento, permitem agir com mais segurança, qualidade e competência. A respeito dessas asserções, assinale a alternativa correta. a) As asserções I e II são verdadeiras, e a II é uma justificativa da I. b) As asserções I e II são verdadeiras, mas a II não é uma justificativa da I. c) As asserções I e II são proposições falsas. d) A asserção II é uma proposição falsa, mas a I é uma proposição verdadeira. e) A asserção I é uma proposição falsa, mas a II é uma proposição verdadeira. 32 3. Você recebe em seu consultório um paciente jovem, do sexo masculino,e antes do início do atendimento ele sofre uma queda e fica inconsciente, seu primeiro procedimento será: a) Realizar as manobras de ressuscitação cardiopulmonar. b) Realizar a manobra de desobstrução das vias aéreas. c) Avaliar os sinais vitais. d) Avaliar a responsividade da vítima. e) Verificar a sua segurança antes de realizar o atendimento. 4. A hipertensão arterial, frequentemente chamada de pressão alta, é uma doença multifatorial e sistêmica. Segundo a VII Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial, é considerada hipertensão arterial estágio I em indivíduos acima de 18 anos, quando a pressão: a) Sistólica é < que 120 mmHg, e a diastólica < que 80 mmHg. b) Sistólica é > que 130 mmHg, e a diastólica < que 90 mmHg. c) Sistólica é ≥ a 140 mmHg, e a diastólica ≥ que 90 mmHg. d) Sistólica está 140-159 mmHg, e a diastólica 90-99 mmHg. e) Sistólica é igual a 139 mmHg, e a diastólica igual a 85 mmHg. 33 5. O Profissional da Saúde deve estar apto a reconhecer as situações que põem a vida em risco, assim como os procedimentos de primeiros socorros, pois são importantes para manter a vítima em melhor condição possível até que se ob- tenha atendimento médico. Portanto, este profissional tem como objetivo(s), nos primeiros socorros: I. Diagnosticar as doenças. II. Solicitar assistência médica e serviço de emergência. III. Minimizar o risco de outras lesões e complicações. IV. Evitar infecções. V. Receitar medicamentos para prevenir as complicações. É correto o que se afirma em: a) I, II, III e IV, apenas. b) I, II e III, apenas. c) II, III e IV, apenas. d) II e III, apenas. e) I, apenas. 34 Primeiros Socorros nos Esportes Autor: Melinda J. Flegel Editora: Manole Sinopse: o sucesso de uma equipe de profissionais de saúde requer trabalho em grupo e vontade de se preparar. Esse livro apresenta a função que cabe a você em uma equipe de profissionais de saúde para atletas, incluindo suas responsabilidades e limitações. Irá ajudá-lo(a) a se preparar para situações de primeiros socorros, apresentando-lhe diretrizes para a formulação de um plano de emergência médica. Ao fazer uso dessas estratégias, você poderá reduzir de forma significativa os riscos de lesões ou doenças em seus atletas. Você deverá estar preparado para prestar primeiros socorros de maneira rápida e adequada quando ocorrerem, pois isso pode ajudar a salvar a vida de um atleta. LIVRO O Dr. Drauzio Varella fala sobre a importância do conhecimento em primei- ros socorros. Ao final, ele dá dica de um aplicativo gratuito, disponível para Android e IOS. Para acessar, use seu leitor de QR Code. WEB 35 ALBERT, C. M. et al. Triggering of sudden death from cardiac causes by vigorous exertion. N Engl J Med, v. 343, p. 1355-61, 2000. AHA. American Heart Association. Part 13: Pediatric Basic Life Support. Circulation, AHA Journals, v. 122, n. 18 suppl 3, nov. 2010. Disponível em: <http://circ.ahajournals.org/content/122/18_suppl_3/S862.short>. Acesso em: 15 jan. 2019. AMERICAN RED CROSS SCIENTIFIC ADVISOTY COUNCIL. Hand Hygiene Scientific Review. 2010. Disponível em: <http://www.redcross.org/take-a-class/scientific-advisory-council>. Acesso em: 15 jan. 2019. ______. 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