DISCUSSÃO 1 - ANAMNESE E EXAME FÍSICO

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BLOCO I – Habilidades Clínicas e Atitudes Médicas II 
DISCUSSÃO 01: Anamneses e exame físico geral 
Estudante: Maurício Novais Bastos/ Telefone: (73) 8199-8580 
 
1. O que é a semiologia clínica? E propedêutica? O que difere entre elas? 
2. Qual a importância do diagnóstico clínico? 
3. O que significa anamnese? 
Anamnese (aná = trazer de novo; mnesis = memória) significa trazer de volta 
à mente todos os fatos relacionados com a doença e o paciente. É de extrema 
importância e insubstituível para medicina por 2 motivos: primeiro, porque 
desenvolve a relação médico-paciente; segundo, porque permite a boa e necessária 
utilização de tecnologias. De forma geral, é instrumento para a triagem de 
sintomas anormais, problemas de saúde e preocupações, e registra as maneiras 
como a pessoa responde a essas situações, abrindo espaço para a promoção da 
saúde, além de, ser o fator isolado mais importante para se chegar a um 
diagnóstico. 
 
4. Como obter uma anamnese? 
Através da entrevista e o instrumento usado é a palavra falada. Em 
condições especiais, pacientes surdos ou com dificuldades de sonorização, a 
anamnese é obtida por meio da Linguagem Brasileira de Sinais (LIBRAS), da 
palavra escrita ou mediante tradutor. Ela pode ser obtida conduzida de 3 maneiras: 
• Espontânea: médico limita-se a ouvir o paciente sem nenhuma interferência; 
• Dirigida: médico conduz a entrevista por meio de um esquema em mente, 
tornando-a mais objetiva; 
• Espontânea e dirigida posteriormente: união das duas maneiras já descritas. 
 
5. Quais os objetivos da anamnese? 
Os principais objetivos são: 
• Estabelecer o relacionamento médico-paciente; 
• Conhecer os determinantes epidemiológicos do paciente que influencia o seu 
processo saúde-doença; 
• Avaliar os sintomas de cada sistema corporal; 
• Fazer a historia clínica registrando o problema atual de saúde do paciente; 
• Desenvolver práticas de promoção da saúde; 
• Conhecer os hábitos de vida do paciente, suas condições socioeconômicas e 
culturais; 
• Avaliar o estado de saúde passado e presente do paciente, conhecendo os 
fatores pessoais, familiares e ambientais que influenciam seu processo 
saúde-doença. 
 
6. Qual a importância da relação médico-paciente? 
A importância é que a relação médico-paciente permite o aprendizado da 
técnica de fazer anamnese e o reconhecimento dos processos psicodinâmicos 
envolvidos entre eles, além disso, esse relacionamento possibilita que o lado 
humano do estudante venha à tona. 
 
7. O que fazer para criar uma boa relação médico-paciente? 
O médico deve estar interessado no que o paciente tem a dizer, demonstrar 
compreensão e desejo de ser útil àquela pessoa. 
 
8. Quais as dimensões do diagnóstico clínico? 
 
9. O que é saúde? O que é doença? O que é síndrome? 
 
10. Como a anamnese auxilia o exame físico? 
 
11. Como avaliar a solicitação de exames complementares baseada na anamnese? 
 
12. É possível avaliar tratamentos anteriores na coleta da anamnese? 
 
13. Quais as limitações da anamnese? 
A anamnese torna-se limitada quando os pacientes são novos, buscam 
assistência por razão específica ou por condições crônicas. Além disso, existem 
limitações quando o paciente é desafiador, calado, confuso, incapaz ou incompetente, 
prolixo, chorão, zangado ou agressivo, estrangeiro, deficiente auditivo e/ou visual, 
retardo mental, sedutor e problemático. 
 
14. Como contornar estas limitações específicas? 
Em caso de pacientes novos deve ser feita uma anamnese abrangente. Em 
pacientes que buscam assistência por razão específica, é necessário uma anamnese 
mais limitada e focalizada no problema do paciente. 
 
15. Como as situações seguintes influenciam a coleta anamnese? 
a. Condições ambientais: ambientes tranqüilos, iluminadas e com temperatura 
adequada, melhoram a comunicação. 
b. Condições clínica do paciente: 
 
16. Quais os componentes da anamnese? 
Os principais componentes são: 
• Identificação: perfil sociodemográfico que possibilita a interpretação dos 
dados individuais e coletivos do paciente; 
• Queixa principal: motivo da consulta (sintomas ou problemas); 
• História de doença atual (HDA): registro cronológico e detalhado da doença 
atual; 
• Interrogatório sintomatológico (IS): avaliar sintomas de cada sistema, 
complementar a HDA; 
• Antecedentes pessoais e familiares: avaliar o estado de saúde passado e 
presente, conhecendo os fatores que influenciaram o desenvolvimento da 
doença; 
• Hábitos de vida: documentar sobre prática de exercícios, história 
ocupacional, uso de tabaco, consumo de alimentos, bebidas alcoólicas, drogas 
e outras substâncias; 
• Condições socioeconômicas e culturais: avaliar as condições habitacionais, 
financeiras, atividades de lazer, filiação religiosa, bem como a escolaridade. 
 
 
17. Quais os componentes da identificação de um paciente? 
Os elementos são: 
• Nome: identificação correta do paciente e evita o uso do número do leito ou 
outras expressões para referir ao doente; 
• Idade: cada grupo etário tem sua própria doença, exemplo: doenças próprias 
da infância; 
• Sexo/gênero: há doenças que só atingem um gênero, como a hemofilia que 
só aparece em homens, mas é transmitida pelas mulheres. 
• Cor/etnia: é preferível utilizar cor branca (mais predisposta ao câncer de 
pele), parda ou preta (mais predisposta à anemia falciforme e hipertensão 
arterial); 
• Estado civil: útil quando há aspectos periciais ou médicos-trabalhistas 
envolvidos; 
• Profissão e local de trabalho: há doenças causadas por acidentes e o 
ambiente de trabalho, como: pessoas que trabalham em pedreiras ou minas têm 
chances de desenvolver pneumoconiose. É necessário identificar a ocupação atual e 
as ocupações anteriores; 
• Naturalidade: local de nascimento do paciente; 
• Procedência: residência anterior ou última cidade visitada pelo paciente; 
• Residência: endereço do paciente, importante para identificação de 
doenças endêmicas, como: a malária atinge mais a região norte; 
• Nome da mãe: diferencia os pacientes homônimos; 
• Nome do responsável, cuidador e/ou acompanhante: identificado como 
corresponsável ético no processo de tratamento do paciente; 
• Religião: importante no planejamento terapêutico, pois há proibição à 
hemotransfusão em testemunhas de Jeová e o não uso de carnes pelos fiéis da 
Igreja Adventista; 
• Filiação a órgãos/instituições previdenciárias e planos de saúde: facilita 
o encaminhamento para exames e o não onera do paciente. 
 
18. Qual a importância da identificação do paciente? 
É importante porque promove o início do relacionamento médico-paciente, 
apresenta o perfil sociodemográfico do paciente e permite a interpretação de dados 
individuais e coletivos. Também é necessário para confecção de arquivos com dados 
presentes na instituição. 
 
19. Como se colhe a queixa principal e duração? 
Deve-se perguntar o que levou o paciente a procurar atendimento médico ou 
o que mais o incomoda no momento. Nem sempre ele falará a queixa principal de 
primeira, é preciso clareza na pergunta. Caso ele diga um termo científico, peça para 
que ele descreva em palavras corriqueiras, pois nem sempre há uma correspondência 
entre a nomenclatura leiga e o significado exato do termo científico. 
 
20. Como anotar a queixa e duração? 
Deve-se anotar entre aspas para indicar as próprias palavras do paciente. 
 
21. Qual a importância desse item (queixa principal)? 
É importante porque visa compreender o motivo que levou o paciente a 
procurar o médico. 
 
22. O que é a história da moléstia ou doença atual (HDA ou HMA)? Como colhê-
la? 
AHDA é um registro cronológico e detalhado do motivo que levou o paciente 
a procurar a assistência médica. Elas podem ser simples e curta e facilmente 
coletadas ou o inverso. Ela é colhida através dos seguintes passos: 
• Deixe que o paciente fale sobre sua doença; 
• Determine o sintoma-guia; 
• Descreva o sintoma-guia com suas características, analise-o, use-o como fio 
condutor da história e estabeleça as relações das outras queixas com ele em 
ordem cronológica; 
• Verifique se a história obtida tem começo meio e fim; 
• Não induza respostas; 
• Apure evolução, exames e tratamentos realizados em relação à doença 
atual; 
• Leia a história para o paciente, afim de que ele possa confirmar, corrigir ou 
acrescentar algum dado relatado. 
 
23. Quais os itens principais da HDA? 
Os itens principais são o sintoma-guia, o início do sintoma, a evolução do 
sintoma e as outras queixas. 
 
24. Quais as características semiológicas importantes a serem questionadas na 
HDA? 
Deve-se questionar o sintoma-guia por meio da queixa de mais longa 
duração, do sintoma mais salientado pelo paciente ou do começo do relato da “queixa 
principal”. Além disso, deve-se saber sobre o início do sintoma (mais fácil em 
doenças recente e mais difícil em doenças de longa duração), associando com 
eventos que nunca se esquecem (casamento, batismo, acidentes, mudanças), caso o 
paciente tenha dificuldade. Deve-se investigar a evolução do sintoma 
correlacionando com outras queixas. Por fim, todos esses questionamentos devem 
estar organizados com início, meio e fim, utilizando o sintoma-guia como fio condutor 
ou espinha dorsal. 
 
25. Quais os elementos que compõem a análise de qualquer sintoma? 
Os elementos são: início, características do sintoma, fatores de melhora o 
piora, relação com outras queixas, evolução e situação atual. 
 
26. Como investigar doenças preexistentes e medicações em uso? 
 
 
27. Qual tema de tópico de extrema importância quanto ao estado geral do 
paciente. Quais sintomas são aqui investigados? 
 
28. O que é ISDA? Qual a sua função? 
É o Interrogatório Sintomatológico da Doença Atual que visa documentar a 
existência ou ausência de sintomas comuns relacionados com cada um dos principais 
sistemas corporais, complementando a HDA. Pode ser chamado de anamnese especial 
ou revisão dos sistemas. 
As principais funções são a promoção à saúde através de orientações para 
prevenir doenças, a possibilidade de reconhecer enfermidades que não foram 
relatadas na HDA e de surgir uma suspeita diagnóstica mais importante, como por 
exemplo: um paciente procura o médico por causa de impotência sexual e acaba 
descobrindo diabetes melito. 
 
 
29. Quais os aparelhos e sistemas a serem investigados no ISDA? 
• Sintomas gerais: febre, astenia (sensação de fraqueza), alterações do peso, 
sudorese, calafrios, cãibras. 
• Pele e fâneros (cabelos e pelos): alterações da pele e fâneros. Pode-se fazer a 
promoção da saúde, como: indicar mais exposição ao sol com uso de protetor. 
• Cabeça e pescoço: 
❖ Crânio, face e pescoço: dor, alterações do pescoço. 
❖ Olhos: dor ocular e cefaléia, sensação de corpo estranho, prurido (coceira), 
queimação ou ardência, lacrimejamento, sensação de olho seco, xantopsia (visão 
amarelada), iantopsia (visão violeta), doropsia (visão verde), diminuição ou perda 
da visão, diplopia (visão dupla), fotofobia (hipersensibilidade à luz), nistagmo 
(movimento repetitivos rítmicos), escotomas (manchas ou pontos na visão), 
secreção, vermelhidão, alucinações visuais. Pode-se fazer a promoção da saúde, 
como: indicar o uso óculos. 
❖ Ouvidos: dor, otorreia (saída de líquido pelo ouvido), otorragia (hemorragia no 
ouvido), transtornos da acuidade auditiva, zumbidos (sons de campainha, grilos, 
apito, chiado), vertigem e tontura. Pode-se fazer promoção da saúde, como: 
indicar uso de EPI, cotonetes e aparelhos auditivos. 
❖ Nariz e cavidades paranasais: prurido, dor, espirros, obstrução nasal, 
corrimento nasal, epistaxe (hemorragia nasal), dispnéia, diminuição ou aumento 
do olfato, cacosmia (sentir mau cheiro sem razão para tal), parosmia (perversão 
do olfato) e alterações da fonação. 
❖ Cavidade bucal e anexos: alterações do apetite (polifagia, anorexia, geofagia), 
sialose (saliva em excesso), halitose, dor, ulcerações/sangramentos. Pode-se 
fazer promoção da saúde, como: indicar a escovação dos dentes e língua. 
❖ Faringe: dor de garganta, dispnéia, disfagia, tosse, halitose, pigarro (raspar a 
garganta) e ronco. 
❖ Laringe: dor, dispnéia, alterações da voz, tosse, disfagia, pigarro. Pode–se 
fazer a promoção da saúde, como: indicar mais cuidado com a voz (gargarejos). 
❖ Tireóide e paratireóides: dor, nódulo, bócio, rouquidão, dispnéia, disfagia. 
❖ Vasos e linfonodos: dor, adenomegalias, pulsações e turgência jugular. 
• Tórax: 
❖ Parede torácica: dor, alterações da forma do tórax, dispnéia. 
❖ Mamas: dor, nódulos, secreção mamilar. Pode-se fazer a promoção da saúde, 
como: indicar o autoexame mamário, ultrassonografia. 
❖ Traquéia, brônquios, pulmões e pleuras: dor, tosse, expectoração (volume, 
cor, ordor, aspecto e consistência), hemoptise (eliminação de sangue pela boca), 
vômica (eliminação de pus através da glote), dispnéia, chieira (ruído sibilante), 
cornagem, (ruído grave devido a passagem de ar), estridor (respiração ruidose), 
tiragem (aumento da retração dos espaços intercostais). 
❖ Diafragma e mediastino: dor, soluço, dispnéia, sintomas de compressão. Pode-
se fazer a promoção da saúde, como: indicar a não exposição a alergênicos. 
❖ Coração e grandes vasos: dor, palpitações, dispnéia, intolerância aos esforços, 
tosse e expectoração, chieira (dispnéia e tosse), hemoptise, desmaio e sincope, 
alterações do sono, cianose, edema, astenia, posição de cócoras. Pode-se fazer 
a promoção da saúde, como: indicar a não exposição a fatores estressantes. 
❖ Esôfago: disfagia (dificuldade à deglutição), odinofagia (dor durante a 
deglutição), dor, pirose (queimação), regurgitação (volta do alimento à cavidade 
vucal), eructação (relação entre alterações emocionais e a alimentação), soluço, 
hematêmese (vômito de sangue), sialose (saliva excessiva). 
• Abdome: 
❖ Parede abdominal: dor, alterações da forma e do volume. 
❖ Estômago: dor, náuseas e vômitos, dispepsia (desconforto epigástrico, 
empanzinamento), pirose (queimação). 
❖ Intestino delgado: diarréia, esteatorreia (aumento de gorduras excretadas 
nas fezes), dor, distensão abdominal, flatulência e dispepsia, hemorragia 
digestiva. 
❖ Cólon, reto e ânus: dor, diarreia, obstipação intestinal, sangramento anal, 
prurido, distensão abdominal, náuseas e vômitos. 
❖ Fígado e vias biliares: dor e icterícia. 
❖ Pâncreas: dor, icterícia, diarréia, estatorreia, náuseas e vômitos. Pode indicar 
o uso de antiácidos e laxantes. 
• Sistema geniturinário: 
❖ Rins e vias urinárias: dor, alterações miccionais, do volume, cor e cheiro da 
urina, edema e febre. 
❖ Órgãos genitais masculinos: lesões penianas, nódulos nos testículos, distúrbios 
miccionais, dor, priapismo (ereção persistente), hemospermia (sangue no 
esperma), corrimento uretral, disfunções sexuais. Pode indicar o autoexame 
testicular e uso de preservativos. 
❖ Órgãos genitais femininos: ciclo menstrual e seus distúrbios, hemorragias, 
corrimento, prurido, disfunções sexuais, menopausa e climatério, alterações 
endócrinas. Pode indicar o papanicolaou e exame ginecológico. 
• Sistema hemolinfopoético: astenia, hemorragias, adenomegalias, febre, 
esplenomegalia, hepatomegalia, dor, icterícia (cor das fezes e urina), manifestações 
cutâneas. 
• Sistema endócrino: 
❖ Hipotálamo e hipófise:alterações do desenvolvimento físico (nanismo, 
gigantismo, acromegalia), alterações do desenvolvimento sexual e da visão. 
❖ Tireóide: alterações locais (dor, nódulo, bócio), manifestações de hiperfunção 
(taquicardia, sudorese, perda de peso, insônia) e de hipofunção (bradicardia, 
diminuição da sudorese, ganho de peso, sonolência). 
❖ Paratireóides: manifestações de hiperfunção e hipofunção. 
❖ Suprarrenais: manifestação de hiperprodução (aumento de peso, fácies de lua 
chia) ou diminuição (anorexia, astenia, hipotensão) de glicocorticóides, aumento 
da produção de meneralocorticoides, esteróides sexuais e catecolaminas. 
❖ Gônodas: alterações locais. 
• Coluna vertebral, ossos, articulações e extremidades: 
❖ Coluna vertebral: dor e rigidez pós-repouso. 
❖ Ossos: dor e deformidades ósseas. 
❖ Articulações: dor, rigidez pós-repouso, sinais inflmatórios (edema, calor, rubor, 
dor e perda de função), manifestações sistêmicas (febre, astenia) 
❖ Bursas e tendões: dor e limitação de movimento. 
• Músculos: fraqueza muscular, dificuldade para andar, atrofia muscular, dor, 
câimbras e espasmos musculares. 
• Artérias, veias, linfáticos e microcirculação: 
❖ Artérias: dor, alterações da cor, temperatura e tróficas (atrofias, queda de 
pelos, ulcerações) da pele, edema. 
❖ Veias: dor, edema, alterações tróficas. 
❖ Linfáticos: dor e edema. 
❖ Microcirculação: alterações da coloração, temperatura e sensibilidade da pele. 
Pode indicar cuidados com a postura e práticas de exercícios. 
• Sistema nervoso: dor de cabeça, tontura e vertigem, convulsões, amnésia, 
distúrbios visuais, auditivos, da consciência, da marcha, do sono, esficterianos. Pode 
indicar o uso de andadores e bengalas. 
• Exame psíquico e avaliação das condições emocionais: consciência, atenção, 
orientação, pensamento, memória, inteligência, vontade, psicomotricidade, 
afetividade, comportamento. 
 
30. O que se questiona ao paciente durante o interrogatório? De que forma? 
Respondido na questão 39. 
 
31. Como você se posiciona para fazer perguntas consideradas “tabus” por alguns 
pacientes? 
 
32. Existe uma fórmula “única” para questionar todos os pacientes? Quais as 
principais diferenças que você imagina existirem? 
 
33. Como descrever o interrogatório? 
 
34. E no ISDA você deve repetir alguns dados já colhidos na HDA (sim ou não)? 
Por quê? 
 
35. Quais outros componentes da entrevista clínica ainda necessitam ser 
abordados? Qual a importância de cada um deles? 
Os outros componentes são os antecedentes pessoas e familiares, os 
hábitos e estilo de vida e as condições socioeconômicas e culturais. 
 
36. Quais são os tópicos a serem explorados nos hábitos de vida do paciente? 
Como você deve abordá-los? 
Os tópicos a serem abordados são: 
• Alimentação: avalia o estado nutricional do paciente (anamnese alimentar), 
deve-se questionar o tipo, a qualidade e a quantidade de alimentos, principalmente 
à base de carboidratos, proteínas, gorduras, fibras, bem como água e outros 
líquidos. 
• Ocupação atual e ocupações anteriores: avalia a história ocupacional do 
paciente, deve-se questionar sobre a natureza do trabalho desempenhado, as 
substâncias e equipamentos utilizados e entre outros. 
• Atividades físicas: avalia o tipo de vida no que concerne à execução de 
exercícios físicos, deve-se questionar qual tipo de exercício físico realiza, a 
freqüência, a duração e o tempo que pratica. 
• Hábitos: investiga o uso de tabaco (tipo, quantidade, freqüência, duração do 
vício e abstinência), bebidas alcoólicas (tipo, quantidade, freqüência, duração do 
vício e abstinência), anabolizantes, anfetaminas e drogas ilícitas. 
 
37. Quais são os tipos de dor que existem? 
Os tipos de dor são: 
• Dor somática superficial: localizada, se apresenta de maneira distinta 
(picada, pontada, rasgando, queimor), decorrente de trauma, queimadura e 
processo inflamatório. 
• Dor somática profunda: difusa, localização imprecisa, profunda, 
decorrente de estiramento muscular, contusão, ruptura tendinosa, artrite e 
artrose. 
• Dor visceral: profunda, difusa, localização próximo ao órgão que a origina, 
decorrente pelo comprometimento da própria víscera, comprometimento 
secundário do peritôneo ou pleura parietal, irritação do diafragma ou do nervo 
frênico e reflexo viscerocutâneo. 
• Dor referida: sensação dolorosa superficial, decorrentes de impulsos 
dolorosos provenientes das estruturas profundas que são interpretados pelo 
cérebro como oriundos do tegumento e o paciente apontaria a dor neste local. 
• Dor irradiada: sentida a distância de sua origem, ocorre em estruturas 
inervadas pela raiz nervosa ou em um nervo cuja estimulação nóxica é responsável 
pela dor. 
• Dor aguda e crônica: a dor aguda tem função de alerta, desaparece com a 
remoção do fator causal, já a dor crônica tem a função está associada à lesão do 
sistema nervoso ou doenças crônicas, não tem função de alerta e gera grande 
estresse, sofrimento e perda na qualidade de vida. 
 
38. Quais são as características semiológicas da dor? 
As 10 características semiológicas da dor são: 
• Localização: onde o paciente sente a dor. 
• Irradiação: segue o trajeto de uma raiz nervosa ou nervo conhecido. 
• Qualidade ou caráter: a sensação e a emoção que a dor causa no paciente, 
podem ser: espontânea (constante ou intermitente), evocada (surge com uma 
provocação), alodínea (dolorosa com a provocação tátil), hiperpatia (dolorosa com a 
provocação nóxica), hiperalgesia primária ou secundária (dor intensa por estímulos 
leves). 
• Intensidade: utilizam-se escalas com expressões (sem dor, dor leve, dor 
moderada, dor intensa, dor muito intensa, pior dor impossível), escalas numéricas 
ou faciais para medir a intensidade. 
• Duração: data do início da dor. 
• Evolução: maneira de como a dor evoluiu desde o inicio até a anamnese. 
• Relação com funções orgânicas: relação com a localização da dor e os 
órgãos e estruturas situados na mesma área. 
• Fatores desencadeantes ou agravantes: podem ser alimentos ácidos e 
picantes, barulho, luminosidade, bebida alcoólica, esforço físico, menstruação. 
• Fatores atenuantes: aliviam a dor, podem ser: postura, distração, 
medicamentos (analgésicos, anti-inflamatórios). 
• Manifestações concomitantes: eventos que acompanham a dor, como: 
sudorese, taquicardia, palidez, mal-estar, náuseas e vômitos.