Anamnese - Semiologia Porto, Cap 5 e 6

Prévia do material em texto

SEMIOLOGIA MÉDICA PORTO 8ed – PARTE 3: MÉTODO CLÍNICO 
CAP. 5 – FUNDAMENTOS DO MÉTODO 
CLÍNICO 
EXAME CLÍNICO 
É parte fundamental do tripé da
medicina moderna. Os exames
laboratoriais e os equipamentos mecânicos
ou eletrônicos dependem dos dados
clínicos para serem aplicáveis ao paciente.
É através dele que conseguimos atribuir
importância a fatores imponderáveis ou não
mensuráveis, sempre presentes nas
decisões diagnósticas e terapêuticas. 
O Exame clínico engloba a
anamnese e o exame físico, os quais
compreendem partes que se completam. 
A anamnese inclui os elementos:
• Identificação
• Queixa principal
• História da doença atual (HDA)
• Interrogatório sintomatológico
• Antecedentes pessoais e familiares
• Hábitos de vida
• Condições socioeconomicas e
culturais 
O exame físico inclui os elementos:
• Exame físico geral
• Exame dos órgãos ou sistemas
Para isso é necessário saber: 
• Posicionamento do examinador e do
paciente
• Conhecimento das regiões em que
se divide a suuperficie corporal
• Etapas da anamnese
Posições do examinador e do paciente
Para a anamense, o mais adequado
é que o paciente sente-se em uma cadeira
defronte à escrivaninha do médico. Para o
Exame físico o paciente pode ficar em
decúbito dorsal, latera ou ventral; posição
sentada ou ortostática (em pé). A
recomendação clássica para o examinador
é que ele fique a direita do paciente, mas
isso não é uma regra. 
Divisão da superfície corporal
• Regiões da cabeça: frontal,
parietal, occipital, temporal,
infratemporal
• Regiões da face: nasal, bucal,
mentual, orbital, infraorbital, da
bochecha, zigomática,
paratideomassetérica
• Regiões cervicais: cervical anterior,
esternocleidomastóidea, cervical
lateral, cervical posterior
• Regiões torácicas: infraclavicular,
mamária, axilar, external
• Regiões do abdome: hipocôndrio,
epigástrio, lateral (flanco), umbilical,
inguinal (fossa ilíaca), púbica ou
hipogástrico
• Região perineal: anal, urogenital
• Regiões do membro superior:
deltóidea, braquial anterior, braquial
posterior, cubital anterior, cubital
posterior, antebraquial anterior,
antebraquial posterior, dorso da
mão, palma da mão
• Regiões do membro inferior:
glútea, femoral anterior, femoral
posterior, genicular anterior,
genicular posterior, crural anterior,
crural posterior, calcânea, dorso do
pé, planta do pé
EXAME FÍSICO
A inspeção, palpação, percussão e
ausculta são os componentes clássicos.
O paciente só se sente
verdadeiramente “examinado” quando está
sendo inspecionado, palpado, percutido,
auscultado, pesado e medido, é o aspecto
psicológico do exame físico. Respeito
mútuo, seriedade e segurança são
aspectos essenciais. 
FICHA CLÍNICA OU PRONTUÁRIO
MÉDICO
É um documento que pertence ao
paciente, mas fica sob guarda do médico
e/ou instituição, podendo o paciente
fotocopiá-lo. É o principal instrumento de
defesa para os profissionais médicos, logo,
Bruno Henryque Marconato
SEMIOLOGIA MÉDICA PORTO 8ed – PARTE 3: MÉTODO CLÍNICO 
é dever do médico registrar todo e qualquer
atendimento. 
CAP. 6 – ANAMNESE 
ASPECTOS GERAIS
É a parte mais importante da
medicina, pois através dela é possível
construir uma relação médico-paciente e o
progresso técnológico só é bem utilizado se
for considerado o lado humano. É ela quem
define diagnóstico e terapia corretos (e
também incorretos). Uma das principais
causas da perda de qualidade d trabalho
médico é a redução do tempo dedicado
para a anamnese. 
As possibilidades e objetivos da
anamnese são:
• Estabelecer relação médico-paciente
• Conhecer os determinantes
epidemiológicos que influenciam no
processo saúde-doença
• Fazer a história clínca, detalhada e
cronológica
• Registrar e desencolver a promoção
de saúde
• Avaliar o estado de saúde do
passado e presente do paciente,
fatores pessoaos, familiares e
ambientais
• Conhecer os hábitos de vida do
paciente, bem como condições
socioeconômicas e culturais
• Avaliar os sintomas de cada sistema
corporal
A anamense pode ser conduzida das
seguintes maneiras:
• Deixar o paciente relatar de forma
livre, sem interferência, limitando-se
a ouvi-lo
• Anamnese dirigida, o médico conduz
a entrevista de forma mais objetiva.
Deve ter cuidado para não se deixar
levar por ideiais preconcebidas
• Deixar, incialmente, o paciente
relatar de forma espontânea para
depois conduzir de forma objetiva
Qualquer que seja a técnica, os dados
devem ser elaborados, ou seja, devem ser
interpretados na tentativa de extrair
significados do relato do paciente
contribuindo com a história clínica. 
Recomendações práticas
• Cumprimente o paciente,
perguntando logo o nome dele e
dizendo-lhe o seu. Não use termos
como vozinho, vovô, mãezinha.
• Demonstre atenção ao que o
paciente está falando – procure
identificar condições como sono,
ansiedade, tristeza, hostilidade,
confusão mental.
• Conheça e compreenda as
condições socioculturais do paciente
• Perspicácia e tato são
indispensáveis para obtenção de
dados sobre doenças
estigmatizantes ou que afetam a
intimidade da pessoa
• Ter cuidado para não sugestionar
respostas
• Sintomas bem investigados e mais
bem compreendidos abrem caminho
para um exame fisico objetivo. Só se
acha o que se procura e só procura
o que se conhece
• Os dados de exames
complementares nunca corrigem
falhas e as omissões cometidas na
anamnese
• Laudos não são diagnósticos, são
apenas laudos
SEMIOTÉCNINCA DA ANAMNESE
Inicia-se com perguntas do tipo: “o
que o senhor está sentindo?” “Qual é o seu
problema?” . Para auxiliar o paciente a
relatar suas queixas o médico pode usar
uma das seguintes técnincas:
• Apoio: Dizer, por exemplo, “Eu
compreendo”, “Entendo”
• Facilitação: ações e palavras que
encoragem. Balançar a cabeça
Bruno Henryque Marconato
SEMIOLOGIA MÉDICA PORTO 8ed – PARTE 3: MÉTODO CLÍNICO 
• Reflexão: repetição das palavras
que o médico julgar mais
importantes
• Esclarecimento: se o paciente refere
tontura o médico pode perguntar
vertigem? Sensação desagradável
na cabeça? 
• Confrontação: “Você diz que está
tudo bem, mas por que está com
lágrimas nos olhos?”
• Interpretação: “Você parece
preocupado com os laudos das
radiografias que me trouxe”
• Resposta empática: Palavras,
gestos ou atitudes: colocar a mão
sobre o braço do paciente, oferecer
um lenço ou apenas dizer que
compreende seu sofrimento.
• Silêncio: há momentos que a melhor
alternativa é permanecer em
silêncio. Pode ser adequado quando
o paciente se emociona ou chora.
ELEMENTOS COMPONENTES DA
ANAMNESE
Identificação
Nome, idade, sexo/gênero, cor/etnia
(branca, parda, preta), estado civil,
profissão, local de trabalho, naturalidade,
procedência, residência, nome da mãe (útil
para diferenciar pacientes homônimos),
nome do responsável/cuidador e
acompanhante, religião, filiação a órgãos e
planos de saúde. Data da anamnese.
Queixa principal
O motivo que levou o paciente a
procurar o médico. É uma afirmação breve
e espontânea, geralmente um sinal ou um
sintoma, nas próprias palavras do paciente.
Pode ser uma anotação entre aspas. 
Procurar, quando possível, não
aceitar rótulos diagnósticos. Se o paciente
disser “Pressão alta” procurar estabelecer o
sintoma subentendido nas próprias
palavras do paciente. Quando o paciente já
tem im diagnóstico de outra consulta isspo
pode ser considerado
Importante ressaltar que é um risco
tomar os diagnósticos ao pé da letra dados
pelo paciente. Se um paciente observa
sangue nas fezes é compreensivel que ele
suspeite de hemorróidas. Imperdoável é o
médico aceitar isso sem realizar um exame
anorretal. 
Sugestões para obter a QP:
• Qual o motivo da consulta?
• Por que o senhor me procurou?
• O que o senhor está sentindo?
• O queo está incomodando) 
História da Doença atual (HDA)
É o registro cronológico e detalhado
do motivo da QP, desde seu inicio até a
data atual. 
Para obter uma boa HDA:
• Deixe que o paciente fale sobre sua
doença
• Identifique o sintoma-guia
• Descreva o sintoma-guia com suas
caracteristicas e analise-o 
• Use o sintoma-guia como fio
condutor
• Não induza respostas
• Apure a evolução, exames e
tratamentos realizados em relação a
doença atual
• Resuma a história para o paciente,
para que ele possa confirmar ou
corrigir ou acrescentar algo
Sintoma-guia é o sintoma ou sinal
que caracteriza a HDA com facilidade, por
exemplo: febre na malária, dor epigástrica
na gastrite ou úlcera péptica. O estudante
deve escolher como sintoma-guia a queixa
de mais longa duração, o sintoma mais
salientado pelo paciente ou tomar como
sintoma-guia a “queixa principal”.
Esquema para análise de um sintoma
• Início (em que época? Súbito?
Gradativo? Fator desencadeante?)
Bruno Henryque Marconato
SEMIOLOGIA MÉDICA PORTO 8ed – PARTE 3: MÉTODO CLÍNICO 
• Características do sintoma
(localização, duração, intensidade,
frequência, tipo)
• Fatores de melhora ou piora (fatores
ambientais, posição, atividade física
ou repouso, alimentos ou
medicamentos) 
• Relação com outras queixas
• Evolução
• Situação atual 
Interregatório sintomatológico
(anamenese especial ou revisão de
sistemas)
É um complemento da HDA, útil para
o acompanhamento da evolução do
paciente e também realizar promoção da
saúde. Antes de iniciar explique que será
feito uma série de perguntas sobre todos
os sitemas do corpo, mesmo que não
relacionado com o sintoma-guia. Inicie
cada sistema com perguntas gerais como:
“Como estão seus olhos e visão?”. 
Pode ser sistematizado da seguinte forma:
• Sintomas gerais 
◦ Febre
◦ Astenia (fraqueza)
◦ Alterações do peso: perda ou
ganho, quantos quilos, intervalo
de tempo e motivo (dieta,
estresse, outras condições)
◦ Sudorese
◦ Calafrios
◦ Cãibras
• Pele e fâneros 
◦ Alterações da pele: cor, textura,
umidade, temperatura,
sensibilidade, prurido, lesões
◦ Alterações dos fâneros: queda de
cabelos, pelos daciais em
mulheres, alterações nas unhas
◦ Promoção da saúde: Exposição
solar (hora do dia, uso de
protetor), cuidados com a pele e
cabelos (bronzeamento artificial,
pinturas)
• Cabeça e pescoço 
◦ Crânio, face e pescoço
▪ dor
▪ alterações do pescoço (dor,
tumuraçÕes, alteraçÕes dos
movimentos, pulsações
anormais
◦ Olhos
▪ Dor ocular e cefaleia
▪ sensação de corpo estranho
▪ Prurido
▪ Queimação ou ardência
▪ Lacrimejamento
▪ Sensação de olho seco
▪ Xantopsia, iantopsia e
clropsia (visão amarelada,
violeta e verde)
▪ Diminuição ou perda da visão
(uni ou bilateral, subita ou
gradual, relação com
intensidade de iluminação,
visão noturna, usa óculos ou
lente?)
▪ Diplopia: visão dupla,
constante ou intermitente
▪ Fotofobia
▪ Nistagmo
▪ Escotomas: manchas ou
pontos escuros no campo
visual
▪ Secreção
▪ Vermelhidão
▪ Alucinações visuais
▪ Promoção da saúde: Uso de
óculos ou lentes de contato,
último exame oftálmico
◦ Orelhas
▪ Dor
▪ Otorreia: saída de secreção
▪ Otorragia: perda de sangue,
relação com traumatismo
▪ Distúrbios da acuidade
auditiva (total ou parcial, uni
ou bilateral, súbita ou
progressiva)
▪ Zumbidos
▪ Promoção da saúde:
Aparelhos auditivos, EPIs,
Bruno Henryque Marconato
SEMIOLOGIA MÉDICA PORTO 8ed – PARTE 3: MÉTODO CLÍNICO 
exposição a ruídos
ambientais, limpeza
◦ Nariz e cavidades paranasais
▪ Prurido
▪ Dor
▪ Espirros
▪ Obstrução nasal: Rinorreia;
aspecto do corrimento
(auoso, purulento,
sanguinolento); cheiro
▪ Epistaxe: hemorragia nasal
▪ Dispnéia: falda de ar
▪ Hiposmia ou anosmia:
diminuição e perda de cheiro
▪ Aumento do olfato
▪ Cacosmia: sentir mau cheiro,
sem razão
▪ Parosmia: perversão do olfato
▪ Alterações da fonação: voz
anasalada (rinolalia)
◦ Cavidade bucal e anexos
▪ Alterações do apetite
▪ Sialose: excessiva produção
de saliva
▪ Halitose: mau hálito
▪ dor
▪ Ulcerações e sangramentos
▪ promoção da saúde:
escovação de dentes e
língua, último exame
odontológico
◦ Faringe
▪ Dor de garganta: espontanea
ou ao deglutir
▪ Dispnéia 
▪ Disfagia: Dificuldade de
deglutir 
▪ Tosse: seca ou produtiva
▪ Halitose: mau hálito
▪ Pigarro: ato de raspar a
garganta
◦ Laringe
▪ Dor
▪ Dispneia
▪ Alterações da voz: disfonia,
afonia, voz lenta e monótona,
voz anasalada
▪ tosse
▪ Disfagia
▪ Pigarro
▪ Promoção da saúde:
cuidados com a voz
(gargarejos, produtos
utilizados)
◦ Tireoide e paratireoides
▪ Dor
▪ outras alterações: nódulos,
bócio, rouquidão, dispneia,
disfagia
◦ Vasos e linfonodos
▪ Dor
▪ Linfadenomegalias
▪ Pulsações e turgência jugular
• Tórax 
◦ Parede torácica 
▪ Dor: relação com movimentos
▪ alterações na forma
▪ dispneia
◦ Mamas
▪ Dor: relação com a
menstruação
▪ nódulos: localização,
evolução e relação com o
ciclo menstrual
▪ secreção mamilar: uni ou
bilateral, espontânea ou
provocada, aspecto de
secreção
▪ Promoção da saúde: última
mamografia/ultrassonografia
(mulheres de 50 a 69 anos,
bianual)
◦ Traqueia, brônquios, pulmÕes e
pleuras
▪ Dor
▪ Tosse: seca ou com
expectoração, frequencia,
intensidade, tonalidade,
relação com o decúbito,
período em que predomina
▪ Expectoração: volume, cor,
odor, aspecto e consistência.
Mucoide, serosa, purulenta,
mucupurulenta, hemoptoica
▪ Hemoptise: eliminação de
sangue pela boca
Bruno Henryque Marconato
SEMIOLOGIA MÉDICA PORTO 8ed – PARTE 3: MÉTODO CLÍNICO 
▪ Dispneia
▪ Chieira
▪ Cornagem: ruido pelo ar que
passa pelas vias respiratórias
altas reduzidas de calibre
▪ Estridor: respiração ruidosa,
parecido com cornagem
▪ Tiragem: aumento da retração
dos espaços intercostais
◦ Diafragma e mediastino
▪ Dor
▪ Soluço
▪ dispneia
▪ sintomas de compressão
▪ promoção da saúde:
exposição a alergênicos
(quais)
◦ Coração e grandes vasos
▪ Dor: dor isquêmica (angona
do peito e infarto do
miocárdio); dor da pericardite;
dor de origem aórtica; dor de
origem psicogênica
▪ Palpitações: percepção
incômoda de batimentos
cardiacos; tipo, sensação,
horário, relação com
exercicio, desparecimento,
modo de instalação
▪ Dispneia
▪ Intolerância aos esforços 
▪ Tosse e expectoração
▪ Chieira
▪ Hemoptise: diferenciar de
epistaxe e hematemese
▪ desmaio e síncope
▪ Alterações do sono
▪ Cianose
▪ Edema
▪ Astenia
▪ Posição de cócoras: o
paciente fica agachado,
apoiando as nádegas nos
calcahnares
▪ Promoção da saúde:
exposição a fatores
estressantes; último check-up
cardiológico
◦ Esôfago
▪ Disfagia
▪ Odinofagia: dor retroesternal
ao deglutir
▪ Dor: independente da
deglutição
▪ Pirose: sensação de
queimação retro esternal
▪ Regurgitação
▪ Eructação: relação com
ingestão de alimentos ou com
alterações emocionais
▪ Soluço
▪ Hematêmese: Vômito se
sangue
▪ Sialose (sialorreia ou
ptialismo): produção
excessiva de saliva
• Abdome 
◦ Parede abdominal
▪ Dor
▪ Alterações da forma e do
volume: crescimento do
abdome, hérnias, tumorações
◦ Estômago
▪ Dor
▪ Náuseas e vômitos
▪ Dispepsia: conjunto de
sintomas de desconforto
epigástrico, empanzinamento,
sensação de distensão por
gases, náuseas, intolerância
a determinados alimentos
▪ Pirose: sensação de
quiemação retroesterna;
◦ Intestino delgado
▪ Diarreia: duração, volume,
consistência, aspecto e cheiro
das fezes
▪ Esteatorreia: aumento de
gorduras excretadas nas
fezes
▪ Dor: contínua ou em colícas 
▪ Distensão abdominal,
flatulência e dispepsia
▪ Hemorragia digestiva: em
borra de café (melena) ou
sangue vivo (enterorragia)
Bruno Henryque Marconato
SEMIOLOGIA MÉDICA PORTO 8ed – PARTE 3: MÉTODO CLÍNICO 
◦ Cólon, reto e ânus
▪ Dor
▪ Diarreia
▪ Obstipação intestinal:
duração, aspecto das fezes
▪ Sangramento anal: relação
com a defecação
▪ Prurido: intensidade,horário
▪ Distensão abdominal
▪ Náuseas e vômitos
◦ Fígado e vias biliares
▪ Dor: continua ou em cólica
▪ Iciterícia
◦ Pâncreas
▪ Dor
▪ Icterícia
▪ Diarreia e esteatorreia
▪ náuseas e vômitos
▪ Promoção da saúde: uso de
antiácidos, laxantes ou chás
digestivos
• Sistema geniturinário 
◦ Rins e vias urinárias
▪ Dor
▪ alterações miccionais:
incontinência, hesitacão,
modificação do jato urinário,
retenção urinária
▪ Alterações do volume e do
ritmo urinário: oligúria, anúria,
poliúria, disúria, noctúria,
urgência, polaciúria
▪ Alterações da cor da urina:
Turva, hematúria,
hemoglobinúria,
mioglobinúria, porfirinúria
▪ Alterações do cheiro da úrina
▪ Dor
▪ Edema
▪ Febre
◦ Órgãos genitais masculinos
▪ Lesões penianas: Úlceras,
vesículas (herpes, sífilis,
cancro mole)
▪ Nódulos nos testiculos: tumor,
varicocele
▪ dor
▪ priapismo: Ereção
persistente, dolorosa, sem
desejo sexual
▪ Hemospermia: sangue no
esperma
▪ corrimento uretral
▪ Disfunções sexuais: disfunção
erétil, ejaculação precoce,
ausência de ajaculação,
anorgasmia, diminuição da
libido, síndromes por
deficiencia de hormonios
▪ Promoção as saúde:
autoexame testicular, uso de
preservativos, último exame
prostático ou dosagem PSA
◦ Órgãos genitais femininos
▪ Ciclo menstrual: data da
primeira menstruação,
duaçao dos ciclos
subsequentes
▪ Distúrbios menstruais:
polimenorreia,
oligomenorreia, amenorreia,
hipermenorreia,
hipomenorreia, menorragia,
dismenorreia
▪ TPM: cólica, outros sintomas
▪ Hemorragias
▪ Corrimento: quantidade,
aspecto, relação com as
fases do ciclo menstrual
▪ Prurido
▪ disfunções sexuais:
dispareunia, frigidez,
diminuição da libido,
anorgasmia
▪ Menopausa e climatério:
idade em que ocorreu a
menopausa, fogachos ou
ondas de calor, insônia
▪ alterações endócrinas:
amenorreia, síndrome de
turner
▪ Promoção da saúde: ultimo
exame ginecológico,
papanicolau, uso de
preservativo e terapia de
reposição hormonal
Bruno Henryque Marconato
SEMIOLOGIA MÉDICA PORTO 8ed – PARTE 3: MÉTODO CLÍNICO 
• Sistema hemolinfopoético 
• Sistema endócrino 
• Sistema osteomuscular 
• Sistema nervoso 
Antecedentes pessoais e familiares
Os antecedentes pessoais podem
ser divididos em fisiológicos e patológicos.
Antecedentes pessoais fisiológicos:
• Gestação e nascimento
• Desenvolvimento psicomotor e
neural
• Desenvolvimento sexual
Antecedentes patológicos
• Doenças da infância: sarampo,
varicela, coqueluche, caxumba,
doença reumática, amigdalites
• Doenças do Adulto: pneumonia,
hepatite, malária, pleurite,
tuberculose, hipertensão arterial,
diabetes, artrose, osteoporose,
lítiase renal, gota, entre outras
• Alergia
• Cirurgias e outras intervenções:
Anotar a intervenção, motivo, data e
hospital onde foi realizada
• Traumatismo: como foi e quais as
complicações
• Transfusões sanguíneas: número,
quando, onde e por quê
• História obstétrica: Gestações,
partos, abortos, prematuros e
cesarianas. Se for masculino,
número de filhos, enfatizar a
importância da paternidade 
• Vacinas
• Medicamentos em uso: nome,
posologia, motivo e quem
prescreveu. 
Antecedentes familiares
Menção do estado de saúde dos
pais e irmãos do paciente. Em caso de
falecimento, indagar a causa e a idade.
Não esquecer de tios, avós e filhos.
Pergunta-se sobre a existência de
enxaqueca, diabetes, tuberculose,
hipertensão arterial, câncer, doenças
alérgicas, doença arterial coronariana,
acidente vascular cerebral, dislipidemias,
úlcera péptica, colelitíase e varizes.
Se portador de doença hereditária,
genealogia. 
Hábitos e estilo de vida
Alimentação
• consumo de carboidratos, proteinas,
gorduras, fibras, bem como água e
outros liquidos 
Ocupação atual e ocupações anteriores
Atividades físicas
• qual tipo de exercicio, frequência,
duração e tempo que pratica
Consumo de tábaco
• Tipo, quantidade, frequencia,
duração do vício e abstinência (já
tentou parar de fumar)
Consumo de bebidas alcoólicas
• Tipo, quantidade, frequencia,
duração do vício e abstinência
“Nos últimos anos, tem sido amplamente
praticado o chamado binge drinking ou heavy
drinking (beber exageradamente), principalmente
entre jovens. O binge drinking é definido como o
consumo de cinco ou mais doses de bebidas
alcoólicas em uma única ocasião por homens ou
quatro ou mais doses de bebidas alcoólicas em
uma única ocasião por mulheres, pelo menos
uma vez nas últimas 2 semanas. Esse tipo de
padrão de consumo de álcool expõe o bebedor a
situações de risco, tais como danos à saúde
física, sexo desprotegido, gravidez indesejada,
superdosagem, quedas, violência, acidentes de
trânsito, comportamento antissocial e
dificuldades escolares, tanto em jovens como na
população geral”
Uso de anabolizantes e anfetaminas
Consumo de drogas ilicitas
Condições socioeconômicas e culturais
• Habitação (rural ou urbana, moradia)
• Condições socioeconomicas (renda
mensal, situação profissional)
• Condições culturais (religiosidade,
tradições, crenças, mitos, medicina
popular, escolaridade)
• Vida conjugal e relacionamento
familiar
Bruno Henryque Marconato