Exame físico do RN

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Luciana Santos ATM 2023/2
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Exame Físico do RN
Período neonatal: primeiros 28 dias de vida. Há três níveis de cuidados neonatais:
Nível I: cuidados básicos de RNs sadios, com idade gestacional de 35 semanas ou mais, ressuscitação neonatal e estabilização pré-transporte.
Nível II: cuidados neonatais especializados de RN prematuros acima de 1.500g ou > 32 semanas de gestação.
Nível III: assistência subespecializada de complexidade mais alta, variando de IIIA a IIID, com base no tamanho e na idade gestacional do recém-nascido e na disponibilidade de subespecialidades médicas, exames de imagem avançados, oftalmologia pediátrica, cirurgia geral pediátrica, cirurgia cardíaca e oxigenação por membrana extracorpórea.
Nível IV: possui capacidades adicionais para cuidar de condições cirúrgicas complexas, incluindo cirurgia cardíaca com bypass.
ANAMNESE NEONATAL
1.História clínica e genética materna e paterna: na materna inclui problemas crônicos, medicamentos utilizados durante a gravidez, hábitos dietéticos incomuns, história de tabagismo, exposição ocupacional a produtos químicos ou a infecções de risco potencial para o feto e qualquer história social que possa aumentar risco de problemas parentais ou maus tratos. Pesquisar doenças familiares, anormalidades congênitas com implicações genéticas. 
2. História obstétrica materna pregressa: idade materna, história gestacional, paridade, grupo sanguíneo, desfecho de gestações anteriores.
3. História obstétrica atual pré-parto e intraparto: resultados de procedimentos como ultrassonografia, amniocentese, testes de triagem e testes antenatais de bem-estar fetal. 
Documentar complicações maternas relacionadas a gravidez: infecção urinária, hipertensão induzida pela gravidez, eclampsia, diabetes gestacional, sangramento vaginal e trabalho de parto prematuro. 
AVALIAÇÃO DO CRESCIMENTO E DA IDADE GESTACIONAL
A data da última menstruação (DUM) é o melhor indicador da idade gestacional, se ela for conhecida e se as menstruações forem regulares. A ultrassonografia fetal fornece informações adicionais.
Método de Ballard:
Desaparecimento da cápsula vascular anterior do cristalino também é útil na determinação da idade gestacional:
Até 27-28 semanas de gestação, a cápsula do cristalino é coberta por vasos.
Por volta de 34 semanas, este plexo vascular está completamente atrofiado.
O comprimento do pé, do calcanhar à ponta do pododáctilo mais longo, também se correlaciona com a idade gestacional em lactentes com crescimento apropriado:
25ª semana: pé mede 4,5 cm
Aumenta 0,25 cm/semana até o termo
OBS.: Se o exame físico indicar uma idade gestacional dentro de uma faixa de duas semanas em relação àquela prevista pelas datas obstétricas, a idade gestacional é definida pela data obstétrica.
O peso ao nascer e a idade gestacional são representados graficamente em curvas padronizadas de crescimento para determinar se o peso ao nascer é apropriado para a idade gestacional (AIG), pequeno para a idade gestacional (PIG), ou grande para a idade gestacional (GIG).
Particularmente em neonatos PIG, se o distúrbio do crescimento é:
Simétrico (peso, comprimento e circunferência ociptofrontal [COF] todos ≤ 10%): pressupõe um evento do início da gravidez como anormalidade cromossômica, uso de drogas ou de álcool ou infecções virais congênitas.
Assimétrico (somente o peso ≤ 10%): implica um problema tardio na gravidez, tal como hipertensão induzida pela gravidez ou insuficiência placentária. 
OBS.: Em geral, a perspectiva para crescimento e desenvolvimento normais é melhor para os neonatos com retardo do crescimento assimétrico, considerando que o crescimento cerebral intrauterino teria sido poupado.
Bebês PIG > taxas de morbidade e mortalidade mais altas > AIG da mesma idade gestacional.
GIG: risco de trauma durante o parto. GIG de mãe diabética estão em risco de hipoglicemia, policitemia, anomalias congênitas, miocardiopatia, hiperbilirrubinemia e hipocalcemia. 
PIG: risco de sofrimento fetal durante o trabalho de parto e o parto, policitemia, hipoglicemia e hipocalcemia.
EXAME AO NASCIMENTO
O exame na sala de parto consiste principalmente na observação e ausculta do tórax e na inspeção para anomalias congênitas e trauma durante o parto.
O índice de Apgar deve ser registrado com um e cinco minutos de idade. Em bebês gravemente deprimidos, também é possível registrar índices de Apgar em até 20 minutos.
O exame do sistema esquelético na sala de parto serve para detectar anomalias congênitas óbvias e identificar tocotraumatismos, particularmente em neonatos GIG, ou naqueles nascidos depois de um prolongado trabalho de parto, onde se pode encontrar fraturas de clavícula ou de úmero.
Deve-se determinar o número de vasos presentes no cordão umbilical. Normalmente, há duas artérias e uma veia.
A placenta deve ser examinada no momento do parto. Placentas pequenas = neonatos pequenos. O exame da placenta inclui identificação de membranas e vasos (particularmente em gestações múltiplas), assim como de infartos ou coágulos (descolamento prematuro da placenta) na face materna da placenta.
EXAME NO BERÇARIO
Começar com a inspeção, depois a ausculta do tórax e, em seguida, a palpação do abdome. O exame dos olhos, das orelhas, da garganta e dos quadris deve ser feito por último, pois estas manobras são as que mais perturbam o neonato.
A frequência cardíaca deve variar de 120-160 bpm, e a frequência respiratória, de 30-60 mpm.
A tensão sanguínea sistólica no primeiro dia varia de 50-70 mmHg e aumenta de forma constante durante a primeira semana.
Uma frequência cardíaca irregular, em geral causada por contrações atriais prematuras, é comum, benigna e, normalmente, desaparece nos primeiros dias de vida.
15-20% dos neonatos sadios têm uma anomalia menor (uma variante comum que não teria impacto sobre o bem-estar do bebê) como por exemplo a linha simiesca unilateral, artéria umbilical única, fístulas pré-auriculares, fosseta sacral isolada sem outra anormalidade cutânea em uma distância de até 2,5 cm em relação ao ânus, e três ou menos manchas cor de café com leite em um bebê branco, ou cinco ou menos em um lactente afro-americano. Geralmente não querem maiores investigações.
PELE:
Equimoses, petéquias, coloração por mecônio e icterícia. Icterícia visível nas primeiras 24h NUNCA é normal e indica ou processo hemolítico ou hepatite congênita. Cianose periférica está presente quando as extremidades estão frias ou o neonato está com policitemia. Cianose generalizada requer avaliação imediata. Palidez pode ser causada por perda de sangue aguda ou de vernix caseosa (material esbranquiçado e gorduroso que cobre o corpo e diminui no decorrer da gravidez) e de lanugo (cabelo fino que cobre a pele). Nos pós-maduros pode haver pele seca com rachaduras e descamação das camadas superficiais. Edema pode ser generalizado (hidropsia) ou localizado (no dorso dos pés – síndrome de Turner). Hemangiomas capilares (congênito), manchas mongólicas (pigmentação negro-azulada no dorso e nas nádegas), erupções cutâneas benignas como mílio, miliária, eritema tóxico e melanose pustulosa.
CABEÇA:
Cefalematoma (um edema sobre um ou ambos os ossos parietais contido dentro de linhas de sutura); caput succedaneum (edema do couro cabeludo na parte de apresentação ao parto, o qual atravessa linhas de sutura); hemorragias subgáleas (abaixo do couro cabeludo) são incomuns; verificar a presença e o tamanho das fontanelas (anterior varia de 1-4 cm em qualquer direção, posterior deve ter menos de 1 cm). A craniossinostose, uma sutura prematuramente fusionada que causa um formato craniano anormal, é mais facilmente diagnosticada poucos dias ou mais depois do nascimento.
FACE:
Equimoses por tocotraumatismo (em especial com a apresentação de face) e aplicação de fórceps devem ser identificadas. 
OLHOS:
Hemorragias subconjuntivais são um resultado frequente de tocotraumatismo. Laceração da córnea (apresentando-se como uma córnea turva) ou um hifema (um extravasamento de sangue nacâmara anterior do olho), podem ocorrer. Os movimentos extraoculares devem ser avaliados. Movimentos descoordenados ocasionais do olho são comuns; porém, movimentos irregulares persistentes são anormais. A íris deve ser inspecionada em busca de anormalidades, como manchas de Brushfield vistas na trissomia do 21 e colobomas. O reflexo vermelho retiniano deve estar presente e ser simétrico. A leucocoria pode ser causada por glaucoma (córnea turva), catarata ou tumor (retinoblastoma). Neonatos com suspeita ou confirmação de infecção viral congênita devem ser submetidos a um exame fundoscópico, com pupilas dilatadas, para pesquisa de coriorretinite.
NARIZ:
Tamanho e forma. Compressão intrauterina pode causar deformidades. Lactentes < 1 mês são respiradores nasais obrigatórios (qualquer obstrução nasal pode causar sofrimento respiratório). Secreção nasal purulenta ao nascer é sugestiva de sífilis congênita. 
ORELHAS:
Mal formações ou mal posicionamentos (implantação baixa ou rotação posterior) estão associadas a anomalias congênitas. Membranas timpânicas devem ser visualizadas. Fístulas e apêndices pré-auriculares são variante comuns. 
BOCA:
Pérolas epiteliais (de Epstein) são cistos benignos de retenção ao longo das margens da gengiva e na junção dos palatos duro e mole. Dentes natais podem estar presentes e, algumas vezes, devem ser removidos para prevenir sua aspiração. Verificar a integridade e forma do palato, procurando fendas e outras anormalidades. Mandíbula e língua pequenas com fenda palatina são vistas na síndrome de Pierre Robin e podem se apresentar como dificuldade respiratória. Língua proeminente pode ser vista na trissomia do 21 e na síndrome de Beckwith-Wiedemann. Secreções orais excessivas sugerem atresia esofágica ou um distúrbio da deglutição.
PESCOÇO:
Síndrome de Turner: pele redundante no pescoço, ou pescoço alado, com uma linha posterior de implantação dos cabelos baixa.
TORAX E PULMOES:
Fratura de clavículas (crepitação, equimoses e dor à palpação). Um aumento do diâmetro anteroposterior (tórax em barril) pode ser visto nas síndromes de aspiração. Diminuição do murmúrio vesicular, com dificuldade respiratória e um deslocamento das bulhas cardíacas, sugerem um pneumotórax (hipertensivo) ou uma lesão expansiva ocupando espaço (p. ex., hérnia diafragmática). Gemidos expiratórios e diminuição da entrada de ar são observados na doença da membrana hialina. Estertores crepitantes não têm significado clínico nesta idade.
CORAÇAO
Sopros cardíacos são comuns nas primeiras horas e, com maior frequência, são benignos; inversamente, a cardiopatia congênita grave pode estar presente no recém-nascido sem sopro algum. As duas apresentações mais comuns de cardiopatia no recém-nascido são (1) cianose e (2) insuficiência cardíaca congestiva com anormalidades de pulsos e da perfusão.
ABDOME
Pesquisar dor à palpação, distensão e ruídos intestinais. A maioria das massas abdominais no recém-nascido está associada a distúrbios renais (p. ex., rim policístico ou displásico, e hidronefrose).  A ausência de musculatura abdominal (síndrome do abdome em ameixa seca pode ocorrer em associação com anormalidades renais. O fígado e o baço são superficiais no neonato e podem ser sentidos por meio de palpação superficial. Uma bexiga distendida pode ser vista, bem como palpada, acima da sínfise pubiana.
GENITALIA E ANUS
O sexo feminino, durante os primeiros dias, um corrimento vaginal esbranquiçado, com ou sem sangue, é normal. Verificar a permeabilidade e a localização do ânus.
ESQUELETO
Verificar anomalias óbvias, como ausência de um osso, pés tortos, sindactilia óssea ou cutânea e polidactilia. Pesquisar luxação do quadril, tentando deslocar o fêmur posteriormente e depois abduzindo as pernas para recolocar o fêmur, notando um estalido quando da relocação da cabeça do fêmur. Procurar fraturas de extremidades e paralisias e evidências de deformidades espinais.
EXAME NEUROLOGICO
1. Reflexo de sucção: o recém-nascido suga em resposta a um mamilo na boca; observado em torno das 14 semanas de gestação.
2. Reflexo de busca: a cabeça se volta para o lado de um estímulo facial; presente em torno de 28 semanas de gestação.
3. Resposta à tração: o neonato é puxado pelos braços a uma posição sentada. Inicialmente, a cabeça cai para trás, depois, com flexão ativa, vem brevemente para a linha média, antes de cair para frente.
4. Preensão palmar: evidente com a colocação do dedo do examinador na palma da mão do recém-nascido; desenvolve-se ao redor das 28 semanas de gestação e desaparece pela idade de 4 meses.
5. Reflexos tendinosos profundos: alguns poucos batimentos de clônus do tornozelo e um reflexo de Babinski em extensão podem ser normais.
6. Reflexo de Moro (sobressalto): segurar o neonato em posição supina com apoio da cabeça. Deixar a cabeça cair 1-2 cm subitamente. Os braços se abduzirão no ombro e se estenderão no cotovelo, com extensão dos dedos. Uma adução com flexão se seguirá. Este reflexo se desenvolve em torno das 28 semanas de gestação (incompleto) e desaparece pela idade de 3 meses.
7. Reflexo tônico do pescoço: girar a cabeça do neonato para um lado; o braço e a perna daquele lado se estenderão enquanto o braço e a perna opostos fletirão (“posição de esgrima”). Esse reflexo desaparece aos 8 meses de idade.
Referência: CURRENT Pediatria: diagnóstico e tratamento / William W. Hay ... [et al.] ; [tradução: Daniel Bueno ... et al.] ; [revisão técnica: Paulo Roberto Antonacci Carvalho, Clarissa Gutiérrez Carvalho, Valentina Coutinho Baldoto Gava Chakr.]. – 22. ed. – Porto Alegre : AMGH, 2016. e-PUB