PED ETAPA 2

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Pediatria - Prof Maianna
Kálita Admiral Brison, 8º período󰗾󰪑
● problema emergente de saúde global
● prevalência de 2,5 a 8% em crianças dos
EUA
● alérgenos alimentares mais comuns
responsáveis por 80% das manifestações de
alergia alimentar: leite de vaca, soja, ovo,
trigo, amendoim, castanhas, peixes e
crustáceos
obs: nos casos de alergia ao ovo, nem sempre o
paciente tem alergia da gema e clara juntos, por
isso é importante solicitar IgE específico para
ambos
obs: não existe reação cruzada de leite de vaca e
leite de soja, porém em questão de
incidência/genética, a grande maioria das pessoas
que possuem alergia ao leite, elas também tem
alergia à soja
● lactentes: APLV é a mais comum
● a alergia alimentar é responsável por
notável morbidade e, em alguns casos,
mortalidade
obs: alergia à proteína do leite é diferente de
intolerância à lactose → com relação a alergia à
lactose, nós já nascemos com uma quantidade de
lactose e somos programados para irmos
diminuindo a produção de lactose
Definição de alergia alimentar: reação adversa à
saúde, desencadeada por alimento específico,
mediada por uma resposta imunológica, também
específica, que ocorre de forma reproduzível
A alergia alimentar pode ser classificada em 3
tipos:
➔ mediada por IgE: forma mais bem
compreendida, ocasionada por anticorpos
imunoglobulina E (IgE) contra antígenos
alimentares
- são manifestações rápidas com
sintomas mais graves (angioedema,
urticária, dificuldade respiratória
etc…)
- no caso das crianças com APLV, o
leite de vaca ao entrar em contato já
desencadeia placas urticariformes,
dificuldade de respirar, podendo ter
sintomas gastrointestinais devido à
respostas rápidas que ocorrem entre
minutos até 2h
➔ não mediadas por IgE: resposta imune
ainda é pouco compreendida, mas parece
atuar principalmente por meio de
mecanismos mediados por células (LT -
linfócitos T)
➔ mista: tanto os mecanismos imunológicos
mediados por IgE quanto os mediados por
células estão envolvidas (ex: esofagite
eosinofílica e dermatite atópica)
obs: o mais comum em relação à APLV é a não
mediada por IgE
Manifestações Clínicas da APLV:
★ as manifestações são diversas e dependem
dos mecanismos envolvidos (IgE e não IgE
mediados)
- enterocolite
- proctocolite/colite alérgica
1
- enteropatia induzida por proteínas
alimentares
- RGE (refluxo gastrointestinal)
obs: o que mais acontece é a proctocolite que pode
estar associada ao RGE, constipação; sendo comum
também crianças com histórico de cólicas intensas
Síndrome da Enterocolite induzida por
proteína alimentar
● conhecida como FPIES “food
protein-induced enterocolitis syndrome”
● é uma hipersensibilidade gastrointestinal a
alimentos (grave)
● pode gerar anafilaxia
● pode ser ocasionado por soja, peixe, frango
● os sintomas surgem no primeiro ano de
vida
● o início tardio está associado à introdução
tardia do leite de vaca ou de soja em
crianças exclusivamente amamentadas
Quadro clínico:
➢ náuseas, vômitos, hipotonia, palidez, apatia
➢ diarreia com muco e sangue
➢ sintomas iniciam 1 a 3 h após ingestão da
proteína
➢ pode evoluir com desidratação, acidose
metabólica e choque hipovolêmico
➢ não costuma ser observada em lactentes
que recebem leite materno exclusivo
- porém, estudos americanos dizem
que bebês que receberam leite
materno de mães que fazem
ingestão do leite de vaca, possui
incidência de 5% do bebê
apresentar alergia, já estudos do
Japão indicam incidência de até 30%
obs: o tratamento da FPIES é o uso de fórmulas
com aminoácidos (FAA)
obs: quando a criança está em aleitamento
materno exclusivo e iniciou a introdução alimentar,
e não foi a exposta a nada de leite de vaca e
derivados, sempre prescrever fórmula de
aminoácidos
Proctite e Proctocolite
● 90% dos casos que chegam ao consultório
● acometem principalmente RN e lactentes
nos primeiros 3 meses de vida
● 50% está em aleitamento materno exclusivo
Quadro Clínico:
- enterorragia com estado geral satisfatório
- ganho de peso adequado, desenvolvendo
bem
- histórico de traços de sangue nas fezes
(“rajas de sangue” de cor mais rosada)
- cólica, irritabilidade e choro excessivo
Tratamento: nos casos dos bebês em aleitamento
materno exclusivo, inserir uma dieta de restrição
para a mãe de derivados e o leite de vaca
obs: em muitos casos, as mães não conseguem
realizar, precisando iniciar o uso de fórmula
obs: nos casos de aleitamento materno exclusivo
que não recebem fórmulas, têm indicação de usar
a fórmula de aminoácidos
obs: o uso da fórmula de aminoácidos são caras
para o tratamento, podendo conseguir via Justiça
por meio de um relatório documentado, solicitado
pela farmácia especial
2
● pesquisa do IgE específico não tem valor
diagnóstico porque não é IgE mediada
● realizar teste de provocação oral: após
iniciar a dieta materna por pelo menos 4
semanas e ocorrer remissão dos sintomas
na criança, pode liberar a introdução de
leite de vaca e derivados aos poucos na
dieta materna e manter o aleitamento
materno. Porém se a criança manifestar
qualquer sintoma após a mãe retornar leite
e derivados (ex: sangue nas fezes), ela deve
voltar para a dieta restrita e manter por 6
meses
● fórmulas FeH - fórmula extensamente
hidrolisada (com lactose ou sem lactose) e
FAA (fórmulas com aminoácidos)
obs: muitas vezes as FeH acabam sendo a primeira
escolha devido ao preço mais “barata”
Enteropatia induzida por proteínas
alimentares
● crianças com APLV + alergia à soja
● primeiros meses: desmame e início das
fórmulas com leite de vaca ou soja
obs: nutricionalmente, o leite de soja só tem
recomendação para crianças > 6 meses
● sintomas iniciam em dias, semanas ou até
mais de 1 mês após a introdução do
alimento (resposta mais tardia)
Quadro clínico:
- diarreia crônica (fezes aquosas e ácidas)
- eritema perianal (atentar para crianças com
dermatite de fralda de repetição)
- distensão abdominal
- vômitos
- anemia
- perda de peso
- insuficiência do crescimento
Fisiopatologia:
➔ o alérgeno (proteína alimentar) causa lesão
das vilosidades intestinais
➔ diminuição absortiva
➔ redução da concentração das dissacaridases
(lactase)
obs: ocorre uma intolerância à lactose de modo
secundário a lesão vilositária, retomando a
capacidade absortiva após o tratamento adequado
➔ aumento da permeabilidade da barreira
intestinal, facilitando a absorção de
macromoléculas
➔ propicia sensibilizações a outras proteínas
● diagnóstico diferencial com doença celíaca
- pode solicitar anticorpo específico
antiendomísio e
antitransglutaminase
● a eliminação do alérgeno leva à regressão
dos sintomas em 1 a 4 semanas
● pode realizar o teste de provocação oral
(TPO)
Tratamento: FeH sem lactose, FAA
obs: na enteropatia induzida por proteínas
alimentares não pode iniciar a fórmula com lactose
devido a fisiopatologia da doença com redução das
dissacaridases
Orientações:
- sempre orientar aos pais que a doença não
se trata de alergia à lactose
3
- possui reação imunológica
- as lesões intestinais são reversíveis e
recuperam-se com a dieta de eliminação do
leite
Manifestações inespecíficas:
**sempre fazer diagnóstico diferencial com os
quadros abaixo
● RGE
● cólica
● constipação
Diagnóstico:
● sintomas são inespecíficos
● realizar testes diagnósticos - teste de
provocação oral (restrição na dieta, troca de
fórmula por FAA ou FeH) **não existe
padrão-ouro
obs: crianças exclusivamente na FAA e que vai
prescrever o teste de provocação oral, retira a
fórmula de aminoácidos e passa para FeH, após
passa por mais 2 semanas a parcialmente
hidrolisada até voltar a fórmula de leite
Da mesma forma, crianças que estão
exclusivamente na FeH sem lactose, passa para a
FeH com lactose, depois a parcialmente hidrolisada
e por fim, a fórmula de leite
Crianças em amamentação materna exclusiva,
pede à mãe para realizar dieta de exclusão de leite
e derivados por 4 semanas, tendo remissão dos
sintomasna criança, a mãe pode voltar a ingerir o
leite de vaca e derivados, avaliando se a criança vai
voltar a ter sintomas. Se ela começar com sintomas
novamente, a criança fecha diagnóstico de APLV e
deve-se estender a dieta restrita materna por 6
meses
● pesquisa de anticorpo IgE específico para o
leite de vaca
● teste cutâneo prick test (mediado por IgE)
Para diagnóstico diferencial pode ser solicitado:
- EDA
- colonoscopia com biópsia
- teste de provocação oral
Tratamento:
● ALME: dieta materna restrita
● FeH sem lactose (Pregomin; Alfaré)
● FeH com lactose (Aptamil Pepti; Altherá)
● FAA (Neocate LCP; Alfamino)
● fórmula de soja ***cuidado no uso porque
algumas crianças com APLV, em torno de
10% delas, podem ter alergia à soja
Existem 3 tipos de anemia:
● anemia fisiológica do lactente
A eritropoetina estimula a eritropoiese que realiza
a fabricação de eritrócitos. Na fase intrauterina, a
criança tem pouco oxigênio, estimulando
eritropoiese por aumento da eritropoetina
A eritropoetina é oxigênio-dependente, ou seja, se
tiver pouco oxigênio circulante, aumenta
eritropoetina para estimular mais a eritropoiese
Quando a criança nasce e começa a respirar
espontaneamente, aumenta a oferta de oxigênio,
caindo a eritropoietina, assim reduz o processo de
eritropoiese e nº de hemácias = anemia fisiológica
do recém-nascido
Além disso, as hemácias no lactente possui meia
4
vida de 80-90 dias
No RN e lactente é normal e esperado uma Hb de
11 (diferente do adulto que já considerado anemia)
obs: o clampeamento tardio auxilia na questão da
anemia fisiológica no RN, reduzindo a perda de
ferro
● anemia da prematuridade
ocorre devido a imaturidade de algumas estruturas
que se intensificam pela criança ser prematura
obs: no adulto a maior produção de hemácias
ocorre na medula óssea, na criança ainda é
imaturo, ocorrendo no fígado e baço
● anemia ferropriva
Definição anemia ferropriva: condição em que a
concentração sanguínea de hemoglobina se
encontra abaixo dos valores esperados, tornando
insuficiente para atender as necessidades
fisiológicos exigidos de acordo com a idade, sexo,
gestação
- origem multifatorial
- deficiência de ferro (sempre solicitar
cinética do ferro, principalmente ferritina,
além do hemograma) **obs: ferritina
também é marcador inflamatório, por isso
tomar cuidado em algumas interpretações
- perdas sanguíneas, processos infecciosos
(ex: ancilostomose), uso de medicações
obs: anticonvulsivantes diminuem as
concentrações de hemoglobina
- Brasil: 18,9% entre os lactentes
- 33% nos menores de 7 anos
- o ferro é importante para o
desenvolvimento de habilidades cognitivas,
comportamentais, linguagem, capacidades
psicoemocionais e motoras
- a deficiência de ferro predispõe a cáries
dentárias, alterações na imunidade, paladar
e apetite
obs: crianças com perversão do apetite (ex:
geofagia…) pensar em anemia
- período de pré-natal, perinatal, pós-parto
- anemia materna é fator de risco para a
criança, por isso é realizado suplementação
de ferro um pouco mais precoce
- adolescência (meninas devido período
menstrual)
Metabolismo do Ferro:
● ferro heme: absorção no duodeno (ferro de
origem animal como carnes e vísceras)
● ferro não heme: primeiro é convertido em
ferro heme para depois ser absorvido (ferro
de alimentos de origem vegetal)
● facilitadores da absorção de ferro: ácido
ascórbico (rico em vitamina C)
● inibidores da absorção de ferro: uva, leite
● 30% do ferro está armazenado em:
- tecidos (fígado, baço, medula óssea)
- ferritina
- transferrina (proteína de transporte)
Quadro clínico:
● palidez (mucosas, palmar)
● apatia
● adinamia
● dispneia (dificuldade para realizar atividade
física)
● inapetência
5
● perversão do apetite
● irritabilidade
● taquicardia
● fraqueza muscular
Em relação ao quadro clínico, considerar também
que a deficiência de ferro está relacionada com:
comprometimento do desenvolvimento
cognitivo (o ferro é importante para o
desenvolvimento motor-neurológico da
criança)
padrão de sono, memória e
comportamento
baixo desempenho escolar e dificuldade de
aprendizagem (obs: criança com prejuízo
escolar sempre pensar em deficiência de
ferro)
obs: durante a gestação a deficiência de ferro
aumenta a mortalidade materno-fetal e o risco de
doenças infecciosas, prematuridade, baixo peso ao
nascer, além de comprometer o desenvolvimento
do SNC
Diagnóstico:
Exames bioquímicos:
● hemograma
● ferritina
● capacidade total de ligação de transferrina
● índice de saturação de transferrina
● ferro sérico
● reticulócitos
● transferrina
● capacidade total de ligação do ferro
● PCR
● plaquetas
Valores para diagnóstico de anemia na criança:
obs: existe um consenso de que a ferritina para
uma criança tem que estar > 30, independente da
idade
obs: para as meninas, por questão de estética
capilar, o ferro deve estar em valores > 80
obs: em casos de anemia por deficiência pode
ocorrer aumento de plaquetas
Tratamento:
● ferro elementar recomendado é 3 a 6
mg/kg/dia (máximo 60 mg/dia) fracionado
2x/dia ou dose única
- medicamentos: Sulfato Ferroso (tem
no SUS e possui absorção melhor);
Neutrofer; Gluconato de Ferro
● uso mínimo 8 semanas (em geral, uso de
2-6 meses), principalmente em crianças
com ferritina < 15 μg/dL (alvo: 30)
● controle de Hb/Ht em 30-35 dias
**em geral, pede para 45 dias para fazer junto com
ferritina e ferro
6
● ferritina e ferro 30-90 dias
● orientação nutricional
● controle dos fatores de risco
Apresentações:
Sulfato ferroso 125 mg/ml, sendo 25 mg de Fe
elementar em 20 gotas (1 ml)
1 ml = 20 gotas
Neutrofer 250 mg/ml
50 mg de Fe elementar em 20 gotas
obs: DICA: sempre olhar a bula ANVISA para os
cálculos
Cálculos:
1. Criança 15 kg → no cálculo, considerei 3
mg/kg (recomendado usar 3 a 6 mg/kg)
15 x 3 = 45 mg de Fe elementar
Sulfato Ferroso:
25 mg→ 20 gotas
45 mg – x
x = 36 gotas pode ser dose única ou dividir 18 gotas
antes do almoço e 18 gotas na hora do jantar
Neutrofer:
50 mg→ 20 gotas
45 mg – y
y = 18 gotas
obs: alguns medicamentos de ferro são
saborizados, tomar cuidado o uso dos de doce de
leite e brigadeiro nas crianças com APLV
Prevenção:
3 estratégias para prevenir deficiência de ferro:
➔ educação nutricional: elevado custo e a
mais efetiva em longo prazo
➔ fortificação de alimentos: excelente
custo-benefícios
obs: a pedido do governo, algumas indústrias
alimentícias enriquecem seus produtos com ferro
(ex: farinhas, fórmulas)
➔ suplementação medicamentosa
➔ clampeamento tardio do cordão
- 1 a 3 min após o parto
- RN a termo: aumento de
hemoglobina e hematócrito no
período neonatal, aumento do
estoque de Fe e ferritina por 2-4
meses, reduzindo a incidência de
anemia ferropriva nos primeiros 4
meses
- RN pré-termo: aumento de
hemoglobina e hematócrito no
período neonatal, redução de
transfusões de sangue e hemorragia
intraventricular
obs: nutricionalmente, o leite de vaca (não
indicado)
- incentivo ao aleitamento materno exclusivo
até os 6 meses
- atualmente, o leite de vaca integral pode
ser introduzido após 6 meses (**mas é mais
seguro uso a partir de 1 ano)
➔ ferro na dieta: carnes vermelhas, vísceras,
carnes de porco, peixes e aves, cereais,
leguminosas, legumes e verduras
➔ controle de infecções, infestações
parasitárias (Albendazol 10 ml 1x/dia por
3-5 dias; Nitazoxanida [Anitta] 12/12h;
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Mebendazol 5ml para todos 8/8h (3x/dia)
por 3 dias e depois repetir em 3 semanas)
**sempre questionar o estilo de vida da criança,
onde ela mora, uso de água de mina…
➔ suplementação: em todas as crianças < 2
anos
- prematuro (nascido < 37 sem):
iniciar suplementação com 30 dias
(1 mês)
- lactente com fatores de risco: iniciar
com 90 dias (3 meses)
- lactente sem fatores de risco: iniciar
com 180 dias (6 meses)
**nas crianças em que a mãe iniciou creme de
milho e leite de vaca, sempre fazer suplementação
Fatores de risco:
1. baixa reserva materna- gestações múltiplas com pouco
intervalo entre eles
- dieta materna deficiente de ferro
- perdas sanguíneas (ex:
descolamento de placenta)
- não suplementação de ferro na
gravidez e lactação
2. aumento da demanda metabólica
- prematuridade e baixo peso ao
nascer (< 2500g)
- lactentes em crescimento rápido
(velocidade de crescimento > p90)
- meninas com grandes perdas
menstruais
- atletas de competição
3. diminuição do fornecimento
- clampeamento do cordão antes de 1
min de vida
- aleitamento materno exclusivo
prolongado (> 6 meses)
- alimentação complementar com
alimentos pobres em ferro ou de
baixa biodisponibilidade
- consumo de leite de vaca antes de 1
ano de vida
- consumo de fórmula infantil com
baixo teor de ferro ou quantidade
insuficiente
- dietas vegetarianas sem orientação
de médico/nutricionista
- ausência ou baixa adesão à
suplementação profilática com ferro
medicamentoso, quando
recomendada
8
obs: na suplementação, não ultrapassar 15 mg de
Fe por dia
Infecção do Trato Urinário:
Definição: presença de germe patogênico no
sistema urinário associado a um processo
inflamatório sintomático
● infecção bacteriana comum em pediatria
● 8% das meninas e menos de 2% dos
meninos menores de 7 anos de idade
● prevalência varia com idade, gênero e etnia
- no primeiro ano de vida é mais
comum nos meninos e a partir de 1
ano é mais prevalente nas meninas
● malformações do trato urinário, refluxo
vesicoureteral (diagnóstico diferencial de
ITU de repetição em crianças) e disfunção
vesical e intestinal também podem ser
fatores de risco
● ITU pode ser marcador de possíveis
anomalias do aparelho urinário em crianças
obs: na primeira ITU na criança em qualquer idade,
indicado realizar USG de vias urinárias para
descartar malformações
● lactentes: febre > 38,5ºC (4-5 dias de febre)
de origem não determinada
- realizar exame de urina
obs: coleta de exame de urina em crianças: saco
coletor (esse método ocorre muito falso positivo
em lactentes); o ideal é passar a sonda (porém, é
um método invasivo)
Etiologia:
● E. coli (principal)
● Proteus
● Klebsiella
● Estafilococos
● Enterococos
● Enterobacter
● Estreptococos do grupo B (provém da flora
materna, sendo o grande “vilão” da sepse
neonatal)
Causas de ITU no lactente:
● RVU (refluxo vesicoureteral)
● uropatias obstrutivas - válvula de uretra:
fimose no meninos (não consegue expor a
glande) e sinéquias nas meninas (intróito
vaginal fechado)
- tratamento: a partir de 1 ano de
idade → pomadas a base de
hialuronidase com corticoide
(promovem atrofia da pele pelo uso
contínuo, conseguindo abaixar a
pele e expor toda a glande); nas
meninas usar estrogênio tópico (uso
restrito por no máx 30 dias, 12/12h,
usar uma gota do tamanho de um
grão de arroz)
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obs: se o tratamento não funcionar para ambos e
tiver histórico de infecção de urina de repetição,
inflamação recorrentes ou balanite nos meninos
→ indicar cirurgia
Primeira ITU em pré-escolares e escolares:
● litíase
● constipação intestinal (aumento de bolo
fecal no ceco → dilata→ comprime bexiga,
diminuindo sua capacidade de volume →
aumento de líquidos)
● disfunção miccional (malformações
ureterais)
Quadro clínico:
- sinais e sintomas na criança dependem
principalmente da idade do paciente
- crianças menores apresentam sinais e
sintomas mais inespecíficos (crianças
maiores de 3 anos já conseguem localizar
melhor a dor; as mães também reparam as
crianças apresentando mecanismos de
contenção, ou seja, a criança evita fazer xixi
devido a disúria, diminuição do volume
urinário)
- Lactente: febre, irritabilidade,
hipoatividade, convulsões, recusa alimentar,
icterícia, distensão abdominal, vômitos e
baixo ganho de peso
- Pré-escolar e escolar: febre, enurese,
polaciúria, disúria, urgência, dor abdominal
e nos flancos
- Adolescentes: disúria, polaciúria e dor à
micção, urgência miccional, febre e
hematúria **sempre pensar em diagnóstico
diferencial de ISTs, devido a precocidade do
início da atividade sexual
obs: atentar com período menstrual que pode dar
hematúria no exame se colhido no ínicio/final da
menstruação nas meninas
obs: cálculo renal pode ter sintomas muito
parecidos com ITU, principalmente no início
Diagnóstico:
Exame Físico:
● estatura + peso
● DNPM - desenvolvimento neuropsicomotor
(crianças com ITU de repetição pode ter
atraso de desenvolvimento)
● percussão lombar (punho-percussão:
Giordano)
● palpação abdominal das lojas renais pode
demonstrar aumento do volume renal
(hidronefrose)
● avaliação da genitália externa
● observação do jato urinário: continuidade,
volume e força de expulsão
obs: Trichomonas é IST (investigar abuso
sexual/iniciação de vida sexual)
**Gardnerella e Candida são da flora bacteriana
normal
Laboratorial:
● adequada coleta de urina
- eliminação espontânea (**menor
chance de dar falso positivo como
no saco coletor)
- saco coletor
- punção suprapúbica (PSP)
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- cateterismo vesical (retenção
urinária)
● Análise de urina (> 5 piócitos por campo)
Padrão-ouro para diagnóstico de ITU: urocultura
(porém, resultado em 48h)
- presença de crescimento bacteriano > a
100.000 ufc/ml, caracteriza a presença de
ITU
- nos casos de > 50.000 até 100.000 numa
criança que às vezes não tem clínica =
provável falso-positivo
- criança com alto indício com exame de
urina positivo (> 5 piócitos), gram positivo e
urocultura entre 50.000-100.000 = presença
de ITU (mas o ideal mesmo é > 100.000)
- < 10.000 = indica contaminação do trato,
principalmente pelo uso de saco coletor
obs: crianças que usaram saco coletor com exame
de urina positivo + gram negativo + urocultura
negativa = contaminação
**importante sempre analisar o tipo de coleta que
foi feito para análise-diagnóstica
● Gram de gota (+ comum Gram positivo)
● Hemograma e PCR (pielonefrite aguda +
Giordano positivo)
Bacteriúria Assintomática:
● ocasional ou controle de crianças com ITU
prévia
● 1 a 2% em meninas
● 3 uroculturas consecutivas com bacteriúria
significativa em um período de 3 dias a 2
semanas
● Transitória: duração de 12 meses
● Persistente: anos seguidos
Tratamento:
Erradicação do agente infeccioso (antibiótico) +
estudo morfofuncional do trato urinário (USG de
vias urinárias; **sempre encaminhar para um
ultrassonografista bom devido o exame ser
operador-dependente)
➢ prevenção de doença renal progressiva
obs: quanto mais infecções urinárias, maior
probabilidade de lesionar o rim devido aos
processos inflamatórios da infecção
➢ alívio dos sintomas (analgésicos e
antitérmicos)
➢ reidratação VO ou parenteral
➢ Antibioticoterapia: imediato após coleta de
urina
- crianças maiores sintomáticas inicia
imediato
- crianças menores esperar resultado
de laboratório
➢ RN e lactentes < 3 meses: considerados
portadores de ITU complicada e
potencialmente grave (**o tratamento
nessas crianças é sempre hospitalar)
- RN volta para a maternidade de
origem
- Lactentes < 3 meses encaminhar
para serviço de urgência
➢ crianças > 3 meses:
- Tratamento ambulatorial: estado
geral preservado, hidratados,
ingestão oral
11
- Tratamento Hospitalar: febre alta,
toxemia, desidratadas, irritabilidade,
vômitos persistentes, recusa do leite
materno
obs: recomendação atual é a primeira opção com
Amoxicilina + Clavulanato e segunda opção a
Cefuroxima (ATB caro), devido a resistência
bacteriana aos outros antibióticos
obs: De acordo com um estudo, o primeiro
episódio de febre por origem origem urinária, a
criança precisa passar pelo risco de lesão renal
Tratamento Profilático:
Objetivo: prevenir recidivas de ITU
Indicações:
● durante a investigação do trato urinário
após o primeiro episódio de ITU
● quando há diagnóstico de anomalias
obstrutivas do trato urinário até a realização
da correção cirúrgica
● na presença de RVU (Refluxo
vesico-ureteral) graus III a V
● nas crianças que apresentam recidivas
frequentes de ITU com idade entre6 a 12
meses
Cálculo Tratamento da ITU:
Amoxi-Clavulanato
Dose: 50 mg/kg/dia
Apresentação: 400 mg amoxicilina + 57 mg de
clavulanato em 5 ml 12/12h 7-14 dias (10 dias)
Cefalexina
Apresentação: 250 mg/5ml
Dose: 50 mg/kg/dia 6/6h 7-14 dias (uso por 10
dias)
obs: A cefalexina pode ser usada como tratamento
e quimioprofilaxia da ITU, porém na profilaxia é
feito ¼ da dose em dose única, enquanto no
tratamento é feito de 6/6h
● toda criança que tenha diagnóstico de
certeza de ITU merece uma investigação por
imagem
● USG do aparelho urinário e bexiga:
confirmar e/ou detectar malformações
Ultrassonografia:
- método não invasivo, baixo custo,
disponível
- melhor método que define a morfologia do
trato urinário inferior, identifica anomalias
congênitas (hidronefrose, uretrocele)
- uretra, bexiga e ureteres (RVU)
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Uretrocistografia Miccional e Retrógrada:
- método de escolha para morfologia do
trato urinário inferior (RVU)
- fornece imagens detalhadas da bexiga e
uretra com avaliação do esvaziamento
vesical
Indicações:
● lactentes < 6 meses e alterações estruturais
ao USG, ITU atípica ou recorrente
● crianças com cicatrizes ao DMSA ou ITU
recorrente
● crianças com anormalidades renais
específicas ao USG sugestivas de obstrução
ou refluxo de alto grau
● crianças < 2 anos de idade após o segundo
episódio de ITU
Ressonância Magnética:
- não usa radiação ionizante
- fornece detalhes anatômicos e funcionais
- sensibilidade e especificidade em relação à
USG
- necessita de sedação anestésica e contraste
EV
- só pode ser usado em pacientes com
função renal preservada
Cintilografia Renal com DMSA:
- ácido dimercaptosuccínico (DMSA)
- padrão-ouro na detecção de cicatriz renal
- permite avaliar função renal
- deve ser realizado após 4 a 6 meses do
episódio inicial de ITU
- emite radiação ionizante
obs: em geral, os exames solicitados pelo clínico é
USG e RNM + encaminhar ao urologista que solicita
os demais exames específicos de imagem
Síndrome Nefrótica:
Definição: caracteriza-se pela presença de
proteinúria maciça de carter nefrótico e
hipoalbuminemia ( < 2,5 g/dl)
obs: a síndrome nefrótica pode ser desencadeada
por alergias, uso de medicamentos (ibuprofeno,
cetoprofeno…)
● edema, hiperlipidemia (colesterol total >
200 mg/dl) e lipidúria (perda de lipídios
pela urina devido à lesão glomerular)
obs: devido a perda de proteína, o fígado começa a
produzir mas albumina e lipoproteínas, por isso
ocorre a hiperlipidemia
obs: embora a perda de albumina seja maior, o
paciente perde outras proteínas como
imunoglobulinas, ficando mais suscetíveis à
infecções
● a proteinúria nefrótica caracteriza-se por
valores > 50 mg/kg/dia (> 3,5 g/24h)
● relação proteína/creatinina > 2 mg (realizar
na primeira urina da manhã)
Tríade dos achados clínicos associados à síndrome
nefrótica:
➔ hipoalbuminemia/proteinúria maciça
13
➔ edema
➔ hiperlipidemia
● na infância 80-90% dos casos respondem a
síndrome nefrótica primária ou idiopática
● causas secundárias: associação com
doenças sistêmicas, metabólicas,
infecciosas, doenças autoimunes, drogas
etc…
● a maioria dos casos ocorre entre 2 e 7 anos
de idade, sendo 2x mais frequente no sexo
masculino nos primeiros anos de vida
Etiologia:
obs: Strepto beta-hemolítico do grupo A = nos
quadros de síndrome nefrítica (glomerulonefrite
pós estreptocócica - GNPE) por uma amigdalite ou
infecção de pele (impetigo, escarlatina e choque
tóxico)
Principais agentes:
1. Streptococcus pneumoniae
2. bactérias gram-negativas (E.coli, Klebsiella
sp, Proteus sp, Haemophilus influenzae)
3. Staphylococcus aureus
4. Coagulase negativos
5. fungos
Quadro clínico:
★ Edema:
● edema palpebral principalmente
● intenso, mole, frio, depressível,
insidioso podendo evoluir para
anasarca
● adinamia, ascite, hepatomegalia
● taquipneia por compressão torácica
(derrame pleural)
obs: em provas de residência, quando trazem
questão de síndrome nefrótica, sempre colocam
um caso de esforço respiratório na criança,
podendo gerar fator de confusão com doenças
respiratórias. SEMPRE se atentar ao quadro clínico
geral, principalmente edema, proteinúria maciça…
● aumento do volume genitais devido
edema
● hiperlipidemia (colesterol,
triglicérides)
★ devido à proteinúria pode ocorrer cabelos
escassos, finos, quebradiços (desnutrição)
● pele seca e friável - pode ter estrias
● cãibras, parestesias, síndrome
convulsiva, distúrbios
hidroeletrolíticos
● dor abdominal
● processos infecciosos (rinofaringites,
sinusites, broncopneumonias,
celulite, peritonites, gastroenterites,
ITU, sepse)
14
Exames laboratoriais:
Sedimentos urinário:
- proteinúria
- hematúria (25% dos casos)
- cilindrúria
- lipidúria
Proteinúria:
Definida como > 50 mg/kg/dia ou 40
- amostra isolada de urina com valores > 2,
compatíveis com proteinúria nefrótica
Eletroforese de proteínas plasmáticas:
- hipoalbuminemia < 2,4 g/dl
- redução de imunoglobulinas (α-2, IgG-1,
IgG-2, IgA, IgM)
Colesterol:
- aumento do colesterol total (> 200),
triglicérides (> 150) e lipoproteínas
Complemento:
- Hipocomplementemia (complemento baixo
é indicação formal para biópsia renal)
- C3 pode estar baixo ou em valores normais
Ureia e creatinina:
- aumento na instalação do edema ou em
situações de hipovolemia
Indicações de Biópsia:
1. crianças que não obtiveram remissão clínica
e laboratorial após 8 semanas de
corticoterapia seguidas ou não de 3 doses
de pulsoterapia de metilprednisolona,
desde que não infectadas
2. crianças entre 1 e 10 anos com
sintomatologia exuberante e complemento
sérico normal
Tratamento:
1. médico x família x paciente: conscientizar e
elucidar sobre a natureza, progressão e
comportamento da doença, além das
dúvidas quanto a medicação
2. edema: dieta hipossódica ou assódica
3. hipervolemia: restrição hídrica
4. cuidados com sinais de hipovolemia
(taquicardia, pulsos fracos, extremidades
frias, hipotensão)
5. evitar diuréticos devido redução da função
renal
6. anasarca + hipervolêmicos - furosemida*
obs: grande suscetibilidade às infecções: celulite,
peritonites, IVAS, sinusites e pneumonias -
tratamento antimicrobiano
- Varicela: Aciclovir oral por 7 dias
- gravidade: internação e adm EV de Aciclovir
- realizar VZIG 96h do contato, 125 UI/10 kg
(mín 125 UI e máx: 625 UI)
**Corticoterapia:
● prednisona diária (2 mg/kg/dia, máx de 60
mg/dia) 3x/dia ou dose única durante 4-6
semanas
15
● Remissão: 1,5 mg/kg/dia com máx 40
mg/dia em dias alternados por 4-6 semanas
● Esquema mantido com redução lenta por
2-5 meses
● em Síndromes Nefróticas recidivantes: uso
de imunossupressores (Ciclofosfamida,
Ciclosporina, Levamisol)
● SNCR (síndrome nefrótica
córtico-resistente): imunossupressor +
corticoterapia (baixas doses + dias
alternados) + IECA ou BRA
Síndrome Nefrítica:
Fisiopatologia:
obs: o paciente precisa de um histórico de pelo
menos 2 semanas de infecção com cepas
nefritogênicas de Streptococcus beta-hemolítico
do grupo A (histórico de infecção de pele ou
faringoamigdalite)
● é uma condição caracterizada pela
associação de edema, hipertensão arterial
e hematúria
● observa-se associação de proteinúria
(**mas não possui níveis tão altos como na
síndrome nefrótica)
● infecções por estreptococos
beta-hemolítico do grupo A são comuns em
crianças e podem levar à complicações
pós-infecciosa
- GNPEA: Glomerulonefrite
pós-estreptocócica aguda (**mais
prevalente na pediatria)
Etiologia:
- infecção por EBHGA - estreptococos
beta-hemolítico do grupo A (orofaringe ou
pele)
- somente algumas cepas, denominadas
nefritogênicas, são capazes de causar a
glomerulonefrite
GNPE: Glomerulonefrite Pós-Estreptocócica
● comum em crianças de 5-12 anos de idade
● raro antes dos 3 anos
obs: crianças < 3 anos possuem IgG materno
circulante protetor em relação à infecções
bacterianas, principalmente em relação ao
estreptococos
● o paciente tipicamente desenvolve
síndromenefrítica aguda 1-2 semanas após
uma faringite estreptocócica
● 3-6 semanas após piodermite
estreptocócica
Quadro clínico:
● edema, hipertensão e hematúria:
manifestam-se 10 a 20 dias (máx 6
semanas) após a infecção estreptocócica de
vias aéreas superiores ou de pele
● edema ocorre em 85% dos casos, com
intensidade variável
16
● o edema antecede o aparecimento da
hematúria (micro ou macroscópica) **mas
normalmente a hematúria é macroscópica
→ pode ser observado uma urina escura e
espumosa e no exame de urina pode vir
descrito presença de cilindros hemáticos
● indisposição, inapetência, cefaléia e edema
periorbital
● HAS presente em 60-90% dos casos
● algumas crianças podem apresentar
quadros subclínicos, caracterizados apenas
por edema subclínico, hipertensão e
diminuição do complemento
Exames:
Alterações Urinárias:
- hematúria macroscópica ou microscópica
- cilindros hemáticos, hialinos, granulosos e
leucocitários
- proteinúria, raramente em níveis nefróticos
- a maioria das alterações urinárias regridem
em 4 a 8 semanas
- 10% dos casos terão hematúria residual por
vários meses
- dosagem de complemento sérico reduzido
é obrigatório para o diagnóstico, sendo
solicitado: C3 e CH50 **normalização em
4-8 semanas é marcador de prognóstico e
de diagnóstico diferencial
- Ureia, creatinina
- sódio e potássio
- cultura de orofaringe +
obs: pode ser solicitado também o ASLO (a
estreptolisina O se eleva quando possui infecção
por estreptococo); nos casos de impetigo, pode
solicitar o anti-DNase
- ressonância magnética (SNC)
- RX de tórax (IC, desconforto respiratório)
**Biópsia renal:
Indicada quando houver suspeita clínica de que o
padrão anatomopatológico não seja de proliferação
endotelial e mesangial
● hematúria macroscópica com duração > 4
semanas
● função renal persistente alterada por
períodos > 4 semanas
● hipertensão arterial prolongada por > 4
semanas
● complemento sérico persistentemente
baixo > 8 semanas
● associação com síndrome nefrótica de
duração > 4 semanas
Diagnóstico Diferencial:
● Glomerulonefrite membranoproliferativa
● Glomerulonefrite rapidamente progressiva
● Doença de Berger
Complicações:
- hipertensão
- encefalopatia hipertensiva
- insuficiência cardíaca
- insuficiência renal aguda
Tratamento:
obs: realizar cobertura com ATB para reduzir a
transmissão das cepas nefritogênicas
1. Penicilina V na dose de 25.000 a 50.000
UI/kg/dia VO a cada 6h por 8 a 10 dias
OU
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Penicilina benzatina dose única de 600.000
UI para crianças < 25 kg e 1.200.000 UI nas
crianças > 25 kg
2. se alergia: Eritromicina 30 mg/kg/dia por 10
dias
3. restrição de sódio
4. *uso de diuréticos (furosemida)
5. hipotensores (hidralazina e nifedipina):
apenas em casos em que a hipertensão
persiste apesar do desaparecimento do
edema e da oligúria ou nos casos de
hipertensão sintomática
Prognóstico:
● 95% das crianças apresentam recuperação
completa
● recidivas são raras
Prevenção:
- terapia antibiótica sistêmica
- membros da família de pacientes com
glomerulonefrite aguda devem ser
considerados de risco. Nesses casos,
sempre realizar a cultura para EBHA +
tratamento apropriado
● 1º exame: APGAR e New Ballard
● acompanhamento do desenvolvimento da
criança é feito na puericultura
● atenção para prematuros (idade corrigida x
idade cronológica)
● cuidado: pais supervalorizam os filhos, ou
seja, quando não vê alguma habilidade, os
pais tendem a falar de outras habilidades
Anamnese:
- detalhada
- sintomas devem ser descritos: localização,
quantidade, intensidade, início, duração e
fim, em que circunstâncias ocorrem, fatores
de alívio ou agravantes e condições
associadas
obs: observar se a criança sofre algum estresse
tóxico, ou seja, negligência, violência verbal, física
ou sexual, visto que são fatores que prejudicam seu
desenvolvimento, piorando muitas vezes o
comportamento desafiador dela
- perguntar sobre os impactos da doença na
vida social da criança e da família, além dos
sentimentos e preocupações geradas
- história gestacional: infecções, ausência de
pré-natal, uso de drogas ou álcool,
intercorrências
- história do parto e do RN (prematuridade,
icterícia): APGAR, se houve necessidade de
reanimação/parada cardiorespiratória e
tempo de duração; sono, sucção e
movimentos
- história vacinal e estado pós-vacinal
- avaliação do crescimento e
desenvolvimento (marcos do
desenvolvimento); nas crianças maiores:
padrão de sono, personalidade, hábitos e
disciplina
- história familiar: doenças
neurodegenerativas transmitidas por
herança autossômica recessiva,
consanguinidade, traços dominantes
18
Desenvolvimento:
● sensorial (visão e audição)
● motor (grosseiro e fino) **os reflexos
primitivos são as primeiras avaliações
neurológicas no RN
● linguagem
● social (emocional)
● adaptativo (reações da criança frente aos
diferentes estímulos)
● emocional (social)
● cognitivo (aprender, pensar, raciocinar)
Desenvolvimento Neuropsicomotor
Período Neonatal (0 a 28 dias)
➔ vira a cabeça de um lado para o outro, e
cabeça pende durante a suspensão ventral
➔ postura fletida e rígida
➔ reflexos
➔ fixa face humana na sua linha de visão,
“olhos de boneca”
➔ preferência pela face humana
1 mês
➔ pernas mais estendidas, mantém o queixo
elevado, ergue a cabeça
momentaneamente (tenta adquirir o
controle cervical)
➔ a cabeça cai quando a criança é puxada
para sentar
➔ acompanham objetos com o olhar
➔ movimenta o corpo em resposta a voz de
outras pessoas no contato social
➔ começa a sorrir
2 meses
➔ levanta a cabeça rapidamente quando de
barriga para baixo
➔ postura tônico cervical assimétrica
predominante (posição do esgrimista), a
cabeça é sustentada no plano do corpo
durante a suspensão ventral
➔ sorri ao contato social
➔ presta atenção em vozes
➔ reage a sons altos
3 meses
➔ levanta a cabeça e o tórax com os braços
estendidos, a cabeça ica cima do plano do
corpo na suspensão ventral
➔ acena para um brinquedo
➔ a cabeça hesita para alcançar o controle
➔ a cabeça prende para trás quando puxada
para sentar
➔ diz “aah, ngah”
➔ ouve música (gostam de ouvir “ruídos
brancos”)
4 meses
➔ levanta a cabeça e tórax, com a cabeça em
posição vertical
➔ coloca as mãos na linha média (começa a
trazer ao centro), alcança objetos e os
coloca na boca
➔ a cabeça não pende para trás quando
puxado para sentar
➔ ri alto/gargalhadas
➔ pode começar a rolar (**muito cuidado
com quedas do bebê)
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➔ quando colocado de pé, empurra o corpo
com as pernas
➔ agita ao ver a comida (**não significa que
ela quer comer, ela agita porque iniciou a
habilidade de levar as mãos na boca - fase
oral)
obs: o desenvolvimento da criança é crânio-caudal:
sustenta a cabeça, inicia os movimentos de trazer
ao centro, controle do tronco, senta, depois
levanta, começa a ficar em pé sem apoio, depois
fica em pé com apoio e anda
obs: engatinhar não é marco do desenvolvimento,
porém a criança precisa ter a posição do engatinhar
6 meses
➔ senta com apoio (apresenta controle
cervical e do tronco)
➔ rola com facilidade
➔ consegue levar os objetos sozinho à boca
➔ reflexo da protrusão diminui ou desaparece
➔ brinca com os pés
➔ emite sílabas isoladas (“ba”, “ga”)
obs: as habilidades de sentar, levar objetos à boca e
reflexo de protrusão reduzido indica a fase de
iniciar introdução alimentar
7 meses
➔ rola, rasteja, engatinha
➔ senta por breves intervalos, inclina-se com
as mãos a frente
➔ “pula” ativamente fletindo os joelhos
➔ transfere objetos de uma mão para outra
➔ sons de vogais repetidos
➔ prefere a mãe
➔ gosta do espelho
10 meses
➔ senta sozinho e por tempo indefinido, sem
apoio, com as costas retas
➔ inicia a pega de objetos com o polegar e o
indicador (inicia o movimento de pinça)
➔ deambula segurando nos móveis
(**cuidado com berço devido tentativa da
criança escalar o berço e sofrer queda)
➔ responde ao som do nome
➔ fala “papa”, “mama”
➔ brincade esconde-esconde
➔ dá tchau
1 ano
➔ caminha quando seguro por uma das mãos
➔ levanta-se de forma independente
➔ faz movimento de pinça do polegar e
indicador sem assistência
➔ diz algumas palavras além do “mama” e
“papa”
➔ ajusta a postura quando é vestido
➔ já tem que estar falando alguma palavra e
pode começar a andar, porém aos 15 meses
ela tem que estar andando
obs: a SBP não indica nenhum andador para a
criança devido alto risco de trauma frontal e pode
prejudicar a articulação coxo-femoral
15 meses
➔ anda sozinho
➔ escala as escadas
➔ faz uma linha com o lápis
➔ faz torre de 3 cubos
➔ obedece a comandos simples
➔ aponta o que deseja e abraça os pais
20