FICHA DE ANAMNESE

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FICHA DE ANAMNESE
 I – IDENTIFICAÇÃO
Nome da criança: _________________________________________________________________
Data de Nasc: _____/_____/_________ Idade: ___________________________________
Nome da Mãe:_____________________________________________________________
Nome do Pai: _________________________________________________________________
Responsável pela criança:___________________________________________________________
Telefones: ________________________________________________________
A criança tem algum tipo de deficiência? Sim( ) Não ( ) Qual?_________________________________________________
Possui laudo médico? sim( ) Não ( ) Caso haja anexar.
Motivo da procura pela sala AEE,o que levou a família a procurar ajuda?
Concepção:
Como foi a gestação?
A mãe tinha alguma doença pré existente?
_______________________________________
Planejada ( )Sim ( ) Não. / Parto ( )Cesário ( ) Normal ( )Peso ao Nascer:____
A criança chorou ao Nascer?______
Quem reside na casa? ( composição familiar)
	Nome
	Parentesco
	Idade
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
II – HISTÓRICO DA CRIANÇA
A criança frequenta alguma unidade básica de saúde? Sim ( ) Não ( )
Qual?_________________________________________________________________
Possui convênio médico? Sim ( ) Não ( )
Freqüenta alguma escola ou freqüentou? Sim ( ) Não ( )
Qual? _________________________________________________________________
III – COMPORTAMENTO & DESENVOLVIMENTO
Como era a criança nos primeiros anos de vida?
( ) muito quieto ( ) inquieto ( )pouco alerta ( ) interessado( )sono excessivo 
( ) pouco sono ( ) Difícil para ser acalmado ( ) Não gosta de ser abraçado
( )número excessivo de acidentes(quedas)
Tem algum interesse específico?______________________________________
Tem algum ritual em relação as atividades diárias sejam feitas sempre na mesma ordem e horário?____________________________________________
Tem alguma rigidez comportamental ou cognitiva?
Como são as respostas aos estímulos Sensoriais (Barulho, texturas, cheiro, dor)
Desenvolvimento Psicomotor:
Sorriu aos ___________meses
Sustentou a cabeça com _________________________________________________________________
Sentou com _________________________________________________________________
Engatinhou com _________________________________________________________________
Andou com _________________________________________________________________aeemilagresmaranhao@gmail.com @sala.multifuncional
Idade das primeiras palavras,frases e se tem alguma dificuldade atualmente?
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Dentição aos ______________________________________________________
DESENVOLVIMENTO SOCIAL:
Como era a criança nos primeiros 6 meses de vida?
( )olhava ( )interagia com a face da mãe ( ) Sorria espontaneamente 
( ) sorria responsivamente ( ) Nos primeiros 24meses apontava para pedir algo
( )Aos 3 anos brincava com outras crianças ( ) Brincava de faz de conta.
Controla esfíncteres? ( ) Sim ( ) Não
Usa chupeta? ( ) Sim ( ) Não
Enurese? ( ) Sim ( ) Não
Encoprese? ( ) Sim ( ) Não
Usa mamadeira ( ) Sim ( ) Não 
Alimenta-se sozinho ( ) Sim ( ) Não
Toma banho sozinho ( ) Sim ( ) Não 
Veste-se sozinho ( ) Sim ( ) Não 
Sono: até que idade dormiu com os pais_____( ) Agitado ( ) Tranqüilo ( ) Fala dormindo ( ) Sonambulismo ( )dorme sozinho ( )precisa de algum objeto específico para dormir 
Quando parou de usar fraldas durante o dia e noite ou ainda faz uso?
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IV – IMUNIZAÇÃO ( vacinação )
Completa ( ) Incompleta ( )
Vacinas especiais? ( ) Sim ( ) Não 
Qual (is)? ______________________________________________________________________________________________
V – DISTÚRBIOS
Visão ( ) _________________________________________________________________
Audição ( ) _________________________________________________________________
Fala ( linguagem) ( ) _________________________________________________________________
Motor ( ) _________________________________________________________________
Neurológico ( ) _________________________________________________________________
Psicológico ( ) _________________________________________________________________________________________
Endocrinológico ( ) _________________________________________________________________
Sindrômico ( ) _________________________________________________________________
Aprendizagem ( ) ________________________________________________________________
Outros? _________________________________________________________________
Quais? _________________________________________________________________
Faz uso de medicamento(s) atualmente?
Qual(is)? _________________________________________________________________
 
VI – DOENÇAS PRÓPRIAS DA INFÂNCIA
( ) catapora ( ) hepatite ( ) rubéola ( ) caxumba ( ) meningite ( ) encefalite ( ) pneumonia ( ) rinite ( ) outras 
aeemilagresmaranhao@gmail.com @sala.multifuncional
Quais ? ______________________________________________________________________________________________aeemilagresmaranhao@gmail.com @sala.multifuncional
VII – HISTÓRICO PREGRESSO DA CRIANÇA
Internações? ( ) Sim ( ) Não Quantas? _____________________________________________________________
Porque?_________________________________________________________________
Cirurgias? ( ) Sim ( ) Não Quais? _______________________________________________________________
Fraturas? ( ) Sim ( ) Não Onde e motivo? ________________________________________________________
Possui alergia a algum tipo de medicamento(s) ou substância(s) ( ) Sim ( ) Não
Qual (is) _____________________________________________________________
Usa óculos? ( ) Sim ( ) Não _________________________________________________________________
Usa prótese auditiva? ( ) Sim ( ) Não _________________________________________________________________
VIII – HISTÓRICO ATUAL DA CRIANÇA
Faz acompanhamento médico ou não médico:
Neurológico( ) _________________________________________________________________
Oftalmológico( ) _________________________________________________________________
Ortopédico ( ) _________________________________________________________________
Psiquiátrico( ) _________________________________________________________________
Otorrinolaringológico( ) _________________________________________________________________
Psicológico ( ) _________________________________________________________________
Odontológico( ) _________________________________________________________________
Fonoaudiológico( ) ________________________________________________________________
Fisioterápico( ) ________________________________________________________________
Pedagógico ( ) ________________________________________________________________
Outros: _________________________________________________________________Escolaridade:
Quando iniciou na Escola ?____________________________________________
Sua Adaptação?___________________________________________________
Motivo que começou a frequentar a escola?_____________________________
Tem relato de professores?___________________________________________
Dificuldades em relação a leitura,escrita,coordenação motora,atenção, concentração, memória, conhece cores,números, letras, meses do ano,dias da semana,já faz uso da tesoura__________________________________________________________
 
IX – OBSERVAÇÕES E CONDUTAS
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Milagres do maranhão ______ de _______ de 2023.
Luciane Maria Pimentel de gois 
Coren MA 000.701.876
Enfermeira da Sala de Atendimento Educacional Especializado-AEE