FICHA DE ANAMNESE EM FISIOTERAPIA

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FICHA DE ANAMNESE EM FISIOTERAPIA 
DATA DA AVALIAÇÃO: ___/___/____ 
DADOS DO PACIENTE 
NOME: 
FILIAÇÃO: 
DATA DE NASC.: / / IDADE: SEXO: F ( ) M ( ) 
ETNIA: ESCOLARID.: PROFISSÃO: 
ESTADO CIVIL: FILHOS: SIM* ( ) NÃO ( ) QUANTOS?* 
NATURALIDADE: TEL.: ( ) - 
ENDEREÇO: Nº: 
BAIRRO: CIDADE: 
PROCEDÊNCIAS: 
 
QUEIXA PRINCIPAL (QP) 
 
 
 
 
 
 
 
HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL (HDA) 
DIAGNÓSTICO*: 
 
 
MÉDICO*: TEL.*: ( ) - 
SINAIS E SINTOMAS: 
 
 
INÍCIO E EVOLUÇÃO: 
 
 
CARACTERÍSTICAS: 
 
 
O QUE AGRAVA? 
 
 
O QUE ALIVIA? 
 
 
TRATAMENTOS REALIZADOS ATÉ O MOMENTO: 
 
 
ESCALA VISUAL ANALÓGICA DA DOR (EVA): 
LEVE MODERADA INTENSA 
 
 
HISTÓRIA DA DOENÇA PREGRESSA (HDP) 
O QUE PODE TER DESENCADEADO? 
 
 
 
CIRURGIAS: SIM* ( ) NÃO ( ) 
QUAIS?* 
 
FÁRMACOS: UTILIZA* ( ) NÃO UTILIZA ( ) 
QUAIS?* 
 
ALERGIAS: SIM* ( ) NÃO ( ) 
QUAIS?* 
 
INTERNAÇÕES: SIM* ( ) NÃO ( ) 
QUANDO?* 
 
POR QUE?* 
 
TRAUMAS: SIM* ( ) NÃO ( ) 
QUAIS?* 
 
TRANSFUSÕES SANGUÍNEAS: SIM* ( ) NÃO ( ) 
QUANTAS?* QUANDO FOI A ÚLTIMA?* / / 
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS: 
 
 
 
 
 
BREVE RESUMO DA VIDA (INFÂNCIA, ADOLESCÊNCIA, VIDA ADULTA E 
SENILIDADE) 
 
 
 
 
 
 
HISTÓRICO FAMILIAR 
 
 
 
 
 
HÁBITOS DE VIDA 
EXERCÍCIOS FÍSICOS: SIM* ( ) NÃO ( ) 
QUAIS?* 
QUANTAS VEZES POR SEMANA?* 
EM QUAL INTENSIDADE?* 
FUMA: SIM ( ) NÃO* ( ) 
JÁ FUMOU?* 
HÁ QUANTO TEMPO PAROU DE FUMAR?* 
ALIMENTAÇÃO SAUDÁVEL/BALANCEADA: SIM* ( ) NÃO ( ) 
ACOMPANHAMENTO NUTRICIONAL*: SIM ( ) NÃO ( ) 
VIDA SEXUAL: ATIVA ( ) INATIVA ( ) 
ATIVIDADES DE LAZER: SIM* ( ) NÃO ( ) 
QUAIS?* 
QUANTAS VEZES POR SEMANA?* 
ESTADO EMOCIONAL: ESTÁVEL ( ) INSTÁVEL* ( ) 
ACOMPANHAMENTO PSICOLÓGICO:* SIM ( ) NÃO ( ) 
CONDIÇÃO SOCIOECONOMICA: ESTÁVEL ( ) INSTÁVEL* ( ) 
OBS.:* 
 
EXAMES COMPLEMENTARES/LABORATORIAIS 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
CASO CLÍNICO