Raiva e Tétano

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Raiva e Tétano
Profilaxia
Universidade Federal de Alagoas
Hospital Escola Dr. Helvio Auto
Estágio de Doenças Infecciosas e Parasitárias
Dda.s Lorena Caldas e Vanessa Serejo
RAIVA
CONCEITOS GERAIS
Antropozoonose
Animal -> Homem
Vírus ( F: Rhabdoviridae; G: Lyssavirus; E: Rabies vírus)
Apenas mamíferos transmitem e são acometidos pela doença
Notificação compulsória
Ministério da Saúde, 2017.
DADOS EPIDEMIOLÓGICOS
Letalidade próxima a 100%
1990 – 2009:
574 casos de raiva no Brasil
82% - Norte e Nordeste
1990-2003: Cães
> 2004: Morcegos (63,8% dos casos entre 2002 e 2009)
Exceto em áreas urbanas
Redução do número de casos
1990-1999: 875 casos/ano
2000-2004: 465 casos/ano
2005-2009: 64 casos/ano
Sobreviventes:
2004 – 1 caso nos EUA (P. de Milwaukee).
2008 – 2 casos (Colômbia e Brasil) – Protocolo de Recife
Ministério da Saúde, 2011.
TRANSMISSÃO
Saliva do animal infectado (mordedura, arranhadura, lambedura de mucosas).
Ministério da Saúde, 2011.
PERÍODO DE INCUBAÇÃO
Homem: Variável (dias a anos) / Média de 45 dias no adulto
Ministério da Saúde, 2017.
FISIOPATOLOGIA
Ministério da Saúde, 2017.
QUADRO CLÍNICO
Período Prodrômico (2-10 dias):
Sinais e sintomas inespecíficos: febre, cefaleia, indisposição, miagia, anorexia, tosse seca.
Parestesias e/ou fasciculações musculares (gangioneuronite). 
Gomes et al., 2012.
QUADRO CLÍNICO
Fase Neural Aguda:
FORMA FURIOSA (canídeos): ansiedade grave, excitação e agitação psicomotora, convulsões generalizadas, meningismo, espasmos musculares, confusão mental x lucidez, disartria, hiperestesias, fotofobia, fonofobia, aerofobia. Disfagia + Sialorreia (“espumar pela boca”) ± Hidrofobia.
FORMA PARALÍTICA: Afecção raquimedular. Consciência preservada. Parestesia, dor e prurido, evoluindo paraparalisia muscular flácida precoce, com preservação da sensibilidade. Febre alta e intermitente. Alterações cardiorrespiratórias, retenção urinária aguda e obstrução intestinal funcional. 
SINAIS DE DISAUTONOMIA: pupilas irregulares e dilatadas, lacrimejamento, salivação, sudorese, hipotensão arterial postural / hipertensão arterial sistêmica, bradicardia, bradiarritmia, taquicardia e insuficiência respiratória – PRINCIPAIS CAUSAS DE MORTE.
Gomes et al., 2012.
PROFILAXIA
Ministério da Saúde, 2011.
PROFILAXIA PRÉ-EXPOSIÇÃO
INDICAÇÃO:
Ministério da Saúde, 2011.
PROFILAXIA PRÉ-EXPOSIÇÃO
Ministério da Saúde, 2011.
SE EXPOSIÇÃO: 
COM COMPROVAÇÃO SOROLÓGICA: duas doses (0 – 3); não indicar soro.
SEM COMPROVAÇÃO SOROLÓGICA: esquema pós-exposição normal.
PROFILAXIA PÓS-EXPOSIÇÃO
AVALIAR A(S) LESÃO(ÕES):
MORCEGO = GRAVE
Ministério da Saúde, 2011.
PROFILAXIA PÓS-EXPOSIÇÃO
AVALIAR O ANIMAL:
Ministério da Saúde, 2011.
ALTO RISCO: Encaminhar a cabeça para análise
PROFILAXIA PÓS-EXPOSIÇÃO
Ministério da Saúde, 2011.
PROFILAXIA PÓS-REEXPOSIÇÃO
Ministério da Saúde, 2011.
CASO CLÍNICO
ID: J.M.R., 62 anos, masculino, branco, torneiro mecânico (sem carteira de trabalho assinada, trabalhando como pedreiro), natural de Carbonita (MG), residente em Francisco Morato, Região Metropolitana da Grande São Paulo; casado.
AMP: Nega comorbidades. Vacina contra influenza em 27/04/2004.
HDA: Em Carbonita, no dia 28/02/2004, por volta das 20h30min, foi mordido por um morcego no tornozelo direito (região maleolar externa), enquanto jogava baralho com amigos e primos.
Instituto Pasteur, 2004.
CASO CLÍNICO
HDA: [...] Amigos e primos sugeriram que fosse ao serviço de saúde, mas não foi. Por volta do dia 17/04/2004, após cerca de 50 dias, queixou-se com a esposa de “dormência” na perna direita, suspeitando que o sintoma tivesse relação com a mordida do morcego. O sintoma persistiu e após uma semana (24/04/2004), apresentou cefaleia persistente. Evoluiu com dor na perna, que ia até a panturrilha, e aumento da cefaleia. No dia 27/04/2004, procurou o Hospital de Francisco Morato, onde foram receitados analgésico e antiinflamatório. Achava que esse estado estivesse relacionado com a vacina contra influenza. PA normal. Referiu ter melhorado um pouco da cefaleia, mas, como a dor na perna havia aumentado, procurou o Hospital de Várzea Paulista (Amec), em 30/04/2004, onde foi aplicada injeção de antiinflamatório. No dia 01/05/2004, com a evolução do quadro no membro inferior direito, procurou novamente esse hospital; apresentou quadro “convulsivo” e foi, então, internado.
Instituto Pasteur, 2004.
CASO CLÍNICO
HDA: [...] Começou a apresentar pigarro, soluços, náuseas, dificuldade de engolir, a saliva ficava na boca e os lábios secos. Segundo informação médica, o paciente estava subfebril (ao redor de 37°C a 37,5°C). Evoluiu com a apresentação de paralisia no membro superior esquerdo, assim como na perna esquerda, sendo aventada a hipótese de Acidente Vascular Cerebral. Foi encaminhado no dia 02/05/2004 para o Hospital São Vicente de Paula, em Jundiaí, SP, para realizar tomografia computadorizada, retornando ao Várzea Paulista. Nos dias 02 e 03, continuou apresentando “convulsões” e “tremores”, sem perda da consciência, intercalando períodos de agitação e calma. Nestes últimos, conversava com a esposa e outros familiares, que referiram que o paciente apresentava alucinações (via um jardim com flores). Já no dia 02, os médicos do hospital onde se encontrava internado comunicaram à esposa que o paciente tinha tido um “derrame” e que o quadro era irreversível. Foi a óbito no dia 04/05/2004.
Instituto Pasteur, 2004.
1. O paciente relatou aos médicos a agressão pelo morcego.
2. Na região de Carbonita há registro de casos de raiva herbívoros domésticos (bovinos, equinos etc.), o que comprova a existência da circulação do vírus.
Instituto Pasteur, 2004.
DIAGNÓSTICO
Anamnese + Exame físico
Ante-mortem: Identificação do antígeno rábido – Imunofluorescência direta; Prova biológica; PCR.
Post-mortem: Histopatológico do encéfalo – Corpúsculo de Negri (patognômico).
TRATAMENTO
PROTOCOLO DE RECIFE (adaptado do P. de Milwaukee)
Antivirais (Amantadina + Biopterina) 
Coma induzido (Midazolam + Fentanil/Cetamina).
Gomes et al., 2012.
TÉTANO
Caso Clínico 1
Paciente do sexo masculino, 52 anos, 60 kg, natural de Palmares, tabagista, hipertenso e portador de diabetes tipo 2, com história de perfuração em região plantar do terceiro metatarso do pé direito, com pedaço de madeira, a 48 horas da admissão, no Pronto Atendimento. Foi submetido à exploração cirúrgica da ferida, com retirada do fragmento de madeira e drenagem de secreção purulenta. Em casa, evoluiu sem intercorrências, até 72 após esta intervenção cirúrgica, quando desenvolveu confusão mental, mioclonias, rigidez de nuca e trismo.Assim permaneceu por três dias, quando procurou Unidade de Pronto Atendimento e foi encaminhado ao HDT. Durante a sua admissão, constatou-se: sudorese profusa dificuldade respiratória, sendo realizada imediatamente entubação traqueal.
LAMEGO et al., Tétano: relato de caso. Revista Médica de Minas Gerais 2008.
A avaliação neurológica revelou hipertonia e abalos musculares generalizados e a tomografia de crânio normal. A creatina-fosfoquinae atingia 4350. Foi administrado soro antitetânico: 20.000 UI, IM e iniciada penicilina G cristalina: 12 milhões UI/dia. Evoluiu com espasmos musculares freqüentes, sendo necessária a administração, em 24 horas após a sua admissão no Pronto Atendimento, de pancurônio. Recebeu, ainda, imunoglobulina humana antitetânica: 3.000 UI, IM, dose única. Foi transferido para o Centro de Tratamento Intensivo, sedado com midazolam e fentanila, e isolado em câmara escura. A ferida pérfuro-contusa, em região plantar, de, aproximadamente, 6 cm apresentava secreção purulenta.
LAMEGO et al., Tétano: relato de caso. Revista Médica de Minas Gerais 2008.
Tétano
2939 brasileiros infectados entre 2007 - 2016 (294/ano)
973 brasileiros mortos - 33,1% de mortalidade
BRASIL, Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Boletim Epidemiológico, vol 49, 2018
Tétano
BRASIL, Ministérioda Saúde. Guia de Vigilância em Saúde. Volume único, 2ª edição. Brasília -DF, 2017
Condições Predisponentes
Ferimentos sujos
Material enferrujado
Infecções aeróbias associadas: Staphylococcus, Streptococcus
Extremos de idade
Parto séptico
Falta de vacinação ou vacinação incompleta
Tecido necrosado
Comorbidades
BRASIL, Ministério da Saúde. Guia de Vigilância em Saúde. Volume único, 2ª edição. Brasília -DF, 2017
Profilaxia
BRASIL, Ministério da Saúde. Guia de Vigilância em Saúde. Volume único, 2ª edição. Brasília -DF, 2017
Neutralização da Toxina
BRASIL, Ministério da Saúde. Guia de Vigilância em Saúde. Volume único, 2ª edição. Brasília -DF, 2017
Quando usar
Soro Antitetânico (SAT)
Neutralização da Toxina
Prevenção e Tratamento do Tétano
Meia vida de 14 dias
Imunoglobulina Humana Antitetânica (IGHT)
Meia-vida de 21-28 dias
Indivíduos com hipersensibilidade a soros heterólogos
Imunodeprimidos
Recém-nascidos em situação de risco para tétano
Recém-nascidos com lesões tetanogênicas
BRASIL, Ministério da Saúde. Guia de Vigilância em Saúde. Volume único, 2ª edição. Brasília -DF, 2017
Condições Especiais
A partir de 7 anos de idade: 
Não vacinados - administrar 3 doses de dT com intervalo de 60 dias entre as doses
Com esquema incompleto - completar esquema de 3 doses com dT, considerando as doses anteriores.
Gestantes - em qualquer período gestacional, combinada com dose de dTpa a partir da 20ª semana de gestação.
BRASIL, Ministério da Saúde. Guia de Vigilância em Saúde. Volume único, 2ª edição. Brasília -DF, 2017
REFERÊNCIAS
BRASIL, Ministério da Saúde. Guia de Vigilância em Saúde. Volume único, 2ª edição. Brasília -DF, 2017
BRASIL, Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Boletim Epidemiológico, vol 49, 2018
Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância Epidemiológica. Normas técnicas de profilaxia da raiva humana / Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Departamento de Vigilância Epidemiológica. – Brasília: Ministério da Saúde, 2011.
GOMES, Andréia Patrícia et al. Raiva humana. Revista da Sociedade Brasileira de Clínica Médica, v. 10, n. 4, p. 334-340, 2012.
INSTITUTO PASTEUR. Relato de caso de raiva humana após exumação no Município de São Paulo. Rev Saúde Pública, v. 38, n. 5, p. 741-2, 2004.